case report...

การบรณะฟนหนาบนทหกโดยการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดม: รายงานผปวย 1 ราย

Restorative Treatment by Reattachment of Anterior Tooth Fragments: A Case Report

กนกวรรณ วลรตนวงศ1, วนดา ธรวตรวาทน2

1โรงพยาบาลกะเปอร จงหวดระนอง2ภาควชาทนตกรรมครอบครวและชมชน คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Kanokwan Waleeratanawong1, Vanida Teerawatvatin2

1Kapoe Hospital, Ranong2Department of Family and Community Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University

ชม. ทนตสาร 2562; 40(1) : 127-137CM Dent J 2019; 40(1) : 127-137

Received: 29 June, 2018Revised: 11 September, 2018

Accepted: 27 November, 2018

บทคดยอ อบตเหตทพบไดบอยภายในชองปากคอการแตกหก

และการบนของฟน นอกจากจะท�าใหเกดความเจบปวด

กบผปวยแลวยงสงผลกระทบทางดานจตใจและการเขา

สงคมอกดวย ทางเลอกในการรกษาทไดรบความสนใจ

เพมมากขนเนองจากในปจจบนมการพฒนาวสดยดตดให

มประสทธภาพสงคอวธการยดชนสวนฟนทแตกหกกลบ

เขาต�าแหนงเดม (reattachment) ซงเหมาะส�าหรบผปวย

ทยงคงมชนสวนฟนทสมบรณ เปนเทคนคการรกษาแบบ

อนรกษ อกทงยงมความสวยงามและอตราการสกทเหมอน

ฟนธรรมชาต สามารถท�าไดโดยใชระยะเวลานอย ในกรณ

เรงดวนถอเปนการรกษาชวคราวกอนท�าการรกษาหลก ฟน

ทไดรบการรกษาดวยวธนมกมคาความแขงแรงในการยดตด

ภายหลงการรกษานอย จากการทบทวนทางวรรณกรรมพบ

วาปจจยทสงผลตอการเพมคาความแขงแรงในการยดตด

Abstract Crown fractures are common clinical mani- festations of dental injuries, causing pain to the patient with psychological and social impact. One treatment for coronal tooth fracture is reattachment of the fragments due to the improve adhesives. There is a lot of evidence to show that reattachment is appropriate for treating a fractured tooth. This treatment is suitable for patients who have complete fragment adaptation. The advantages over traditional restorative procedures are that the treatment is more conservative, easier, less time-consuming, and provides better aesthetics. In urgent cases, it is a provisional treatment before a definitive treatment. However, re-attached

Corresponding Author:

วนดา ธรวตรวาทนผชวยศาสตราจารย, ภาควชาทนตกรรมครอบครวและชมชน, สาขาทนตกรรมทวไป คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Vanida TeerawatvatinAssistant Professor, Department of Family and Community Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai UniversityChiang Mai, 50200, ThailandE-mail: [email protected]

รายงานผปวยCase Report

128ชม. ทนตสาร ปท 40 ฉบบท 1 ม.ค.-เม.ย. 2562 CM Dent J Vol. 40 No. 1 January-April 2019

ของฟนทท�าการยดกลบเขาต�าแหนงเดมใหมคาใกลเคยง

ฟนธรรมชาต ไดแก การแกไขภาวะการณสญเสยน�าของ

ชนสวนฟนภายหลงการแตกหก เทคนคการเตรยมฟนและ

การเลอกวสดยดตด รายงานกรณศกษานไดน�าเสนอวธการ

รกษาผปวยทไดรบอบตเหตฟนตดซกลางบนขวาแตกหก

ทมชนสวนฟนสมบรณดวยวธการยดชนสวนฟนกลบเขา

ต�าแหนงเดม

ค�ำส�ำคญ: การแตกหกของตวฟน การยดชนสวนฟนท

แตกหกกลบเขาต�าแหนงเดม เทคนคการเตรยมฟน

teeth have less strength than intact teeth. Based on a literature review, the factors that contribute to increase fracture strength of reattached teeth are a) rehydration of the fragments, b) the specific techniques for tooth preparation, and c) the adhesive material. This case study presents the treatment of a patient, who had suffered an accidental crown fracture of the maxillary right central incisor,using the reattachment technique.

Keywords: crown fracture, reattachment, tech-niques

บทน�า ปจจบนในคลนกทนตกรรมพบวาผปวยมาดวยอาการน�า

ทมการแตกหกของฟนเพมมากขน นอกจากจะท�าใหเกดความ

เจบปวดกบผปวยแลวยงสงผลกระทบทางดานจตใจและการ

เขาสงคมอกดวย รอยละ 26-76 ของการบาดเจบทางทนต-

กรรมเกดจากการแตกหกของสวนตวฟน (coronal fracture) ของชดฟนแท โดยพบการบาดเจบในต�าแหนงฟนตดซกลาง

บนมากทสด(1) สาเหตหลกทสงผลตอการบาดเจบของฟน

ตดแท คอ อบตเหตจากการเลนกฬา หกลม ชน การทะเลาะ

ววาท อบตเหตทางถนน เปนตน การบาดเจบของฟนทไดรบ

อบตเหตมกสงผลตอเนอเยอใน บางครงจะปรากฏผลเมอเวลา

ผานไปดงนนเนอเยอทยงคงมชวตอยหลงเกดอบตเหตและ

ไมไดรบการปองกนอาจเกดการอกเสบจากเชอแบคทเรยและ

สารพษแพรผานรอยแตกของเนอฟนได(2) การปกปองเนอเยอ

ในและการฟนฟสมรรถภาพการท�างานรวมกบแกไขดานความ

สวยงามใหผปวยเปนจดมงหมายแรกในการรกษาผปวยทได

รบบาดเจบประเภทน โดยมการรกษาตงแตการใชวสดเรซน

คอมโพสตบรณะสวนทแตกหกจนถงการท�าครอบฟน ฟนท

ไดรบการบรณะดวยวสดเรซนคอมโพสต มกมขอเสยคอใน

ระยะยาวสฟนและอตราการสกจะแตกตางจากฟนธรรมชาต

ดงนนทางเลอกหนงทไดรบความสนใจเพมมากขนในปจจบน

เนองจากมการพฒนาวสดยดตดใหมประสทธภาพมากยงขน

นนคอวธการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดม

การยดชนสวนฟนทแตกหกกลบเขาต�าแหนงเดม Reis และ

คณะ(3) ไดรายงานวามการรกษาครงแรกในป 1964 โดย

Chosack และ Eildeman วธการรกษานเหมาะส�าหรบผปวย

ทยงคงมชนสวนฟนภายหลงการแตกหกทสมบรณ เปน

เทคนคทสงเสรมการเกบรกษาฟนเพอคงลกษณะรปราง ส

การโปรงแสง ผวสมผสใหเหมอนฟนธรรมชาต ท�าใหผปวย

รสกพงพอใจ สามารถท�าไดโดยงาย ใชระยะเวลานอย มความ

แขงแรง(4) บรเวณปลายฟนมอตราการสกใกลเคยงกบฟน

ธรรมชาต(5) ในกรณฉกเฉนเปนการใหการรกษาฟนทแตกหก

ชวคราวกอนท�าการรกษาหลก (definitive treatment)(6) จากการทบทวนทางวรรณกรรมพบวาปจจยทสงผลตอการ

เพมคาความแขงแรงในการยดตดของฟนทท�าการยดกลบ

เขาต�าแหนงเดมใหมคาใกลเคยงฟนธรรมชาต ไดแก การคน

น�ากลบใหกบชนสวนฟนภายหลงการแตกหก (rehydration) การเลอกเทคนคการเตรยมฟน การเลอกสารยดตดและการใช

วสดบรณะ (restorative material)

การคนน�ากลบ

ภายหลงการเกดอบตเหต หากผปวยเกบชนสวนฟนไว

ในทแหงมกเกดภาวะสญเสยน�าซงจะสงผลตอความสวยงาม

และความแขงแรงของฟนภายหลงการยดชนสวนฟนกลบเขา

ต�าแหนงเดม จากการศกษาแนะน�าใหเกบรกษาชนสวนฟนท

แตกหกไวในนมจด ไขขาว น�ามนมะพราว สารละลายเดกซโทรส


รอยละ 50 (dextrose solution) สารละลายแฮงคสบาลานซ-

ซอลท (Hanks’s balanced salt solution)(7-9) หรอเกบ

รกษาชนสวนฟนไวในน�าลาย(10) อยางไรกตามหากผปวยมา

พบทนตแพทยดวยชนสวนฟนทแหง ทนตแพทยควรท�าการ

คนน�ากลบกอนการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมโดย

อาจแชชนสวนฟนในสารละลายทมในคลนกทนตกรรมไดแก

น�ากลนซงมความเปนกลางหรอน�าเกลอความเขมขน รอยละ

0.9 และจากการศกษาพบวาระยะเวลาในการคนน�ากลบสงผล

ตอคาความแขงแรงกระแทกในการยดตดมากกวาระยะเวลา

การเกบชนสวนฟนไวในทแหงโดยแนะน�าใหท�าการคนน�ากลบ

เปนระยะเวลาอยางนอย 15 นาท(11) อกทงการสญเสยน�าของ

ชนสวนฟนยงสงผลตอความสวยงามท�าใหสฟนมความแตก

ตางจากสฟนเดม การเปลยนสฟนใหเปนสเดมภายหลงการ

ยดตดกลบนนอาจจะตองใชระยะเวลาหรออาจจะไมสามารถ

เปลยนสฟนกลบไปยงสเดมได(12)

เทคนคการเตรยมฟน

การศกษาเทคนคการเตรยมฟนเพอเพมความทนทานตอ

การแตกหกกลบคน (fracture strength recovery) เปนการ

ศกษาในหองปฏบตการ ผลการศกษาสวนใหญสนบสนน

เทคนคทมการเตรยมฟน โดยการกรอฟนเนองจากใหคาความ

ทนทานตอการแตกหกกลบคนทสงกวาเทคนคทไมมการกรอ

ฟน(2,13-18) ซงไดแก การกรอเบเวลสวนเคลอบฟน (enamel bevel) กอนการยดกลบเขาต�าแหนงเดม แตปญหาทมกพบ

ไดบอยคอชนสวนฟนและสวนตวฟนทยดกลบไมตรงต�าแหนง

เดม อกวธหนงคอการกรอแชมเฟอร (chamfer) ซงจะกรอตด

เนอฟนหลงการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมโดยกรอลก

อยางนอย 1 มลลเมตรแลวจงบรณะดวยวสดเรซนคอมโพสต

ขอดของวธการนคอสามารถท�าใหชนสวนฟนอยในต�าแหนง

เดมขณะท�าการยดกลบและสามารถปกปดรอยแตกได แต

พบวาในอนาคตอาจเกดการเปลยนสของวสดบรณะ รวมไป

ถงวธการกรอรองในเนอฟน (internal dentinal groove) พจารณาเลอกใช ในกรณทตวฟนและชนสวนฟนมความแนบ

สนท โดยท�าการกรอรองในชนเนอฟนของสวนตวฟนและชน

สวนฟนกวางและลก 1 มลลเมตร อดรองในเนอฟนดวยสาร

ยดตดและวสดเรซนคอมโพสต หลงจากนนท�าการยดชนสวน

ฟนกลบเขาต�าแหนงเดมแลวท�าการฉายแสง การเตรยมฟน

ดวยเทคนคน วสดเรซนคอมโพสตไมสมผสกบสงแวดลอม

ภายในชองปากจงไมเกดการสกและการเปลยนส

สารยดตดและวสดบรณะ

ในป 1979 Fusayama(19) ไดพฒนาระบบสารยดตดโท

ทอลเอตช (total-etch adhesive system) ชนด 3 ขนตอน

เมอน�าไปสองดวยกลองจลทรรศนอเลคตรอน (electron microscope) พบลกษณะชนไฮบรด (hybrid layer) หนา

ประมาณ 5-10 ไมครอน ซงสงผลใหคาแรงยดตดกบเนอ

ฟนสงขน แตมขอดอยคอมขนตอนการท�างานทยงยากและม

ความไวตอความผดพลาดไดงายในแตละขนตอน จงไดมการ

พฒนาระบบสารยดตดแบบใหมขนมาอยางตอเนองตามล�าดบ

หากเปรยบเทยบความแขงแรงกระแทกในการยดชนสวนฟน

ระหวางการใชระบบสารยดตดโททอลเอตช ชนด 3 ขนตอน

สกอตชบอนด เอมพ (Scotchbond MP) เดนแทสทคและ

ออลบอนท (Dentastic and All-Bond 2) กบระบบสาร

ยดตดโททอลเอตช ชนด 2 ขนตอน วนสเตป (One-Step) พบวากลมการทดลองทใชระบบสารยดตดโททอลเอตช ชนด

3 ขนตอน ทงสามชนดใหคาความแขงแรงกระแทกสงกวา

กลมทใชระบบสารยดตดชนด 2 ขนตอนอยางมนยส�าคญ

ทางสถต(20) ทงนอาจเปนผลของปรากฏการณตนไมน�าหรอ

วอเทอร-ทร (water tree phenomenon) ทเกดจากชน

ไฮบรดมน�าแพรผานไดบางสวน จากการทตวท�าละลายใน

ขวดไพรเมอร (primer) และบอนดง (bonding) หลงเหลอ

ระหวางขนตอนการยดตด เกดเปนชองวางระหวางผวเนอฟน

และเรซนคอมโพสตในชนไฮบรดท�าใหคาแรงยดต�าลง(21)

ในกรณทมการแตกหกของฟ นและมการสญเสย

โครงสรางฟนไปบางสวน การยดชนสวนฟน กลบเขาต�าแหนง

เดมมความจ�าเปนตองใชระบบสารยดตดรวมกบวสดบรณะ

อนๆ(13,22) ไดแก วสดเรซนคอมโพสตชนดไหลแผ (flow-able composite) และวสดเรซนซเมนต (resin cement) เปนตน ซงมความสามารถในการไหลแผทดท�าใหวสดมความ

แนบสนทกบโครงสรางฟน อกทงยงมโอกาสเกดฟองอากาศ

(void) นอย(23) อยางไรกตามจากการศกษาเปรยบเทยบคา

ความแขงแรงกระแทกในการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนง

เดมระหวางกลมการทดลองทใชสารยดตดระบบโททอลเอตช

ซงเกล-บอนด (Single bond) และสารยดตดระบบเซลฟ

เอตช เคลยรฟลเอสอบอนด (Clearfil SE bond) รวมกบ

การใชวสด เรซนซเมนต รไลเอกซ (Rely X) หรอวสดเรซน


คอมโพสตชนดไหลแผ ฟลเทคแซต 350 (Filtek Z350 flow) ในการยดชนสวนฟน และกลมการทดลองทมการกรอตดฟน

แบบแชมเฟอรลก 2 มลลเมตร ภายหลงการยดชนสวนฟน

ดวยสารยดตดและวสดบรณะ โดยกรอรอบรอยแตกและบรณะ

ดวยวสดเรซนคอมโพสต ฟลเทคแซด 250 (Filtek Z250) ผลการศกษาพบวาคาความแขงแรงกระแทกในระหวางกลม

ทดลองทใชระบบสารยดตดรวมกบวสดเรซนซเมนตหรอรวม

กบวสดเรซนคอมโพสตชนดไหลแผไมมความแตกตางอยางม

นยส�าคญทางสถต หากแตกลมการทดลองทมการกรอตดแบบ

แชมเฟอรโดยรอบรอยแตกและบรณะดวยวสดเรซนคอมโพ

สตภายหลงการยดชนสวนฟนใหคาความแขงแรงกระแทกสง

กวากลมการทดลองทไมมการกรอตดฟนและบรณะอยางม

นยส�าคญทางสถต(15) เชนเดยวกบหลายการศกษาทสนบสนน

การกรอตดเนอฟนรวมกบการบรณะดวยวสดเรซนคอมโพสต

เพอชวยเพมคาความแขงแรงกระแทกภายหลงการยดชนสวน

ฟนกลบดวยสารยดตดหรอวสดอนๆ หากแตคาความแขงแรง

กระแทกของฟนภายหลงการยดชนสวนฟนกลบยงคงมคา

ความแขงแรงนอยกวาฟนธรรมชาต(13,16,24) และการบรณะ

ทดแทนสวนทแตกหกของฟนดวยวสดเรซนคอมโพสต(13)

การพยากรณโรค

ผลการศกษาการรกษาฟนทแตกหกจากอบตเหตดวย

วธการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมและท�าการตดตาม

ผล 5 ปพบวาใหความสวยงามมากกวาการรกษาดวยวธการ

บรณะฟนดวยวสดอดเรซนคอมโพสต ทงยงพบวาฟนทไดรบ

การยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมรอยละ 80 สามารถ

คงอยภายหลงการใชงาน 5 ป(5) Andreasen และคณะ

ท�าการศกษาโดยตดตามผลการรกษาฟนตดแททไดรบการยด

ชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมจ�านวน 334 ซพบวารอยละ

50 ยงคงเกบรกษาไวได 2.5 ป แตเมอเวลา 7 ปจะลดลงเปน

รอยละ 25(2) จากแบบสอบถามความพงพอใจภายหลงการ

ตดตามผลการรกษาฟนทแตกหกโดยการยดชนสวนฟนกลบ

เขาต�าแหนงเดม 2 ปในผปวยเดกพบวาผปกครองและผปวยม

ความ “พงพอใจ” และ “พอใจมาก” ตอผลการรกษา(25) โดย

พบสาเหตการหลดออก (debonding) ในหลายกรณ เชน เกด

การบาดเจบซ�า (trauma) การไดรบแรงบดเคยวทมากเกนไป

หรอการใชงานทผดปกต(2)

รายงานผปวย ผปวยหญงไทยอาย 21 ป ไดรบอบตเหตจากรถจกรยาน-

ยนตลมมาพบทนตแพทยหลงจากอบตเหต ประมาณ 11

ชวโมง มอาการส�าคญคอฟนตดแทซกลางบนขวา (ฟนซ 11)

หกและมอาการปวด ผปวยไดเกบชนสวนฟนทหกมาดวยการ

หอไว ในกระดาษเชดหนา จากการซกประวตทางการแพทย

ผปวยปฏเสธการมโรคประจ�าตว ประวตทางทนตกรรมผปวย

เคยไดรบการอดฟน

ตรวจภายในชองปากไมพบบาดแผลบรเวณเยอเมอกใน

ชองปาก เหงอก ไมพบการแตกหกของสวนยนเบาฟน สวน

ตวฟนซ 11 ดานรมฝปากมการหกของตวฟนถงระดบรอยตอ

เคลอบฟนกบเคลอบรากฟน (cemento-enamel junction) และพบจดทะลโพรงเนอเยอใน มขนาดเสนผานศนยกลาง

ประมาณ 3 มลลเมตร ต�าแหนงดานเพดานพบการแตกหกแนว

เฉยงเหนอเหงอกบรเวณสองสวนสามของตวฟน (รปท 1) ตว

ฟนไมมการโยก ภาพถายรงสรอบปลายรากฟนพบความไมตอ

เนองของผวกระดกเบาฟนบรเวณปลายราก (lamina dura) ไมพบพยาธสภาพปลายรากฟน (รปท 2) ใหการวนจฉยเปน ชน

เคลอบฟนและเนอฟนแตกหกทะลโพรงเนอเยอใน (enamel- dentin-pulp exposure)(26) เมอน�าชนสวนฟนตอเขายง

ต�าแหนงเดมพบวาสามารถตอไดแนบสนท แผนการรกษาฟน

ซ 11 คอการรกษาเนอเยอในแบบคงความมชวต (vital pulp therapy) รวมกบการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมและ

ท�าการตดตามผลการรกษาเปนระยะ

รปท 1 บน ภาพถายกอนการรกษาของฟนซ 11

ลาง ภาพถายชนสวนฟนทแตกหกดานใกลรมฝปาก

และดานเพดาน

Figure 1 Top Intra-oral photographs of tooth 11 before

treatment

Bottom Photographs of the tooth fragment


(eccentric occlusion) เนองจากผปวยมลกษณะการสบฟน

ประเภทท 3 ( class III malocclusion ) การตดตามผลภายหลงการรกษา 7 วน พบวาผปวยม

ความพงพอใจตอผลการรกษา ไมมอาการปวดฟนมเพยง

อาการเสยวฟนเมอรบประทานน�าเยน ชนสวนฟนทยดกลบ

คงอยในสภาพด เมอเคาะบรเวณตวฟนไมมอาการเจบ พบ

การตอบสนองของฟนตอการทดสอบดวยกระแสไฟฟาเฉพาะ

ดานเพดานและพบการอกเสบของเหงอกดานรมฝปาก (รปท

3) แตไมพบรองลกปรทนต พบวาผปวยมความเขาใจผดคด

วาการแปรงฟนดวยแรงปกตอาจท�าใหฟนทยดหลดออก จง

ไดอธบายขอมลทถกตองและสอนวธการดแลท�าความสะอาด

แบบมอดฟายดบาสเทคนค (modified Bass’s technique) รวมกบการใชไหมขดฟน ท�าการขดหนน�าลาย ตรวจสอบ

ความแนบสนทของชนสวนฟนทยดกลบดวยเครองมอตรวจ

ฟน (explorer) พบวาดานใกลรมฝปากแนบสนทดแตพบ

การเขยตดบรเวณรอยตอของฟนดานเพดานและภายหลง

การทบทวนวรรณกรรมพบวาเทคนคการเตรยมฟนทมการ

กรอฟนจะชวยเพมคาความแขงแรงกระแทกใหกบฟนทท�าการ

ยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดม จงท�าการบรณะเพมเตม

โดยการกรอตดแบบแชมเฟอรตามแนวรอยแตกใหมความ

กวางและลกประมาณ 1.5 มลลเมตร และบรณะดวยการใช

สารยดตดระบบโททอลเอตช (Scotchbond MultiPurpose, 3M ESPE, MN, USA) รวมกบวสดอดเรซนคอมโพสตบม

ตวดวยแสงชนดนาโนฟลล (Nanofill resin composite : Filtek 350 XT, 3M ESPE, MN, USA) (รปท 4 และ 5)

รปท 2 ภาพถายรงสรอบปลายรากฟนซ 11 กอนการรกษา

Figure 2 Pre-operative periapical radiograph of tooth 11

เรมท�าการรกษาโดยการฉดยาชาเฉพาะทและใสแผนยาง

กนน�าลายโดยใชตวหนบยด (rubber dam clamp) ทฟนขาง

เคยงใสแบบแยกฟนพรอมกนหลายซในขณะเดยวกน รกษา

เนอเยอในแบบคงความมชวตโดยการตดเนอเยอในออกไป

บางสวน (partial pulpotomy) ดวยหวกรอกากเพชรทรงกลม

(round diamond bur) ขนาดเสนผานศนยกลาง 1.8 มลลเมตร

ตดเนอเยอในต�าจากจดทะลโพรงเนอเยอในลงไปประมาณ

2 มลลเมตร ลางท�าความสะอาดดวยน�ายาคลอเฮกซดน

(chlorhexidine gluconate) ความเขมขนรอยละ 2 กดซบ

บรเวณเนอเยอในดวยส�าลชบน�าเกลอ ภายหลงการกดซบพบ

วาสามารถหามเลอดไดภายในระยะเวลา 5 นาท จงท�าการปดทบ

เนอเยอในดวยวสดกลมแคลเซยมซลเกต (calcium silicate- based material) คอวสดไบโอเดนทน (Biodentine, Septodont, UK) รอจนวสดกอตวและอดปดดวยวสดเรซน

มอดฟายดกลาสไอโอโนเมอร (Vitrebond, 3M ESPE, MN, USA) หนา 1.5 มลลเมตร ฉายแสงดวยเครองฉาย

แสงแอลอด 20 วนาท ( LED curing light, Elipar S10, 3M ESPE, MN, USA) น�าชนสวนฟนทแชในน�าเกลอความ

เขมขน รอยละ 0.9 ตงแตเรมท�าการรกษา เปนระยะเวลา

30 นาทวางกลบเขาต�าแหนงเดมพบวายงมความแนบสนทด

ท�าการยดชนสวนฟนดวยการใชสารยดตดระบบโททอลเอตช

(Scotchbond MultiPurpose, 3M ESPE, MN, USA) ฉายแสงดานละ 20 วนาท ตรวจสอบความแนบสนทและการ

สบฟนพบวาไมมการสบกบฟนในขากรรไกรลางทงในต�าแหนง

การสบในศนย (centric occlusion) และการสบนอกศนย

รปท 3 ภาพถายฟนซ 11 ภายหลงการยดตดฟนกลบเขาต�าแหนง

เดม เปนเวลา 7 วน

Figure 3 Intra-oral photograph after reattachment of tooth

fragment for 7 days


รปท 4 ภาพถายแสดงวธการกรอฟนแบบแชมเฟอรรวมกบการ

บรณะโดยใชสารยดตดระบบโททอลเอตช (Scotchbond

MultiPurpose, 3M ESPE, MN, USA) และวสดคอมโพสต-

นาโนฟลล (Filtek Z350, 3M ESPE, MN, USA)

Figure 4 The picture show chamfer preparation technique

and restoration with total-etch adhesive system

(Scotchbond MultiPurpose, 3M ESPE, MN, USA)

and Nanofill resin composite (Filtek Z350, 3M ESPE,

MN, USA )

รปท 5 ภาพรงสฟนซ 11 ภายหลงการยดตดฟนกลบเขาต�าแหนง

เดมและกรอฟน/บรณะฟนดานเพดานปาก

Figure 5 Periapical radiograph after reattachment and prepa-

ration/restoration at palatal side

รปท 6 ภาพถายฟนซ 11 ภายหลงการรกษาเปนเวลา 3 เดอน

Figure 6 Intra-oral photograph after the first treatment for 3

months

รปท 7 ภาพรงสฟนซ 11 ภายหลงการรกษาเปนเวลา 3 เดอน

Figure 7 Periapical radiograph after the first treatment for 3

months

ภายหลงการตดตามผล 3 เดอน พบวาผปวยมอาการ

เสยวฟนนอยลง มอาการเสยวฟนประมาณ 1-2 ครงตอเดอน

โดยมอาการเสยวฟนประมาณ 2-3 วนาทเมอรบประทานน�า

เยน พบการตอบสนองของฟนตอการทดสอบดวยกระแสไฟฟา

เคาะตวฟนไมมอาการปวด เหงอกมลกษณะปกต ไมพบรอง

ลกปรทนตภายหลงการรกษา (รปท 6 และ 7)

ภายหลงการตดตามผล 6 และ 12 เดอน ผปวยไมม

อาการใดๆ พบการตอบสนองตอการทดสอบของฟนดวย

กระแสไฟฟา ไมพบการอกเสบของอวยวะปรทนต แตภายหลง

การตดตามผล 12 เดอน พบเหงอกสามเหลยมระหวางฟน

(interdental papilla) รน สฟนบรเวณคอฟนมสคล�าขนเลก

นอย ภาพถายรงสพบชนสะพานเนอฟน (dentinal bridge) ใตวสดไบโอเดนทน ผวกระดกเบาฟนมความตอเนองและไม

พบพยาธสภาพบรเวณปลายรากฟน (รปท 8-12)

รปท 8 ภาพถายฟนซ 11 ภายหลงการรกษา เปนเวลา 6 เดอน

Figure 8 Intra-oral photograph after the first treatment for 6

months


รปท 9 ภาพรงสฟนซ 11 ภายหลงการรกษาเปนเวลา 6 เดอน

Figure 9 Periapical radiograph after the first treatment for 6

months

รปท 10 ภาพถายฟนซ 11 ภายหลงการรกษา เปนเวลา 12 เดอน

Figure 10 Intra-oral photograph after the first treatment for

12 months

รปท 11 ภาพรงสฟนซ 11 ภายหลงการรกษา เปนเวลา 12 เดอน

Figure 11 Periapical radiograph after the first treatment for

12 months

รปท 12 ภาพถายรอยยมของผปวยภายหลงการรกษา เปนเวลา

12 เดอน

Figure 12 Photograph of patient’s smile after the first treat-

ment for 12 months

การอภปรายผล วตถประสงคของการรกษาฟนทไดรบการบาดเจบ

แตกหกคอการคงสภาพความมชวตของฟนโดยการปกปอง

โพรงเนอเยอใน ปองกนการอกเสบจากการตดเชอแบคทเรย

ผานรอยแตกของชนเนอฟนและสงเสรมใหเกดการสราง

รากฟนในกรณทฟนยงมการสรางรากไมเตมท รวมทงมความ

สวยงามและสามารถใชงานไดด ในผปวยรายนพบวาฟนซ 11

มการแตกหกถงชนโพรงเนอเยอในและมาพบทนตแพทยภาย

หลงการเกดอบตเหตเปนเวลา 11 ชวโมง ลกษณะเนอเยอ

ในมสแดงสด มแผนเยอกนบางๆ รปรางคลายโดม จากการ

ศกษาพบวาฟนทไดรบการบาดเจบและมการทะลโพรงเนอเยอ

ในภายใน 24 ชวโมงควรใหการรกษาเนอเยอในแบบคงความ

มชวต(27) และพบวามอตราความส�าเรจสงถงรอยละ 96(28,29)

เมอเปรยบเทยบโอกาสในการเกดการตายของเนอเยอใน

(pulp necrosis) และตดเชอ (infection) ภายหลงไดรบ

การรกษาเนอเยอในแบบคงความมชวตแบบตางๆ ในฟนทม

การแตกหกถงชนโพรงเนอเยอในพบวาการรกษาโดยการตด

เนอเยอในออกบางสวนมโอกาสเกดเนอเยอในตายและตดเชอ

นอยกวาการรกษาดวยวธการปดทบเนอเยอในโดยตรง (direct pulp capping)(30) ดงนนแผนการรกษาฉกเฉนส�าหรบฟนซ

11 ของผปวยรายนคอการรกษาเนอเยอในแบบคงความมชวต

โดยการตดเนอเยอในทเรมมการอกเสบออกบางสวน

วสดทเลอกใชปดแผลเนอเยอในโดยตรงคอไบโอเดนทน

ซงเปนวสดในกลมแคลเซยมซลเกต มคณสมบตวสดชวกมมนต

(bioactive) เมอท�าปฏกรยากบน�าจะไดแคลเซยมไฮดรอกไซด


และเมอมการแขงตวจะมการปลดปลอยไอออนซงท�าให

เกดการสรางอะพาไทตเมอสมผสกบสารเหลวในเนอเยอท

มฟอสเฟตเปนสวนประกอบ(31) มคณสมบตการปดผนกด

สามารถแขงตวไดเมอสมผสความชนหรอเลอด มความเขา

กนไดทางชวภาพ (biocompatibility) ทด มความทนแรง

อด (compressive strength) ทเพยงพอ ไมสงผลตอการ

เปลยนสของฟน(32,33) โดยพบวาเมอน�ามาใชในการปดแผล

เนอเยอในโดยตรงเกดการกระตนใหเกดการสรางสะพานเนอ

ฟน (dentinal bridge formation) ทสมบรณสม�าเสมอ

กวาการใชแคลเซยมไฮดรอกไซด (calcium hydroxide) เนองจากการใชแคลเซยมไฮดรอกไซดมโอกาสเกดรพรน

ในสะพานเนอฟน (tunnel defects) ท�าใหเกดการรวซม

ไปสเนอเยอในมากกวา(34) มระยะเวลาการกอตว 12 นาท

ตามทบรษทผผลตก�าหนด แตอยางไรกตามมการศกษาท

พบวามระยะการแขงตวทสมบรณ 14 วน(35) อกทงการปรบ

สภาพพนผวของไบโอเดนทนดวยกรดฟอสฟอรกความเขมขน

รอยละ 37 สงผลใหความแขงผวระดบจลภาคของไบโอเดนทน

ลดลง(36) ในผปวยรายนจงท�าการปดทบดวยวสดเรซนมอด

ฟายดกลาสไอโอโนเมอรเหนอวสดไบโอเดนทนกอนการยด

ชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดม จากการศกษารายงานผปวย

ทท�าการตดตามผลการรกษาในฟนทไดรบการบาดเจบและ

ท�าการรกษาเนอเยอในแบบคงความมชวตโดยการตดเนอเยอ

ในออกบางสวนและอดปดดวยวสดไบโอเดนทนเปนระยะเวลา

12-18 เดอนพบวายงคงความมชวตของฟนและไมพบอาการ

ปวด ภาพถายรงสไมพบรอยโรคบรเวณปลายราก(37,38)

ผปวยรายนภายหลงอบตเหตไดเกบชนสวนฟนไว ใน

กระดาษเชดหนาท�าใหชนสวนฟนเกดภาวะขาดน�า โดยทวไป

ชนสวนฟนทมการสญเสยน�ามกจะมสสวางกวาสฟนเดมท�าให

เมอท�าการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมสของชนสวนฟน

จะมความแตกตางจากสฟนเดม(12) ดงนนกอนท�าการยดชน

สวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมจงท�าการคนน�ากลบโดยการแช

ชนสวนฟนในน�าเกลอความเขมขนรอยละ 0.9 เปนระยะเวลา

30 นาท

เปาหมายหลกของการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนง

เดมคอการเพมคาความแขงแรงใหมคาใกลเคยงกบฟน

ธรรมชาตมากทสด ภายหลงการทบทวนวรรณกรรมพบวา

เทคนคการกรอฟนเปนปจจยส�าคญทชวยเพมความแขงแรง

และไมแนะน�าใหท�าการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดม

ดวยเทคนคทไมมการกรอฟนเนองจากใหคาความแขงแรง

กระแทกทต�า(14-19) การกรอฟนเปนการเพมพนทของสารยด

ตดและวสดบรณะสงผลตอการเพมคาการฟนฟความแขงแรง

ใหฟนทท�าการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดม การเลอก

วสดทใช ในการยดตดกมส�าคญเชนกน โดยแนะน�าใหใชสาร

ยดตดระบบโททอลเอตชหรอระบบเซลฟเอตชทมการใชกรด

ฟอสฟอรกกดบรเวณชนเคลอบฟน(16) รวมกบวสดบรณะเรซน

คอมโพสตชนดไหลแผหรอเรซนซเมนต(15,23) ในผปวยรายน

ผเขยนไดท�าการยดชนสวนฟนกลบภายหลงการรกษาโพรง

เนอเยอในดวยการใชสารยดตดระบบโททอลเอตชเพยงอยาง

เดยวในครงแรกทท�าการรกษาผปวยเนองจากเปนการรกษา

แบบฉกเฉน หลงจากนนเมอผปวยมาตามนดเพอการตดตาม

ผลการรกษา 7 วน ผเขยนจงไดท�าการบรณะเพมเตมโดยการ

กรอตดเนอฟนบรเวณรอยตอดานเพดานแบบแชมเฟอร กวาง

และลก 1.5 มลลเมตร และบรณะดวยวสดเรซนคอมโพสต

เพอเพมคาความแขงแรงกระแทกใหกบฟนทท�าการรกษานน

อยางไรกตามในกรณทพบฟนมการแตกหกลกษณะใกลเคยง

กบผปวยรายนและทนตแพทยมแผนการรกษาโดยการยดชน

สวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดม ผเขยนแนะน�าใหมการกรอตด

เนอฟนดานในชนสวนฟนทหกและสวนตวฟนบรเวณรอยตอ

ระหวางชนเคลอบฟนและเนอฟนในกรณทเปนไปได เพอเพม

พนทการยดตด หรอหากไมสามารถกรอตดเนอฟนได ให

ท�าการยดชนสวนฟนกบตวฟนดวยระบบสารยดตดรวมกบ

การใชวสดเรซนคอมโพสตชนดไหลแผหรอเรซนซเมนต และ

ภายหลงการยดชนสวนฟนท�าการกรอตดเนอฟนบรเวณรอย

ตอดานเพดานแบบแชมเฟอร กวางและลก 1-2 มลลเมตร

และบรณะดวยวสดเรซนคอมโพสต

ภายหลงการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมควร

ตรวจสอบลกษณะการบดเคยวเพอปองกนไมใหเกดแรงบด

เคยวทมากเกนไป ในผปวยรายนพบวาผปวยมการสบฟน

ประเภทท 3 แรงทจะสงผลกระทบตอฟนตดแทบนนอย อก

ทงผปวยมความระมดระวงในการใชงานและใหความรวมมอ

ในการท�าความสะอาดท�าใหสามารถคงสภาพการใชงานภาย

หลงการยดตดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมได

ภายหลงจากการตดตามผลการรกษาเปนระยะพบวา

ผปวยไมมอาการใดๆ มความพงพอใจตอผลการรกษา บรรล

วตถประสงคของการรกษาในการเกบรกษาความมชวตของ

เนอเยอในและการคงอย ของการยดชนสวนฟนกลบเขา


ต�าแหนงเดมสามารถใชงานไดด ชนสวนฟนทยดกลบมสใกล

เคยงกบฟนขางเคยง มการเปลยนสเฉพาะบรเวณคอฟนเลก

นอย คาดวาเกดจากการทฟนไดรบอบตเหตสงผลใหมเลอด

ออกในโพรงเนอเยอใน (pulpal haemorrhage) ภายหลงจง

เกดการท�าลายของเมดเลอดแดง ซงท�าใหมการปลดปลอยฮม

(heme) ทเปนธาตเหลกไปจบกบเนอเยอภายในทอเนอฟน

สรางเปนซลไฟดเหลกสด�า (black iron sulphide) ท�าใหฟน

คล�าขน จากการศกษาพบวาจะคอยๆหายไปเมอมการกลบคน

มาของระบบไหลเวยนเลอด (revascularize)(39,40) โดยใน

ผปวยรายนมการรกษาเนอเยอในแบบคงความมชวตโดยการ

อดปดดวยวสดไบโอเดนทนท�าใหมการกลบคนมาของระบบ

ไหลเวยนเลอด หากแตการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนง

เดมดวยสารยดตดสงผลใหมการปดของทอเนอฟน ฮมจง

ยงคงคางอยภายในทอเนอฟน อยางไรกตามสบรเวณคอ

ฟนไมมลกษณะทคล�าขนจงพจารณาตดตามผลตอไป จาก

การประเมนผลการรกษาดวยภาพถายรงสพบวามการสราง

สะพานเนอฟนบรเวณใตตอชนวสดไบโอเดนทนซงชนสะพาน

เนอฟนจะชวยปองกนเชอโรคเขาสเนอเยอใน อกทงเมอท�าการ

ทดสอบดวยกระแสไฟฟาพบวายงคงตอบสนองไดด แสดงให

เหนวาการใชวสดกลมแคลเซยมซลเกต ไบโอเดนทนในการ

รกษาเนอเยอในแบบคงความมชวตในผปวยทมการบาดเจบ

แตกหกของฟนตดแทบนทมการทะลโพรงเนอเยอในฟนเลก

นอยเปนระยะเวลาไมนานรวมกบการรกษาโดยการยดชนสวน

ฟนกลบเขาต�าแหนงเดมประสบผลส�าเรจ

บทสรป ฟนทไดรบอบตเหตและมการแตกหกทะลโพรงเนอเยอใน

การรกษาดวยวธการตดเนอเยอในออกบางสวนเพอคงความม

ชวตของฟนและการยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนงเดมมอตรา

การประสบความส�าเรจสง การยดชนสวนฟนกลบเขาต�าแหนง

เดมเปนวธการหนงทเหมาะส�าหรบการรกษาฟนตดทแตกหก

และมชนสวนฟนทสมบรณเนองจากเปนวธทสามารถท�าได

งาย ใชระยะเวลานอย ราคาไมแพงและใหความสวยงาม จาก

การทบทวนวรรณกรรมพบวาการคนน�าใหชนสวนฟน เทคนค

การเตรยมฟน การเลอกใชวสดยดตดสงผลในการเพมคา

ความแขงแรงใหกบฟนโดยแนะน�าใหท�าการคนน�าใหกบฟนท

มภาวะสญเสยน�าเปนเวลาอยางนอย 15 นาทกอนการยดตด

และเลอกใชเทคนคการยดชนสวนฟนทมการกรอตดเนอฟน

รวมดวยโดยพจารณาตามลกษณะการแตกหก การตรวจสอบ

การสบฟน การใหค�าแนะน�าในการใชงานและการดแลอนามย

ชองปาก รวมถงการตดตามผลเปนระยะเปนสงส�าคญสงผลให

ฟนทไดรบการรกษาคงอยและสรางความพงพอใจแกผปวยใน

ระยะยาว

เอกสารอางอง1. Lam R. Epidemiology and outcomes of traumatic

dental injuries: a review of the literature. Aust

Dent J 2016; 61: 4-20.2. Andreasen FM, Noren JG, Andreasen JO, et al.

Long-term survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns: a multicenter clinical study. Quintessence Int 1995; 26: 669-681.

3. Reis A, Loguercio AD, Kraul A, et al. Reattach-ment of fractured teeth: a review of literature regarding techniques and materials. Oper Dent

2004; 29: 226-233.4. Reis A, Francci C, Loguercio AD, et al. Re-at-

tachment of anterior fractured teeth: fracture strength using different techniques. Oper Dent

2001; 26: 287-294.5. Cavalleri G, Zerman N. Traumatic crown frac-

tures in permanent incisors with immature roots: a follow-up study. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 294-296.

6. Ellis RG DK. The classification and treatment

of injuries to the teeth of children. Year Book Medical: Chicago; 1970: 13-16.

7. Shirani F, Sakhaei Manesh V, Malekipour MR. Preservation of coronal tooth fragments prior to reattachment. Aust Dent J 2013; 58: 321-325.

8. Sharmin DD, Thomas E. Evaluation of the effect of storage medium on fragment reattachment. Dent Traumatol 2013; 29: 99-102.


9. Prabhakar AR, Yavagal CM, Limaye NS, et al. Effect of storage media on fracture resistance of reattached tooth fragments using G-aenial Uni-versal Flo. J Conserv Dent 2016; 19: 250-253.

10. Shirani F, Malekipour MR, Tahririan D, et al. Ef-fect of storage environment on the bond strength of reattachment of crown fragments to fractured teeth. J Conserv Dent 2011; 14: 269-272.

11. Poubel DLN, Almeida JCF, Dias Ribeiro AP, et al. Effect of dehydration and rehydration intervals on fracture resistance of reattached tooth fragments using a multimode adhesive. Dent Traumatol

2017; 33: 451-457.12. Baratieri LN RA, MonteiroS Jr. Tooth fragment

reattachment: An alternative for restoration of fractured anterior teeth. Pract Periodontics Aes-

thet Dent 1998; 10: 115-125.13. Reis A, Kraul A, Francci C, et al. Re-attachment

of anterior fractured teeth: fracture strength using different materials. Oper Dent 2002; 27: 621-627.

14. Demarco FF, Fay RM, Pinzon LM, et al. Fracture resistance of re-attached coronal fragments--in-fluence of different adhesive materials and bevel preparation. Dent Traumatol 2004; 20: 157-163.

15. Bruschi-Alonso RC, Alonso RC, Correr GM, et al. Reattachment of anterior fractured teeth: effect of materials and techniques on impact strength. Dent Traumatol 2010; 26: 315-22.

16. Pusman E, Cehreli ZC, Altay N, et al. Fracture resistance of tooth fragment reattachment: effects of different preparation techniques and adhesive materials. Dent Traumatol 2010; 26: 9-15.

17. Srilatha, Joshi S, Chhasatia N, et al. Reattachment of fractured anterior teeth-determining fracture strength using different techniques: an in vitro study. J Contemp Dent Pract 2012; 13: 61-65.

18. Abdulkhayum A, Munjal S, Babaji P, et al. In- vitro Evaluation of Fracture Strength Recovery of Reattached Anterior Fractured Tooth Fragment Using Different Re-Attachment Techniques. J Clin Diagn Res 2014; 8: 208-211.

19. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, et al. Non-pressure adhesion of a new adhesive restor-ative resin. J Dent Res 1979; 58: 1364-1370.

20. Pagliarini A, Rubini R, Rea M, et al. Crown fractures: effectiveness of current enamel-dentin adhesives in reattachment of fractured fragments. Quintessence Int 2000; 31: 133-136.

21. Leeviroj C, Chantaramungkorn M. Chalermpol

& Montri : posterior tooth colored restorations.

Bangkok: Sunta press co,LTD; 2007: 377.22. Farik B, Munksgaard EC, Andreasen JO, et al.

Fractured teeth bonded with dentin adhesives with and without unfilled resin. Dent Traumatol 2002; 18: 66-69.

23. Davari A, Sadeghi M. Influence of different bonding agents and composite resins on fracture resistance of reattached incisal tooth fragment. J Dent (Shiraz) 2014; 15: 6-14.

24. VamsiKrishna R, Madhusudhana K, Swaroopku-marreddy A, et al. Shear bond strength evaluation of adhesive and tooth preparation combinations used in reattachment of fractured teeth: an ex- vivo study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2015; 33: 40-43.

25. Yilmaz Y, Zehir C, Eyuboglu O, et al. Evaluation of success in the reattachment of coronal frac-tures. Dent Traumatol 2008; 24: 151-158.

26. Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA, et al. International Association of Dental Trauma-tology guidelines for the management of traumat-ic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012; 28: 2-12.


27. Swift EJ, Trope M, Ritter AV. Vital pulp therapy for the mature tooth – can it work? Endod Topics

2003; 5: 49-56.28. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy

and capping with calcium hydroxide in perma-nent incisors with complicated crown fracture. J Endod 1978; 4: 232-237.

29. Fuks AB, Gavra S, Chosack A. Long-term fol-lowup of traumatized incisors treated by partial pulpotomy. Pediatr Dent 1993; 15: 334-336.

30. Wang G, Wang C, Qin M. Pulp prognosis fol-lowing conservative pulp treatment in teeth with complicated crown fractures-A retrospective study. Dent Traumatol 2017; 33: 255-260.

31. About I. Biodentine: from biochemical and bio-active properties to clinical applications. G Ital

Endod 2016; 30: 81-88.32. Valles M, Mercade M, Duran-Sindreu F, et al. In-

fluence of light and oxygen on the color stability of five calcium silicate-based materials. J Endod

2013; 39: 525-528.33. Valles M, Roig M, Duran-Sindreu F, et al. Color

Stability of Teeth Restored with Biodentine: A 6-month In Vitro Study. J Endod 2015; 41: 1157-1160.

34. Cox CF, Subay RK, Ostro E, et al. Tunnel defects in dentin bridges: their formation following direct pulp capping. Oper Dent 1996; 21: 4-11.

35. Villat C, Tran XV, Pradelle-Plasse N, et al. Impedance methodology: A new way to charac-terize the setting reaction of dental cements. Dent Mater 2010; 26: 1127-1132.

36. Camilleri J. Investigation of Biodentine as dentine replacement material. J Dent 2013; 41: 600-610.

37. Bhat SS, Hegde SK, Adhikari F, et al. Direct pulp capping in an immature incisor using a new bioactive material. Contemp Clin Dent 2014; 5: 393-396.

38. Borkar SA, Ataide I. Biodentine pulpotomy several days after pulp exposure: Four case reports. J Conserv Dent 2015; 18: 73-78.

39. Baharvand M. Colors in tooth discoloration: A new classification and literature review. Int J Clin Dent 2014; 7: 17-27.

40. Watts A, Addy M. Tooth discolouration and stain-ing: a review of the literature. Br Dent J 2001; 190: 309-316.

case report...

Documents