cancers au cours des mici philippe marteau département médico-chirurgical de pathologie digestive...
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Cancers au cours des MICI
Philippe Marteau Département Médico-chirurgical de Pathologie Digestive
Hôpital Lariboisière
Cancers et MICICancers et MICI
•Adénocarcinome colorectal ++•Adénocarcinome du grêle•Carcinome épidermoïde de l’anus•Sd Myéloprolifératifs•Lymphomes
Cancer colorectal et Cancer colorectal et MICIMICI
•Risque élevé dans des sous-
populations
•Précédé par une dysplasie
•Souvent détectable à un stade
précoce par coloscopie
•Pas d’autre moyen à ce jour
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Risque de cancer colorectal : MC = RCH
MCRCH
Danemark 1962-2004
Manitoba 1984-1997
Suède centrale 1965-1983
SIR / population générale
Risque cumulé de développer un cancer colorectal au cours d’une RCH
(N=19 Etudes)
Eaden et al, Gut 2001;48:526-535
Consensus ECCO RCH
Affirmations sur la surveillance
• La coloscopie de surveillance peut permettre une détection plus précoce du CCR avec une amélioration correspondante du pronosticNiveau de preuve 3, Recommandation B
• Il manque une preuve certaine que la coloscopie de surveillance prolonge la survie des malades avec RCH NP 3, C
Travis et al. JCC 2008
Surveillance par coloscopie et pronostic du cancer au cours de la RCH
Loftus, J Clin Gastroenterol 2003; 36:S79-S83
Bénéfice suggéré sur la survie du CCR chez les malades avec RCH ayant un dépistage par coloscopieEvidence 3a
Facteurs de risque de CCR au cours des MICI
• Durée de la colite
• Etendue des lésions
• Age jeune de début
• Cholangite sclérosante (PSC)
• Antécédents familiaux de CCR
• Sévérité de l’inflammation
• Présence d’une iléite de reflux
Consensus ECCO RCHLe programme de surveillance
• Une coloscopie de dépistage devrait être proposée 8-10 ans après le début des symptômes de RCH à tous les patients pour ré-évaluer l’étendue de la maladie. NP5, RD
• Au cours des RCH étendues, la surveillance devrait débuter après cette coloscopie, être faite tous les 2 ans jusqu’à 20 ans d’évolution de la maladie puis tous les ans. NP2, RB
• La surveillance devrait débuter 15 ans après le début de la maladie en cas de RCH distale. Une proctite ne nécessite pas la surveillance. NP2, RB
• En cas de cholangite sclérosante associée à la RCH, la surveillance doit être faite tous les ans à partir du diagnostic de la cholangite. NP3, RB
• Des biopsies aléatoires systématiques (4 tous les10 cm) et des biopsies ciblées sur toute lésion visible doivent être faites au cours de la coloscopie de surveillance NP2b, RB
• Une chromoendoscopie au bleu de méthylène ou à l‘indigo carmin est une alternative aux biopsies systématiques aléatoires pour des endoscopistes formés et est supérieure pour la détection de lésions néoplasiques NP1b, R B
Travis et al. JCC 2008
Consensus ECCO RCH
Conditions de la coloscopie
• Excellente préparation
• Temps pris pour l’exploration
• La coloration ne doit pas être pratiquée d’emblée
• Utilisation d’un cathéter spray
Optimiser l’efficacité de la coloscopie pour trouver une dysplasie
• Biopsies systématiques en sus de la chromoendoscopie : 10% de gain
• Chaque minute supplémentaire augmente le taux de détection de dysplasie de 3.5%
r2 = 0.12
p = 0.0066
Toruner M. et al. Inflamm Bowel Dis. 2005;11:428-434
Stefanescu C., GETAID, UEGW, Vienna, 2008
Etudes Prospectives : la chromo-endoscopie est plus efficace que la coloscopie standard dans la
surveillance de la RCH
Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:742–745
Référence N MéthodeGain diagnostique de la
chromo-endoscopie
Kiesslich et al. (2003)
165 Méthylene 3-fois (per lesion)
Hurlstone et al. (2004)
162 Indigo 4-fois(per lesion)
Rutter et al.(2004)
100 Indigo 4.5-fois (per lesion)
Hurlstone et al. (2005)
700 Indigo 3-fois (per lesion)
Kiesslich et al. (2007)
161Methylene &
endomicroscopie4.75-fois(per lesion)
Marion et al.(2007)
102 Methylene 1.5-fois (per patient)
Détection, caractérisation
DBG - DHG
Caractériser
DBG
K
Cibler les biopsies ou les zones d’exérèse
Chromoendoscopie
Kiesslich R et al., Gastroenterology 2003;124:880-8
“Narrow-band” vs Coloscopie conventionnelle - surveillance RCH
• Essai randomisé cross-over chez 42 patients• 2 procédures pour chaque patient à 3 semaines
d’intervalle• Biopsies ciblées dans les 2 cas• Biopsies systématiques avec coloscopie
conventionnelle
Dekker et al, Endoscopy 2007
Narrow-band vs Coloscopie conventionnelle - surveillance RCH
• NBI: 52 lésions - 17 patients
• Conventionnelle: 28 lésions - 13 patients
• Pas de différences de détection de néoplasies (mais NBI première génération)
• (les 2: 4; NBI seul: 4; Conv seul: 3)
Dekker et al, Endoscopy 2007
Endomicroscopie confocale
Histologie Endomicroscopieavec fluorescéine
Caractériser…
Dysplasie de haut grade
Endomicroscopieavec fluorescéine
Conclusion : Surveillance des MICI coliques étendues anciennes
Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:742–745
Endoscopie standard
Chromoendoscopie Magnification/haute définition
Endomicroscopie
Détection des lésions en relief
Amélioration de détéction des lésions planes et dérimées
Differenciation des lésions néoplasique et inflammatoires selon le “pit pattern”
Analyse sous la surface
Histologie in vivo
Possibilités diagnostiques
Risque de CCR au cours des MICI
• Comment le diminuer ?– Colectomie– Surveillance
• pour décider d’une colectomie• et résection limitée des zones à risque
– Médicaments• 5-ASA• Acide ursodeoxycholique
SurveillanceECCO Statement: Chemoprevention
• La prévention par 5-ASA pourrait (may)
réduire l’incidence du CCR au cours de la
RCH et devrait être considérée chez tous
les malades atteints de RCH [EL2, RG B]
Résultats convergents d’études
épidémiologiques et mécanistiques
Travis et al. JCC 2008
1- Effet anti-inflammatoire
• inhibition de NFkB
• Inhibition de la cyclooxygenase et de l’expression des prostaglandines
• Régulation de la prolifération cellulaire/apoptose induite par les médiateurs de l’inflammation
Chemopreventive role of 5-ASA
1 – Etudes mécanistiques
Mesalazine inhibition of cell proliferation
Luciani G, et al. Gastroenterology 2006
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
0 0.31 0.62 1.25 2.5 5 10 20
Mesalazine concentration
RU
HCT116
HT29
LoVo
• 2-L’effet anti-inflammatoire dépend du peroxysome proliferator-activated receptor gamma (PPAR-)
• Les ligands de PPAR- ont des propriétés antiprolifératives et induisent l’apoptose sur des cellules coliques
Chemopreventive role of 5-ASA
1 – Etudes mécanistiques
Rousseaux C, et al. J Exp Med 2005
• 3-En outre, 5-ASA – Ralentit la replication de l’ADN– Et la progression du cycle cellulaire, – Active les replication checkpoints – Améliore la fidélité de réplication des
cellules coliques
Chemopreventive role of 5-ASA
1 – Etudes mécanistiques
Gasche C, et al. Cancer Res 2005;65:3993–7Luciani G, et al. Gastroenterology 2006
Effet protecteur du 5-ASA
2 – Arguments cliniques• Essais contrôlés randomisés
– Non – Raisons pratiques (puissance statistique) et éthiques
(statistical power)– 5-ASA pour prévention de la rechute et améliore la qualité de
vie
• Etudes de cohortes & cas témoins ont suggéré que l’utilisation à long terme du 5-ASA au cours de la RCH diminue significativement le risque de CCR
• Les études manquent souvent de puissance statistique
2 - Arguments cliniques
Méta-analyse
• 9 études (3 cohortes, 6 cases-control),
• total 1932 malades, 334 CCR et 140 dysplasies
Velayos FS, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1345–53
• Associationde protection 5-ASA et CCR (OR 0.51, 95% CI 0.37 to 0.69)
Velayos FS, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1345–53
Study type Author (year) Number OR (95%CI)
Cohort Moody (1996)†
Lindberg (2001)†
10
7
0.08 (0.02-0.29)
0.28 (0.06-1.42)
Case-Control Pinczowski (1994)
Eaden (2001)
Van Staa (2003)
Bernstein (2003)
102
102
76
11
0.38 (0.20-0.69)
0.47 (0.22-1.00)
0.54 (0.35-0.86)
1.22 (0.32-4.62)
Adjusted summary odds ratio 0.51(0.37-0.69)0.01 0.10 1.0 10
Higher riskLower risk
2 - Arguments cliniques
• 5-ASA is protective against combined endpoint of colorectal cancer et dysplasia (OR 0.51)
Study type Author (year) Number OCI)
Cohort Moody (1996)†Lashner (1997)
Lindberg (2001)†
10/04/257/43
0.08 (0.02-0.29)0.95 (0.34-2.70)0.64 (0.24-1.69
Case-Control Pinczowski (1994)Eaden (2001)Rubin (2003)
Van Staa (2003)Bernstein (2003)
Rutter (2004) †
102/0102/08/1876/011/0
14/54
0.38 (0.20-0.69)0.47 (0.22-1.00)0.28 (0.09-0.85)0.54 (0.35-0.86)1.22 (0.32-4.62)2.06 (0.61-6.94)
Adjusted summary odds ratio 0.51(0.38-0.69);0.01 0.10 1.0 10
2 - Arguments cliniques
Velayos FS, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1345–53
Cohorte CESAME (20 000 pts)Etude cas/témoins CCR antécédents
• 12 000 MC, 8 000 RCH– 95 cas antécédents à l’entrée dans le cohorte (10 DHG, 85
CCR) 70% RCH, 30% MC
• Etude cas/témoin– 2 témoins par cas appariés sur age,sexe,étendue, ancienneté– Etude multivariée en excluant 22 cas de diagnostics de CCR
antérieurs ou contemporains du Dia de MCI
– CSP OR 9 [2 – 37] p=0,002– Salicylés OR 0,37 [0,1-1] p=0,05
Adénocarcinome de l’intestin grêle et maladie de Crohn
• Risque relatif x 30 (méta-analyse1)
• Inflammation ancienne, évoluant en moyenne depuis plus de 15 ans2
• Séquence inflammation-dysplasie-cancer 3
• Détection :– Symptômes : vigilance– Imagerie ?– Entéroscopie ?
• Prévention – Perspectives :– Dérivés 5-amino-salicylés4
– Objectif de la cicatrisation muqueuse ?1 Canavan C et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1097-1042 Palascak-Juif V et al. Inflamm Bowel Dis 2005;11:828-323 Watermeyer G et al. Am J Gastroenterol 2007;102:1545-64 Piton G et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1730-36
Conclusions et messages
Fréquence du cancer de l’organe enflammé (côlon ++, grêle) dans groupes à risque
Options:
surveillance, colectomie
médicalement : ne rien faire ou 5-ASA
De toutes façons: traiter les signes (et lésions ?) inflammatoires
Conclusions et messages
Fréquence du cancer de l’organe enflammé (côlon ++, grêle) dans groupes à risque
Options:
surveillance, colectomie
médicalement : ne rien faire ou 5-ASA
De toutes façons: traiter les signes (et lésions ?) inflammatoires
Questions : quelle dose de 5-ASA ? (quel coût ?), sous-populations ? (que faire chez ceux qui vont bien)
Opinion d’experts
Conclusions et messages
Fréquence du cancer de l’organe enflammé (côlon ++, grêle) dans groupes à risque
Options:
surveillance, colectomie
médicalement : ne rien faire ou 5-ASA
De toutes façons: traiter les signes (et lésions ?) inflammatoires
Questions : quelle dose de 5-ASA ? (quel coût ?), sous-populations ? (que faire chez ceux qui vont bien)
Opinion d’experts