brannsår rundt ekg-pads på to pasienter ?
DESCRIPTION
Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ?. Kasuistikk Martina Hansens Hospital Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby. Sommer 2013. Omlegging av elektrisk anlegg ved Martina Hansens Hospital samt totalutskiftning av IKT-løsninger - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter
?Kasuistikk
Martina Hansens Hospital
Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby
Sommer 2013
• Omlegging av elektrisk anlegg ved Martina Hansens Hospital samt totalutskiftning av IKT-løsninger
• Ny Hovedtavle og endringer på med. Skilletrafoer ved operasjonsstuene
• Diverse oppgraderinger med kabling av el og IKT
26.Juni og 1. juli
• Tilkalt til sengeposter for å vurdere følgende hudlesjoner
• Pasient 1 : kvinne, operert med totalprotese hofte
• Pasient 2 : mann, operert med dekompresjon av trang spinalkanal
Hudlesjoner
• Sviende, brenneNde smerter
• Rødlig irritert
• Økende symptomer over siste to døgn
• Nekroselignende sentral del i lesjonene
• Ingen hevelse rundt
• Ingen vabler, blemmer, ingen væsking
peroperativt
• Ikke registrert symptomer
• Ikke angivelse av smerter ved denne lokalisasjonen
• Ikke registrert feil ved noe elektromedisinsk utstyr
Sammenheng med elektrisk oppgradering?
• Brannsår?
• Magnetisk induksjon ved kryssende ledninger (EKG-kabel og Diatermikabel)?
• Overledning i systemet?
• Feil ved overspenningsvern?
• Feil ved med tek utstyr, EKG, Diatermiutstyr?
• Feil ved EKG-padsen?
Sykehuset sommerstenges
• Fullstendig gjennomgang av hendelsen og analyser av ulike årsaker
• Regelmessige møter gjennom sommeren for å oppsummere nye avklarte mulige årsaker
Betydelig ressursbruk
• Gjennomgang av el systemet
• Søk etter overledning i systemet
• Søk etter feil både ved operasjon/po/sengepost
• Gjennomgang og service på alt utstyr
• Kontakt med de ulike leverandørene
Jordfeil i stuene?
• Det rapporteres om feil ved sikringen i en operasjonslampe
• Det går en sikring i en ventilator på samme tid, det finnes en overledning her i logg fra el-overvåkningen
• Ventilatoren skiftes
• Sammenfall med defekt styringsenhet på operasjonslampen
• I hovedsak er fokus på elektrisitet som årsak i diverse møter gjennom sommeren
Allergisk reaksjon på lim?
• Ingen øvrige tegn på allergier
• Lesjonene var heller ikke rett under limet, derimot ca 1 cm utenfor pads’ene
Konklusjon: August 2013
• Angivelig ikke uvanlig komplikasjon ved brukerfeil
• Lignende bilder i database hos leverandør av ekg-pads
• Strekk på ledningen er oppgitt som årsak til lignende skader i Bergen for ti år siden
• Konklusjon: strekkskade på hud med utvikling av små nekroser etter 1-3 dager
Lærdom
• Obs ved leiring
• sjekk strekk på kabler etter leiring
• Sjekk strekk på kabler etter flytting av operasjonsbord
leverandør
• Leverandøren advarer mot strekk på ledninger i brukermanual
• Vil også ta dette opp ved fremtidige brukerkurs
takk