département médico-chirurgical de pathologie digestive lariboisière

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Arrêt azathioprine MICI

COMMENT ET QUAND ARRETER UN TRAITEMENT PAR AZATHIOPRINE

AU COURS DES MICI ?

Philippe Marteau

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Comment arrêter

Pourquoi – quand arrêter ?


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Comment arrêter ?On arrête


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Pourquoi – quand arrêter ? ……… Si mauvais rapport bénéfice-

risque : Intolérance Echec Rémission prolongée Phénomène intercurrent qui change le

rapport bénéfice-risque


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Intolérance aux analogues des purines

1. Pancréatite Arrêt et pas de réintroduction de Aza ou 6-MP

(risque élevé)

2. Allergie, fièvre, éruption, hépatite franche Arrêt Si réintro. de Aza ou 6-MP : risque 50%

3. Situations moins tranchées douleurs musculaires-articulaires anomalies discrètes hépatiques


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Echec de l’azathioprine

Vérifier l’observance Interrogatoire, VGM, au besoin 6-TGN

Quelle durée avant d’affirmer l’échec ? dépend de la situation 3-6 moisil existe souvent des alternatives


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Rémission prolongée « Au moins 4 ans »

Facteurs prédictifs du bénéfice-risque ?


0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 6 12 18

Mois après randomisation

AzathioprinePlacebo

Placebo

Aza35 (7)

34 (2)

27 (9)40 (3)43

23 (3)38 (1)40Patientsà risque(rechutes)

Etude Etude randomisrandomisééee en doubleen double--aveugleaveugle comparcomparééee au placebo au placebo dd’’arrêtarrêt de de ll’’azathioprineazathioprine dansdans la MC en la MC en rréémissionmission depuisdepuis plus de 42 plus de 42 moismois

Lemann et al, Gastroenterology 2005Lemann et al, Gastroenterology 2005

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Phénomène intercurrent qui change La balance bénéfice-risque

Bénéfice modifié (faible différence poursuite vs arrêt) prise > 4 ans association avec anti-TNF

Risque modifié : association avec anti-TNF infection tumeur chirurgie autre


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Association anti-TNF - analogue des purines

Arrêt analogue des purines - 6 moisAssociation limitée aux cas en ayant besoin Pas d’association avant 18 ans


Mackey et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007

Lymphomes T hépatospléniques au cours de traitements par Infliximab + analogues des purines

11 cas, dont 10 hommes, jeunes (adolescents ou jeunes adultes)Pas connu analogues des purines seuls, ni anti-TNF seulsPrudence des pédiatres : éviter cette association

Essai multicentrique, randomisé– 80 patients - maladie de Crohn (MC) traités depuis au moins 6

mois par infliximab (IFX) et immunosuppresseurs (IS), – IFX + IS versus IFX seul – critère de jugement : maintien de rémission à 2 ans

AGA 2007 – Van Assche G et al. Gastroenterology 2007;132(Suppl.2):A103

IFX + ISIFX

Temps (semaines)

0 20 40 60 80 100

Log Rank (Cox) : 0,735 ; Breslow : 0,906

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0S

urvi

e cu

mul

ée

Survenue d’une infection sous analogue des purines

Infection à VZV : traitement antiviral [EL1,RGB]

et arrêt de l’IS si possible dans les cas sévères [EL5,RGD]

Colite sévère à CMV: traitement antiviral [EL1,RGB] et arrêt de l’IS si

possible dans les cas sévères jusqu’à amélioration de la colite

Infection systémique à CMV infection l’IS doit être arrêté [EL2,RGB]

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Survenue d’une tumeur sous analogue des purines

Arrêt analogue des purines

Pour combien de temps ?


Interventions chirurgicales sous analogue des purines

On poursuit si l’indication se poursuit

Crohn : on poursuit dans les cas jugés nécessaires (résections multiples, longues, atteintes périnéales associées, désir du malade)

RCH : AIA on arrête (puisque l’intervention supprime le risque de récidive)


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Arrêt : tout d’un coupPourquoi – quand arrêter ?

……… « Mauvais » rapport bénéfice-risque Intolérance : immédiatement Echec : 6 mois En cas de tumeur Rémission prolongée > 4 ans Parfois transitoirement en cas d’infection

sévèreAprès 6 mois d’anti-TNF

CONCLUSION : arrêt azathioprine

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On ne peut pas tout dire…

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