review article แนวทางการรักษาผู้ป่วย...

บทความปรทศนReview Article

แนวทางการรกษาผปวยทมการหายของฟนกรามนอยลางซทสองแตก�าเนด

Management of Congenitally MissingMandibular Second Premolars

พทจารย สนลหงษ1, สวรรณ ตวงรตนพนธ21โรงพยาบาลจน จ.พะเยา

2สาขาทนตกรรมทวไป ภาควชาทนตกรรมครอบครวและชมชน คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมPatjaree Suninhong1, Suwannee Tuongratanaphan2

1Chun Hospital Amphur Chun, Phayao2Branch of General Dentistry, Department of Family and Community Dentistry, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University

ชม. ทนตสาร 2557; 35(2) : 35-43CM Dent J 2014; 35(2) : 35-43

บทคดยอ การหายไปแตก�าเนดของฟนพบในฟนกรามนอยซท

สองมากเปนอนดบสองรองจากฟนกรามซทสาม มกพบ

สมพนธกบการคงคาง หลดชา หรอภาวะฟนยดแขงของ

ฟนกรามน�านมซทสอง สงผลใหเกดการลมเอยงของฟน

ขางเคยง การยนยาวของฟนคสบเขามาในชองวาง และเกด

ปญหาการสบฟนทไมเหมาะสมตามมา แนวทางการรกษา

หลกคอ การคงชองวางของฟนกรามน�านมซทสอง หรอ

การปดชองวางของฟนกรามน�านมซทสอง ซงตองอาศยการ

พจารณาจากปจจยหลายดาน ไดแก ภาวะฟนยดแขง อาย

และเพศ สภาวะของฟนกรามน�านมซทสอง สภาวะพจารณา

ทางการจดฟน รวมถงสภาวะของสนกระดกขากรรไกรภาย

หลงการถอนฟนกรามน�านมซทสอง ทงนหากทนตแพทย

Abstract Second premolars are the most common con-

genital missing teeth secondarily to third mo-

lars, usually associated with prolonged retention,

delayed exfoliation and ankylosis of primary second

molars. Tipping of adjacent teeth and over-eruption of

opposing teeth may be found with premolars miss-

ing, resulting in malocclusion of the affected denti-

tion. Treatment of missing second premolars may

be divided into 2 main categories: maintain space or

close space of primary second molars. The decision

depends on multiple factors, including: ankylosis;

patient age and gender; the condition of the primary

Corresponding Author:

สวรรณ ตวงรตนพนธผชวยศาสตราจารย ภาควชาทนตกรรมครอบครวและชมชน คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 50200

Suwannee TuongratanaphanAssist. Professor, Department of Family and Community Dentistry, Faculty of Dentistry, Chaing Mai University,Chiang Mai 50200, Thailand.E-mail: [email protected]

ชม. ทนตสาร ปท 35 ฉบบท 2 ก.ค.-ธ.ค. 2557 CM Dent J Vol. 35 No. 2 July-December 201436

รปท 1 การหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสองลาง

ดานซาย

Figure 1 Congenital missing of lower left second premolar

สามารถตรวจ ใหการวนจฉยไดตงแตระยะชดฟนผสม และ

สามารถเลอกการรกษาทเหมาะสมกบผปวย จะท�าใหความ

ส�าเรจของการรกษามมากขน ลดภาวะแทรกซอนอนๆ ท

เกดขนได

ค�ำส�ำคญ: การหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสอง,

การจดการทางทนตกรรม

tooth; the orthodontic condition and the condition of

the bone after extraction of the primary tooth. Early

diagnosis of missing premolars can be obtained in

mixed dentition for creating proper treatment plan,

leading to higher success rate and lower complica-

tions of treatment.

Keywords: Congenital missing of second premolar,

dental management

บทน�า การหายไปแตก�าเนด (congenital missing) ของ

ฟนกรามนอยซทสอง (รปท1) มกพบสมพนธกบการคงคาง

(over-retained) หลดรวงชา (delayed exfoliation) หรอ

ภาวะฟนยดแขง (ankylosis) ของฟนกรามน�านมซทสอง ซง

มกท�าใหเกดการลมเอยง (tipping) ของฟนขางเคยง และ

การยนยาว (over-eruption) ของฟนคสบเขามาในชองวาง

สงผลใหเกดปญหาการสบฟนทไมเหมาะสมตามมาได ทงน

หากสามารถตรวจ และวนจฉยไดอยางรวดเรว รวมถงเลอก

แนวทางการรกษาทเหมาะสมกบผปวยได จะท�าใหความส�าเรจ

ของการรกษามมากขน และโอกาสเกดภาวะแทรกซอนนอยลง

การทบทวนวรรณกรรมนไดรวบรวมองคความรในการใหการ

วนจฉย การพจารณาแนวทางการรกษา และแนวทางการรกษา

ผปวยทมการหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสอง

ความชก (prevalence) ของการหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสอง การหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสองพบมาก

เปนอนดบ 2 รองจากฟนกรามซทสาม(1,2) มรายงานความชก

รอยละ 2.5-5 ในประชากรยโรป และอเมรกา(1,3) โดยความ

ชกทพบในเพศหญงและเพศชายไมมความแตกตางกนอยางม

นยส�าคญทางสถต การหายไปนมกพบการหายของฟนเพยง

ขางเดยว มากกวาหายทง 2 ขาง และมกพบในขากรรไกรลาง

มากกวาขากรรไกรบน(1)

สาเหตของการหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสอง จากการทบทวนวรรณกรรมของ Santos ในป 2002(1)

พบวาปจจบนมหลายสมมตฐานทถกเสนอเพออธบายสาเหต

ของการหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสอง อาท

เชน เกดจากววฒนาการของโครงสรางรางกายมนษยทปรบ

เปลยนไป (evolutionary trend) โดยมแนวโนมของขนาด

ขากรรไกรเลกลงและมจ�านวนฟนนอยลง เกดจากความผด

ปกตของกระบวนการสรางฟน (tooth morphogenesis) ในขนตอนตางๆ เชน ขณะทเซลลหนอฟน (tooth bud cells) มการแบงตวจากแถบเยอบผวตนก�าเนดฟน (dental lam-ina) หรอเกดจากความผดปกตของขนตอนการกอเกดฟน

(odontogenesis) เปนตน นอกจากนสาเหตอนๆ อาจเนอง

มาจาก การไดรบเคมบ�าบด (chemotherapy) หรอรงสรกษา

(radiotherapy) ในชวงอายนอยทยงมการสรางฟน หรอเกด

จากการกลายพนธของหนวยพนธกรรม (mutation) เชน ยน

Pax9 และ Msx1 เปนตน


การวนจฉย ขบวนการกอเกดฟนกรามนอยซทสองเรมเกดเมออาย

ประมาณ 2-2.5 ป(1) และเมออาย 8 ป จะสามารถประเมน

ถงหมหนอฟน (dental follicle) หรอยอดปมฟน (cusp tip) ไดจากการถายภาพรงสฟลมกดปก (bitewing radiographs)(2) อยางไรกตามในฟนกรามนอยซทสองลางอาจ

พบการพฒนาของฟนทชากวาปกตโดยอาจพบไดถงชวงอาย

ประมาณ 14 ป(1,2,4) ดงนนชวงเวลาทเหมาะสมในการวนจฉย

จงอยในชวงอาย 8-14 ป ทงนการวนจฉยโรคไดรวดเรว ก

จะเปนประโยชน และเออตอการใหการรกษาทเหมาะสมกบ

ผปวย

ปจจยในการประเมนแนวทางการรกษา การประเมนแนวทางการรกษาภาวะทมการหายไปแต

ก�าเนดของฟนกรามนอยซสอง ตองพจารณาจากหลายปจจย

ประกอบกน โดยปจจยหลกทสามารถน�ามาชวยประเมน

แนวทางการรกษาทเหมาะสมกบผปวยไดแก ภาวะฟนยด

แขง อายและเพศ สภาวะของฟนกรามน�านมซทสอง สภาวะ

พจารณาทางการจดฟน (orthodontic condition) และ

สภาวะของสนกระดกขากรรไกร (alveolar ridge) ภายหลง

การถอนฟนกรามน�านมซทสอง(3)

1. ปจจยดำนภำวะฟนยดแขง

ภาวะฟนยดแขง เปนภาวะทมการเชอมกนโดยตรง

ระหวางฟนและกระดกเบาฟน(5) มกพบสมพนธกบการงอก

ต�ากวาระดบการสบ (infraocclusion)(2,3,5) พบมากทสดใน

ชวงแรกของระยะชดฟนผสม (early mixed dentition pe-riod)(2,6) โดยฟนกรามน�านมซทสองเปนฟนทพบภาวะฟนยด

แขงมากทสด(7) จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาการวนจฉย

ภาวะฟนยดแขง จากการประเมนโดยการเคาะ (tapping) หรอการไมโยกของฟนไมสามารถเชอถอได การประเมนจาก

ระดบสนรมฟน (marginal ridge) ของฟนกรามน�านมซท

สองเปรยบเทยบกบฟนซขางเคยงทแตกตางกนเลกนอย กไม

สามารถใชบงชการเกดภาวะฟนยดแขงได เนองจากลกษณะ

โดยธรรมชาตของฟนกรามน�านมซทสองทมขนาดความสง

ของตวฟนต�ากวาฟนกรามแทซทหนงอยแลวจงท�าใหดคลาย

เกดภาวะฟนยดแขงขน(6) ส�าหรบการตรวจภาพรงสรอบปลาย

ราก (periapical radiographs) นน อาจพบลกษณะการทบ

รงสของชองปรทนต (periodontal space) ทแสดงถงภาวะ

ฟนยดแขง แตอยางไรกตามพบวาลกษณะดงกลาวไมสามารถ

ใชเปนตวบงชชดไดทกกรณ เนองจากบางครงการเชอมกน

ของกระดกอาจเกดเปนเพยงจดเลกๆ ทไมสามารถมองเหน

ไดจากภาพถายรงสรอบปลายราก ดงนนตวบงชภาวะฟนยด

แขงทดทสด คอ การตรวจระดบกระดกระหวางฟนขางเคยง

(interproximal bone level) จากภาพถายรงสฟลมกดปก

โดยหากการขนของฟนอยในระดบเดยวกบฟนขางเคยง จะ

พบกระดกระหวางฟนขางเคยงมลกษณะแบน (flat) แตหาก

กระดกระหวางฟนขางเคยงมลกษณะเฉยง (oblique) ลงไป

ทางปลายรากฟน (apically) ของฟนกรามน�านมซทสอง จะ

สามารถบงชไดวาฟนซดงกลาวเกดภาวะฟนยดแขง(6,8) ผล

จากการทระดบฟนอยต�ากวาฟนซขางเคยง อาจท�าใหเกดการ

ลมเอยงของฟนซขางเคยงเขามาในชองวาง สงผลใหชองวาง

ของฟนมขนาดเลกลง (space loss) มการยนยาวของฟน

คสบ(2) และท�าใหเกดความวการของสนกระดกขากรรไกร

ในแนวดง (vertical ridge defect)(1,2,6,8) ซงจะท�าใหเกด

ปญหาในการรกษาตามมาในอนาคต ดงนนทนตแพทยควร

ตดตามการเกดภาวะฟนยดแขง หากสามารถตรวจพบและ

ใหการรกษาทเหมาะสมไดเรว จะชวยลดความซบซอนใน

การรกษาได โดยเมอเกดภาวะฟนยดแขงแลวการรกษาดวย

การถอนฟนจะเปนทางเลอกทดทสด ทงนระยะเวลาทเหมาะ

สมในการถอนฟนกรามน�านมซทสองทเกดภาวะฟนยดแขง

ในผปวยแตละราย จะพจารณาจากอายและเพศของผปวย ณ

เวลาทตรวจพบภาวะฟนยดแขง(2)

2. ปจจยดำนอำยและเพศ

โดยปกตแลวหลงจากชวงการเจรญเตบโตทางรางกาย

อยางรวดเรว (growth spurt) จะยงคงมการเจรญเตบโต

ของขากรรไกรในแนวดง (vertical) อย โดยจะพบการเจรญ

เตบโตในสวนใบหนาสวนลางเพมขนประมาณรอยละ 60-70

ทงนการเจรญเตบโตดงกลาวจะพบในเพศชายมากกวาเพศ

หญง (3) ภาวะฟนยดแขงพบไดตงแตชวงอาย 7-13 ป(2) ระดบ

ความรนแรงขนกบเพศและอายของผปวย ณ เวลาทสามารถ

วนจฉยภาวะฟนยดแขงได โดยหากภาวะนเรมเกดในเพศหญง

อาย 13 ปขนไป ซงพนชวงการเจรญเตบโตทางรางกายอยาง

รวดเรวแลว การงอกต�ากวาระดบการสบจะเกดในระดบนอย

(mild) ผลเสยทเกดขนมกจะไมรนแรงมาก การเกบฟนไวเพอ

คงความอมนนของกระดกเบาฟน รอเวลาทเหมาะสมส�าหรบ

การใสรากเทยมทดแทน (implant) กอาจท�าใหเกดการงอก


ต�าเพมขนไมมาก ในเพศชายการเจรญเตบโตจะด�าเนนไป

จนถงอาย 18 ป หรอมากกวา ความรนแรงของระดบการงอก

ต�าจะมากขนตามไปดวย หากเปนกรณทภาวะฟนยดแขงของ

ฟนกรามน�านมซทสองเกดในเพศชายอาย 13 ป การรบถอน

ฟนจะเปนทางเลอกทเหมาะสมทจะชวยลดความความวการ

ของกระดกทจะเกดขนในอนาคตได(2,6) ดงนนการค�านงถง

สภาวะการเจรญ เตบโตทยงเหลออยของผปวย กจะสามารถ

คาดการณระดบของฟนกรามน�านมซทสองทควรจะเปนหลง

การเจรญเตบโตหากเกดภาวะฟนยดแขงขนได

3. ปจจยดำนสภำวะของฟนกรำมน�ำนมซทสอง

หากสภาวะของฟนกรามน�านมซทสองมวสดอดเดม

ขนาดใหญ มฟนผใกลทะลโพรงประสาทฟน มการละลาย

ของรากฟนมาก หรอมภาวะฟนยดแขง การพจารณาถอน

ฟนกเปนทางเลอกทเหมาะสมทสด แตหากฟนดงกลาวอยใน

สภาพด ไมมพยาธสภาพ มการละลายของรากฟนนอย การ

พจารณาเกบหรอถอนฟนกรามน�านมซทสอง จะพจารณาจาก

ปจจยดานสภาวะพจารณาทางการจดฟนรวมดวย(3)

4. สภำวะพจำรณำทำงกำรจดฟน

ในกรณทผปวยมฟนซอนเก ฟนหนายนไปดานหนามาก

หรอกรณรมฝปากดยนไปดานหนามาก การใชชองวางจาก

การถอนฟนกรามน�านมซทสอง สามารถชวยแกไขปญหาดง

กลาว(1,3) แตในกรณผปวยทไมมการซอนเกของฟน หรอไม

เหมาะตอการปดชองวาง เชน ภาวะสบลก (deep bite) ม

มมขากรรไกรแคบ (low mandibular angle) หรอฟนหาง

(spacing) เปนตน(1,6) การถอนฟนแลวเคลอนฟนเพอปดชอง

วางจะท�าใหผปวยมภาวะสบลกมากขนและมเคารปใบหนาท

ดแบนไมสวยงาม(8) ในกรณนจะพจารณาคงชองวางของฟน

กรามน�านมซทสองไว(6) โดยใชฟนกรามน�านมซทสองคงชอง

วางเพอรอสรางสงบรณะถาวร (final restoration) เมอผปวย

หมดการเจรญเตบโต แตหากสภาวะของฟนกรามน�านมซท

สองไมเหมาะสมตอการเกบดงทกลาวมาขางตน การถอนฟน

กรามน�านมซทสองและพจารณากนทฟน (maintain space) ไว จะเปนทางเลอกทเหมาะสมทสด

5. สภำวะของสนกระดกขำกรรไกรภำยหลงกำรถอนฟน

กรำมน�ำนมซทสอง

จากรายงานการศกษาการละลายของสนกระดกขา

กรรไกร ภายหลงการถอนฟนกรามน�านมซทสอง ทมการ

หายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสองพบวา การถอน

ฟนในชวงทฟนขางเคยงยงมการขนของฟนอย แรงทเกดจาก

การยดตว (stretching) ของอวยวะปรทนตของฟนขางเคยง

ทง 2 ขางของชองวาง จะกระตนการท�างานของเซลลสราง

กระดก (osteoblastic activity) ท�าใหยงคงมการเจรญ

ของสนกระดกขากรรไกรในแนวดงในบรเวณทถอนฟนตอไป

จงท�าใหความวการของสนกระดกขากรรไกรในแนวดงเกด

เพยงเลกนอยเทานน(6,9) ส�าหรบความกวางของสนกระดกขา

กรรไกรหลงจากถอนฟนกรามน�านมซทสอง พบวาหลงจาก

ถอนฟนกรามน�านมซทสองไป 3 ป มความกวางของสนกระดก

ขากรรไกรลดลงรอยละ 25 และหลงจากถอนฟนผานไป 7 ป

อตราการลดลงของความกวางของสนกระดกขากรรไกรเพม

ขนอกเพยงรอยละ 4 โดยการละลายของกระดกทเกดขนจาก

รายงานการศกษาพบวาปรมาณความกวางของสนกระดกขา

กรรไกรทเหลออยจะยงคงมขนาดใกลเคยงกบฟนกรามนอย

ซหนง(9) ท�าใหการถอนฟนกรามน�านมซทสองในขณะอาย

นอยนนมผลตอการรกษานอยมาก(1) และในกรณทมแผนการ

รกษาโดยการฝงรากเทยมในอนาคตปรมาณความกวางของ

สนกระดกขากรรไกรทเหลออยกยงเพยงพอตอการฝงราก

เทยม ทงนในขากรรไกรลางจะเกดการละลายของกระดกเบา

ฟนในดานใกลแกม (buccal) มากกวาดานใกลลน (lingual) ดงนนทนตแพทยตองตระหนกดวยวาต�าแหนงของรากเทยม

อาจคอนไปอยทางดานใกลลนมากกวา การออกแบบครอบฟน

ในกรณนจงตองมการกระจายแรงทเหมาะสม เพอปองกนการ

แตก (fracture) ของรากเทยม หรอครอบฟนบนรากเทยม(8)

ในกรณทมความสญเสยความกวางสนกระดกขากรรไกร

ไปมาก เชน จากการถอนฟนทมภาวะฟนยดแขงจนไมสามารถ

ใสรากเทยมได และผปวยมสภาวะพจารณาทางการจดฟนทไม

เหมาะสมตอการเคลอนฟนปดชองวาง สนกระดกขากรรไกร

ในต�าแหนงดงกลาวสามารถแกไขใหเหมาะสมตอการใสราก

เทยมไดโดยการปลกถายกระดก (bone graft) แตอยางไร

กตามการปลกถายกระดกในแนวดงมกไมสามารถท�านายผล

การรกษาไดประกอบกบมราคาสง(8) ดงนนหากผปวยจ�าเปน

ตองรกษาดวยการจดฟนอยแลว การเคลอนฟนผานสนกระดก

ขากรรไกรในต�าแหนงดงกลาว จะชวยใหเกดการสะสมของ

กระดกทดานทายของฟนซทมการเคลอนผานสนกระดกขา

กรรไกร ท�าใหเกดสนเหงอกทมเคารปเหมาะสมตอการฝงราก

เทยม วธการเพมความกวางและความสงของสนกระดกโดย

ใชการเคลอนฟนทางทนตกรรมจดฟนผานสนกระดกดงกลาว


นเรยกวา การเคลอนฟนทางทนตกรรมจดฟนเพอเตรยมสน

กระดกส�าหรบรองรบรากเทยม (orthodontic implant site development) โดยสวนใหญมกท�าการเคลอนฟนกรามนอย

ซทหนงไปยงต�าแหนงฟนกรามนอยซทสอง เพอใหสนกระดก

ขากรรไกรในต�าแหนงฟนกรามนอยซทสองมความกวางเพม

ขน แลวใสรากเทยมในต�าแหนงฟนกรามนอยซทหนงแทน(8)

แนวทางการรกษาผปวยทมการหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสอง ส�าหรบแนวทางพจารณาการรกษานนม 2 แนวทางดวย

กน ไดแก การคงชองวางของฟนกรามน�านมซทสอง และการ

ปดชองวางของฟนกรามน�านมซทสอง(1,8)

1. กำรคงชองวำงของฟนกรำมน�ำนมซทสอง

เหมาะส�าหรบผปวยทไมมการซอนเกของฟน หรอไม

เหมาะตอการปดชองวางของฟนกรามนอยซทสองทหายไป

เชน ภาวะสบลก (deep bite) ฟนหาง (spacing) หรอ มมม

ขากรรไกรแคบ (low mandibular angle) เปนตน(1,3) ชอง

วางดงกลาวสามารถทดแทนไดหลายวธ เชน การท�าสะพาน

ฟนแบบคอนเวนชนนอล (conventional bridges) เรซน

บอนเดดบรดจ (resin-bonded bridges) หรอการปลกฟน

(tooth transplantation)(1) แตวธทไดรบความนยมมาก

ทสดคอ การท�ารากเทยม นอกจากมความสวยงามสงแลว

ยงพบอตราความส�าเรจของการรกษาในระยะเวลา 10 ป สง

ถงรอยละ 95(3) ทงนการท�ารากเทยมควรรอจนกระทงผปวย

หมดการเจรญเตบโตกอน(2,3,8) ในชวงอายประมาณ 20-30

ป(10) จงจะเปนชวงเวลาทเหมาะสมทสด การคงชองวางของ

ฟนกรามน�านมซทสองเพอรอการใสฟนทดแทนสามารถท�าได

โดยการเกบฟนกรามน�านมซสองเพอเปนเครองมอกนชอง

วาง (space maintainer) ชวคราว ทงนการเกบฟนตอง

พจารณาเรองขนาดของฟนดวย เนองจากขนาดฟนของฟน

กรามนอยซทสองมขนาดเลกกวาฟนกรามน�านมซทสอง โดย

มขนาด 7.5-8 และ 9.5 มม.ตามล�าดบ การปรบขนาดฟนโดย

การกรอลดความกวางของฟนกรามน�านมซทสอง ประมาณ

1.5-2 มม. จะท�าใหมขนาดใกล เคยงกบฟนกรามนอยซทสอง

ซงจะมขนาดเหมาะสม พรอมรองรบรากเทยม ฟนเทยม หรอ

การจดฟนตอไป (6,8,11) จากรายงานการศกษาการปรบขนาด

ฟนท�าไดดวยการใชหวกรอชนดฟชเชอร (fissure bur) รวมกบดามกรอความเรวสง (high speed handpiece) กรอแตง

เอาสวนเนอฟนทางดานใกลกลาง (mesial) และไกลกลาง

(distal) ออก โดยผท�าการศกษาเสนอวาไมจ�าเปนตองฉดยา

ชาเนองจากสวนโพรงประสาทฟนจะมการลดต�าลง (pulpal constriction) ในชวงอายประมาณ 14-15 ป ซงเปนชวง

อายทมกจะใหการรกษา(6) หลงจากกรอแตงฟนแลว ควร

บรณะฟนดวยวสดอดชนดคอมโพสตปดดานประชด (prox-imal) ของฟน เพอปองกนการเผยผงของเนอฟน (dentin exposure) รวมถงบรณะดานบดเคยวใหมความสงของตว

ฟนทเหมาะสม(6,8) (รปท 2) แตอาจมขอจ�ากดในการกรอฟน

จากลกษณะรากฟนกรามน�านมซทสองซงมลกษณะถางออก

(divergence)(2,8) ดงนนอกหนงทางเลอกอาจพจารณาท�าการ

ผาซกฟน (hemisection) โดยก�าจดเนอเยอในฟนออกให

หมด (pulpectomy) แลวบรณะใหไดรปรางทเหมาะสมใกล

เคยงกบฟนกรามนอยซทสองกได ทงนการพจารณาเกบฟน

ตองค�านงถงภาวะฟนยดแขง และการละลายของรากฟนดวย

จากการศกษาพบวาฟนกรามน�านมซทสองทมการหายไปของ

รปท 2 แสดงการปรบแตงฟนกรามน�านมซทสองแลวบรณะดวยวสดอดฟนชนดคอมโพสตเรซนใหมขนาดใกลเคยงฟนกราม

นอยซทสอง

Figure 2 The reduction of second primary molar crown size and built up with composite resin into the second premolar crown size.

A B C D E


ฟนกรามนอยซทสองจะมการละลายของรากฟนตามธรรมชาต

(physiologic resorption) ทชา(5) และมกไมพบการหลด

รวงไปเอง (spontaneous exfoliation)(5) Bjerklin และ

Bennett ในป 2000 ท�าการศกษาฟนกรามน�านมซทสอง ท

มการหายไปของฟนกรามนอยซทสองพบวาในเดกอาย 11 ป

รอยละ 80 พบมการละลายของรากฟนเพยงเลกนอย เมอ

ตดตามจนถงอาย 19-20 ป พบวาระดบการละลายของรากฟน

ยงคงมอยเลกนอย ผท�าการศกษาสรปวา ไมสามารถพยากรณ

อนาคตฟนกรามน�านมซทสองได ในผปวยทยงอายนอย แต

หากฟนกรามน�านมซทสองคงอยเกนอาย 20 ป และไมพบ

การเกดภาวะฟนยดแขง การพยากรณโรคจะอยในเกณฑด(12)

อยางไรกตามจะเหนไดวายงพบการละลายของรากฟนในชวง

อายดงกลาวอย ดงนนการเกบฟนกรามน�านมซทสองไวเพอ

คงชองวาง และเพอรอการรกษาทเหมาะสมจะเปนทางเลอก

ทดกวาการเกบไวเพอสรางสงบรณะถาวร เชน การท�าสะพาน

ฟน หรอการท�ารากเทยม เปนตน

แตหากฟนกรามน�านมซทสองไมสามารถบรณะเกบไว

ได (non-restorable) หรอมการละลายของรากฟนมาก และ

ยงไมถงเวลาเหมาะสมทจะท�าสงบรณะถาวร ควรพจารณา

ถอนฟนแลวใสเครองมอกนชองวาง เชน แบนด แอนด ลป

(band and loop) เปนตน ในกรณนควรมการนดผปวยมา

ตดตามเปนระยะ เนองจากการใส แบนด แอนด ลป ในระยะ

ยาวอาจท�าใหเกดการยนยาวของฟนคสบได และควรพจารณา

ถอดเครองมอกนชองวางเพอทดแทนดวยสงบรณะถาวรเมอผ

ปวยเขาสชวงหมดการเจรญเตบโต(1)

2. กำรปดชองวำงของฟนกรำมน�ำนมซทสอง

การพจารณาถอนฟนกรามน�านมซทสองแลวใหฟนขาง

เคยงเคลอนมาปดชองวาง เหมาะส�าหรบผปวยทมฟนซอน

เกขาดพนทในขากรรไกรอยแลว (space deficiency)(1) ม

ฟนหนายน (incisor inclination) หรอมมมขากรรไกรกวาง

(high mandibular angle) เปนตน(2) โดยการปดชองสามารถ

ท�าไดหลายวธ เชน การจดฟน การถอนฟนกรามน�านมซทสอง

แลวปลอยใหฟนกรามแทซทหนง เคลอนเขามาในชองวาง

หรอ การกรอตดดานไกลกลางของฟนกรามน�านมซทสองเปน

ระยะๆ ทเรยกวา คอนโทรล สไลซง (controlled slicing) วธแรก ไดแกการจดฟนเพอปดชองวาง วธนตองพจารณา

เลอกใชตวยด (anchorage) ทเหมาะสมทจะใชในการเคลอน

ฟน(2,3,8) เนองจากชองวางทเกดจากการถอนฟนกรามน�านมซ

ทสอง มขนาดประมาณ 10-11 มม. หากปดชองวางโดยทม

หลกยดทไมเพยงพอ จะท�าใหเกดการเบยงต�าแหนงท�าใหแนว

กงกลางฟนไมตรงกบแนวกงกลางใบหนา (midline shift) และท�าให ใบหนาดแบนขน จากรายงานการศกษาผปวยทม

การหายไปของฟนกรามนอยซทสองเพยง 1 ขาง ทไดท�าการ

ถอนฟนและปดชองวางดวยการจดฟน พบวาหลงจากรกษา

เสรจมการเบยงต�าแหนงท�าใหแนวกงกลางฟนไมตรงกบแนว

กงกลางใบหนาไปทางดานทมการหายของฟนประมาณ 1 มม.(13) โดยปญหาการเบยงของแนวกงกลางใบหนาสามารถแกไข

ไดโดยการใชหลกยดทมประสทธภาพ เชน สงปลกฝงแบบ

สกรตวเลก (miniscrew implants) หรอการใชตวยดนอก

ชองปาก (extraoral anchorage) เชน โพรแทรกชน เฟส

มาสค (protraction facemask) หรอ อปกรณรงคาง (chin cup) ซงสามารถชวยเคลอนฟนกรามได โดยทไมมการเคลอน

ของฟนหนา หรอไมมการสญเสยหลกยดของฟนหนาเขามา

ในชองวาง(8)

วธทสอง ไดแกการถอนฟนกรามน�านมซทสอง แลว

ปลอยใหฟนกรามแทซทหนงเคลอนเขามาปดชองวาง จาก

รายงานการศกษาหลงจากถอนฟนกรามน�านมซทสองในชวง

อาย 5-12 ป และตดตามผลเปนเวลา 4 ป พบวาในขากรรไกร

ลางยงคงเหลอชองวางประมาณ 2 มม. และในขากรรไกรบน

เหลอชองวาง 1 มม. โดยการลมเอยงของฟนกรามจะเกดมาก

ในกรณทถอนฟนกรามน�านมซทสองภายหลงการสรางรากฟน

ของฟนกรามแทซทหนงเสรจสมบรณ ดงนนหากตองการให

ไดผลการรกษาทด ควรถอนฟนกรามน�านมซทสองกอนท

ฟนกรามแทซทหนงจะสรางรากฟนเสรจ และกอนทฟนกราม

แทซทสองจะขน โดยสวนใหญแลวพบวาหากถอนในชวงอาย

8-9 ปจะท�าใหฟนเคลอนมาทงสวนรากและตวฟน (bodily movement) และชวยลดการลมเอยง (tipping) ของฟน

กรามแทซทหนงได(1)

วธทสาม ไดแกการถอนฟนกรามน�านมซทสองแลวปด

ชองวางดวยการท�าคอนโทรล สไลซง วธนเหมาะในกรณท

ผปวยยงอายนอย ไมมภาวะฟนยดแขง และฟนกรามน�านมซ

ทสองมการขนของฟนปกตใกลเคยงฟนขางเคยง คอนโทรล

สไลซง เปนการตดเนอฟนดานไกลกลางของฟนกรามน�านม

ซทสองออกประมาณ 1.5-2 มม. (รปท 3A,B) แลวปลอย

ใหฟนกรามแทซทหนงเคลอนมาทางดานใกลกลาง จากนน

รอใหฟนกรามแทซทหนงปรบแนวฟนตงตรงกอน (รปท 3C)


แลวจงท�าการผาซกฟนกรามน�านมซทสองดานไกลกลางออก

แลวปลอยใหฟนกรามแทซทหนงเคลอนตอ (รปท 3D,E)

ตามดวยการถอนฟนกรามน�านมซทสองในสวนซกทเหลอ

ดานใกลกลางออก (รปท 3F) ปลอยใหฟนกรามแทซทหนง

เคลอนมาทงตวฟนและรากฟนเขามาปดชองวาง (รปท 3G, H,I) Valencia และคณะในป 2004 ท�าการศกษาในผปวยทม

การหายไปแตก�าเนดของฟนกรามนอยซทสอง โดยแบง

ผปวยออกเปน 3 กลม กลมแรกท�าคอนโทรล สไลซง ใน

ฟนกรามน�านมลาง 28 ซ กลมทสองถอนฟนกรามน�านมลาง

14 ซ กลมทสามถอนฟนกรามน�านมบน 10 ซ แลวในกลม

ทสองและสามปลอยใหมการเคลอนของฟนกรามแทซท

หนงเขามาปดชองวาง ผลการศกษาพบวาการท�าคอนโทรล

สไลซง ในเดกอาย 8-9 ป จะมอตราการประสบผลส�าเรจสง

ถงรอยละ 90 ทงนอตราความส�าเรจจะลดลงในกลมอายทเพม

ขน ซงฟนกรามแทซทหนงลางสามารถเคลอนมาปดชองวางได

ภายใน 1 ป โดยไมมการลมเอยงไปดานใกลกลาง และไมม

การเบยงของแนวกงกลางใบหนา วธนใหผลการรกษาทด ชวย

ลดความตองการใสฟน และชวยรกษาสนกระดกขากรรไกร

แตขอเสยคอผปวยตองมาพบทนตแพทยหลายครง ทงนไม

แนะน�าใหท�าในขากรรไกรบน เนองจากรากฟนกรามน�านมบน

ซทสองมลกษณะกางและม 3 ราก จงมขอจ�ากดในการกรอตด

แบงตวฟน เมอเปรยบเทยบกบวธการถอนฟน แลวปลอยให

ฟนกรามแทซทหนงเคลอนตวเขามาในชองวางนน พบวาใน

ขากรรไกรบนฟนสามารถเคลอนมาทงตวฟนและรากฟนไดด

กวาในขากรรไกรลางซงพบการลมเอยงเกดขน ดงนนในขา

กรรไกรบนมกจะพจารณาถอนฟน แลวปลอยใหฟนกรามแท

ซทหนงเคลอนตวเขามาในชองวาง ขณะทขากรรไกรลาง การ

ท�าคอนโทรลในสไลซง พบความส�าเรจมากกวา(14)

จะเหนไดวาการจดการผปวยทมฟนกรามนอยซทสอง

หายไปแตก�าเนดมหลายวธ การจะเลอกใชวธใดนน ตองอาศย

ขอมลการตรวจนอกชองปาก ในชองปาก รวมถงการประเมน

การเจรญเตบโตทเหลออยของผปวยรวมดวย แนวทางการ

จดการผปวยสามารถสรปไดงายๆ เปน 2 กลมใหญ คอ

การคงชองวาง หรอการปดชองวางของฟนกรามน�านมซท

สอง(1, 8) (รปท 4)

สรป ทนตแพทยทวไปสามารถพบผปวยทมการหายของฟน

กรามนอยซทสองแตก�าเนดได ภาวะดงกลาวอาจมสาเหตจาก

ววฒนาการของโครงสรางรางกายมนษยทปรบเปลยนไป ม

แนวโนมของขนาดขากรรไกรเลกลงและมจ�านวนฟนนอยลง

หากทนตแพทยตระหนกถงความผดปกตน สามารถใหการ

วนจฉยไดรวดเรว กจะเปนประโยชน และเออตอการจดการ

ผปวย ทงนการเลอกวธการรกษาทเหมาะสมจะชวยใหผลการ

รกษาประสบความส�าเรจ และชวยลดภาวะแทรกซอนทจะเกด

กบผปวยได

รปท 3 การท�าคอนโทรลสไลซง

Figure 3 Controlled slicing technique

A F

G

H

I

B

C

D

E


รปท 4 แนวทางการจดการผปวยทมการหายของฟนกรามนอยลางซทสองแตก�าเนด

Figure 4 Diagnostic scheme for choosing treatment option for congenital missing of mandibular second premolars


กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ อ.ทพญ.ภาพมล ชมภอนไหว อ.ทพญ.สรพร

พฒนวาณชชย และคณาจารยสาขาวชาทนตกรรมทวไป ท

กรณาใหค�าแนะน�า สนบสนน และชวยเหลอเปนอยางด

เอกสารอางอง1. Santos LL. Treatment planning in the presence of

congenitally absent second premolars: a review of the literature. J Clin Pediatr Dent. 2002; 27(1): 13-17.

2. Sabri R. Management of over-retained mandib-ular deciduous second molars with and without permanent successors. World J Orthod 2008; 9: 209-220.

3. Ngan P, Heinrichs D, Hodnett S. Early manage-ment of congenitally missing mandibular second premolars: a review. Hong Kong Dent J 2011; 8: 40-45.

4. Bicakci AA, Doruk C, Babacan H. Late develop-ment of a mandibular second premolar. Korean J Orthod 2012; 42(2): 94-98.

5. Kurol J, Thilander B. Infraocclusion of primary molars with aplasia of the permanent successor A Longitudinal Syudy. The Angle Orthodontist. 1984; 54(4):283-294.

6. Kokich VJ. Early management of congenitally missing teeth. Semin Orthod 2005; 11: 146-151.

7. Antoniades K, Kavadia S, Milioti K, et al. Sub-merged teeth. J Clin Pediatr Dent 2002; 26: 239-242.

8. Kokich VG, Kokich VO. Congenitally missing mandibular second premolars: clinical options. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130(4): 437-444.

9. Ostler MS, Kokich V. Alveolar ridge changes in patients congenitally missing mandibular second-premolars. J Prosthet Dent 1994; 71: 144-149.

10. Jha P, Jha M. Management of congenitally miss-ing second premolars in a growing child. J Con-serv Dent 2012; 15(2): 187-190.

11. Kokich VG, Kokich VO. Congenitally miss-ing mandibular second premolars: clinical options. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130(4): 437-444.

12. Bjerklin K, Bennett J. The long-term survival of lower second primary molars in subjects with agenesis of the premolars. Eur J Orthod 2000; 22: 245-255.

13. Fines CD, Rebellato J, Saiar M. Congenitally missing mandibular second premolar: treatment outcome with orthodontic space closure. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123(6): 676-682.

14. Valencia R, Saadia M, Grinberg G. Controlled slicing in the management of congenitally miss-ing second premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: 537-543.

review article แนวทางการรักษาผู้ป่วย...

Documents