BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tingkat kematian bayi di Indonesia masih tergolong tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara anggota ASEAN. Angka kematian bayi (AKB) menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2002-2003 adalah 35 per 1000 kelahiran hidup. Dua pertiga kematian bayi merupakan kematian neonatal.1 Persalinan prematur merupakan penyebab utama kematian neonatal dini dan memberikan kontribusi lebih dari 70% penyebab kematian perinatal pada bayi tanpa kelainan bawaan. Pada bayi kurang bulan (prematur) sering timbul penyulit yang berhubungan dengan kekurang-matangan organ.2

Penyakit membran hialin (PMH) merupakan penyebab terbanyak angka kesakitan dan kematian pada bayi prematur. Di Amerika Serikat, PMH didapatkan pada sekitar 10% dari seluruh bayi prematur.3 Angka kematian PMH di Amerika Serikat adalah 21,3 per 100.000.4 Selain berhubungan dengan usia kehamilan, angka kejadian PMH juga berhubungan dengan berat badan lahir.5 Lima puluh sampai enam puluh persen bayi yang lahir kurang dari usia kehamilan 29 minggu menderita PMH, dan 44% kasus didapatkan pada bayi dengan berat lahir antara 500–1500 gram.3,5,6

Penelitian yang dilakukan Wardhani dkk menyebutkan bahwa PMH meningkatkan risiko kematian bayi dengan berat lahir 1000-<2500 gram yang dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta (OR: 3,98, IK 95% 1,439 – 10,613).7

Upaya untuk menurunkan kematian neonatal merupakan kunci utama dalam keberhasilan penurunan kematian bayi. Salah satu target dari Millenium Development Goals (MDGs) adalah menurunkan angka kematian balita (AKBA) sebesar dua-pertiganya dalam kurun waktu 1990-2015.1

Untuk mendukung terlaksananya MDGs perlu dilakukan penelitian mengenai faktor-faktor yang berperan dalam kematian neonatus agar dapat dikembangkan upaya pencegahan dan tata laksana yang sesuai. Penyakit membran hialin (PMH) merupakan target terbanyak pengembangan terapi dan teknologi perawatan intensif neonatus. Sebelum tahun 1950 belum ada intervensi spesifik untuk PMH. Oksigen mulai digunakan dalam intervensi PMH pada tahun 1950-1960, dan setelah tahun 1990 intervensi spesifik untuk PMH mulai dengan kortikosteroid antenatal, surfaktan, dan teknologi perawatan lanjut, seperti high-frequency oscillation dan extracorporeal membrane oxygenation.8 9 10

1

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah menambah pengetahuan tentang HMD

meliputi definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis,

pemeriksaan penunjang, diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaan serta

prognosis.

1.3 Manfaat Penulisan

Referat ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam mendiagnosis dan pengelolaan

HMD.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Hialin Membrane Disease

2.1 Definisi

Penyakit Membran Hialin (PMH) adalah nama lain untuk Sindrom

Gangguan Pernafasan (SGP) atau Respiratory Distress Syndrome (RDS) dalam

bahasa Inggris. HMD atau respiratory distress syndrome (RDS) adalah gangguan

respirasi yang ditemukan pada bayi prematur akibat kurangnya surfaktan sehingga

mengakibatkan kolapsnya alveoli. Ini adalah diagnosis klinis pada bayi baru lahir

prematur dengan kesulitan pernapasan, termasuk takipnea (> 60 napas/menit),

retraksi dada, dan sianosis di ruangan biasa yang menetap atau berlangsung

selama 48-96 jam pertama kehidupan, dan gambaran foto rontgen dada yang

karakteristik (pola retikulogranular seragam dan bronkogram udara perifer).3

2.2 Epidemiologi

Kejadian PMH ini berbanding terbalik dengan usia kehamilan dan berat

lahir. Di Amerika Serikat, PMH telah diperkirakan terjadi pada 20,000-30,000

bayi baru lahir setiap tahun dan merupakan komplikasi pada sekitar 1%

kehamilan. Sekitar 50% dari neonatus yang lahir pada usia kehamilan 26-28

minggu terjadi PMH, sedangkan kurang dari 30% dari neonatus prematur lahir

pada usia kehamilan 30-31 minggu terjadi kondisi tersebut.1,2

Dalam satu laporan, tingkat kejadian PMH adalah 42% pada bayi dengan

berat 501-1500 g, dengan 71% dilaporkan pada bayi dengan berat 501-750 g, 54%

dilaporkan pada bayi dengan berat 751-1000 g, 36% dilaporkan pada bayi dengan

berat 1001 - 1250g, dan 22% dilaporkan pada bayi dengan berat 1251-1500g, di

antara 12 rumah sakit universitas yang berpartisipasi dalam National Institute of

Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network.

PMH terjadi pada ~ 50% dari bayi dengan berat lahir antara 501 dan 1500 g. 4,6

3

Resiko terjadi PMH meningkat pada ibu dengan diabetes, kelahiran

kembar, persalinan secara sectio caesar, persalinan terjal, asfiksia, stres dingin,

dan riwayat bayi prematur sebelumnya. Di sisi lain, risiko PMH berkurang pada

ibu dengan hipertensi kronis atau terkait-kehamilan dan rupture membran yang

berkepanjangan, dan profilaksis kortikosteroid antenatal. Kelangsungan hidup

telah meningkat secara signifikan, terutama setelah adanya surfaktan eksogen dan

sekarang angka kelangsungan hidup menjadi > 90%. Saat ini, PMH menyumbang

<6% dari semua kematian neonatus.6,7

2.3 Etiologi

Defisiensi surfaktan (penurunan produksi dan sekresi) adalah penyebab

utama dari PMH. Konstituen utama surfaktan adalah dipalmitoyl fosfatidilkolin

(lesitin), phosphatidylglycerol, apoprotein (protein surfaktan SP-A,-B,-C,-D), dan

kolesterol. Dengan pertambahan usia kehamilan, jumlah fosfolipid yang disintesis

meningkat dan disimpan dalam sel alveolar tipe II. Bahan aktif-permukaan ini

akan dilepaskan ke dalam alveoli, di mana mereka akan mengurangi tegangan

permukaan dan membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan mencegah

runtuhnya ruang udara kecil pada akhir ekspirasi. Jumlah yang dihasilkan atau

dilepaskan mungkin tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan pasca kelahiran

karena immaturitas. Surfaktan yang hadir dalam konsentrasi tinggi pada paru

janin mengalami homogenasi pada usia kehamilan 20 minggu, tetapi tidak

mencapai permukaan paru-paru sampai nanti. Ia muncul dalam cairan amnion

pada waktu di antara 28 dan 32 minggu. Tingkat maturitas dari surfaktan paru

biasanya terjadi setelah 35 minggu. 9,10

Meskipun jarang, kelainan genetik dapat berkontribusi untuk terjadinya

gangguan pernapasan. Kelainan pada gen protein surfaktan B dan C serta sebuah

gen bertanggung jawab untuk mengangkut surfaktan melintasi membran (ABC

transporter 3 [ABCA3]) berhubungan dengan penyakit pernapasan berat dan

sering mematikan yang diturunkan.Sebagian sintesis surfaktan bergantung pada

pH normal, suhu, dan perfusi. Asfiksia, hipoksemia, dan iskemia paru, khususnya

terkait dengan hipovolemia, hipotensi, dan stres dingin, dapat menekan sintesis

4

surfaktan. Lapisan epitel paru-paru juga dapat terluka oleh konsentrasi oksigen

yang tinggi dan efek dari manajemen respirator, sehingga mengakibatkan

pengurangan surfaktan yang lebih lanjut.11

2.4 Patofisiologi

Kegagalan untuk mencapai kapasitas residu fungsional (Fungsional

Residual Capacity [FRC]) yang memadai dan kecenderungan paru-paru yang

terkena untuk menjadi atelektatik berkorelasi dengan tegangan permukaan yang

tinggi dan tidak adanya surfaktan paru. Atelektasis alveolar, pembentukan

membran hialin, dan edema interstisial membuat paru-paru kurang komplians,

sehingga tekanan lebih besar diperlukan untuk mengembangkan alveoli dan

saluran-saluran napas yang kecil. Pada bayi yang sudah terkena PMH, bagian

bawah dinding dada ditarik ke dalam apabila diafragma menurun, dan tekanan

intratoraks menjadi negatif, sehingga membatasi jumlah tekanan intratoraks yang

dapat diproduksi, hasilnya akan terjadi atelektasis. Dinding dada yang sangat

komplians pada bayi prematur memberikan ketahanan lebih rendah dari bayi yang

matur dengan kecenderungan paru-paru untuk kolaps. Dengan demikian, pada

akhir ekspirasi, volume toraks dan paru-paru cenderung untuk mendekati volume

residu, dan atelektasis dapat terjadi.

Kekurangan sintesis atau pelepasan surfaktan, bersama-sama dengan unit

pernapasan kecil dan dinding dada yang komplians, menghasilkan atelektasis dan

menghasilkan alveoli yang diperfusi tetapi tidak berventilasi, yang menyebabkan

hipoksia. Penurunan komplians paru-paru, volume tidal yang kecil, peningkatan

ruang mati fisiologis, peningkatan kerja pernapasan, dan ventilasi alveolar yang

tidak memadai pada akhirnya menyebabkan hiperkapnia. Kombinasi hiperkapnia,

hipoksia, dan asidosis mengakibatkan vasokonstriksi arteri pulmonari dengan

peningkatan shunting kanan-ke-kiri melalui foramen ovale dan duktus arteriosus

dan dalam paru-paru itu sendiri. Aliran darah paru berkurang, dan cedera iskemik

pada sel-sel yang memproduksi surfaktan dan pembuluh darah yang akan

mengakibatkan terjadi efusi bahan protein ke dalam ruang alveolar dan terjadi

pembentukan membran hialin (Gambar 1).12

5

Hipoksia, asidosis, hipotermia, dan hipotensi dapat mengganggu produksi

dan/atau sekresi surfaktan. Pada sebagian neonatus, toksisitas oksigen dengan

barotrauma dan volutrauma pada paru-paru mereka yang belum matang secara

struktural menyebabkan influks sel inflamasi, yang memperburuk cedera vaskular,

menyebabkan displasia bronkopulmonal (Bronchopulmonary Dysplasia [BPD]).

Kekurangan antioksidan dan cedera radikal bebas memperburuk kecederaan.

Pada evaluasi makroskopik, paru-paru bayi baru lahir yang terkena tampak

pengap dan kemerahan (yaitu, seperti hepar). Oleh karena itu, paru-paru

memerlukan peningkatan tekanan pembukaan yang penting untuk mengembang.

Atelektasis difus rongga udara distal bersama dengan distensi saluran napas distal

dan daerah perilimfatik dapat diamati secara mikroskopis. Atelektasis progresif,

barotrauma atau volutrauma, dan toksisitas oksigen merusak sel-sel endotel dan

epitel pada lapisan saluran udara distal ini, mengakibatkan eksudasi matriks fibrin

yang berasal dari darah.11 Membran hialin yang melapisi alveoli (lihat gambar di

bawah) dapat membentuk dalam waktu setengah jam setelah kelahiran. Pada bayi

prematur lebih besar, epitel mulai menyembuh dalam waktu 36-72 jam setelah

lahir, dan sintesis surfaktan endogen dimulai. Fase pemulihan ditandai dengan

regenerasi sel-sel alveolar, termasuk sel tipe II, dengan peningkatan dalam

aktivitas surfaktan. Proses penyembuhan ini adalah kompleks.

Sebuah proses kronis sering terjadi kemudian pada bayi yang sangat immatur dan

sakit berat dan pada bayi lahir dari ibu dengan korioamnionitis, sehingga

menyebabkan BPD. Pada bayi yang sangat prematur, penghentian dalam

pengembangan paru-paru sering terjadi selama tahap sakular, mengakibatkan

penyakit paru-paru kronis yang disebut BPD “baru”. 13

2.5 Manifestasi klinis

Temuan fisik konsisten dengan maturitas bayi yang dinilai dengan

menggunakan pemeriksaan Dubowitz atau modifikasi dengan Ballard. Tanda-

tanda gangg uan pernafasan progresif dicatat segera setelah lahir dan termasuk

yang berikut :

Takipnea

6

Ekspirasi merintih (dari penutupan sebagian glotis)

Retraksi subcostal dan interkostal

Sianosis

Napas cuping hidung

Pada neonatus yang sangat immatur dapat terjadi apnea dan/atau

hipotermia.12

Tanda-tanda PMH biasanya muncul dalam beberapa menit selepas lahir,

meskipun mereka mungkin tidak disadari untuk beberapa jam pada bayi prematur

lebih besar sampai pernapasan yang cepat dan dangkal telah meningkat menjadi

60 kali/menit atau lebih. Sebuah onset terlambat dari takipnea harus menunjukkan

kondisi lain. Beberapa pasien membutuhkan resusitasi pada saat lahir karena

asfiksia intrapartum atau gangguan pernapasan yang parah terdahulu(terutama

dengan berat lahir 1.000 g <). Secara karakteristik, takipnea, menonjol (sering

terdengar) merintih, retraksi interkostalis dan subcostal, napas cuping hidung, dan

kepucatan dicatat. Sianosis meningkat dan relatif sering tidak responsif terhadap

pemberian oksigen. Bunyi nafas mungkin normal atau berkurang dengan kualitas

tubular yang keras dan, pada inspirasi dalam, ronki halus dapat didengar, terutama

pada bagian posterior basal paru-paru.14

Perjalanan alami PMH yang tidak diobati ditandai dengan memburuknya

sianosis secara progresif dan dyspnea. Jika kondisi ini tidak diobati, tekanan darah

bisa turun, kelelahan, sianosis, dan kepucatan meningkat, dan rintihan berkurang

atau hilang seiring dengan kondisi yang memburuk. Apnea dan respirasi tidak

teratur terjadi karena bayi kelelahan dan merupakan tanda buruk yang

memerlukan intervensi segera. Pasien juga mungkin memiliki asidosis metabolik-

respiratorik campuran, edema, ileus, dan oliguria. Kegagalan pernapasan dapat

terjadi pada bayi dengan perkembangan penyakit yang cepat. Dalam kebanyakan

kasus, gejala dan tanda-tanda mencapai puncaknya dalam waktu 3 hari, setelah itu

membaik secara bertahap. Perbaikan sering dikatakan oleh diuresis spontan dan

kemampuan untuk mengoksigenisasi bayi pada kadar oksigen inspirasi yang

rendah atau ventilator dengan tekanan rendah. Kematian jarang pada hari pertama

penyakit, biasanya terjadi antara hari ke 2 dan 7, dan berhubungan dengan

7

kebocoran udara alveolar (emfisema interstisial, pneumotoraks), perdarahan paru,

atau intraventricular hemorrhage (IVH). Kematian mungkin tertunda beberapa

minggu atau bulan jika BPD berkembang pada bayi dengan PMH yang parah

yang dipasang ventilasi mekanik. 14

2.6 Pemeriksaan Penunjang 14,15

2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium:

1. Pengambilan sampel gas darah penting dalam pengelolaan PMH.

Biasanya, pengambilan sampel arteri secara intermiten dilakukan.

Meskipun tidak ada konsensus, sebagian besar ahli neonatologi setuju

bahwa tekanan oksigen arteri 50-70 mm Hg dan tekanan karbon dioksida

arteri 45-60 mm Hg dapat diterima. Sebagian besar akan

mempertahankan pH pada atau di atas 7,25 dan saturasi oksigen arteri

pada 88 - 95%. Selain itu, oksigen transkutaneus secara kontinu dan

pemantauan karbon dioksida atau pemantauan saturasi oksigen, atau

keduanya, yang membuktikan sangat membantu dalam pemantauan

menit-ke-menit bayi-bayi ini.

2. Pemeriksaan Sepsis. Sebuah pemeriksaan sepsis parsial, termasuk hitung

sel darah lengkap dan kultur darah, harus dipertimbangkan untuk setiap

bayi dengan diagnosis PMH, karena sepsis yang berlangsung awal

(Misalnya, infeksi streptokokus grup B atau Haemophilus influenzae)

sudah dapat dibedakan dari PMH atas dasar klinis saja.

3. Kadar glukosa serum dapat menjadi tinggi atau rendah pada awalnya dan

harus dipantau secara ketat untuk menilai kecukupan infus dekstrosa.

Hipoglikemia saja dapat menyebabkan takipnea dan gangguan

pernapasan.

4. Kadar elektrolit serum termasuk kalsium harus dipantau setiap 12-24 jam

untuk pengelolaan cairan parenteral. Hipokalsemia dapat berkontribusi

lebih banyak pada gejala pernafasan dan sering pada bayi sakit, asupan

gizi kurang, bayi prematur, atau bayi yang asfiksia.14,15

8

2.6.2 Pemeriksaan Radiologi

Sebuah foto rontgen dada AP harus diperoleh untuk semua bayi dengan

gangguan pernapasan dengan durasi apa pun. Temuan radiografi khas pada PMH

adalah pola retikulogranular yang seragam, disebut sebagai gambaran ground-

glass, disertai dengan bronkogram udara perifer. Selama perjalanan klinis

penyakit, gambaran foto dada sekuensial dapat mengungkapkan kebocoran udara

sekunder yang disebabkan intervensi ventilasi mekanik serta timbulnya perubahan

yang sesuai dengan BPD. Dalam PMH, temuan radiografi dada klasik terdiri dari

hypoaerasi yang jelas, opasitas reticulogranular yang menyebar secara bilateral

pada parenkim paru, dan bronkogram udara yang meluas ke perifer.

Retikulogranularitas ini terjadi karena superimposisi beberapa nodul asinar yang

disebabkan oleh alveoli yang atelektatik. Perkembangan bronkogram udara

tergantung pada koalesensi daerah atelektasis asinar sekitar bronkus dan

bronkiolus yang teraerasi. Pada bayi yang tidak diintubasi, didapatkan kubah

sefalika dari diafragma dan hypoekspansi. Fitur radiografi klasik PMH terlihat

pada gambar 2. 13,14

Gambar 2. Klasik penyakit membran hialin (PMH). Dada berbentuk lonceng

adalah karena kurang aerasi umum. Volume paru-paru berkurang, parenkim paru-

paru memiliki pola retikulogranular menyebar, dan terdapat bronkogram udara

perifer memperluas.14

9

Gambar 3. Penyakit membran hialin (PMH) sedang-berat. Pola

retikulogranular lebih menonjol dan distribusinya lebih seragam dari

biasanya. Paru-paru hipoaerasi. Air bronchogram yang meningkat diamati.14

Gambar 4. Penyakit membran hialin (PMH) berat. Kekeruhan

reticulogranular didapatkan sepanjang kedua lapang paru-paru, dengan air

bronchogram menonjol dan mengaburkan bayang jantung secara total.

Daerah kistik di paru-paru kanan dapat mewakili alveoli yang melebar atau

emfisema paru interstisial (PIE) awal.14

Spektrum radiologis dari PMH berkisar dari ringan sampai berat (seperti

terlihat pada gambar 3 dan gambar 4) dan biasanya berkorelasi dengan keparahan

dari temuan klinis. Pada tahap awal penyakit ini, bronkogram udara kurang

menonjol, karena bronkus utama terletak pada bagian yang lebih anterior dari

paru-paru dan karena atelektasis alveolus cenderung untuk melibatkan daerah

paru-paru yang dependen, di mana merupakan bagian posterior pada bayi yang

terlentang. Namun, gambaran gelembung, yang mewakili distensi berlebihan dari

bronkiolus dan saluran alveolar dapat diamati.14

10

Sewaktu PMH berlangsung, pola retikulogranular menjadi menonjol

karena koalesensi daerah atelektatik yang kecil. Koalesensi ini mengarah kepada

peningkatan opasitas daerah paru-paru yang lebih besar. Sewaktu bagian anterior

dari paru-paru terjadi microatelectasis, distribusi granularitas menjadi merata, dan

bronkogram udara dapat dilihat. Dengan peningkatan keparahan penyakit,

opasifikasi yang progresif dari bagian anterior paru-paru menyebabkan bayang-

bayang jantung tidak kelihatan dan pembentukan bronkogram udara menjadi lebih

menonjol. Pada penyakit yang lebih berat, paru-paru muncul opak dan

bronkograms udara menjadi jelas, dengan bayang-bayang cardiomediastinal tidak

kelihatan sama sekali.12,14

Pada bayi dengan PMH ringan sampai sedang, hipoaerasi dan opasitas

retikulogranular menetap selama 3-5 hari. Penurunan opasitas terjadi dari perifer

ke daerah medial dan dari lobus superior ke lobus inferior dimulai pada akhir

minggu pertama. Bayi dengan PMH berat tmengalami hipoaerasi progresif dan

opasitas bilateral yang difus. Perdarahan parenkim yang jelas juga didapatkan.

Jenis PMH yang parah dan progresif sering menyebabkan kematian, biasanya

dalam waktu 72 jam. Temuan radiografi dari PMH tergantung waktu pemberian

surfaktan. Jika awal, meskipun pencegahan dengan surfaktan, paru-paru sudah

mengalami hipoaerasi dan memiliki pola retikulogranular karena cairan interstitial

dan alveoli yang atelectatik. Administrasi surfaktan biasanya menghasilkan

sedikit perbaikan, yang mungkin simetris atau asimetris; yang asimetri biasanya

menghilang dalam 2-5 hari.11

Bayi yang sedang diberikan ventilasi dengan tekanan positif intermiten

dengan tekanan akhir-ekspirasi positif mungkin memiliki paru-paru yang

mempunyai aerasi baik tanpa bronkogram udara. Bayi dengan penyakit yang berat

mungkin tidak dapatmengembangkan paru-paru mereka, mereka memiliki

radiograf yang opak total. Pada akhir perjalanan penyakit, edema paru, kebocoran

udara, atau perdarahan paru dapat mempengaruhi gambaran radiografik. Dengan

ventilasi tekanan-positif, opasitas paru-paru menurun, dan timbul perbaik secara

radiografik. Namun, tekanan positif diperlukan untuk mengaerasi paru-paru dapat

mengganggu epitelium, menghasilkan edema interstisial dan alveolar. Hal ini juga

11

dapat menyebabkan diseksi udara ke septae interlobar dan saluran limfatik,

menghasilkan emfisema interstisial opasitas (pulmonary interstitial emphysema

[PIE]), yang memiliki gambaran berliku-liku, 1 - untuk 4-mm linier lusen yang

berukuran relatif seragam. Ini memancar keluar dari daerah hilus.Setelah

mendapat dukungan ventilasi selama berhari-hari, fibrosis interstisial terjadi

akibat dari efek kumulatif dari beban terapeutik pada parenkim paru. Fibrosis ini

sering disertai dengan nekrosis eksudatif dan gambaran sarang lebah dari paru-

paru pada radiografi dada. Kondisi ini disebut sebagai displasia bronkopulmonalis

(bronchopulmonary dysplasia [BPD]). Penampilan sarang lebah menunjukkan

kelompok alveolar yang mengalami distensi secara fokal pada paru-paru terluka

dan immatur.12

Pada bayi dengan PMH biasanya mengalami hipoksia karena duktus

arteriosus mungkin masih tetap paten. Pada peringkat awal penyakit, shunting

adalah dari kanan ke kiri. Pada akhir minggu pertama, shunting menjadi kiri ke

kanan disebabkan tekanan arteri pulmonalis yang menurun karena peningkatan

komplians dari paru-paru sedang dalam fase penyembuhan. Edema paru

interstisial dapat berkembang. Karena itu, ketika pola granular dari penyakit

membran hialin berubah ke gambaran opak yang homogen, edema paru terjadi

akibat duktus arteriosus yang paten (patent ductus arteriosus [PDA]) atau awal

dari perubahan paru kronis harus dicurigai. Jika foto dada pada bayi prematur

menunjukkan opasitas retikulogranular, PMH boleh didiagnosa dengan keyakinan

sehingga 90%.15

2.6.3 Ultrasonografi

Opaksifikasi yang homogen pada paru-paru adalah karena konsolidasi

lobus inferior yang boleh dilihat pada ultrasonografi abdominal bagian atas.

Selain itu, ultrasonografi sangat berguna dalam mendiagnosa atau menyingkirkan

efusi pleura yang timbul bersamaan atau sebagai komplikasi.14

2.6.4 Ekokardiografi

Merupakan alat diagnostik yang berharga dalam evaluasi bayi dengan

hipoksemia dan gangguan pernapasan. Hal ini digunakan untuk mengkonfirmasi

12

diagnosis PDA serta merekod respon terhadap terapi. Penyakit jantung kongenital

yang signifikan dapat disingkirkan dengan teknik ini juga.14

2.7 Diagnosis

Diagnosis gangguan napas dapat ditegakkan secara klinis maupun dengan

analisa gas darah (blood gas analysis). Perhitungan indeks oksigenisasi akan

menggambarkan beratnya hipoksemia. Bila mengevaluasi bayi dengan gangguan

napas harus hati-hati atau waspada karena dapat terjadi bayi dengan gejala

pernapasan yang menonjol, tetapi tidak menderita gangguan napas (misalnya

asidosis metabolic, DKA = diabetic ketoasidosis) dan sebaliknya gangguan napas

berat dapat juga terjadi pada bayi tanpa gejala distress respirasi (hipoventilasi

sentral akibat intoksikasi obat atau infeksi). Penilaian yang hati-hati berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik yang lengkap dan pemeriksaan penunjang dapat

menjelaskan tentang diagnosis. Penilaian secara serial tentang kesadaran, gejala

respirasi, Analisis Gas Darah dan respons terhadap terapi merupakan kunci berarti

untuk menentukan perlunya intervensi selanjutnya.10

1. Langkah awal untuk mencari penyebab:

a. Anamnesis yang teliti

b. Pemeriksaan fisik yang tepat

c. Menilai tingkat maturitas dengan Ballard atau Dubowitz (bila keadaan

bayi masih labil pemeriksaan ini ditunda dulu)

2. Pemeriksaan penunjang:

a. Pemeriksaan radiologik dada

b. Analisa gas darah

c. Septic work up dan mencari kemungkinan penyebab karena

pneumonia: minimal kultur darah dan jumlah sel.

d. Status metabolik: dilakukan pemeriksaan analisa gas darah, skrining

kadar glukosa darah.9,1

13

2.7.1 Anamnesis

Anamnesis tentang riwayat keluarga, maternal, prenatal dan intrapartum

sangat diperlukan, antara lain tentang hal:

Prematuritas, sindrom gangguan napas. sindrom aspirasi mekonium,

infeksi: pneumonia,dysplasia pulmoner, trauma persalinan sungsang,

kongesti nasal, depresi susunan saraf pusat, perdarahan susunan saraf

pusat, paralisi nervus frenikus, takikardia atau bradikardia pada janin,

depresi neonatal, tali pusat menumbung, bayi lebih bulan, demam atau

suhu yang tidak stabil (pada pneumonia).

Gangguan SSP: tangis melngking, hipertoni, flasiditas, atonia, trauma,

miastenia.

Kelainan congenital: arteri umbilikaslis tunggal, anomali congenital lain:

anomali kardiopulmonal, abdomen cekung pada hernia diafragmatika,

paralisis erb (paralisi nervus frenikus, atresia khoanae, kongesti nasal

obstruktif, meningkatnya diameter anterior posterior paru, hipoplasia paru,

trakeoesofageal fistula).

Diabetes pada ibu, perdarahan antepartum pada persalinan kurang bulan,

partus lama, kulit ketuban pecah dini, oligohidramnion, penggunaan obat

berlebihan. 11,12

2.7.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai gejala klinik gangguan napas seperti:

Merintih atau grunting tetapi warna kulit masih kemerahan, merupakan

gejala menonjol.

Sianosis

Retraksi

Tanda obstruksi saluran napas mulai dari hidung: atresia koana, ditandai

kesulitan memasukkan pipa nasogastrik melalui hidung.

Air ketuban bercampur mekonium atau pewarnaan hijau-kekuningan pada

tali pusat.

Abdomen mengempis (scaphoid abdomen).11

14

2.7.3 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Analisis gas darah (AGD):

Dilakukan untuk menentukan adanya gagal napas akut yang ditandai

dengan: PaCO2 > 50 mmHg, PaO2 < 60mmHg, atau saturasi oksigen

arterial < 90%.

Dilakukan pada BBL yang memerlukan suplementasi oksigen lebih

dari 20 menit. darah arterial lebih dianjurkan.

Diambil berdasarkan indikasi klinis dengan mengambil sampel darah

dari arteri umbilikalis atau pungsi arteri.

Menggambarkan gambaran asidosis metabolic atau asidosi respiratorik

dan keadaan hipoksia. 11

Asidosis respiratorik terjadi karena atelektasis alveolar dan/atau

overdistensi saluran napas bawah.

Asidosis metabolik, biasanya diakibatkan asidosis laktat primer, yang

merupakan hasil dari perfusi jaringan yang buruk dan metabolisme

anaerobic.hipoksi terjadi akibat pirau dari kanan ke kiri melalui

pembuluh darah pulmonal, PDA dan/atau persisten foramen ovale.

Pulse oxymeter digunakan sebagai cara non invasif untuk memantau

saturasi oksigen yang dipertahankan pada 90-95%.

b. Elektrolit:

Kenaikan kadar serum bikarbonat mungkin karena kompensasi

metabolic untuk hiperkapnea kronik.

Kadar glukosa darah untuk menentukan adanya keadaan hipoglikemia.

Kelainan elektrolit ini dapat juga diakibatkan oleh karena kondisi

kelemahan tubuh; hipokalemia dan hipofosfatemia dapat

mengakibatkan gangguan kontraksi otot.

c. Pemeriksaan jumlah sel darah: polisitemia mungkin karena hipoksemia

kronik. 11,12

15

2. Pemeriksaan radiologik14

Pemeriksaan radiologi toraks pada bayi dengan PMH, menunjukkan

gambaran retikulogranular yang difus bilateral atau gambaran

bronkogram udara (air bronchogram) dan paru tidak berkembang.

Gambaran air bronchogram yang menonjol menunjukkan bronkious

yang menutup latar belakang alveoli yang kolaps.

Gambaran jantung yang samar mungkin normal atau membesar.

Kardiomegali mungkin merupakan akibat asfiksia prenatal, maternal

diabetes, PDA, berhubungan dengan kelainan jantung bawaan atau

pengambangan paru yang buruk. Gambaran ini mungkin akan berubah

dengan pemberian terapi surfaktan secara dini atau terapi indometasin

dengan ventilator mekanik.

Gambaran radiologik PMH ini kadang tidak dapat dibedakan secara nyata

dengan pneumonia.

Pemeriksaan transiluminasi toraks dilakukan dengan cara memberi

iluminasi atau sinar yang terang menembus dinding dada untuk

mendeteksi adanya penumpukan abnormal misalnya pneumotoraks.

Pemeriksaan radiologik toraks ini berguna untuk membantu konfirmasi

ada tidaknya pneumotoraks dan gangguan parenkimal seperti pneumonia

atau PMH.

Di samping itu pemeriksaan radiologi toraks juga berguna untuk:

Evaluasi adanya kelainan yang memerlukan tindakan segera

misalnya: malposisi pipa endotrakeal, adanya pneumotoraks.

Mengetahui adanya hal-hal yang berhubungan dengan gangguan atau

gagl napas seperti berikut:

Penyakit fokal atau difus (misal: pneumonia, acute respiratory

distress syndrome (ARDS), hiperinflasi bilateral, pengambangan

paru asimetris. Efusi pleura, kardiomegali)

Bila terjadi hipoksemia tetapi pemeriksaan foto toraks normal,

maka harus dipikirkan kemungkinan penyakit jantung bawaaan

tipe sianotik, hipertensi pulmonal atau emboli paru.14

16

Derajat Berat/ringan Temuan pada pemeriksan radiologik toraks

I Ringan Kadang normal atau gambaran granuler, homogen,

tidak ada air bronchogram

II Ringan-Sedang Seperti tersebut di atas ditambah gambaran air

bronchogram

III Sedang-Berat Seperti di atas ditambah batas jantung menjadi

tidak jelas

IV Berat “white lung” : paru putih menyeluruh

Tabel 2. Gambaran pemeriksaan radiologik toraks pada PMH menurut kriteria

Bomsel terdiri dari 4 stadium14

Gambar 5. Gambaran pemeriksaan radiologik toraks pada PMH menurut kriteria

Bomsel.14

2.8 Diagnosis Banding11

Kondisi yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari penyakit

membran hialin adalah sebagai berikut:

Kelainan metabolik

Kelainan hematologik

17

Kebocoran udara paru

Anomali kongenital dari paru-paru

Antara diagnosis differensial penyakit membran hialin adalah:

Anemia, akut

Sindrom Aspirasi

Reflux gastroesofageal

Hipoglikemia

Pneumomediastinum

Pneumonia

Pneumotoraks

Polisitemia

Sindrom Kematian Bayi Mendadak

Takipnea Transien dari Bayi11

2.9 Komplikasi 11

Komplikasi akut dari penyakit membran hialin termasuk sebagai berikut:

Ruptur alveolar

Infeksi

Perdarahan intrakranial dan leukomalasia periventrikular

Patent ductus arteriosus (PDA) dengan meningkatnya pirau kiri-ke-

kanan

Perdarahan paru-paru

Necrotizing enterocolitis (NEC) dan / atau perforasi gastrointestinal (GI)

Apnea pada bayi prematur

Komplikasi kronis penyakit membran hialin meliputi:

Bronchopulmonary dysplasia (BPD)

Retinopati pada bayi prematur (RBP)

Gangguan neurologis11

18

2.10 Tatalaksana

2.10.1 Pencegahan

1. Kortikosteroid antenatal. National Institutes of Health Consensus

Development Conference pada tahun 1994 tentang efek kortikosteroid

untuk pematangan janin pada hasil perinatal menyimpulkan bahwa

kortikosteroid antenatal mengurangi risiko kematian, PMH, dan

intraventricular hemorrhage (IVH). Penggunaan betametason antenatal

untuk meningkatkan kematangan paru janin sekarang telah

dilaksanakan dan umumnya dianggap sebagai standar perawatan.

Regimen glukokortikoid yang direkomendasikan terdiri dari pemberian

dua dosis betametason 12 mg yang diberikan intramuskuler 24 jam

secara terpisah kepada ibu. Deksametason tidak lagi dianjurkan karena

peningkatan risiko leukomalacia periventrikular kistik pada bayi yang

sangat prematur yang mengalami efek obat sebelum lahir (Baud et al,

1999).

2. Beberapa tindakan pencegahan dapat meningkatkan kelangsungan

hidup bayi beresiko untuk PMH dan termasuk ultrasonografi antenatal

untuk penilaian lebih akurat usia kehamilan dan kesejahteraan janin,

pemantauan janin secara berterusan untuk mendokumen kesejahteraan

janin selama persalinan atau tanda-tanda perlunya intervensi saat gawat

janin ditemukan, agen tokolitik yang mencegah dan mengobati

persalinan prematur, dan penilaian kematangan paru janin sebelum

persalinan (rasio lesitin-sphingomyelin [LS] dan phosphatidylglycerol)

untuk mencegah prematuritas iatrogenik.11,12,13

2.10.2 Terapi Pengganti Surfaktan

Terapi pengganti surfaktan sekarang dianggap sebagai standar perawatan

pada pengobatan bayi diintubasi dengan PMH. Sejak akhir 1980-an, lebih dari 30

percobaan klinis telah dilakukan secara acak yang melibatkan >6000 bayi telah

dilakukan. Tinjauan sistematis terhadap uji coba ini (Soll & Andruscavage, 1999)

menunjukkan surfaktan ini, apakah digunakan secara profilaksis dalam ruang

19

persalinan untuk mencegah PMH atau dalam pengobatan penyakit yang telah

terjadi, menyebabkan penurunan yang signifikan dalam risiko pneumotoraks dan

risiko kematian. Manfaat ini diamati baik di uji coba surfaktan ekstrak alami atau

surfaktan sintetik. Surfaktan pengganti, meskipun terbukti

segera efektif dalam mengurangi keparahan PMH, tiada bukti jelas ia dapat

menurunkan kebutuhan oksigen jangka panjang atau perkembangan perubahan

kronis paru-paru.12

Saat ini, penelitian tindak lanjut jangka panjang tidak menunjukkan

perbedaan yang signifikan antara pasien yang diobati surfaktan dan kelompok

kontrol yang tidak diobati sehubungan dengan PDA, IVH, RBP, NEC, dan BPD.

Ada bukti menunjukkan bahwa lamanya penggunaan ventilasi mekanik dan

ventilator total telah berkurang dengan penggunaan surfaktan pada semua tingkat

usia kehamilan, walaupun dengan peningkatan bayi berat badan lahir sangat

rendah. Sebuah kejatuhan dramatis pada kematian akibat PMH dimulai pada

tahun 1991. Ini mungkin mencerminkan pengenalan terapi surfaktan pengganti di

negara-negara tentang. Dalam tindak lanjut studi jangka panjang, tidak ada efek

samping disebabkan terapi surfaktan telah diidentifikasi.12,15

2.11 Prognosis

Persediaan awal mulai dari pengamatan intensif dan perawatan bayi baru

lahir yang berisiko tinggi secara signifikan dapat mengurangi morbiditas dan

mortalitas yang terkait dengan PMH dan penyakit neonatal akut yang lain. Steroid

antenatal, penggunaan surfaktan postnatal, peningkatan modus ventilasi, dan

perawatan sesuai perkembangan penyakit telah menurunkan mortalitas dari PMH

(≈ 10%). Hasil yang optimal tergantung pada ketersediaan personil yang

berpengalaman dan terampil, unit rumah sakit daerah khusus dirancang dan

diselenggarakan, peralatan yang tepat, dan kurangnya komplikasi seperti asfiksia

berat, perdarahan intrakranial, atau malformasi kongenital.11,15

Terapi surfaktan telah mengurangi angka kematian dari PMH sekitar 40%;

kejadian BPD yang mempengaruhi belum terukur. Prognosis untuk bertahan

hidup dengan atau tanpa gejala sisa neurologis pernapasan dan sangat tergantung

20

pada berat badan lahir dan usia kehamilan. Kematian meningkat dengan

menurunnya usia kehamilan. Meskipun 85-90% dari semua bayi dengan PMH

yang masih hidup setelah membutuhkan dukungan ventilasi dengan respirator

adalah normal, prognosis jauh lebih baik bagi mereka dengan berat lebih dari

1.500 g. Prognosis jangka panjang untuk fungsi paru yang normal pada bayi yang

masih hidup dengan PMH sangat baik. Korban kegagalan pernafasan neonatal

yang parah mungkin memiliki gangguan paru-paru dan perkembangan saraf yang

signifikan. Morbiditas utama (BPD, NEC, dan IVH berat) dan pertumbuhan

postnatal yang kurang tetap tinggi untuk bayi yang terkecil.15

Bayi dengan PMH, 80 sampai 90% bertahan hidup, dan sebagian besar

korban memiliki paru-paru normal pada usia 1 bulan. Beberapa terjadi gangguan

pernapasan yang menetap, bagaimanapun mungkin memerlukan konsentrasi

oksigen inspirasi tinggi selama berminggu-minggu. Mereka dengan perjalanan

penyakit yang berkepanjangan memiliki insiden tinggi untuk memiliki penyakit

pernafasan dengan mengi pada tahun-tahun pertama kehidupan. Meskipun

sebagian bayi fungsi paru-paru menjadi normal, mereka cenderung mengalami

laju aliran ekspirasi yang berkurang dan di masa kanak-kanak akhir sering

memiliki bronkospasme yang diinduksi aktifitas atau metakolin. Bayi prematur

dengan gangguan pernapasan neonatal lebih cenderung memiliki gangguan

perkembangan dibandingkan bayi yang lahir prematur tanpa gangguan pernapasan

neonatal.15

BAB III

KESIMPULAN

1. HMD atau respiratory distress syndrome (RDS) adalah gangguan

respirasi yang ditemukan pada bayi prematur akibat kurangnya

surfaktan sehingga mengakibatkan kolapsnya alveoli.

21

2. PMH meningkatkan risiko kematian bayi dengan berat lahir 1000-

<2500 gram yang dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta (OR:

3,98, IK 95% 1,439 – 10,613).

3. Defisiensi surfaktan (penurunan produksi dan sekresi) adalah

penyebab utama dari PMH.

4. Temuan fisik konsisten dengan maturitas bayi yang dinilai dengan

menggunakan pemeriksaan Dubowitz atau modifikasi dengan Ballard.

Tanda-tanda gangguan pernafasan progresif dicatat segera setelah

lahir dan termasuk Takipnea, Ekspirasi merintih (dari penutupan

sebagian glotis), Retraksi subcostal dan interkostal, Sianosis, Napas

cuping hidung, Pada neonatus yang sangat immatur dapat terjadi

apnea dan/atau hipotermia.12 Tanda gangguan pernafasan mulai

tampak 6 - 8 jam pertama setelah kelahiran dan gejala yang

karakteristik mulai terlihat pada umur 24 - 72 jam.

5. Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk mendiagnosis HMD

ini adalah: pemeriksaan laboratorium yaitu analisis gas darah dan

pemeriksaan radiologi untuk melihat gambaran paru.

6. Komplikasi akut dari penyakit membran hialin termasuk sebagai

berikut: Ruptur alveolar, Infeksi, Perdarahan intrakranial dan

leukomalasia periventrikular, Patent ductus arteriosus (PDA) dengan

meningkatnya pirau kiri-ke-kanan, Perdarahan paru-paru, Necrotizing

enterocolitis (NEC) dan / atau perforasi gastrointestinal (GI), Apnea

pada bayi prematur. Komplikasi kronis penyakit membran hialin

meliputi: Bronchopulmonary dysplasia (BPD), Retinopati pada bayi

prematur (RBP), dan Gangguan neurologis11

7. Prinsip tatalaksana dari HMD meliputi perawatan antenatal,

pemberian kortikosteroid pada ibu hamil yang berisiko melahirkan

bayi prematur dan ultrasonografi antenatal serta pemberian terapi

surfaktan

8. Steroid antenatal, penggunaan surfaktan postnatal, peningkatan modus

ventilasi, dan perawatan sesuai perkembangan penyakit telah

22

menurunkan mortalitas dari PMH (≈ 10%). Hasil yang optimal

tergantung pada ketersediaan personil yang berpengalaman dan

terampil, unit rumah sakit daerah khusus dirancang dan

diselenggarakan, peralatan yang tepat, dan kurangnya komplikasi

seperti asfiksia berat, perdarahan intrakranial, atau malformasi

kongenital.11,15

DAFTAR PUSTAKA

1. Bappenas. Laporan perkembangan pencapaian millennium development goals

Indonesia 2007. Jakarta: Kementerian Negara Perencanaan Pembangunan

Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, 2007.

2. Papageorgiou A, Pelausa E, Kovacs L. The extremely low-birth-weight

infant. Dalam: MacDonald, MMK Seshia, MD Mullet, penyunting. Avery’s

neonatology pathophysiology and management of the newborn. Edisi 6.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2005. h.459-89.

3. American Lung Association (ALA) (2006). Lung disease data at glance:

respiratory distress syndrome (RDS). Diunduh dari: http://www.lungusa.org.

4. American Lung Association (ALA) (2008). Lung disease data at glance:

Respiratory distress syndrome (RDS). Diunduh dari: http://www.lungusa.org.

23

5. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Tuttle D. Neonatology:

management, procedures, on-call problems, diseases and drugs. New York:

McGraw Hill company; 2009.

6. Lemons JA. Very low birth weight outcomes of the National Institute of

Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January

1995 through December 1996. Pediatrics 2001;107:e1.

7. Wardhani DM, Wandita S, Haksari EL. Risk factors of neonatal mortality of

referred babies with birthweight of 1000 - <2500 grams. Berkala Ilmu

Kedokteran 2009;41:143-51.

8. Kamath BD, MacGuire ER, McClure EM, Goldenberg RL, Jobe AH.

Neonatal mortality and radiology from respiratory distress syndrome: Lessons

for low-resource countries. Pediatrics 2011;127:1139.

9. Fidanovski D, Milev V, Sajkovski A, Hristovski A, Kojiv L, Kimovska M

[Mortality risk factors in premature infants with respiratory distress syndrome

treated by mechanical ventilation]. Srp Arh Celok Lek 2005; 133:29-35.

10. Nichpanit, S Risk factors for death among newborns with respiratory distress

syndrome at Kalasin Hospital. Srinagarind Med J 2005;20: 255-61.

11. Kosim MS. Gangguan Napas pada Bayi Baru Lahir. Dalam: Kosim MS,

Yunanto A, Dewi Rizalya, dkk. Buku Ajar Neonatologi. Edisi ke-1. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI; 2008. h. 126-45.

12. Nur A, Etika R, Damanik SM dkk. Pemberian Surfaktan Pada Bayi Prematur

Dengan Respiratory Distress Syndrome. Available from:

24

www.pediatrik.com/buletin/06224113905-76sial.doc . Accessed Nov

30 th ,2014 .

13. Pramanik AK, dkk. Respiratory Distress Syndrome. Updated: Oct 10 th,

2011.Available from: http://emedicine.medscape.com/article/976034-

overview . Accessed Nov 30 th ,2014 .

14. McClure PC. Hyaline Membrane Disease Imaging. Updated: May 25th,

2011.Available from: http://emedicine.medscape.com/article/409409-

overview. Accessed Nov 30th,2014.

15. Lubis HNU. Penyakit Membran Hialin. Available

from:http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08PenyakitMembranHialin121.pd

f/08PenyakitMembranHialin121.html. Accessed Nov 30th,2014.

16. Proverawati Atikah, & Ismawati Cahyo, S. (2010). BBLR : Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha Medika.

17. Depkes RI. (2008). Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR). Jakarta:Health Technology Assessment Indonesia. Depkes RI.

18. Gomella Lacy, T. (2009). Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. United States of America : The McGraw-Hill Companies,Inc.

19. Jones, E., King, C., Spenser, A.(2005). Feeding and Nutrition in the Preterm Infant. Philadelphia: Elsevier.

20. Kosim Sholeh, M. (2003). Buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Bidan, dan Perawat di Rumah Sakit. Jakarta: IDAI Depkes RI.

25

21. Bagian IKA RSMH. 2014. Standar PenatalaksanaanIlmu Kesehatan Anak. Palembang: Bagian IKA RSMH Palembang.

26