clase enam endocrinologÃ-a

ENDOCRINOLOGÍA Dr. Miguel Pinto Valdivia

Hospital Nacional Cayetano Heredia,

Universidad Peruana Cayetano Heredia &

Asociación de Diabetes del Perú

1. Sobre los criterios diagnósticos de diabetes,

marque la falsa:

a. Glicemia en ayunas mayor a 126mg/dL

b. Hemoglobina glicosilada mayor a 6.5%

c. En un TTOG, glicemia a los 120m mayor a 200mg/dL

d. Glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dL

e. Insulina basal medida por RIA elevada

Curso ENAM 2011

Endocrinología Dr. Miguel Pinto Valdivia 2

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

2. Respecto a la diabetes tipo 1, marque lo falso:

a. Generalmente se diagnostica en la niñez o

adolescencia

b. Se desencadena por un proceso autoinmune

c. Los anticuerpos no producen daño de los islotes

d. Pueden recibir metformina en combinación con insulina

e. Se puede complicar con ceguera, IRC y amputaciones

Curso ENAM 2011


Epidemiología

• La diabetes mellitus es una epidemia mundial

• 80% de los nuevos casos se presentarán en los países en vías de desarrollo

• Alto costo económico y social

• Causa importante de muerte

• Producto de los cambios en nuestros estilos de vida (obesidad, sedentarismo)

Curso ENAM 2011


Curso ENAM 2011


Diabetes en el Mundo (2010)

Población total 7.0 billones

Población adulta 4.3 billones

Pacientes diabéticos 285 millones

Prevalencia de DM 6.6%

International Diabetes Federation, 2010

Curso ENAM 2011


Diabetes en el Mundo (2030)

Población total 8.4 billones

Población adulta 5.6 billones

Pacientes diabéticos 439 millones

Prevalencia de DM 7.8%


Población con Diabetes Mellitus e ITG en el Perú (en millones)

Curso ENAM 2011


2003 2025

Diabetes:

Adultos (20-79)

Prevalencia (%)

Diabéticos

23.8

6.7

1.58

15.4

5.1

0.8

ITG:

Prevalencia (%)

Intolerantes

7.2

1.1

8.3

1.95


Definición DM

• Grupo de enfermedades metabólicas Hiperglicemia Defectos en secreción/acción de insulina (ambos)

• Hiperglicemia crónica Daño/disfunción crónica ojos, riñón, nervios, corazón y arterias

• Defectos metabólicos (CH, lípidos, proteínas) Acción deficiente de insulina en tejidos diana (por secreción inadecuada/resistencia insulina)

• Síntomas de hiperglicemia poliuria, polidipsia, baja de peso (polifagia, visión borrosa)

Curso ENAM 2011


Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1 (S5)

Criterios Diagnósticos de DM

Síntomas de Diabetes más Glicemia casual ≥ 200mg/dl Glicemia casual Tomada en cualquier momento del día sin importar el

tiempo transcurrido desde la última comida

Síntomas de Diabetes Poliuria, polidipsia, baja de peso

Glicemia en ayunas ≥ 126mg/dl Ayunas No ingesta calórica de por lo menos 8 horas

Glicemia post carga a las 2 horas ≥ 200mg/dl en un Test de

Tolerancia a la Glucosa (TTOG) TTOG 75gr de glucosa anhidra disuelta en 250ml de agua

Curso ENAM 2011



Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders ADA, 2004

Categorías de Tolerancia a la Glucosa

Glicemia en ayunas

Normal: < 100mg/dL

IFG: ≥ 100mg/dL y < 126 mg/dL

Diabetes: ≥ 126 mg/dL

Glicemia post carga a las

2 horas (TTOG)

Normal: < 140mg/dL

IGT: ≥ 140mg/dL y < 200 mg/dL

Diabetes: ≥ 200 mg/dL

Curso ENAM 2011




IFG: Glicemia en ayunas alterada

IGT: Intolerancia a la glucosa

Clasificación Etiológica de DM

Diabetes Tipo 1

Autoinmune

Idiopática

Diabetes Tipo 2

Resistencia a la insulina

Deficiencia de insulina

Otros tipos específicos

Defectos genéticos célula Beta

Defectos genéticos acción insulina

Enfermedades del páncreas

Endocrinopatías

Inducidas por drogas o químicos

Infecciones

Formas raras de autoinmunidad

Otros síndromes genéticos

Diabetes Gestacional

Curso ENAM 2011




Diabetes Tipo 1

• Destrucción inmunológica de la célula beta pancreática

• Interacción entre factores genéticos (poligénica) y factores desencadenantes ambientales

• Existe un período largo y asintomático con presencia de autoanticuerpos

• Infiltración de células mononucleares en los islotes (insulitis)

Curso ENAM 2011


The Lancet 2001, 358: 221

BMJ 2004, 328: 750

Balliere’s Clinical Endocrinology and Metabolism 1999, 13: 181

Patogénesis

• Destrucción selectiva de las células beta del páncreas

• Insulitis Presencia de infiltrado mononuclear compuesto por linfocitos CD4 y CD8 (citotóxicos), linfocitos B y macrófagos

• Aparición de auto Acs (perdida de la primera fase de secreción de insulina)

Curso ENAM 2011


The Lancet 2001, 358: 221

BMJ 2004, 328: 750

Curso ENAM 2011


Autoanticuerpos

• 70-80% de recién diagnosticados con DM1 tienen anti GAD65

• Un poco menos tiene anti IA2

• 1% de la población normal tiene auto Acs

• No tienen un rol directo en la destrucción de la célula beta

• Anti GAD65 tiende a permanecer estable, IA2 disminuye con el tiempo

• Preceden el desarrollo de la enfermedad (años)

Curso ENAM 2011


The Journal of Clinical Investigation 2001, 108: 1247

BMJ 2004, 328: 750

Fisiopatología de la DM2

Curso ENAM 2011


Le Roith D et al. Dabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text. 2000

Susceptibilidad Genética

Resistencia a la Insulina

ITG

Diabetes Tipo 2

Obesidad

Sedentarismo

Dieta?

Edad

Función Célula Beta

Masa Células Beta

Glucotoxicidad?

Defectos Célula Beta

Envejecimiento

Morbimortalidad en DM

Enfermedad Macrovascular

Infarto agudo de Miocardio

Accidente Cerebrovascular

Insuficiencia vascular periférica

Asociación con: Obesidad, HTA, Dislipidemia

Enfermedad Microvascular

Retinopatía (ceguera)

Nefropatía (insuficiencia renal crónica)

Neuropatía (amputaciones)

Curso ENAM 2011


Seclén S. La Diabetes Mellitus. Problema de Salud Pública en el Perú. 2000

Dato: Complicaciones de diabetes

Causa más frecuente de IRC-terminal

– 20-30% diabéticos, alguna forma de nefropatía

Causa más frecuente de ceguera

– 100% diabéticos tipo 1 y >60% diabéticos tipo 2 desarrollan retinopatía (primeros 20 años)

Primera causa de amputación no traumática de miembros inferiores

– 600 000 amputaciones por año

Curso ENAM 2011


American Diabetes Association. Diabetes Care 27 (Suppl 1), 2004

International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Factores de Riesgo para DM

• Historia familiar de Diabetes

Padres o hijos con Diabetes

• Obesidad

≥ 20% del peso ideal o IMC > 27)

• Etnia

Afro-americanos, hispano-americanos, nativos americanos

• IFG y/o IGT

• HTA

• HDL ≤ 35mg/dL y/o TG ≥ 250mg/dL

• Historia de DM Gestacional o Productos con peso > 4Kg

Curso ENAM 2011


Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1

Screening

• En sujetos con FR se debe realizar cada 3 años

• Se puede utilizar la glicemia en ayunas y el TTOG

• Se prefiere la glicemia en ayunas, por tener menos inconvenientes

• Los resultados alterados, deben ser repetidos

• HbA1c mayor a 6.5%, diagnóstico de diabetes

• IFG e IGT son predictores de DM

• Glicemia plasmática 10-15% mayor a glicemia capilar

Curso ENAM 2011


Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1

Curso ENAM 2011


Objetivos terapéuticos

ADA:

• HbA1c < 7%

• Glicemia ayuno:

90-130 mg/dl

• Glicemia 2-h post-prandial:

<180 mg/dl

AACE:

• HbA1c: 6.5%

• Glicemia ayuno:

< 110 mg/dl

• Glicemia post-prandial:

<140 mg/dl

Curso ENAM 2011


• Causa más frecuente de IRC terminal

• Asociada a mayor mortalidad CV

• Incidencia de microalbuminuria:

– En diabetes tipo 1 12.6% (7.3 años), 33% (18 años)

– En diabetes tipo 2 2% por año, 25% (10 años)

• Proteinuria:

– En diabetes tipo 1 15-40% (pico de incidencia 15-20 años)

– En diabetes tipo 2 Variable (5-20%)

Nefropatía Diabética: Introducción

Diabetes Care 2005; 28: 164

Curso ENAM 2011


• Un 20-40% de pacientes con microalbuminuria progresa a nefropatía clínica (20% de este grupo, progresa a IRCT después de 20 años)

• Pacientes diabéticos, 25% de todos los casos de pacientes en diálisis

• Diabetes, 40% de todos los casos nuevos de IRCT

• Entre 10-25% de pacientes con diabetes tipo 2, algún grado de nefropatía al diagnóstico

Nefropatía Diabética: Introducción

Guía Peruana de Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 2008

Curso ENAM 2011


1. Nefropatía incipiente (temprana, subclínica)

Hiperfiltración, microalbuminuria

2. Nefropatía clínica

Proteinuria detectable, hipertensión, retinopatía

Depuración de creatinina < 70 ml/min

3. Insuficiencia renal crónica avanzada

Depuración < 30 ml/min

Alteraciones metabólicas, diálisis

4. Insuficiencia renal terminal

Depuración <10 ml/min

Creatinina sérica > 3.4 mg/dl

Nefropatía Diabética: Clasificación


Curso ENAM 2011


• Mal control metabólico

• Hipertensión

• Presencia de microalbuminuria o proteinuria

• Duración de diabetes

• Dislipidemia

• Tabaquismo

• Factores genéticos

– Sexo masculino

– Mutaciones en genes específicos

– Predisposición familiar a hipertensión, nefropatías, ECV

Nefropatía Diabética: Factores de Riesgo para el

Desarrollo y Progresión

Diabetes Metab Res Rev 2003;19: 101

Nefropatía Diabética: Etapas

Diabetes Care 2005; 28: 164 Curso ENAM 2011


Curso ENAM 2011


Nefropatía Diabética: Screening

• En diabetes tipo 2 Al momento del diagnóstico (7% cursan con microalbuminuria)

• En diabetes tipo 1 Cinco años después del diagnóstico – 18% prevalencia de microalbuminuria antes de los 5 años (pobre

control metabólico y PA elevada)

– Pubertad, FR para microalbuminuria

• Repetir anualmente

• Confirmar resultados anormales en 2/3 muestras en 3-6 meses


Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1): S79

Curso ENAM 2011


Estrategias para Prevenir la Nefropatía

• Control glicémico estricto (HbA1c < 7.0%)

• Control de la presión arterial (PA < 130/80 mmHg)

• Uso de IECA o ARA para reducir la actividad del sistema renina angiotensina

• En DM2 mayores a 55 años IECA si existe algún factor de riesgo CV (aún sin microalbuminuria o HTA)

• ARAII, efectos similares a IECA

• Reducir la ingesta de proteínas (0.8 – 1.0 gr/kg/día)

Curso ENAM 2011


Efecto del Control Glicémico Intensivo vs. Tratamiento

Convencional (Reducción del Riesgo)

N Engl J Med 1993; 329: 977

Diabetes Res Clin Prac 1995; 28: 103

Lancet 1998; 352: 837

DCCT Kumamoto UKPDS

HbA1c 9 7% 9 7% 8 7%

Retinopatía 76% 69% 17 – 21%

Nefropatía 54% 70% 24 – 33%

Neuropatía 60% - -

ECV 41% - 16%

Curso ENAM 2011


• Segunda causa de ceguera en el mundo

• Entre 20-80% de los pacientes, van ha desarrollar algún grado de retinopatía

• En DM2, entre 10-25% de los pacientes presentan retinopatía al momento del diagnóstico

• Medidas más efectivas para la prevención primaria o secundaria, control estricto de la glucosa y la presión arterial

• Evaluación anual desde el momento del diagnóstico, remisión temprana al oftalmólogo (fotocoagulación)

Retinopatía Diabética: Introducción


Curso ENAM 2011


1. Retinopatía no proliferativa (basal)

Microaneurismas, hemorragias, exudados duros

2. Retinopatía preproliferativa

Áreas de isquemia, exudados algodonosos

3. Retinopatía proliferativa

Neoformación de vasos, hemorragias prerretinianas, fibrosis

4. Maculopatía

Edema macular

Retinopatía Diabética: Clasificación


Curso ENAM 2011


Retina normal y proliferativa severa

Curso ENAM 2011


Retinopatía (post fotocoagulación)

Curso ENAM 2011


1. Catarata

Opacificación del cristalino

2. Glaucoma

Daño del nervio óptico, asociado a neoformación de vasos en la cámara anterior del ojo

3. Lesiones de córnea

Asociadas a infecciones, más severas

Otras complicaciones oftalmológicas


Generalidades: pie diabética

• 15% de diabéticos presentarán una úlcera alguna vez en su vida

• Representa el 6% de las admisiones de pacientes diabéticos

• Primera causa de amputación no traumática

• Causa el 51% de las amputaciones de MMII

• Más de 600 000 amputaciones por año en el mundo

• Complicación prevenible

Curso ENAM 2011


Pie diabético: Definiciones (1)

• Pie Diabético Infección, ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos (anormalidades neurológicas + diferentes grados de enfermedad vascular periférica)

• Ulcera Diabética Lesión que atraviesa todo el grosor de la dermis por debajo del tobillo en todo paciente diabético

Curso ENAM 2011


WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Definiciones (2)

• Neuropatía diabética Presencia de síntomas y/o signos de enfermedad neurológica periférica en gente con diabetes, luego de excluir otras causas

• EVP Ausencia de pulsos pedios, historia de claudicación intermitente, dolor al reposo y/o alteraciones en la evaluación vascular

Curso ENAM 2011



Epidemiología (1)

• 85% de todas las amputaciones están precedidas por úlceras de pie

• 50-70% de las amputaciones tienen asociada gangrena y 20-50% cursan con infección

• 5-19% de los pacientes fueron diagnosticados de diabetes al momento de la cirugía

Curso ENAM 2011



Epidemiología (2)

• 10-20% de pacientes diabéticos cursan con EVP

• Entre 30-70%, cursan con neuropatía periférica sensitivo-motora

• 70-100% de ulceras están acompañadas de neuropatía periférica y grados variables de EVP

Curso ENAM 2011



Factores de riesgo para úlcera

1. Ulcera o amputación previa

2. Neuropatía sensitivo-motora

3. Trauma: Calzado inadecuado

4. Alteraciones biomecánicas

5. EVP

6. Status socioeconómico: Pobreza, falta de educación

Curso ENAM 2011



Progresión de úlcera

Curso ENAM 2011


Fisiopatología de úlcera (1)

• Neuropatía sensitiva

• Trauma (calzado, marcha, objetos) úlcera

• Neuropatía motora

(atrofia y debilidad muscular)

Deformidad y alteración de la marcha (áreas con mayor presión) úlcera

• Neuropatía autonómica

(sequedad de piel por falta de sudor) fisuras úlcera

Curso ENAM 2011



Diabetes

Vasculopatía Neuropatía

Ulcera

Amputación

EVP Microangiopatía ?

Isquemia

Gangrena

Infección

Motora Sensitiva Autonómica

Callos

Alteración

Motilidad

Articular

Trauma

Curso ENAM 2011


• Síntomas de neuropatía periférica:

Michigan

NDS

• Reflejos

• Sensibilidad vibratoria: Diapasón 128 Hz

• Monofilamento de Semmes - Weinstein 10 gr.

• Sensibilidad dolorosa: Pin

Curso ENAM 2011


Evaluación neurológica

Monofilamento

Curso ENAM 2011


1. Enfermedad oclusiva asintomática

2. Claudicación intermitente

3. Dolor isquémico al reposo

4. Ulceras/gangrena

• Clasificación de EVP según Fontaine en diabéticos, puede ser imprecisa (por neuropatía periférica)

Curso ENAM 2011


EVP: Estadios según Fontaine

0: Con piel intacta

1: Superficial con exposición de TCSC

2: Con compromiso de tendón

3: Con formación de osteomielitis

4: Con gangrena parcial

5: Con gangrena total

Curso ENAM 2011


Clasificación de Wagner

Categoría Perfil Controles

0 No neuropatía sensitiva Anual

1 Neuropatía sensitiva Cada 6m

2 Neuropatía sensitiva + Cada 3m

EVP + deformidad

3 Ulcera previa Cada 1-3m

International Working Group on the Diabetic Foot/IDF, 2004

Categorías de riesgo

Curso ENAM 2011


Hipoglicemiantes orales en Diabetes tipo 2

Biguanidas

Inhibe Producción

de glucosa

Sulfonilúreas

Nateglinida

Repaglinida

Estimulan

Secreción

De insulina

Inhibidores

de la

-glicosidasa

Inhiben la

absorción

de carbohidratos

TZD

(glitazonas)

Activan receptor

PPAR-

Aumentan la

sensibilidad

a la insulina

Metformina Glibenclamida

Glimepirida Acarbosa

Pioglitazona

Rosiglitazona

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

Análogos GLP-1

Inhibidores DPP4

Estimulación

Secreción de Insulina

Inhiben el apetito

Disminuyen

vaciamiento gástrico

Sita, Vilda, Saxa

Exenatide, Liraglutide

Curso ENAM 2011


Efecto de los hipoglicemiantes

Hipoglicemiante oral

vs. Placebo

Reducción HbA1c

(ajustada al placebo)

SU 1-2%

Metformina 1-2%

Inhibidores alfa-glucosidasa 0.5-1%

Glitazonas 1-2%

Secretagogos no SU 1-2%

Curso ENAM 2011


JAMA 2002; 287: 360

Tratamiento

• Plan de alimentación

• Actividad física

• No fumar

• Hipoglicemiantes orales

HbA1c > 7%, glicemia en ayunas > 150mg/dL

Metformina, glibenclamida

• Insulinas

Todo caso de DM tipo 1, diabetes gestacional, fracaso secundario a hipoglicemiantes orales y TBC

Curso ENAM 2011


Objetivos del control metabólico

• Glicemia en ayunas: 70-100

• Glicemia post prandial: <140

• HbA1c: <6.5%

• Colesterol total: < 200

• Triglicéridos: <150

• HDL: >40

• LDL: <100

• PA: <130/80

• IMC: <24 (mujeres), <25 (hombres)

• Cintura: <80 (mujeres), <90 (hombres)

Curso ENAM 2011


Perfil de Insulinas

Curso ENAM 2011


http://content.nejm.org/content/vol357/issue17/images/large/15f1.jpeg

Curso ENAM 2011


FC/FD de la insulina humana y los análogos de insulina

Tipo de Insulina Inicio de Acción

Pico de acción (hrs)

Duración de acción (hrs)

Rápida acción

Insulina Regular Humana

1

30–60 mins 2–4 6–8

Insulina glulisina2 5–15 mins 1–2

3 3–4

4

Insulina lispro/aspart1 5–15 mins 1–2 3–4

Acción intermedia

NPH1 1–3 hrs 5–7 13–16

Lente1 1–3 hrs 4–8 13–20

Detemir5,6

— 4–6 20

Acción larga

Insulina glargina1

1–2 hrs Sin pico 24

Ultralente1 2–4 hrs 8–14 <20

Premezclas

Insulina lispro 75/257 10 mins 1–4 10–20

Insulina aspart 70/307 10 mins 1–4 16–20

0600 0600

Horas

20

40

60

80

100 B L D

Secreción Normal de Insulina

Curso ENAM 2011


0800 1800 1200 2400

U/mL

Horas

20

40

60

80

100 B L D

0600 0600 0800 1800 1200 2400

NPH Patrón normal

U/mL

Adición de NPH antes de Acostarse

Curso ENAM 2011


Horas

20

40

60

80

100 B L D

Adición de Pre-Mezclas

Curso ENAM 2011


0600 0600 0800 1800 1200 2400

NPH Regular

NPH Regular

Patrón normal

U/mL

0600 0800 1800 1200 2400 0600

Horas

20

40

60

80

100 B L D

Esquema Basal-bolo con análogos de Insulina

Curso ENAM 2011


Glargina

Patrón normal

U/mL

Diabetes Mellitus

1. Sobre los criterios diagnósticos de diabetes,

marque la falsa:

a. Glicemia en ayunas mayor a 126mg/dL

b. Hemoglobina glicosilada mayor a 6.5%

c. En un TTOG, glicemia a los 120m mayor a 200mg/dL

d. Glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dL

e. Insulina basal medida por RIA elevada

Curso ENAM 2011


Diabetes Mellitus

2. Respecto a la diabetes tipo 1, marque lo falso:

a. Generalmente se diagnostica en la niñez o

adolescencia

b. Se desencadena por un proceso autoinmune

c. Los anticuerpos no producen daño de los islotes

d. Pueden recibir metformina en combinación con insulina

e. Se puede complicar con ceguera, IRC y amputaciones

Curso ENAM 2011


Diabetes Mellitus

3. Cuál de las siguientes características, no

corresponde a la diabetes tipo 2?

a. Existe resistencia a la insulina

b. En algún momento puede ocurrir deficiencia de insulina

c. Asociada a HTA, dislipidemia y obesidad

d. Droga de elección la metformina

e. Los pacientes suelen debutar con cetoacidosis

Curso ENAM 2011


Diabetes Mellitus

4. En relación a la nefropatía diabética, marque lo

falso:

a. Es la principal causa de diálisis

b. Esta asociada a retinopatía diabética

c. Se puede utilizar metformina en pacientes con IRC

d. Es indispensable el buen control de la glucosa y PA

e. Los IECA y ARA2 disminuyen la proteinuria

Curso ENAM 2011


Diabetes Mellitus

5. Respecto a la retinopatía diabética, marque lo falso:

a. Es la principal causa de ceguera en personas jóvenes

b. El buen control de la glucosa reduce su riesgo

c. En pacientes con DM1 debemos hacer un fondo de ojo después de 5 años del diagnóstico

d. Hasta un 30% de personas con DM2 tienen algún grado de retinopatía al debut

e. Las cataratas son poco frecuentes en diabéticos

Curso ENAM 2011


Diabetes Mellitus

6. Respecto al tratamiento con insulina, marque lo

incorrecto:

a. Todos los pacientes con TBC y diabetes deben recibir insulina

b. En pacientes con polidipsia, poliuria, baja de peso y glicemia

mayor a 240mg/dL podemos utilizar metformina

c. La insulina NPH se puede usar en combinación con SU o

metformina

d. La insulina LISPRO es un análogo de acción rápida

e. La insulina glargina es un análogo de acción prolongada

Curso ENAM 2011


Diabetes Mellitus

7. Entre los objetivos del buen control metabólico,

tenemos todo lo siguiente. Marque lo falso

a. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor a 7%

b. PA menor a 130/80 mmHg

c. Colesterol LDL menor a 100mg/dL

d. Triglicéridos menor a 150mg/dL

e. Insulina plasmática normal

Curso ENAM 2011


Diabetes Mellitus

8. Respecto al pie diabético. Marque lo falso

a. En la mayoría de amputaciones, una úlcera se

desarrolla de manera temprana

b. El calzado inadecuado es el principal factor de trauma

c. Es el resultado de neuropatía diabética y EVP

d. El uso de aspirina previene la aparición de úlcera

e. Se recomienda una evaluación completa anual

Curso ENAM 2011


Homeostasis de la glucosa

Curso ENAM 2011


Páncreas endocrino

Curso ENAM 2011


• Páncreas, funcionalmente dos órganos

• Exocrino glándula productora de enzimas digestivas

• Endocrino glándula productora de hormonas relacionadas con el metabolismo de la glucosa (insulina, glucagón)

Islotes de Langerhans insulina, glucagón, somatostatina, y polipéptido pancreático (PP)

Disfunción diabetes mellitus

Basic and Clinical Endocrinology, 2004

Páncreas endocrino: histología

Curso ENAM 2011


• 07-1 millón de islotes

• Representa 1-1.5% de la masa total del páncreas (1-2g en el adulto)

• Distribuidos en todo el páncreas (heterogénea)

• Tipos celulares:

Alfa glucagón

Beta insulina

Delta somatostatina

F PP

Basic and Clinical Endocrinology, 2004

Páncreas endocrino

Endocrine Physiology, 2007 Curso ENAM 2011


Secreción de insulina

Curso ENAM 2011


• 40-50 unidades por día

• Secreción basal de insulina 1 unidad por hora

Nivel basal de glucosa 70-100 mg/dL

• Secreción estimulada de insulina postprandial. Glucosa es un potente estimulador

Fases:

1.- Primera rápida, liberación de insulina almacenada

2.- Segunda lenta, sostenida, síntesis de novo

Endocrine Physiology, 2007

Secreción de insulina

Curso ENAM 2011


Regulación secreción de insulina

Curso ENAM 2011


• Estimulan: Glucosa

Aminoácidos

FFA

Cuerpos cetónicos

GIP, GLP-1

Gastrina

Colecistoquinina

Secretina

VIP

Epinefrina (receptor beta)


Regulación secreción de insulina

Curso ENAM 2011


• Inhiben:

Hipoglicemia

disminución de aminoácidos, FFA

Somatostatina

Epinefrina (receptor alfa)

Leptina


Acciones de la insulina

Curso ENAM 2011


• Almacenamiento de los nutrientes (hígado, músculo y tejido adiposo

• Efectos paracrinos En células alfa, reduce la secreción de glucagón

• Efectos endocrinos Promueve anabolismo (estimula síntesis de glucógeno, inhibe gluconeogénesis, estimula síntesis de TGs), inhibe el catabolismo, promueve la síntesis proteica (músculo), estimula el almacenamiento de TGs (tejido adiposo)


Secreción de Glucagón

Curso ENAM 2011


• Inhibida por glucosa (directamente, por liberación de insulina y somatostatina; y por efecto del GABA, liberado por las células beta)

• Estimula por aminoácidos (arginina, estimula secreción de insulina y glucagón; alanina, estimula secreción de glucagón)

Otros estímulos: CCK, catecolaminas, gastrina, GIP, glucocorticoides, estimulación vagal


Acciones de Glucagón

Curso ENAM 2011


• Liberación de energía (en ayuno, importante en hipoglicemia)

• Estimula glucogenólisis, gluconeogénesis, cetogénesis (cuerpos cetónicos, a partir de FFA)

• Principal efecto a nivel de hígado

• Efecto a través de AMPc en hígado

• Razón insulina/glucagón a nivel de vena porta, afecta enzimas claves para almacenamiento o liberación de energía


Glucagón

Curso ENAM 2011


Síndrome metabólico

Curso ENAM 2011


Definición

Grupo de alteraciones metabólicas que están asociadas con un riesgo de enfermedad coronaria, ACV y mortalidad CV mayor a la de sus componentes individuales

Resistencia a la insulina Disminución en la captación de glucosa en los tejidos insulino dependientes (tejido adiposo, músculo estriado, hígado) Hiperinsulinemia compensatoria Alteraciones metabólicas

Curso ENAM 2011


Endocrinol Metab Clin N Am 2004; 33: 283

Síndrome Metabólico:

Fisiopatología

Resistencia a la

acción metabólica

de la insulina

HDL Intolerancia

a la glucosa

Hipertrigliceridemia

Hiperinsulinemia

Diabetes 1988;37:1595-1607 Curso ENAM 2011


Endocrinol Metab Clin N Am 2004; 33: 283 Curso ENAM 2011


Síndrome Metabólico: ATP III

Factor de Riesgo Nivel

Obesidad Abdominal

Hombres > 102cm

Mujeres > 88cm

Triglicéridos ≥ 150mg/dL

Colesterol HDL

Hombres <40mg/dL

Mujeres <50mg/dL

Presión Arterial ≥ 130/ ≥ 85 mmHg

Glucosa en Ayunas ≥ 110mg/dL (≥ 100mg/dL)

Curso ENAM 2011


Circulation 2004; 109: 433

ATP III : Definición de SM

ATP III identifica al SM como múltiples FR para ECV

La ECV es el punto clínico final más importante de los pacientes con SM

Identifica seis FR

Obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, hipertensión, resistencia a la insulina (intolerancia a la glucosa), estado inflamatorio y estado protrombótico

Curso ENAM 2011



ATP III: FR para ECV

FR subyacentes

Obesidad abdominal, sedentarismo, dieta aterogénica

FR mayores

Tabaco, HTA, LDL elevado, HDL bajo, historia familiar de ECV, envejecimiento

FR emergentes

TG elevados, LDL pequeño y denso, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, PCR elevada, aumento del PAI-1 y fibrinógeno

Curso ENAM 2011



Productos secretados por el Adipocito

Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism

2002; 16: 639

Inmune

•TNF

•IL-6

•Complemento

•ASP

Metabólica

•FFA

•Adiponectina

•Resistina

Cardiovascular

•PAI-1

•Renina

•Angiotensina

Endocrina

•Leptina

•Corticoides

•Esteroides sexuales

Curso ENAM 2011


Relaciones entre Resistencia a la Insulina, DM,

Disfunción Endotelial y ECV

Metabolic Syndrome and Related Disorders 2003; 1: 55

Diabetes

Mellitus

Disfunción

Endotelial

Disfunción

Endotelial

Inflamación

Curso ENAM 2011


Síndrome Metabólico: WHO

Resistencia a la Insulina, identificada por 1 de los siguientes:

Diabetes Tipo 2, IFG, IGT

Para aquellos con Glucosa en ayunas normal (<110mg/dL), utilizar el valor de captación de glucosa por debajo del cuartil más bajo de la población de referencia (obtenido por estudios de clamp euglicémicos-hiperinsulinémicos)

Además, 2 de los siguientes:

Uso de medicación antihipertensiva y/o PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg

Triglicéridos ≥ 150mg/dL

HDL colesterol ≤ 35mg/dL (hombres) o ≤ 39mg/dL (mujeres)

IMC > 30 o Índice cintura/cadera > 0.9 (hombres) ó > 0.85 (mujeres)

Excreción Urinaria de Albúmina ≥ 20 µg/min o Indice albúmina/creatinina ≥ 30mg/g

Curso ENAM 2011


Diabet Med 1998; 15: 539

WHO: Diferencias

ECV es el punto final clínico más importante

Señala la RI como el componente más importante

El requisito de evidencia objetiva de RI, le confiere mayor poder para predecir Diabetes tipo 2

La presencia de DM2 no excluye el diagnóstico de SM

Desventaja Determinación de RI (no rutinaria)

Curso ENAM 2011



SM como predictor de ECV

Pacientes con SM Mayor riesgo de mortalidad por ECV

En estudio Framingham SM predice el 25% de nuevos casos de ECV

En ausencia de Diabetes SM no eleva el riesgo a 10 años de ECV en más de 20%

Riesgo a 10 años (Score Framingham) en hombres con SM 10-20%

En mujeres < 10%

Curso ENAM 2011




JAMA 2002; 288: 2709

Síndrome Metabólico: Mortalidad

Cardiovascular y Todas las Causas The Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study


Incidencia de ECV y Componentes de SM

Curso ENAM 2011


SM como predictor de Diabetes

La presencia de SM Alto poder predictivo de Diabetes

Casi el 50% del riesgo atribuible a la población para Diabetes esta dado por el SM

Estudio Framingham Hombres con Diabetes Riesgo de ECV a 10 años Mayor a 20%

Mujeres < 20%

UKPDS Risk Engine Estima mejor riesgo EC y ACV (incluye HbA1c y duración de DM)

Curso ENAM 2011




Asociación entre SM y Diabetes

Diabetes Care 2005; 28: 1769 Curso ENAM 2011


Dislipidemia

Curso ENAM 2011


Dislipidemia

• Enfermedad Cardio Vascular (ECV), causa principal de morbi-mortalidad en DM

• Pacientes diabéticos:

2-4 veces mayor riesgo de EC

1.2 a 2.2 veces mayor riesgo de ACV

> 10 veces mayor riesgo de EVP

• Con mayor severidad en mujeres

• Causa 75-80% de todas las muertes

Curso ENAM 2011


Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001; 8: 101

FRCV Estudio 3E-NT (%)

Curso ENAM 2011


Seclén et al. 2000

No Piura Lima Tarapoto Huaraz

0 30.5 43.0 60 62.3

1 38.1 32.9 24.4 28.6

2 21.2 17.7 10 7.8

3 8.5 6.3 4.4 1.3

4 1.7 0 1.1 0

Perfil de Lipídos en DM

• 97% de pacientes tienen alteración en el perfil de lípidos

• Triglicéridos elevados

• HDL bajo

• LDL similar a no diabéticos

(LDL pequeño, denso y oxidado Muy aterogénico)

• HDL bajo y TGs elevados Predictores ECV

Curso ENAM 2011


Clinical Diabetes 2001;19: 113

Mecanismos de ECV en Diabetes Tipo 2

Curso ENAM 2011


Libby et al. Circulation. 2002;106:2760-2763.

NormalNormalEstríaEstríaGrasaGrasa

PlacaPlacaFibrosaFibrosa

PlacaPlacaOclusivaOclusiva

AteroescleróticaAteroesclerótica

RupturaRuptura//FisuraFisura & &

TrombosisTrombosis

IAMIAM

ACVACV

IsquemiaIsquemia

MIMIAsintomáticaAsintomática

Muerte Muerte

ECEC

EdadEdad

Angina de Angina de EsfuerzoEsfuerzo

ClaudicaciónClaudicación

AnginaAnginaInestableInestable

Aterosclerosis: Proceso Progresivo

Curso ENAM 2011


Patogénesis de Ateroesclerosis

• Multifactorial

• Hiperglicemia, AGL, lipoproteínas alteradas (glicosiladas y oxidadas) e HTA producen disfunción endotelial

• Células endoteliales y Mac producen citoquinas, factores de crecimiento, moléculas de adhesión, procoagulantes y factores quimiotácticos Formación de placas

Curso ENAM 2011


Circulation 2002; 105: e138

Patrones de LDL

• LDL normal: Partícula esférica de 22-29 nm

• Núcleo de ésteres de colesterol y TGs+cubierta de fosfolípidos y colesterol no esterificado+proteína (apo B)

• La apo B reconocida por el receptor de LDL y eliminado del plasma

• Existen diferentes subpoblaciones de LDL (7)

• Patrones A (>25.5) y B (<25.5)

Curso ENAM 2011


The Journal of Endocrinology and Metabolism 2003; 88:4525

LDL pequeño y denso

• Tiene poco contenido de colesterol (esterificado, no esterificado) y fosfolípidos, mayor contenido de TGs

• Permanece mayor tiempo en plasma

• Mayor tendencia a la oxidación, a la unión con proteoglicanos de la pared vascular y permeabilidad a través del endotelio

• Oxidación de la apo B

Curso ENAM 2011


The Journal of Endocrinology and Metabolism 2003; 88:4525

ADA: Categorías de Riesgo

Curso ENAM 2011


ADA, 2003

Para mujeres: HDL Incremento de 10

Todos los valores en mg/dL

ATP III: Control de Lípidos en DM

Curso ENAM 2011


Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001

LDL Intervención

< 100 Objetivo

100-129 Intensificar Dieta, Ejercicio

Controlar otros FR, Drogas

130 Drogas hipolipemiantes

TG

200 Colesterol no-HDL (Obj: 130)

Objetivo terapéutico secundario

Tejido Adiposo: Funciones

Almacenamiento de energía

• Capacidad ilimitada (Triglicéridos)

• Lipogénesis

• Replicación-diferenciación del pre-adiposito

Aislamiento térmico

Producción de hormonas

Curso ENAM 2011


Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 16: 639

Productos secretados por el Adiposito


Inmune

•TNF

•IL-6

•Complemento

•ASP

Metabólica

•FFA

•Adiponectina

•Resistina

Cardiovascular

•PAI-1

•Renina

•Angiotensina

Endocrina

•Leptina

•Corticoides

•Esteroides sexuales

Curso ENAM 2011


Introducción

Estados de inflamación crónica de bajo grado:

• Resistencia a la insulina y diabetes

• Enfermedad Cardiovascular

• Ateroesclerosis (respuesta a la injuria y daño endotelial)

• Obesidad central (grasa visceral secreta citoquinas)

Citoquinas inflamatorias afectan la secreción y sensibilidad a la insulina

Curso ENAM 2011


Metabolic Syndrome and Related Disorders 2003; 1: 55

Estímulos Inflamatorios

PCR

IL-6

IL-1, TNF-α

Activación Inmune

Moléculas de

Adhesión

Quimioquinas

INF

Otros Factores

Activación Vascular

Curso ENAM 2011


Inflamación Respuesta del organismo a la injuria Formas:

• Neuroendocrina Fiebre, Cortisol aumentado, producción de catecolaminas, fatiga, depresión

• Hematopoyética Leucocitosis, trombocitosis, anemia (enfermedad crónica)

• Metabólica Lipólisis, caquexia, balance nitrogenado negativo, perdida de masa magra

• Inmune Citoquinas (TNF-α, IL-6), quimioquinas, moléculas de adhesión

Hígado Produce Reactantes de Fase Aguda

Curso ENAM 2011


Metabolic Syndrome and Related Dsorders 2003; 1: 55

Inflamación subclínica

Existe una relación entre los niveles de PCR y enfermedad cardiovascular

Niveles elevados de PCR en diabetes

La inflamación subclínica Asociada a síndrome metabólico y resistencia a la insulina

Existe relación directa entre niveles de HbA1c y PCR

Curso ENAM 2011




Endocrine Reviews 2003; 24: 278

Rol de la Inflamación Crónica en Ateroesclerosis

Curso ENAM 2011


Endocrine Reviews 2003; 24: 278

Mecanismos de Resistencia a la Insulina

relacionados a Infamación

Curso ENAM 2011



Niveles de PCR y Score de Framingham

Curso ENAM 2011


Niveles de PCR y Número de Desórdenes

Metabólicos (IRAS Study)

Desórdenes Metabólicos:

Dislipidemia, obesidad abdominal, resistencia a la insulina, HTA

Circulation 2000; 102: 42 Curso ENAM 2011


N Engl J Med 2005; 352: 1

Tasa acumulada de IMA o muerte según niveles

de LDL y PCR (PROVE IT-TIMI 22 Study)

Curso ENAM 2011


N Engl J Med 2000; 342: 836

Riesgo Relativo para ECV según Niveles de

PCR y Niveles de Colesterol

Curso ENAM 2011


N Engl J Med 2002; 347: 1557

ECV según Niveles de PCR y LDL

Curso ENAM 2011


Tratamiento

Hipolipemiantes

• Estatinas

• Fibratos

• Ácido Nicotínico

• Ezetimibe (menor efecto)

Insulino sensibilizadores (TZD)

Insulina

SU, metformina (menor efecto)

Curso ENAM 2011


Conclusiones

Diabetes, síndrome metabólico (resistencia a la insulina) Estados inflamatorios crónicos

Mejor marcador PCR

PCR predictor independiente de eventos cardiovasculares

Disminución de los niveles de PCR Reduce los eventos cardiovasculares

Estrategias Baja de peso, estatinas, TZD

Curso ENAM 2011


Curso ENAM 2011


Obesidad: Introducción

• OMS, estima > 1000 millones de personas con sobrepeso (300

millones con obesidad)

• Obesidad asociada con otras enfermedades (diabetes, HTA,

enfermedad coronaria, ACV y cáncer)

• Tradicionalmente, exceso del 20% del peso ideal (edad, género y

talla)

• Actualmente, IMC (relaciona peso y talla; índice adiposidad)

• Sobrepeso, IMC > 24.9 Kg/m2

• Obesidad, IMC > 30 Kg/m2

Science 2004; 304: 1413

Lancet 2005; 366: 1197

Obesidad

• Epidemia mundial de obesidad y sobrepeso

(1700 millones de personas)

• EEUU 2/3 población sobrepeso

(50% obesas)

23 millones con IMC > 35 (8 millones con IMC > 40)

• Asociada a comorbilidades (DM, HTA, dislipidemia, apnea del sueño, EC, ACV)

• 22% disminución de expectativa de vida (12 años menos)

• Dieta, terapia médica No efectiva a largo plazo

Curso ENAM 2011


JAMA 2004; 292: 1724

Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad

Estudio PREVENCION-Arequipa metropolitana Obesidad= 17.6% y Sobrepeso= 41.8%

N Engl J Med 1999; 341: 427 Curso ENAM 2011


Prevalencia Mundial de Obesidad (hombres)

Lancet 2005; 366: 1197 Curso ENAM 2011


Prevalencia Mundial de Obesidad (mujeres)



Relación entre IMC y riesgo de enfermedades RR aumentado para diabetes, litiasis vesicular, HTA y EC

N Engl J Med 1999; 341: 427

Curso ENAM 2011


Asociación entre IMC y Mortalidad 900 mil caucásicos (66 mil muertes, 8 años)

IMC referencia= 22.5 – 27.5

Tabaco, mayor mortalidad

Aumento 5 Kg/m2, HR 1.29

30% mortalidad global

40% mortalidad por ECV

60-120% por diabetes,

10% por cáncer

IMC 30-35= 2-4 años

IMC 40-45= 8-10 años



Obesidad visceral causa resistencia a la

insulina

Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001; Suppl 2: S135

Curso ENAM 2011


Clinical manifestations of insulin

resistance

Curso ENAM 2011


Type 2 diabetes and glycemic disorders Dyslipidemia – Low HDL – Small, dense LDL – Hypertriglyceridemia

Hypertension Endothelial dysfunction/ inflammation (hsCRP)

Impaired thrombolysis PAI-1

Visceral

Obesity

Insulin resistance

Glucotoxicity

Lipotoxicity

Adiponectin

Ath

ero

scle

rosis

Courtesy of Selwyn AP, Weissman PN.

Curso ENAM 2011


Obesidad, dislipidemia

1. Mujer con talla 160cm y peso de 100.3kg. Quçe

tipo de obesidad tiene:

a. Sobrepeso

b. Obesidad leve

c. Obesidad moderada

d. Obesidad leve

e. Aguda

Curso ENAM 2011



1. Mujer con talla 160cm y peso de 100.3kg. Quçe

tipo de obesidad tiene:

a. Sobrepeso

b. Obesidad leve

c. Obesidad moderada

d. Obesidad leve

e. Aguda

Curso ENAM 2011



2. El componente más importante del síndrome

metabólico es:

a. Hipertensión

b. Dislipidemia

c. Resistencia a la insulina

d. PCR elevada

e. LDL elevado

Curso ENAM 2011



3. Sobre la dislipidemia, marque lo correcto:

a. El objetivo es disminuir los triglicéridos y elevar el HDL

b. Los niveles ideales de LDL son <160mg/dl

c. La diabetes no es un equivalente coronario

d. El objetivo en diabetes es LDL <100mg/dL

e. Las LDL pequeñas y densas no son aterogénicas

Curso ENAM 2011


Enfermedades de la hipófisis

1. Entre los adenomas de hipófisis que secretan más

de una hormona, cuál es la combinación más

frecuente?

a. GH y ACTH

b. Prolactina y ACTH

c. TSH y GH

d. GH y prolactina

e. ACTH y TSH

Curso ENAM 2011


Hipófisis anterior

• ACTH, GH, TSH, LH, FSH, PRL

• ACTH Estimula secreción de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides androgénicos

• GH Estimula el crecimiento lineal (a través de IGF-1)

• PRL Estimula la secreción láctea en el período postparto

• TSH Estimula síntesis de HT

• LH, FSH Regulan la función gonadal (gametogenésis y producción de esteroides sexuales)

Curso ENAM 2011


Hipófisis anterior

Curso ENAM 2011


Enfermedades hipofisiarias

• En general, hipersecreción, hiposecreción, agrandamiento de la silla turca y alteraciones visuales

• Causa más frecuente Adenoma pituitario (hipersecreción)

Alteración endocrina más frecuente Hipogonadismo

Complicaciones tardías cefalea y alteraciones visuales

Curso ENAM 2011


Cuadro clínico

• PRL es la hormona más comúnmente secretada (adenoma o compresión del tallo)

• Panhipopituitarismo (<20%)

• Hipogonadismo secundario a alteración en la secreción de GnRH

• En niños, talla corta

• Prolactinomas Tumor más frecuente

• Raro, deficiencia de TSH o ACTH

• No diabetes insípida en lesiones de hipófisis Curso ENAM 2011


Adenomas pituitarios

• Tumores monoclonales

• PRL= 60%, GH= 20%, ACTH= 10%

• Adenomas no funcionantes= 10%

• Raro, tumores productores de TSH o LH/FSH

• Microadenomas Menos de 10mm

• Macroadenomas Panhipopituitarismo,

alteraciones visuales o pares craneanos

Curso ENAM 2011


Adenomas pituitarios

Curso ENAM 2011


Prolactinomas

• Mujeres Galactorrea, amenorrea, oligomenorrea, anovulación e infertilidad (90%)

PRL altera la secreción de LH y FSH

• Hombres Disminución de la libido, impotencia, infertilidad, galactorrea (raro)

Retraso en el diagnóstico (hiperprolactinemia marcada, cefalea, hipopituitarismo, alteraciones visuales)

Niveles bajos de testosterona

Curso ENAM 2011


Factores que aumentan la secreción de PRL

• Embarazo, lactancia, estimulación de los pezones, ejercicio, estrés, hipoglicemia, sueño, convulsiones

• TRH, estrógenos, antagonistas de la dopamina (aloperidol, metoclopramida, risperidona, reserpina), IMAO, cimetidina, verapamilo

• Adenomas pituitarios, lesiones del tallo hipofisiario, radiación del cerebro, lesiones de tórax, lesiones de columna, hipotiroidismo, IRC, enfermedad hepática severa

Curso ENAM 2011


Tratamiento

• Cirugía transesfenoidal (microadenomas)

85-90% remisión (PRL normal, ciclos menstruales

regulares, no galactorrea)

• En macroadenomas, menor tasa de éxito (tamaño

y nivel de PRL)

Tumores 1-2cm, sin invasión extrasellar, PRL

<200 ng/ml 80% de remisión

Aproximación transcraneana

Curso ENAM 2011


Tratamiento

Curso ENAM 2011


Agonistas de la Dopamina

• Bromocriptina, cabergolina

Inhiben secreción de PRL

EA: Mareos, náusea, vómitos, hipotensión postural

Reducción del tamaño, niveles de PRL (80-90% de

casos, microadenomas)

No resolución permanente

En macroadenomas, terapia inicial o postcirugía

• Radioterapia, macroadenomas sin respuesta,

hipopituitarismo Curso ENAM 2011


Hipófisis posterior

• ADH, vasopresina

Efecto renal, aumenta permeabilidad al agua en

túbulos colectores Reabsorción de agua

Efecto vasoconstrictor, aumenta PA (efecto periférico)

• Oxitocina

Aumenta la frecuencia y duración de las

contracciones uterinas

Lactancia Secreción de oxitocina Contracción

células del ducto mamario

Curso ENAM 2011


Hipófisis posterior

Curso ENAM 2011


Diabetes insípida

• Déficit de ADH, poliuria (orina diluida)

• Central o neurogénica (hipófisis posterior),

nefrogénica (riñones no responden a ADH)

• Rara en tumores de hipófisis, más frecuente en

lesiones de hipotálamo o encéfalo

• Poliuria deshidratación sed, polidipsia

• Otras causas de poliuria= polidipsia psicógena,

diuresis osmótica

Curso ENAM 2011


Diabetes insípida central

• Hipofisectomía

• Idiopática

• Familiar

• Tumores o quistes

• Histiocitosis

• Granulomas

• Infecciones

• Autoinmune

Curso ENAM 2011


Diabetes insípida nefrogénica

• Enfermedad renal crónica, pielonefritis crónica

• Hipokalemia

• Deprivación de proteínas

• Hipercalcemia

• Síndrome de Sjogren

• Drogas, litio, colchicina, anestésicos, foscarnet, etc.

• Defectos congénitos

• Familiar

Curso ENAM 2011


Diabetes insípida: Diagnóstico

• Osmolaridad plasmática y urinaria

Estimación simultánea de la osmolaridad y sodio en

plasma y orina

• Test de deprivación de agua

Medición seriada de osmolaridad y gravedad específica

de la orina (normal= disminución del volumen de orina y

aumento de la concentración)

• Test vasopresina

Administración en test deprivación DI central

Aumento de osmolaridad urinaria

Curso ENAM 2011


SIADH

• Niveles de ADH elevados para la osmolaridad plasmática

• Retención de agua, hiponatremia e hipo-osmolaridad

plasmática

• Causas enfermedad pulmonar maligna, linfomas,

sarcomas, trauma o infección del SNC, drogas

(clorpropamida, tiazidas, carbamazepina, etc.),

insuficiencia adrenal, mixedema, hipopituitarismo,

infección por HIV

Curso ENAM 2011



1. Entre los adenomas de hipófisis que secretan más

de una hormona, cuál es la combinación más

frecuente?

a. GH y ACTH

b. Prolactina y ACTH

c. TSH y GH

d. GH y prolactina

e. ACTH y TSH

Curso ENAM 2011



2. En adultos, la manifestación clínica más temprana

de un adenoma hipofisiario es:

a. Hemianopsia bitemporal

b. Cefalea en hemicráneo

c. Galactorrea espontánea

d. Hipogonadismo secundario

e. Hipertiroidismo

Curso ENAM 2011



3. El principal diagnóstico diferencial de diabetes

insípida es:

a. Diabetes mellitus tipo 2

b. Polidipsia psicógena

c. Síndrome nefrótico

d. Craneofaringioma

e. Adenoma de hipófisis

Curso ENAM 2011



4. El SIADH se caracteriza por todo lo siguiente

excepto:

a. Hiponatremia

b. Cefalea, fatiga, anorexia

c. En casos severos, convulsiones y coma

d. Osmolaridad urinaria elevada

e. Osmolaridad plasmática aumentada

Curso ENAM 2011


Acromegalia

1. Con respecto a la acromegalia, marque la

respuesta correcta.

a. La secreción de HC esta aumentada por la noche

b. La causa más frecuente es tumor ectópico

c. La hipertrofia de cartílagos afecta los huesos de la cara

d. El tratamiento de elección es la radioterapia

e. La causas de muerte son enfermedad cardiovascular y

cáncer

Curso ENAM 2011


Acromegalia: Definición

• Producción excesiva y prolongada de hormona del crecimiento (HC)

• HC Producción hepática de IGF-1 Crecimiento exagerado huesos, tejidos blandos y órganos

• Gigantismo Exceso de HC antes del cierre de las epífisis óseas

Curso ENAM 2011


Acromegalia: causas

• Adenoma pituitario 98% de casos (macroadenomas)

• 60% de adenomas secretan sólo HC, 25% secretan HC + prolactina (PRL)

• Secreción ectópica de HC 1% (cáncer páncreas, pulmón y ovario)

• Raro Tumor secretor de GHRH

Curso ENAM 2011


Acromegalia: Fisiopatología

Curso ENAM 2011


Acromegalia: Cuadro clínico

• Diagnóstico a los 40-

50a

• Duración de los

síntomas 10-15a

• Sudoración profusa,

intolerancia al calor,

piel grasosa, fatiga y

ganancia de peso

• Crecimiento acral Curso ENAM 2011


Acromegalia: Cuadro clínico

• Manifestaciones locales

Déficit visual, agrandamiento de la silla turca

(destrucción), cefalea

• Otras manifestaciones

Parestesias, artralgias, fotofobia, papilomas,

hipertricosis, bocio, acantosis nigricans, HTA,

cardiomegalia, litiasis renal, apnea del sueño

Curso ENAM 2011


Acromegalia

Curso ENAM 2011


Acromegalia: Trastornos endocrinos

• Hiperinsulinemia

• Intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2

• Amenorrea

• Impotencia y disminución de la libido

• Hipotiroidismo

• Galactorrea

• Ginecomastia

• Hipoadrenalismo Curso ENAM 2011


Acromegalia: Diagnóstico

• Elevación de IGF-1

Niveles según sexo y edad

Idealmente, IGFBP3 (proteína transportadora)

• TTOG

GH disminuye después de administrar glucosa

Falla en disminuir a menos de 1ug/L

• RMN hipófisis

• HC aleatoria No útil Curso ENAM 2011


Acromegalia: Tratamiento

• Objetivo Normalización de IGF-1, HC menor a 1

ng/ml (TTOG) y aliviar efecto de masa

• Cirugía transesfenoidal

• Análogos de somatostatina (octreotide y lanreotide)

• Radiación externa (poco efectiva, hipopituitarismo)

• Otros agonistas de dopamina, antagonista del

receptor de HG (pegvisomant)

Curso ENAM 2011


Acromegalia

1. Con respecto a la acromegalia, marque la

respuesta correcta.

Las causas de muerte son enfermedad

cardiovascular y cáncer

Alta frecuencia de pólipos en colón

Colonoscopía anual

Curso ENAM 2011


Acromegalia

2. Son características clínicas y bioquímicas de

la acromegalia, marque la incorrecta

a. Hiperglicemia, intolerancia a la glucosa

b. Facies acromegálica, crecimiento acral

c. Macroglosia y prognatismo

d. Artritis y artralgias por crecimiento acral

e. Hipogonadismo Curso ENAM 2011


Acromegalia

3. Cuál de las siguientes pruebas debería

realizar anualmente, marque la correcta

a. Test tolerancia a la glucosa

b. Colonoscopía

c. Biopsia de hígado

d. Campimetría visual

e. LH y testosterona libre Curso ENAM 2011


Nódulo tiroideo

1. Con respecto al cáncer de tiroides, cuál es la

forma más frecuente de presentación.

Marque la respuesta correcta.

a. Bocio multinodular

b. Enfermedad de Graves

c. Bocio difuso

d. Bocio difuso hipercaptador

e. Nódulo único hipocaptador Curso ENAM 2011


Función tiroidea: Evaluación

• TRH (hipotálamo) TSH (hipófisis) T3 y T4 (tiroides)

• T4 convertido a T3 (hígado y riñón) por deiodinasa (D1) receptores nucleares

• Alteraciones de función tiroidea, más frecuente en mujeres (mayores de 50a)

• TSH más útil

• Corticoides pueden disminuir TSH

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Hormonas tiroideas: Fisiología

Curso ENAM 2011


Nódulo tiroideo: Definición

• Adenoma tiroideo Frecuente, zonas yodo-deficientes, mujeres

• Adenoma tóxico (mutación en receptor de TSH, activación permanente)

• Bocio multinodular (multiplicación de nódulos, diferentes grados de autonomía)

• Nódulos palpables Más de 10mm

• 1 de cada 20 nódulos Cáncer de tiroides

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Nódulo tiroideo: Definición

Curso ENAM 2011


Nódulo tiroideo: Evaluación

• Historia y examen físico

• TSH, T4 libre

• AntiTPO (peroxidasa tiroidea, marcador de autoinmunidad)

• Biopsia por aspiración con aguja fina

• Ecografía, gammagrafía

• Mayoría de pacientes con cáncer Eutiroideos (nódulos fríos)

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Nódulo tiroideo: Sospecha de cáncer

Curso ENAM 2011


Nódulo tiroideo: Riesgo de cáncer

• Nódulos tóxicos 3-20% (benignos)

• 80% nódulos fríos (quísticos, mixtos, sólidos)

• Nódulos quísticos 10-20% (benignos)

• 5% nódulos Cáncer (75% bien diferenciados, papilar o folicular), buen pronóstico

• Carcinoma medular 5-10% del cáncer de tiroides, células parafoliculares (marcador calcitonina), hereditarios (25%)

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• Nódulos tóxicos 3-20% (benignos)

• 80% nódulos fríos (quísticos, mixtos, sólidos)

• Nódulos quísticos 10-20% (benignos)

• 5% nódulos Cáncer (75% bien diferenciados, papilar o folicular), buen pronóstico

• Carcinoma medular 5-10% del cáncer de tiroides, células parafoliculares (marcador calcitonina), hereditarios (25%)

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Cáncer de tiroides: Histología

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Cáncer de tiroides: Tratamiento

• Cirugía Tiroidectomía total y resección linfática

Permite seguimiento con tiroglobulina (Tg)

• Yodo radioactivo (dosis ablativa, destrucción del tejido residual)

• Radioterapia externa (residuo postoperatorio, no captadores de yodo)

• Seguimiento Tg, gammagrafía óseo total

Curso ENAM 2011


Nódulo tiroideo

1. Con respecto al cáncer de tiroides, cuál es la

forma más frecuente de presentación.

Marque la respuesta correcta.

a. Bocio multinodular

b. Enfermedad de Graves

c. Bocio difuso

d. Bocio difuso hipercaptador

e. Nódulo único hipocaptador

Curso ENAM 2011


Nódulo tiroideo

2. Determine si los siguientes enunciados son

verdaderos o falsos.

a. El carcinoma papilar es el más frecuente

b. Los nódulos calientes suelen ser malignos

c. El carcinoma papilar puede hacer metástasis a

huesos, pulmones y cerebro

d. El cáncer anaplásico es poco frecuente

e. El cáncer papilar tiene buen pronóstico

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Nódulo tiroideo

2. Determine si los siguientes enunciados son

verdaderos o falsos.

a. El carcinoma papilar es el más frecuente (V)

b. Los nódulos calientes suelen ser malignos (F)

c. El carcinoma papilar puede hacer metástasis a

huesos, pulmones y cerebro (V)

d. El cáncer anaplásico es poco frecuente (V)

e. El carcinoma papilar tiene buen pronóstico (V)

Curso ENAM 2011


Nódulo tiroideo

3. Cuál de los siguientes factores es

considerado un factor de riesgo para cáncer

de tiroides. Marque lo falso.

a. Sexo masculino

b. Historia de irradiación de cabeza y/o cuello

c. Nódulo sólido en la ecografía

d. Hipertiroidismo

e. Historia familiar de cáncer medular de tiroides Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo

1. Con respecto al hipotiroidismo, marque la

respuesta correcta.

a. Cursa con gasto cardíaco aumentado

b. La insuficiencia cardíaca es frecuente

c. El edema agudo de pulmón es una

complicación severa

d. Absorción aumentada de hierro

e. Cursa con anemia

Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo: Definición

• Síndrome clínico producido por deficiencia de hormonas tiroideas

• Más frecuente, hipotiroidismo primario (glándula tiroides)

• Frecuente en mujeres, aumenta con la edad

• Disminución de los procesos metabólicos

• Se caracteriza por TSH elevado y T4 libre bajo

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Riesgo de Desarrollar Hipotiroidismo, Hipertiroidismo

según Edad (Wickham Survey)

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Hipotiroidismo: Clasificación

• Primario Causa autoinmune (tiroiditis de Hashimoto)

• Secundario Defecto en la hipófisis (T4 bajo y TSH normal o bajo)

• Terciario Defecto en hipotálamo (raro)

• Subclínico TSH elevada con HT normales

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Hipotiroidismo Primario

• Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad

autoinmune, causa más frecuente,

infiltración linfocítica, atrofia folicular y

fibrosis

• 50-80% cursan con antiTPO

• Asociado a otras enfermedades

autoinmunes (diabetes tipo 1, vitíligo,

enfermedad celiaca) Curso ENAM 2011


Mecanismos de Destrucción de los Tirocitos en la

Tiroiditis de Hashimoto

Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo Primario: Cuadro clínico

• Inespecífico

• Intolerancia al frío, estreñimiento, caída del

cabello, aumento de peso, sueño excesivo,

piel seca, voz ronca, edema, bradilalia,

bradipsiquia, fatiga, irregularidad menstrual,

bradicardia, calambres, parestesias

• Disminución del gasto cardiaco (edema

pulmonar o ICC es raro) Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo Primario: Anemia

• Disminución en la síntesis de hemoglobina

• Hipermenorrea

• Disminución en la absorción de hierro

• Deficiencia de folatos (disminución en su

absorción)

• Anemia perniciosa (autoinmunidad,

deficiencia de vitamina B12)

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Hipotiroidismo Primario: Diagnóstico

• TSH elevada, HT disminuidas (T4 libre)

• AntiTPO positivos

• Gammagrafía de tiroides

• Hipotiroidismo secundario Test estimulación con TRH

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Hipotiroidismo Primario: Tratamiento

• Levotiroxina (1.6-4.2 mcg/kg/día)

• Titulación cada 3 meses, objetivo TSH 0.5-2

mIU/ml

• En hipotiroidismo subclínico

Controversial

Con TSH mayor a 10. Reduce riesgo de

progresión, no beneficios claros en

reducción de riesgo por ECV Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo

1. Con respecto al hipotiroidismo, marque la

respuesta correcta.

a. Cursa con gasto cardíaco aumentado

b. La insuficiencia cardíaca es frecuente

c. El edema agudo de pulmón es una

complicación severa

d. Absorción aumentada de hierro

e. Cursa con anemia

Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo

2. Respecto al hipotiroidismo, marque lo falso

a. En hipotiroidismo primario encontramos TSH elevado y T4 libre bajo

b. En hipotiroidismo subclínico encontramos TSH normal y HT elevadas

c. En los recién nacidos, puede causa cretinismo

d. El tratamiento de elección es la levotiroxina

e. La gammagrafía suele mostrar bocio difuso hipocaptador

Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo

3. Frente a un paciente con sospecha de

hipotiroidismo, nuestro plan de trabajo debe incluir

todo, excepto:

a. TSH y T4 libre

b. AntiTPO

c. Ecografía de tiroides si hallamos un nódulo a la

palpación

d. Gammagrafía si existe el antecedente de dolor

e. TAC de tórax para descartar bocio sumergido

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Tiroiditis subaguda dolorosa

Tiroiditis de De Quervain (granulomatosa)

Inflamación auto limitada

Causa más frecuente de dolor tiroideo

Post infección viral del tracto respiratorio alto

Causa viral?

Mialgias, faringitis, fiebre, fatiga, dolor cuello

50% pacientes tirotoxicosis leve

Tirotoxicosis (semanas) Hipotiroidismo (4 - 6m) 95% recuperan función (6-12m)

Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo

3. Frente a un paciente con sospecha de

hipotiroidismo, nuestro plan de trabajo debe incluir

todo, excepto:

a. TSH y T4 libre

b. AntiTPO

c. Ecografía de tiroides si hallamos un nódulo a la

palpación

d. Gammagrafía si existe el antecedente de dolor

e. TAC de tórax para descartar bocio sumergido

Curso ENAM 2011


Hipotiroidismo

4. Respecto al coma mixedematoso, marque lo falso

a. Es una complicación frecuente del hipotiroidismo

b. Se puede presentar en pacientes sin diagnóstico previo de hipotiroidismo

c. El frío es un factor desencadenante

d. El tratamiento debe incluir levotiroxina EV

e. Puede cursar con insuficiencia suprarrenal Curso ENAM 2011


Coma mixedematoso

• Forma más extrema de hipotiroidismo

• Infrecuente, pero con alta mortalidad

• Mortalidad: 60-70%

• Diagnóstico temprano, terapia intensiva, levotiroxina EV: mortalidad 20-25%

• Mayoría de casos: mujeres, mayores de 60 años, en los meses de invierno

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Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 137

Factores desencadenantes

• Hipotermia

• ACV, ICC, infecciones, traumatismos, sangrado

• Drogas (sedantes, tranquilizantes, anestésicos, narcóticos, amiodarona, litio)

• Alteraciones metabólicas (hiponatremia, hipoglicemia, acidosis, hipercalcemia, hipoxemia, hipercapnea)

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Diagnóstico

• Antecedentes: diagnóstico previo, cirugía o uso de yodo radioactivo (5% patología hipotalámica o pituitaria)

• Examen físico: compatibles con hipotiroidismo

• Manifestaciones neuro-psiquiátricas (letargia, depresión, psicosis). En 25%, convulsiones

• Hipotermia

• Causa desencadenante

Curso ENAM 2011




Tratamiento

• Soporte ventilatorio

• Manejo de hipotensión (fluidos, vasopresores)

• Calentamiento externo (riesgo de hipotensión por vasodilatación periférica)

• Uso de corticoides (hidrocortisona 50-100mg cada 6-8 horas)

• Manejo de hiponatremia

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Uso de levotiroxina

• Controversia acerca de T3 o T4, dosis y vía de administración

• Levotiroxina EV en bolo de 100-500 µg, luego 50-100 µg/día (viales de 200 y 500 µg)

Curso ENAM 2011




Hipotiroidismo

4. Respecto al coma mixedematoso, marque lo falso

a. Es una complicación frecuente del hipotiroidismo

b. Se puede presentar en pacientes sin diagnóstico previo de hipotiroidismo

c. El frío es un factor desencadenante

d. El tratamiento debe incluir levotiroxina EV

e. Puede cursar con insuficiencia suprarrenal Curso ENAM 2011


clase enam endocrinologÃ-a

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