CIROZAProf. Dr. Dan ANDRONESCUSpitalul Universitar de Urgenta BucurestiClinica Medicina Interna II-Gastroenterologie

Definitia O.M.S.se bazeaza pe aspectul histologic-existenta concomitentafibrozei difuze nodulilor de regenerare consecinte:morfologice-arhitectura hepatica anormalafunctionale-insuficienta hepatocelulara

diferentierea de alte situatii in care exista doar una dintre aceste modificari

fibroza fara nodulischistosomiazafibroza hepatica congenitala

noduli fara fibrozahiperplazia regenerativa nodulara

Clasificare d.p.d.v. morfologicmicronodulara nodulilor3mm

mixta

Clasificarea etiologica

Anatomie PatologicaMacroscopicsuprafata neregulatagranulatii fine/noduli voluminosidimensiuni-atrofic/hipertroficsectiunea:-galbuie, bruna, verzuie-functie de etiologie-nodulii separati prin zone de fibroza

Microscopicesantion fragmentatarhitectura hepatica-modificata:-nodulii-fibroza-anomalii hepatocelularemetode specifice pentru dg etiologic-VHB-imunohistochimie-Ag HBc-nc hepatocitelor-VHC-PCR-boala Wilson-Cu cantitativ-deficitul de 1antitripsina-PAS

Patogenezamoartea celulara

fibrogeneza

regenerarea celulara

matricea extracelulara-spatiul Dissespatiu interstitial

alcatuit din:fibre de colagen, lamininacelulele stelate Itomiofibroblaste, contin desminaroluri contractilesintetizeaza colagenul

Modul de prezentare la medicstigmate de suferinta hepatica cronicamodificari ale parametrilor biologicianomalii radiologicecomplicatiile cirozeilaparoscopie-aspect ciroticexamenul necroptic

Manifestari generale:

astenieanorexiescadere ponderalaatrofie musculara

Manifestari gastrointestinale:

hemoragii digestivevaricealeulcer- rezistentei mucoaseigastropatia portal hipertensivaenteropatiecolopatievarice anorectaleafectiuni asociatepancreatita acuta sau cronicalitiaza biliara veziculara-secretie de saruri biliarediaree-steatoree-secretie de acizi biliarihepatosplenomegalieascitahipertrofie parotidiana

Cardiovasculare:

circulatie hiperkinetica-exces de substante vasodilatatoareRVPhtaEKG-QT prelungitManifestari pulmonare:

sindrom hepato-pulmonar

hidrotorax hepatic-dreapta, in absenta ascitei

proportional cu severitatea bolii hepatice-scorul Child ameliorat dupa transplant ortotopic hepatic

Renal:

hiperaldosteronism secundar prin volumului plasmatic si stimularea RAA-hipopotasemie

sindrom hepatorenal

Endocrinologic: hipogonadism, feminizare=status Chwosteckginecomastieatrofie testicularainfertilitateamenoreeanomalii de distributie a pilozitatiidiabet zaharat-rezist. la insulinahiperparatiroidism

Neurologic:

encefalopatie hepaticaneuropatie periferica

Hematologice:anemiemicrocitara-sangerarimacrocitara-deficit de acid folicnormocitara hipersplenism anemia hemoliticasdr.Zieve-alcoolici, hiperlipemie, hemolizatrombocitopenieleucopenietulburari de coagulareCID

Dermatologice:

stelute vasculareeritroza palmaraleuconikielunule albastruiaponevroza Dupuytrenhipocratismictercirculatie colaterala "cap de meduza"+suflusdr. Baumgartner-Cruveilhier

Musculoscheletale:

atrofie muscularacrampe muscularehernie ombilicala

Diagnosticexamenul obiectiv:

vezi anterior

paraclinic:

teste sanguine-ptr.dg etiologichemograma-leuco, trombocitopeniesdr.citolizafunctia de sinteza(albumina si coagulograma)colestaza-fetoproteinaeco, CTbiopsia hepatica-dg de certitudineINR

ComplicatiiascitaPBShemoragia varicealaencefalopatia hepaticacarcinomul hepatocelularsdr. hepatorenalsdr.hepatopulmonar

Tratamentetiologic:

oprirea alcooluluiHCVHBVHAICBPhemocromatozaboala Wilson

Tratamentpatogenic-tratament antifibrogenic-4 clase de medicamente

II. inhibitorii celulelor stelate Itostadiu experimentalcele mai mari sanse de reducere a fibrozei

obiective:inhibarea activitatii endotelineiinhibarea TGF-factor de transformare a cresterii

exemple:pentoxifilinainhibitorii enzimei de conversie-Candesartanprostaglandinele

III. tratament antixoidant-Silimarinaperoxidarea lipidelorintarzie procesul de fibroza

IV.modulatorii sintezei si degradarii colagenuluidestabilizeaza helixul colagenexemplu-Safironilul, Octreotidul

tratamentul complicatiilor

screening-ul CHC

transplantul hepaticmetoda ideala de tratamentindicatii-3 majorebolile terminale ale ficatului-decompensari evolutive, grave in ciuda tartamentului medical corectinsuficienta hepatica acutaboli metabolice hepatice fara tratament

2002-scorul MELD-Model for End-Stage Liver Diseasescala inalt predictiva a riscului de deces a pacientilor aflati pe lista de asteptarecalcul-valorile bilirubinei creatininei serice INR-ului

4 clase de risc:mic < 9mediu 10-19inalt 20-29foarte inalt 30-39

important-momentul operatorperioada de pionierat-stadii terminaleultimii ani-MELD < 24

evaluarea preoperatorie

compatibilitate in sistem ABO si Rhdg.etiologicseveritatea dg-CHILD,MELDpatologii asociate

receptorului

a donatoruluiin moarte cerebrala

cauza mortiitehnici:transplant cu ficat intregtransplant cu ficat impartit-split-2 beneficiari

posibilitatea programarii transplantuluilobul drept

donator cadavrudonator viu

terapia imunosupresoare postransplantprofilaxia rejetului grefeicortizonanticorpi monoclonali-OKT3

limitarea transplantului in prezentnr. de donatoricosturi

Prognostic-Clasificarea Child-PughScor numeric Clasa Child5-6 A7-9 B10-15 CCiroza compensata: 47% 10 aniCiroza decompensata: 16% 10 ani

Hipertensiunea portalasindrom cliniccaracterizat prin presiunii in sistemul venos port peste 5-10mmHgcauza-obstacol in circuitul vascular ce dreneaza sangele dinspre teritoriul venos port, spre cel venos hepatic

originea VPvena mezenterica superioara

vena splenica vena mezenterica inferioara

afluent principal-coronara gastrica stanga

cauze de HPT

consecintele clinice ale HTPvarice esofagiene, gastrice, anorectale-colaterale portosistemicegastropatia, colopatia ascita, hidrotorax hepatichipersplenismencefalopatia hepaticaHDS-presiunii peste 12mmHg

Diagnostic HTP

splenomegalievarice biopsia hepaticaendoscopiaeco Dopplervenografia portala, splenica, hepatica

Tratamentul HDS prin ruptura de varice esofagiene

50% din ciroticimortalitatea : 10%-ChildA 25%-Child B 50%-Child C

farmacologichemosaticpreventivendoscopicchirurgicalradiologic-TIPSmecanic-sonde hemostatice

farmacologic-hemostaticresuscitare/monitorizarePEV-glucoza, coloizicorectarea coagularii-PPCHt

endoscopic

scleroterapie

ligatura elastica80-90% succes

chirurgical

transectia esofagiana cu splenectomie si devascularizare gastrica proximala

transplantul hepatic

radiologic-TIPS

sunt intre VPdreapta-VHdreapta

sonde hemostatice

preventia resangerarii varicelor:recidiva: 6 sapt-6 luni

ligatura endoscopica superioara scleroterapieitratament endoscopic regulat daca reapar

se combina cu terapia farmacologicaPropranolol 40-400 mgISMN 20 mg x 3-4 ori/zidaca Propranololul nu are efect se combina cu ISMN

GPHendoscopic "piele de sarpe"Propranolol

Varice gastrice:terapia endoscopicavaloare terapia farmacologicaTIPStransplant

profilaxia sangerarii variceale

scleroterapia/bandarea Propranolol 20-40 mg X 3/ziISMN 30-60 mg/zi

Tromboza venei porte sau splenicecauze:idiopatice- 50% neoplaziiinfectii portalepancreatitaboli hematologice

clinic: ascitatratament: boala de baza anticoagulantele si tromboliticele-hemoragii chirurgia-nesatisfacatoare

Sdr. Budd-Chiaricauze:boli hematologiceneoplaziianticonceptionaletraumatismeclinic: ascita, dureri abdominaledg: eco Doppler, CTtratament: boala de bazaanticoagulantetransplant

Boala venoocluziva:

cauze: dupa transplant medulariradierecitotoxice-medicatia naturista -arsenicmortalitate 40%dg-BHtratament:dupa transplantul medular: tromboliticepentoxifilina ( TNF) transplant hepatic