1Nutriia pacientului chirurgical

Suportul nutriional reprezint totalitatea principiilor nutritive (macronutrieni proteine, polizaharide, lipide, micronutrieni aminoacizi, glucoz, trigliceride), electroliilor, vitaminelor i oligoelementelor necesare pentru refacerea sau meninerea masei corporale, funcionalitatea organismului (acoperirea cheltuielilor energetice) i/sau pentru cretere.

Suportul nutriional devine necesar n toate situaiile cnd aportul nutritiv oral este insuficient sau imposibil.

Nutriia pacientului poate fi efectuat n urmtoarele moduri:1. pe cale enteral administrarea principiilor nutritive pe calea tractului digestiv (sub

form de suplimente administrate pe cale oral, gastric, enteral jejunal) este de preferatori de cte ori este posibil.

Fig. 1 Nutriia pe cale enteral

2. pe cale parenteral introducerea nutrienilor n organism pe cale venoas periferic sau central (n perfuzie), prin intermediul unui cateter venos. n situaiile cnd a fost necesar, nutriia parenteral trebuie nlocuit progresiv de nutriia enteral, ct mai devreme cu putin.

Fig. 2 Nutriia pe cale parenteral

3. combinat enteral i parenteral n asociere

2Aportul nutriional se exprim n kcal/kgcorp/zi. Valoarea aportului nutriional care acoper exclusiv necesitile bazale ale organismului se numete aport nutriional bazal i are valoarea de 5-8 kcal/kg/zi.

Criteriile de iniiere ale suportului nutriional enteral sau parenteral sunt reprezentate de:

1. lungimea perioadei de timp n care aportul oral adecvat nu va fi posibil (n principiu, suportul nutriional se ncepe dup 3 zile de post alimentar absolut sau de ingestie a mai puin de 500 Kcal/zi).

De regul, suportul nutriional trebuie nceput la 12-24 de ore dup un eveniment acut (traumatism, intervenie chirurgical) i dup corectarea funciilor vitale alterate (instabilitate hemodinamic, insuficien respiratorie etc.) sau a altor condiii clinice (durere, tulburri de coagulare etc).

2. statusul nutriional al pacientului se apreciaz pe baza indicelui de mas corporal (BMI Body Mass Index), a proteinelor totale serice, a albuminei serice i a prealbuminei serice

Fig. 3 BMI indicator al statusului Fig. 4 Diagrama de calcul a BMInutriional al pacientului

BMI Proteine (g/l) Albumina (g/l) Prealbumina (mg/l) Gradul subnutriieiPeste 19 67-83 Peste 35 Peste 160 Absent17-19 60-66 30-35 140-160 Uoar16-16,9 50-59 25-29 110-139 ModeratSub 16 Sub 50 Sub 25 Sub 110 Sever

Tabelul I. Indicatorii statusului nutriional al pacientului

3. gradul hipercatabolismului - dezechilibru metabolic definit prin:- pierdere n greutate neintenionat- balan de azot negativ (excreia de azot este mai mare dect aportul)

Cu ct hipercatabolismul este mai pronunat, cu att mai devreme trebuie nceput nutriia artificial.

4. factori adiionali (de stress) specifici bolii: imunosupresie, arsuri, malignitate, infecii severe, sepsis etc.

3Contraindicaiile suportului nutriionalSuportul nutriional de orice tip (enteral, parenteral) ESTE CONTRAINDICAT n urmtoarele situaii:

1. faza acut a bolii, nainte de stabilizarea funciilor vitale sau imediat dup intervenia chirurgical sau traumatism (n primele 12-24 de ore)

2. oc, indiferent de cauz ntruct digestia i metabolizarea principiilor nutritive consum oxigen (accentueaz hipoxia tisular) i elibereaz dioxid de carbon(accentueaz acidoza tisular)

3. hipoxie (scderea presiunii pariale a O2 sub 50 mmHg) vezi 2.4. acidoz (valoarea pH sanguin sub 7,2) vezi 2.5. concentraia lactatului seric peste 3 mmol/l vezi 2.6. din considerente etice

Suportul nutriional enteral ESTE CONTRAINDICAT n urmtoarele situaii:1. ischemie intestinal (ex. infarct entero-mezenteric)2. peritonite3. ocluzie intestinal mecanic4. sindrom de compartiment abdominal (distensie abdominal marcat)

Substrate nutriionale:A. Macronutrieni: sunt reprezentai de proteine, glucide i lipide, fiecare avnd o

pondere diferit din aportul energetic total.

Tipul % recomandat din energia

total

Coninut energetic (kcal/g)

Administrare parenteral

sub form de:

Administrare enteral

sub form de:

Cantitatea zilnic (g/kg/zi)

Proteine 15-20 4 aminoacizi, dipeptide

proteine, oligo sau polipeptide

1-1,5 max. 2

Carbohidrai 40-60 4 glucoz di sau polizaharide

max. 5

Lipide 30-50 9,1 trigliceride cu lan mediu

sau lung

trigliceride cu lan mediu

sau lung

0,8-1,5max. 1,8

Tabelul II. Macronutrienii din alimentaie

Fig. 5 Substrate nutriionale bogate n proteine Fig. 6 Substrate nutriionale bogate n glucide

4Fig. 7,8 Substrate nutriionale bogate n lipide

B. Lichide, electroliiNecesarul bazal de lichide i electrolii al organismului este urmtorul:

Lichide 20-40 ml/kg/zi majorat n prezena febreiSodiu (Na) 0,5-1,5 mmol/kg/ziPotasiu (K) 0,3-1 mmol/kg/ziFosfat (PO4) 0,7-1 mmol/kg/zi

Magneziu (Mg) 0,1-0,3 mmol/kg/ziCalciu (Ca) 0,3-0,5 mmol/kg/zi

Tabelul III. Necesarul de lichide i electrolii ai organismului n condiii bazale

C. Micronutrieni vitamine (hidrosolubile complexul vitaminelor B, C i liposolubile A, D, E, K), oligoelemente (zinc, fier, cupru, molibden, mangan, seleniu, crom, iod)

Fig. 9 Sursele de vitamine din alimentaie

Necesarul de energie i de substrate nutriionale difer de la un pacient la altul i se stabilete n funcie de gradul i severitatea bolii de fond, caracterul acut sau cronic al suferinei, gradul de mobilitate al pacientului (imobilizat sau activ), vrsta i sexul pacientului.

5n funcie de statusul metabolic, pacienii pot fi mprii n urmtoarele dou categorii:

1. pacieni stabili metabolic, fr o patologie acut (ex. faza de recuperare dup o boal acut sau perioada preoperatorie a unui pacient caectic cu neoplazie)

2. pacieni critici (ex. sepsis, arsuri, politraumatisme, pancreatit acut, intervenii chirurgicale majore etc.)

Necesarul energetic, de fluide i electrolii difer pentru aceste categorii i poate fi calculat sau estimat, astfel:

1. Pacieni stabili metabolic, fr o patologie acutNecesarul energetic bazal calculat - ecuaia Harris-Benedict:

La brbai: 66,47 + (13,75 x greutatea) + (5 x nlimea) (6,76 x vrsta) (kcal)La femei: 66,51 + (9,56 x greutatea) + (1,85 x nlimea) (4,67 x vrsta) (kcal)

Necesar energetic estimat:

Pacient imobilizat 20-25 kcal/kg/ziPacient activ: 25-35 kcal/kg/zi

Necesarul de fluide i nutrieni la pacienii stabili metabolic, fr patologie acut este urmtorul:

Aport energetic (kcal/kg/zi) 20-25; 25 stress moderat; 30-35 activitate fizic normal

Glucoz (g/kg/zi) max. 5 Lipide (g/kg/zi) 1,2-1,8 (30-50% din totalul caloriilor)Proteine (g/kg/zi) 1-1,5 (max 2)Lichide (ml/kg/zi) 20-40

Tabelul IV. Necesarul de lichide i nutrieni pentru un pacient stabil metabolic

La pacienii cu greutatea sub cea ideal se pot administra cantiti mai mari de nutrieni dect cele calculate, fapt important pentru optimizarea statusului nutriional, de exemplu naintea unei intervenii chirurgicale. La pacienii obezi (BMI peste 30), pentru calculul necesarului energetic se folosete greutatea ideal n locul celei actuale i valoarea rezultat se multiplic cu 1,25. n cazul pacientului cu caexie sever (BMI sub 16) i dup o perioad de post ndelungat, suportul nutriional trebuie crescut progresiv (se ncepe cu 50% din doza calculat pentru greutatea ideal).

2. Pacieni critici: valoarea necesarului energetic calculat (prin ecuaia Harris-Benedict) sau estimat la 20 kcal/kg/zi este multiplicat cu un coeficient denumit factor de stres, care are ovaloare cuprins ntre 1 i 2, n funcie de situaia patologic prezent i responsabil de starea critic a pacientului (neoplazie, arsuri, peritonit, sepsis, politraumatisme, fracturi de oase lungi).

6Situaia patologic a pacientului critic Valoarea factorului de stresAbsent 1

Perioad postoperatorie 1.1 1.5Seps 1.3

Politraumatism 1.5 1.6Arsuri 1.2 - 2

Tabelul V. Coeficientul (factorul) de stres la pacienii critici

Necesarul energetic este urmtorul:

Aport energetic (kcal/kg/zi) 20-25; excepie pacientul ars pn la 40 Glucoz (g/kg/zi) 3 5 Lipide (g/kg/zi) 1-1,5 (30-50% din totalul caloriilor)Aminoacizi (g/kg/zi) 1,2-1,5

Tabelul VI. Necesarul energetic la pacienii critici

Necesarul de lichide i de electrolii este variabil la aceti pacieni i nu poate fi standardizat.

Monitorizarea utilizrii substratelor nutritive se face prin determinarea nivelelor sanguine ale principalilor nutrieni (glicemie, trigliceride), electrolii sau ale metaboliilor acestora, cu scopul evitrii dezechilibrelor metabolice i hidroelectrolitice.

Complicaiile metabolice sunt consecina unui plan nutriional inadecvat sau a unei monitorizri insuficiente a suportului nutriional. Ele sunt reprezentate de hiperglicemie (risc de infecii, complicaii metabolice), refeeding syndrome (sindromul de realimentaie dup post prelungit), hipofosfatemie (cauz de insuficien respiratorie), hipopotasemie, hipomagneziemie (cauze de aritmii cardiace).

Nutriia enteralReprezint administrarea de substane nutritive la nivelul tractului gastro-intestinal. Este

metoda cea mai indicat de suport nutriional, fiind recomandat la orice pacient la care nu se poate atinge necesarul nutritiv doar prin aport oral i la care nu exist contraindicaii.

Nutriia enteral minim reprezint administrarea de substrate nutritive la nivelul lumenului intestinal pentru a menine integritatea i funcionalitatea acestuia (asigur aportul de substane nutritive exclusiv pentru intestin), dar care nu acoper nevoile nutriionale totale ale pacientului.

Avantajele nutriiei enterale:1. previne atrofia vilozitilor intestinale cu meninerea funciei de barier antimicrobian

a mucoasei intestinale i prevenirea translocaiei microbiene2. amelioreaz funcia imun (imunitatea local de la nivelul mucoasei intestinale)3. stimuleaz peristaltica digestiv4. mbuntete perfuzia splanhnic5. are rol de profilaxie a ulcerului gastric de stress, n asociere cu tratamentul

medicamentos6. reduce colonizarea mucoasei digestive cu microorganisme patogene7. menine axul portohepatic8. stimuleaz secreia de hormoni gastro-intestinali9. este mai ieftin dect nutriia parenteral

7Contraindicaiile absolute ale nutriiei enterale: vezi mai sus.

Contraindicaiile relative ale nutriiei enterale:1. prezena unui reziduu gastric important2. vrsturi incoercibile3. diaree sever4. fistule digestive externe cu debit mare (peste 1500 ml per 24 de ore)5. ileus paralitic6. disfuncie intestinal n cadrul MSOF (insuficiene multiple de organ)

Ci de acces enteral

Sondele de alimentaie: reprezint tuburile din material plastic introduse pe cale oral saunazal pn la nivelul stomacului sau intestinului subire pentru alimentarea i hidratarea pacientului i eventual pentru administrarea de medicamente. Au diametru variabil, exprimat n French (Fr) (sau Charriere - Ch). 1 Fr/Ch=0.33 mm

Fig. 10 Sonde i stome digestive pentru alimentaie

Sondele gastrice sunt tuburi introduse pe cale oral (sonde oro-gastrice) sau nazal (sonde nazo-gastrice) pn la nivelul stomacului. Sunt indicate n urmtoarele situaii:

1. evacuarea coninutului gastric la exterior la pacienii cu staz gastric de diferite cauze (ileus postoperator, stenoz piloric, dezechilibre electrolitice i metabolice hipopotasemie, gastroparez diabetic, insuficiena renal n stadiu uremic, obezitate)

2. hidratarea i alimentaia pacientului incontient, cu reflex de deglutiie abolit, cu accident vascular cerebral etc.

3. diagnosticul i monitorizarea evoluiei hemoragiilor digestive superioare4. introducerea unor substane n stomac (vasoconstrictoare, antiacide, protectoare de

mucoas gastric), respectiv evacuarea prin lavaj gastric a substanelor toxice ingerateaccidental sau voluntar.

Este recomandat ca aceste sonde s aib un diametru ct mai mare posibil, att pentru introducerea alimentelor n stomac, ct i pentru drenarea coninutului gastric la exterior.

Formatted: Justified

Formatted: Justified

Formatted: Justified, Numbered +Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, + Start at: 1 + Alignment: Left +Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5"+ Indent at: 0.5"

Formatted: Font: 12 pt, English(U.S.)

Formatted: Font: 12 pt, English(U.S.)

Formatted: Justified

8Prezena unei rupturi esofagiene (posttraumatice etc.) reprezint contraindicaie de montare a unei sonde gastrice sau intestinale.

Manopera de introducere pe cale nazal a unei sonde gastrice este contraindicat n caz de leziuni ale extremitii cefalice cu suspiciune de fractur de baz de craniu, din cauza riscului de ptrundere a vrfului sondei n cutia cranian printr-un focar de fractur de la nivelul bazei craniului. De asemenea, prezena patologiei ORL asociate (hipertrofia de cornete, deviaie de sept nazal, polipi) reprezint o contraindicaie a sondajului nazo-gastric. n asemenea situaii se indic introducerea pe cale oral a sondei (sondaj oro-gastric).

Tehnica sondajului oro-gastric, nazo-gastric i duodenal este descris n manualul de propedeutic chirurgical i va fi explicat la stagiu.

Sondele jejunale sunt indicate n urmtoarele situaii:1. pacieni cu reziduu gastric crescut i risc crescut de aspiraie a coninutului gastric n

arborele respirator2. pacieni cu motilitate gastric alterat (gastroparez diabetic, uremic etc.)3. pacieni critici cu motilitate gastro-intestinal alterat (ex. ari)4. pacieni cu pancreatit acut sever

Este recomandat ca diametrul sondelor jejunale s fie mai mic dect a celor gastrice (7-9 Fr) i este necesar splarea frecvent a lumenului acestora cu ser fiziologic pentru a evita obstrucia acestora.

Tuburile (sondele) de alimentaie sunt utilizate pentru administrarea alimentelor lichide (lapte, ou crud, sup, soluii nutritive comerciale etc.) la pacieni incontieni, cu reflex de deglutiie abolit sau la cei care au suferit intervenii chirurgicale pe tractul digestiv superior finalizate cu anastomoze digestive (n acest ultim caz sondele sunt introduse pe cale nazal i sunt trecute transanastomotic pn distal de anastomoz). Aceste tuburi sunt mai puin rigide dect tuburile de aspiraie nazo-gastric (exist riscul de a se cuda n lumenul digestiv n cursul introducerii). Ca urmare, este necesara amplasarea n interiorul acestora a unui fir ghid metalic, care s faciliteze introducerea pn la nivelul dorit. Este recomandat controlul radiologic al poziiei corecte a sondei de alimentaie (firul ghid metalic este vizibil la examenul radiologic), nainte de extragerea ghidului metalic din lumenul sondei.

Pentru a fi meninute n poziie fix i a preveni exteriorizarea accidental, tuburile (sondele) gastrice sau jejunale trebuie fixate cu band adeziv (leucoplast) la tegumentele aripioarelor nazale sau ale regiunii frontale.

Stome digestive pentru alimentaie: gastrostomia, jejunostomia.

Exist pacieni la care se impune crearea printr-o intervenie chirurgical sau pe cale endoscopic percutanat a unei ci artificiale de comunicare (stom din lat. stoma gur) ntre lumenul digestiv (stomac, jejun) i exterior la nivelul peretelui abdominal anterior, n scop de alimentaie sau de decompresiune. La nivelul acestei comunicri cu exteriorul se introduce o sond de plastic sau cauciuc de calibru variat, prin care se vor administra alimente lichide sau semilichide direct n lumenul digestiv

Formatted: Justified

Formatted: Justified

Formatted: Justified

Formatted: Justified

9Intervenia - chirurgical sau endoscopic percutanat - prin care se realizeaz o comunicare ntre lumenul gastric i exterior, la nivelul peretelui abdominal anterior, n scop de alimentaie sau de decompresiune gastric se numete gastrostomie.

Fig. 11, 12 Gastrostomia

Indicaiile gastrostomiei: de alimentaie

obstacole digestive suprajacente stomacului: cancer buco-faringian sau laringian, stenoz esofagian postcaustic, tumori esofagiene benigne sau maligne stenozante, tumori de fornix gastric sau subcardiale local avansate, metastatice sau nerezecabile

fistule eso-traheale, eso-bronice pacieni cu accidente vasculare cerebrale cu tulburri de deglutiie pacieni incontieni pacieni politraumatizai

de decompresiune alternativ la sonda de aspiraie nazo-gastric n perioada postoperatorie precoce

Intervenia - chirurgical sau endoscopic percutanat - prin care se realizeaz o comunicare ntre lumenul jejunal i exterior, la nivelul peretelui abdominal anterior, n scop de alimentaie se numete jejunostomie.

Fig. 13 Jejunostomia

10

Indicaiile jejunostomiei de alimentaie: leziuni neoplazice obstructive gastrice sau duodenale inextirpabile fistule anastomotice postoperatorii (dup anastomoz eso-gastric, eso-jejunal,

gastro-jejunal) stenoza gastric postcaustic dup gastrectomiile totale (ca alternativ la sonda transanastomotic nazo-jejunal) stri caectice, hipoproteinemii severe pacieni critici: mari ari, politraumatizai, pancreatit acut, intervenii chirurgicale

abdominale de amploare etc.

Produsele comerciale de nutriie enteral reprezint soluii standardizate care conin fie nutrieni nedigerai (proteine, polizaharide i trigliceride), alturi de vitamine, electrolii, oligoelemente, fibre vegetale, probiotice diete polimerice, fie nutrieni gata digerai (aminoacizi sau oligopeptide, dizaharide, trigliceride cu lan mediu) care pot fi absorbii mai uor de mucoasa intestinal cu funcie de digestie alterat diete oligomerice (elementale). Coninutul acestora poate fi modificat n funcie de patologia pacientului i poate fi administrat n bolus, continuu sau intermitent (ciclic).

Fig. 14, 15, 16, 17, 18 Produse comerciale de nutriie enteral

11

Nutriia parenteralPresupune introducerea nutrienilor n organism pe calea unui cateter venos periferic sau central (amplasat n vena jugular intern sau vena subclavie). Este indicat atunci cnd suportul nutriional se impune, dar aportul pe cale enteral este imposibil sau insuficient.

Contraindicaiile nutriiei parenterale sunt cele ale oricrui tip de suport nutriional (vezi mai sus), la care se adaug nutriia enteral adecvat posibil.

Soluiile nutritive de administrare parenteral sunt preparate comerciale care conin aminoacizi, glucoz, trigliceride cu lan lung sau mediu (individual sau n amestecuri), vitamine, oligoelemente, electrolii. Acestea trebuie s fie microbiologic sterile, stabile i compatibile. Ele se pot administra continuu sau intermitent (ciclic).

Fig. 19 Soluie de aminoacizi pentru Fig. 20 Emulsie lipidic pentru administrare parenteral administrare parenteral

Fig. 21 Pung bicameral (aminoacizi, Fig. 22 Pung tricameral (aminoacizi, glucoz, glucoz) pentru nutriie parenteral lipide) pentru nutriie parenteral

Fig. 23 Aditivi pentru soluii de nutriie parenteral

12

Nutriia parenteral periferic (pe ven periferic) este indicat pe termen scurt (maxim 5 zile). Pentru un suport nutriional de durat sau pentru nutriia parenteral complet se recomand cateterizarea unei vene centrale (jugular intern, subclavie).

Administrarea soluiilor se face treptat (cretere progresiv de la o zi la alta a cantitii administrate pn la atingerea necesarului caloric calculat), pentru a evita apariia dezechilibrelor metabolice. Se va monitoriza paraclinic (laborator) utilizarea diferitelor substrate nutriionale pentru a evita complicaiile metabolice. Dup fiecare utilizare, cateterul venos trebuie splat cu o soluie de heparin, pentru a preveni coagularea sngelui la acest nivel.

Complicaiile nutriiei parenterale sunt cele metabolice mai sus menionate i cele asociate cateterului (inflamaia venei cateterizate flebita, tromboza venoas, infecia de cateter etc.)