HOSPITAL MILITAR CENTRAL N 1 CAP. SAN. ROBERTO ORIHUELA TRABAJO DE INVESTIGACION TITULO PROPUESTA DE PROTOCOLO DE REHABILITACION PARA PACIENTES CON PROTESIS DE CADERA TOTAL CEMENTADA GESTION 2004 - 2005 NOMBRE: MRII DRA. SIONY MENDOZA S. MEDICINA FISICAY REHABILITACION 2007 TUTORES: - Dr. Juan Carlos Medrano - Dr. José Bustillos - Dr. Jaime Zambrana

RESUMEN El objetivo de este estudio de investigación, es pretender establecer un protocolo de rehabilitación para ser aplicados en pacientes operados de prótesis de cadera y de esta manera insertar en forma oportuna al individuo a su vida familiar y social. Para tomar la muestra se baso este estudio en la formula de error estándar que da los mismos resultados que el EPIINFO, tomando 32 casos que presentan esta patología, que se consideran como una muestra representativa de calidad no de cantidad. Dando como resultado final un protocolo de rehabilitación que se condicionara al paciente operado de prótesis de cadera Pese a la existencia de todos los factores personales del paciente hemos de tener en cuenta que este tratamiento suele dar buenos resultados, y estimula al paciente que padece el problema a colaborar con el mismo. Los protocolos de rehabilitación en pacientes operados de prótesis de cadera deben ser considerados primordiales y oportunos para tener una rehabilitación precoz del paciente tomando en cuenta las características de cada prótesis y la calidad de vida que se le puede ofrecer al paciente. Tiene por objetivo mejorar la calidad de vida de los adultos mayores, prevenir las complicaciones post-operatorias tardías, restituir la funcionalidad de las actividades de la vida diaria y de la marcha, mantener trofismo muscular y mejorar rangos articulares. Se recomienda fortalecimiento muscular contra resistencia y reeducación de la marcha con retiro progresivo de las ortesis (un bastón en sexta semana y ningún bastón en doce semanas). 5

TITULO: PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE REHABILITACION PARA PACIENTES CON PROTESIS DE CADERA TOTAL CEMENTADA GESTION 2004 - 2005

INTRODUCCION La expectativa de vida de la población en general ha incrementado las probabilidades del empleo de los implantes de cadera en personas de la tercera edad. Con el incremento de la esperanza de vida, las patologías degenerativas han ido adquiriendo protagonismo en la consulta diaria, y los avances terapéuticos tienen como objetivo, cada vez más, paliar las consecuencias del envejecimiento y mejorar la calidad de vida de las personas. El objetivo del presente trabajo es implementar un protocolo de rehabilitación y describir la evolución temprana de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes portadores de Protesis de cadera, e identificar factores predictivos sobre el resultado final de la calidad de vida relacionada con la salud. . Las prótesis de cadera se comenzaron a colocar a fines de la década de los 60 constituyéndose como la más revolucionaria cirugía ortopédica del Siglo XX debido a sus buenos resultados y al hecho de permitir una marcha indolora a muchos pacientes incapacitados por la artrosis u otras causas. Dependiendo de la edad del paciente y de sus condiciones generales será el tipo de prótesis a utilizar. Si el paciente es muy mayor o no tiene el hueso en buenas condiciones se usa una prótesis cementada. La rehabilitación pre y postoperatoria inmediata tiene por objetivo mejorar la calidad de vida de los adultos mayores sometidos a una artroplastía total de cadera, mediante la prevención de las complicaciones pre y postoperatorias, y de la restitución de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y de la marcha. El impacto psicológico y social de la rehabilitación en pacientes con prótesis de cadera es muy amplio, ya que se basa en una pronta recuperación e independencia además de una reintegración total a su vida familiar y social. La revisión sistemática de registros multicéntricos en países desarrollados demuestra que la endoprótesis total de caderas cementadas, híbridas y no cementadas presenta cohortes de más de diez años de seguimiento y casuística acumulada. Entre ellos, destacan los registros nacionales con que cuentan los países OECD (Suecia, Noruega, Dinamarca, Canadá) con estudios observacionales (cohortes) de hasta 25 años, que representan un nivel de evidencia

PREGUNTA DE INVESTIGACION

Dentro del análisis realizado y en busca de una solución adecuada a nuestro planteamiento se ha llegado a determinar la siguiente interrogante:

¿Es necesario establecer un protocolo de rehabilitación en pacientes con artroplastía de cadera que son hospitalizados en el Hospital Militar Central?

MARCO TEÓRICO

ANATOMIA DE LA CADERA La cadera es una diartrodia, de tipo enartrosis que posee dos superficies óseas, la cavidad cotiloidea y la cabeza del fémur cubiertas por cartílago hialino, una cápsula y una membrana sinovial. Esta articulación efectúa los siguientes movimientos: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna, rotación externa y circunducción. Partes óseas Las superficies óseas articulares son la cabeza esférica del fémur y la cavidad cotiloidea o acetábulo del hueso coxal o innominado. El acetábulo está formado por el ílion, el isquion y el pubis, en él se articula más de la mitad de la cabeza femoral. El acetábulo consta de una superficie articular semiesférica y su borde, la ceja cotiloidea, presenta en su parte inferior una muesca denominada escotadura isquiopubiana. Distal a la cabeza del fémur se encuentra el cuello femoral, el cual se une a la región trocantereana y esta a la vez se continúa con la diáfisis femoral. La parte inferior del cuello se denomina calcar cuya cortical se encuentra engrosada. El ángulo entre la diáfisis y el cuello femoral es de aproximadamente 135 grados en el plano frontal y tiene un ángulo de anteversión de alrededor de 15 grados en el plano lateral. Cápsula articular En sentido proximal, se fija en el contorno de la cavidad cotiloidea y distalmente viene a insertarse por delante en la línea oblicua o intertrocanterea del fémur y por detrás cruza la parte media del cuello de este hueso. Por lo tanto, la superficie anterior del cuello del fémur en su totalidad, es intracapsular mientras que solamente se encuentra dentro de la cápsula la mitad medial de la superficie posterior. Además de sus fuertes fibras intrínsecas propias, la cápsula de la articulación de la cadera se halla reforzada por otros ligamentos. a. Ligamento iliofemoral b. Ligamento pubofemoral c. Ligamento isquiofemoral

También existe el ligamento redondo del fémur, que se inserta en la fovea de la cabeza femoral y que contiene la arteria del ligamento redondo derivada de la arteria obturatriz. El reborde del cotilo se encuentra reforzado por un rodete cotiloideo o labrum que se completa en su parte inferior con el ligamento transverso que cierra la escotadura acetabular. Sinovial Tapiza la cara interna de la cápsula. En sentido proximal, cubre ambas superficies del rodete cotiloideo.

ANATOMIA MUSCULAR MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL. Flexión o anteversión, extensión o retroversión, aduccion, abducción, pronación y supinación, en conjunto circunducción. MÚSCULOS DE LA CADERA. A. MÚSCULOS PELVITROCANTÉRICOS

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN Piramidal Cara anterior del sacro Trocánter mayor Rotador externo Cuadrado crural Cara externa del

isquion Trocánter mayor Rotador externo

Obturador interno Borde interno del agujero obturador

Trocánter mayor Rotador externo

Géminos superior e inferior de la cadera (2)

Escotadura ciática menor

Trocánter mayor Rotador externo

Obturador externo Borde externo del Trocánter mayor Rotador externo

agujero obturador pasando por debajo del cuello del fémur

B. MÚSCULOS PROFUNDOS ANTERIORES

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN Psoas Vértebra dorsal 12 y

lumbar 5, en las apófisis transversas de dichas vértebras

Trocánter menor Flexor

Ilíaco Fosa ilíaca interna Junto al músculo psoas Flexor de cadera

C. MÚSCULOS POSTERIORES

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN

Glúteo mayor Cara posterior del hueso sacro y del coxis

Línea áspera del fémur y en la fascia lapa

Retroversor o extensor de cadera

Glúteo mediano Fosa ilíaca externa Trocánter mayor Abductor (separador) Glúteo menor Fosa ilíaca externa Trocánter mayor Separador y rotador

interno

D. MÚSCULOS ADUCTORES DE LA CADERA Son cinco, están localizados en la parte interna del muslo y s e van a insertar en el fémur sobre la línea áspera, en el borde interno.

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN Pectíneo Cresta pectínea (borde

del isquion) Línea áspera del fémur cerca del trocánter menor

Aductor y anteversor

Aductor menor Rama isquiopubiana Línea áspera del fémur Aductor Aductor mediano Sínfisis del pubis Línea áspera del fémur

por debajo de los anteriores

Aductor

Recto interno Rama isquiopubiana (delante de los anteriores)

Tuberosidad interna de la tibia (pata de ganso)

Aductor

Aductor mayor Haz mediano y vertical en la rama isquiopubiana

Haz mediano en la línea áspera del fémur (mitad del fémur hasta la extremidad distal). Haz vertical en el cóndilo interno (parte superior)

Aductor

ANATOMIA VASCULAR

Vascularización de la cadera Las arterias de la articulación de la cadera proceden de las circunflejas externa o anterior e interna o posterior, ramas de la femoral. La arteria obturatriz rama de la ilíaca interna (hipogástrica) da origen a la arteria del ligamento redondo llegando a la cabeza del fémur pero su participación en la irrigación de la cabeza femoral es mínima. Las arterias circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral y de allí dan ramas hacia él, perforando la inserción capsular. La arteria circunfleja posterior a través de los vasos posterosuperiores otorga la

mayor irrigación a la epífisis femoral. Desde las arterias epifisiarias nacen microarteriolas que en forma de arcadas terminan por irrigar hasta la superficie de la cabeza femoral

Inervación En la cadera, como en otras articulaciones, se cumple también la ley de Hilton, según la cual los nervios que inervan los músculos que actúan sobre la articulación inervan también esta articulación. Por lo tanto, la cadera recibe ramas de los nervios obturador, crural e isquiático mayor; estos mismos nervios inervan también la articulación de la rodilla

BIOMECANICA DE LA CADERA La cadera es la articulación proximal del miembro inferior: situada en su raíz su función es la de orientarlo en todas direcciones del espacio, para lo que está dotada de 3 ejes y 3 sentidos de libertada de movimiento: Un eje transversal: situado en un plano frontal, alrededor del cual se efectúan los movimientos de flexión y extensión. Un eje anteroposterior, situado en un plano sagital que pasa por el centro de la articulación, alrededor del cual se efectúan los movimientos de abducción y aduccion. Un eje vertical, que cuando la cadera esta en posición normal se confunde con el eje longitudinal del miembro inferior. Este eje longitudinal permite los movimientos de rotación interna y externa.

Una sola articulación tiene a su cargo los movimientos de la cadera: la articulación coxofemoral, que es una enartrosis de coaptación muy firme. La coxofemoral posee una menor amplitud de movimientos, compensada en cierta medida, por la columna lumbar, y goza de una estabilidad mayor que la de hombro, ya que es una articulación difícil de luxar de todas las que existen. Estas características de la cadera están condicionadas por la función de soporte del peso corporal y por la locomoción, propias del MMII. Movimiento de flexión de la cadera: El movimiento de flexión de la cadera es el moviendo que lleva la cara anterior del muslo al encuentro del tronco, de tal modo que el muslo y el MI, en conjunto quedan colocados por delante del plano frontal que pasa por la articulación. La amplitud de la flexión de la cadera depende de varios factores: En conjunto, la flexión activa de la cadera no es tan amplia como la pasiva. La posición de la rodilla interviene así mismo en la amplitud de la flexión: cuando la rodilla esta en extensión, la flexión alcanza tan solo los 90 grados, mientras que con la rodilla en flexión alcanza e incluso sobrepasa los 120 grados. En lo que atañe a la flexión pasiva, su amplitud su amplitud sobrepasa siempre los 120 grados, pero también la posición de la rodilla es importante en ella; si está se halla en extensión, la flexión en menos acusada que con la rodilla en flexión; en este ultimo caso la amplitud sobrepasa los 140 grados y el muslo llega casi a tomar contacto con el tórax. Si flexionamos ambas caderas a pasiva y simultaneo, con las rodilla así mismo en flexión, la cara anterior de los muslos establece un amplio contacto con el tronco ya que a la flexión de las coxofemorales se añade la inclinación hacia atrás de la pelvis por enderezamiento de la lordosis lumbar.

Extensión de la cadera: La extensión conduce al MI por detrás del plano frontal. La amplitud de extensión de la cadera es mucho mas reducida que la de flexión y se halla limitada por la tensión que desarrolla el ligamento iliofemoral. La extensión activa: de menor amplitud que la pasiva. Cuando la rodilla se encuentra en extensión, la extensión es mas amplia 20 grados que cuando se halla en flexión: esto obedece a que los músculos isquiotibiales pierden su eficacia como extensores de la cadera por haber empleado una parte importante de su fuerza de contracción en la flexión de la rodilla. La extensión pasiva: que tiene lugar al adelantar un pie, inclinando el cuerpo hacia delante mientras el otro permanece inmóvil, la amplitud es solo de 20 grados. Si estiramos con fuerza el MI hacia atrás, conseguiremos una extensión. La extensión de cadera: la extensión de cadera aumenta de modo notable por la inclinación de la pelvis hacia delante, gracias a una hiperlordosis lumbar.

Abducción de la cadera: La abducción lleva al MI en dirección hacia fuera y lo aleja del plano de simetría del cuerpo. A los 30 grados amplitud en la que empezamos a apreciar el moviendo basculante de la pelvis por la inclinación de la línea que une las dos fositas lumbares laterales e inferiores. Cuando llevamos el movimiento de abducción al máximo, el ángulo que forman los 2 MI es de 90 grados. Encontramos la simetría de abducción de ambas caderas, de lo cual se deduce que la amplitud máxima de abducción de una cadera es de 45grados. Hay que señalar que la pelvis en este momento tiene una inclinación de 45 grados sobre la horizontal, en el lado del punto de apoyo. El raquis en conjunto compensa esta inclinación de la pelvis mediante una incurvación cuya convexidad mira hacia el lado de apoyo. La abducción esta limitada por el choque óseo del cuello del fémur con la ceja cotiloidea, pero mucho antes de que eso suceda intervienen los músculos aductores y los ligamentos iliofemorales y pubofemorales. Aduccion de la cadera: La aduccion lleva al MI hacia dentro y lo aproxima al plano de simetría del cuerpo. Dado que en la posición de referencia los 2 MMII se hallan en contacto, el movimiento de aduccion no existe. Existen movimientos de aducción relativa, cuando a partir de una posición de abducción llevamos en MI hacia dentro. Existen movimientos de aduccion combinados con extensión de la cadera y con flexión de cadera. Existe aduccion de una cadera combinados con abducción de la opuesta, van acompañados de inclinación de la pelvis y de una incurvación del caquis. En todos los movimientos de aduccion combinada, la amplitud máxima de la aduccion es de 30 grados. Rotación longitudinal de la cadera: Se efectúan alrededor del eje mecánico del MI. En la oposición de alineación normal, este se confunde con el eje vertical de la coxofemoral. La rotación externa es el moviendo que conduce la punta del pie hacia fuera, en tanto que la rotación interna lleva la punta del pie hacia dentro. Cuando la rodilla esta en extensión completa, no existe a su nivel ninguna movimiento e rotación. Con el sujeto acostado boca abajo, es la posición de eferencia, se obtiene cuando la pierna en flexión de 90 grados sobre el muslo, esta vertical. A partir de esta posición, cuando la pierna se inclina hacia fuera, mediamos la rotación interna, cuya amplitud total es de 30 a 40 grados. Cuando la pierna se inclina hacia dentro, medimos la rotación externa, cuya amplitud total es de 60 grados. Circunducción de la cadera: Es la combinación simultanea de los movimientos elementales realizados alrededor de lo tres ejes. Cuando la circunducción se lleva a su amplitud extrema, el eje del MI describe en al espacio un cono cuyo vértice esta ocupado por el centro de la articulación coxofemoral; es el cono de la circunducción. La trayectoria descrita por el extremo distal del miembro inferior no es una circunferencia sino una curva sinuosa que recorre el espacio, sectores diferentes determinados por la intersección de los tres planos de referencia: Plano sagital: se efectúan movimientos de flexión y extensión Plano frontal: abducción y aduccion. Plano horizontal

Orientación de la cabeza femoral y del cotilo La articulación coxofemoral es una enartrosis: sus superficies articulares son esféricas. La cabeza femoral: esta constituida por los dos tercios de una esfera de 40 a 50 mm de diámetro. Por su centro geométrico 0 pasan los 3 ejes de la articulación: eje horizontal, eje vertical, eje anteroposterior. El cuello del fémur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unión con la diálisis. El eje del cuello del fémur es oblicuo hacia arriba, hacia dentro y hacia delante; de este modo forma con eje diafisiario, un ángulo llamado de inclinación de 125 grados en le adulto: con el plano frontal forma un ángulo de 10 a 30 grados llamado de declinación, abierto hacia dentro y hacia delante; recibe también el nombre del ángulo de anteversion. De este modo el plano frontal vertical al pasar por el centro de la cabeza femoral y del eje de los condilos, deja tras si la casi totalidad de la diafisis femoral y su extremo superior; dicho plano P contiene el eje mecánico del MI, que con el eje diafisiario forman un ángulo de 5 a 7 grados. La forma de la cabeza y el cuello es muy variable según los individuos. Se distinguen dos tipos: Un tipo longuilineo: en el cual la cabeza representa mas de los 2/3 de esfera y donde los ángulos cervicodiafisiarios son máximos (I: 115 grados D: 25 grados). La diafisis femoral es delgada y la pelvis pequeña y alta. Tipo brevilineo: la cabeza apenas sobrepasa la hemiesfera, los ángulos están disminuidos ( I: 115 grados D: 10 agrados), la diafisis es mas gruesa y la pelvis maciza y ancha.

La cavidad cotiloidea: recibe la cabeza femoral: esta situada en la cara externa del hueso iliaco, en la unión de las tres partes constitutivas. Tiene forma de hemiesfera, limitada en su contorno por la ceja cotiloidea. Tan solo la periferia del cotilo esta incrustada de cartílago; se trata de media luna articular

interrumpida en su parte inferior por la profunda escotadura isquiopubiana. La posición central del cotilo esta retraída respecto a la media luna articular y por tanto no entra en contacto con la cabeza femoral: recibe el nombre de transfondo cotiloideo, al que una delgada lamina separa de la cara endopelvica del hueso iliaco. Relaciones de las superficies articulares: Cuando la cadera esta en posición de alineación normal, lo que corresponde a la posición de pie, la cabeza femoral no se halla del todo recubierta por el cotilo; sino que sobresale toda la parte anterosuperior de su cartílago debido a que el eje del cuello femoral, oblicuo hacia arriba, hacia delante y hacia dentro, no se halla en la prolongación del eje del cotilo, oblicuo hacia abajo, hacia delante y hacia fuera. Ligamentos de la cadera La cabeza coxofemoral esta reforzada por ligamentos potentes situados en sus caras anterior y posterior: A. Cara anterior: Ligamento iliofemoral o De Bertin: abanico fibroso cuyo vértice se inserta arriba en el borde anterior del hueso iliaco, por debajo de la espina iliaca anteroinferior, y cuya base se adhiere al fémur, a lo largo de toda la línea intertrocanterea anterior, sus 2 bordes están engrosados por: fascículo superior o iliopetrocantereo, y un fascículo inferior. Ligamento pubofemoral: se inserta por arriba en la eminencia ileopectinea y en el labio anterior del canal infrapubico en donde sus fibras se entrecruzan con las del músculo pectíneo.

B. Cara posterior: Ligamento isquiofemoral: su inserción interna ocupa la parte posterior de la ceja y del rodete cotiloideo y en el trocánter mayor. Intervención de los ligamentos en la flexión – extensión En la extensión de cadera: se tensan todos los ligamentos, puesto que se enrollan en torno al cuello femoral, el que mas se tensa es el fascículo ileopetrocantereo del lig. De Bertin por su posición casi vertical, este ligamento es el que limita la inclinación hacia atrás de la pelvis. En la flexión de cadera: ocurre todo lo contrario, se distienden todos los ligamentos tanto el isquiofemoral como el pubofemoral y iliofemoral.

Intervención de los ligamentos en la rotación externa – rotación interna Cuando la cadera gira en rotación externa, la línea intertrocanterea anterior se aleja de la ceja cotiloidea de esto se deduce que toso los ligamentos anteriores de la cadera se hallaran en tensión y por lo tanto, esta es máxima a nivel de los fascículos de dirección horizontal es decir del fascículo ileotrocantereo y del ligamento pubofemoral. En la rotación interna, ocurre lo contrario: se distienden todos los ligamentos anteriores en especial el fascículo iliopretroantereo y el ligamento `pubofemoral mientras que el ligamento isquiofemoral se tensa.

Intervención de los ligamentos en la abducción y aduccion A partir de la posición de alineación normal, en la que los ligamentos anteriores están en tensión moderada es fácil de comprobar que: En los movimientos de aduccion, el fascículo iliopretrocantereo se tensa y el ligamento pubofemoral se distiende, en cuanto al fascículo iliopretrocantiniano se tensa moderadamente. En los movimientos de abducción, sucede lo contrario el ligamento pubofemoral se tensa de manera considerable en tanto que el fascículo iliopretrocantereo se distiende como lo hace aunque algo menos, el fascículo iliopretrocantiniano En lo que respecta al ligamento isquiofemoral, visible tan solo en la cara posterior, se distiende en la aduccion t y se tensa durante la abducción.

Factores musculares y óseos de la estabilidad de la cadera El papel de los músculos en la estabilidad de la cadera a condición desde luego de que su dirección sea transversal. Los músculos cuya dirección es semejante a la del cuello sujetan la cabeza al cotilo así sucede con los pelvitrocantereos, lo mismo sucede con el glúteo menor y mediano, debido a su potencia desempeñan un papel primordial, por lo que reciben el nombre de músculos sujetadores de la cadera Por el contrario los músculos de dirección longitudinal como los aductores tienden a luxar la cabeza femoral por encima del cotilo La orientación del cuello femoral interviene en la estabilidad de la cadera. 15

Los músculos flexores de la cadera Son los músculos situados por delante del plano frontal que pasa por el centro de la articulación, todos ellos pasan por delante del eje flexión y extensión. Los músculos flexores de la cadera son numerosos los mas importantes: El psoas y el iliaco, cuyos tendones unidos se fijan al trocánter menor tras prefijarse en la eminencia ileopectinea. De todos los flexores es el de mayor potencia y el de recorrido mas largo. Su acción. El sartorio: es sobre todo flexor de la cadera, de manera accesoria abductor y rotador externo. El Recto anterior: es un flexor potente pero su acción en la cadera depende d el grado de flexión de la rodilla. Interviene sobre todo en los movimientos de extensión de la rodilla y flexión de la cadera. El tensor de fascia lata: además de su acción estabilizadora de la pelvis y de su potente acción abductora, posee un componente de flexión muy importante..

Músculos que poseen de modo secundario acción sobre la flexión de la cadera: Pectineo: que antes que nada es aductor, lo mismo que el Aductor mediano. Que conduce la flexión hasta un cierto punto El recto interno Los fascículos mas anteriores de los glúteos medianos y menor

Los músculos extensores de la cadera Están situados por detrás del p’lano frontal que pasa por el centro de la articulación, plano que contiene el eje transversal de flexión extensión. Se distinguen 2 grandes grupos de músculos extensores según se inserten en el extremo superior del fémur o en las proximidades de la rodilla. En el primer grupo el mas importante es el glúteo mayor músculo mas potente del cuerpo, el de mayor tamaño, recibe ayuda de los fascículos posteriores de los glúteos medianos y menor estos músculos son además rotadotes internos y externos. En el segundo grupo, los isquiotibiales, bíceps largo, semitendinoso y semimenbranoso. Son músculos biarticulares y su potencia depende de la posición de la rodilla, la extensión fija de la rodilla favorece su acción extensora sobre la cadera; existe una relación antagonista - sinergia entre los isquiotibiales y el cuadriceps crural Los músculos extensores de la cadera desempeñan un papel esencial en la estabilidad de la pelvis en un sentido anteropostrior.

Los músculos abductores de la cadera Son músculos situados por fuera del plano sagital que pasa por el centro de la articulación y cuyo trayecto discurre por fuera y por encima del eje anteroposterior de abducción – aduccion contenido en dicho plano. El principal músculo abductor es el glúteo medio. También el glúteo menor desempeña un papel esencial en la estabilidad transversal de la pelvis. Glúteo menor: esencialmente abductor Tensor de la fascia lata: es abductor. Además de ser estabilizador de la pelvis Glúteo mayor es solo abductor a través de sus fascículos mas superiores El piramidal de la pelvis que posee una acción abductora innegable.

Músculos aductores de la cadera Generalmente están situados por dentro del plano sagital que pasa por el centro de la articulación. Los músculos aductores tienen la forma de un abanico muy ancho que se extienden a todo lo largo del fémur: Aductor mayor: es el mas potente, sus fibras mas internas de la rama isquiopubiana, tienen una inserción alta en el fémur, mientras que las fibras mas externas en el hueso iliaco termina mas abajo en la línea áspera. El recto interno: forma el borde interno del abanico muscular Semimembranoso, semitendinoso y el bíceps largo, aunque son músculos isquiotibales extensores de la cadera en esencia, y flexores de la rodilla, tienen un componente importante de aduccion. Glúteo mayor: aductor en casi su totalidad. Cuadrado crural: es aductor rotador interno. Obturador interno: con la ayuda de los geminos pelvianos. Obturador externo: poseen un componente de aduccion.

Músculos rotadores externos de la cadera En su trayecto cruzan por detrás del eje vertical de la cadera. Los rotadores externos son: Piramidal de la pelvis: se inserta en el borde superior del trocánter mayor Obturador interno Obturador externo

Músculos rotadores internos de la cadera Su trayectoria pasa por delante del eje vertical de la cadera. Los músculos rotadores internos son: Tensor de la fascia lata, que se dirige hacia la espina iliaca anterosuperior. Glúteo menor, rotador interno en casi toda su totalidad. Glúteo mediano, solo lo es por sus fascículos anteriores

CAUSAS PARA COLOCACION DE PROTESIS

COXARTROSIS: La Artrosis es una enfermedad articular caracterizada por una alteración inicial a nivel del condrocito, asociada a una reacción reparadora proliferativa del hueso subcondral y a un proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial es decir del cartílago articular de la cadera, bien por causas mecánicas, metabólicas o combinadas (mecánico-metabólicas).

LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia, es la secuela de luxación congénita de cadera. Esta enfermedad, ya sea porque no se diagnosticó, porque no se trató, porque fue mal o insuficientemente tratada, deja una luxación o una subluxación de cadera que facilita la génesis de la artrosis. La situación más frecuente es la subluxación, en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo, por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada. FRACTURA DE CADERA: Las fracturas de cabeza femoral son lesiones importantes que generalmente se dan asociadas a luxaciones de cadera tras accidentes de trafico graves. Los pacientes típicos son jóvenes. El 82% de las luxaciones de cadera son posteriores y el 18% de ellas se asocian a fractura de la cabeza femoral. Las fracturas de la cabeza femoral se dividen en 2 tipos: El tipo mas frecuente es una fractura parcial por cisallamiento asociada con una luxación posterior de la cadera. La cabeza femoral se fractura cuando su superficie entra en contacto con el borde acetabular en el momento de la luxación. El otro tipo son fracturas por estallido de la cabeza femoral asociadas con fracturas – luxaciones centrales de la cabeza femoral. El impacto de la cabeza en su cuadrante superolateral con el borde pélvico intacto produce una depresión o fractura impresión del cartílago articular y del hueso esponjoso de la cabeza femoral. Es infrecuente.

ARTRITIS REUMATICA: NECROSIS DE CABEZA FEMORAL: DISPLASIA DE CADERA: La displasia de cadera es cuando la cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo, o se puede profundizar en él. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna. Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola1.

1 Anatomía Humana de Latarjet - Biomecánica de Kapangi 3. Traumatología de Campbell

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Entre las alternativas de tratamiento, para las causas mencionadas anteriormente se encuentran las: Osteotomías pélvicas:

Existen 2 tipos de osteotomías, la esférica acetabular y la periacetabular son técnicas eficaces para reorientar un acetábulo displásico que tiene una mala orientación funcional a pesar de que todavía conserve una buena congruencia con la cabeza femoral.. Se supone que el espacio radiográfico correspondiente al cartílago es razonablemente ancho, los signos de artrosis radiográficos son todavía ligeros o están ausentes y se conserva un buena rango articular.2

2. Cadera de clement B. Stedge. M.D 3. Cadera de clement B. Stedge. M.D

Osteotomía femoral:

La meta de la osteotomía femoral es mejorar el rango de movilidad. Puede ser beneficiosa para tratar displasias desarrolladas, algunos trastornos traumáticos y necrosis vasculares. En pacientes jóvenes y activos una osteotomía puede permitirles alcanzar sus necesidades funcionales sin los riesgos que en este grupo de edad joven plantea la artroplastía total de cadera.3 Artroplastias:

El conocimiento de la historia de la artroplastía de cadera es necesario para apreciar no solo su situación actual sino también su futuro. El empleo de materiales biológicos e inorgánicos para la artroplastía de cadera se hizo popular a comienzos del siglo XX. Antiguamente se inicia la ARTROPLASTIA POR RESECCION CON GIRLESTON, basada fundamentalmente en el injerto del Tensor de fascia Lata y tejidos blandos peri articulares. Otra forma consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. Prácticamente, no se usa en artrosis, sino en sus secuelas, como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). Sin embargo, lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada (al retirar la prótesis, se deja la cadera sin el componente femoral, temporal o definitivamente). Luego el avance se enfoca en las ARTROPLASTIAS CON REEMPLAZO ARTICULAR, con Sir Robert Jones que empleo una lámina de oro como interposición en 1912. Los resultados seguían siendo impredecibles, la rigidez y el dolor residual como causas primarias de fracaso. En 1923 Smith Petersen, introdujo el concepto de artroplastía de molde como una alternativa para la membrana de interposición. Se eligió el cristal como material para el primer molde, después de que Smith Petersen encontrara la membrana sinovial lisa alrededor de un cuerpo extraño de cristal extraído de la espalda de un paciente, aunque todos los materiales de cristal se rompían a los pocos meses fueron esperanzadores y llevaron a la búsqueda de materiales mas duraderos. Las versiones de Pirex, viscaloide (un derivado celuloide) y Bakelite (baquelita), se desecharon también debido a la fragilidad y la reacción al cuerpo extraño. Tras el desarrollo del Vitalium por Venable y Stuck en 1937, se dispuso de implantes con duración suficiente. La artroplastía de copa de Smith Petersen, con modificaciones subsiguientes por Eufrane, se convirtió en la referencia para la reconstrucción coxofemoral hasta la introducción de la moderna artroplastía total de cadera, que evoluciono como mejoras en el diseño de una prótesis de cabeza femoral. Los hermanos Judith usaron una prótesis de cabeza femoral acrílica termofraguada, pero llevo a una destrucción ósea. Tanto Thompson como Moore desarrollaron endoprotesis metálicas con vástagos medulares para fijación esquelética. Todos estos diseños se basaron en una fijación con encaje a presión y producían grados variables de pérdida ósea femoral. Los implantes totales de cadera tipo metal con metal diseñados por Uriost, Ring, Mckee Farrar y otros no resultaron satisfactorios debido a la fricción y el desgaste del metal, que conducían a una incidencia inaceptable de desgaste y dolor, Sir. Jones Charnley, un avance fundamental en la introducción del cemento acrílico de fraguado en frió (Polimetilmetacrilato o ( PMMA), para fijación de los componentes. Luego Moore inserto una prótesis y recubrió el acetábulo con una carcasa fina de politetrafluoretileno. Más tarde remodelo la superficie del acetábulo con una cubierta de plástico y la cabeza femoral con una copa metálica, pero abandono este método por la necrosis avascular de la cabeza femoral. Mas tarde cemento el vástago de la prótesis femoral y la copa de plástico con polimetilmetacrilato para fijar con seguridad los componentes en el hueso. Hacia 1970 varios investigadores de Estados Unidos, comunicaron que no se producía desgaste excesivo con las copas de polietileno y que el alivio del dolor y la mejoría de la función eran espectaculares. Solo con los estudios de seguimiento a largo plazo durante mas de 5 años

se comprobó que los problemas principales eran aflojamiento, y en menor grado dificultades para fijación del trocánter y la protrusión de la copa. Los resultados obtenidos con la artroplastía total de cadera de Charnley son la referencia para evaluar el rendimiento de otras artroplastias.. La investigación sigue la ruta para eliminar el uso del cemento y para mejorar la cadera cementada. Aunque algunos diseños de implante sin cemento iniciales han proporcionado grandes éxitos, otros han conducido a fracaso prematuro y progresivo por fijación inicial inadecuada, desgaste excesivo, perdida ósea peri protésica a causa de osteolisis inducidas por partículas. Se están evaluando cabezas femorales y acetábulos de cerámica, ya que este material tiene un coeficiente de fricción muy bajo y características de desgaste superiores. La aleación de titanio ha sido reconocida como una de los materiales de implantes mas resistentes y biocompatibles4.

4. Camphel Traumatología

Dentro de las artroplastias de reemplazo articular se encuentran las: Prótesis totales:

1. Cementadas

Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década del 50. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material, Smith, Petersen, Judet, Mc Kee-Farrar, previo a la era de las prótesis modernas. Fue Charnley quién, en 1958, inició la era actual del reemplazo total de cadera, para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. Diseñó una prótesis cementada. Características Este cemento tiene dos componentes: Uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero), que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse, ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente. Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos.

La prótesis está formada por dos componentes: Una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia. La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diámetro y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción, lo que se logró realmente. .

Indicaciones: Pacientes de 65 años o mayores y aquellos pacientes a los cuales les resta 15 años o menos de vida Pacientes con pobre calidad ósea y que por lo tanto no soportarían el uso de fijación no cementada, Pacientes con historia antigua de infección que requieren reimplante, donde seria beneficioso un alto nivel de antibiótico local mezclado con el cemento. Pacientes con neoplasias que afectan la cadera Pacientes que desean fijación cementada basada en consentimiento informado Paciente con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha. Fracaso de todos los tratamientos conservadores. Pacientes con artritis reumatoidea .

Contraindicaciones: Pacientes jóvenes menores de 35 años Peso por encima de 80 Kg. Vida activa (actividad que requiere carga). Varones

Protocolos de rehabilitación para prótesis total cementada de cadera Existen varios protocolos de rehabilitación para este tipo de prótesis que ya han sido implementados en diferentes instituciones medicas de varios países, de los cuales se obtendrán algunos puntos que serán incorporados en el protocolo de rehabilitación que en una etapa final será propuesto. VER ANEXO 1: Protocolo de rehabilitación para prótesis de cadera total cementada Fuente: Cadera de Clement B. Stedge. M.D.

VER ANEXO 2: Protocolo de rehabilitación para prótesis de cadera total cementada Fuente: Fracturas de Hoppenfield

VER ANEXO 3: Protocolo de rehabilitación para prótesis de cadera total cementada Fuente: Rehabilitación del Hospital Obrero – Dr. Zeballos Humberto

VER ANEXO 4: Protocolo de rehabilitación para prótesis de cadera total cementada Fuente: CAMPBELL – Cirugía Ortopédica Editado por S. Ferry CANALE – Vol. Uno

VER ANEXO 5: Protocolo de rehabilitación para prótesis de cadera total cementada

Fuente: Con la colaboración del Dr. Traumatología, clínica Las Condes

2. No cementadas:

Se han confeccionado prótesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo, ya que la prótesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso.

Características del material de la prótesis: - Vastago femoral de aleación de Titanio o Cromocobalto - Cabeza de Cerámica o Cromocobalto - Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad - Otros cotilos

Existen diferentes tipos de prótesis con: Vastago recto o anatómico, con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita; Cotilos expansivos, ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados).

Indicaciones: Pacientes jóvenes Edad menor a 65 años Pacientes con artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera Pacientes con necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo

Contraindicaciones: Historia de infección local Ausencia de hueso u hueso inadecuado Parálisis o enfermedad neuromuscular Artropatía de Charcot5

5. Cadera de clement B. Stedge. M.D. 6. Cadera de clement B. Stedge. M.D. Protocolo de rehabilitación para prótesis de cadera no cementada Existen protocolos de rehabilitación para este tipo de prótesis basado fundamentalmente en dos fases en una preoperatorio y otra la postoperatoria establecidos en la literatura. VER ANEXO 6: Protocolo de Rehabilitación para prótesis total cementada de cadera

3. Hibridas C.- Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el cótilo no cementado tenía excelente resultado, llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida, en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado.

Características Componente acetabular hemisférico de titanio recubierto con malla de fibra de titanio combinado con vástago femoral cementado El componente femoral debe ser de cromo cobalto con un borde medial ancho7.

7. Cadera de clement B. Stedge. M.D. 8, Cadera de clement B. Stedge. M.D. VER ANEXO 7: Protocolo de rerhbailitacion para protesis hibridas de Cadera8

Métodos de evaluación funcional de la cadera Existen métodos de evaluación funcional de la cadera post artroplastía de la misma que se encuentran certificadas para ser utilizadas, y que ya se han puesto en práctica en diferentes instituciones medicas que siguen siendo corroboradas en sus resultados positivos por diversos estudios de investigación. VER ANEXO 9: “score funcional de cadera d’aubigné & postel” VER ANEXO 10: métodos de evaluación funcional de la cadera para la evaluación de la capacidad funcional se considera las variables “dolor” y “habilidad para caminar”. VER ANEXO 11: método de evaluación de mejoría conseguida por la operación en afecciones de cadera

JUSTIFICACIÓN Implantar un Protocolo de Rehabilitación en el Hospital Militar Central de la Ciudad de La Paz, para pacientes con prótesis total de cadera cementada cuyo propósito es disminuir el tiempo de incapacidad funcional del paciente con una rehabilitación precoz y de esta manera disminuir el tiempo de estadía en la institución y evitar conducir al paciente a la invalidez y discapacidad, con un impacto negativo en la calidad de vida del adulto mayor, de su entorno familiar y social. DETERMINACION DE OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Establecer un protocolo de rehabilitación para pacientes sometidos a artroplastía de cadera que son hospitalizados en el Hospital Militar Central.

OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Elaborar un protocolo de rehabilitación para pacientes sometidos a artroplastía de cadera. 2. Determinar la incidencia de prótesis de cadera. 3. Establecer el rango de edad y sexo mas frecuente en pacientes con prótesis de cadera. 4. Establecer las causas más relevantes que llevan al uso de las prótesis de cadera, 5. Determinar el tiempo de estadía de un paciente sometido a implante de prótesis de cadera

METODOLOGIA En esta parte se presentan los criterios, guías e instrumentos considerados para llevar a cabo el proceso de recolección de datos. Es así, que se expone el cómo, por qué y para qué la elección y posterior utilización de los diferentes instrumentos metodológicos, los mismos que fueron aplicados en una muestra previamente seleccionada y delimitada de acuerdo a los objetivos planteados en la investigación. De igual manera, posterior a la recolección de datos, se presenta la información obtenida a través de la utilización de las técnicas metodológicas, lo que permitió llegar al punto en el cual es posible exponer resultados9. 9, Autor MRII: Dra. Siony Mendoza

DEFINICIÓN DEL TIPO DE ESTUDIO La presente investigación se configuro como un estudio: Analítico, descriptivo y observacional: ya que se expusieron varios datos sobre la efectividad del tratamiento. Es necesario mencionar que los estudios descriptivos buscan especificar o proporcionar información u opiniones de los individuos con relación a su conducta.Retrospectivo transversal: porque se ha realizado un corte longitudinal.

DETERMINACIÓN DEL UNIVERSO Y LA MUESTRA UNIVERSO DE ESTUDIO El universo de estudio son 39 pacientes hospitalizados en el servicio de Traumatología que presentaban patología en cadera y que han sido valorados por Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Militar Central en la gestión 2004 a 2005. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Se determino trabajar con una muestra “no probabilística donde el

procedimiento de selección es informal, pues no se consideran tanto la cantidad y la estandarización como la calidad”. Esto debido a que se realizo el trabajo en base a la relación entre hojas de partes e historias clínicas demostrándose que no existe una coordinación entre ambas, por lo que la muestra se reduce a 32 casos representativos para prótesis de cadera. Al utilizar este tipo de muestra, la ventaja no radica tanto en la representatividad de elementos de una población, sino de una cuidadosa y controlada elección de sujetos con cierta característica especificada previamente en el planteamiento del problema10.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Para la determinación del tamaño de la muestra se ha utilizado la formula de error estándar que calculo a una población accesible de 39 pacientes hospitalizados por el Servicio de Traumatología que presentaban alguna patología en cadera y de estos solo 32 se les realiza artroplastía de cadera y que han sido atendidos por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital Militar Central durante las gestiones 2004 al 2005. 2004 De 18 pacientes hospitalizados en el Servicio de Traumatología que presentaron alguna patología en cadera a solo 17 pacientes se les realiza artroplastía de cadera. 2005 De un total de 21 pacientes hospitalizados en el Servicio de Traumatología que presentaron alguna patología traumatológica en cadera, a solo 15 pacientes se les realiza artroplastía de cadera. MATERIAL Y METODOS Autor: MRII: Dra. Siony Mendoza En el estudio se vio por conveniente trabajar con una muestra constituida por Hojas de Parte de pacientes con diagnostico de diferentes patologías de cadera, hojas obtenidas del Departamento de Estadísticas del Hospital Militar Central, la decisión para hacer uso de esta fuente de selección estuvo basado en un criterio que se considera una mejor identificación y distribución de los sujetos bajo estudio. DETERMINACION DE VARIABLES: VARIABLES DEPENDIENTE: Implementación de un protocolo de rehabilitación para pacientes con prótesis total cementada de cadera

VARIABLE INDEPENDIENTE: Pacientes con prótesis de cadera total cementada

ASPECTOS ETICOS Y DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Se ha considerado la confidencialidad por ser un trabajo retrospectivo, guiados por médicos tutores. Es un trabajo estadístico que no amerita este consentimiento por lo se han manejado los datos con reserva.

RESULTADOS

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

Tabla 5

Tabla 6

Protocolo de Rehabilitación para Protesis de cadera total cementada propuesto

DISCUSION PROTOCOLOS: A Son protocolos que se han extraído de varias bibliografías, que son usadas en los diferentes países, pero que no han tenido un seguimiento, para analizar resultados ya sean positivos o negativos sobre la calidad de vida del paciente, inserción social precoz del paciente que llegan a representar un aspecto socio económico importante para la institución en que han sido aplicados. PROTOCOLO: B Es el protocolo propuesto en este estudio de investigación, donde se ha tomado en cuenta puntos bases importantes de los tratamientos que se han ido realizando en los pacientes con prótesis de cadera cementada total durante la gestión 2004 y 2005 del Servicio de Medicina Física y rehabilitación, además de incorporar a este protocolo puntos de los que carecían y que se han rescatado de los protocolos mencionados anteriormente. 34

DISCUSION Estudio de Calidad de vida tras artroplastía de cadera

Autor/es: Navarro, M. J.[et al.] Revista: Rehabilitación: Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física Año: 2001 Volumen: 35 Número: 5Páginas: 263-269 ISSN: 0048-7120

Material y método: Cohorte prospectiva de 89 pacientes intervenidos de prótesis total de cadera que recibieron posteriormente tratamiento rehabilitador. Se valoró la calidad de vida (Medical Outcomes

Study Survey Form 36), en la primera visita y a los tres meses, analizándose los cambios entre ambos, y factores asociados al mejor resultado final de la calidad de vida relacionada con la salud.

Resultados: Los pacientes experimentaron mejoría en cinco de las ocho dimensiones del Medical Outes Study Survey From 36 (excepto en rol emocional y salud general y vitalidad) entre la situación inicial y a los tres meses. La peor calidad de vida a los tres meses se asoció al diagnóstico de fracturas (frente a coxartrosis), al sexo mujer, jubilados por invalidez, vivir en domicilio propio, padecer una o más comorbilidades y estado civil viudo. No se hallaron diferencias respecto a la edad, nivel de estudios, recibir ayuda social, tener apoyo social, el centro de atención (hospital o unidad básica de rehabilitación extrahospitalaria), literalidad de la prótesis y haber recibido tratamiento en la unidad de fisioterapia. Conclusiones: Los pacientes en rehabilitación tras intervención de prótesis de cadera mejoran su calidad de vida. La identificación de factores de peor pronóstico sugiere la posibilidad de tomar medidas preventivas y modificar/intensificar el tratamiento en algunos grupos de pacientes. Resumen realizado por el/los autores recogido del propio artículo EN NUESTRO ESTUDIO:

Estamos de acuerdo que es muy importante y oportuno realizar la rehabilitación posterior a la artroplastía de cadera.

De la misma manera también se verifico una mejor calidad de vida del paciente posterior a un programa de rehabilitación tras la artroplastía de cadera, que se corrobora con el tiempo de estadía en el hospital.

CONCLUSIONES De un total de 39 pacientes hospitalizados por el Servicio de Traumatología que presentaban patología en cadera y de estos solo 32 fueron sometidos a artroplastía de cadera que luego fueron atendidos por Medicina Física y Rehabilitación que son verificables en el diagnostico y tratamiento, dando los siguientes resultados:

TABLA 1: PACIENTES CON ARTROPLASTIA DE CADERA CLASIFICADOS POR EDAD GESTION 2004 - 2005

2004: De un total de 17 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, el grupo atareó mas afectado es de 61 a 70 años que equivale al 25%; seguido de un 19% entre 51 a 60 años y un 16% entre 70 a 80 años.

2005: De un total de 15 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, el grupo atareó mas afectado es de 51 a 60 años que equivale al 39%; seguido de un 20% entre 41 a 50 años y un 13% entre 61 a 70 años.

TABLA 2: PACIENTES CON ARTROPLASTIA DE CADERA CLASIFICADOS POR SEXO GESTION 2004 - 2005

2004: De un total de 17 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, el sexo predominante es el femenino con un 59%, seguido del sexo masculino con un 41%.

2005: De un total de 15 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, el sexo predominante es el femenino con un 67%, seguido del sexo masculino con un 33%.

TABLA 3: PACIENTES CON ARTROPLASTIA DE CADERA CLASIFICADOS POR LA CAUSA GESTION 2004 - 2005

2004: De un total de 17 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, la causa más frecuente para la colocación de prótesis de cadera es por Fractura de cuello de fémur izquierdo con un 46%; seguido de un 18% por Fractura de cuello de fémur derecho.

2005: De un total de 15 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, la causa más frecuente para la colocación de prótesis de cadera es por Coxartrosis derecha con un 34%; seguido de un 33% por Fractura de cuello de fémur izquierdo y 20% por Fractura de cuello de fémur derecho.

TABLA 4: PACIENTES CON ARTROPLASTIA DE CADERA CLASIFICADOS POR EL TIEMPO DE ESTADIA GESTION 2004 - 2005

2004: De un total de 17 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, el tiempo de estadía en el hospital post operatorio es de 11 a 20 días promedio con un 47%, seguido de un 41% de 21 a 30 días.

2005: De un total de 15 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, el tiempo de estadía en el hospital post operatorio es de 11 a 20 días promedio con un 40%.

TABLA 5: PACIENTES CON ARTROPLASTIA DE CADERA CLASIFICADOS POR EL TIPO DE PROTESIS UTILIZADA GESTION 2004 - 2005

2004: De un total de 17 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, el tipo de prótesis mas usada ha sido la Protesis total cementada con un 59%, seguido de un 29% para Clavos DHS.

2005: De un total de 15 casos que son la población estudio de pacientes con artroplastía de cadera que equivalen al 100%, el tipo de prótesis mas usada ha sido la Protesis total cementada con un 67%, seguido de un 20% para Protesis parcial de cadera.

TABLA 6: PROTOCOLOS DE REHABILITACION EN PACIENTES CON PROTESIS DE CADERA TOTAL CEMENTADA

No existe un programa de rehabilitación postoperatorio universalmente aceptado después de artroplastía total de cadera. Aunque se puede conseguir una cadera indolora con poco esfuerzo, un programa de rehabilitación bien diseñando acelerara la recuperación del movimiento y la función, disminuirá la claudicación y facilitara la vuelta a una vida independiente Por esta razón se propone un Protocolo de rehabilitación integral en el que el paciente juega un rol fundamental para lograr su pronta recuperación. Se deben considerar elementos en el pre operatorio, durante la operación y en el post operatorio para lograr el éxito deseado, obteniendo una rápida recuperación del paciente. Objetivos Específicos de la rehabilitación inmediata

Prevenir las complicaciones respiratorias

Prevenir complicaciones vasculares

Prevenir las ulceras por decúbito

Objetivos Generales de la rehabilitación inmediata

Prevenir luxación de la prótesis en cadera operada.

Iniciar la activación progresiva de la extremidad operada.

Mantener y mejorar los rangos articulares.

Activar tronco, abdomen y extremidades remanentes.

Aliviar el dolor.

Mejorar la musculatura de la extremidad afectada e indemne.

Prevenir y/o tratar edema de la extremidad operada.

Iniciar etapa sedente.

Bipedestar al paciente e iniciar descarga parcial según indicación médica o tipo de cirugía.

Reeducar marcha con ayuda técnica (bastón o andador).

Educar al paciente y la familia.

ANEXOS

1.- Protocolo de Rehabilitación para protesis total cementada de cadera

Examen físico del paciente con patología de cadera debe incluir:

Tratamiento preoperatorio

- Rango de movilidad de la cadera

- Marcha y fuerza motora de abductores, extensores, flexores y aductores de la cadera

- Longitud relativa de las extremidades

- Estado neuromuscular de ambas extremidades

- Estado de la rodilla, tobillo y pie ipsilateral

- Estado de la columna lumbar

Tratamiento postoperatorio:

Se aplican férulas, almohadas de abducción al miembro intervenido durante algunos días tras la cirugía para proteger la cadera de las fuerzas laxantes

2do dia postoperatorio: permanecer de pie junto a la cama

3er dia: deambulacion con descarga completa

Ajustar al paciente mecanismos ambulatorios asistidos para la rehabilitación

Alta hospitalaria a los 7 a 10 dias

Programa de ejercicios para domicilio

Uso de andador o 2 muletas el primer mes

Retirar 1 muleta durante 1 mes mas y luego uso de bastón

Uso de bastón por lo menos 2 meses después de la cirugía

Ejercicios isométricos de abductores

Evitar flexión aguda y rotación interna de la cadera

Utilizar inodoros altos

Evitar sillas bajas

No inclinarse hacia delante desde la posición de sedestación

No agacharse desde el ortostatismo

Reeducacion de las actividades de la vida diaria

Fuente: Cadera de clement B. Stedge. M.D.

ANEXO 2

Protocolo de rehabilitación para protesis total cementada de cadera

Desde el primer día a 1 semana

PRECAUCIONES

Evitar la movilización pasiva

Evitar la rotación interna y aduccion que sobrepase la línea media

MOVILIDAD

Movilización activa de cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR

Ejercicios isométricos de glúteos y cuadriceps

Ejercicios isotónicos de tobillo

ACTIVIDADES FUNCIONALES:

Traslados con apoyo sobre extremidad sana y deambulacion con dispositivos de apoyo: adaptadores para el baño y silla.

CARGA:

Según tolerancia

Dos semanas

PRECAUCIONES

Evitar la movilización pasiva

Evitar la rotación interna y aduccion que sobrepase la línea media

MOVILIDAD

Movilización activa y activa asistida de cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR

Ejercicios isométricos de glúteos y cuadriceps

Ejercicios isotónicos de tobillo

ACTIVIDADES FUNCIONALES:

Apoyo en una pierna y deambulacion con ayuda

CARGA:

Según tolerancia

Cuatro a seis semanas

PRECAUCIONES

No realizar movimientos pasivos

Evitar la rotación interna y aduccion que sobrepase la línea media

MOVILIDAD

Movilización activa y activa asistida de cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR

Ejercicios isométricos de cadera y rodilla

Ejercicios isotónicos de cadera y rodilla

ACTIVIDADES FUNCIONALES:

Apoyo en una pierna y deambulacion con ayuda

CARGA:

Según tolerancia

De ocho a doce semanas

PRECAUCIONES

Evitar la aduccion excesiva y la rotación interna

MOVILIDAD

Movilización pasiva , activa y activa asistida de cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR

Ejercicios isotónicos e isocineticos de cadera y rodilla

Iniciar ejercicios de resistencia

ACTIVIDADES FUNCIONALES:

Carga asistida en traslado y marcha

CARGA:

Carga total según tolerancia

De Doce a Dieciséis

PRECAUCIONES

Evitar aduccion excesiva

MOVILIDAD

Movilización activa completa y pasiva de la cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR

Ejercicios isocineticos e isotónicos

Ejercicios progresivos de resistencia

ACTIVIDADES FUNCIONALES:

Independiente para los traslados y marcha

CARGA:

Carga total

Durante los ejercicios para movilizar la cadera, evitar la aduccion que sobrepase la línea media y la rotación interna porque pueden ocasionar la luxación de la prótesis. Cuando el paciente está en la cama, conviene poner una almohada entre las piernas.

Fuente: Fracturas de HOppenfield

ANEXO 3 -

Protocolo de rehabilitación para protesis total cementada de cadera

PREOPERATORIO

Cinesiterapia respiratoria los 3 tipos

Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps

Ejercicios activos y activos asistidas de MMII

Ejercicios activos y activos asistidos de cadera y rodilla

POSTOPERATORIO Primer día a 1 semana

No aduccion Colocar un cojín entre las piernas No movilización pasiva de cadera y rodilla No realizar rotación interna No sentarse en silla baja

Segundo día Movilizaciones activas asistidas de cadera 10 repeticiones 2 veces por día Se mantienen la cinesiterapia respiratoria Ejercicios activos asistidos de cadera no pasar de 45 grados Movilizaciones activas de cadera, rodilla y tobillo de la extremidad sana Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps Reeducacion de la marcha con apoyo en la extremidad sana y a veces con descarga parcial del 10% en el miembro afectado.

Tercer día

Reeducacion de la marcha con andador en tres puntos Utilizar adaptaciones altas para el baño y sillon alto. Realizar terapia ocupacional

Dos a cuatro semanas Movilización activas asistidas del miembro afectado, se puede llegar hasta los 60 grados En el lado sano continuar:

Movilización activas de cadera, rodilla y tobillo

Ejercicios isométricos estáticos de glúteos y cuadriceps en ambas extremidades. Reeducación de la marcha en 3 puntos con descarga del 75%

Tercera y cuarta semana

Marcha con muletas Subir y bajar gradas Se suspende la terapia ocupacional Reeducacion de las AVD Para acostarse de lado debe ser sobre el lado sano con un cojín entre las piernas Para el traslado en automóvil debe usar cojín en el asiento. No alzar objetos del piso doblegado el tronco No cruzar la piernas en posdicion sentada

Cuatro a seis semanas

Cinesiterapia activa de MMII Ejercicios isométricos estáticos y dinámico de MMII Marcha con un bastón Marcha con descarga total del peso en el miembro afectado. Reincorporarse a sus AVD

Ocho a doce semanas

Iniciar fortalecimiento muscular Marcha independiente Subir y bajar gradas independiente Iniciar caminatas Iniciar deportes de natación y bicicleta Abstinencia sexual por 2 a 3 meses post cirugía No conducir automóvil No correr , ni saltar

FUENTE. Rehabilitación del Hospital Obrero – Dr. Zeballos Humberto

ANEXO 4

4.- Protocolo de rehabilitación para protesis total cementada de cadera

Tratamiento Preoperatorio Desde el punto de vista ideal la rehabilitación debe iniciarse antes de la cirugía El paciente debe ser informado y motivado participara mejor en el proceso de rehabilitación. Enseñar al paciente los mecanismos apropiados para los traslados, uso de dispositivos de traslado.

Como subir y bajar gradas, precauciones contra la luxación y el programa previsible para la recuperación y el alta hospitalaria

Periodo postoperatorio inmediato, La cadera se posiciona en aproximadamente 15 grados de abducción mientras el paciente se está recuperando de la anestesia. Se emplea una almohadilla triangular para mantener la abducción y prevenir la flexión extrema.. Este dispositivo facilita este giro hacia el lado opuesto durante el periodo post operatorio precoz pero limita en cierto grado el movimiento independiente.. Las cintas para fijar el dispositivo, al miembro se deben colocar cuidadosamente, a fin de evitar la presión excesiva sobre el nervio peroneo. La cadera también puede ser mantenida en abducción colocando el miembro en suspensión equilibrada. Se puede aplicar tracción cutánea ligera durante 24 horas o hasta que se haya recuperado el control muscular. Se aconseja la movilidad independiente en la cama con suspensión equilibrada, pero el paciente no podrá darse la vuelta con facilidad. También en este caso se debe evitar la presión de la férula de tracción sobre el nervio peroneo..

PRIMER Y SEGUNDO DIA La mayoría de los paciente se encuentran alerta y cómodos el primer día del post operatoria podrá iniciar los ejercicio en la cama y al movilización limitada. Se inician los ejercicios de respiración profunda Movilización de los tobillos Ejercicios isométricos de cuadriles y glúteos y la rotación suave. La elevación de la pierna recta aunque beneficiosa después de la artroplastía total de rodilla, no es útil tras artroplastía total de cadera. Muchas veces origina dolor en la ingle y este ejercicio también aplica fuerza de rotación innecesaria sobre el componente femoral durante el periodo postoperatorio precoz. Se instruye a los pacientes para que hagan ejercicios durante algunos minutos cada hora mientras están despiertos Los drenajes se retiran entre 24 a 48 horas después de la cirugía. El paciente se puede sentar al borde de la cama o en una silla en posición semiincorporada. Uno o dos cojines en el asiento de la silla ayudaran a prevenir la flexión excesiva Cojín entre los muslos evita la aduccion y rotación interna.. Puestos que los periodos prolongados de sentado son incómodos y favorecen la contractura en flexión, esta posición se debe limitar a incrementos de media hora. El entrenamiento de la marcha puede iniciar en el 2do día. La mayoría de los pacientes ancianos requieren un andador para obtener equilibrio y estabilidad. Sujetos mas jóvenes solo necesitan andador durante pocos días y después pasan a emplear muletas. El grado de apoyo en carga permitido sobre el miembro operado depende del medio de fijación de los componentes, la presencia de injertos óseos estructurales, de zonas de concentración de carga en el fémur y la osteotomía trocanterea. Si los componentes e cementaron, se permite el apoyo en carga precoz según tolerancia. Con, los implante poroso no cementados, muchos autores han recomendado un apoyo en carga limitada durante 6 a 8 semanas. El entrenamientos de la marcha se realiza preferentemente en instalaciones del hospital. El envió del paciente al servicio de fisioterapia en una silla de ruedas provoca con frecuencia cansancio e incomodidad antes de comenzar los ejercicios. Cuando el paciente es capaz de andar lo suficiente, para ir al cuarto de baño con supervisión, se permite usar el cuarto de baño con un asiento de vater elevado. Ejercicios de extensión de cadera, especialmente si existe deformidad de flexión. Pasar tiempo en posición supina cada día No usar almohadas debajo de las rodillas.

Tras unos pocos días se pueden iniciar:

Ejercicios en decúbito prono para estirar los flexores de la cadera Girar sobre el lado opuesto con un cojín entre las piernas. Periodos de terapia ocupacional Reeducar las VAD Alta entre 3 a 6 días después de la cirugía cuando el paciente es capaz de acostarse y levantarse sin ayuda, caminar sobre superficies planas y subir unos pocos escalones Control por consulta externa a la 6 semanas después de la cirugía, realizar radiografías de control Si el paciente usa andador es el momento para indicar las muletas y descarga total. Ejercicios para fortalecer músculos abductores Los ejercicios de estiramientos se seguirán realizando hasta que el paciente sea capaz de tocarse las punta de los pies o amarrarse el zapato. Se puede conducir a los 8 semanas Retronar al trabajo entre 6 a 8 semanas Control de seguimiento a los 3 meses, a los 6 meses y 1 año

FUENTE: CAMPBELL – Cirugía Ortopédica - Editado por S. Ferry CANALE – Vol. Uno

ANEXO 5 5.- Protocolo de rehabilitación para prótesis total cementada de cadera

Ejercicios preoperatorios

Ejercicios antes de la cirugía.

Esto hará que su recuperación sea mucho mas rápida. A continuación se señalan 10 ejercicios que deberá hacer hasta el día de la operación. Usted deberá hacerlos en 15 a 20 minutos y se recomienda hacerlos todos 2 veces al día. Considere que esto es lo mínimo de ejercicio que debe hacer antes de la cirugía. Recuerde que además de la pierna debe fortalecer toda la musculatura. Es importante que fortalezca los brazos haciendo” push up” en una silla ( Ejercicio N° 8) debido a que deberá contar con sus brazos para levantarse de la cama, de una silla, caminar y para hacer los ejercicios en el post operatorio

Si alguno de los ejercicios le provoca dolor, suspéndalo PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA EL PREOPERATORIO Tobillos 20 dos veces al día Cuadriceps (estirar las rodillas) 20 dos veces al día Contracción de glúteos 20 dos veces al día Abducción/Aducción 20 dos veces al día Deslizar tobillos 20 dos veces al día Cuadriceps corto 20 dos veces al día Cuadriceps largo 20 dos veces al día Levantarse de la silla 20 dos veces al día Mini sentadillas 20 1 vez al día Elongación muslo sentado 5 dos veces al día

Tobillos Moverlos arriba abajo 20 veces

Cuadriceps (Empujar las rodillas hacia abajo) De espaldas, presionar las rodillas contra la cama, contrayendo los muslos. No contener la respiración. Repetir 20 veces.

Contracción de glúteos ( Apretar las nalgas) Repetir 20 veces . No contener la respiración

Abducción y Aducción ( Deslizar los talones adentro y afuera) De espaldas, abrir la pierna deslizándola hacia afuera, mantenga el pie recto y la rodilla estirada. Ciérrela y repita 20 veces

Deslizar los tobillos ( Atrás y adelante ) De espaldas en colchoneta o en la cama. Partir con la pierna extendida y luego deslice el talón hacia la nalga. Repetir 20 veces

Cuadriceps Corto De espaldas, coloque una toalla enrollada debajo del muslo. Levante el pie estirando la rodilla. No despegue el muslo de la toalla. Repetir 20 veces

Extensión de rodilla ( Cuadriceps Largo) Sentarse en una silla con la espalda apoyada. Estirar la pierna Repetir 20 veces

Levantarse de la silla Este ejercicio ayudará a fortalecer sus brazos para caminar con el andador o bastones. Siéntese en un sillón con brazos, ponga las manos en los brazos del sillón. Extienda los brazos levantando los glúteos de la silla. Debe tener los pies apoyados en el suelo. Repita 20 veces.

Mini Sentadillas Sosteniéndose de un mueble firme y estable, flecte ligeramente las rodillas y estírelas suavemente. Repita 20 veces

Elongación del muslo Sentado en una colchoneta o en la cama con la pierna extendida. Inclínese hacia delante y lleve el tobillo hacia atrás, elongue hasta que sienta la tracción. Mantenga por 20-30 segundos. Mantenga la espalda recta. Relajar. Repetir 5 veces.

FUENTE: Con la colaboración del Dr. Marcelo Somarriva L. Departamento de Ortopedia y Traumatología,Clínica Las Condes

ANEXO 6 Protocolo de rehabilitación para prótesis de cadera no cementada

Tratamiento preoperatorio: Primeras 6 semanas flexión de cadera menor de 70 grados Ejercicios de abducción en la colchoneta

Tratamiento postoperatorio 1er día postoperatorio se sienta al borde de la cama 2do día paciente pasa de la cama a la silla 3er día se inicia la marcha Uso de dos muletas durante 1 mes, seguido de 1 mes con una muleta y otro mes usando un bastón Utilizar almohada de abducción durante las primeras seis semanas Si existe dolor a la descarga total aumenta el tiempo con la descarga parcial Uso de medias de compresión neumática Abducción activa contra gravedad Flexión activa asistida pasando de 90 grados Ejercicios para aumentar la rotación externa Evitar flexión combinada con aduccion y rotación interna Después de 6 semanas se permite al paciente interrumpir el uso de la almohada de abducción Ejercicios de natación Ejercicios en bicicleta estática

Fuente: Cadera de clement B. Stedge. M.D.

ANEXO 7 Protocolo de rehabilitación para prótesis híbrida de cadera

Tratamiento postoperatorio 2do día postoperatorio: bipedestación con carga completa Uso de andador y muleta con carga parcial Alta a los 7 días 4 a 5 semanas postoperatorias: Los pacientes sustituyen las dos muletas por una cuando realiza una marcha normal sin dolor Ocho a Nueve semanas: cambiar a un bastón que pueden abandonar cuando puedan caminar sin dolor

Fuente: Cadera de clement B. Stedge. M.D.

ANEXO 8 Protocolo de rehabilitación para placa DHS en cadera

Tiempo previsto de consolidación ósea: 12 a 15 semanas Tiempo previsto de rehabilitación: 15 a 20 semanas

Desde el primer Día a 1 semana PRECAUCIONES Evitar la movilización pasiva: flexión, extensión, abducción y aduccion

MOVILIDAD Movilización activa de cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR Ejercicios isométricos de glúteos y cuadriceps

ACTIVIDADES FUNCIONALES: Traslados con apoyo sobre extremidad sana sino se permite la carga. Si se permite la carga puede utilizarse el miembro intervenido en los traslados Utilizar un suplemento de altura en el baño para disminuir la flexión de la cadera Para la marcha en dos o tres puntos de apoyo.

CARGA: Según tolerancia

Dos semanas PRECAUSIONES Evitar mantenerse de pie sin apoyo Evitar movilizaciones pasivas en los rangos de movimiento

MOVILIDAD Movilización activa y activa asistida de cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR

Ejercicios isométricos de glúteos, cuadriceps y pata de ganso

ACTIVIDADES FUNCIONALES: Dependiendo de la fase de carga, el paciente realiza traslados con apoyo sobre la extremidad sana o utiliza la lesionada.

CARGA: Según tolerancia

Cuatro a seis semanas PRECAUSIONES Evitar movimientos de torcion en el foco de la fractura

MOVILIDAD Movilización activa y activa asistida de cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR Ejercicios isométricos de glúteos, cuadriceps y pata de ganso si se tolera la movilidad Ejercicios activos resistidos en cuadriceps, glúteos y pata de ganso La marcha se realiza con ayuda.

ACTIVIDADES FUNCIONALES: Depende de la carga se permite o no apoyo en la extremidad afectada durante los traslados.

La marcha se realiza con ayuda.

CARGA: Según tolerancia De ocho a doce semanas

PRECAUSIONES

Ninguna

MOVILIDAD Continuar con la movilización , activa y activa asistida de cadera y rodilla

FUERZA MUSCULAR Realiazar progresivamente ejercicios resistidos de cadera y rodilla

ACTIVIDADES FUNCIONALES: Debe utilizar el miembro afectado en todas las actividades de la marcha o cambios posturales Es necesario ir abandonando el soporte ortesico.

CARGA: Carga total

ANEXO 9 “SCORE FUNCIONAL DE CADERA D’AUBIGNÉ & POSTEL”

Dolor (D) Movilidad Habilidad para Caminar (C)

0 Intenso y permanente Anquilosis /mala posición de cadera

No camina

1 Severo con dolor nocturno Cero; Ligera deformidada/ dolor Solamente con muletas 2 Severo cuando camina Flexión < 40º Solamente con bastón. 3 Tolerable con actividad

limitada Flexión 40º-60º Solamente bastón, < 1

hora. 4 Dolor a caminata suave,

no duele al descanso. Flexión 60º-80º, puede tocarse el pie.

Larga caminata con bastón, caminata corta sin bastón.

5 Leve e inconstante, actividad normal

Flexión 80-90º, abducción 15º. No usa baston pero claudicación

6 Ausencia de dolor. Flexión >90º, abducción a 30º. Normal

ANEXO 10

Métodos de evaluación funcional de la cadera

Dolor (D) Habilidad para Caminar (C) Total (D+C)

Muy bueno De 11 a 12 6 6 12 Camina sin bastón, sin dolor ni

claudicación6 5 11 Camina sin bastón, sin dolor pero

ligera claudicación5 6 11 Camina sin bastón, no claudica

pero duele al inicio del movimientoBueno 105 5 10 Camina sin bastón, dolor y

claudicación leve4 6 10 Camina sin bastón, con dolor pero

sin claudicación

6 4 10 Usa bastón fuera de la casa no duele

Moderado 9

5 4 9 Dolor leve, usa bastón fuera de la casa

4 5 9 Duele unos minutos después de caminar; no usa bastón; con leve claudicación

6 3 9 No duele; usa bastón todo el tiempo

Regular 85 3 8 Dolor leve; usa bastón todo el

tiempo4 4 8 Dolor después de caminar; usa

bastón fuera de la casaPobre 7 ò menos

Movilidad reducida

Para la Evaluación de la Capacidad Funcional se considera las variables “Dolor” y “Habilidad para Caminar”.