Dr.ssa Angiola Spinetti

UO II Div Malattie infettive

AO Spedali Civili Brescia

Dir. Prof F. Castelli

Caso clinico: come resistere alle resistenze

Notizie cliniche

Maschio di 50 anni noto ai nostri ambulatori dalla primavera del

2013.

Infezione da HCV genotipo 1a diagnosticata nel 2000 in ex TD

(1991 – 1997); pregressa epatite B, HIVAb negativo.

BMI di 28, in buone condizioni generali, non potus, mai episodi di

scompenso. Crioglobuline positive con criocrito in tracce.

Biopsia epatica nel 2001 in altra struttura; ECA con fibrosi a

ponte verso cirrosi. Knodell 3,3,3,3/4

Naive a trattamento antivirale per piastrinopenia idiopatica severa presente sin dall'infanzia e trattata allora con steroide

con temporaneo beneficio

Notizie cliniche

Emosiderosi con mutazione omozigote di HD63D e eterozigote di

C282Y nota dal 2008; sottoposto a salassoterapia con

normalizzazione di valori di ferritina

EGDS eseguita nel 2008; varici esofagee F1 blu stazionarie ai

controlli del 2013 e del 2015; gastropatia congestizia e bulbo-

duodenite erosiva in trattamento con gastroprotettore

Eco addome con epatosplenomegalia e segni di ipertensione

portale

Nel 2014, per piastrinopenia, macrocitosi e picco monoclonale

in zona gamma con IF s/u negativa, viene sottoposto a biopsia

midollare; iperplasia eritroide reattiva o da forma iniziale di

mielodiplasia + ipocellularità della matrice emopoietica per

ipoplasia della serie mieloide. PTI

Trattamento

Il 25 febbraio 2015 intraprende in uso compassionevole;

Viekirax+ Exviera + ribavirina mg 1200 per 24 settimane

Presenta cirrosi Child P B score 7 con:

● albumina 3 g/dl, bil. tot. 2.8 mg/dl (dir. 1.4, ind. 1.4), INR 1.37,

non ascite, non encefalopatia

GB 4570, Hb 13.3 g/dl, MCV 111, PLT 37.000

● AST 140 U/L, ALT 170 U/L, GGT 250 U/L (andamento

stazionario dei valori nel follow-up disponibile), AFP 17 UI/ml

● Viremia per HCV 1.375.000 UI/ml

Domanda 1

Quali schemi terapeutici avreste usato? (2/2015)

1. SOF + SIM +/- RIBA (previa valutazione della Q80K)

2. SOF + RIBA

3. PEGIFN + RIBA+SMV

4. Attesa di nuovi regimi terapeutici, in alternativa al regime Abbvie in compassionevole da noi utilizzato?

Linee guida AISF

Linee guida AISF

Andamento del paziente in

terapia

Il paziente assume il trattamento con compliance ottimale anche perché molto motivato e consapevole di possibili fallimenti

Non lamenta effetti collaterali particolari se non, dopo un mese, diarrea per una settimana

Calo dei valori di emoglobina di 1 gr e poi stabilizzazione

Normalizzazione delle transaminasi dopo un mese di terapia

A fine terapia (agosto 2015) Child P A score 5 con:

● albumina 3.86 g/dl, bil. tot. 1.6 mg/dl, INR 1.3 , non ascite, non encefalopatia

GB 2720, Hb 12 g/dl, MCV 103, PLT 40.000

● AST 40 U/L, ALT 52 U/L (a luglio nella norma), GGT 100 U/L, AFP 4 UI/ml

Andamento viremia

T0 : 1.375.000 UI/ml

W 2 : 280 UI/ml

W 4 : 22 UI/ml

W 12 : 0 UI/ml

W 8 : 0 UI/ml

W 16 : 0 UI/ml

W 24 : 518.000 UI/ml

Negativizzazione della viremia alla w 8 con valore di 0 UI/ml anche alla w 12 e w 16

HCVRNA cut off: <15 UI/ml

T

est

di re

sist

en

za a

l b

asa

le

Test

di re

sist

en

za a

l b

rea

kth

rou

gh

alla

w 2

4

Most commonly identified factors in DAA-based treatment failure

Buti M et al J of Hepatology 63- 2015

HALLMARK-DUAL: multivariate analysis for predictors of response

Manns M. et al., LANCET 2014

Multivariate logistic regression of SVR12 on baseline covariates

3D/r + RBV relapse rates in G1a cirrhotic patients

Paritaprevir/r/ombitasvir +

dasabuvir + RBV

12 weeks

n = 135

Paritaprevir/r/ombitasvir +

dasabuvir + RBV

24 weeks

n = 113

AFP <20 ng/mL +

platelets ≥90 x 109/L +

albumin ≥3.5 g/dL

1%

(1/87)

0%

(0/68)

AFP ≥20 ng/mL or

platelets <90 x 109/L or

albumin <3.5 g/dL

21%

(10/48)

2%

(1/45)

Barriera genetica nei confronti della farmacoresistenza

La barriera genetica esprime l’entità di variazione richiesta perché il virus acquisisca resistenza:

• Numero di mutazioni necessarie

• Tipo di mutazioni

La fitness virale è l’Impatto che quelle mutazioni esercitano sulla capacità di replicazione del virus in un certo ambiente

Devono essere

selezionate una o più

mutazioni perché il

virus non sia bloccato

dal farmaco

(fenotipo resistente)

RAV vs SOF Fitness bassa ma elevato livello di resistenza

> RAV expand

NS5A variants L31M did not confer resistance to Ombitasvir

M28T , Q30R and Y93N each conferred at least 800 fold resistence

( high levels to resistence) to Ombitasvir Fold resistence could not be determined due to low replication capacity of the

variant

Relative Prevalence of BL NS5A RAV

Sarrazin C, et al. EASL 2015

*Presence of RAVs was evaluated by deep sequence with assay cutoff of 1%

Ombitasvir

23 patients

23 patients

Krishnan P. et al AAC 59,2015

Domanda 2

Cosa fareste ora?

1. Ritrattamento con i regimi ottimali a disposizione ?

(SOF+LDV+riba ? SOF+DCV+ riba?, SOF + SMV + riba?)

2. Attesa di nuovi regimi terapeutici ?

(Grazoprevir + Elbasvir? SOF+ Velpatasvir?)

Importance of resistance

Ledipasvir/sofosbuvir (Child-Pugh A cirrhosis)

Sarrazin C et al. AASLD 2014. Poster 1926 Sarrazin C et al. EASL 2015. Poster P773

GT1 overall

98% SVR12

434/445

n=513 patients with cirrhosis (integrated analysis)

GT1a

98% SVR12

87% no NS5A RAVs at baseline

n=445

13% NS5A RAVs at

baseline n=66

89% SVR12

59/56

p=0.004 p=0.002

87% no NS5A RAVs at baseline

n=263

13% NS5A RAVs at

baseline n=40

85% SVR12

34/40 257/263

RAVs

HCV

genotype 2.5–100-fold resistance >100-fold resistance

1a K24R, Q30L, Q30T, K24G, K24N,

A92T, Y93F, M28T, S38F

Q30H, Q30G, Q30R, L31I, L31M, L31V,

P32L, M28A, M28G, Q30E, Q30K, H58D,

Y93C, Y93H, Y93N, Y93S

1b L31M, P32L, L31I, L31V P58D, A92K, Y93H

Impact of NS5A RAVs* in GT1a, cirrhotic patients SVR12 in TE

patients with SOF/LDV

11/12 3/3 70/70 10/15 11/11 187/193

Treatment-naive Treatment-experienced

Sarrazin C, et al. EASL 2015, P0773

SV

R12

* 1% cut off

SOF/LDV integrated analysis in cirrhotic patients

Reddy et al. Hepatology 2015

Decrease of 12-15% in SVR in cirrhotic patients treated without RBV vs + RBV Extending Tx duration does not overcome the impact of NS5A RAV (88% vs 85%)

These data are obtained from patients in whom the NS5A RAVs are present only as minority variants Won’t the impact be more important in a retreatment setting where the RAVs become predominant in the viral population (>99%) Important to look at virologic profiles in the retreatment study of Gilead

Sarrazin et al EASL 2015

Impact of NS5A RAVs in patients with DCV+SOF+RBV, 12 wks

Advanced cirrhotic and post-transplant patients (ALLY-1)

71%

82%

80%

(90/112)

No BL NS5A

RAV

20%

(22/112)

BL RAV

SVR

overall

SVR

advanced

cirrhotics

SVR

overall

SVR

advanced

cirrhotics

10/14 18/22 81/90 39/45

No BL NS5A RAVs With BL NS5A RAVs

a Assessed by population-based sequencing. Poordad et al. EASL 2015. Abstract LO8.

Grazoprevir + Elbasvir (C-EDGE Treatment-Experienced):

Impact of Baseline NS5A Variants on Efficacy in GT1

SVR12* [n/N (%)]

Patients, n (%)

Overall

Efficacy in

subjects with

sequence in

RAP#

No NS5A

Variants

Detected

NS5A Variants

With ≤ 5-Fold

Change in EBR

Susceptibility$

NS5A Variants

With > 5-Fold

Change in EBR

Susceptibility$

Overall GT1 in RAP# 355/369 (96.2%) 317/319 (99.4%) 10/10 (100%) 28/40 (70.0%)

HCV genotype

1a 211/223 (94.6%) 190/192 (99.0%) 10/10 (100%) 11/21 (52.4%)¥

1b 143/145 (98.6%) 127/127 (100%) 0 16/18 (88.9%)

1 other 1/1 (100%) 0 0 1/1 (100%)

#RAP: resistance analysis population ¥ Of 12 GT1a patients with virological failure, 10 had a baseline NS5A RAV Kwo et al. EASL 2015. Abstract P0886 Kwo et al. EASL 2015. Abstract P0886.

RAV: resistance associated variant Black Stuart et al. EASL 2015;P0891 Kwo et al. EASL 2015 Abs P0886

C-WORTHY: 22/462 patients had VF (5%)

• Baseline frequency of NS5A RAV : 12% (55/450)

• Prevalence of NS5A RAV (M28G/T, Q30H/R, L31M/V, H58D and Y93H/N ) at VF: 91% (20/22 pts) vs 59% (13/22)

for NS3 RAV

No impact of NS3 RAVs on SVR

Lower SVR rate in NS5A RAVs

Better viral fitness of NS5A RAVs vs NS3

Demographics and Baseline Characteristics

32

SMV/SOF 12 Weeks

N=16

Mean age, y (range) 54 (43–73)

Male, n (%) 13 (81)

Genotype 1a, n (%) 11 (69)

Genotype 1b, n (%) 3 (23)

Genotype 4, n (%) 2 (13)

Median HCV RNA, 106 IU/mL 1.38

HCV RNA >800,000 IU/mL, n (%) 14 (88)

Severe fibrosis (FS 9.6 – 12.5 kPa), n (%) 7 (44)

Cirrhosis (FS >12.5 kPa), n (%) 9 (56)

Median time between DCV-based regimen and SMV/SOF, m

(range) 32 (16-53)

Presence of NS5A RAVs 13 (81)

Presence of NS3 RAVs 8 (57)*

Prior HCV treatment, n (%)

DCV/PR 13 (81)

DCV/ASV/PR 3 (19)

*Available in 14 patients

Retreatment with an interferon-free combination of SMP- SOF in patients who had

previously failed on HCV NS5A inhibitor–based regimens

Retreatment of NS5A failures with 12 weeks SMV+SOF

according to the presence of NS5A/NS3 RAVs at baseline

*1 patient does not reach week12 follow-up vist

2/2 5/5* 4/6

100 100

Pressione farmacologica

Sospensione / cambio terapia

Virus wild

type

La cinetica di decadimento dei mutanti off-therapy come indice della fitness in vivo

Persistance of RAVs in patients who failed after 3D/r

Of 2510 patients treated with 3D/r, 67 GT1a and 7 GT1b experienced post-treatment VF

Krishnan P et al. EASL 2015. Oral presentation O057

NS5A RAVs

(ombitasvir)

NS5B RAVs

(dasabuvir)

NS3 RAVs

(paritaprevir)

24 weeks post-treatment

48 weeks post-treatment

Pati

en

ts w

ith

RA

Vs (

%)

0

20

40

60

80

100

68/70 33/44 20/35 49/51 31/67 5/57

46

9

97 96

75

57

AASLD-IAS-IDSA guidelines 2015

HCV resistance testing should not be performed prior to therapy, because the

SVR rates are very high both in patients without and with detectable amounts

of resistance-associated variants by means of population sequencing at

baseline (with the exception of patients infected with subtype 1a who receive

the combination of PegIFN-α, ribavirin and simeprevir) (A1)

EASL Recommendation

Retreatment: EASL recommendations 2015

Currently, there is limited data to firmly support these retreatment recommendations, which are

based on indirect evidence and consideration of HCV genotype, known resistance profiles of the

previously administered drugs, number of drugs used, use of ribavirin, treatment duration. Thus,

these recommendations are subject to change when more data become available.

Retreatment of patients who failed an IFN-free regimen

Recommendations are based on indirect evidence and may be subject to change as more data become available

The retreatment regimen should contain 1. Sofosbuvir because of the high barrier to resistance

2. One or two other DAA(s), if possible with no cross-resistance with the DAA(s) already administered

3. Ribavirin

Treatment duration should be 12 or 24 weeks (24 weeks is recommended in F3–F4)

EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015

Buti M et al J of Hepatology 63- 2015

Fitness dei mutanti virali

La fitness di una variante è definita dalla sua capacità di contribuire alla successiva generazione

La fitness è sempre funzione delle condizioni in cui la variante virale si moltiplica (es. variabili correlate ai farmaci e alla risposta immunitaria)

Le diverse varianti competono fra di loro con esiti dipendenti dalle condizioni esterne

Il bias di selezione fra transizioni e trasversioni

A

G

C

T,U

Purine

Pirimidine

trasversione

transizione

Le transizioni sono evolutivamente favorite rispetto alle trasversioni

Virus Rapporto transizione : trasversione

HIV 1.5:1

HCV 50:1