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C M Y CM MY CY CMY K

Revista Española de

Nutrición Humana y DietéticaSpanish Journal of Human Nutrition and Dietetics

Miembro de:EFAD: Federación Europea de Asociaciones de Dietistas.ICDA: Confederación Internacional de Asociaciones de Dietistas.FESNAD: Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética.

COMITÉ EDITORIAL

CONSEJO EDITORIAL EJECUTIVO

Nutrición básica y aplicada:Alfredo Martínez (coordinador)Universidad de Navarra, Pamplona, EspañaItziar Zazpe GarcíaUniversidad de Navarra, Pamplona, EspañaMarta Cuervo ZapatelUniversidad de Navarra, Pamplona, EspañaMarta Garaulet AzaUniversidad de Murcia, EspañaAscensión MarcosInstituto del Frío, CSIC Madrid, EspañaJosé Luis Santos (Chile)Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Nutrición clínica y hospitalaria:Jordi Salas (coordinador)Universidad de Reus, Tarragona, EspañaVioleta Moize ArconeGrupo Hospitalario Quirón, EspañaMaría Garriga GarcíaHospital Universitario Ramón y Cajal, EspañaEmili Ros RaholaHospital Clínico de Barcelona, EspañaHoracio González (Argentina)Hospital de Niños Sor María Ludovica, ArgentinaJosefina Bressan (Brasil)Universidad Federal de Viçosa, Brasil

Educación alimentaria y sanitaria:Víctor Manuel Rodríguez (coordinador)Universidad del País Vasco, EspañaManuel MoñinoColegio Oficial de Dietistas-Nutricionistas de les Illes Balears, EspañaArantza Ruiz de las HerasHospital Virgen del Camino, Pamplona, España

Edurne SimónUniversidad del País Vasco, España

Francisco Gómez PérezAyuntamiento de Vitoria-Gasteiz, España

Graciela González (Argentina)Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas, Argentina

Cultura alimentaria, sociología, antropología de la alimentación y psicología:Elena Espeitx (coordinadora)Universidad de Zaragoza, España

Joy NgoFundación para la Investigación Nutricional, Barcelona, España

Gemma López-GuimeráUniversidad Autónoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España

Pilar RamosUniversidad de Sevilla, España

Patricia Marcela Aguirre de Tarrab(Argentina)Instituto de Altos Estudios Sociales (IDAES), Argentina

Cooperación Humanitaria y Nutrición:José Miguel Soriano del Castillo(coordinador)Universidad de Valencia, Valencia, España

Alma Palau FerréColegio Oficial de Dietistas y Nutricionistas de la Comunitat Valenciana, España

Gloria DomènechUniversidad de Alicante, España

Estefanía CustodioInstituto de Salud Carlos III, España

Faviola Susana Jiménez Ramos (Perú)Red Peruana de Alimentación y Nutrición (RPAN), Perú

Hilda Patricia Núñez Rivas (Costa Rica)Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), Costa RicaGeraldine Maurer Fossa (Perú)Alerta Nutricional, Perú

Tecnología culinaria y gastronomía:Giuseppe Russolillo (coordinador)Asociación Española de Dietistas – Nutricionistas, Barcelona, EspañaAntonio VercetUniversidad de Zaragoza, EspañaAlicia BustosUniversidad de Navarra, EspañaYolanda SalaAsociación Española de Dietistas- Nutricionistas, EspañaJoxe Mari AizegaBasque Culinary Center (BCC), EspañaAndoni Luís AdurizMugaritz, España

Bromatología, toxicología y seguridad alimentaria:Iciar Astiasarán (coordinadora)Universidad de Navarra, Pamplona, EspañaRoncesvalles GarayoaUniversidad de Navarra, EspañaCarmen Vidal CarouUniversidad de Barcelona, EspañaDiana AnsorenaUniversidad de Navarra, EspañaMaría Teresa Rodríguez Estrada (Italia)Universidad de Bologna, Italia

Nutrición Comunitaria y Salud Pública:Mª del Rocío Ortiz (coordinadora)Universidad de Alicante, EspañaAndreu FarranUniversidad de Barcelona, España

Carlos Álvarez-DardetUniversidad de Alicante, España

Jesús VioqueUniversidad Miguel Hernández, España

Odilia I. Bermúdez (Estados Unidos)Tufts University School of Medicine, Estados Unidos

Dietética Aplicada y Dietoterapia:

Nancy Babio (coordinadora)Universitat Rovira i Virgili, España

Julia WärnbergUniversidad de Málaga, España

Isabel Mejías RangilHospital San Joan de Reus, España

Cleofé Pérez-Portabella MaristanyHospital Vall d’Hebron, España

Marina TorresaniUniversidad de Buenos Aires, Argentina

Laura LópezUniversidad de Buenos Aires, Argentina

Consejo Editorial consultivo:

Josep BoatellaUniversidad de Barcelona, España

Pilar CerveraAsociación Española de Dietistas- Nutricionistas, España

Ángel GilUniversidad de Granada, España

Margarita JansàHospital Clínico de Barcelona, España

Ana Pérez-HerasHospital Clínico de Barcelona, España

Mercè PlanasHospital Vall d’Hebron, España

Manuel Serrano RíosHospital Clínico de Madrid, España

Ramón TormoGrupo Hospitalario Quirón, España

Revista Científica de la Fundación Españolade Dietistas - Nutriconistas

Editora Jefe:Iva Marques-LopesUniversidad de Zaragoza, España

Editora Honoraria:Nahyr SchincaAsociación Española de Dietistas-Nutricionistas, España

Editores:Eduard BaladiaGrupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la AEDN, España

Rodrigo Martínez-RodríguezUniversidad de Granada, España

Revista Española de

Nutrición Humana y DietéticaSpanish Journal of Human Nutrition and Dietetics

Vocales generales:Miguel Ángel ReverteNancy BabioIva Marques (relaciones internacionales: EFAD/ICDA)Maria Casadevall (representante FEC)Noemí PonsJosé Miguel MartínezIngortze Zubieta

Vocales autonómicos:Verónica Sánchez Fernández (ADDEPA), AsturiasLaura Carreño (ADNCyL), Castilla y LeónMaría Colomer (CODNIB), Islas BalearesAlma Palau (CODINuCoVa), ValenciaMarta García (CODINCAM), Castilla-La ManchaEva Gosenje (ADICAN), CantabriaSheila Bustillo (ADDENE), País VascoJudith Sugeidy Cornejo (ADDECAN), CanariasEva M. Pérez (ADDLAR), La RiojaAlba Santaliestra (CPDNA), AragónChayo Ezcurra (CODINA-NADNEO), NavarraJosé Antonio López (AGDN), GaliciaFrancisco Miguel Celdrán de Haro (ADINMUR), Murcia

JUNTA DIRECTIVA DE LA AED-N (2013)

Publicación trimestral (4 números al año).Disponible en internet: www.renhyd.org

La licencia de esta obra le permite compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar pú-blicamente la obra bajo las condiciones de correcta atribución, debiendo reconocer los créditos de la obra de la manera especificada por el autor o el licenciante (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o que apoyan el uso que hace de su obra).La Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas (FEDN) se opone de forma expresa me-diante esta licencia al uso parcial o total de los contenidos de la Revista Española de Nutri-ción Humana y Dietética para fines comerciales.La licencia no permite obras derivadas, no permitiendo alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra (excepto obteniendo permiso expreso).Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es

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Presidencia:Giuseppe Russolillo

Vicepresidencia:Manuel Moñino

Secretaría:Mª José Ibáñez

Tesorería:Martina Miserachs

Revista Española de Nutrición Humana y DietéticaSpanish Journal of Human Nutrition and Dietetics

S U M A R I O

www.renhyd.org

Volumen 17 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2013

pág. 172

pág. 179

pág. 165

pág. 155

pág. 149

pág. 139

pág. 137

EDITORIAL

Declaraciones nutricionales y de propiedades saludables,

¿“Una nueva esperanza” o “el Imperio contraataca”?

Víctor Manuel Rodríguez

ORIGINALES

Valoración nutricional como complemento de los estudios en población expuesta a agentes oxidantes

María Gimena Galán, Melina Erben, María Fernanda Simoniello

Tecnología de la información y comunicación (TIC) aplicada a la dietoterapia

Lydia Micó-Pascual, José Miguel Soriano-del-Castillo, Jordi Mañes-Vinuesa, Patricia Bretó-Barrera

REVISIONES

Anemia ferropénica en el deporte e intervenciones dietético-nutricionales preventivas

Aritz Urdampilleta, José Miguel Martínez-Sanz, Juan Mielgo-Ayuso

Recomendaciones dietéticas en la artritis reumatoide

María Rosa Alhambra-Expósito, María Elena Arjonilla-Sampedro, María José Molina-Puerta, Carmen Tenorio-Jiménez, Gregorio Manzano-García, Paloma Moreno-Moreno, Pedro Benito-López

ESPECIALES

Las harinas lacteadas en España (I): 1865-1965

Josep Boatella

Actualizaciones sobre declaraciones nutricionales y de propie-dades saludables

Alejandro Perales-Albet, Raquel Bernácer-Martínez, Julian García-Gómez, Carlos Alvarez-Dardet, Rocio Ortiz-Moncada


C O N T E N T S

www.renhyd.org

Volume 17 • Issue 4 • October-December 2013

EDITORIAL

Nutritional and health claims, “a new hope” or “the Empire strikes back”?

Víctor Manuel Rodríguez

ORIGINAL ARTICLES

Nutritional assessment as a complement to studies in populations exposed to oxidizing agents

María Gimena Galán, Melina Erben, María Fernanda Simoniello

Information and comunication technology (ICT) applied to diet therapy

Lydia Micó-Pascual, José Miguel Soriano-del-Castillo, Jordi Mañes-Vinuesa, Patricia Bretó-Barrera

REVIEW ARTICLES

Iron deficiency anemia in sports and preventive dietetic and nutrition interventions

Aritz Urdampilleta, José Miguel Martínez-Sanz, Juan Mielgo-Ayuso

Dietetic recommendations in rheumatoid arthritis

María Rosa Alhambra-Expósito, María Elena Arjonilla-Sampedro, María José Molina-Puerta, Carmen Tenorio-Jiménez, Gregorio Manzano-García, Paloma Moreno-Moreno, Pedro Benito-López

SPECIAL ARTICLES

Milked flours in Spain (I): 1865-1965

Josep Boatella

Updates on nutrition and health claims

Alejandro Perales-Albet, Raquel Bernácer-Martínez, Julian García-Gómez, Carlos Alvarez-Dardet, Rocio Ortiz-Moncada

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E D I T O R I A L

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO

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“Nos encontramos en un periodo de exceso de información sobre las propiedades saludables de los alimentos. Los comités de expertos de la EFSA, regulando desde su base europea, han logrado su prime-ra victoria contra el interesado imperio del marketing alimentario”, en letras amarillas elevándose con inclinación sobre un fon-do estelar podría bien ser un buen texto para el inicio de una excelente película de ciencia ficción. Sin embargo, ilustra un acontecimiento bien real que probablemente también tenga algunos episodios o su propia saga: la regulación de la infor-mación relacionada con la salud en la publicidad y etiquetado de los alimentos.

A nadie se le escapa que vivimos la era de la preocupación por la salud (alguno diría que hasta rozando lo hipocondríaco), menos en el caso de las empresas que viven de vender ali-mentos. Como en muchos otros ámbitos, las administraciones regulan desde hace décadas la información ofrecida al consu-midor velando por la seguridad-veracidad de la información y la legislación al respecto ha sido amplia. Sin embargo, última-mente se notaban inquietantes “perturbaciones en la Fuerza”.

El incremento de productos con mención a propiedades sobre la salud ha sido vertiginoso: desde 2001 hasta 2010 aumen-taron en Europa más del 500% en número de productos con declaraciones con respecto al contenido en grasa, o se pasó en el mismo periodo de lanzar anualmente 300 productos con ese tipo de declaraciones a 1.600. En España, las ventas de ali-mentos funcionales y fortificados pasaron de una facturación de 500 millones de dólares a más de 4.700 desde 1995 a 2010, y se prevé que para el 2015 se llegue a los 5.000 millones de

dólares1. No es de extrañar, cuando algunos productos fun-cionales pueden llegar a valer más del doble que sus homó-logos convencionales. Por otra parte, la apabullante partici-pación y producción científica relacionada, ha incrementado exponencialmente el uso de logos con forma de microscopio en envases, los spots con bolitas que dan vueltas por nuestro organismo y han convertido el carrito del súper en un pseudo-botiquín. Por último, existen accesibles estudios y propuestas sobre marketing alimentario que desgranan lo que se conoce como la percepción del consumidor. Por ejemplo que a éste le interesa “el concepto” (¿qué hace este alimento?), la marca, el sabor y que generalmente apenas conoce la substancia o elemento que tiene el efecto sobre la salud. Incluso en las pro-puestas de estrategia se habla abiertamente de “la mente del consumidor” “convertirse en la marca experta para cualquier beneficio que se ofrezca” y los mensajes se dirigen con cal-culada contundencia a colectivos cuya sensibilidad a ciertos mensajes, aunque sean moderados, es elevada. Sin embargo, en este entorno donde durante años más que alimentos se vendía salud embotellada, el supuesto impacto sobre la salud de la población no parecía tan demostrable.

Con todo esto, era evidente la conveniencia y oportunidad de una regulación más estricta. Así, el más contundente punto de inflexión ha venido de la mano del Reglamento CE 1924/20062, propuesto para salvaguardar al consumidor a niveles sin precedente (“Acaban de dar el salto al hiperespacio”). Dicho Reglamento y sus posteriores (y podríamos añadir “es-telares”) correcciones y modificaciones3,4 clasifica de manera precisa el tipo de información que se puede dar sobre sus

Declaraciones nutricionales y de propiedades saludables, ¿“una nueva es-peranza” o “el imperio contraataca”?Nutritional and health claims, “a new hope” or “the empire strikes back”?

Víctor Manuel Rodríguez a,*

a Profesor de la Facultad de Farmacia de la UPV/EHU (Vitoria-Gasteiz), Investigador del Grupo Nutrición y Obesidad (UPV/EHU; CIBERobn ISCII).

* Autor para correspondencia:

Correo electrónico: [email protected] (V. M. Rodríguez)

Recibido el 5 de diciembre de 2013; aceptado el 17 de diciembre de 2013.

138 Rodríguez VMRev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 137 - 138

Por último, son muchas las voces que desde la divulgación científica e incluso desde la ciencia puntera se cuestionan la eficacia de esta regulación. Esta reflexión está en el umbral de la calle, a través de canales de divulgación crítica de la ciencia como por ejemplo blogs y eventos especializados en divulga-ción científica, en los que se revela cómo se emplean los men-cionados resquicios legales para poder seguir vendiendo un producto y otros “secretos” a voces (“Yo… soy tu padre”).

A modo de reflexión final, es innegable que el Reglamento supone un gran avance en la protección del consumidor. En él se han integrado los esfuerzos de representantes de la ad-ministración y las empresas, aunque sin embargo parece que precisa del lógico recorrido para detectar todas sus carencias y vacíos. Sin duda, científicos, empresas y administraciones seguirán aprendiendo gracias a ello y trabajando por la pro-tección del consumidor que, por otro lado, nunca debe bajar la guardia puesto que hablamos de sus derechos y su salud (“Ahórrese los cumplidos. Estoy aquí para ponerle presión: El empe-rador está molesto por su aparente falta de progreso”).

BIBLIOGRAFÍA

1. Agriculture and Agri-Food Canada. The Spanish Consumer Behaviour, Attitudes and Perceptions Toward Food Products. Canada: Agriculture and Agri-Food Canada Market Analysis Report; 2012.

2. Reglamento (CE) no 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006, relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos. Diario Oficial de la Unión Europea, núm. 404 de 30 de diciembre de 2006, páginas 9 a 25.

3. Corrección de errores del Reglamento (CE) no 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006, relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos. Diario Oficial de la Unión Europea, núm. 12 de 18 de enero de 2007, páginas 3 a 18.

4. Corrección de errores de la corrección de errores del Reglamento (CE) no 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006, relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE), núm. 160, de 12 de junio de 2013, páginas 15 a 15].

5. Reglamento (CE) no 353/2008 de la Comisión, de 18 de abril de 2008, por el que se establecen normas de desarrollo para las solicitudes de autorización de declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artículo 15 del Reglamento (CE) no 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo. Diario Oficial de la Unión Europea, núm. 109 de 19 de abril de 2008, páginas 11 a 16.

6. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to isoleucine-proline-proline (IPP) and valine-proline-proline (VPP) and maintenance of normal blood pressure (ID 661, 1831, 1832, 2891, further assessment) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal 2012;10(6):2715.

7. Reglamento (UE) no 432/2012 de la Comisión, de 16 de mayo de 2012, por el que se establece una lista de declaraciones autorizadas de propiedades saludables de los alimentos distintas de las relativas a la reducción del riesgo de enfermedad y al desarrollo y la salud de los niños. Diario Oficial de la Unión Europea, núm. 136 de 25 de mayo de 2012, páginas 1 a 40.

propiedades en relación a la salud en los alimentos, etique-tados o no, en su nombre, presentaciones y publicidad, por ejemplo. Pero no sólo regula aquello que se pueda mencionar explícitamente, sino que incluye la percepción del propio con-sumidor ya que también se aplica cuando “se sugiera o se dé a entender” una determinada propiedad.

A través de adecuados mecanismos las empresas interesadas en incluir mensajes sobre salud deben demostrarlos mediante sólidos estudios científicos5. Esto, qué duda cabe, ha supuesto un enorme espaldarazo a la maquinaria científica que relacio-na alimentos y salud, a la par que refuerza el buen hacer de las empresas. En teoría (“¿algún problema con su androide?”). A pesar de los años y fondos invertidos en investigación de in-gredientes funcionales, la aplicación del Reglamento ha pues-to de manifiesto que la producción científica, por muy extensa y buena que sea (aparentemente por el índice de impacto de la revista en que se publique), no siempre consigue demos-trar aquello que pretende. “A cause effect relationship has not been established” ya se ha convertido en latiguillo oficial de despedida de los informes de la EFSA sobre declaraciones so-licitadas, aunque estas vinieran respaldadas por muchos estu-dios publicados en revistas de primer nivel, meta-análisis y el sursum corda. Una importante lección para el entorno científico en delicada relación (financiación) con las empresas que nece-sitan demostrar los efectos de la molécula sobre la que tienen una suculenta patente. Aun los que tenemos experiencia en investigación, a veces vemos lo que no es (“Tus ojos pueden en-gañarte, no confíes en ellos”).

A pesar de que hay que admitir que el Reglamento y sus ob-jetivos son esperanzadores, empezamos a comprobar resqui-cios que dan mucho juego (“hmmm… el poder del Lado Oscuro subestimar no debemos”). La posibilidad de incluir declaracio-nes de propiedades saludables atribuibles a un componente a cualquier alimento que lo incluya en su composición ha permitido, por ejemplo, que algunos productos consolidados en el mercado sigan atribuyéndose propiedades inicialmente asociadas a otro componente y que la EFSA no aprobó por falta de pruebas. Por ejemplo, si una empresa cualquiera no consigue demostrar que un innovador componente ayuda a controlar la tensión6, siempre puede añadir potasio (más ba-rato) y colocar en el envase la mencionada declaración de pro-piedad saludable7, incluso sin modificar apenas el grafismo promocional pensado inicialmente para la molécula de diseño “amiga de tu corazón” (El Imperio contraataca).

Por lo tanto, es evidente que el mecanismo de regulación que nos ocupa aún requiere de más rodaje e incluso de más herra-mientas. Porque otra cuestión importante es cómo se asegura que se cumple con el Reglamento y lo que EFSA dixit. ¿Quién vigila? Curiosamente, del mayor volumen de reclamaciones y consiguientes resoluciones se encargan organismos promovi-dos por empresas o consumidores. En muchos casos en los que estos organismos resuelven “instar al fabricante a retirar o modificar la publicidad”, es la presión pública y el posible daño a la imagen lo que provoca la rectificación (“Si esto es una nave consular… ¿dónde está el embajador?”).




María Gimena Galána,b,*, Melina Erben

a,b, María Fernanda Simoniello

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O R I G I N A L

Instituto de Tecnología de Alimentos, Facultad de Ingeniería Química, Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe, Argentina.

Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina.

Cátedra de Toxicología, Farmacología y Bioquímica Legal, Facultad de Bioquímica y Cs. Biológicas, Universidad Nacional del Litoral, Argentina.

Autor para correspondencia:

Correo electrónico: [email protected] (M. G. Galán)

Recibido el 19 de junio de 2013; aceptado 4 de octubre de 2013.


www.renhyd.org

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R E S U M E N

PALABRAS CLAVE

Evaluación nutricional;

Encuestas nutricionales;

Encuestas dietéticas;

Exposición laboral;

Estrés Oxidativo.

Introducción: el estrés oxidativo (EO) se relaciona con un desequilibrio entre los sistemas oxidativos y antioxidantes, a favor de los primeros. El aporte de micronutrientes de origen dietario podría proveer de un efecto protector ante la exposición laboral a agentes oxidantes. El objetivo de este trabajo fue determinar si existe relación entre estado nutricional, hábitos higiénico-dietéticos, consumo de macro y micronutrientes y el EO en una población expuesta a agentes oxidantes, en comparación con una población no expuesta. Material y métodos: se estudiaron dos poblaciones de similares características, a excepción de la actividad laboral de una de ellas, constituidas por personas de ambos sexos, de 18 a 30 años de edad. El Grupo Expuesto estuvo constituido por 26 individuos que trabajaban en servicios de fotocopiado. El Grupo no Expuesto por 27 voluntarios que no realizan dicha actividad laboral. Se realizó una encuesta nutricional, dos recordatorios de 24 h, medicio-nes antropométricas y bioquímicas y determinación de marcadores de EO (Catalasa, relación GSH/GSSG y TBARS). Resultados: los resultados se analizaron mediante estadística multivariada para establecer asociaciones entre variables. Se halló una correlación positiva entre actividad laboral y des-balance oxidativo y entre elevado consumo energético, bajo consumo de alimentos fuente de micronutrientes antioxidantes, sedentarismo, alteración del perfil lipídico y EO; y se encontró una relación positiva entre bajo consumo de energía, perfil lipídico normal y adecuado consu-mo de frutas y verduras con un estado oxidativo normal. Conclusiones: los resultados muestran que cambios en los hábitos higiénico-dietéticos po-drían ofrecer una protección a sujetos expuestos a agentes oxidantes.

140 Galán MG, et al.Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 139 - 148

A B S T R A C T

Nutritional assessment as a complement to studies in populations exposed to oxidizing agents

KEYWORDS

Nutrition Assessment;

Nutrition Surveys;

Diet Surveys;

Occupational Exposure;

Oxidative Stress.

mediante la producción de especies radicalarias altamente reactivas, capaces de causar daño oxidativo a nivel celular. Cuando la célula se encuentra expuesta a un ambiente pro-oxidante y los mecanismos de defensa antioxidante son su-perados, se afecta el balance redox y se produce el estés oxidativo (EO).

La alimentación podría ofrecer protección natural a través del aporte de sustancias antioxidantes, naturalmente pre-sentes en alimentos, como vitaminas y minerales. Por lo tanto, el relevamiento del consumo de alimentos, en par-ticular de aquellos ricos en micronutrientes antioxidantes, permitiría analizar sí la alimentación está contribuyendo o no a proteger al trabajador en su actividad laboral. En los es-tudios de evaluación de la exposición ocupacional a agentes químicos, no es frecuente la valoración conjunta de aspectos nutricionales. Por lo general se evalúan los hábitos del tra-bajador (como fumar y/o beber) pero no su estado nutricio-nal y/o sus hábitos alimentarios, que son gran determinan-te de calidad de vida y por lo tanto de rendimiento laboral. Ciertos factores de la dieta podrían protegerlo o perjudicarlo y, en este último caso, producir efectos potenciadores de la acción tóxica de ciertos agentes químicos con los que está en contacto por su actividad laboral5.

Los estudios de EO y conductas alimentarias en poblaciones laboralmente expuestas a agentes químicos, hasta el presen-te, son alentadores pero insuficientes y deberían contribuir

IntroduccIÓn

El estrés oxidativo (EO) se relaciona con un desequilibrio en-tre los sistemas oxidativos y antioxidantes, a favor de los pri-meros. En la actualidad existen numerosas evidencias cientí-ficas de que la cronicidad del EO tiene importante incidencia en el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, tales como la obesidad, la aterogénesis, diabetes, trastor-nos neurodegenerativos y cáncer1,2; también hay evidencia que señala a la dieta como un factor modulador del EO3. Otros estudios muestran que terapias antioxidantes y dietas ricas o enriquecidas en antioxidantes, podrían prevenir o al menos disminuir el deterioro funcional orgánico originado por daño oxidativo4.

En el mundo actual no sería posible pensar la actividad económica y cultural sin los servicios multifuncionales de fotocopiado y de impresión láser. Las fotocopiadoras y otros equipos electrónicos multifunción se han convertido en ele-mentos imprescindibles. Sin embargo, la exposición huma-na a los contaminantes potencialmente peligrosos emitidos por este equipamiento todavía no ha sido sistemáticamente evaluada y aún no están bien estudiados sus efectos sobre la salud de los usuarios.

Durante el proceso de fotocopiado se utilizan y generan cier-tas sustancias químicas capaces de producir efectos tóxicos

Introduction: oxidative stress (OS) is associated with an imbalance between oxidation and antioxidant systems in favor to the former. The micronutrient dietary contribution could provide a protective effect against occupational exposure to oxidizing agents. The aim of this study was to determine the correlation between nutritional status, dietary and hygiene habits, macro and micronutrients intake and OS in a population exposed to oxidizing agents, compared with unexposed population.Material and methods: two populations with similar characteristics were studied, except for the work activity of one of them, constituted for people of both sexes, of 18-30 years old. Exposed Group consisted of 26 individuals working in photocopying and Unexposed Group by 27 volunteers who do not perform such work activity. A nutritional survey, two reminders of 24 hours, anthropometric measurements and biochemical parameters, and a determination of OS markers (Catalase, GSH / GSSG and TBARS) was performed. Results: to establish associations between variables, results were analyzed using multivariate statistics. Results show a positive correlation between work activity and oxidative imbalance and between high energy intake, low antioxidant micronutrients source intake, sedentary, altered lipid profile and OS. A positive relationship between low power intake, normal lipid profile and adequate fruits and vegetables intake with a normal oxidative state was show. Conclusions: Results show that changes in hygiene and dietary habits may provide protection to individuals exposed to oxidizing agents.

141 Valoración nutricional como complemento de los estudios en población expuesta a agentes oxidantes

Recordatorio de 24 hs:

Se realizaron dos recordatorios de 24 h (R24) no consecuti-vos. El recordatorio consistió en indagar a los sujetos respec-to a todos los alimentos y bebidas consumidas el día anterior a la entrevista. Utilizando las tablas de composición química de alimentos Agenfood 7 se determinó el consumo diario de micronutrientes antioxidantes. Se calcularon las ingestas de Vitaminas (A, E y C) y minerales Hierro (Fe), Cobre (Cu), Cinc (Zn), utilizando el promedio de ambos recordatorios para que sea representativo de la ingesta actual. Final-mente, el consumo de micronutrientes se comparó con las Ingestas Diarias de Referencia (RDA) para micronutrientes según la edad y sexo del individuo8.

Mediciones antropométricas:

Se realizaron las siguientes mediciones antropométricas: peso, talla, circunferencia de la cintura, circunferencia de la cadera y circunferencia de la muñeca. Para ello se utilizaron los siguientes instrumentos: balanza Roma de pie, precisión 100 g, máximo 150 kg; estadiómetro incorporado a la ba-lanza, precisión 1 mm; cinta métrica Faga® reglamentaria, precisión 1 mm, metálica, inextensible y flexible.

Obtención de las muestras de sangre:

Se obtuvieron las muestras por punción venosa previo ayu-no de 12 h. Se cumplieron las pautas de extracción, rotu-lado, transporte y refrigeración, tratamiento y disposición de residuos, según normas de bioseguridad vigentes en la legislación nacional9. Las muestras para las determinacio-nes de bioquímica clínica fueron transportadas refrigeradas al laboratorio donde fueron procesadas, en un tiempo no mayor a dos horas de efectuada la extracción.

Pruebas Bioquímicas:

Empleando un contador hematológico automatizado, CELL-DYN® 1700, se realizaron recuentos de glóbulos rojos (GR), glóbulos blancos (GB), medición de hematocrito (Hto) y dosaje de Hemoglobina (Hb). Se utilizó un Autoanalizador, TARGA® 3000, para determinar: proteínas totales (Pr), al-búmina (Alb), glucemia en ayunas (Glu), urea (U), colesterol total (Col), triglicéridos (TG), LDL-Colesterol (LDL) y HDL-Co-lesterol (HDL).

Marcadores de Estado Oxidativo:

A una alícuota de la sangre obtenida se le agregó hepari-na y fue centrifugada a 1000 g por 5 minutos para obtener la separación de los GR. La capa leucocitaria fue removida, los eritrocitos fueron lavados tres veces con solución salina (NaCl 9,0 g/l–1).

a la mayor interacción disciplinaria entre la Nutrición y la Medicina del Trabajo.

El propósito de esta investigación es determinar si individuos expuestos laboralmente a agentes oxidantes en servicios de fotocopiado, presentan mayor daño oxidativo que individuos no expuestos, con similares características demográficas, y establecer si existe relación entre estado nutricional, hábi-tos higiénico-dietéticos, consumo de macronutrientes y mi-cronutrientes antioxidantes y el daño oxidativo.

MAtErIAL Y MÉtodoS

Sujetos de estudio:

Se realizó un estudio de tipo transversal durante el ciclo lec-tivo del año 2009. Se estudiaron dos poblaciones constitui-das por personas de ambos sexos, de 18 a 30 años de edad, de la Ciudad Universitaria (CU), de la Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe (Argentina), que se manifestaron volun-tarios mediante un Consentimiento Informado.

El Grupo Expuesto (GE) estuvo constituido por 26 individuos que trabajaban en los servicios de fotocopiado de la CU, en al menos los últimos cuatro meses precedentes a la investi-gación. El Grupo no Expuesto (GNE) por 27 voluntarios que estudiaban o trabajaban en CU pero que no realizaban di-cha actividad laboral. Como criterios de exclusión se consi-deraron: el estar bajo tratamiento médico por enfermedad prolongada y el realizar actividades docentes y/o de investi-gación en laboratorios de Química y Cs. Biológicas.

El protocolo de investigación fue sometido a consideración y aprobado por el comité de Ética de la Facultad de Bioquí-mica y Cs. Biológicas de la Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe, Argentina.

Cuestionario:

Se realizó un cuestionario por entrevista personal para reca-bar información socio-demográfica, ocupacional, clínica y de hábitos alimentarios de los individuos.

Cuestionario de Frecuencia Alimentaria cualitativo (CFA):

Se utilizó un CFA validado6 para conocer la frecuencia de consumo de los alimentos por parte de los voluntarios y, de esta forma, evaluar si existía carencia de consumo de al-gún grupo de alimentos que aporte un nutriente específico, si había excesos o adecuación de la dieta. Además, aportó información acerca de sus hábitos alimentarios. Se prestó especial atención a alimentos fuentes de micronutrientes antioxidantes (frutas y verduras).

Galán MG, et al.142 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 139 - 148

aquellos individuos que estudian o trabajan en CU pero no trabajan en los servicios de fotocopiado.

2. Edad (≥ 23 años /< 23 años): a través de la encuesta se indagó la edad en años, luego se consideró la mediana de la edad. Se consideró como mayor de 23 años a aque-llos individuos que tenían 23 o más años y menor de 23 años a aquellos individuos que tenían menos de 23 años de edad.

3. Sexo (F/M): el sexo de individuos, femenino o masculino, fue averiguado en la encuesta.

4. Jornada laboral (8 h/4 h): la variable hace referencia a la cantidad de horas diarias que trabaja cada sujeto, de lunes a viernes, solo considerando al GE.

5. Antigüedad laboral (> ant /< ant): la variable sólo fue considerada para el GE y hace referencia a la antigüe-dad en el trabajo de fotocopiado. Se obtuvo la mediana del tiempo de antigüedad laboral para separarlo en dos grupos. Se consideró con mayor antigüedad a aquellos sujetos que trabajaron en la actividad durante 25 meses o más y con menor antigüedad a aquellos que trabaja-ron en la actividad por menos de 25 meses.

6. Ejercicio físico (Ej/noEj): se consideró que realizaban ejercicio físico aquellos individuos que tenían una plani-ficación de esta actividad y que la llevaban a cabo de manera rutinaria, al menos tres veces a la semana, una hora.

7. Consumo de alcohol (Alc/noAlc): se consideró que la per-sona consumía, si ingería bebidas alcohólicas al menos dos veces a la semana, cualquiera sea la cantidad.

8. Consumo de cigarrillos (Fuma/noFuma): se consideró que la persona fumaba si presentaba un consumo de al menos tres cigarrillos diarios.

9. Consumo energético diario (Eins/Eade/Eexc): para cons-truir esta variable se tuvo en cuenta el consumo de ener-gía del individuo y la energía que ese individuo debería ingerir según las recomendaciones, teniendo en cuenta su edad, sexo y nivel de actividad física. Se consideró un consumo insuficiente cuando el sujeto consumía 200 Kcal por debajo de las recomendaciones o menos y un consumo en exceso cuando superaba en 200 Kcal o más las recomendaciones. El consumo de energía se obtuvo de la fórmula desarrollada realizada a partir de los dos R24. Con estos datos, se obtuvieron los gramos de hi-dratos de carbono (HC), proteínas (PR) y grasa (GR) que consumió el individuo, utilizando tablas de composición química de alimentos Argenfood6; para calcular la ener-gía se utilizaron los factores de Atwater (HC: 4 Kcal/g, PR: 4 Kcal/g, GR: 9 Kcal/g); en el caso de que el indivi-duo hubiera consumido alcohol, las calorías aportadas

Para determinar la actividad de Catalasa, los GR lavados fueron hemolizados con agua desmineralizada fría (dilución 1:100). Se utilizó el método de Aebi10 basado en la descom-posición de H2O2, en el que una unidad de Catalasa es de-finida como la cantidad de enzima que cataliza la descom-posición de 1 µM de H2O2 por minuto a 25 °C y pH 7. Se referenció al contenido de Hb de la muestra: kU g–1 Hb.

Se determinó el índice de lípido peroxidación utilizando el ensayo de TBARS11, en los eritrocitos lisados con agua desmi-neralizada fría (1:4). El método está basado en la reactividad del ácido tiobarbitúrico (TBA) con el Malonildialdehido (MDA), lo que genera un cromógeno MDA:TBA de color rosa. La con-centración de TBARS fue calculada usando el coeficiente de extinción 1.56x105 M−1cm−1, y expresada como nmol g−1 Hb.

La Relación GSH/GSSG se determinó en los eritrocitos la-vados, que posteriormente fueron tratados con Ácido triclo-roacético (TCA) y centrifugados a 10000 g. Una alícuota del sobrenadante se usó para determinar GSH12 y se expresó como µmol GSH mg−1 Hb. Otra alícuota del sobrenadante se utilizó para determinar GSH+GSSG. La técnica emplea Glu-tatión Reductasa para desplazar la reacción de reducción hacia la formación de GSH en forma prácticamente total, para luego terminar la acción enzimática por precipitación ácida. Brevemente, el GSSG contenido en la muestra fue re-ducido por acción de Glutatión reductasa y NADPH. Luego de 30 minutos, la reacción fue detenida por agregado de TCA13. Los resultados se expresaron como µmol GSSG mg−1 Hb. Se calculó la relación GSH/GSSG.

Análisis Estadístico:

Con el objeto de representar el Universo de estudio de una manera simplificada, y determinar la interdependencia de las variables se utilizó el Análisis Estadístico Multivariado. Para ello se utilizó el software NTSYS pc 2.1 y se construye-ron tablas de datos. Para las variables cualitativas se realizó la dicotomización de los datos (no=0 y si=1). Para todas las variables, tanto cualitativas como cuantitativas se realizó la matriz de correlación, lo que permitió observar la relación matemática entre las variables. Finalmente se construyó un gráfico que permite visualizar la cercanía de las variables en el espacio, a través de un plano que el Software selecciona como representativo.

Operacionalización de las variables:

Debido al gran número y diversidad de variables utilizadas se detalla a continuación los criterios que se adoptaron para la construcción de las variables cualitativas:

1. Exposición (GE/GNE): pertenecen al GE, aquellos indi-viduos que trabajan en los servicios de fotocopiado de CU, de la UNL, Santa Fe (Argentina). Pertenecen al GNE,


peso bajo, en adecuado o en exceso. Los datos de peso y talla se obtuvieron en la valoración antropométrica.

14. Perfil lipídico (LPnor/LPalt): se consideró que el perfil li-pídico estaba alterado si no fueron normales uno o más de los parámetros considerados (Col, LDL, HDL, TG). Para la clasificación se tuvieron en cuenta los valores norma-les15.

15. Riesgo cardiovascular (rCard): se calculó a partir de la circunferencia de la cintura en cm. Se consideró con ries-go cuando el individuo tuvo una circunferencia superior a 94 cm en los hombres y a 80 cm en las mujeres.

16. Marcadores de EO (Estrés/noEstrés): se consideró que existía una alteración en los marcadores de EO cuando uno o más de estos marcadores no correspondían al va-lor normal.

rESuLtAdoS

En la Tabla 1 se muestra la matriz de Similaridad referida al GE y GNE y en la Figura 1 se representan las variables cualitativas en las dos coordenadas o ejes que más contribu-yen estadísticamente en esta evaluación. Se puede observar dónde se encuentran los GE y GNE, así como también la con-tribución que hace el EO en este grupo de variables.

se sumaron junto con las de las grasas (1 g de etanol: 7 Kcal). Los requerimientos de energía se calcularon con la fórmula del Instituto de Medicina8.

10. Consumo de alimentos fuente de micronutrientes an-tioxidantes (AFade/AFreg/AFmalo): se consideró que tienen un consumo adecuado de alimentos fuente de micronutrientes antioxidantes aquellos sujetos que con-sumían diariamente hortalizas A y/o B y frutas A y/o B. De los sujetos que no cumplían con los requisitos an-teriores, se consideró que tenían un consumo regular aquellos que consumían hortalizas A y/o B y frutas A y/o B por lo menos tres veces a la semana. Se consideró que los sujetos que no entraban en ninguna de las dos cate-gorías anteriores tenían un consumo malo.

11. Consumo porcentual de HC, PR y GR (HCins, PRins, GRins / HCade, PRade, GRade / HCexc, PRexc, GRexc): este dato se obtuvo en la fórmula sintética, que se con-feccionó con la fórmula desarrollada, a partir de los dos R24, y se comparó con las recomendaciones generales para la energía de la dieta de la OMS 200314.

12. Peso corporal (PESObajo, PESOade, PESOexc): se com-paró el peso actual del sujeto con su peso ideal, el cual se obtuvo de la Tabla de Peso Ideal “Metropolitan Life Insurance Company”8.

13. Estado del peso corporal (PESObajo/PESOade/PESOexc): se tuvo en cuenta la clasificación de la OMS según el Ín-dice de masa corporal8, para realizar la clasificación en

Figura 1. Análisis multivariado de variables cualitativas. GE: grupo expuesto. GNE: grupo no expuesto. F: femenino. M: masculino. ≥23: mayor de 23 años de edad. <23: menor a 23 años de edad. 8 h: nú-mero de horas laborales diarias (sólo para GE). 4h: número de horas laborales diarias (sólo para GE). >ant: antigüedad en el trabajo de fotocopia-do superior a 25 meses (sólo para GE). <ant: an-tigüedad en el trabajo de fotocopiado inferior a 25 meses (sólo para GE). fuma: fumador. noFu-ma: no fumador. Alc: ingesta de bebidas alcohó-licas. noAlc: no ingesta de bebidas alcohólicas. Ej: realización de ejercicio físico. noEj: no rea-lización de ejercicio físico. Eade: consumo ener-gético adecuado. Eexce: consumo energético excesivo. Eins: consumo energético insuficiente. HCade: consumo porcentual de HC adecuado. HCexc: consumo porcentual de HC en exceso. HCins: consumo porcentual de HC insuficiente. PRade: consumo porcentual de proteínas ade-cuado. PRexc: consumo porcentual de proteínas en exceso. PRins: consumo porcentual de pro-teínas insuficiente. GRade: consumo porcentual de grasa adecuado. GRexc: consumo porcentual de grasa en exceso. GRins: consumo porcentual de grasa insuficiente. PESOade: peso corporal normal. PESOexc: sobrepeso de grado I y II. RCard: riesgo cardiovascular aumentado. LPalt: perfil lipídico alterado. LPnor: perfil lipídico nor-mal. AFadec: consumo de alimentos fuente de micronutrientes antioxidantes adecuado. AFreg: consumo de alimentos fuente de micronutrien-tes antioxidantes regular. AFmalo: consumo de alimentos fuente de micronutrientes antioxidan-tes malo. Estrés: marcadores de EO alterados. noEstrés: marcadores de EO normales.


podría decir que son aquellos que realizan ejercicio físico, tienen el perfil lipídico normal, un consumo energético insu-ficiente y presentan menos EO.

Siguiendo con la agrupación de variables se observa a Es-trés con una estrecha relación con LPalt, AFmalo, Eexc, y F. De esta manera se podría decir que el grupo de sujetos con marcadores de EO alterados en su mayoría tienen un perfil lipídico alterado, un mal consumo de alimentos fuentes de micronutrientes antioxidantes, consumen energía en exceso y son en su mayoría del sexo femenino.

El GE se observa correlacionado en este plano con las varia-bles AFmalo, noEj, 4hs, <ant, LPalt y Estrés. Esta agrupación de variables podría caracterizar al GE, como aquel en el que la mayoría trabaja 4 horas diarias, tiene poca antigüedad la-boral, consumen pocos alimentos fuentes de micronutrien-tes antioxidantes, no realizan ejercicio físico, tienen el perfil lipídico alterado y se correlacionan más que el otro grupo evaluado con marcadores de EO alterados.

El GNE se observa con correlaciones, aunque menos marca-das, con Ej, LPnor, noEstres, Eins. Asumiendo nuevamente que estas variables podrían caracterizar a este grupo, se

GE: grupo expuesto. GNE: grupo no expuesto. F: femenino. M: masculino. ≥23: mayor de 23 años de edad. <23: menor a 23 años de edad. 8 h: número de horas laborales diarias (sólo para GE). 4h: número de horas laborales diarias (sólo para GE). >ant: antigüedad en el trabajo de fotocopiado superior a 25 meses (sólo para GE). <ant: antigüedad en el trabajo de fotocopiado inferior a 25 meses (sólo para GE). fuma: fumador. noFuma: no fumador. Alc: ingesta de bebidas alcohólicas. noAlc: no ingesta de bebidas alcohólicas. Ej: realización de ejercicio físico. noEj: no realización de ejercicio físico. Eade: consumo energético adecuado. Eexce: consumo energético excesivo. Eins: consumo energético insuficiente. HCade: consumo porcentual de HC adecuado. HCexc: consumo porcentual de HC en exceso. HCins: consumo porcentual de HC insuficiente. PRade: consumo porcentual de proteínas adecuado. PRexc: consumo porcentual de proteínas en exceso. PRins: consumo porcentual de proteínas insuficiente. GRade: consumo porcentual de grasa adecuado. GRexc: consumo porcentual de grasa en exceso. GRins: consumo porcentual de grasa insuficiente. PESOade: peso corporal normal. PESOexc: sobrepeso de grado I y II. RCard: riesgo cardiovascular aumentado. LPalt: perfil lipídico alterado. LPnor: perfil lipídico normal. AFadec: consumo de alimentos fuente de micronutrientes antioxidantes adecuado. AFreg: consumo de alimentos fuente de micronutrientes antioxidantes regular. AFmalo: consumo de alimentos fuente de micronutrientes antioxidantes malo. Estrés: marcadores de EO alterados. noEstrés: marcadores de EO normales.

Tabla 1. Matriz de similaridad referida al GE y GNE

GE GNE GE GNE

GE 1.0000 0.0000 HCade 0.5283 0.4717

GNE 0.0000 1.0000 HCexc 0.5094 0.4906

F 0.49606 0.5094 HCins 0.4717 0.5283

M 0.5094 0.4906 PRade 0.3585 0.6415

>23 0.3962 0.6038 PRexc 0.5472 0.4528

<23 0.6038 0.3962 PRins 0.6038 0.3962

8hs 0.6226 0.3774 Grade 0.5472 0.4528

4hs 0.8868 0.1132 GRexc 0.4340 0.5660

>ant 0.6792 0.3208 GRins 0.5283 0.4717

<ant 0.8302 0.1698 PESOade 0.4151 0.5849

fuma 0.6038 0.3962 PESOexc 0.5849 0.4151

noFuma 0.3962 0.6038 RCard 0.5660 0.4340

Alc 0.4906 0.5094 LPalt 0.6038 0.3962

noAlc 0.5094 0.4906 LPnor 0.3962 0.6038

Ej 0.2642 0.7358 AFadec 0.4340 0.5660

noEj 0.7358 0.2642 AFreg 0.4528 0.5472

Eade 0.5094 0.4906 AFmalo 0.6226 0.3774

Eexce 0.5472 0.4528 Estrés 0.6038 0.3962

Eins 0.4528 0.5472 noEstrés 0.3962 0.6038


que presentan una clara correlación entre sí, pero no se en-cuentran cercanos a ninguno de los grupos poblacionales estudiados

dIScuSIÓn

En este estudio se analizaron dos poblaciones de caracterís-ticas muy similares, a excepción de la actividad laboral de una de ellas.

En ambas poblaciones se evaluaron los parámetros de EO que pudieran ser afectados tanto por hábitos higiénico-dietéticos y estado nutricional como por la actividad laboral específica. Puesto que se trabajó con una gran cantidad de variables fue necesario aplicar el análisis estadístico multi-variado, el cual permitió establecer numerosas asociaciones.

En relación al consumo energético, a través de la matriz de similaridad del análisis multivariado, se puede ver una cierta relación entre EO y consumo energético por encima de las re-comendaciones (s=0,45), y estado oxidativo normal y consu-mo energético por debajo de las recomendaciones (s=0,55). Estos resultados coinciden con numerosos estudios donde se relaciona la restricción calórica con la modulación del EO (16-18) y el consumo excesivo de energía con el EO19.

Por otro lado se observa la variable noEstrés con una íntima relación con LPnor, Eins, AFreg, AFade, HCade y M. Así se podría decir que el grupo de sujetos con marcadores de EO normales en su mayoría presentan un perfil lipídico normal, tienen un consumo energético insuficiente, un consumo de alimentos fuente de micronutrientes antioxidantes regular y adecuado, un consumo porcentual de HC adecuado y son en su mayoría del sexo masculino.

En la Figura 2 se pueden observar las variables cuantitativas de bioquímica clínica, marcadores de EO, edad y exposición.

En este plano se puede visualizar al GE correlacionado con las variables GSH, TB, Alb, GB y CAT. De esta manera se po-dría decir que este grupo presenta mayor EO, mayores nive-les de albúmina y recuento de glóbulos blancos.

Por otro lado el GNE, se halla relativamente cercano a las va-riables HDL y E. Así se podría decir que este grupo presenta valores más elevados de HDL-Colesterol y mayor edad.

En la Figura 3 se pueden observar las variables de consumo de micronutrientes antioxidantes y marcadores de EO. Pu-diéndose ver nuevamente la relación entre GE y TB, CAT y GSH, lo que estaría indicando que este grupo presenta mayor EO. El GNE no se encuentra próximo a ninguna de estas va-riables, por lo que se puede inferir que presenta menos EO. En cuanto a los micronutrientes antioxidantes, se observa

Figura 2. Análisis multivariado de variables cuantitativas de bioquímica clínica, marcadores de EO, edad y exposición.

* GR: glóbulos rojos (u/mm3). * GB: glóbulos blancos (u/mm3). * Hb: hemoglobina (g/100 ml). * Hto: hematocri-to (%). * Pr: proteínas (g/100 ml). * Alb: albú-mina (g/100ml). * Glu: glucemia en ayunas (g/l). * Úrea: (g/l). * Col: colesterol total (g/l). * HDL: HDL-Colesterol (g/l). * LDL: LDL-Coleste-rol (g/l). * TG: triglicéri-dos (g/l). * CAT: catalasa (KU/g Hb). * GSH: rela-ción glutatión reducido/glutatión oxidado. * TB: sustancias reactivas con el ácido tiobarbitúrico (nmol/g Hb). * E: edad (años). * Ant: antigüe-dad (meses).


grupos de estudio. Esto posiblemente esté relacionado con el método aplicado para el cálculo del consumo de micronu-trientes, ya que los valores que se encuentran en las tablas de composición de los alimentos pueden diferir de los rea-les, sobre todo en el caso de los alimentos que son fuen-te de micronutrientes (frutas y verduras) los cuales se ven afectados por numerosos factores tales como: tiempo tras-currido desde que se cosechan hasta su consumo, forma de preparación de los alimentos y presencia de plaguicidas22. También influyen factores como la absorción y biodisponibi-lidad de cada individuo23,24. Algunos autores han investigado el efecto de la suplementación de mezclas de vitaminas y/o minerales, describiendo efectos favorables sobre los nive-les de los marcadores de EO25-28. Por otra parte, los efectos de la suplementación de vitaminas y/o minerales sobre los marcadores de EO aún no son concluyentes y todavía no es posible definir la dosis y/o tiempo de suplementación con los que se logra mejores efectos antioxidantes16.

En cuanto al consumo de alimentos fuente de micronutrien-tes antioxidantes se puede observar la relación entre un con-sumo adecuado y EO normal, y entre un inadecuado consu-mo de los mismos y EO. Estos resultados son similares a los obtenidos por Cuevas González29, quien describió que los há-bitos dietéticos relacionados con el consumo de frutas y ver-duras ayudan a normalizar los marcadores alterados de EO.

Se observó una relación entre EO y consumo insuficiente de HC. Este resultado puede ser explicado por el hecho de que estamos evaluando un consumo porcentual de macro-nutrientes, por lo que si uno disminuye es porque otro está aumentado. En este caso se observó que los sujetos con un consumo porcentual de HC insuficiente presentaban un con-sumo porcentual de grasa excesivo, lo que podría explicar que presentaran mayor alteración de los marcadores de EO. Aunque no se hallaron estudios que demuestren una rela-ción entre una dieta baja en HC y una protección frente al EO, si se encontraron investigaciones que demuestran una correlación entre una dieta con un Indice Glucémico (IG) alto y EO20. Los sujetos del presente estudio si bien presentaban un bajo consumo porcentual de HC, este era de muy alto IG, por lo que podríamos inferir que este hecho puede estar relacionado a la alteración de dichos marcadores.

Se halló una relación entre el consumo porcentual de gra-sas y EO. No se han encontrado estudios en los que exista una relación directa entre alteración de marcadores de EO y consumo excesivo de grasas, pero sí se ha descrito que una dieta baja en grasas mejora los niveles de los marcadores de EO en personas obesas21 y que una dieta hipercalórica favorece la alteración de los marcadores de EO19.

En cuanto al consumo de micronutrientes antioxidantes, no se pudo observar una correlación con ninguno de los dos

Figura 3. Análisis multivariado de variables cuantitativas de consumo de micronutrientes antioxidantes y marcadores de EO.

*GE: grupo expuesto. *GNE: grupo no expues-to. *A: consumo de vita-mina A (µg Equivalen-tes de Retinol/día). *C: consumo de vitamina C (mg/día). *E: consumo de vitamina E (mg/día). *Zn: consumo de zinc (mg/día). *Cu: consu-mo de cobre (µg/día). *Fe: consumo de hierro (mg/día). *CAT: catalasa (KU/g Hb). *GSH: rela-ción glutatión reducido/glutatión oxidado. *TB: sustancias reactivas con el ácido tiobarbitúrico (nmol/g Hb).


sobre una población de 80 operarios de fotocopiadora, se hallaron valores de TBARS y de CAT alterados. Por otro lado, no hay estudios donde se haya analizado la relación GSH/GSSG en fotocopiadores, pero otras investigaciones realiza-das en diferentes grupos muestran una disminución de esta relación cuando se ingresa al estado de EO37.

En todos los puntos descritos anteriormente se puede ver que ambas poblaciones se comportan de manera similar frente a las variables estudiadas y su repercusión sobre el EO, dándose en general de forma más marcada en el GE. A partir de ello, podríamos inferir que se debería a la exposi-ción ocupacional.

La confrontación de los resultados de dos poblaciones simi-lares, para evaluar en una de ellas el posible daño oxidativo por sustancias generadas en proceso de fotocopiado (ozono, carbón black, compuestos orgánicos volátiles, partículas...) indica que la población expuesta sufre mayor EO. Estos ha-llazgos incentivan a proseguir futuras evaluaciones de Toxi-cología Laboral, considerando las variables nutricionales como marcadores fundamentales y que además caracteri-zan los hábitos de cada región.

concLuSIonES

A partir de la presente investigación podemos decir que existiría asociación entre exposición a sustancias emitidas durante el proceso de fotocopiado y EO en la población ex-puesta estudiada, aún siendo joven y con escasa frecuencia y antigüedad en la actividad.

También encontramos que, el consumo energético por enci-ma de las recomendaciones, el bajo consumo de alimentos fuente de micronutrientes antioxidantes, el sedentarismo físico y la alteración del perfil lipídico, se relacionarían de manera positiva con el EO en nuestro grupo de estudio, su-giriendo que estos factores podrían favorecer el daño oxi-dativo.

En contraste, el consumo de energía por debajo de las reco-mendaciones, la ausencia de alteración del perfil lipídico y el consumo adecuado de frutas y verduras presentan una re-lación inversa con el EO en nuestro grupo de estudio. Lo que indicaría que cambios en los hábitos alimentarios ofrecerían mayor protección frente al daño oxidativo.

Los resultados alcanzados indican que serían de gran uti-lidad futuros estudios prospectivos en poblaciones expues-tas, más numerosas, a sustancias de fotocopiado para apo-yar estos resultados.

Mediante la matriz de similaridad de datos, no se encuentra una clara relación entre EO y tabaquismo, debido posible-mente al bajo número de sujetos fumadores. En un estudio realizado por Fernández González y col.30, encontraron una estrecha relación entre tabaquismo y EO, y describieron va-lores alterados de TBARS y CAT en sujetos fumadores. Rodrí-guez Perón y col.19, señalan que los componentes del tabaco provocan un aumento de RL y por tanto daño oxidativo.

De manera similar al caso anterior, se encontraron pocos sujetos que consumían alcohol en ambos grupos estudia-dos. En un estudio realizado por Lebredo Alvarez y col.31, en conejos, hallaron que el consumo crónico de alcohol, aun-que en dosis moderadas, perturba el sistema antioxidan-te. Por otro lado, Defeng y Cederbaum32 describen que el consumo de alcohol altera los niveles de ciertos metales en el cuerpo facilitando la producción de RL y reduciendo los niveles de agentes que pueden eliminarlos.

En cuanto al sedentarismo, se pudo observar una relación con EO (s=0,6) y entre EO normal y realización de ejercicio físico. Estos resultados coinciden con numerosas investiga-ciones que concluyeron que el ejercicio físico moderado es una intervención beneficiosa para el EO33.

No se pudo observar una relación entre el riesgo cardiovas-cular aumentado y el EO en la población estudiada, lo que puede deberse a que se evaluó este parámetro teniendo en cuenta únicamente la circunferencia de la cintura, pero es sabido que el mismo está asociado además a factores como: perfil lipídico alterado, tabaquismo, sedentarismo, sobrepe-so, etc., y que como vimos, también están presentes en esta población. Martínez Abundis y col.34 hallaron una relación entre hipertensión arterial y aterosclerosis, ambos factores de riesgo cardiovascular, y EO. Por otro lado Cuevas Gonzá-les29 encontró una correlación entre alteración de los lípidos sanguíneos y EO.

Respecto al perfil lipídico se pudo observar una clara rela-ción entre EO y alteración del mismo y entre EO normal y ausencia de alteración del perfil lipídico. Estos resultados coinciden con los hallados por Cuevas Gonzáles29 en un es-tudio donde describe que los lípidos sanguíneos alterados presentan una buena relación con el EO.

No se pudo establecer una clara relación entre la antigüe-dad laboral y el número de horas de la jornada. Estos pará-metros no se encuentran relacionados a EO, pero si a GE. Esto posiblemente se debe a que la mayoría de los sujetos trabajan 4 h diarias y poseen una antigüedad en su trabajo menor a 23 meses.

Se observó una clara relación entre pertenecer al GE y EO, y a su vez entre GNE y EO normal (Figura 1), y por otro lado se pude relacionar al GE con todos los marcadores de EO (Fi-gura 2 y 3). En dos estudios realizados por Zhou y col.35,36


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conFLIcto dE IntErESES

Los autores declaran que no hay conflictos de intereses al redactar el manuscrito

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www.renhyd.org

Tecnología de la información y comunicación (TIC) aplicada a la Dietoterapia

R E S U M E N

PALABRAS CLAVE

Tecnología Biomédica;

Tecnología Educativa;

Educación para la Salud;

Dietoterapia;

Historia Clínica;

Psicología,

Antropometría.

Introducción: el objetivo general de este proyecto es la utilización de las TIC aplicadas a la Die-toterapia mediante la elaboración de vídeos docentes. Se procedió a la redacción de guiones, grabación y montaje de los vídeos, selección de una plataforma accesible y uso de licencias Creative Commons para su libre difusión.Material y métodos: la metodología llevada a cabo se centra en el programa DocenTIC del Servei de Formació Permanent i Innovació Educativa de la Universitat de València.Resultados: el resultado fue la creación de cuatro vídeos educativos centrados en la historia clínica, psicología, cineantropometría y educación alimentaria, todos ellos aspectos necesa-rios para llevar a cabo un buen consejo nutricional o práctica diaria dentro de un gabinete dietoterapéutico. Permitirán, además, implementar la docencia realizada de forma teórica en las aulas estando disponibles en diferentes plataformas de libre acceso como Roderic y Mmedia y en la web www.uv.es/dietetic. Para la creación de vídeos educativos es necesaria la preparación de un guión adecuado temporalmente y adaptado a los conocimientos teóricos adquiridos por el alumno en las clases de Dietoterapia.Conclusiones: el desglose de los vídeos en cuatro partes, permite visualizar la actitud de los dietistas-nutricionistas potenciando el fortalecimiento educativo de los futuros profesionales. Incluir los vídeos educativos en plataformas de libre acceso permitirá su utilización tanto a alumnos como a titulados.

Tecnología de la información y comunicación (TIC) aplicada a la Dietoterapia

Lydia Micó-Pascuala,*, José Miguel Soriano-del-Castillo

a,b, Jordi Mañes-Vinuesa

b,

Patricia Bretó-Barreraa

a Clínica Nutricional, Fundació Lluís Alcanyís-Universitat de València.b Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Ciencias de la Alimentación, Toxicología y Medicina Legal,

Facultat de Farmàcia, Universitat de València.


Correo electrónico: [email protected] (L. Micó-Pascual)

Recibido el 13 de mayo de 2013; aceptado el 4 de octubre de 2013.

O R I G I N A L

150 Micó-Pascual L, et al.Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 149 - 154

KEYWORDS

Biomedical Technology;

Educational Technology;

Health Education;

Diet Therapy;

Personal Health Records;

Psychology;

Anthropometry.

grupos poblacionales desde la escuela hasta la Universidad o incluso en la práctica laboral3.

El material audiovisual acaba siendo un tema que centra las miradas en las últimas décadas. La utilización de imáge-nes en cualquier sistema de aprendizaje resulta interesante para la integración de los conceptos que se quieren trans-mitir. Marques et al.2 y su equipo ponen de manifiesto que la percepción visual es el medio más adecuado de aprendizaje para el ser humano. Se ha comprobado que un 10% de lo que se lee se retiene, mientras que el porcentaje aumenta a medida que el mensaje alcanza un formato más visual, llegando a un 70% participando en debates, conferencias o demostraciones en cualquiera de las áreas temáticas que se lleven a cabo4. Este porcentaje aumenta considerablemente cuando se usan exposiciones interactivas en las cuales se muestra un contenido dinámico, realizando una escenifica-ción. Si además de estas imágenes se atrae la atención con movimiento a través de las cámaras, resulta mucho más efectivo. La percepción a través de la cámara permite ofrecer una visión totalmente diferente a la de la realidad. Existen diversas características básicas de la imagen y el movimien-to a través de la cámara, que permite a través de su control dominar la atención y correcta recepción del mensaje por parte de la persona que visualiza el material2.

Las clases presenciales permiten la oferta de conocimien-tos teóricos que hasta el momento han estado apoyados por prácticas presenciales, siempre y cuando éstos lo han permitido. Por lo que la inserción de vídeos o recursos mul-timedia podrían permitir al alumno abrir su capacidad de aprendizaje a través de diferentes canales. La motivación del

INTRODuCCIÓN

La Educación se define como “la acción y efecto de educar, además de crianza, enseñanza y doctrina que se les da a la población en general, siendo una instrucción por medio de la acción docente”. Este proceso ha experimentado en las últimas décadas un gran cambio representativo, tanto en las cualidades personales de docentes y alumnos, como en las necesidades de los mismos y las técnicas utilizadas para la docencia. Si además, nos centramos en el término Tecnología, se puede definir como un “conjunto de teorías y de técnicas que permiten el aprovechamiento práctico de los conocimientos científicos”. A estos dos términos hay que añadir el de Informar, definiéndolo como “el proceso a través del cual se consigue dar noticia de algo o poner al corriente”, por lo que Informar significa que el mensaje que llega al receptor no ha sido manipulado, dirigido ni encami-nado1.

En la educación, el mensaje parte de un interlocutor que es capaz de interpretar los contenidos atribuyéndoles cualida-des personales, siendo fuertemente afectado por factores subjetivos. Sin embargo bajo la perspectiva de informar uti-lizando las tecnologías, nos encontramos con que son térmi-nos cuyos factores son objetivos por definición y concepto2. Si unimos estos tres términos nos da lugar al nuevo concep-to de innovación educativa: incorporación de las nuevas apli-caciones y herramientas para el desarrollo y evolución de la docencia tradicional. Intentando entender su aplicación dentro de todas las ramas de la enseñanza y en todos los

Introduction: the overall objective of this project is the use of ICT for diet therapy by developing educational videos. We proceeded to script writing, recording and editing videos, accessible platform selection and use of Creative Commons licenses for free dissemination.Material and methods: the methodology conducted DocenTIC, the program focuses on the Servei de Formació Permanent i Innovació Educativa of the University of ValenciaResults: the result was the creation of four educational videos focusing on the history, psychology, kinanthropometry, and health education (food selection), all necessary aspects for carrying out good nutritional advice and daily practice in a Nutrition Unit. Allow also performed implement teaching in classrooms theoretically be available on different platforms as open access and Roderic, Mmedia and web www.uv.es/dietetic.To create educational videos is necessary to prepare a suitable script temporarily and adapted to the knowledge acquired by students in classes Dietotherapy.Conclusions: the breakdown of the videos in four parts, displays the attitude of dietitians, nutritionists promoting the strengthening education of future professionals. Include educational videos on open access platforms allow its use to both students and graduates.

A B S T R A C T

Information and comunication technology (ICT) applied to diet therapy

151 Tecnología de la información y comunicación (TIC) aplicada a la Dietoterapia

Material

Se ha utilizado el material propio del gabinete dietoterapéu-tico: tallímetro, sistema de impedancia octapolar, plicóme-tro, paquímetro y cinta métrica metálica, así como replicas de alimentos, fichas didácticas, libros de recetas, etc., para apoyar el trabajo del dietista-nutricionista.

Estos materiales han resultado ser una de las partes fun-damentales en la grabación y puesta en escena tanto de la evaluación como del tratamiento del paciente; sin embargo, para la propia grabación y montaje se han utilizado mate-riales audiovisuales. Con la cámara Panasonic AG- HPX 170 se procedió a la grabación de dos planos diferentes para enfatizar la figura tanto del dietista-nutricionista o psicóloga como del paciente, además de centrar imágenes de la técni-ca de cineantropometría.

Para el montaje y superposición de las imágenes se ha con-tado con el programa Adobe Premier, a través del cual se ha descargado el material visual y se ha procesado, ofreciendo el formato adecuado según lo descrito en los guiones. Por lo que se refiere al material de audio, se ha contado con el micro unificado con auriculares Sennheiser SC 260, con adaptador USB. Además del micro se ha contado un soft-ware que ha permitido la superposición de los clips de audio sobre las imágenes, Audacity.

Métodos

La metodología utilizada se basa en el subprograma de innovación educativa de la Universitat de València llama-do Docentic. Los proyectos Docentic surgen a partir de las convocatorias iniciadas por el Vicerectorat de Convergència Europea i Qualitat de la Universitat de València, en junio de 2007. Con estas iniciativas se pretende fomentar experien-cias colaborativas de trabajo en equipo a través de las TIC.

Se siguen las directrices marcadas en el subprograma para la elaboración del material multimedia, a través de la pues-ta en marcha de los objetivos marcados previamente. Este material corresponde a la integración de imágenes con dife-rentes planos y una guía a través de la voz en off, con el fin de que apoye la docencia teórica impartida en la asignatura de Dietoterapia en los Grados de Nutrición Humana y Die-tética.

RESuLTADOS

El desarrollo de los vídeos educativos, para la implementa-ción de la asignatura de Dietoterapia, ha seguido una se-rie de procesos que finalmente han resultado en un medio audiovisual como herramienta didáctica. Para ello se han

alumno que se enriquece a través del profesor, permitiendo la mejora de la comunicación de los contenidos, buscando una interacción enriquecida y fluida. Según diversos estu-dios, los resultados obtenidos son de éxito en la formación de profesionales de ciencias de la salud o ciencias experi-mentales5,6.

Desde el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pú-blica, Ciencias de la Alimentación, Toxicología y Medicina Le-gal de la Universitat de València se ha querido enriquecer la asignatura de Dietoterapia del Grado de Nutrición Humana y Dietética. Las clases teóricas son apoyadas por prácticas presenciales en la Clínica Nutricional de la Fundació Lluís Alcanyís, Universitat de València. El estudiante es capaz de observar la valoración del paciente de forma exhaustiva así como el tratamiento dietético-nutricional para cada pacien-te, estando en contacto directo con ellos. Sin embargo, se ha creído necesaria la complementación a través de la elabo-ración de material multimedia –con el fin de apoyar ambas iniciativas–, en el cual se incluyen contenidos acerca de las herramientas utilizadas para valoración del paciente, acti-tudes y pericias del dietistas-nutricionista en consulta, así como material utilizado en la misma; siendo un material de libre acceso en una plataforma virtual y de forma ilimitada, facilitando el estudio de la asignatura por un lado y siendo un material necesario para la puesta en marcha de una con-sulta a nivel laboral por otro.

El objetivo general de este proyecto es la aplicación de la Tecnología de la Información y Comunicación (TIC) a la Die-toterapia. La creación de un material audiovisual para la implementación del conocimiento teórico, impartido en las clases docentes, resulta un proyecto pionero a nivel nacio-nal. Por ello se establece como prioridad la practicidad en el gabinete dietoterapéutico, mejorando las competencias profesionales mediante el desarrollo de vídeos educativos en el Grado en Nutrición Humana y Dietética de la Univer-sitat de València. Para alcanzar este fin se establecen los siguientes objetivos específicos: elaboración de guiones, grabación y montaje de los vídeos educativos, y selección de la accesibilidad de los vídeos educativos y licencias Creative Commons.

MATERIAL Y MÉTODOS

El proyecto se ha llevado a cabo en las instalaciones de la Clínica Nutricional de la Fundació Lluís Alcanyís, Universitat de València. Se ha contado con el gabinete dietoterapéutico, así como con el aula de formación de alumnos, teniendo en cuenta las necesidades específicas de cada vídeo. La dura-ción del proyecto se ha comprendido en el curso académico 2011/2012.

Micó-Pascual L, et al.152 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 149 - 154

convierte en imágenes acompañadas de sonido. La sinergia entre imagen y sonido es fundamental porque cada una de las partes ofrece unas características, las imágenes sugie-ren y simbolizan, mientras que el sonido marca el ritmo y armoniza creando ambiente. Además, la palabra ayuda a orientar el significado que se le quiere dar a la imagen, con lo cual, deben integrarse perfectamente para que se logren los objetivos marcados.

En este sentido, la Universitat de València cuenta con cuatro plataformas virtuales entre las que cabe destacar la dotLRN, Blackboard, Roderic y Mmedia. Para este proyecto se utilizaron las dos últimas. Roderic (http://roderic.uv.es) es una de las últimas incorporaciones de la Universitat como repositorio de recursos digitales y pertenece al Open Course Ware, sien-do de libre acceso. Mmedia (http://mmedia.uv.es) también es una plataforma utilizada con la diferencia de que ésta ha sido desarrollada propiamente por esta institución pública, con motivo de la creciente demanda de la incorporación de material multimedia para la implementación de la docencia en el ámbito educativo.

1. Historia clínica. Disponible en http://tinyurl.com/Dietetic-Historia-Clinica

2. Psicología aplicada en Dietoterapia. Disponible en: http://tinyurl.com/Dietetic-Psicologia-Aplicada

3. Cineantropometría. Disponible en: http://tinyurl.com/Dietetic-Cineantropometria

4. Educación alimentaria. Disponible en: http://tinyurl.com/Dietetic-Educacion-Alimentaria

Por lo que respecta a la utilización de las licencias Creative Commons (http://es.creativecommons.org/licencia), éstas se emplean para la protección de los derechos de autor ante la realización de material creativo y multimedia. La elección fue Reconocimiento-No Comercial por su adecuación a las ne-cesidades del proyecto; y se caracteriza por su utilización sin restricción bajo el nombre del grupo de innovación educati-va que lo promueve y sin obtener beneficios económicos al respecto.

DISCuSIÓN Y CONCLuSIONES

Para el montaje del material audiovisual es necesario un trabajo sobre papel, previo a la elaboración. Se estima que un 50% de la validez y la eficacia de este tipo de montajes dependen de la planificación preliminar escrita, ya que el acto de escribir facilita la claridad de ideas, la precisión y sistematización2. Para obtener una mayor efectividad en el montaje, se deben tener en cuenta las características físicas,

implementado una serie de directrices que han permitido progresivamente la consecución del material, incluyendo: i) elaboración de guiones, ii) grabación y montaje de los ví-deos educativos y iii) accesibilidad de los vídeos educativos y licencias de uso Creative Commons. Hay que tener presente que la elección de contenidos, la estructura y el tratamiento tienen que estar en consonancia con los destinatarios y los objetivos, siguiendo normas básicas didácticas. La elabora-ción de los guiones se ha realizado en base a las actividades realizadas en el gabinete dietoterapéutico de la Clínica Nu-tricional y los objetivos de la asignatura de Dietoterapia.

La grabación de los vídeos se ha realizado en base al orga-nigrama previsto, con el apoyo del personal del Centre de Recursos Educatius i Aprenentatge Multimèdia de la Univer-sitat de València (CREAM) que graba, produce, edita, crea y asesora al profesorado sobre la creación de materiales edu-cativos multimedia y de la Unitat d´Innovació Educativa de la Universitat de València. Con el apoyo de estas institucio-nes y pacientes se pudo realizar la grabación de los vídeos en varias jornadas, dedicadas a la toma de imágenes según los guiones, quedando 4 vídeos divididos de la siguiente ma-nera:

1. Historia clínica.

2. Psicología aplicada en Dietoterapia.

3. Cineantropometría.

4. Educación alimentaria.

El uso de material específico de grabación es fundamental para el sentido que se le quiere ofrecer a los vídeos educa-tivos. El material manejado es de alta definición y calidad, semejante a las herramientas profesionales de los técni-cos de audiovisuales; resultando suficiente para el tipo de mensaje que se quiere ofrecer para la implementación a la docencia. Sin embargo, existen otro tipo de factores que se deben tener en cuenta a la hora de desarrollar los vídeos. Se ha hablado de los guiones, que refuerzan el mensaje que se quiere trasmitir, y la cámara; pero su utilización y la grabación de tomas diferentes va a permitir conseguir la calidad esperada. Por ello, es de gran interés mencionar aspectos sobre las técnicas utilizadas en los medios audio-visuales. La elección de los espacios cuyas características se adapten a las necesidades técnicas de la grabación de cada vídeo educativo, buscando los puntos fuertes de luz para evitar el sombreado. La importancia de las imágenes se muestra a través de diferentes técnicas de grabación, a partir de las cuales se pretende conseguir unos efectos so-bre el receptor, o destinatario visual, previamente definidos a través de los objetivos y guiones. En la edición y montaje del vídeo se valoran el conjunto de operaciones realizadas, se seleccionan y ordenan todos los planos dándole forma al material diseñado. Es el proceso por el cual el guión se

153 Tecnología de la información y comunicación (TIC) aplicada a la Dietoterapia

La implementación de la docencia con las nuevas tecnolo-gías permite que todos los materiales utilizados para este fin estén incluidos dentro de sistemas basados en las web-based. Estas son plataformas virtuales que facilitan el acceso a los materiales que cada equipo docente determina, posibi-litando la comunicación sincrónica y asincrónica entre todos los participantes: profesor, alumnos y gestores del sistema. Esta comunicación interactiva, puede producirse en flujos diferentes, de manera que se posibilite tanto una comuni-cación individual entre los participantes, como en pequeños grupos, o de uno a todos los participantes en la acción ins-tructiva3.

Existen muchos tipos de plataformas que apoyan el aprendi-zaje con nuevas tecnologías, y por ello, es interesante en pri-mer lugar distinguir entre dos tipos de plataformas, según el tipo de acceso a ellas. Las plataformas de libre acceso tie-nen la característica de tener código abierto; es decir: liber-tad de los usuarios para ejecutar, copiar, distribuir, estudiar, cambiar y mejorar el software3. En cuanto a las plataformas de pago, éstas pueden adquirirse bajo una licencia comer-cial quedando expuestos a una inversión económica impor-tante, sin embargo, tienen una ventaja frente a las de libre acceso en lo que se refiere a herramientas de seguridad16.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la financiación recibida desde el Ser-vei de Formació Permanent i Innovació Educativa del Vice-rectorat de Planificació i Igualtat, a través del proyecto 19/DT11/5. Queremos agradecer las sugerencias de Alexandro Sáez Martínez y del personal de CREAM de la Universitat de València.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

socioeconómicas, educativas y psicológicas del receptor. De esta manera, el diseño y planificación resultan indispensa-bles para poder abarcar los objetivos establecidos2. Bien es cierto que, pese al diseño pormenorizado, la percepción de la persona que lo visualiza puede ser muy amplia. Sin em-bargo, a través del montaje del material diseñado para la creación de los vídeos educativos de la asignatura de Dieto-terapia se cree que los alumnos pueden reaccionar positi-vamente respecto a las clases teóricas, donde hay aspectos que no se contemplan como la actitud frente al paciente, el manejo del mismo dentro de la consulta y la valoración de la composición corporal. Una valiosa información a recopi-lar en la historia clínica y herramienta fundamental para el trabajo del dietista-nutricionista7. Jacquier et al.8 ya pone de manifiesto que la elección de alimentos se guía principal-mente por procesos automáticos emocionales y, por tanto, en este tipo de circunstancias, la figura del psicólogo es fun-damental para apoyar el tratamiento. Lemmens et al.9 refie-re asimismo que el estrés puede provocar modificaciones en la ingesta de los alimentos llegando, inclusive, a aumentar el peso corporal por la toma de alimentos poco saludables. En este caso, el dietista-nutricionista debe estar apoyado por profesionales sanitarios que trabajen en la misma lí-nea, basándose en la modificación de hábitos alimentarios y de estilo de vida para conseguir una mejora de calidad de vida10,11.

Se ha tenido en cuenta la cineantropometría como ciencia para el estudio de la composición corporal. La estimación de la composición corporal es importante para la determina-ción del estado nutricional tanto en condiciones de salud, como de enfermedad12. Para ello, se han tomado como re-ferencia el Documento Consenso de la Federación Española de Medicina del Deporte13 y el manual que incluye las nor-mas internacionales de mediciones de la composición cor-poral del ISAK14.

Por otro lado, la educación alimentaria y terapia de compor-tamiento –base fundamental para el cambio de hábitos ali-mentarios–, pérdida de peso y mantenimiento del mismo en el tiempo, así como asentamiento de los cambios a medio-largo plazo, son indispensables para crear una mejora del estado nutricional y estado de salud del paciente11,15.

Micó-Pascual L, et al.154 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 149 - 154

9. Lemmens SG, Rutters F, Born JM, Westerterp-Plantenga MS. Stress augments food ‘wanting’ and energy intake in visceral overweight subjects in the absence of hunger. Physiol Behav. 2011; 103(2): 157-63.

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R E V I S I Ó N


www.renhyd.org


R E S U M E N

PALABRAS CLAVE

Anemia ferropénica;

Deporte;

Rendimiento deportivo;

Hierro dietético.

La anemia ferropénica en los deportistas es una afección muy frecuente que conduce a un menor rendimiento físico. Los deportistas son susceptibles al descenso de los depósitos de hierro, fundamentalmente por un incremento en su utilización, por su pérdida, o por una ingesta insuficiente. El presente artículo pretende revisar la literatura científica respecto a: qué deportes-deportistas tienen mayor riesgo de padecer anemia, la etiología de la anemia ferropénica en el colectivo deportivo, además de sugerir pautas dietético-nutricionales para su prevención. Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed, Scirus y Scielo, así como las páginas oficiales de organizaciones de reconocido prestigio; recuperando artículos mediante las palabras clave: “iron-deficiency anaemia”, “sports”, “athletic performance”, “iron intake” o sus homólogos españoles. La anemia ferropénica afecta principalmente a deportistas de resistencia (especialmente mujeres y maratonianos), así como a los integrantes de deportes de equipo con alto impacto (voleibol y balonmano). Las anemias suelen ser secundarias a hemólisis y estrés oxidativo derivados de la práctica del deporte, pero también se han docu-mentado casos por aumento de las pérdidas de hierro asociadas a la práctica de ejercicio. Las pautas dietético-nutricionales para prevenir la anemia ferropénica en el deportista deberían ir encaminadas a asegurar: una ingesta de hidratos de carbono entre el 60-65% de la energía total diaria, una ingesta mínima de 1,4 g de proteína al día y un consumo de 20-40 mg de hierro por día y separando su ingesta de los principales inhibidores de su absorción (fitatos, tanatos y calcio). Es necesario valorar mediante analíticas el estado de hierro del deportista cada 2-3 meses.


Aritz Urdampilletaa,b,*, José Miguel Martínez-Sanz

b,c, Juan Mielgo-Ayuso

d

a Centro Público de Enseñanzas Deportivas. Kirolene. Gobierno Vasco. b Asesor Nutricional y Deportivo. NUTRIAKTIVE. Asesoramiento Científico-Técnico para la Planificación Deportiva. c Departamento de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Alicante.d Centro Riojano de Nutrición Haro, Dietista-Nutricionista del Club voleibol Haro, La Rioja, España.


Correo electrónico: [email protected] (A. Urdampilleta)

Recibido el 30 de mayo de 2012; aceptado el 16 de octubre de 2013.

156 Urdampilleta A, et al.Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 155 - 164

KEYWORDS

Anemia iron-deficiency;

Sports;

Athletic performance;

Iron intake.

Asimismo, es sumamente importante analizar qué tipo de deportistas y deportes son más propensos a padecer ane-mia ferropénica, para establecer un control más efectivo so-bre estos. En este sentido, la literatura científica identifica a las mujeres y a los deportes de resistencia de gran impacto, como los sectores más expuestos10.

Pese a que en la literatura científica se citan de forma ais-lada algunas etiologías y se determinan características de deportistas o deportes con mayor riesgo de padecer anemia ferropénica, no se ha identificado ninguna revisión que esta-blezca de forma adecuada el estado actual del conocimiento en esta materia. Ello obedece a que en la vida de los de los deportistas interfieren muchos factores: de tipo ambiental (diferentes cargas de entrenamientos, entrenamientos en altitud), o intrínsecos (dietético-nutricionales y farmacológi-cos), entre otros. El propósito de la presente revisión es ana-lizar el estado actual del conocimiento, designar la etiología más frecuente de anemia ferropénica real en el deporte, y señalar los deportistas y deportes que presentan mayor riesgo de padecer anemia ferropénica. Contar con el conoci-miento necesario para poder promover acciones, sobre todo de carácter preventivo, como medidas dietético-nutriciona-les precoces en los deportistas más expuestos, es el objetivo fundamental. Finalmente, se presentan las principales reco-mendaciones dietéticas para prevenir o tratar los estados carenciales de Fe durante la práctica deportiva.

IntroduccIÓn

La anemia ferropénica puede tener gran influencia sobre el rendimiento físico de los deportistas1,2. Su susceptibilidad al descenso en sus depósitos de hierro (Fe) se debe fundamen-talmente a la tendencia al incremento de sus pérdidas, así como a una ingesta dietética insuficiente de Fe3,4.

Conocer los posibles mecanismos causantes (etiologías) de la anemia ferropénica en los deportistas es crucial para po-der identificar, de forma precoz, a los individuos que pue-dan estar en riesgo de padecerla. En la literatura científi-ca se discute el posible papel de la hemólisis, así como las deficiencias de Fe debidas a: i) una baja ingesta de Fe (por ejemplo, en dietas hipocalóricas); ii) una menor ingesta de Fe fácilmente absorbible o Fe hemo (por ejemplo, en dietas vegetarianas)5; iii) posibles interferencias alimentarias (cau-sadas por inhibidores de absorción entre diferentes nutrien-tes)6; y iv) el aumento del estrés oxidativo inducido por la actividad física intensa7,8. En este sentido, el ejercicio físico puede verse como un posible causante de anemia, y de ahí el término “anemia del deportista” para designar un estado anémico propio de individuos que practican actividad física regular, como es el caso de los atletas de alto rendimiento deportivo9.

Iron deficiency anemia in athletes is a very common condition that leads to reduced physical performance. Athletes are susceptible of falling iron deposits, mainly by an increase in its use, by its loss, or by insufficient intake. The present review aims to establish the basis of current knowledge environment: sports-athletes who have increased risk of anemia, etiology of iron deficiency anemia in the sporting group, providing dietary and nutritional guidelines for its prevention. The databases searched were Pubmed, Scirus and Scielo, as well as the official pages of prestigious organizations, recovering items by keywords: “iron-deficiency anemia”, “sports”, “athletic performance”, “iron intake “or Spanish counterparts. Iron deficiency anemia affects mainly endurance athletes (especially women and marathon) and the members of team sports with high impact (volleyball and handball). Usually secondary anemias from hemolysis and oxidative stress resulting from the practice of sport, but it cases have also been documented by increased iron losses associated with exercise. Dietary and nutritional practices to prevent iron deficiency anemia in athletes should aim to ensure: carbohydrate intake between 60-65% of total energy daily minimum intake of 1.4 g of protein per day and a consumption of 20-40 mg iron daily, separating the intake of the main absorption inhibitors (phytate, tanetos and calcium). You need assessed by analytical iron status of the athlete every 2-3 months.

A B S T R A C T

Iron deficiency anemia in sports and preventive dietetic and nutrition interventions

157 Anemia ferropénica en el deporte e intervenciones dietético-nutricionales preventivas

observó que los deportistas de pelota mano, son suscepti-bles de presentar anemia por la cantidad de impactos que sus manos realizan al interactuar con la pelota15, condición extrapolable a otros deportes con alta frecuencia de impac-tos durante su práctica.

Otro colectivo con gran susceptibilidad a padecer anemia son las mujeres deportistas17, por ejemplo, Landahl y cola-boradores. observaron una prevalencia de anemia en juga-doras de fútbol de élite del 29% y de una deficiencia de Fe del 57%13. También debe tenerse en cuenta a los deportis-tas adolescentes. Así Di Santolo y colaboradores. (2008), en un estudio realizado sobre 70 mujeres deportistas adoles-centes, practicantes de distintos deportes (voleibol, fútbol, artes marciales, esquí o ciclismo) observaron que casi una quinta parte de las mismas padecían algún tipo de anemia, mientras que un tercio de las participantes padecía una de-ficiencia de Fe18.

La anemia ferropénica se puede prevenir, si se detectan deficiencias en Fe, o tratar mediante intervención dietética y tratamiento farmacológico. Se debe tener en cuenta que una anemia ferropénica puede suponer perder la tempora-da para un deportista, ya que disminuye drásticamente su rendimiento1. De ahí la importancia de una detección precoz e intervención inmediata. Por otra parte, la deficiencia de Fe es un aspecto muy observado en mujeres deportistas13,18

dado que, además de disminuir su rendimiento deportivo –por afectar al ejercicio aeróbico–, reduce la concentración, la capacidad de resistencia, la eficacia energética, la actividad de las enzimas oxidativas contenedoras de Fe18,19 (aspectos observados al contrastar comparativamente con deportis-tas que presentan reservas normales de Fe14). Esto justifi-ca la importancia y necesidad de una adecuada educación nutricional que prevenga este posible estado de deficiencia.

MEtABoLISMo dEL HIErro Y dIAGnÓStIco dE LA AnEMIA FErroPÉnIcA

El diagnóstico de una anemia verdadera en deportistas pue-de verse dificultado por el llamado “efecto hemodilucional”, que no debe confundirse con un estado anémico. Dicho efec-to es fruto de una adaptación al ejercicio20 y cursa con una disminución fisiológica transitoria (no patológica) de los de-pósitos de Fe y de los glóbulos rojos.

Así, cuando la etiología es dilucional, debe tratarse como “falsa anemia” o “pseudoanemia” del deportista21. Y debe ser tenida en consideración porque puede producir una deficiencia en los depósitos de Fe (<20 ng/ml de ferriti-na) y afectar al rendimiento deportivo13,14. Así, un correcto

ProcESo dE rEVISIÓn

Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva sobre el conocimiento actual de las etiologías y características de deportistas o deportes con mayor riesgo de padecer ane-mia ferropénica. Lo mismo con las intervenciones dietético-nutricionales para prevenir la deficiencia de Fe y la anemia en deportistas. Se realizó una búsqueda estructurada en Pubmed, Scirus y Scielo. Además se obtuvieron documentos a través del motor de búsqueda “Google Académico”, pági-nas oficiales de organizaciones como la OMS, Organización Panamericana de la Salud, Organización para la Agricultura y Alimentación, Agencia de Naciones Unidas para la Infancia y Estrategia Bola de Nieve. En la metodología de búsque-da se establecieron palabras clave que coincidieran con los descriptores del Medical Subjects Headings (MeSH) para la localización de artículos. No se limitaron los años de búsque-da. Se utilizó ((“ingesta de hierro” O “anemia ferropénica”) Y (“deporte” O “rendimiento deportivo”)) como ecuaciones de búsqueda en español y ((“iron-deficiency anaemia” OR “sports”) AND (“athletic performance” OR “iron intake”)) como ecuaciones de búsqueda en inglés. Se aceptaron es-tudios publicados en español, inglés, alemán, portugués e italiano. No se restringió la búsqueda a ningún tipo de estu-dio –intervenciones, observacionales, revisiones, documen-tos de organizaciones, tesis doctorales– ni año, para poder tener una visión global del estado del conocimiento. No se ha clasificado ni evaluado la información obtenida en base a evidencias científicas y grados de recomendación.

dEPortES/dEPortIStAS SuScEPtIBLES dE PAdEcEr AnEMIA

Los deportistas de resistencia de larga duración son con-siderados como los más susceptibles de padecer anemia ferropénica10. Así, en un estudio realizado sobre atletas de fondo y medio fondo (91 hombres y 54 mujeres) se observó anemia ferropénica de un 2% de los deportistas y, además, un 7-10%11 presentaron estadios de fase previa por déficit de Fe. Sin embargo, también se han observado incidencias en integrantes de deportes de equipo como el fútbol12,13, o ba-loncesto1, y en otros deportes individuales como el remo14, pelota a mano15 y gimnasia artística16; posiblemente por los saltos e impactos que se realizan durante su práctica.

Dubnov y col. mostraron una alta prevalencia de depleción de Fe, anemia y anemia por deficiencia de Fe entre los ju-gadores de baloncesto de ambos sexos (n=103), siendo la presencia de anemia del 7% (3% en los hombres y 4% en las mujeres)1. De la misma manera, el estudio de Plaza J (2000)

Urdampilleta A, et al.158 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 155 - 164

diagnóstico del estado de Fe es la base de la elección de la intervención dietético-nutricional o farmacológica adecuada. El diagnóstico de la anemia ferropénica en los deportistas se establece, básicamente, cuando los valores de hemoglobina son más bajos de los normales (12-13 mg/dl, en mujeres y hombres respectivamente). Además, un índice de saturación de la transferrina (IST) <16% junto a unos niveles de ferritina <12-20 ng/ml puede indicarnos un estado preanémico22. En la Tabla 1 se describen los parámetros a considerar para la detección de diferentes estados de déficit de Fe6,11,23.

No obstante, es muy predecible observar disminución de los depósitos de hierro en la mayoría de los deportistas de resistencia y de impacto –como correr–, pero su detección muchas veces es un poco confusa, sobre todo cuando los valores de hemoglobina son superiores a 12 mg/dl, pero los depósitos de hierro muy bajos11. Es por ello que se ha empezado a utilizar otros parámetros diagnósticos en los deportistas, como la hepcidina (Hep), una hormona peptí-dica producida por el hígado. Es la principal reguladora del metabolismo del Fe, ya que media en la homeóstasis de las concentraciones extracelulares de Fe24. La Hep actúa regu-lando la entrada de Fe en el plasma desde los tejidos: ente-rocitos duodenales que absorben Fe de la dieta, hepatocitos que almacenan Fe y macrófagos que reciclan Fe de los eri-trocitos seniles25. La Hep se liga y degrada el transportador en el canal de Fe, la ferroprotina26. La elevación de Hep está motivada por una menor absorción intestinal de Fe y con ella una menor disponibilidad de Fe para la eritropoyesis. Es por ello que la detección de Hep en las analíticas de los de-portistas puede ser de ayuda para la etiología de la anemia ferropénica.

Por otra parte, recientemente se ha demostrado que la tes-tosterona en humanos inhibe los niveles de Hep, incremen-tando con ello la absorción intestinal de Fe. Lo cual puede poner de manifiesto el hecho de que los deportistas varo-nes26, con mayores niveles de testosterona, estén más pro-tegidos ante posibles anemias que las mujeres.

EtIoLoGÍA dE LA AnEMIA FErroPÉnIcA En EL dEPortE

La hemólisis y el estrés oxidativo: causas principales del aumento de las pérdidas de Fe en deportistas

Una de las causas que puede originar una deficiencia de Fe en deportistas, que derive en una anemia ferropénica, es un incremento en la destrucción de los eritrocitos (hemólisis)27 tras la realización de un ejercicio físico intenso, estando di-rectamente relacionada con la distancia recorrida por los deportistas11. Los constantes impactos contra el pavimento, durante una carrera, incrementan la hemólisis y es por ello que en deportes de larga duración, y de equipo, se da mayor prevalencia de anemia ferropénica28,29. También se ha ob-servado hemólisis asociada al ejercicio en deportes como la natación30, remo14, triatlón31, gimnasia artística16, carrera no competitiva32, pelota a mano33 o en entrenamiento militar riguroso34. Una de las causas de este tipo de hemólisis es que después de un ejercicio intenso los eritrocitos son más susceptibles al estrés, sea de tipo mecánico, oxidativo u os-mótico. Algunas investigaciones han sugerido la posibilidad

Adaptado de Legaz-Arrese, 2000; Urdampilleta, 2010; WHO, 20016,11,23.

Tabla 1. Estados pre-latentes y anemia verdadera del deportista. Parámetros que determinan si la anemia es falsa o verdadera, solamente el 3er caso es anemia ferropénica verdadera y en una pseudoanemia habría que intervenir dietéticamente para aumentar los depósitos de hierro.

Estados de anemia

Pseudoanemia del

deportista

Anemia prelatente

Anemia ferropénica

verdadera

Hb (g/dl)

Normal

(>12H-13M)

Normal-Baja

(>12H-13M)

Baja(<12H-13M)

Sat. Trans (%)

Normal

Baja(<16%)

Baja

(<16%)

Ferritina (ng/ml)

Media

(20-60)

Baja(menor a 20ng/ml)

Baja

(menor a 20ng/ml)

Absorción de Fe

Baja

Media-Alta

Alta

TIPO DE INTERVENCIÓN

Dietética +

Educación Alimentaria

Dietética + farmacológica

Farmacológica (urgente)

+ Educación Alimentaria

+ Disminución de la

Actividad Física


• Hematuria

La hematuria (microscópica o macroscópica) es una de las anormalidades comúnmente encontradas después de la ac-tividad deportiva47. Está documentada tanto en ejercicios de contacto como en deportes de equipo, karate y boxeo, o en deportes sin contacto como remo, natación o ciclismo47,48. Es frecuente, autolimitada y benigna, puesto que desaparece 48-72 horas tras el ejercicio49. Su severidad es proporcional a la intensidad y duración del ejercicio y puede cursar con deshidratación, mioglobinuria y peroxidación lipídica en eri-trocitos43,47-48,50-55.

• Sangrado gastrointestinal

En corredores es frecuente el sangrado del sistema diges-tivo después de un ejercicio intenso56. En maratonianos se presenta con una frecuencia del 8-30%, no asociada a infla-mación, ni con hemorragia digestiva, y en apariencia es in-dependiente de la edad, el tiempo de carrera y la ingesta de ácido acetil salicílico (fármaco utilizado por los deportistas de resistencia aeróbica)57. El sangrado digestivo relaciona-do con la intensidad del ejercicio puede inducir una dismi-nución en el número de eritrocitos circulantes, y por tanto, aumentar la pérdida de Fe58-64. Algunos autores opinan que el sangrado gastrointestinal sí puede ser mayor cuando los deportistas toman algunos fármacos como el ácido acetil salicílico, fármaco habitualmente utilizado por los deportis-tas por sus propiedades analgésicas y antinflamatorias65.

• Sudoración profusa

Los resultados indican que la pérdida de Fe depende directa-mente de la cantidad de sudor, por lo que es mayor en ejer-cicios intensos de larga duración a altas temperaturas. No se han visto diferencias significativas entre mujeres y hom-bres y la gravedad depende de las reservas de Fe (niveles de ferritina o hemoglobina)66. No se han demostrado pérdidas excesivas a través del sudor67,68.

IntErVEncIÓn dIEtÉtIco-nutrIcIonAL

Factores dietético-nutricionales que influyen en la absor-ción del Fe

Se puede hablar de dos tipos de Fe, el Fe hemo y el no hemo. El Fe hemo se encuentra en productos cárnicos y especial-mente en la sangre, y el Fe no hemo principalmente en alimentos de origen vegetal y algunos alimentos de origen animal, como la leche y los huevos. Además estos tienen unos aminoácidos en la que interfieren negativamente en la absorción de Fe, el oxidado o férrico (Fe3+) y el reducido o

de que se produzca hemólisis causada por efecto mecánico, consecuencia del repetido impacto del pie sobre el suelo, como sucede en corredores de larga distancia. En deportes de gran impacto la hemólisis puede ser la causa principal de anemia ferropénica35.

Recientes investigaciones realizadas en deportistas que rea-lizan ultramaratones (carreras que sobrepasan los tradicio-nales 42 km, oscilando las distancias más comunes entre los 50 y los 160 km), han observado que la anemia ferropénica puede estar motivada por la expansión del volumen plasmá-tico y no por la disminución del volumen total de glóbulos rojos36. Así, Lippi y colaboradores. no observaron cambios significativos en el perfil hematológico (hemoglobina, gló-bulos rojos, hematocrito) de 18 deportistas que realizaron una ultramaratón de 60 km37. Datos relevantes muestra el estudio de Yusof y colaboradores. (2007) realizado sobre 6 deportistas durante una carrera de 212 km, en el que obser-varon una hemólisis inducida por el ejercicio en la primera etapa de la prueba, que fue compensada por un aumento de número total de eritrocitos a partir del km 13238.

El estrés oxidativo puede perturbar la homeóstasis iónica y facilitar la deshidratación celular. Estos cambios disminuyen la deformabilidad de la célula roja, lo que impide su paso a través de la micro-circulación y genera hemólisis39; situa-ción más frecuente cuando el tamaño de los hematíes es grande (hematíes viejos). La inflamación producida por el deporte, así como las citoquinas, pueden tener su implica-ción en la anemia del deportista40.

Anemia ferropénica secundaria al aumento de las pérdidas de Fe inducidas por el ejercicio físico

El ejercicio físico intenso, puede causar un aumento de las pérdidas de Fe mediante hemoglobinuria, hematuria, san-grado gastrointestinal o por sudoración, contribuyendo así al aumento del riesgo de padecer anemia ferropénica41.

Si el deportistas es mujer, a dichas pérdidas deben añadirse las pérdidas propias de la menstruación, hecho que aumen-ta notablemente el riesgo de anemia, y que explicaría por qué las mujeres atletas que practican deportes extenuantes son más proclives a padecerla42.

• Hemoglobinuria

El primer informe acerca de la hemoglobinuria asociada con el ejercicio data de 1881. Se observó orina oscura en un jo-ven soldado después de participar en una marcha, llamán-dose “hemoglobinuria del marchista”. La hemoglobinuria, a veces asociada con hematuria, puede promover una con-dición anémica en atletas competitivos43, especialmente en corredores de grandes distancias44. Esta condición se rela-ciona con hemólisis, hipo haptoglobinemia y aumento de la hemoglobina plasmática45,46.


Tabla 2. Factores dietéticos favorecedores e inhibidores de la absorción de Fe y su importancia en el asesoramiento dietético-nutricional (elaboración propia).

Alimentos y nutrientes

La vitamina C (cítricos, kiwi, acerola, guayaba, pimiento rojo, brócoli, patata), ayudan en la absorción del Fe. Es importante no calentar estos alimentos ni dejar reposar mucho tiempo una vez manipulados, ya que pierden la vitamina C.

La ingesta de carne aumenta la absorción de Fe dietético. Los mejores alimentos son carnes rojas, hígado y alimentos que contengan sangre como la morcilla o sangrecilla.

Para aumentar la ingesta de Fe y su absorción

• Aumentar la ingesta de alimentos ricos en Fe hemo: mejillones, berberechos, carne roja, hígado, sangrecilla…

• Añadir trozos pequeños de carne a los platos mixtos.• Tomar alimentos cárnicos en los platos principales.• Tomar frutas y verduras ricas en vitamina C en las comidas

principales.• En caso de dietas vegetarianas, aumentar la ingesta de

vitamina C.

Consejos dietéticos para la mejora de la absorción de Fe

La vitamina C ayuda a absorber el Fe no hemo de la dieta. En una dieta sin vitamina C, y con ingesta de Fe no hemo, la absorción máxima puede ser un 3-4%, si añadimos vitamina C (más de 25mg/día/comida) la absorción total de Fe no hemo puede llegar a un 8%. Mejor vitamina C sin fibra84.Cocinar lo menos posible vegetales con vitamina C.

En dietas mixtas (Fe hemo + no hemo) con un consumo diario de carne de 30-90g, la absorción puede aumentar hasta un 15%, cuando se ingiere menos de 30g/día, su absorción se reduce a un 5%85.

Para disminuir posibles interferencias negativas

• Separar los lácteos, preparados con huevos y fitatos de las comidas principales.

• En el caso de tomar muchas legumbres, eliminar la piel y añadir zumos cítricos como zumo de limón (humus).

• Tomar lácteos y cereales integrales en los tentempiés así como café o té, fuera de las comidas principales.

• Tomar Fe farmacológico si es necesario en ayunas y junto a un zumo rico en vitamina C, bajo supervisión de un profesional.

Favorecen la absorción del hierro dietético

Aplicaciones prácticas

La toma de lácteos y alimentos ricos en calcio, disminuye drásticamente la absorción de Fe.

Contrariamente al “factor carne” los aminoácidos de la leche (caseína) y huevo (conalbumina), disminuyen la absorción de Fe6.

Los fitatos (cereales integrales, leguminosas o semillas oleaginosas, alimentos muy utilizados por el colectivo deportivo) interfieren negativamente en la absorción de Fe.

El aumento de fibra insoluble (salvado de trigo abundante en cereales no refinados, guisantes o frutas maduras) disminuye la absorción de Fe87. No obstante la fibra soluble (pectina y goma guar, rico en ciertas frutas o salvado de avena) no ha demostrado ser perjudicial88.

Los polifenoles (verduras, legumbres, frutas, frutos secos, té, cerveza, cacao o café) son inhibidores de la absorción del Fe. El zumo de ciruela y el vino rojo, inhiben un 31 y 67% respectivamente88.

El calcio es uno de los únicos nutrientes que interfiere con el Fe hemo. Por lo que debemos de separar el calcio de las comidas principales que contengan Fe hemo. Una ingesta de 300mg de calcio (dos yogures) puede disminuir la absorción de Fe hasta en un 50%71.

La hidrólisis enzimática de la caseína previa a su ingesta evitaría este problema. La proteína del suero habitualmente utilizada en batidos recuperadores para deportista sería una alternativa adecuada a la caseína, además las proteínas del suero se absorben más rápido.

Los deportistas realizan dietas ricas en cereales por lo que hemos de tener en cuenta los fitatos. El efecto inhibidor de estos puede ser contrarrestado por un aumento de carne o vitamina C o a través de la degradación de ácido fítico, (fitasas o altas temperaturas), reduciendo así su capacidad quelante86.

La mejor estrategia es disminuir la ingesta de fibra insoluble en las comidas principales o separar la ingesta para tomarlo en los tentempiés junto al calcio, ya que son los dos factores inhibidores más potentes del Fe.

Tanto el vino como el café, té o cacao en las comidas mixtas disminuyen la absorción de Fe un 8-13%. Mujeres corredoras que consumían té o café después de las comidas, tenían niveles de ferritina inferiores89.

Disminuyen la absorción de hierro dietético


revisión, Goodman C y col.77 aluden a que una suplementa-ción con sulfato ferroso, en una dosis de 100mg/día durante un periodo de 6-8 semanas, puede aumentar los niveles de ferritina sérica en un 30-50%. Sin embargo, este aumento puede no mejorar el rendimiento deportivo78, aunque Rad-jen y col. observaron que el uso de suplementos de Fe me-joraba la capacidad aeróbica5,79. A pesar de la utilidad que se podría obtener de la suplementación de Fe, algunos es-tudios han observado una sobrecarga de Fe en corredores6, debida al sobreuso de estos suplementos cuya administra-ción debería aplicarse solo en casos de deficiencia de Fe. Por otro lado, se ha observado que el consumo de lactoferrina con Fe es un medio preventivo frente a la anemia80.

El Instituto Australiano del Deporte (IAD)75, hace referencia a las posibles situaciones para la suplementación de Fe en de-portistas, entre las que se destaca: i) deportistas con niveles bajos de ferritina, que lleven dietas bajas en energía o dietas vegetarianas desequilibradas; ii) adolescentes en periodo de crecimiento, iii) mujeres embarazadas o en presencia de la menstruación; iv) deportistas durante entrenamiento en altitud; v) cuando existe una malabsorción de Fe debido a trastornos clínicos (como enfermedad celiaca); o vi) por un aumento de las pérdidas de Fe (hemorragia gastrointesti-nal, excesiva hemólisis, etc).

Con el fin de asegurar un aporte óptimo de Fe, la dieta del deportista debería de ser alta en hidratos de carbono (HC) –por encima del 60% de la ingesta energética proveniente de HC–5,79 y con una ingesta elevada en proteínas (1,4-1,8 g de proteínas/kg de peso corporal)6. Por tanto, los princi-pales objetivos dietético-nutricionales que debemos buscar para asegurar un aporte óptimo de Fe son:

- Aumentar la ingesta de HC: 60-65%.

- Tomar una ingesta mínima de proteínas de 1,2 g de pro-teínas/día y aumentar el valor biológico de las mismas (mediante alimentos de origen animal: carnes, pesca-dos, huevos y lácteos)81.

- Aumentar la ingesta de Fe entre un 30-70%82, desde los 9-18 mg/día habitualmente aconsejados para la pobla-ción normal adulta70,83, hasta los 20-40 mg/día81 (au-mentando la ingesta dietética de Fe hemo a un 60%).

- Separar los inhibidores de la absorción –Calcio, fitatos, tanatos–, que se ingieren a través de lácteos, café, té, cereales integrales y legumbres con piel.

- Aumentar los favorecedores de la absorción –carne o vitamina C– en las comidas principales.

ferroso (Fe2+ ). En estado oxidado y a un pH mayor de 4, el Fe es muy insoluble debido a que se comporta como un ácido débil y es fácilmente quelado por otros compuestos69.

A pesar del alto contenido en Fe de algunos alimentos, su biodisponibilidad (BD) puede variar (1-30%). Según los gru-pos de alimentos, los porcentajes de absorción son: vegeta-les 10%; pescado 20%; soja y derivados 20% y carnes rojas 30%6. En los alimentos de origen vegetal, la leche y los hue-vos se puede considerar que todo el Fe, es no hemo. Las carnes y pescados, contienen Fe no hemo (66%) y Fe hemo (33%). Su absorción está determinada por múltiples factores que favorecen o impiden su solubilidad70.

Existen diferentes compuestos que contribuyen a estabilizar el Fe2+, como el ácido clorhídrico, los ácidos orgánicos de los alimentos (ascórbico principalmente) y algunos aminoáci-dos. Además, otros compuestos dificultan la absorción del Fe en general, como los fitatos, oxalatos, taninos, polifeno-les, fibra insoluble y ciertos minerales como el fósforo, zinc y calcio6. La BD del Fe hemo es muy alta y en su absorción afecta, principalmente, la cantidad de carne ingerida (factor carne) y el calcio, que es un inhibidor71,72. Los factores que influyen en la BD de los nutrientes se clasifican en dos: fac-tores dietéticos y fisiológicos6,8,70,73.

Asesoramiento dietético-nutricional para prevenir la Ane-mia Ferropénica

Todavía no se ha consensuado qué valores de los depósitos de Fe (ferritina) son críticos en los deportistas, puesto que existen diversas investigaciones que toman valores entre 12-30 ng/ml, para considerar una deficiencia de Fe74. Ha-bitualmente se suele suplementar con Fe farmacológico cuando los depósitos de ferritina se encuentran entre estos valores, estando por debajo de 12-20 ug/L75. No obstante, el primer paso es la prevención, que siempre se puede me-jorar mediante el asesoramiento dietético-nutricional76. Una vez detectada la anemia, el deportista necesitará entre 4-8 semanas para recuperar los valores normales del perfil fé-rrico sanguíneo (pese a la ayuda farmacológica vía oral). No es cuestión menor que, durante este período, el deportista tendrá que reducir las cargas de entrenamiento, con la con-siguiente disminución de su rendimiento deportivo duran-te ese periodo. El Fe inyectado directamente es la vía más rápida y eficaz para solucionar el problema, pero no está exento de efectos secundarios como cualquier otro método invasivo.

La suplementación con Fe ha de ser considerada en el de-portista, siempre y cuando esté diagnosticada una anemia ferropénica y teniendo en cuenta los posibles efectos adver-sos77. Se hace imprescindible la supervisión de un médico y de un dietista-nutricionista deportivo. En una reciente


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concLuSIonES

Es importante tener presentes las causas de la deficiencia de Fe y en consecuencia de anemia ferropénica en el depor-te, así como los deportistas más susceptibles a padecerla. Las mujeres deportistas de larga duración en la edad fértil son los que más susceptibilidad tienen.

Es necesario hacer una valoración de los depósitos de Fe cada 2-3 meses, periodo en que los deportistas renuevan sus glóbulos rojos. Valoración que podemos realizar obser-vando los niveles de ferritina sérica y hemoglobina. También resulta de gran interés la valoración de la hepcidina.

Parece ser que la hemólisis y el estrés oxidativo son factores determinantes en la anemia ferropénica cuando se trata de deportes de gran impacto y de larga duración, por sus im-pactos constantes. También hay que tener en cuenta los fac-tores dietético-nutricionales: un bajo consumo de alimentos ricos en Fe hemo o dietas con elevados elementos inhibido-res (que dificultan la absorción del hierro).

El consumo de ciertos fármacos como el Ácido Acetil Salicíli-co, también puede influir negativamente tanto en el estado preanémico como en el anémico, por el sangrado gastroin-testinal y pérdida de Fe que pueden causar.

La educación alimentaria para la prevención de la anemia ferropénica en los deportistas tiene que ser básica e impres-cindible; siendo necesario aumentar la ingesta de carnes y alimentos que contengan Fe (alubias, lentejas, garbanzos, soja, acelgas, espinacas, quinoa, fruta seca, frutos secos cru-dos o tostados sin sal, huevo, lubina, calamar, sepia, ma-risco, lomo de cerdo, solomillo de cerdo, carne de buey, de caballo, codorniz, conejo…) en las comidas principales. Tam-bién resulta imprescindible evitar la ingesta de café, té o lác-teos, por su contenido en taninos, fitatos o calcio, que tienen un efecto inhibitorio de la absorción del Fe (interfiriendo en la absorción del Fe hemo y no hemo). Sin embargo, los ali-mentos ricos en calcio, fitatos o taninos se pueden incorpo-rar en la dieta del deportista, en los tentempiés, fuera de las comidas principales.

conFLIcto dE IntErESES

El presente artículo no presenta conflictos de intereses de tipo económico con instituciones, organizaciones o autores.


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R E V I S I Ó N


www.renhyd.org


R E S U M E N

PALABRAS CLAVE

Artritis reumatoide;

dietoterapia;

dieta;

terapia nutricional;

nutrición.

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica crónica, con gran impacto en la vida social, emocional y física de los pacientes. Desde hace décadas, se han utilizado distintas dietas para tratar de mejorar los síntomas de las personas que la padecen. En este artículo se revisan los posibles beneficios de la terapia dietética en la artritis reumatoide. Los objetivos nutricionales en esta patología son frenar la pérdida de masa ósea, favorecer la recuperación de fracturas óseas y mejorar los trastornos inflamatorios asociadas al hueso y a las articula-ciones. En general, se recomiendan dietas bajas en grasas saturadas, ricas en grasas polin-saturadas: omega 3 y omega 6, en hidratos de carbono complejos y fibra.


María Rosa Alhambra-Expósitoa,*, María Elena Arjonilla-Sampedro

b, María José Molina-Puerta

a,

Carmen Tenorio-Jiménezb

, Gregorio Manzano-Garcíaa

, Paloma Moreno-Morenoa

, Pedro Benito-López

a

a Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España.b Hospital universitario Morales Meseguer. Murcia, España.


Correo electrónico: [email protected] (M. R. Alhambra-Expósito)

Recibido el 7 de diciembre de 2012; aceptado el 18 de junio de 2013.

166 Alhambra-Expósito MR, et al.Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 165 - 171

KEYWORDS

Rheumatoid arthritis;

diet therapy;

diet;

nutrition therapy;

nutrition.

de la enfermedad, así como a la mejora del cuadro clínico y de la calidad de vida de los pacientes, sin gasto médico adicional, como por ejemplo la dietoterapia, deberían consi-derarse como una prioridad.

Desde la década de 1920, se han utilizado distintas dietas para tratar de mejorar los síntomas de la artritis reumatoi-de. Los objetivos primordiales en la patología articular son: frenar la pérdida de masa ósea, favorecer la recuperación de fracturas óseas5 y mejorar los trastornos inflamatorios asociadas al hueso y a las articulaciones. En este sentido, la alimentación, el estilo de vida y el estado nutricional, son los factores modificables más importantes en el crecimiento y el mantenimiento de la masa ósea. Aproximadamente el 80-90% del contenido del hueso se compone de calcio y fósforo, aunque también las proteínas, magnesio, zinc, flúor, hierro y vitaminas C, A, D y K son necesarios. Factores como el con-sumo de cafeína o de alcohol, el consumo excesivo de sodio o de proteínas, así como el sedentarismo, pueden tener un impacto negativo sobre la salud ósea.

Los posibles beneficios adicionales de la terapia dietética descritos en la literatura científica, destacan la disminu-ción de la sintomatología asociada a la enfermedad con la modificación de la flora intestinal, la reducción de la per-meabilidad de las mucosas intestinales a las bacterias y otros antígenos, y la eliminación de los posibles alimentos dañinos6. La flora intestinal de los pacientes con AR tienen una alta frecuencia de sobrecrecimiento bacteriano en in-testino delgado. Los cambios en la flora fecal causada por una dieta vegetariana o vegana en algunos pacientes con AR se asocia con una mejoría en las medidas de actividad de la enfermedad. Además, se ha descrito un aumento de la

IntRoduccIÓn

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica cróni-ca, cuya prevalencia varía poco entre países y afecta del 0,3 al 1,2% de la población general1, con mayor prevalencia en mujeres (ratio mujer:hombre de 2:1). En España, se estima que la prevalencia podría oscilar entre el 0,3 y el 1,6%1. Por una parte, dicha enfermedad tiene un gran impacto en la vida social, emocional y física de los pacientes, afectando considerablemente a su percepción del dolor, fatiga y ca-lidad de vida. Distintos estudios ponen de manifiesto que un ambiente optimista y de apoyo familiar es determinante en el estado de ánimo de los pacientes con AR y establecen una posible relación entre la depresión y los problemas en el ámbito social de esta población. Las intervenciones dirigi-das a mejorar el apoyo social y a evitar la importancia de la apariencia física, son claves en la mejora de la depresión en este grupo de pacientes2.

En este sentido, la evaluación precoz de dicho impacto me-diante cuestionarios puede resultar en un aumento de la calidad de vida de los pacientes3. Por otra parte, el impacto económico directo (costes derivados del tratamiento de la enfermedad) e indirecto (costes derivados, por ejemplo, en la pérdida de productividad) de la artritis reumatoide sobre el sistema sanitario y sobre la sociedad, es considerable-mente alto4. Los costes directos atribuidos a la artritis reu-matoide se han estimado en 14 billones de euros al año en Europa, además del gasto por pérdida de productividad que contribuye a incrementar significantemente los costes so-ciales. Por ello, las estrategias encaminadas a la prevención

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that has a significant effect on patients’ physical, emotional, and social functioning. For decades, patients have used different diets to try to improve the symptoms of RA. The possible benefits of dietary therapy for rheumatoid arthritis are reviewed in this article. Nutritional objectives for RA, are to halt the loss of bone mass, promote healing of bone fractures and improving bone-associated inflammatory disorders and joints. In general, diets low in saturated fat, rich in polyunsaturated fats: omega 3 and omega 6, rich in complex carbohydrates and fiber are recommended.

A B S T R A C T

dietetic recommendations in rheumatoid arthritis

167 Recomendaciones dietéticas en la artritis reumatoide

EStILo dE VIdA, MASA coRPoRAL Y dIEtA PARA LA PREVEncIÓn dE LA ARtRItIS REuMAtoIdE

Calcio y vitamina D

Algunos estudios han puesto de manifiesto que la suple-mentación de calcio no disminuye la incidencia de artritis reumatoide en mujeres postmenopáusicas, incluso que los niveles altos de vitamina D pueden aumentar la incidencia de esta enfermedad13. Este hecho no está claro, pues otros estudios asocian un mayor consumo de vitamina D con me-nor riesgo de AR en las mujeres postmenopásicas14. Se nece-sitan más estudios para explorar a fondo los beneficios y los posibles efectos adversos de la suplementación con calcio o vitamina D en la artritis reumatoide.

Suplementación con vitamina E y otros antioxidantes

Los suplementos de vitamina E pueden reducir el riesgo de desarrollar AR por sus efectos antioxidantes. Aunque hay estudios observacionales que han investigado esta cuestión, hay pocos datos de ensayos clínicos aleatorios disponibles. La suplementación con 600 UI de vitamina E cada dos días no se ha asociado con una reducción significativa en el ries-go de desarrollar AR entre las mujeres15.

Otros estudios prospectivos sugieren que los antioxidantes de la dieta pueden tener un efecto protector de AR16. La in-gesta de micronutrientes antioxidantes, particularmente ciertos beta-criptoxantina y suplementos de cinc y, posi-blemente, las dietas ricas en frutas y verduras crucíferas, pueden tener un efecto protector contra el desarrollo de la artritis reumatoide17.

Niveles bajos de selenio, pueden ser un factor de riesgo para desarrollar AR en pacientes con factor reumatoide negati-vo; y niveles bajos de alfa-tocoferol pueden ser un factor de riesgo para AR independientemente de la presencia o no de factor reumatoide18.

Lactancia maternal

La lactancia materna de larga duración (más de 12 meses) está inversamente relacionada con el desarrollo de la AR. Este efecto parece ser dosis-dependiente, con una tendencia significativa hacia un menor riesgo con una mayor duración de la lactancia materna. Los ciclos menstruales irregulares y una menarquia temprana parecen aumentar el riesgo de AR. Sin embargo, otros factores hormonales reproductivos no se asociaron con riesgo AR19,20. Ni la paridad ni el uso de anticonceptivos orales ha mostrado tener ningún efecto significativo en el riesgo de AR20.

permeabilidad intestinal, como resultado de la inflamación del intestino que existe en hasta el 67% de los pacientes con AR7, posiblemente agravada por el tratamiento con anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y con los fármacos anti-rreumáticos modificadores de la enfermedad, lo que puede permitir el paso de bacterias luminales y polipéptidos. Estos pueden ser absorbidos en cantidades suficientes para pro-ducir respuestas inmunológicas que conducen a la expre-sión manifiesta de AR. Los alimentos con muchas especias, granos de cereal, lectinas (legumbres / cereales) café fuerte o té y el alcohol puede aumentar la permeabilidad intestinal. Evitar estos elementos puede reducir la permeabilidad gas-trointestinal, lo que reduce los síntomas de la enfermedad7. Por último, las lectinas, que se encuentran en las legumbres y los cereales, pueden actuar como inmunógenos, alérgenos e irritantes intestinales, y puede interactuar directamente con las bacterias del tracto digestivo8.

Pese a que es importante evitar el sobrepeso, ya que so-brecarga las articulaciones de sostén (rodilla, tobillos y ca-deras) y puede agravar la patología articular9, en la artritis reumatoide concretamente, el proceso inflamatorio implica un aumento de las necesidades proteico-calóricas del pa-ciente10. Entre los pacientes con artritis reumatoide se de-tectan, con frecuencia, situaciones de malnutrición y bajo peso11 que comprometen su salud, siendo recomendables dietas con adecuado aporte de energía y elevada densidad en nutrientes. En estos pacientes destaca la disminución en la cantidad de masa magra corporal por la respuesta sisté-mica derivada de la inflamación, debido al aumento en gas-to energético y al incremento en el catabolismo de proteínas estructurales por efecto de citocinas inflamatorias como lo son interleucina-1, interleucina-6 y factor de necrosis tumo-ral; con la consecuente depleción de músculo, tejido visceral e inmune. Todo ello se engloba bajo el término de caquexia reumatoide, la cual se traduce en disminución en la fuerza muscular, disminución a la tolerancia al ejercicio y detrimen-to de la funcionalidad12.

El objetivo de la presente revisión de la literatura científica es establecer el estado del conocimiento sobre la prevención de la artritis reumatoide, así como los posibles beneficios de la terapia dietética en pacientes que padecen dicha en-fermedad. Para realizar dicha revisión, se han explotado las siguientes bases de datos electrónicas: Pubmed y National Guidelines Clearinghouse, en busca de estudios epidemioló-gicos (para la prevención), ensayos clínicos (placebo-contro-lados o no), meta-análisis y guías de práctica clínica (para el tratamiento). Durante la búsqueda no existió limitación por fechas, y se aceptaron únicamente estudios escritos en español e inglés.

Alhambra-Expósito MR, et al.168 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 165 - 171

REcoMEndAcIonES PARA LA MEJoRA dE LA SALud ÓSEA En LA ARtRItIS REuMAtoIdE

Por un lado, una adecuada ingesta de calcio contribuye a la formación de una masa ósea óptima en el adulto, para evitar en cierta medida la osteoporosis y reducir el riesgo de fracturas. Junto a un alto aporte de calcio, son necesarias la realización de ejercicio físico aeróbico, así como evitar fac-tores de riesgo como el consumo de alcohol (>30 g/día), el hábito tabáquico25, y el consumo excesivo de sodio.

Por otro lado, los niveles de vitamina D dependen de su sín-tesis cutánea y, en menor medida, de la ingesta. Para tener un buen estado de vitamina D, se recomienda la exposición solar de cara, escote y antebrazos durante diez o quince mi-nutos al día.

La suplementación con calcio es efectiva en aquellos indi-viduos con ingesta baja de calcio y en la población mayor de 50 años de edad, al verse aumentados sus requerimien-tos debido a la reducción de la absorción intestinal que se produce con la edad, como consecuencia de una producción limitada (hasta el 50%) de calcitriol.

En el estudio de Carrasco et al., los pacientes fueron alea-torizados para recibir suplementación oral diaria de 1.000 mg de calcio y 400 UI de vitamina D o placebo y 400 UI de vitamina D durante 24 meses. El efecto de los suplementos de calcio sobre la fisiología ósea se determinó periódica-mente mediante el uso de marcadores de recambio óseo. Concluyeron que los niveles de los marcadores de recam-bio óseo se redujeron significativamente en los niños con AR juvenil que recibían suplementos de calcio. Sus hallazgos sugieren que la suplementación con calcio, en pacientes con una dieta rica en calcio, produce un aumento de la pérdida de calcio en orina26. En otro estudio se pone de manifiesto que la suplementación con 2.000 UI de vitamina D3 diarias, aumenta la concentración sérica de 25 (OH) D y los niveles de calcio, pero no mejoran la masa ósea. Resultados simi-lares se obtuvieron con la suplementación de 1.000 mg de calcio al día27.

Así, parece ser que los suplementos de Ca y vitamina D (1.000 mg/400 U) o una intervención conductual para aumentar la ingesta de calcio en adolescentes con artritis reumatoide juvenil, dan lugar a un aumento pequeño, pero estadísticamente significativo de la densidad mineral ósea en comparación con placebo28,29.

Asimismo, la ingesta excesiva de fibra podría disminuir la absorción intestinal de calcio, pudiendo relacionarse con la presencia de ácido fítico en el salvado y cubierta de legum-bres y cereales. El ácido oxálico presente en las verduras y

Hábito tabáquico, sobrepeso y obesidad

Los factores del estilo de vida influyen en el desarrollo de la AR. En distintos estudios se pone de manifiesto que el tabaquismo y el sobrepeso aumenta el riesgo de desarrollo de AR, en pacientes con factor reumatoide positivo21. Fumar contribuye hasta un 25% de la carga poblacional de la AR. Después de dejar de fumar, hasta 20 años son necesarios para volver a riesgos de referencia. Existe también una aso-ciación inversa con la ingesta de alcohol (especialmente en los fumadores) y con la clase social y nivel de educación (es-pecialmente en pacientes con factor reumatoide positivo) y un mayor riesgo de obesidad (pacientes con factor reuma-toide negativo)16.

Consumo de café

El consumo de café puede ser un factor de riesgo para la AR, posiblemente a través de mecanismos que contribuyen a la producción de factor reumatoide. Sin embargo, esta hipóte-sis aún no se ha probado en ensayos clínicos22. En algunos estudios prospectivos, han encontrado poca asociación en-tre el consumo de café, café descafeinado, o el té y el riesgo de padecer AR, fundamentalmente en mujeres23.

Prevención de enfermedades cardiovasculares en pacien-tes afectados de artritis reumatoide

En pacientes con AR se debe de prestar gran atención al riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que es responsable del exceso de morbilidad y mortalidad. Hay que reconocer que la AR puede ser un factor independiente de riesgo car-diovascular, ya que la inflamación persistente es un factor de riesgo adicional. Como en todos los pacientes con exceso de riesgo, el riesgo cardiovascular debe ser evaluado, y los factores de riesgo modificables deben corregirse.

En cuanto a los fármacos que se usan como tratamiento de la AR, en aquellos pacientes que requieren terapia con glu-cocorticoides, debe usarse la menor dosis efectiva posible, por la necesidad de reducir al mínimo el riesgo cardiovas-cular. El metotrexato puede reducir la mortalidad cardio-vascular en estos pacientes. Los antagonistas de TNFalfa están contraindicados en pacientes con AR e insuficiencia cardiaca grave, aunque no parecen empeorar la insuficien-cia cardiaca moderada y pueden proteger contra la mortali-dad cardiovascular. En los pacientes con AR, el tratamiento con estatinas debe considerarse sólo cuando los niveles de colesterol son elevados a pesar del tratamiento dietético adecuado24.


En cuanto a la suplementación con vitaminas del grupo B, no está claro si una dosis de 100 mg/día de vitamina B6 puede suprimir citoquinas pro-inflamatorias, como la IL-6 o el TNF-alfa en pacientes con AR34. Aunque sí, los niveles bajos de vitamina B6 observados en la AR pueden ser co-rregidos con la suplementación de 50 mg de piridoxina du-rante 30 días, los datos de algunos estudios sugieren que los pacientes con artritis reumatoide pueden tener mayores requerimientos de vitamina B6 que los de una población normal sana35.

Antoxidantes

Los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de la vitamina E en el tratamiento de la artritis inflamatoria han sido meto-dológicamente débiles y han producido resultados contra-dictorios. Actualmente, no hay pruebas convincentes de que el selenio, vitamina A, vitamina C, o el producto de combi-nación ACE selenio es eficaz en el tratamiento de cualquier tipo de artritis36.

De hecho en el artículo de Bae Sl, la suplementación de an-tioxidantes 900 mg/día durante 4 semanas no cambió los biomarcadores de inflamación y gravedad de la enfermedad de los pacientes con AR, en comparación con los tratamien-tos médicos convencionales37.

Ácidos grasos omega-3

En la artritis reumatoide, el contenido de ácidos grasos po-linsaturados de la dieta podría tener un efecto favorable so-bre el proceso inflamatorio. La suplementación con aceite de pescado, rico en ácidos grasos polinsaturados omega-3, reduce la rigidez articular a corto plazo y disminuye el nú-mero de articulaciones doloridas e inflamadas en suplemen-taciones a largo plazo.

Los resultados del meta-análisis de la Cochrane sugieren que los omega-3 PUFAs son un tratamiento atractivo com-plementario para el dolor en las articulaciones asociados con la AR38. De hecho, en el meta-análisis de Fortin et al. demostró que la suplementación de la dieta con aceite de pescado durante 3 meses redujo significativamente el recuento de articulaciones dolorosas y la rigidez matinal en comparación con los aceites heterogéneos control de la dieta39.

Además, la suplementación con ácidos grasos omega-3 explica la reducción del riesgo cardiovascular, por sus efectos sobre la presión arterial, la dislipemia, la trom-bosis y la inflamación. Aunque se carece de estudios es-pecíficos en pacientes con AR, un doble efecto beneficioso de la suplementación con ácidos grasos omega 3 parece probable40.

hortalizas de la familia de las crucíferas (espinacas, coles, alcachofas, etc.) podría interferir en la absorción del calcio. Por lo que no deben coincidir las tomas de alimentos ricos en calcio con aquellos ricos en filatos u oxalatos. El consumo elevado de sodio, alcohol y cafeína, podría dar lugar a un au-mento de excreción urinaria de calcio que podría contribuir a acelerar la pérdida de masa ósea.

Finalmente, debe asegurarse un correcto estado de vitami-na A (necesaria para el crecimiento y desarrollo del esque-leto mediante su efecto sobre la síntesis de proteínas y la diferenciación celular ósea), vitamina K, (relacionada con la densidad mineral ósea y la incidencia de fracturas), vitamina C (su déficit puede provocar un déficit en la producción de colágeno y matriz ósea, y especialmente en fumadores, el aporte de vitamina C puede disminuir el número de fractu-ras30), y el flúor (relacionado con la actividad de los osteo-blastos y la masa ósea). Para ninguno de dichos nutrientes se han hallado estudios científicos que indiquen o recomien-den su suplementación.

nutRIEntES Y ALIMEntoS PARA LA MEJoRA dE LA SIntoMAtoLoGÍA dEL PAcIEntE con ARtRItIS REuMAtoIdE

Suplementos de vitamina D

En el meta-análisis de la Cochrane, a pesar de que los cua-tro estudios incluidos fueron heterogéneos con respecto a la calidad del estudio, sólo un estudio informó un efecto bene-ficioso, los otros no encontraron beneficios de la suplemen-tación con vitamina D sobre el placebo en el tratamiento del dolor crónico; por lo que la base para el uso de la vitamina D para el dolor crónico en adultos es baja en la actualidad. Esto se debe a la baja calidad e insuficiencia de ensayos con-trolados aleatorios en esta área de investigación31,32.

Suplementación con vitaminas del grupo B

Es frecuente la detección de niveles disminuidos de piridoxal, cianocobalamina y folatos en pacientes con AR, debido a un metabolismo anormal de la homocisteína. Es aconsejable consumir alimentos ricos en estas vitaminas: vísceras, ce-reales, legumbres, verduras.

Además, los pacientes en tratamiento con metrotexate, de-ben tomar suplementos de ácido fólico y/o ácido folínico, pues han demostrado reducir la toxicidad de este fármaco. El efecto de la suplementación con ácido fólico tiene un efec-to beneficioso sobre la homocisteína y puede evitar la for-mación del metabolito 7-hidroxi-MTX33.

Alhambra-Expósito MR, et al.170 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 165 - 171

En conclusión, una dieta equilibrada, rica en frutas, vege-tales, con proteínas de alto valor biológico, con consumo moderado de cierto tipo de grasas (aceite de oliva y ácidos grasos omega 3) y con control del peso, podría ser benefi-ciosa en la evolución de las enfermedades reumáticas. Más estudios son necesarios para aclarar la efectividad de otras intervenciones nutricionales en dichos procesos.

conFLIcto dE IntERESES

Los autores declaran que no hay conflictos de intereses al redactar el manuscrito

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Dieta vegetariana y dieta mediterránea

En el meta-análisis de la Cochrane, los efectos de la ma-nipulación dietética, incluyendo dietas vegetarianas, medi-terráneas, elemental y la eliminación de alimentación, en la artritis reumatoide son todavía inciertas debido a que se incluyeron estudios pequeños y ensayos individuales con moderado a alto riesgo de sesgo41. La dieta sin gluten vega-na en la AR induce cambios que son potencialmente atero-protectores y anti-inflamatorios, incluyendo la disminución de los niveles de LDL y oxLDL y los niveles de IgA42.

Probióticos

La suplementación de la dieta con Bacillus coagulans GBI-30 en pacientes con AR, parece mejorar la evaluación sub-jetiva del dolor, la evaluación global del paciente, reduce la PCR, y mejora la capacidad de caminar y participar en las actividades diarias. No se han descrito efectos adversos rela-cionados con el tratamiento, por lo que el tratamiento adyu-vante con el probiótico Bacillus coagulans GBI-30, parece ser seguro y eficaz en pacientes que sufren de AR44. Aunque los probióticos no mejoran clínicamente la AR, medida por el ACR20, parece que pueden obtener una mejoría funcional45.

concLuSIonES

En pacientes con AR, el propio proceso inflamatorio incre-menta las necesidades de proteínas, por lo que se recomien-dan dietas ligeramente hiperproteicas, con adecuado aporte de energía y elevada densidad de nutrientes, sobre todo du-rante la exacerbación de la enfermedad. Los suplementos de vitamina E y de otros micronutrientes antioxidantes, par-ticularmente ciertos beta-criptoxantina y suplementos de cinc pueden tener un efecto protector contra el desarrollo de la artritis reumatoide17. Debe asegurarse un correcto es-tado de vitamina A, K, C y flúor. En aquellos pacientes en tratamiento con metrotexate, la suplementación con ácido fólico está indicada.

Para asegurar una masa ósea óptima en el adulto, es nece-sario una adecuada ingesta de calcio, la realización de ejer-cicio físico aeróbico, así como evitar factores de riesgo como el consumo de alcohol (>30 g/día), el hábito tabáquico25 y el consumo excesivo de sodio. No se recomiendan suplemen-tos de calcio, salvo en aquellos individuos con ingesta baja de calcio y en la población mayor de 50 años. Tampoco son necesarios suplementos de vitamina D.

La suplementación con ácidos grasos omega-3 reduce el riesgo cardiovascular, por sus efectos sobre la presión ar-terial, la dislipemia, la trombosis y la inflamación. Además, disminuyen la inflamación articular en la AR.


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Revista Española deNutrición Humana y DietéticaSpanish Journal of Human Nutrition and Dietetics

E S P E C I A L

Revisión histórica sobre los orígenes de las harinas lacteadas y de su introducción en España. Se describen los productos comercializados y relacionan las principales empresas dedicadas a su elaboración y distribución hasta 1965. Por lo que a la composición de los productos se refiere, se observa un cierto grado de variabilidad en las fórmulas más antiguas y también la evolución de los ingredientes utilizados (aumento de hidratos de carbono solubles, mezclas de harinas, enriquecimiento de vitaminas y minerales, etc.) y de la calidad de los productos, gracias a la mejora de conocimientos sobre alimentación infantil y tecnología de alimentos. En relación con las empresas elaboradoras, destaca la existencia de un proceso de selección y concentración que se produjo hasta la década de los años 30, mientras que durante la siguiente, aparecieron nuevos elaboradores, algunos con una vida relativamente corta y otros que finalmente acabarían posicionándose en el mercado y son todavía activos en la actualidad.

PALABRAS CLAVE

Harinas lacteadas;

alimentación infantil;

dietética;

historia.


R E S U M E N

www.renhyd.org



Josep Boatellaa,*

a Departamento de Nutrición y Bromatologia, Facultad de Farmacia, Universitat de Barcelona (UB), España.


Correo electrónico: [email protected] (J. Boatella)

Recibido el 11 de noviembre de 2012; aceptado el 15 de julio de 2013.

173 Las harinas lacteadas en España (I): 1865-1965

The paper deals with an historical review of the origin of milked flours, and their introduction in Spain. Commercial products are described and a list of main factories producing and distributing them (until 1965) is included. Product composition shows a high level of variability, mainly due to the quick evolution in the use of different ingredients (increase of soluble carbohydrates and blended flours, fortification with minerals and vitamins, etc.). Ingredients and composition were changing along the years according to the increasing knowledge in nutrition sciences and food technology. Regarding the factories producing milked flours, we can observe a concentration trend during 20’s and 30’s. In contrast, in further decades new producers appeared in the market and some of them are still actives at this moment.

KEYWORDS

Milked flour;

infant dietètics;

history.

INtroDuCCIÓN

Los importantes avances de la ciencia (química de los ali-mentos, fisiología de la nutrición, higiene, etc.) y de la tecno-logía (tratamientos térmicos, utilización industrial del vapor, procesos mecánicos, etc.) producidos durante el último ter-cio del siglo XIX y ante la necesidad de resolver los numero-sos problemas relacionados con la salud infantil (lactancia materna dificultada, tasas de mortalidad, trastornos de cre-cimiento, enfermedades infecciosas, etc.) explican la apari-ción en el mercado de numerosos preparados destinados a substituir o complementar la leche materna y también para proporcionar la energía y nutrientes necesarios para la eta-pa de transición a una alimentación más diversificada1. En cualquier caso, era necesario buscar soluciones a algunos problemas cruciales: a) las diferencias de composición exis-tentes entre la leche humana y la de vaca; b) la fisiología del proceso de la digestión durante los primeros meses de vida y c) el conocimiento de los requerimientos necesarios para un crecimiento óptimo. Con objeto de resolver algunas de estas cuestiones, se diseñaron diversos tipos de productos (“proprietary foods”) que Coutley2 clasificaba de la siguiente forma:

- Elaborados con leche: condensada (con o sin azúcar), en polvo, peptonizada.

- Elaborados con leche y cereales: con almidón mayorita-riamente no modificado (Nestlé, Anglo-Swiss, etc.), o trans-formados en maltosa y dextrinas (Allen and Hanbury’s) y productos lácteos elaborados con leche parcialmente peptonizada o con adición de fermentos, conteniendo almidón parcial o totalmente transformado (Benger’s, Carnick’s, Horlick’s).

- Elaborados exclusivamente con cereales: con almidón no modificado (Robinson’s, Frame’s, Ridge´s, Neave’s), modificado por acción de las diastasas (Savory and Moore’s) o completamente modificado (alimentos de Mellin y de Horlick).

Si bien, inicialmente, la adición de carbohidratos a la leche de vaca tenía por objeto compensar la diferencia existen-te entre ésta y la humana, únicamente los preparados del primer grupo se utilizaron efectivamente como verdaderos sustitutivos desde el nacimiento, ya que en otros casos pron-to surgieron evidencias sobre la no idoneidad de introducir almidón, proteínas de origen vegetal, etc., en la alimenta-ción del lactante.

Dentro del segundo grupo (mezcla de leche y cereales) se incluían productos de composición variable en cuanto a pro-porciones de harina, leche y azúcar y también, en su caso, al grado de hidrolisis del almidón. De él formaban parte las denominadas harinas lacteadas y las leches malteadas que, junto con los del tercer grupo, se utilizaron para la lactancia mixta formando parte de lo que hoy se denomina alimenta-ción complementaria (o “Beikost”)3.

LAS HArINAS LACtEADAS

Durante la década de los años 60 del siglo XIX y casi de forma simultánea, dos figuras de origen alemán realiza-ron sendas contribuciones relacionadas con la búsqueda y formulación de alimentos adecuados para la nutrición infantil. El primero de ellos, Liebig (Darmstadt, 1803- Mu-nic, 1873), en base a sus investigaciones y conocimientos sobre la composición de la leche (elementos plásticos y res-piratorios), elaboró en 1865 un producto (“Neue suppe für

Milked flours in Spain (I): 1865-1965

A B S T R A C T

Boatella J174 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 172 - 178

kínder”), destinado a complementar, en su caso, la leche materna y también para la etapa del destete4. En la biblio-grafía de la época se diferenciaban, no obstante, dos pro-ductos distintos: “Liebig’s food” (harina de trigo y malta de cebada a partes iguales, salvado y bicarbonato potásico) y la denominada “Liebig’s soup” (mezcla harina de trigo, leche entera, malta y el bicarbonato)2. En una nota redactada por Hassal en 18655, se da cuenta de esta innovación y detalla la composición del producto (Tabla 1). Debe decirse que su densidad nutritiva era muy elevada (“double the concentra-tion of women’s milk”), pero por su composición, fue objeto de críticas por parte de algunos sectores médicos, debido a la presencia de almidón, por no prevenir el raquitismo, etc. El producto se comercializó en distintos países europeos y también en los Estados Unidos (1869), siempre acompa-ñado de una intensa campaña publicitaria. En Inglaterra, una compañía adquirió los derechos de la patente (Liebig’s Registered Concentrated Milk Company Ltd.). Más tarde, la fórmula se simplificó dando lugar a productos que fueron también muy populares como el “Mellin’s Food for infants and invalids” y “Horlick’s malted milk” y el éxito comercial obtenido hizo que pronto surgieran imitaciones del producto (Hawley, Wagner, Carnick, etc.), algunas de las cuales recomendadas como “alimentos mejores que la leche de las nodrizas”6,7.

Por aquellas mismas fechas (1867), en Suiza y de forma casi paralela, Nestlé (Frankfurt 1814 – Blonay 1890), químico-farmacéutico establecido en Vevey, también preparó un ali-mento capaz de substituir a la leche materna (a partir de las primeras semanas) en aquellos casos en que no era posible la lactancia natural. El propio Nestlé, comenta los orígenes de su contribución: “Una vecina que había sufrido una grave en-fermedad, tuvo un hijo… era un niño enclenque que rehusaba todo alimento incluso la leche materna... El Dr. Schnetzler me llamó para hacer un ensayo con mi harina… El niño la tomó… y es en la actualidad un vigoroso niño de siete meses.”. Así nació la “Farine lactée”, elaborada a partir de una mezcla de leche (35%), galleta de harina tostada (47%) y azúcar (20%) (Tabla 1), que

daría nombre genérico a este tipo de productos y que tuvo un gran éxito comercial en toda Europa, América y Australia.

A partir de entonces, los preparados infantiles iniciaron un proceso de evolución y mejora constante. Pronto empeza-ron a utilizarse otras harinas (maíz, arroz, cebada, etc. y sus mezclas) y leche condensada, en polvo, descremada, etc., como ingredientes que mejoraban aspectos nutricionales (p. ej., digestibilidad, valor nutritivo) y tecnológicos (p. ej., solubilidad, estabilidad, etc.). En este sentido, es importan-te destacar que la posibilidad de utilizar leche condensada como ingrediente comportó que, a muchos elaboradores de la misma, les resultara relativamente fácil preparar tam-bién harinas lacteadas. Esta circunstancia explica en cierto modo, la posterior fusión del laboratorio Nestlé con la An-glo-Swiss Condensed Milk. Co. Por otra parte, dado el éxito que se obtuvo con la utilización de la leche condensada en la alimentación del lactante, la oferta de harina lacteada de la misma marca para la etapa posterior al destete era una buena estrategia comercial y de fidelización de los consumi-dores; y por ello, muchas marcas siguieron esta pauta de elaboración simultánea de ambos tipos de productos (Mont Blanc, Nestlé, El Niño, etc.).

Consolidado el producto, la fórmula habitual de la harina lacteada consistía en la mezcla de un 50% de harina, 25% de leche y 25% de azúcar8. Muchos años más tarde y con el proceso mejorado, Issoglio detalla los siguientes aspec-tos de interés relacionados con su elaboración: “...sémola con igual volumen de agua… autoclave... se añade malta... hasta que todo el almidón se haya sacarificado. A 100 partes de la disolución se añaden 10 de leche en polvo, 1 de mantequilla, 20 de harina… y 0,2 de carbonato amónico. La mezcla se corta en forma de ta-bletas… se evaporan a sequedad y se pulverizan”9. Por lo que a las características de los productos se refiere, se establecían los siguientes parámetros de composición: “No deberá con-tener más del 6% de humedad, menos del 3% de materia grasa de leche, menos del 10% de lactosa, del 25% de sacarosa, siendo

Tabla 1. Composición centesimal del alimento Liebig y de la harina lacteada Nestlé, correspondiente a dos formulaciones distintas del siglo XIX.

Componente

Grasa

Proteicos

Hidratos de carbono

solubles

almidón

Minerales

Agua

Liebig5

8,49

15,84

37,73 (glu.) / 10,90 (lac.)

27,04

-

-

Los Niños13

4,20

9,75

76,92

1,77

6,74

Nestlé2

4,25

11,0

40,91

36,86

1,70

5,0


Pronto se desataron algunas guerras comerciales, como lo demuestran los siguientes comentarios aparecidos en la prensa de la época “…algún competidor recomienda mezclarla con leche…“, o bien “…harina (Nestlé)… a no haber venido a dis-putarle la supremacía el famoso lactante de Schneebelli, harina láctea perfeccionada, elaborada en Affoltern (Suiza), comerciali-zada en España con el nombre de Los Niños”13. Esta referencia tiene un especial interés puesto que, años mas tarde, apa-recería en el mercado la harina “El Niño” (que finalmente seria absorbida por Nestlé) y también porque estaba enton-ces avalada por los médicos Vidal Solares (que luego, tras la fusión, también avalaría a la harina Nestlé) y Guerra Estapé (“No dudamos que dentro de breve tiempo llegará la harina per-feccionada de los señores Schneelebi y Cia. a ser el único y exclusi-vo alimento que podrá suplir a la leche materna.”).

El año 1908, Nestlé&Anglo-Swiss Condensed Milk Cº anun-cia una importante modificación del producto, consistente en una reducción de la cantidad de almidón y aumento de la proporción de maltosa y dextrina. En 1920, se constituyó la Sociedad Nestlé Anónima Española de Producto Alimen-ticios (Nestlé- AEPA) que continuó preparando la harina lac-teada (con recomendación “a partir del 5º mes”) (Tabla 2), incluso posteriormente, con adición de extracto de hígado de bacalao, hasta que ya en la década de los años 50, fue substituida por la papilla de trigo con leche “Celac”14,15. Tam-bién el Eledón y el Pelargon, elaborados a partir de 1931 y 1944 respectivamente, fueron productos emblemáticos de Nestlé con una formulación directamente relacionada con la harina lacteada.

Cabe comentar que el éxito de la harina Nestlé provocó la aparición en el mercado de otras que aprovecharon la popu-laridad, la marca o el origen de aquella. Son ejemplos la ha-rina lacteada “La Suiza” o la “Nesley” (“La inmejorable harina lacteada suiza”), elaborada en Granada.

“El Niño” (Sociedad Lechera Montañesa): La harina lactea-da “El Niño”, elaborada por la Sociedad Lechera Montañesa A.E. en su fábrica de Torrelavega, apareció en 1928 y gozó de una gran popularidad. Esta empresa, con sede social en Barcelona, apoyó su intensa campaña publicitaria en su ca-rácter exclusivamente nacional (incluso se posicionó públi-camente a su favor un denominado Comité femenino pro producción nacional)16 y también, en opiniones médicas, en especial de las del Dr. Martínez Vargas, uno de los padres de la pediatría española. Fue la gran competidora de Nestlé que, finalmente, adquirió la empresa en octubre de 1930, si bien la marca “El Niño” no desapareció del mercado de for-ma inmediata, con una composición prácticamente idéntica a la de Nestlé (Tabla 2). El producto fue objeto de una inten-sa campaña publicitaria en la que se destacaba la presencia de “una substancia vitamínica que evita el raquitismo, y cuando ya existe, lo cura” (ergosterol “irradiado”) y, además, que la

su composición centesimal media la siguiente: agua 1,5; proteí-nas 14,5; grasa 6; azúcares asimilables (lactosa 10, sacarosa 27, maltodextrina 27) 76; cenizas 2.”10. No obstante, debe hacerse constar la existencia de un cierto grado de variabilidad y/o modificación de la composición (entre marcas y para una misma marca), en función de nuevas evidencias científicas y también que algunos tratamientos térmicos y/o la presen-cia de grasa, hacían que la estabilidad de las harinas frente a la oxidación fuera baja y en consecuencia, corta la vida útil del producto.

Finalmente debe comentarse que a diferencia de las leches de inicio y dadas sus características de composición, edad de utilización recomendada y destinatarios (niños, ancianos, enfermos), las harinas lacteadas se distribuyeron ya desde sus orígenes en oficinas de farmacia, pero también en dro-guerías y tiendas de ultramarinos, quedando por tanto ex-cluidas de los debates e intereses profesionales generados entorno al concepto de alimento-medicamento.

HArINAS LACtEADAS CoMErCIALIZADAS EN ESPAÑA

“Harina lacteada” (Nestlé): La introducción de Nestlé en Inglaterra (1868) y las relaciones comerciales existentes en-tre este país y el sector vinícola andaluz, propiciaron que a través de este canal se formalizara la representación de esta empresa en España, siendo de Jongh, de Jerez de la Frontera, uno de los que asumiera inicialmente esta función. Los primeros botes de harina lacteada llegaron a España en 1870 y una de las primeras referencias del producto apa-reció en un anuncio de la farmacia del Dr. Aliño (Valencia) publicado en 1879, en “La Alianza”. A partir de entonces abundó la publicidad (en la prensa y material de promoción) sobre la calidad e idoneidad del producto, avalada por el Dr. Benavente de la Inclusa de Madrid: “Puedo asegurar... haber encontrado en la Harina láctea del Sr. Nestlé un medio que evitará en lo sucesivo todo conflicto por falta de nodrizas… se han nutri-do y han resistido a las causas mórbidas del establecimiento con más facilidad que los demás expósitos sometidos a la lactancia natural”11. Curiosamente, en ocasiones, se hacia referencia a problemas que por aquél entonces debían darse con este tipo de productos: “…lástima que en algunos de esos millares de establecimientos donde se expende la harina láctea, se halle este artículo alguna vez un tanto rancio!”12.

En 1884, también se anunciaba la Harina Lacteada elabora-da por Anglo-Swiss Condensed Milk Co. (Cham, Suiza), pro-pietaria de la marca de fábrica “La Lechera”. Esta empresa, como ya se ha comentado, se fusionó con Nestlé en 1905, año en el que precisamente también se inició la fabricación de harina lacteada Nestlé en La Penilla.


se produjo en 1940, en Zaragoza, y adquirió una gran noto-riedad por la elaboración de harinas irradiadas. A principios de los años 50 elaboró una harina lacteada denominada Eutrogen, anunciada como un alimento completo en el que, en cierto modo, se introdujo el concepto de “complemen-tación proteica”, mediante mezcla de harinas dextrinadas de diferentes cereales y adición de aminoácidos esenciales. También estaba adicionada de lactoflavina. La proporción de ingredientes era en este caso de 54% de harinas, 25% de leche en polvo y 20% de azúcar. Posteriormente, estos labo-ratorios lanzaron una “Lacto-harina”, con la denominación de Gludine.

Harina lacteada (Laboratorio ORDESA S.A.): Empresa creada en 1943 en Tamarite de Litera, elaboraba diversos productos de dietética infantil tales como leche “materni-zada”, harina irradiada, dextro-vitaminada y lacteada. Con posterioridad y tras su venta trasladó su sede a Hospitalet del Llobregat. La harina lacteada elaborada (Tabla 2) tenía como ingredientes harinas irradiadas y leche en polvo “ma-ternizada”. Años más tarde, este producto daría paso a la harina “Blevilat”.

Otras harinas lacteadas comercializadas:

Además de las marcas citadas, que por su volumen de ven-tas y popularidad fueron las más representativas del sector, desde principios de siglo también se distribuyeron otras que tuvieron un éxito comercial más reducido, ya sea por las ca-racterísticas del preparador, por el ámbito de distribución más restringido o bien por su menor impacto publicitario. Entre ellas, pueden citarse las siguientes:

Maguilla: sus mensajes publicitarios pueden consultarse desde 1881. Elaborada en Paradas (Sevilla) por el médico cirujano E. Maguilla, adicionada de fosfatos, estaba avalada por la Real Academia de Medicina de Sevilla, como “el mejor alimento para la crianza de los niños”24 y además, “es la mejor

harina era “auto-digestiva y de una asimilación perfecta.”17.

“Natel lacteado” (Laboratorio Llopis): A finales de la déca-da de los años 20, el Laboratorio Llopis, ubicado en Madrid, elaboraba el producto denominado NATEL, con dos presen-taciones distintas: harina y harina lacteada. También en este caso, el producto estuvo acompañado de una intensa cam-paña publicitaria, avalada por facultativos de la Inclusa o de la Gota de Leche de diferentes ciudades españolas y tam-bién, de forma muy destacada, por Finkelstein, director del Hospital de Niños de Berlín18. Se publicitaba como ideal para la preparación de biberones y también para la alimentación de ancianos desnutridos y afectos de intolerancia gástrica o intestinal. Según consta en los anuncios de la época, el producto fue declarado de “utilidad pública”, incluido en el los petitorios “de las Beneficencias municipales” y “de Sani-dad Militar” y adoptado en las inclusas, asilos, dispensarios, sanatorios”19-23. Finalizada la guerra civil española, el Labo-ratorio anuncia la reanudación de la producción (“… Resurge la industria nacional…”) de la que, años más tarde (década de los 40), se haría cargo la “Sociedad Española de Industrias Químicas y Farmacéuticas Llofar”. Natel lacteado estaba “desecado al vacío” (para prevenir la oxidación) y preparado a partir de la siguiente fórmula: “Harina dextrinada, azúcar, leche en polvo, fosfato cálcico y complemento vitamínico”24.

“Harina lacteada” (Sindicatos Agrícolas Montañeses. SAM): Esta cooperativa lechera inauguró en 1932 una moderna fá-brica en Renedo de Piélagos. En ella se elaboró, entre otros productos, una harina lacteada cuya composición se repro-duce en la Tabla 2. Durante las décadas de los años 40 y 50, esta empresa tuvo una gran expansión y fue una fuerte competidora de Nestlé en el campo de la alimentación in-fantil25,26.

“Eutrogen” (Laboratorios Artiach S.A.): Si bien esta socie-dad inició sus actividades en 1935, su constitución formal

Tabla 2. Composición centesimal de algunas de las principales harinas lacteadas comercializadas en España hasta 1965. (*) Según etiquetado original del producto.

Componente

Grasa

Proteínas

Hidratos de carbono

solubles

almidón

Minerales

Agua

Los Niños13

6,20

11,97

76,63

2,19

2,41

El Niño17

6,12

14,02

62,50

13,64

2,12

1,6

Nestlé36

6,0

14,28

62,80

13,35

2,16

1,41

SAM26

13,30

17,00

35,30

28,20*

3,2

2,90

Ordesa (*)

8,40

12,70

72,40

3,50

3,00


hasta la mitad del siglo XX, no era infrecuente prolongar la alimentación con leche materna hasta los 12 o 18 e in-cluso más meses, era conocido el hecho de que la leche materna no podía cubrir algunas de las necesidades del lactante a partir del tercer mes (Vitamina D), cuarto (Vi-tamina C), sexto (complementación energética mediante el aporte de hidratos de carbono) y décimo (aporte com-plementario de proteínas). Y estas necesidades son las que, en definitiva, vinieron a cubrir las harinas lacteadas. No obstante también es cierto que, en algunos ámbitos, las harinas comerciales no sustituyeron a las preparacio-nes caseras elaboradas a partir de una composición muy semejante.

2) Su éxito comercial explica el origen de grandes empresas del sector, algunas de las cuales han permanecido acti-vas casi desde los inicios de este tipo de productos has-ta nuestros días (Nestlé), otras muchas (El Niño, SAM, Artiach, etc.) han desaparecido del mercado por causas diversas, mientras que un tercer grupo ha iniciado sus actividades en años posteriores y son aún vigentes (Or-desa).

3) Las formulaciones iniciales de Liebig y Nestlé, sufrieron diversas modificaciones durante el período estudiado (1865-1965). En cuanto a los ingredientes cabe desta-car, por una parte, que la leche en polvo se sustituyó durante un período relativamente largo de tiempo (has-ta los años 40) por leche condensada y, por otra, que no fue hasta finales de la década de los años 30 cuando empezaron a utilizarse mezclas de harinas de diferentes cereales.

4) De la observación de los datos de la Tabla 2, puede concluirse la existencia de una notable variabilidad en función de las distintas marcas, en especial por lo que a proteínas y grasas se refiere. Por otra parte, una de las modificaciones más notables, fue el aumento de la pro-porción de hidratos de carbono solubles y previamente hidrolizados por acción de la malta (dextrinas) y tam-bién, a partir de finales de la década de los años treinta, la adición de diferentes vitaminas (en especial de la D, ya sea por irradiación o mediante la adición de aceite de hígado de bacalao) y minerales (calcio, en especial).

5) Desde un punto de vista tecnológico destaca la mejora de los procesos de obtención de leche en polvo, en su caso, de la irradiación (El Niño, Artiach, etc.) y la aplica-ción de la desecación al vacío, con objeto de prevenir la oxidación.

CoNFLICto DE INtErESES

El autor declara la no existencia de conflictos de intereses.

y mas barata”27. Halonso: anunciada a partir de 1907 y pre-parada por el Laboratorio Halonso de Reinosa. El reclamo publicitario era, lógicamente, la calidad de la leche utilizada y además el ser un producto “autodigerido y fosfatado”. Bebé: comercializada a principios de siglo “preparada con leche pura de la Montaña, Santander, sustituye o ayuda a la nodriza desde los primeros días.”28. Durante los años 40, todavía se elabo-ró por los Laboratorios Bético, como un “alimento dietético para niños, enfermos y ancianos”24. Harina azoada lacteada (de Stedman): producto de importación, elaborado por J. Sted-man (Londres) y distribuido durante los años de fin de siglo XIX, con el slogan “Harina azoada lacteada… preparada por J. Stedman de Londres… el mejor alimento para niños y personas débiles…”29. En nuestro país, su vida comercial debió ser muy corta. Erba: elaborada por Diet-Erba, división creada tras la muerte del fundador (1888) de los Laboratorios Carlo Erba (Ozzano Taro). Comercializada en nuestro país durante los años 20-30, se anunciaba como “La única inscrita en la Far-macopea Oficial Italiana”30,31. Ambri: durante los años 30, se preparaba en la empresa Productos Nacionales Alimenticios (León), y en cuya composición entraban a formar parte los huevos (quizás tomando ejemplo de la ovomaltina)32. Se pre-pararon dos formulaciones distintas (nº 1 para niños meno-res de 6 meses y nº 2 para mayores de 6 meses y adultos). Hispalis: elaborada en Sevilla durante la posguerra, fue ob-jeto de una intensa campaña publicitaria (¡otro triunfo espa-ñol!) en la prensa local y, curiosamente, estaba elaborada en un horno (Horno de San Ramón) de Sevilla. Su eslogan publicitario era “la mejor y la más barata”. Harina lacteada CCA (Cooperativa Central de Abastecimientos - Laborato-rios VITA S.A.): Laboratorios Vita, S.A. inició sus actividades en el año 1937 en unas instalaciones ubicadas en Barcelona. Finalizada la guerra civil, algunas cooperativas pasaron a manos de la denominada Cooperativa Central de Abasteci-mientos, con sede en Madrid33. Bajo esta marca (CCA), dis-tribuyó una harina lacteada (elaborada en las instalaciones VITA S.A.), obtenida mediante “maltosaje en líquido, desecación al vacío y enriquecida con vitaminas A y D”, bajo la dirección de P. Bofill. En 1941, la sociedad inauguró unas modernas instalaciones de productos médico-dietéticos34. Edesia (La-boratorios Dalmau): esta harina, de la que se desconocen sus características, aparece en la relación de especialidades farmacéuticas de 194625. Raza (Pujol Oliva): preparada por Pujol Oliva (Productos Raza) en Guissona, durante la década de los años 5035.

CoNCLuSIoNES

1) Las harinas lacteadas han representado una aportación fundamental a la alimentación infantil complementaria y, con modificaciones justificadas debidas a los avances de la nutrición, ha perdurado hasta nuestros días. Si bien


20. Natel: lactancia artificial [Publicidad]. ABC (Madrid). 4 de mayo de 1930: página 18.

21. Natel: alimento ideal para niños, ancianos y enfermos. ABC (Sevilla). 17 de febrero de 1932: página 48.

22. Natel lacteado [Publicidad]. ABC (Sevilla). 19 de febrero de 1936: página: 13.

23. Natel [Publicidad]. ABC (Madrid). 18 de mayo de 1940: página 4.

24. DEDEF. Diccionario español de especialidades farmacéuticas. San Sebastián: Gráficas Editora S.L.; 1946.

25. Casado P, Aguayo J, Sainz F. La Cooperativa lechera SAM. Imágenes para recordar. Torrelavega: Cantabria Tradicional S.L.; 2005.

26. Cooperativa Lechera SAM. Las leches en polvo SAM: naturales, maternizadas, descremada malteada, babeurre. Santander: Aldus; 1946.

27. Maguilla [Publicidad]. ABC (Madrid). 10 de noviembre de 19903: página 2.

28. Harina Bebé [Publicidad]. ABC (Madrid). 10 de noviembre de 1924; página 26.

29. Harina azoada lacteada [Publicidad]. La última moda. 22 de junio de 1890: página 7.

30. Harina lacteada Erba [Publicidad]. La Vanguardia. 12 de enero de 1941: página 2.

31. Colapinto L. La vida y la obra de Carlo Erba, pionero de la industria farmacéutica italiana. An. R. Acad. Nac. Farm., 2009; 75(E): 679-691.

32. Ambri [Publicidad]. ABC (Sevilla). 2 de enero de 1938: página 23.

33. Pérez A. (1972) Les cooperatives a Catalunya. Treballs de la Secció de Filosofia i Ciències socials. Institut d’estudis catalans. Barcelona.

34. De interés para los consumidores de leche. La Vanguardia. 15 de enero de 1941: página 2. La vanguardia 15/01/1941.

35. DEDEF. Diccionario español de especialidades farmacéuticas. San Sebastián. Gráficas Editora S.L.; 1953.

36. Nestlé. Algunas notas destinadas al cuerpo médico referentes a los cuatro productos de la Sociedad Nestlé AEPA. Barcelona: Sociedad Nestlé; 19-??

BIBLIoGrAFÍA

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S.A; 1969.11. [Publicidad] El Siglo. 24 de diciembre de 1885: página 4.12. [Publicidad] El Liberal. 16 de agosto de 1884: página 4.13. Lactancia artificial. Harina láctea de Schneebell y Cia. El Liberal

18 de setiembre de 1887: página 3.14. Nestlé. Nestlé y la alimentación infantil. Esplugues del

Llobregat: Nestlé España S.A: 1979.15. Nestlé. Una historia de la publicidad española. Reflejos de más

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1929: página 9.17. Sociedad Lechera Montañesa. La salud del niño. Harina

lacteada “El Niño”. Barcelona: Soc. Lechera Montañesa; 1925.18. En defensa de la salud de los niños. La Vanguardia. 23 de julio

de 1929: página 17.19. Nueva aportación nacional al progreso de la medicina. ABC

(Madrid). 28 de mayo de 1929: página 18.



E S P E C I A L


www.renhyd.org

Actualizaciones sobre declaraciones nutricionales y de propiedades saludables

R E S U M E N

PALABRAS CLAVE

Legislación Alimentaria;

Etiquetado de los Alimentos;

Declaraciones Nutricionales;

Declaraciones de Salud;

Información al Consumidor;

Medicina Basada en la Evidencia;

Profesionales de la Salud;

Salud Pública.

Existe preocupación por la influencia de los determinantes sociales relacionados con la pu-blicidad, la comunicación y la información sobre la selección de productos alimenticios para conseguir una alimentación saludable y segura. Desde este punto de vista, la legislación espa-ñola normaliza este aspecto, a través del Reglamento Europeo 1924/2006 (RE1924/2006). El objetivo es asegurar y favorecer el acceso a alimentos inocuos que beneficien la salud y, evitar que la información recibida por los consumidores sea inexacta, ambigua o engañosa. El Reglamento pretende impedir que se atribuyan propiedades nutritivas y declaraciones de propiedades saludables a los alimentos sin razón o sin que exista suficiente evidencia científi-ca. En este sentido, un grupo de profesionales de la Universidad de Alicante en diciembre de 2012 llevó a cabo la Primera Jornada de Alimentación y Nutrición, organizada por el Gabinete ALINU de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante, relacionada con actualizaciones sobre declaraciones nutricionales y de propiedades saludables y sus implica-ciones en la salud pública.

Por el interés y la importancia del tema, se presenta un resumen de las ponencias desde la postura de los diferentes agentes implicados: consumidores, Administración, industria ali-mentaria, dietistas-nutricionistas, la Academia y la Salud Pública.

Actualizaciones sobre declaraciones nutricionales y de propiedades saludables

Alejandro Perales-Alberta

, Raquel Bernácer-Martínezb

, Julian García-Gómezc, Carlos Alvarez-

Dardetd,e

, Rocio Ortiz-Moncadad,f,*

a Asociación de Usuarios de la Comunicación (AUC), España.b Research and Development, Unilever España, España.c Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición – AESAN–.d Universidad de Alicante, Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de

la Ciencia, España.e Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Director del observatorio de políticas públicas y salud, Director del

programa de doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante, España.f Dirección Gabinete de Alimentación y Nutrición de la Universidad de Alicante ALINUA, España.


Correo electrónico: [email protected] (R. Ortiz-Moncada)

Recibido el 16 de enero de 2013; aceptado el 21 de octubre de 2013.

180 Perales-Albert A, et al.Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 179 - 186

KEYWORDS

Food Legislation;

Food Labeling;

Nutrition Claims;

Health Claims;

Consumer Health Information;

Evidence-Based Medicine;

Health Occupations;

Public Health

cerrada mediante lista positiva, las declaraciones nutricio-nales atribuibles a los alimentos, y asegura los mecanismos mediante los cuales deben ser aprobadas o rechazadas las declaraciones de propiedades saludables. En este sentido el Reglamento pretende impedir que se atribuyan propieda-des nutritivas y declaraciones de propiedades saludables a los alimentos sin razón o sin que exista suficiente evidencia científica. Prohíbe asimismo, la información que suscite du-das sobre la seguridad o la adecuación nutricional de otros productos alimenticios; que aliente o apruebe el consumo excesivo de un producto alimenticio; que incite al consumo de un producto alimenticio afirmando, sugiriendo o dando a entender que una alimentación equilibrada no proporcio-na todos los nutrientes necesarios; o que haga referencia a cambios en las funciones corporales que puedan crear alar-ma en el consumidor.

Ante una legislación de compleja aplicación y desarrollo, existen numerosas controversias y cierto grado de confusión entre los profesionales sanitarios implicados en el campo de la Nutrición Humana y la Dietética. Este es, sin lugar a dudas, un tema de mucha actualidad y de gran importan-cia en la práctica profesional de los dietistas-nutricionistas. Dicha confusión aumenta ante la presencia de productos no considerados como alimentos normales, sino como com-plementos alimenticios y/o productos dietéticos para usos especiales, que se regulan por actos legislativos totalmen-te distintos y que, vale la pena decirlo, son mucho menos exigentes que los aplicables actualmente a los alimentos normales.

En este sentido, un grupo de profesionales de la Univer-sidad de Alicante organizó la jornada en mención, que

IntroduccIÓn

“Actualizaciones sobre declaraciones nutricionales y de propiedades saludables” constituyó el primer evento de las Jornadas de Alimentación y Nutrición, organizado por el Gabinete ALINUA de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante, y celebrado el 11 de diciembre de 2012, en dicha Universidad. Jornada con acreditación de formación continuada de 7,5 horas por el CECLEC de la Universidad de Alicante. Se trata de una Jornada donde se abordó la legislación actual relativa a las declaraciones nu-tricionales y de salud y sus implicaciones en la salud públi-ca. Temática de interés social para la población general y profesionales de la salud y de competencias específicas del Dietista-Nutricionista.

Existe actualmente una gran preocupación de la sociedad española por cuidar su salud y, especialmente su dieta. En un siglo adjetivado ya como obesogénico, las poblaciones de los países desarrollados son especialmente sensibles a los mensajes e informaciones que les indican qué alimentos deben comer y en qué cantidad, para adherirse a una ali-mentación saludable y segura.

La legislación española y comunitaria, y en especial el Re-glamento Europeo 1924/2006 (cuyos actos modificativos ascienden ya a seis), tienen como principal objetivo facilitar a los consumidores la elección entre los diferentes alimen-tos con un nivel adecuado de seguridad, impidiendo que la información recibida por dichos consumidores sea inexacta, ambigua o engañosa. Dicha legislación estipula, de forma

There is concern about the influence of social determinants related to advertising, communication and information on the selection of food for healthy eating and safe. From this point of view, Spain created the European Regulation 1924/2006 (ER1924/2006), its aim is to ensure and promote access to safe food that benefit health and prevent information received by consumers is inaccurate, ambiguous or misleading. The aims of regulation are to prevent nutritional and attributed health claims to food without reason or if there is sufficient scientific evidence. In this sense, a group of professionals from the University of Alicante in December 2012 performed the First Day of Food and Nutrition, organized by the Center Alinua of the Faculty of Health Sciences, University of Alicante, related to updates on nutrition and health claims and its implications public health. By the interest and importance of this topic, this is a summary of the position papers from agents involved: consumers, government, food business, the gremial’s dietitian, the Academy and public health.

A B S T R A C T

updates on nutrition and health claims

181 Actualizaciones sobre declaraciones nutricionales y de propiedades saludables

salud puedieran derivarse de su ingesta inadecuada o exce-siva. Que no se les lleve a pensar que el consumo del produc-to hace innecesario adoptar hábitos saludables, llevar una dieta equilibrada, consultar al médico sobre determinadas dolencias o disfunciones, o recurrir a remedios verdadera-mente eficaces.

En este segundo grupo se encuentran los alimentos de con-sumo ordinario que utilizan alegaciones o declaraciones de salud, y nuestra principal preocupación en ese campo es que el control ex-post garantice de modo eficaz que esas ale-gaciones o declaraciones estén avaladas por el conocimien-to científico y no se utilicen de modo confuso o abusivo para con los consumidores. Es decir, que no se induzca a éstos consumir determinados productos, o a elegir unas marcas frente a otras incluso abonando un sobreprecio, haciéndoles creer sin fundamento en sus virtudes salutíferas. O que no se expliquen adecuadamente los riesgos que para la salud pueden derivarse de su ingesta inadecuada o excesiva. O que no se les lleve a pensar que el consumo del produc-to hace innecesario adoptar hábitos saludables, llevar una dieta equilibrada, consultar al médico sobre determinadas dolencias o disfunciones, o recurrir a remedios verdadera-mente eficaces.

Partiendo del reconocimiento del derecho a la salud, a la se-guridad y a la veracidad en las informaciones (artículos 20, 43 y 51 de la Constitución), se ha desarrollado en España en estos años una legislación de carácter general que busca proteger a los ciudadanos ante los posibles riesgos deriva-dos de la comercialización de bienes y servicios, así como ante la publicidad engañosa1–4. También existe una amplia normativa específica relativa a las comunicaciones comer-ciales de los alimentos cuando se refieren a argumentos relacionados con la salud5–8; en la mayoría de los casos se trata de transposiciones de directivas europeas, y a ellas se añaden reglamentos comunitarios de aplicación directa9,10. Además, existen códigos de regulación voluntaria11,12, desa-rrollados con el concurso de la Administración y en ocasio-nes de las organizaciones de consumidores.

Este amplio repertorio legal no es siempre tan eficaz como debiera, por diferentes razones que es difícil resumir aquí y que tienen que ver con cuestiones como la complejidad en el establecimiento de evidencias científicas, la interpretación adecuada de los conceptos, la diversidad de las autoridades competentes en el ámbito administrativo, la lentitud de los procesos judiciales, la visión pro domo sua de los sistemas de autorregulación… Y, obviamente, los intereses en conflicto, por más que la defensa de los intereses de los ciudadanos en el ámbito de la salud, la alimentación y la nutrición deba ser tenida en cuenta como el principio rector de la regula-ción en esta materia y como condicionamiento básico de los avances biotecnológicos y del desarrollo de la industria ali-mentaria.

versa específicamente sobre el universo de la regulación de las declaraciones nutricionales y propiedades saludables, y sus implicaciones en la salud pública. El evento contó con la inestimable participación de valiosos ponentes expertos en el tema. Por el interés y la importancia del mismo, se presenta un resumen de las ponencias desde la postura de los diferentes agentes implicados: consumidores, Adminis-tración, industria alimentaria, dietistas-nutricionistas, la Academia y la Salud Pública.

Los Argumentos de sALud en LA reguLAcIÓn de LAs comunIcAcIones comercIALes sobre ALImentos.

El interés existente entre la ciudadanía, con unas socieda-des desarrolladas por el bienestar y el bienaparentar, sin que puedan establecerse claramente los límites entre cómo se perciben ambos conceptos, es una de las principales ra-zones que explican el altísimo nivel de utilización de argu-mentos relacionados con la salud en las comunicaciones comerciales.

Este tipo de argumentos, ya sean de carácter preventivo, fisiológico o terapéutico, aparecen asociados, obviamente, a la promoción de medicamentos o de productos sanita-rios. Pero también a la de otras ofertas de las que se predi-ca una pretendida finalidad sanitaria sin pertenecer a esas categorías (desde las plantas medicinales a algunos de los denominados “productos milagro”), e incluso a productos destinados en principio a satisfacer otros intereses (cosmé-ticos, alimentos de consumo ordinario) para los cuales las propiedades saludables suponen un valor añadido y forman parte de la estrategia marketiniana de posicionamiento y diferenciación.

Ante esa situación, la regulación en materia de alegaciones y declaraciones saludables pretende que éstas cumplan de-terminados requisitos de veracidad y suficiencia, aportando a los ciudadanos la información necesaria para el adecuado uso/consumo de los produtos y de modo que sus fabrican-tes estén en disposición de demostrar lo que de ellos pre-dican a requerimiento de las autoridades administrativas y judiciales, o de las instancias de regulación voluntaria a las que puedan estar sometidos. Es decir, lo que se pretende es que esas alegaciones o declaraciones estén avaladas por el conocimiento científico y no se utilicen de modo confu-so o abusivo para con los consumidores. Que no se induzca a éstos consumir determinados productos, o a elegir unas marcas frente a otras incluso abonando un sobreprecio, ha-ciéndoles creer sin fundamento en sus virtudes salutíferas. Que no se expliquen adecuadamente los riesgos que para la

Perales-Albert A, et al.182 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 179 - 186

alimenticios, regulado por la directiva 2000/13/CE20, y el del etiquetado nutricional, objetivo de la directiva 90/496/CEE10. El propósito del Reglamento es perseguir un alto nivel de protección de la salud de los consumidores y garantizar su derecho a la información para que los consumidores tomen decisiones con conocimiento de causa. La implantación de una buena seguridad alimentaria, debe conseguir adecuar los productos alimenticios y sus procesos de elaboración a un marco de referencia exigente con la protección de la salud de los ciudadanos, establecido siempre previamente sobre las mejores pruebas científicas.

etIquetAdo nutrIcIonAL y decLArAcIones de propIedAdes sALudAbLes

Desde el primer momento en el que el ser humano tuvo la necesidad de comercializar un producto, la publicidad ha sido utilizada como herramienta para dar a conocer sus beneficios, propiedades o funciones. En los últimos años, la creciente preocupación por la salud de la población dio lugar a la aparición de los alimentos funcionales, entendidos éstos como alimentos que pueden demostrar satisfactoriamente que afectan de forma beneficiosa a una o más funciones del organismo, más allá de los efectos nutricionales, de una forma que es relevante para la mejora del estado de salud y/o reducción del riesgo de enfermedad21. Este nuevo concepto llevó a la aparición de numerosos mensajes nutricionales y de salud en la publicidad de los alimentos, llegando a confundir en ocasiones al consumidor con conceptos y beneficios que no entendía, o poco o nada contrastados científicamente. Esta situación propició la necesidad de establecer un marco legar que, por un lado ayudase al consumidor a informarse correctamente para realizar elecciones informadas y, por otro, permitiese a la industria alimentaria explicar su innovación, estableciendo un marco común único de actuación. Ante esta premisa surgió el Reglamento de Declaraciones Nutricionales y Propiedades Saludables de los Alimentos 1924/20069 cuyo objetivo es el de garantizar un alto nivel de protección de los consumidores. Las declaraciones que permite hacer este Reglamento se clasifican en cuatro grupos: nutricionales, de salud, de reducción de enfermedad y las dirigidas a niños. En la actualidad, el Reglamento es ya de obligado cumplimiento, con lo cual cualquier alegación nutricional que se haga sobre un alimento debe encontrarse recogida en la lista aprobada del Anexo 1. Para las alegaciones de salud con evidencia científica generalmente aceptada, la EFSA ha emitido opinión positiva para 222 de las más de 4.400 alegaciones revisadas, habiendo sido adoptadas ya por la Comisión Europea en mayo de 201219, y siendo también

LA AdmInIstrAcIÓn y Los regLAmentos comunItArIos

La seguridad alimentaria se ha convertido en un aspecto fundamental para los ciudadanos. En el año 2000 la Co-misión Europea publicó el Libro Blanco sobre seguridad alimentaria13, y se creó un organismo alimentario europeo independiente –la Autoridad Europea de Seguridad Alimen-taria (EFSA)–, como un escenario comunitario con un nuevo concepto de la seguridad alimentaria. Así mismo, se creó la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AE-SAN), mediante Ley 11/200114 para promover la seguridad alimentaria, como aspecto fundamental de la salud pública, y ofrecer garantías e información objetiva a los consumido-res y agentes económicos del sector agroalimentario espa-ñol.

En Europa se publicó el Reglamento 178/200215, desarro-llado con otras normas comunitarias, englobadas en el “pa-quete de higiene”, y que han dado cabida a los Reglamentos 852/2004, 853/2004 y 882/200416–18. Es en esta normativa donde han aparecido términos que han marcado un antes y un después relacionados con: la responsabilidad del opera-dor del producto que pone en el mercado; la integridad de la cadena alimentaria, el autocontrol, la trazabilidad; y el principio de precaución. Todo ello, bajo la premisa que para cualquier toma de decisión debe basarse en el Análisis del Riesgo. En ese sentido, el Libro Blanco establece que el aná-lisis del riesgo debe ser la base política de la seguridad ali-mentaria, mediante tres componentes: Evaluación del ries-go (asesoramiento científico y análisis de datos), Gestión del riesgo (reglamentación y control) y Comunicación del riesgo.

El Reglamento (CE) Nº 1924/20069, relativo a las declaracio-nes nutricionales y de propiedades saludables en los alimen-tos, vino de alguna manera a establecer un escenario con criterios comunes y con un respaldo científico claro, ofrecido mediante evaluación de la EFSA. No se conciben normas sin haber pasado por organismos científicos que hayan evalua-do el riesgo. Actualmente existen condiciones específicas que establecen un marco de referencia de declaraciones ya autorizadas, como son: i) las declaraciones nutricionales; ii) los Reglamentos ya publicados sobre declaraciones del ries-go de enfermedad; iii) las relativas al crecimiento y salud de los niños; iv) las basadas en nueva ciencia con o sin protec-ción de datos; y v) las recientemente publicadas relativas al artículo 13, al amparo del Reglamento 432/201219.

Por otro lado, el Reglamento 1169/2011, del Parlamento Europeo y del Consejo de 25 de octubre de 201110 sobre la información alimentaria facilitada al consumidor, ha conso-lidado y actualizado dos campos de la legislación en materia de etiquetado: el del etiquetado general de los productos


muy interesante para el desarrollo de las ciencias de la alimentación y de la industria alimentaria. Sin embargo, es clave investigar de forma rigurosa esas interacciones, establecer la eficacia y seguridad de nuevos ingredientes alimentarios y saber comunicar al consumidor, de forma rigurosa pero entendible, las ventajas demostradas científicamente. Ese es el gran reto para las ciencias de la alimentación y la industria alimentaria.

de LA evIdencIA cIentífIcA A LAs decLArAcIones de propIedAdes sALudAbLes: eL profesIonAL de LA sALud (súper) crítIco

La publicidad tiene una gran capacidad para influir en los comportamientos de la población. Las ofertas o promesas que a través de ella se realizan, deben estar acorde con la realidad. El engaño en lo tangible, es fácilmente comproba-ble por parte de la propia población, sin embargo, el engaño en lo no tangible, como pueden ser las declaraciones nutri-cionales y de propiedades saludables, pueden ser difícilmen-te refutables por parte del consumidor, incluso tratándose del consumidor medio que está normalmente informado y es razonablemente atento y perspicaz. En este sentido, el Reglamento 1924/20069, establece el marco legal y las re-glas a seguir para realizar dichas declaraciones. Mientras las declaraciones nutricionales están estricta, explícita y clara-mente definidas en el reglamento, las declaraciones de pro-piedades saludables deben ser solicitadas, someterse a exa-men, fundamentarse en pruebas científicas generalmente aceptadas y ser finalmente aceptadas por la Unión Europea en listas positivas. El estudio del Reglamento 353/200825 y de las opiniones científicas emitidas hasta la fecha por la Eu-ropean Food Safety Authority (EFSA), refleja una clara rela-ción entre las exigencias documentales para establecer las declaraciones de propiedades saludables, y las exigencias de la ciencia basada en la evidencia o en pruebas26: (a) debe realizarse un examen exhaustivo y sistemático de datos pro-cedentes de seres humanos; (b) incluir datos publicados y no publicados; (c) evaluar tanto datos positivos como ne-gativos; (d) dar prioridad (por este orden) a los estudios de intervención, los estudios observacionales, los estudios me-canísticos en humanos, los estudios en modelos animales, y por último a los estudios en modelos celulares, y e) evaluar la calidad metodológica de los estudios de intervención, observacionales, así como de los meta-análisis25,27,28. Poder establecer, de forma inequívoca y con toda seguridad, una relación causa-efecto entre el alimento y el efecto declara-do, es una clara prioridad para la EFSA y, seguramente, la causa de que solamente se hayan aprobado poco más de 200 declaraciones de propiedades saludables. Mientras los

de obligado cumplimiento. Respecto a las alegaciones de reducción de enfermedad, donde la EFSA evalúa caso a caso la evidencia científica presentada, únicamente se han aprobado, hasta la fecha, las alegaciones de 7 nutrientes, sustancias, alimentos o categoría de alimentos, entre las que se encuentran la reducción del riesgo de enfermedad y la reducción del colesterol gracias a los esteroles vegetales. En cuanto a las alegaciones dirigidas a niños, existen 10 alegaciones aprobadas. Recientemente se ha publicado el Reglamento 1047/201222 que modifica el 1924/2006 en lo relativo a las declaraciones nutricionales. En este reglamento se amplía el Anexo 1 con las declaraciones “sin sodio añadido o sin sal añadida”, y se añaden nuevas condiciones a las alegaciones “contenido reducido de grasas saturadas” y “contenido reducido en azúcares”. Con la entrada en vigor del Reglamento de Alegaciones Nutricionales y Propiedades Saludables de los Alimentos, el desarrollo de alimentos debe ser visto bajo un nuevo prisma. Es fundamental tener al consumidor como prioridad, saber qué quiere y seguir las tendencias en el campo de la alimentación y salud. El ser humano ha pasado de satisfacer el hambre a través de los alimentos básicos a buscar alimentos con efectos específicos sobre la salud, a un coste razonable y sin que se le engañe. De ahí la importancia de que la alegación se base en evidencia científica. El consumo del alimento en cuestión debe ser en cantidades normales de ingesta y tiene que tener un beneficio medible, algo no siempre fácil de conseguir. Es por eso que cada vez está creciendo más la búsqueda y la investigación de biomarcadores que sean capaces de indicar el impacto que tiene el consumo de determinado alimento o ingrediente sobre los sistemas corporales. Un ejemplo paradigmático de alimento funcional son aquellos enriquecidos con esteroles vegetales, como margarinas o lácteos. En este caso existe un biomarcador claro y medible, el LDL-colesterol que se ve reducido con la ingesta de esteroles vegetales23. Es clave que la comunicación de estos beneficios sea clara y entendible para el consumidor, de forma que pueda realizar una elección adecuada del alimento funcional que más le convenga. El etiquetado nutricional no ha sido obligatorio hasta la aprobación el 25 de octubre de 2011 del Reglamento 1169/2011 sobre la información alimentaria facilitada al consumidor10 que simplifica y actualiza la norma vigente hasta la fecha. Hasta ese momento únicamente era obligatorio etiquetar la composición nutricional en caso de que se hiciese alguna mención sobre las propiedades nutritivas del alimento, según el RD 930/1992 de 17 de Julio por el que se aprueba la norma de etiquetado sobre propiedades nutritivitas de los productos alimenticios24. Este nuevo reglamento, además, y entre otras novedades, incluye la declaración destacada de forma obligatoria de los alérgenos, el aumento del tamaño de letra o la obligatoriedad de etiquetar los nanonutrientes. La relación entre alimento y salud/enfermedad es un campo


pero sí podrían aportar información complementaria.

Entonces, ¿son más un alimento o más un medicamento?, porque si la respuesta es que se asemeja más al efecto de un medicamento, ese rigor científico que la ley exige para la utilización de las declaraciones en estos supuestos alimen-tos con características “especiales” ¿no debería ser seme-jante al que se le exige a la industria farmacéutica a la hora de publicitar?

Esto es importante, teniendo en cuenta que la mayoría de los ensayos clínicos que se realizan con estos productos son contra placebo, lo que no demostraría en absoluto evidencia suficiente para su uso posterior. Deberíamos, entonces, ser más exigentes, como se hace en la industria farmacéutica, requiriendo que el grupo control sea tratado como se hace en la realidad y no sólo con efecto placebo; por ejemplo, si se postula que un producto reduce el colesterol debería haber evidencia de ensayos controlados comparados con los hipolipemiantes habituales.

En este caso u otros, como el de los productos que se auto atribuyen efectos inmunitarios, ejemplifican el problema al que se enfrentan tanto consumidores como autoridades competentes en el tema y profesionales de la salud, ante ali-mentos enmascarados tras propiedades de medicamentos.

AgrAdecImIentos

El evento fue patrocinado por el Vicerrectorado de Cul-tura, Deportes y Política Lingüística y, por el Decanato de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universi-dad de Alicante. Agradecemos muy especialmente al Dietista-Nutricionista Eduard Baladia, por su excelen-te presentación y participación en la mesa redonda, así como su implicación en la dirección científica de la jornada. Agradecemos el apoyo al comité organizador, Prof. Dr. José Antonio Hurtado, a la Prof. Dra. María Dolores Fernández Poyatos, a Aurora Isabel Norte Na-varro, Dietista Nutricionista del Gabinete ALINUA y, a José Miguel Sanz profesor asociado del Departamento de Enfermería. Igualmente a la Dra. Marta Martín Llu-go profesora de Deontología Publicitaria y de Teoría de la Comunicación en la titulación de Publicidad y Rela-ciones Públicas de la Universidad de Alicante, por su participación en la mesa redonda.

estudios realizados con modelos in vitro y en modelos anima-les, así como los estudios observacionales, no son estudios capaces de evaluar este tipo de asociación28,29, los estudios placebo-controlados aleatorizados (ECA), con algunas ex-cepciones30, se erigen como el tipo de estudio favorito para evidenciar dicha relación26. La formulación de la pregunta correcta (definición adecuada del ingrediente, alimento o patrón alimentario, así como del pretendido efecto benefi-cioso), y la obtención de suficientes ECA de alta calidad que tengan la misma dirección y un tamaño de efecto parecido y estadísticamente significativo, son los puntos clave que la EFSA y el profesional de la salud crítico deben tener en cuenta para establecer la mejor evidencia científica31. El pro-fesional de la salud crítico, trabaje asesorando al equipo de comunicación de la industria alimentaria, o bien asesorando o trabajando para la defensa directa o indirecta del consu-midor, debe permitir que sea altamente improbable que las declaraciones realizadas sobre un alimento varíen a lo largo del tiempo26,31.

ALImentos como medIcAmentos, LA deLgAdA LíneA dIvIsorIA entre LA IndustrIA fArmAcéutIcA y LA IndustrIA ALImentArIA: LA vIsIÓn desde de LA sALud púbLIcA

Como respuesta al gran interés por la salud y la alimenta-ción, nacen en Japón en 1984 los alimentos funcionales32, que se desarrollaron específicamente para mejorar la salud y reducir el riesgo de contraer enfermedades. Esto es debido a la preocupación de las autoridades sanitarias japonesas, por preservar una mejor calidad de vida a su población cada vez más longeva. Los alimentos funcionales en dicho país y en el mundo entero continúan con enorme crecimiento33. Para el año 2012 se estimó un valor de aproximadamente 175.000 millones de euros, siendo un 25% superior a los niveles de 200734.

La legislación no dice qué es un alimento funcional. Por lo tanto la regulación es a través de la legislación sobre eti-quetado, por medio de las declaraciones que puede llevar un alimento en su comercialización9,10,22.

En este caso, los estudios de intervención aleatorizados y controlados son los que tienen mayor peso para demostrar el efecto que se quiere declarar y, teniendo en cuenta que es fundamental que dichos efectos sean reproducibles, se debería disponer de más de un estudio con tales caracte-rísticas. Otros tipos de estudios como experimentales en animales o in vitro a nivel celular, entre otros, no tendrían el peso suficiente para validar por sí mismo una declaración,


12. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), Federación Española de Industrias de la Alimentación y Bebidas (FIAB), Autocontrol, Asociación Nacional de Gramdes Empresas de Distribución (ANGED), Asociación Española de Distribuidores, Autoservicios y Supermercadas (ASEDAS), Asociación de Cadenas Españolas de Supermercados (ACES), et al. Código de autorregulación de la publicidad de alimentos dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud (código PAOS). Madrid: MSSSI – FIAB – Autocontrol – ANGED – ASEDAS – ACES – FEHR – FEHRCAREM; 2012. Disponible en: http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/naos/ficheros/empresas/CODIGO_PAOS_2012.pdf [consulta: 13/01/2013].

13. Comisión de las Comunidades Europeas. Libro Blanco sobre seguridad alimentaria de 12 de enero de 2000. COM(1999) 719 final. Bruselas: Comisión de las Comunidades Europeas; 2000. Disponible en: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:1999:0719:FIN:ES:PDF.

14. Ley 11/2001, de 5 de julio, por la que se crea la Agencia Española de Seguridad (Boletón Oficial del Estado – BOE, núm. 161, de 6 de julio de 2001, páginas 24250-24255).

15. Reglamento (CE) no 178/2002 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 28 de enero de 2002, por el que se establecen los principios y los requisitos generales de la legislación alimentaria, se crea la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria y se fijan procedimientos relativos a la seguridad alimentaria. Diario Oficial de las Comunidades Europeas, núm. 31 de 1 de febrero de 2002, páginas 1 a 24.

16. Reglamento (CE) no 852/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, relativo a la higiene de los productos alimenticios (Boletón Oficial del Estado – BOE, núm. 139, de 30 de abril de 2004, páginas 1-54).

17. Reglamento (CE) no 853/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, por el que se establecen normas específicas de higiene de los alimentos de origen animal (Boletón Oficial del Estado – BOE, núm. 139, de 30 de abril de 2004, páginas 55-205).

18. Reglamento (CE) no 882/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo de 29 de abril de 2004, sobre los controles oficiales efectuados para garantizar la verificación del cumplimiento de la legislación en materia de piensos y alimentos y la normativa sobre salud animal y bienestar de los animales (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 165, de 30 de abril de 2004, páginas 1-141).

19. Reglamento (UE) no 432/2012 de la Comisión, de 16 de mayo de 2012, por el que se establece una lista de declaraciones autorizadas de propiedades saludables de los alimentos distintas de las relativas a la reducción del riesgo de enfermedad y al desarrollo y la salud de los niños. Diario Oficial de la Unión Europea, núm. 136 de 25 de mayo de 2012, páginas 1 a 40.

20. Directiva 2000/13/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de marzo de 2000, relativa a la aproximación de las legislaciones de los Estados miembros en materia de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 109, de 6 de mayo de 2000, páginas 29-42).

21. Contor L. Functional Food Science in Europe. Nutr Metab Cardiovasc Dis NMCD. 2001 Aug; 11(4 Suppl): 20–3.

22. Reglamento (UE) no 1047/2012 de la Comisión, de 8 de noviembre de 2012, por el que se modifica el Reglamento (CE) no 1924/2006 en lo relativo a la lista de declaraciones nutricionales. Diario Oficial de la Unión Europea, núm. 310 de 9 de noviembre de 2012, páginas 36 a 37.

23. Katan MB, Grundy SM, Jones P, Law M, Miettinen T, Paoletti R, et al. Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels. Mayo Clin Proc Mayo Clin. 2003 Aug; 78(8): 965–78.

24. Real Decreto 930/1992 de 17 de Julio por el que se aprueba la norma de etiquetado sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 187, de 5 de agosto de 1992, páginas 27381-27383).

confLIcto de Intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

bIbLIogrAfíA

1. Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias. Boletín Oficial del Estado, núm. 287 de 30 de noviembre de 2007, páginas 49181 a 49215.

2. Ley 34/1988, de 112 de noviembre, General de Publicidad (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 274, de 15 de noviembre de 1988, páginas 32464-32467).

3. Ley 3/1991, de 10 de enero, de Competencia Ddesleal (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 10, de 11 de enero de 1991, páginas 959-962).

4. Ley 7/2010, de 31 de marzo, General de la Comunicación Audiovisual (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 79, de 1 de abril de 2010, páginas 30157-30209).

5. Real Decreto 2685/1976, de 16 de octubre, por el que se aprueba la reglamentación técnico-sanitaria para la elaboración, circulación y comercio de preparados para regímenes dietéticos y/o especiales (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 284, de 26 de noviembre de 1976, páginas 23543-23549).

6. Real Decreto 1334/1999, de 31 de julio, por el que se aprueba la Norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 202, de 24 de agosto de 1999, páginas 31410-31418).

7. Real Decreto 1907/1996, de 2 de agosto, sobre publicidad y promoción comercial de productos, actividades o servicios con pretendida finalidad sanitaria (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 189, de 6 de agosto de 1996, páginas 24322-24325).

8. Ley 17/2011, de 5 de julio, de Seguridad Alimentaria y Nutrición (Boletín Oficial del Estado – BOE, núm. 160, de 6 de julio de 2011, páginas 71283-71319).

9. REGLAMENTO (CE) no 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006, relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos. Diario Oficial de la Unión Europea, núm. 404 de 30 de diciembre de 2006, páginas 9 a 25.

10. Reglamento (UE) no 1169/2011 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 25 de octubre de 2011, sobre la información alimentaria facilitada al consumidor y por el que se modifican los Reglamentos (CE) no 1924/2006 y (CE) no 1925/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, y por el que se derogan la Directiva 87/250/CEE de la Comisión, la Directiva 90/496/CEE del Consejo, la Directiva 1999/10/CE de la Comisión, la Directiva 2000/13/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, las Directivas 2002/67/CE, y 2008/5/CE de la Comisión, y el Reglamento (CE) no 608/2004 de la Comisión (Diario Oficial de la Unión Europea – DOUE, núm. 304, de 22 de noviembre de 2011, páginas 18-63).

11. Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), Federación Española de Industrias de la Alimentación y Bebidas (FIAB). Acuerdo interpretativo sobre la publicidad de las propiedades de los alimentos en relación con la salud. Madrid: MSC – FIAB; 1998. Disponible en: http://www.autocontrol.es/pdfs/pdfs_codigos/cod0012.pdf [consulta: 13/01/2013].


30. Smith GCS, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003 Dec 20; 327(7429): 1459–61.

31. Baladia E, Basulto J, Manera M. Health claims. More severe than the European Food Safety Authority (EFSA): to be or not be? Ann Nutr Metab 2013; 63(suppl 1): 150.

32. Arai S. Functional food science in Japan: state of the art. BioFactors Oxf Engl. 2000; 12(1-4): 13–6.

33. Amagase H. Current marketplace for probiotics: a Japanese perspective. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2008 Feb 1; 46 Suppl 2: S73–75; discussion S144–151.

34. Euromonitor International [web]. Health and Wellness. Europe; 2013. Disponible en: http://www.euromonitor.com/health-and-wellness [Consulta:13/01/2013].

25. Reglamento (CE) no 353/2008 de la Comisión, de 18 de abril de 2008, por el que se establecen normas de desarrollo para las solicitudes de autorización de declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artículo 15 del Reglamento (CE) no 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo. Diario Oficial de la Unión Europea, núm. 109 de 19 de abril de 2008, páginas 11 a 16.

26. Baladia E, Basulto J. Sistema de clasificación de los estudios en función de la evidencia científica. Dietética y Nutrición Aplicada Basadas en la Evidencia (DNABE): una herramienta para el dietista-nutricionista del futuro. Act Diet. 2008; 12(1): 11-9.

27. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. BMJ. 1995 Apr 29;310(6987):1122–6.

28. Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0. Collaboration TC, editor; 2011.

29. Messerli FH. Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates. N Engl J Med. 2012 Oct 18; 367(16): 1562–4.

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