Cazuri cliniceIndicatori biochimici în bolile

ficatului

Cazul 1• Femeie în vârstă de 60 de ani, cu istoric de carcinom de sân

tratat prin mastectomie cu 3 ani în urmă, acuză rău general, dureri osoase. Au fost efectuate următoarele analize de laborator:

• electroliţi- normali• proteine plasmatice totale, albumine- normale• calcemia – normală• blirubinemia 7μmol/l (OBS. normal <22 μmol/l, iar icterul este

detectabil la 40 μmol/l)• GOT 33u.i./l (normal <30 u.i./l)• GPT 38 u.i./l (normal < 25 u.i./l)• Fosfataza alcalină 890 u.i./l (normal < 260 u.i./l)• γ-glutamiltranspeptidaza 32 u.i/l (normal < 24 u.i./l)

• ÎNTREBĂRI• 1) Care sunt diagnosticele posibile ?

1) Care sunt diagnosticele posibile ?

• cancer de sân metastatic cu leziuni hepatocelulare minime

• cancer de sân metastatic cu leziuni osoase

• recurenţa locală a tumorii

2) De ce se poate considera că leziunile hepatocelulare

sunt minime?

• Indicatorii de citoliză/necroză sunt doar foarte puţin alteraţi (transaminazele uşor crescute)

• indicatorii de severitate (albuminemia) care reflectă sindromul hepatopriv (gradul de insuficienţă hepatocelulară) sunt normali;

• ceilalţi indicatori hepatici determinaţi evidenţiază mai ales gradul de colestază (fosfataza alcalină, γ-glutamiltranspeptidaza) şi funcţia excretoare a ficatului (bilirubina).

3) Ce indicatori hepatici pot fi normali în cazul metastazelor hepatice?

• Indicatorii de colestază: γ-glutamiltranspeptidaza, este o enzimă cu eliminare biliară; poate fi normală în unele formaţiuni hepatice înlocuitoare de spaţiu

• Indicatorii funcţiei excretorii: Bilirubina normală nu exclude metastazele hepatice, care pot da zone de obstrucţie intrahepatică localizată, excreţia bilirubinei putând fi compensată prin hiperfuncţia celorlaltor zone

• Indicatorii sindromului hepatopriv („de severitate”): albuminemia indică funcţia proteosintetică a ficatului, care este alterată dacă există o scădere considerabilă a numărului de hepatocite.

4) Cum se explică durerile osoase?

• Durerile oasoase s-ar putea datora:• metastazelor osoase (calcemia normală nu

exclude metastazele osoase, care ar putea fi o altă sursă de fosfatază alcalină crescută, alături de metastazele hepatice)

• osteoporozei, ţinând cont că pacienta are vârsta de 60 de ani

5) Cum s-ar putea explică creşterea fosfatazei alcaline în cazul celui de-al 3-lea diagnostic (recurenţa locală a tumorii), dacă se exclud metastazele osoase şi cele

hepatice?

• Cancerul de sân este producător de fosfatază alcalină-izoenzima Regan.

6) În ce alte tipuri de cancer mai creşte activitatea izoenzimei Regan?

• Cancere ale aparatului genital feminin (cancer ovarian, cancer de endometru, cancer de col uterin) şi cancer pulmonar.

CAZ 2: Un director cu anomalii ale stării mentale• Un director de 42 ani se plinge de oboseală, alterări ale funcţiilor mentale

(ex. uită întilnirile). A călătorit în străinătate cu 2 luni în urmă cu afaceri. Are o jenă în hipocondrul drept la palpare profundă şi uşoară hepatomegalie.

• AST = 120 U/L ALT = 80 U/L(normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L)

• AP = 68 U/L GGT = 170U/L(normal, 2-70 U/L) (normal, 6-37 U/L)

• Bilirubina totală = normal • Glicemia = 60 mg/dL Uricemia = 9.8 mg/dL

(normal, 70-110 mg/dL) (normal, 3.0-8.2 mg/dL) • Hemoleucograma şi urina normale.

• ÎNTREBĂRI• 1. Care este semnificaţia testelor hepatice anormale?• 2. De ce are hipoglicemie?• 3. Are gută acest pacient?

1. Care este semnificaţia testelor hepatice anormale?

• Tz sunt indicatori de necroză, şi în majoritatea cazurilor de b. hepatică ALT este mai mare ca AST. Toruşi la acest pacient AST este mai mare ca ALT, iar GGT estedisproportionat crescută în raport cu AP.

• Pattern caracteristic pentru hepatopatie alcoolică.• Alcoolul este un toxic mitocondrial, unde este localizat în

principal AST şi deasemenea induce cit450, crescind sinteza mai degrabă a GGT decit a AP.

• Deci, pacientul are o hepatopatie alcoolică mai degrabă şi mai puţin probabil o hepatită virală A (cea mai frecventă cauză de hepatită a călătorilor).

Aspecte biochimice ale hepatopatiilor alcoolice

ALCOOL CH3CHO CH3COOH CH3COSCoA

NADH + H+NADH + H+

++

glucoza lactatpiruvatLDH+

GNG

HIPOGLICEMIE ACIDOZA LACTICA

CICLUL

KREBS

efect inhibitor

deprimare sinteza de ATP

EPUIZAREA REZERVELOR ENERGETICE CELULARE

acid beta-hidroxi butiric

CETOGENEZA ACCELERATA

CETOACIDOZA HIPERURICEMIE

secretie proteine, VLDL

+

FIBROZAneoAg

+

di-HO-acetonfosfat

glicerol-fosfat

TG

(VLDL)

FICAT GRAS

+

gliceradehid-3-fosfat

1,3-difosfoglicerat

+

2. De ce are hipoglicemia?

• Aportul de alcool explică hipoglicemia şi problemele de memorie.

• În metabolizarea alcoolului, NADH este crescut, are loc o transformare a Pyr la lactat, şi nu mai rămane disponibil Pyr pentru GNG, astfel poate apare hipoglicemie de post.

• SN este glucodependent; hipoglicemia determină anomalii ale funcţiilor mentale la pacienţii cu hepatită alcoolică (neuroglicopenie).

3. Are gută?

• Hiperuricemie nu înseamnă neaparat gută. Prezenţa cristalelor de monourat de sodiu în liq sinovial este un criteriu de dignostic pozitiv. Deasemenea, hiperuricemia nu este întotdeauna prezentă într-un atac de gută.

• Hiperuricemia la acest pacient este datorată probabil acidozei lactice şi creşterii cetogenezei (creşte sinteza de acid alpha hidroxi-butiric) care competiţionează cu acidul uric pentru eliminarea prin urină.

• DOAR 20% din pacienţii cu hiperuricemie dezvoltă gută.

Cazul 3: Un pacient dependent de droguri cu icter

• Un bărbat în vârstă de 35 de ani, cu APP de consum droguri, hepatită B se prezintă cu icter. Examenul fizic indică malnutriţie, ascită, edeme care lasă godeu, steluţe vasculare, ginecomastie bilaterală, hemoroizi externi, asterixis absent, dar putere de concentrare scăzută.

Analize de laborator:• Proteine totale 8.3 g,d/L Albumina 2.5 g/dL

(normal, 6.O-7.8 g/dL) (normal, 3.5.-5.5 g/dL)

• Globuline serice 5.8 g/dL+ hiper IgG Calciu seric 6.5 mg/dL(normal, 2.3-3.5 g/dL) (normal, 8.4-10.2 mg/dL)

• Bilirubina totală 6.0 mg/dL Urina: positiv pt bilirubin(normal, 0.1-1.0 mg/dL)

• AST 200 U/L ALT 350 U/L(normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L)

• AP 180 U/L GGT 100 U/L(normal, 20-70 U/L) (normal, 6-37 U/L)

• LDH 300 U/L(normal, 45-90 U/L)

• Hemoleucograma: anemie macrocitară, neutrofile hipersegmentate, neutropenie moderată, trombocitopenie moderată

• Timp de protrombină (PT) prelungit şi nu se corectează cu inj im cu vit K.

1. Care este diagnosticul pozitiv? Care este semnificaţia clinică a testelor hepatice anormale, hipoalbuminemie, şi timpului de protrombină prelungit care nu se

corectează cu injectarea intramusculară de vit K?

• Testele hepatice indică o ciroză postnecrotică (hepatopatie în stadiulterminal, cel mai probabil secundară hepatitei cronice B).

• Transaminazele sunt moderat crescute (nu cum ar fi într-o hepatităacută) datorită pierderii hepatocitelor şi înlocuirii lor cu ţesut fibros. Deasemenea GPT este mai mare decit GOT, ceea ce indică etiologianon-alcoolică.

• Hipoalbuminemia şi timpul de protrombină prelungit sunt indicatori de severitate ai hepatopatiei (corelaţi cu instalarea sindromului hepatopriv), ambele fiind indicatori ai funcţiei proteosintetice a ficatului.

• Incapacitatea de a corecta timpul de protrombină cu injectareaintramusculară de vit K, indică faptul că ficatul nu este capabil săsintetizeze factorii II, VII, IX, şi X (care, pentru a deveni funcţionali, trebuie să sufere un process de carboxilare dependentă de vit K), şiexclude obstrucţia biliară (vit K nu s-ar absorbi din cauza lipsei de săruribiliare) drept cauză a modificărilor enzimatice.

2. Care este semnificaţia clinică a hipocalcemiei?

• Calciul seric total este format din calciul legat de albumină (40%), alţi anioni (13%) şi calciu ionic liber (47%). Calciu ionic liber poate det spasmofilie

• În prezenţa hipoalbuminemiei, o cauza frecventă cauză de hipocalcemie, calciul total este scăzut, în timp ce calciul ionic este normal, deci spasmofilia nu este prezentă.

• Calciu seric corectat= calciu seric - albumina + 4. Corecţia la acest pacient este 8 mg/dL ([6.5 - 2.5] + 4 = 8,care este scăzută.

• Hipocalcemia este datorată parţial hipoalbuminemiei şihipovitaminozei D sec. bolii hepatice. Hipocalcemia este un stimul pentru hiperparatiroidism secundar, care este probabil să fie prezent la acest pacient.

3. Care este cea mai probabilă cauză a anemiei macrocitare?

Dar cauza creşterii LDH?

• Mai probabil secundară deficitului de acid folicdecit deficitului de B12 deoarece rezervele de folat din ficat suplinesc pentru 3- 4 luni necesarul, în timp ce rezervele de B12 ajung pentru 6-9 ani.

• LDH crescut este mai probabil secondar distrucţiei eritrocitelor macrocitare (care conţinLDH1 ) în măduva osoasă (eritropoieză ineficientă).

Caz 4.• O femeie de 70 de ani se prezintă în urgenţă cu icter, dureri în

regiunea abdominală superioară, greaţă şi vărsături. Durerea abdominală a debutat brusc în urmă cu câteva zile. Pacienta descrie şi tegumente uscate la nivelul palmelor şi plantelor. După palparea şi percuţia abdominală, medicul constată prezenţa hepatomegaliei.

• Pacienta este subtratament cu următoarele medicamente şi nu a mărit dozele în ultimul timp:

• Acetaminofen pentru osteoartrită de 5 ani• Hidroclorotiazidă pentru HTA de 2 ani• Atorvastatin pentru hiperlipemie de 3 ani• Eritromicină pentru o infecţie de tract respirator de 10 zile• Nu este consumatoare de alcool şi este alergică la penicilină.• APP: neaga hepatita, nu a mai avut in trecut episoade icterice

Analize de laborator• Bilirubina totală- 20 mg/dl (N: 0.1-1.2 mg/dl)• ALAT- 105 u/l (N: 5-35u/l)• ASAT- 65 u/l (N: 5-40)• Lipaza- 105 u/l ( N< 110 u/l)• Timp de protrombină- 13.2 sec (10-12 sec)• Hemoleucograma: leucocite 5200/mm3 (N: 4500-9000/mm3)• Hemoglobina- 11.5 g/dl (N: 10-12 g/dl)

• După investigaţiile efectuate în urgenţă, pacienta este internată în spital unde se efectuează în plus:

• GGT- 150 u/l (N:0-30 u/l)• FA- 355.6 u/l (N:30-120 u/l)• Eozinofile- 10% (N: 0-4%)

1. Care este diagnosticul cel mai probabil? Cu ce ar trebui făcut diagnostic diferenţial?

• AFECTARE HEPATICA DE TIP COLESTATIC- indicatori de colestază (GGT, FA) şi de excreţie biliară (Bilirubina totală) alteraţi. Oarecare grad de necroză (ALAT şi ASAT uşor crescute, ALAT>2LSN) .

• Bilirubina totală crescută nu exclude cauze prehepatice (hemoliza) sau hepatocelulare (necroză hepatică extinsă). Hemoliza se exclude pe Hb normală, iar icterul hepatocelular pe creşterea uşoară a transaminazelor.

• Colecisto-pancreatita acută, care poate evolua cu icter şi dureri abdominale în etajul superior, se exclude pe lipaza normală.

Leziuni hepatice induse medicamentos:necrotice sau colestatice

Criterii folosite pentru clasificarea leziunilor hepatice postmedicamentoase

Ajmalină Clorpromazină2<R<5GPT şi FA>2Mixtă

FenotiazineSteroizi anabolizanţi

R<2FA>2LSNColestatică

MetildopaDantrolene

Paracetamol, Izoniazid

R>2GPT>2LSNhepatocelulară

ExempleAfectare cronică

ExempleAfectare acută

Raport GPT/FA

Test Tip afectare hepatică

Afectare hepatocelulara Afectare mixta Afectare colestatica

Leziuni hepatocelulare Colestaza & LeziuniDuctulare

GPT x ULN>5 ← → <2

FA x ULN

FAGPT

HEPATOTOXICITATE

Hiperbilirubinemii induse medicamentos

Bilirubina neconjugata

Bilirubina conjugata

CONJUGARECAPTARE SECRETIEBilirubina neconjugata

Bilirubina conjugata

Sange Bila

pol biliar al hepatocitului

pol sangvin al hepatocitului HEPATOCIT

- novobiocin

- acid flavaspidic

- infectiief

ect i

nhib

itor

efec

t inh

ibito

r

efec

t inh

ibito

r

- Propranolol

- Rifampicina

- Probenecid

- estrogeni, metil-testosteron

- eritromicina, izoniazida

- clorpromazina, fenitoin, halotan

2. Tratamentul pe care pacienta îl urmează ar putea fi

cauza afectării hepatice?

• Acetoaminofenul şi atorvastatinul pot determina afectare hepatică (hepatotoxicitate dependentă de doză), dar în acest caz este puţin probabil ca ele să fie cauza, deoarece pacienta urmează tratamentul de câţiva ani şi nu a crescut doza recent.

• Eritromicina poate da afectare colestatică idiosincrazică, fapt sugerat şi de eozinofilele crescute.