clase de riñon - tc

Dra. Alvarez Analía L.

TC DE RIÑÓN NORMAL Y

PATOLÓGICO

RIÑÓN NORMAL

Vena Cava Inferior

Riñón Derecho

Origen de la A.

Renal Derecha Aorta

Riñón Izquierdo

Colon

Descendente

A. Mesentérica

Superior

V. Mesentérica

Superior

Vesícula

Hígado

CORTE AXIAL DE RIÑONES NORMALES

Pulmón Izquierdo

Colon Descendente

Músc Psoas

Acetábulo

Músc. Obturador Interno

Músc. Obturador Externo

Músc. Glúteo Medio

Músc. Glúteo Menor

Riñón Derecho

Hígado

Aorta

Pulmón Derecho

Riñón Izquierdo

CORTE CORONAL DE RIÑONES NORMALES

Pulmón Izquierdo

Bazo

Riñón Izquierdo

Músc. Psoas

Cabeza

Femoral

Acetábulo

Colon

Intestino Delgado

Estómago

Hígado

Corazón

CORTE SAGITAL DE RIÑÓN IZQUIERDO

PRINCIPIOS GENERALES EN TC

• Las densidades de la médula y la corteza renal son muy

similares en una TC sin realce, y ambas son a su vez muy

parecidas a la atenuación del hígado.

• El parénquima renal se sitúa característicamente entre 27

y 47 UH en la TC sin realce.

• Lo más habitual es que el seno renal sea anterior y medial

al tejido parenquimatoso, diferenciándose fácilmente de

éste por su atenuación grasa, incluso sin contraste

endovenoso.


• El seno renal central presenta la atenuación grasa, con

vasos renales de atenuación lineal del líquido

procedentes de la aorta y dirigidos hacia la vena cava

inferior.

• El conducto urotelial se origina asimismo en la grasa del

seno renal, en la cara anteromedial del riñón, y en esta

región presenta los cálices y la pelvis renales.

• El sistema colector suele colapsar, pero puede haber una

pequeña cantidad de líquido.


• En la TC SIN REALCE, la porción medular central del parénquima no se diferencia de la corteza en los riñones normales.

• Pasados entre 15 y 25 segundos de la inyección de contraste intravenoso, la aorta y las arterias renales se opacan con el contraste. Dicha fase se la denomina FASE ARTERIAL, durante la misma, la corteza y la médula realzan a ritmos distintos, yuxtaponiéndose la corteza brillante a la médula de menor realce.

• La corteza realza en 70 UH durante la fase arterial, doblándose el realce hasta 140 UH a los 40 seg de inyección.


• La médula realza sólo en menos de 60 UH pasados 50

seg.

• A los 100-120 seg de la inyección de contraste, en la FASE

NEFROGRÁFICA, el realce de la corteza y la médula se

equilibran, situándose al menos en 120 UH.

• El parénquima de un riñón normal es homogéneo en la

fase nefrográfica y la grasa del seno renal central sin

realzar presenta un perfil bien delineado.


• Pasados al menos 3 minutos desde la inyección de contraste, la excreción de los túbulos renales comienza a llenar la pelvis y los cálices renales, lo cual se conoce como FASE EXCRETORA.

• En este momento cuando el contraste resulta excretado por los túbulos renales, la médula renal puede presentar un realce ligeramente superior que la corteza.

• Durante la fase excretora, un denso contraste llena los túbulos colectores, los uréteres y, al final, la vejiga urinaria.

F.Córticomedular ( 70 seg)

venas y arts

F. Nefrográfica ( 100-120 seg)

parénquima

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Fase Pielográfica ( 3 – 5 min)

Fase sin cte.Fase ARTERIAL

Fase VENOSAFase EXCRETORA

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http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/24/2/e20/F1A

http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/24/2/e20/F1C

http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/24/2/e20/F1D

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• ECTOPÍA RENAL

• RIÑÓN EN HERRADURA

• ECTOPÍA CRUZADA

• ASPECTO CORTICAL ANÓMALO: Columna de Bertin

prominente.

Riñón EctópicoRiñón en Herradura

Columna De Bertin

Riñón en Herradura + Ca. Renal

CALCIFICACIÓN RENAL

• Uno de los signos claves consiste en una estructura de

alta atenuación en el uréter.

• Un signo de confirmación común, es el engrosamiento

en forma de anillo del borde del tejido blando en 1-2mm

alrededor del cálculo como resultado del edema de la

pared ureteral, que tiene una especificidad del 92%.

CALCIFICACIÓN RENAL

• La obstrucción derivada de la existencia de un cálculo alojado

en el uréter genera signos secundarios que son:

• HIDRONEFROSIS

• DILATACIÓN URETERAL

• APARIENCIA PERIRRENAL EN HEBRA

• INFLAMACIÓN RENAL

• La simple detección de los signos secundarios hace que la

probabilidad de presencia de un cálculo ureteral sea del 99%.

URO-TC

• TÉCNICA:

• Paciente en ayunas.

• Ingiere 500cc de agua antes de ingresar.

• Scan

• Fase sin contraste

• Se inyectan 70ml de contraste ev

• Abrir el pasaje de solución fisiológica y esperar 20 a 25 min aproximadamente.

• Se localiza el ROI en Arteria Mesentérica Superior.

URO-TC

• Se inyecta el resto del contraste (50ml), a 3,5 de flujo o

velocidad.

• Se realiza adquisición arterial de abdómen y pelvis.

NEFROPATÍA QUÍSTICA

• QUISTES RENALES SIMPLES:

• Surgen en la corteza.

• Las características diagnósticas son:

• Forma lisa y redonda;

• Contenido líquido de atenuación del agua homogénea;

• Interfaz lisa y bien delimitada con el parénquima renal adyacente;

• Pared quística imperceptible.


• Los quistes simples presentan una atenuación homogénea similar a la del agua, y por lo tanto, ésta no debería exceder las 20 UH.

• No debería darse un gran aumento de la atenuación tras la inyección de contraste iv, puede generarse un aumento de 15 UH a 20 UH.

• El contenido quístico también debería mantener la homogeneidad tras la introducción del contraste.

• Los quistes pueden ser únicos o múltiples, y pueden aparecer en cualquier parte del riñón.


• TUMORES QUÍSTICOS COMPLEJOS:

• La mayoría son benignos, sin embargo deben

distinguirse de la neoplasia renal maligna.

• Un quiste sencillo puede complicarse debido a

hemorragia, infección, u otras afecciones que engruesan

la pared parcial o totalmente, y pueden aumentar la

atenuación del contenido.

• Puede producirse calcificación en la pared o un tabique.



• Los QUISTES HIPERDENSOS tienen un valor de

atenuación superior al del parénquima renal en las

imágenes precontraste de TC, habitualmente de entre 40

UH y 90 UH.

• La mayoría de los quistes hiperdensos son únicos, pero

pueden ser múltiples.



• Si la lesión es pequeña (la mayoría son menores de 3cm), homogénea, y no presenta realce en las imágenes poscontraste, y no hay presencia de otros factores de complicación (como la calcificación), puede diagnosticarse un QUISTE HIPERDENSO BENIGNO.

• El seguimiento de quistes hiperdensos es prudente para confirmar su naturaleza benigna, puesto que, aunque rara vez, un carcinoma renal puede tener la apariencia de un quiste hiperdenso.



• En las lesiones quísticas, pueden detectarse otros varios signos que aumentan el grado de sospecha de carcinoma.

• El engrosamiento o la irregularidad de la pared, la heterogeneidad del contenido, la naturaleza multilocularo la presencia de tabiques, son signos que pueden observarse en los QUISTES BENIGNOS, pero pueden encontrarse también en las NEOPLASIAS RENALES QUÍSTICAS como el CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES, entre otros.


• QUISTES PARAPÉLVICOS:

• Los quistes no corticales se producen en localización adyacente al parénquima renal.

• Suelen reemplazar la grasa del seno renal y desplazar o comprimir las estructuras adyacentes, incluídos el parénquima renal, la pelvis y los vasos hiliares.

• Presentan las mayoría de las veces la atenuación del agua, si bien ésta puede ser ligeramente mayor.

• No se detecta realce ni comunicación con los túbulos colectores tras la administración de contraste.


• QUISTES PARAPÉLVICOS:

• En la TC sin contraste, pueden tener aspecto de

hidronefrosis; sin embargo su verdadera naturaleza

resulta obvia en la TC con contraste, ya que se aprecian

los cálices menores llenos de contraste, borrados o

comprimidos por el (los) quiste(s) parapélvico(s).

POLIQUISTOSIS

Poliquistosis Renal

Autosómica Dominante

Poliquistosis Renal Adquirida

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

• El ADENOCARCINOMA es el cáncer renal primario más

habitual en los adultos, dándose con mayor frecuencia en

el hombre.

• Está asociado al consumo de tabaco.

• Es por lo general un TUMOR RENAL SÓLIDO de

detección accidental, pero puede presentarse con

síntomas como dolor, hematuria, adelgazamiento o

distensión abdominal.


• La TC es muy sensible a las lesiones focales, y es también la técnica más sensible para caracterizar el realce renal.

• El grado típico de realce necesario en la TC es de 10 UH, usando un equipo de detector único. En equipos multicorte el umbral de realce puede variar de 15 UH a 20UH.

• Las lesiones que no adquieren realce se consideran típicamente benignas, si bien la complejidad de estas lesiones impone realizar un seguimiento.


• En los casos en los que se da el realce del tumor renal,

suele extirparse quirúrgicamente si se sospecha cáncer.

• Si la lesión se detecta por casualidad, el seguimiento

sirve para documentar su naturaleza benigna o maligna.


• El ASPECTO RADIOLÓGICO del carcinoma de células

renales suele consistir en un tumor renal focal centrado

en la corteza.

• El tumor distorsiona el perfil del riñón.

• La prevalencia de calcificaciones en el CCR es aprox del

25%.


• Los tumores renales de mayor tamaño tienden a presentar

más calcificaciones que los de menor tamaño.

• En la TC las calcificaciones del CCR pueden ser

punteadas, amorfas, lineales o periféricas.

• A menudo se da la invasión de la vena renal, y el trombo

puede extenderse hasta la vena cava inferior. Éste es

frecuentemente vascular, y puede presentar un realce

arterial.


• El CCR no suele generar metástasis cuando su diámetro es menor de 3cm, aunque se dan casos excepcionales.

• La metástasis del CCR se produce a menudo en el HÍGADO, el HUESO, los PULMONES y los GANGLIOS LINFÁTICOS.

• Más de dos tercios de los pacientes en fase IV de la enfermedad presentan metástasis pulmonares.

• Las hepáticas son frecuentemente hipervasculares, y sólo pueden apreciarse en la fase arterial en la TC.


• Las lesiones renales de detección fortuita presentan menores probabilidades de ser malignas y metastásicas en comparación con las que se presentan con síntomas.

• Los CCR de detección fortuita son quísticos en un mayor porcentaje que los sintomáticos.

• Menos del 15% de los CCR presentan cambios quísticos.

• Las lesiones hipodensas simples se consideran quistes simples, y no precisan seguimiento: no obstante, si la lesión presenta algún tipo de complejidad, como calcificaciones, tabiques, o una localización central, suele recomendarse el seguimiento mediante TC.


• El CCR QUÍSTICO suele ser asintomático y detectarse

fortuitamente.

• Si la lesión quística presenta tabiques gruesos, realce,

calcificaciones, o un grado significativo de complejidad

con un componente sólido, el riesgo de que sea maligna

es mayor.

• En el CCR quístico, la RM puede ser más sensible al realce

que la TC.

LESIONES QUÍSTICAS Y TIPOS TUMORALES

RAROS

• Aunque la mayoría de los CCR son lesiones sólidas con

realce, algunos de ellos son quísticos.

• El SISTEMA DE CLASIFICACIÓN desarrollado por

BOSNIAK se ha usado para jerarquizar las lesiones

renales quísticas debido a su riesgo de constituir una

neoplasia maligna.

QUISTE TIPO I • Es el quiste simple.

• No presenta riesgos

significativos de cáncer.

• Su aspecto consiste en una

pared imperceptible, sin

tabiques, calcificaciones, ni

realce.

QUISTE TIPO II • Puede presentar tabiques

finos, calcificaciones, o

localización central.

• Los QUISTES

HIPERDENSOS que no

adquieren realce pertenecen

también a esta categoría.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE BOSNIAK

QUISTE TIPO III • Presenta características

más preocupantes que el de

tipo II, como calcificaciones

o tabiques más gruesos.

• Puede visualizarse un

pequeño grado de realce en

la periferia de la lesión.

QUISTE TIPO IV • Presenta características

correspondientes a un cáncer

renal quístico, entre ellas el

realce de la lesión y la

frecuente presencia de

calcificaciones y tabiques

gruesos.

• La probabilidad de padecer

CCR en estos pacientes

asciende al 95%.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE BOSNIAK

Bosniak tipo IV

CARCINOMA DE CÉLULAS DE TRANSICIÓN

• Los TUMORES UROTELIALES son menos frecuentes en

las vías urinarias superiores que el CCR.

• No obstante, el CARCINOMA DE CÉLULAS DE

TRANSICIÓN (CCT) es la segunda neoplasia renal más

habitual en adultos, y representa la inmensa mayoría de

los tumores uroteliales.

• Se da sobre todo en la vejiga urinaria, y con menor

frecuencia, en el uréter y en la pelvis renal.


• Los factores de riesgo del CCT son el abuso de AINES, el

consumo de tabaco.

• Es más frecuente en los hombres.

• Su incidencia puede aumentar en los riñones en

herradura.

• Los pacientes con CCT presentan muy habitualmente

hematuria o, con menor frecuencia, dolor o

adelgazamiento.


• El aspecto general de un pequeño CCT en la TC puede ser de

TRES TIPOS.

• El MÁS HABITUAL es una pequeña lesión hipodensa en los

TÚBULOS RENALES.

• La lesión presentará la atenuación del tejido blando (menos

de 40 UH), que es inferior a la habitual de los cálculos urinarios,

con excepción de los formados por indinavir.

• El CCT adquirirá un realce de entre 10 UH y 50 UH tras la

inyección de contraste intravenoso.


• El grado de realce es inferior al del parénquima renal circundante, de modo que la lesión aparece hipodensa en comparación con el riñón.

• Aún así este leve realce del CCT permite diferenciarlo en el diagnóstico de otras lesiones no tumorosas, como un cálculo o un coágulo.

• En el RIÑÓN, el CCT suele ser más central que el CCR, debido a su origen urotelial.

• Los CCT pueden contener calcificación punteada.

• La necrosis no es rara en el interior de los tumores de mayor tamaño.


• El CCT al contrario que el CCR no suele afectar a la vena

renal.

• El CCT en la PELVIS RENAL surge ocasionalmente en el

interior del uréter proximal.

• El CCT puede presentarse como un tumor renal

infiltrante agresivo, que puede ser necrótico y de gran

tamaño.

• Los márgenes del tumor pueden estar mal definidos.


• La afectación del parénquima renal puede detectarse si se aprecia un tumor de realce bajo que afecta al parénquima, o bien un realce bajo anómalo heterogéneo que altera el realce normal del parénquima en fase nefrográfica.

• El tumor se origina en la región central del riñón, y se expande simétricamente por el mismo.

• El perfil renal no suele verse alterado, al contrario de lo que sucede con el CCR, si bien en el CCT puede ocurrir excepcionalmente.


• Una TERCERA visualización del CCT es el engrosamiento del

urotelio de los túbulos colectores o de la pared ureteral, que

puede ser simétrico o excéntrico, y los túbulos colectores

pueden expandirse superiormente al área de engrosamiento.

• En algunos casos, el tumor puede pasar de los túbulos

colectores al uréter, y puede producirse el engrosamiento de la

pared ureteral, que suele afectar a una porción focal del uréter y

puede causar obstrucción.

• En los casos de obstrucción urinaria aguda, puede darse una

captación retardada y una excreción del contraste por el riñón.

Precontraste PostcontrasteCCT en Pelvis Renal

CCT en Uréter Proximal

CCT infiltrante

Engrosamiento

de Uréter por

CCT

LINFOMA

• El linfoma suele formar parte de una enfermedad generalizada, y se asocia con adenopatía o afectación de otros órganos, como el hígado y el tubo digestivo.

• Existen cuatro formas de presentación habituales.

• El tipo más habitual consiste en la afectación renal por múltiples lesiones focales, que se dan en un tercio de los casos.

• El tumor de parénquima renal solitario focal es una forma de presentación muy habitual en la TC.

LINFOMA

• En las imágenes de TC sin contraste, los tumores renales focales presentan una atenuación similar o ligeramente distinta a la del parénquima renal.

• Tras la inyección intravenoso, el realce de las lesiones es menor que el del parénquima renal circundante.

• Las lesiones pequeñas suelen ser homogéneas, mientras que las de mayor tamaño pueden presentar heterogeneidad y necrosis.

• Las calcificaciones son raras.

LINFOMA

• La invasión del riñón por un tumor del hilio renal es asimismo posible.

• El linfoma renal no suele afectar a las vena renal o cava inferior.

• Un tercer aspecto, consiste en un revestimiento perirrenalde tejido blando alrededor del riñón, sin que aparezca lesión focal parenquimatosa.

• Otra forma menos común, es una afectación infiltrante difusa del riñón.

METÁSTASIS

• Las localizaciones primarias más habituales de

metástasis renales proceden de carcinomas de pulmón,

colon y mama, de melanomas y de tumores en los

órganos reproductores, como los carcinomas testiculares

u ováricos.

Metástasis en un pcte. Con antecedente de Ca. De Pulmón

LESIONES RENALES BENIGNAS

• ANGIOMIOLIPOMAS:

• Son tumores esporádicos habitualmente aislados o asociados

con esclerosis tuberosa (ET).

• Un Angiomiolipoma es un tumor renal benigno común

detectado casualmente en una exploración radiológica, o por

los síntomas producidos en el contexto de una hemorragia.

• En la TC suelen ser de atenuación baja, con los valores de la

grasa, y es característica la presencia de grasa macroscópica.

INFECCIONES RENALES

• INFECCIÓN AGUDA:

• Sus características en la TC son:

• Inflamación renal, con hipertrofia del riñón afectado.

• Hipoatenuación focal.

• Efecto de masa tumoral.

INFECCIÓN AGUDA

• En el parénquima se dan áreas redondas, cuneiformes de

atenuación normal, reducida (por edema o necrosis), u

ocasionalmente incrementada (hemorragia) en imágenes

precontraste;

• Tras la introducción de contraste, estas áreas presentan

una atenuación menor que el parénquima normal en las

imágenes precedentes.

INFECCIÓN AGUDA

• Un signo frecuente en las infecciones agudas es el

engrosamiento de la fascia renal y de los tabiques en el

espacio perirrenal, debidos a hiperemia y a edema

inflamatorio.

• A pesar del tto con antibióticos adecuados, las anomalías

pueden persistir en las imágenes de TC durante un período

que oscila entre semanas y meses.

• La persistencia de una masa focal puede aumentar la sospecha

de un tumor, pero debe reconocerse como una posible secuela

de la infección durante un seguimiento de 6 meses.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA (PNE)

• Se considera una infección renal potencialmente mortal

con formación de gases.

• Suele encontrarse en pacientes diabéticos.

• Suele encontrarse en estado comatoso por la cetoacidosis

diabética.

• La TC muestra no sólo la presencia y la localización de

aire, sino también las de acumulaciones perirrenales de

líquido o abscesos renales o perirrenales.

ABSCESOS RENALES

• La mayoría de los abscesos renales se deben actualmente

a una infección ascendente, y suelen estar causados por

patógenos urinarios Gram-negativos, en particular E. coli

(36%).

• También pueden constituir complicaciones de

traumatismos, intervenciones quirúrgicas,

diseminaciones contiguas desde otros órganos, o

diseminaciones linfáticas.

ABSCESOS RENALES

• En la mayoría de los casos actuales, un absceso renal está causado por la ruptura y la fusión de microabscesos debidos a una pielonefritis aguda tratada de modo inadecuado.

• Un absceso es una cavidad necrótica y desvascularizada, a menudo llena de pus.

• Como a veces pueden no presentar clínica, los abscesos renales deben distinguirse tanto de la pielonefritis aguda como de los tumores renales.

• La TC es el mejor procedimiento para su evaluación, y se han identificado el 96% de los abscesos renales.

ABSCESOS RENALES

• En muchos casos de absceso renal (50%), se hipertrofia en

riñón entero.

• En ocasiones, una masa focal crea una protuberancia en el

perfil renal.

• Son normales los cambios inflamatorios en el espacio

perirrenal, así como el engrosamiento de la fascia de Gerota.

• En las imágenes precontraste, se aprecia un área focal de

atenuación baja (similar a la del agua); no se producirá realce

en el centro de la lesión.

ABSCESOS RENALES

• Habitualmente, se observa un revestimiento grueso,

ligeramente irregular y mal definido, de tejido realzado

alrededor de la cavidad del absceso, en cuyo interior

puede haber tabiques.

• El resto del riñón puede conservar su estado normal, o bien

presentar cambios de pielonefritis.

• La presencia de aire es patognomónica de absceso.

ABSCESOS RENALES

• Los ABSCESOS PERIRRENALES son menos frecuentes,

y se dan habitualmente como una extensión de una

infección renal en el espacio perirrenal.

• En la TC, se caracterizan por una acumulación de líquido

diferenciada y loculada en el espacio perirrenal,

normalmente con un anillo de realce reconocible.

• Pueden ser adyacentes a un absceso en el parénquima

renal, y contener aire.

INFECCIONES RENALES CRÓNICAS

• Los cambios característicos de la PIELONEFRITIS

CRÓNICA en TC son:

• Una cicatriz parenquimatosa focal superpuesta a un

cáliz despuntado indica el diagnóstico, ya resulten

afectadas varias áreas o una sola.

• Este aspecto es distinto de la cicatrización producida por

un infarto, en la que el cáliz no adquiere aspecto

despuntado.

PIELONEFRITIS XANTUGRANULOMATOSA

• Es una INFECCIÓN CRÓNICA inusual de apariencia

patológica específica, que se da característicamente en un

riñón obstruído.

• En el 85% de los casos, resulta afectado el riñón completo,

aunque la infección puede ser focal.


• En la TC, PXG se asocia con:

a) Un cálculo central de gran tamaño, a menudo coraliforme;

b) Hipertrofia del riñón (o de un segmento);

c) Excreción escasa o inexistente del contraste a los túbulos colectorres;

d) Múltiples masas focales de atenuación baja (entre -10 UH y +30 UH) distribuídas por las porciones afectadas del riñón.


• Las acumulaciones en sí no adquieren realce, y no hay

excreción del contraste, pero los bordes presentan un

realce brillante debido a la hipervascularidad inflamatoria.

• Aunque la PXG suele detectarse en caso de obstrucción

crónica, la pelvis renal resulta a menudo menos dilatada

de lo que cabría esperar en una obstrucción crónica de alto

grado.

• La extensión perirrenal se da en aproximadamente el 14 %

de los casos.

Gracias…

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