christina stene Överläkare kirurgiska kliniken, skånevård sund
DESCRIPTION
ERAS. FAST. TRACK. SURGERY. Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund. KIRURGISK STRESS. krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen hotar homeostasen. Stress Svar. vävnadsskada & smärta + oro / svält / hypotermi / hypoxi / blödning / - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/1.jpg)
Christina SteneChristina SteneÖverläkareÖverläkare
Kirurgiska kliniken, Skånevård SundKirurgiska kliniken, Skånevård Sund
FAST FAST
TRACKTRACK
SURGERYSURGERY
ERAS
![Page 2: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/2.jpg)
KIRURGISK STRESSKIRURGISK STRESS
krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen
hotar homeostasen
![Page 3: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/3.jpg)
Stress SvarStress Svar
vävnadsskada & smärta ++
oro / svält / hypotermi / hypoxi / blödning /acidos /infektion
Neurohumorala effekter Inflammatoriskt svar
Katabolism Autonom aktivitet
Immunosuppression Koagulopati Organdysfunktion
![Page 4: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/4.jpg)
kirurgisk stress
snabbare återhämtande
postop dysfunktion
komplikationer
vårdtider
![Page 5: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/5.jpg)
FAST TRACK SURGERYFAST TRACK SURGERY
ERAS=Enhanced Recovery After Surgery
Multimodalt vårdprogram
Accelererat vårdförlopp
”Kehlet-modellen”
Short stay
![Page 6: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/6.jpg)
Fast track surgery
• Ett koncept där unimodala evidens-baserade interventioner kombineras på ett multimodalt sätt för att minska smärta och organdysfunktion med påföljande morbiditet, sjukhusvård och konvalescens
• Oförändrade utskrivningskriterier!
![Page 7: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/7.jpg)
”Enhanced recovery programmes”
• Mål:
• Minskad morbiditet (smärt- och riskfri kirurgi)
• Förkortad sjukhusvistelse = minskade kostnader
![Page 8: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/8.jpg)
ERAS
![Page 9: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/10.jpg)
FFÖÖRRDDRRÖÖJJTT
ACCELERERAT
Kirurgiskt stress-svar
Hypotermi
Illamående, kräkning, ileus, halvsvält
Hypoxi
Sömnrubbningar
Preop organdysfunktion
Drän, V-sond, kateter
Oro, rädsla Preop information/ psykologisk förberedelse
• Korrigera nutritionsbrister
• Neuroaxial blockad
• Minimalinvasiv kirurgi
Normotermi
• Illamående-& ileusprofylax
• Tidigt peroralt intag
Upprätthållande av syrgasdistribution
• Störningsfri sömn
• Opioidsparande analgesi
Evidensbaserad postoperativ vård
• Alkohol/rökning
• Optimera andra fysiologiska rubbningar
![Page 11: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/11.jpg)
PatientutbildningPatientutbildning Enteral nutritionEnteral nutrition Tidig mobiliseringTidig mobilisering
Kirurgi
Inflammatoriskrespons
KatabolismOrgansvikt
Neuro-humoralrespons
Komplikation
Multimodal analgesiEDA”Minimalinvasiv anestesi”
MISKortisol,NSAIDVätske- & Na-restriktivitet
![Page 12: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/12.jpg)
Minskad perioperativ katabolismMinskad perioperativ katabolism och snabbare tillfrisknandeoch snabbare tillfrisknande
Preoperativ Preoperativ informationinformation
Minskad stressMinskad stressOptimal smärtstillningOptimal smärtstillning NutritionNutrition
MatMatEnteralEnteralParenteralParenteral
MobiliseringMobiliseringUndvikaUndvikaonödiga fasteperioderonödiga fasteperioder
InfektionsbehandlingInfektionsbehandling””Kirurgisk timing”Kirurgisk timing”
![Page 13: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/13.jpg)
Rutiner
Nutrition
Mobilisering
Minimalinvasiv kirurgi
Smärtlindring
Preoperativinformation
Accelererat vårdförloppAccelererat vårdförlopp
![Page 14: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/14.jpg)
• Preoperativ kolhydratbehandlingPreoperativ kolhydratbehandling
• Undvikande av intraoperativ hypotermiUndvikande av intraoperativ hypotermi
• Tidig enteral nutritionTidig enteral nutrition
• Postop multimodal analgesi baserad på Postop multimodal analgesi baserad på EDAEDA
• Tidig mobiliseringTidig mobilisering
![Page 15: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/15.jpg)
Betydelse av nutrition
Nutrition/nutritionsstatus MortalitetMorbiditet
KomplikationerFunktion
Naturligt att tänka påolja, bensin, tändstiftinom motorsporten
![Page 16: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/16.jpg)
Insulinresistens• Hyperglykemi• Lipolys• Katabolism av protein• Minskat förråd av glykos i muskulatur• Patofysiologin oklar men insulinbehandling
- anabolism, sårläkning
- minskar morbiditet och mortalitet
- fungerar som tillväxtfaktor
- immunologisk effekt
![Page 17: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/17.jpg)
Time course of insulin resistance
Postoperative day
Rel
ativ
e in
sulin
sen
siti
vity
(%
)
20181614121086420-20
20
40
60
80
100
Op
** *
Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999
![Page 18: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/18.jpg)
Preop kolhydratuppladdningPreop kolhydratuppladdning
• Metabola effekter väl dokumenteradeMetabola effekter väl dokumenterade
- halverar insulinresistensen
- reducerar proteinförlusterna
• Kliniska effekterna också dokumenteradeKliniska effekterna också dokumenterade
- reducerar preop obehag & postop illamående
- förkortar postop sjh-vistelse med 20%
![Page 19: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/19.jpg)
PREOPERATIVPREOPERATIVKOLHYDRATLADDNINGKOLHYDRATLADDNING
• säkert stress-svar postop insulinresistens preop obehag postop obehag (PONV) förlust av muskelmassa LOS 20%
![Page 20: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/20.jpg)
Tömda eller fyllda depåer?
![Page 21: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/21.jpg)
Tarmförberedelse?Tarmförberedelse?Minskar EJ • anastomosläckage
• peritonit
• sårinfektioner
• infektiösa extraabdominella komplikationer
• kirurgiska infektioner UNS
• icke-infektiösa komplikationer
• re-operationer
• mortalitet
![Page 22: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/22.jpg)
””Make the gut work!”Make the gut work!”
- postop multimodal analgesi- EDA 48-96 tim postop
- Paracetamol NSAID/COX-2-inhib
- undvik övervätskning
- postop Mg-oxid 1g x 2 tarmtömning
![Page 23: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/23.jpg)
Birgitte Brandstrup
![Page 24: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/24.jpg)
Effekt av Intravenös VätskerestriktionEffekt av Intravenös Vätskerestriktion
Weight gain: <1 kg vs. >3 kgWeight gain: <1 kg vs. >3 kg
• Totala postoperativa komplikationer:Totala postoperativa komplikationer:– Restricted (intention to treat): 33%Restricted (intention to treat): 33%– Standard: 51%Standard: 51%
• Kardio-pulmonella komplikationer:Kardio-pulmonella komplikationer:– Restricted: 7%Restricted: 7%– Standard: 24%Standard: 24%
• Vävnadsläkning, komplikationer:Vävnadsläkning, komplikationer:– Restricted: 16%Restricted: 16%– Standard: 31%Standard: 31%
(Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641)(Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641)
![Page 25: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/25.jpg)
KONKLUSIONER: (Brandstrup et al.2003)
Preoperativ deficit + patologi + ingreppets natur
Non-GI + mindre abdominell kir: mera liberal vätskeregim (30-40 ml/kg)
Större GI-kirurgi: vätskerestriktion gynnsamt för outcome (15 ml/kg)
•Kolloid förbättrar outcome vid större vätskeförluster
•Kolloid förbättrar outcome vid restriktiv vätskebehandling
•2/3 kristalloid + 1/3 kolloid till moderat stor kirurgi
![Page 26: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/26.jpg)
Birgitte Brandstrup
![Page 27: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/27.jpg)
För lite vätska medför…För lite vätska medför…
Hypoperfusion/LactacidosHypoperfusion/Lactacidos Akut njursviktAkut njursvikt Multiorgan sviktMultiorgan svikt
För mycket vätska medför…För mycket vätska medför…
Vävnadsödem Vävnadsödem
HjärtsviktHjärtsvikt
Nedsatt DONedsatt DO22
Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser)Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser)
GI dysfunktionGI dysfunktion
![Page 28: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/28.jpg)
Goal Directed Fluid Therapy (GDT) (11 RCT)
Individualiserad optimering av perioperativ vätskebehandling
10 % inkrement kolloid bolus (200 ml) till platt Starling kurva
Esofageqal Doppler flowmetri
LiDCO, PiCCO
DO2 600 ml/min/m2
SvO2 > 60 %
Correct. Flowtime (FTc) > 0,40 s
Än så länge tydande på: Mindre inflammatorisk respons Förbättrad mikrocirkulation (GI-
anastomoser)Mindre PONV
Mindre postop ileusSänkt morbiditet
Kortare sjukhusvistelse
![Page 29: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/29.jpg)
PATIENT’S JOURNEYPATIENT’S JOURNEY
Audit of compliance & outcomesAudit of compliance & outcomes
CCLLIINNIICC
PreopPreop SurgerySurgery
-AnesthesiaAnesthesia
HHDDUU
Ward Ward HomeHome
![Page 30: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/30.jpg)
Multimodal perioperativ rehabilitering
Accelererad postoperativ återhämtning
Preop information
Minskad stress
Smärt-lindring
Fysisk träning
Enteral nutrition
Tillväxt-faktorer
![Page 31: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/31.jpg)
-3 0 11 14 28 dgr
LäkarbesökSSK Mott
Narkos-bedömn. Vårdtid
MDT konf
Dr ringer pat om PAD
ÅB doktor ev. inkl COLOFOL
-1 31 vecka efter läkarbesök
5
O K Å
Optimal Kirurgisk Återhämtning
Kirurgiska kliniken
![Page 32: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/32.jpg)
•P o försörjning•Gas- / faecesavgång•SmärtVAS <4 med p o analgetika
![Page 33: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/33.jpg)
Upplevelse av smärta
Op-dagen (52 st)
64%
24%
6% 6%
Mindre än förväntad
Som förväntad
Mer än förväntad
Ej svarat
1:a postop dagen (34 st)
69%
17%
6% 8%
Mindre än förväntadSom förväntadMer än förväntadEj svarat
2:a postop dagen (19 st)
65%
20%
15% 0%
Mindre än förväntadSom förväntadMer än förväntadEj svarat
Har magen kommit igång?
Op dagen (52 st)
35%
15%
50%
GasAvföringNej
1:a postop dagen (34 st)
39%
22%
39%GasAvföringNej
2:a postop dagen (19 st)
30%
70%
0%
GasAvföringNej
![Page 34: Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061520/56813a64550346895da25c2b/html5/thumbnails/34.jpg)