coagulopathie du traumatisme grave
TRANSCRIPT
Coagulopathie du trauma0sme grave et lésions 0ssulaire
Tobias Gauss SAR, Hôpital Beaujon, Clichy, APHP
SFTS, Montpellier, 2015
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JE VIENS D’AVOIR UNE IDÉEE GÉNIALE, IMAGINE TOUT L’UNIVERS SERAIT FAIT DE PETITS FIBRES VIBRANTS
OK, CELA SIGNIFIE QUOI?
AUCUNE IDÉE
UNE THÉORIE POUR TOUT
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Une défini0on? Historiques Severe bleeding tendency
Defibrina2on syndrome Consump2on disorder
Diffuse intravascular clo:ng Diffuse intravascular coagula2on (DIC= CIVD, coagula2on intravasculaire disséminée) Plus récent Acute trauma induced coagulopathy (ATC)
Acute coagulopathy of trauma and shock (ACoT
Trauma induced coagulopathy (TIC) => 20%-‐30% des pa?ents
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selon Brohi ESICM 2011 5
2. Plaquettes
La phase plaquettaire de l'hémostase intervient dans les secondes qui suivent la lésion vasculaire et conduit à l'adhésion des plaquettes au sous-endothélium (et donc à la formation d'un clou hémostatique), à la sécrétion de substances par les plaquettes et à l’agrégation des plaquettes entre elles. � Rappels sur les plaquettes (= thrombocytes)
Production Les plaquettes sont produites dans la moelle osseuse. Le mégacaryocyte est le précurseur médullaire de la plaquette. Le nombre normal de thrombocytes dans le sang est de 150 à 350 G/l. Leur survie maximale est d’environ 10 jours.
Anatomie (voir schémas page 6) Les plaquettes sont des éléments "cellulaires" en forme de disque ("soucoupe volante" ou "béret basque") de 2-4 � de diamètre, ne contenant pas de noyau. Elles sont formées : �� d'une membrane riche en phospholipides, cholestérol, calcium et glycoprotéines
(notamment GPIb-IX, GPIIb-IIIa) et contenant des récepteurs spécifiques, par ex. pour le facteur von Willebrand, le fibrinogène, l'ADP, l'adrénaline, la thrombine
�� d'un réseau cellulaire de microtubules et microfilaments maintenant la forme discoïde de la plaquette au repos et permettant sa contraction (plaquette = "petit muscle strié")
�� d'un cytoplasme riche en granules : �� granules denses ou delta, riches en calcium, ATP, ADP et sérotonine �� granules alpha contenant du facteur von Willebrand et des facteurs
spécifiquement plaquettaires (PF4, beta-thromboglobuline) �� lysosomes
�� d'un système tubulaire dense, lieu de synthèse des prostaglandines et de stockage du calcium.
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INHIBITION ACTIVATION
Phase plaque<aire et endothéliale
Cascade des facteurs
Fibrinolyse
6 TAFI
THROMBINE Thrombomoduline EPCR
aPC
théorie CIVD théorie
Protéin C ac0vé
Glycocalix Fibrinogène
7 DEUX MECANISMES
DEUX THEORIES
THEORIE: CIVD Choc/trauma => ac0va0on endothélium
Généra0on thrombin ! (=> Thrombin-‐Thrombomoduline) Facteurs/Fibrinogène" ac0va0on plasmine !!
=> Consomma0on, Hyperfibrinolyse # Dépôts de fibrine => Microthrombi
Gando et al. Annals of Surgery 2011 Hayakawa et al. Shock. 2013 DIC score ISTH
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Phase I hémorragique (0-‐24h)
Phase II prothrombo0que (24-‐48h)
« fibrinoly?c and bleeding phenotype »
Procoagulants aberrants (par0cules TF, phospholipides, collagène)
THEORIE: PROTEIN C ACTIVE (aPC) Choc/trauma lésion et ac0va0on endothélium EPCR
aPC
F Va " F VIIIa " PAI-‐1 " => tPA !
Hyperfibrinolyse Brohi et al. J Trauma. 2003;54(6):1127. 9
THROMBINE
Thrombomoduline
+ -‐
MECANISME: FIBRINOGENE
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Déplécon et dégradacon fibrinogène MOTEUR de la TIC ⇒ potencalisacon accvacon thrombine ⇒ fonccon plaquehaire dégradée ⇒ accvacon protéine C
MECANISME: GLYCOCALIX Interface vasculaire-‐0ssulaire Protéoglycans et Glycoprotéines a<achés aux protéines et lipides de la membrane « équivalent pression onco0que » ?
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Choc/Hypoperfusion Cytokines/Inflamma0on Hypoxie
Dégrada0on Glycocalix => Syndecan-‐1 ! ⇒ Ac0va0on endothèlium ⇒ Ac0va0on Protein C + Fibrinolyse !#=> destruc0on barrière vasculaire =>Perméabilité ! ##
Johansson et al. Ann Surg. 2011 Aug;254(2):194-‐200.
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CIVD aPC Hypoperfusion + Inflammacon !
+ +
Accvacon endothéliale Dégrada0on Glycocalix
+ +
+ +
Généra0on Thrombine + +/-‐ Protéine C ac0vé ! Fact Va und VIIa "
? ?
+ +
Plaquehes dysfonccon et " + + Fibrinogène " + + Plasmine ! + + Potencel Fibrinolyse raco tPA/PAI !
+ +
Hyperfibrinolyse + + après Dobson. Journal of Trauma and ACS. 2015
POUR ET CONTRE
CIVD Modèle expérimental Consommacon pas prédominant ni sur l’animal, si sur l’homme (Dobson 2015) Pas de dépôts fibrine et microthrombi (Rizoli 2011)
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aPC Modèle expérimental dosages aPC, F Va et VIIIa discordants entre études Liens entre éléments ????? (Ostrowski 2013)
Modèle expérimental Très séduisant!! (Johansson 2011, 2014,Torres 2014, Rahbar 2015)
Modèle expérimental … Liens entre les éléments ????
Glycocalix Fibrinogène
Thrombine Paradox Rôle central
« Thrombin generacng potencal »
Variable entre études et modèles $ Différences in vitro, in vivo potencel $
Thrombin-‐Thrombomoduline-‐Complex
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T-‐TM-‐COMPLEX
Phase C ANTICOAGULATION
Concept SWITCH: Thrombin-‐Thrombomodulin-‐Complex (T-‐TM)
EGF-‐like domain 3-‐6
EGF-‐like domain 4-‐6
TAFI EPCR
x 1000 x 1000
= thrombin-‐ac?vatable fibrinolysis inhibitor
= endothelial protein C receptor
ANTIFIBRINOLYSE Prot C ac0vé
Dobson J Trauma ACS 2015
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SCHEMA GLOBAL I
Phase A ACTIVATION (à par0r de H0!!)
2 ACTIVATION REPONSE STRESS
AFFERENCES DOULEUR AXE HYPOTHALAMO-‐CORTICALE: CATECHOLAMINES CORTISOL GLUCAGON…. INFLAMMATION/ INFLAMMASOME? CYTOKINES IL-‐1, -‐6, TNF,…. dysfonccon mitochondries
1 AGGRESSION TRAUMA
CHOC TRAUMA CRANIEN ARRET CARDIAQUE => HYPOPERFUSION AGGRESSION ENDOTHELIUM
3 INSTABILITE HEMODYN
ACTIVATION ENDOTHELE: MOLECULES ADHESION ET INTERACTION (P-‐Seleccn, ICAM,…..) Troponine et Lactate !#
« SWITCH »
GLYCOCALIX dégrada0on (Syndecan ! ) #GENERATION THROMBINE THROMBOMODULINE-‐ THROMBINE COMPLEX!#(=TM-‐T)
Phase B DEBUT ANTICOAGULATION
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SCHEMA GLOBAL II
HYPERCOAGULABILITE
« SWITCH »
TM-‐T #=> Ac0va0on EPCR ⇒ aPC !#⇒ F Va / VIIIa "#
⇒ Inhibi0on TAFI Dysfonc0on plaque<es TF circulant !
TIC MANIFESTE
t-‐PA !/PAI-‐1 "
=> HYPERFIBRINOLYSE FDP, D-‐Dimers ! Destruc0on barrière endothèlium oedèmes!
CERCLE VICIEUX
HYPOPERFUSION INFLAMMATION IMMUNOMODULATION/ -‐SUPPRESSION Dépôts fibrines Microthrombi
DEFAILLANCES D’ORGANES
Phase C TIC (0h-‐24h) Phase D DMV (24h-‐48h)
CONCLUSION La coagulopathie du trauma est une encté spécifique
La séquence idencfiée/proposée:
Agression, Hypoperfusion Accvacon endothélium % Dégradacon Glycocalix Thrombine-‐Thrombomoduline-‐Complex % SWITCH
⇒ Accvacon Prot C => baisse Fva FVIIIa ⇒ raco t-‐PA/PAI-‐1 => Fibrinolyse
Cercle vicieux: Majora0on Hypoperfusion et lésions 0ssulaires
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Pas tout ce qu’on peut mesurer compte et pas tout ce qui compte on peut le mesurer. Albert Einstein
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