DESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICADESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA

EL PULSO DE LOS ESTADOSEL PULSO DE LOS ESTADOS

ARTÍCULO DE REVISIÓNARTÍCULO DE REVISIÓN

Mortalidad Materna, consideraciones al indicador y su comportamiento histórico en México.

Brote de Meningitis meningcóccica en reclusorios del Distrito Federal.

Mortalidad materna, Inequidad institucional y Desigualdad entre mujeres.

El Proceso de Codificación de la El Proceso de Codificación de la El Proceso de Codificación de la El Proceso de Codificación de la CCCCausa de ausa de ausa de ausa de Muerte Materna.Muerte Materna.Muerte Materna.Muerte Materna.

LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PÚBLICA LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PÚBLICA

Análisis de Enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica SARAMPIÓN.

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD.

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA.DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA.

Gaceta Epidemiológica año 1 número 6 publicación bimensual editada por la Dirección General de Epidemiología.

Francisco de P. Miranda No. 177, 5° PisoCol. Unidad Lomas de Plateros

Álvaro Obregón C.P. 01480 México, D. F.

Esta edición termino de imprimirse en el mes de Julio de 2012 en la Dirección General de Epidemiología . El tiro de esta edición consta de 500 ejemplares .

Año 1 No. 6 Noviembre - Diciembre 2011

Acoso moral en el trabajo….……………………….…………..24

El efecto de las infecciones respiratorias agudas durante el2009 sobre la mortalidad materna……………....................31

La tasa global de fecundidad (TGF) es el número promedio de hijas ehijos que nacerían de una mujer…………………..…………………….……36Herramienta para anexo de certificado y resumen en plataforma demortalidad materna……………………………………………………………….41

NotasNotasNotasNotas deldeldeldel editoreditoreditoreditor::::

En este año iniciamos la edición de la Gaceta EPIDEMIO-LÓGICA con la expectativa de alcanzar una verdaderatrascendencia en la comunicación del quehacer epide-miológico.

El movimiento vertiginoso de la población a nivel mun-dial obliga a establecer nuevas estrategias para el cuidadode la salud, y en este contexto la Salud Pública y la Epi-demiología se colocan en un sitio de gran relevancia.

Es necesario por un lado voltear la mirada a las estrate-gias planteadas para concretar la vigilancia con menorconsumo de recursos y por otro lado cubrir las necesida-des de toda una población.

El objetivo final de las nuevas estrategias no sólo nos lle-varán a la optimización en recursos sino también a un es-fuerzo de trabajo enfocado a resultados más oportunosy de calidad que verdaderamente orienten las decisio-nes en salud.

Gran parte de las actividades que se realizan para la vigi-lancia y seguimiento de eventos epidemiológicos, resultaen un gran esfuerzo que sólo en contadas ocasiones al-canza límites más allá de la experiencia individual dequienes están involucrados en la investigación; por ellocon este primer número damos paso a la difusión de al-guna experiencias inmediatas.

CréditosCréditosCréditosCréditos::::Director General Adjunto de Epidemiología:Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus

Dirección de Información Epidemiológica

Editoras:Dra. María del Rocío Sánchez DíazDra. Guadalupe Lomelí BuyoliDra. Ivonne Mendoza VillavicencioDra. Yura A. Montoya Núñez

Colaboradores:Lic. Martina Sánchez GarayC. Graciela Guillén DomínguezLic. Sandra Illiani Padilla SalcedoC. Silvia Nava Ruiz

DiseñoDiseñador Gráfico José Enrique Luna CruzI.S.C. Angel S. Díaz Sánchez

2 39

Así empezó la construcción del nuevo Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos

InDRE

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47

Secciones:Secciones:Secciones:Secciones:

¿Quién¿Quién¿Quién¿Quién eseseses quién?quién?quién?quién?:::: Dr. José Luis Díaz Ortega, Investigador enCiencias Médicas CISEI, INSP.

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ArtículoArtículoArtículoArtículo originaloriginaloriginaloriginal:::: El proceso de codificación de la causa demuerte materna.

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DesdeDesdeDesdeDesde lalalala InteligenciaInteligenciaInteligenciaInteligencia epidemiológicaepidemiológicaepidemiológicaepidemiológica:::: Mortalidad Materna,consideraciones al indicador y su comportamiento histórico enMéxico.

8

GimnasiaGimnasiaGimnasiaGimnasia mentalmentalmentalmental:::: La creatividad es rasgo y condición de saludy toda persona tiene a su disposición la posibilidad de desa-rrollarla.

13

ArtículoArtículoArtículoArtículo dededede RevisiónRevisiónRevisiónRevisión:::: Mortalidad materna. Inequidadinstitucional y desigualdad entre mujeres.

15

ElElElEl pulsopulsopulsopulso dededede loslosloslos estadosestadosestadosestados:::: Brote de meningitis meningococcicaen reclusorios del Distrito Federal, 2010-2011.

21

OrganizandoOrganizandoOrganizandoOrganizando alalalal equipoequipoequipoequipo:::: Acoso moral en el trabajoPrimera parte.

24

GotasGotasGotasGotas dededede culturaculturaculturacultura:::: La Maternidad protegida: Símbolo delInstituto Mexicano del Seguro Social.

25

LasLasLasLas institucionesinstitucionesinstitucionesinstituciones yyyy lalalala SaludSaludSaludSalud PúblicaPúblicaPúblicaPública:::: Análisis deEnfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica: Sarampión.

28

LaLaLaLa saludsaludsaludsalud enenenen cifrascifrascifrascifras:::: El efecto de las infecciones respiratoriasagudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna.

31

¿Sabías¿Sabías¿Sabías¿Sabías qué?qué?qué?qué?:::: La tasa global de fecundidad (TGF) es el númeropromedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer.

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RemembranzasRemembranzasRemembranzasRemembranzas:::: Observaciones realizadas durante la epidemiade sarampión en las Islas Feroe en 1846.

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LosLosLosLos sistemassistemassistemassistemas hablanhablanhablanhablan:::: Herramienta para anexo de certificado yresumen en plataforma de mortalidad materna.

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LosLosLosLos viajesviajesviajesviajes deldeldeldel epidemiólogoepidemiólogoepidemiólogoepidemiólogo:::: Arte Huichol. 44

ElElElEl mundomundomundomundo virtualvirtualvirtualvirtual:::: Pomed mail. 46

ContraportadaContraportadaContraportadaContraportada: Así Empezó la construcción del nuevoInDRE. 47

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Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma deMéxico (UNAM), Especialista en Epidemiología Médica porla Escuela de Salud Pública de México (ESPM) y enInmunología (ENCB del IPN), Diplomados en AntropologíaFísica (ENAH), y en Evaluación Económica de Intervencionesen Salud (INSP).

Ha laborado en el Instituto de Salubridad y EnfermedadesTropicales, Dirección General de Epidemiología, ConsejoNacional de Vacunación (CONAVA), Coordinación Nacionalde Vigilancia Epidemiológica, Centro Nacional para la Saludde la Infancia y la Adolescencia (CenSIA).

Ha sido consultor en el Programa Amp-liado de Inmunizaciones de la Organi-zación Panamericana de la Salud (OPS) yde la Organización Mundial de la Salud(OMS), en Washington, DC, Ginebra,Suiza, y en diferentes países de Centro-américa, Sudamérica, y del Sudeste Asiá-tico.

Actualmente es Investigador en CienciasMédicas D (respuesta inmune vacunatriple viral (RSP) aplicada en aerosol o porinyección subcutánea en adultos y enniños) y profesor titular del curso deverano: “Vacunas y Salud Pública” en elCentro de Investigación Sobre Enferme-dades Infecciosas del INSP.

Ha publicado 35 artículos científicos y 14 capítulos de librosy continua realizando actividades de consultoría temporal a laOPS, OMS y al CeNSIA, en temas de vacunación y elimina-ción continental de sarampión, rubéola y síndrome de rubéolacongénita.

Áreas de interés: Epidemiología y control de enfermedades,respuesta inmune a vacunas, vías alternativas de vacunación,eventos adversos temporalmente asociados a vacunación,evaluación de programas, cultura y ciencia.

Dr. Dr. Dr. Dr. José Luís José Luís José Luís José Luís Díaz OrtegaDíaz OrtegaDíaz OrtegaDíaz Ortega

Investigador en Ciencias Médicas Investigador en Ciencias Médicas Investigador en Ciencias Médicas Investigador en Ciencias Médicas CISEI, CISEI, CISEI, CISEI, INSPINSPINSPINSP

Promed-Mail

ProMED-mail publica y transmite a través de Internet un promedio de siete informes diarios de brotes de enfermedades infecciosascon el comentario de un equipo de moderadores expertos, sobre una base en tiempo real. Se estima que el 70% de lasenfermedades humanas emergentes se originan en otras especies animales. Debido a la importancia de las enfermedades de losanimales para la salud humana ProMED-mail, ProMED-mail también se informa sobre las enfermedades animales emergentes.Enfermedades de las plantas de importancia agrícola también se incluyen debido a su impacto en la supervivencia humana.

La independencia de ProMED-mail asegura evitar la demora o la supresión de la notificación de enfermedades de los gobiernos porrazones burocráticas o estratégicos. Las versiones de ProMED-mail están disponibles en varios idiomas como ProMED-ESP(español), ProMED-PORT (portugués), ProMED-RUS (Rusia), y ProMED-FR (francés), así como una versión en Inglés se centróen el Mekong Cuenca región del sudeste de Asia. ProMED-mail se puede acceder en la web en http://www.promedmail.org sincosto alguno para la suscripción. Las redes como ProMED-mail son un componente crucial de la general global de imagen devigilancia de enfermedades infecciosas.

www.promedmail.org

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El Proceso de Codificación de la Causa de El Proceso de Codificación de la Causa de El Proceso de Codificación de la Causa de El Proceso de Codificación de la Causa de MMMMuerte uerte uerte uerte MMMMaternaaternaaternaaterna

Dr. Luis Manuel Torres Palacios Dirección General de Información en Salud

La codificación de las causas de muerte de origen materno noes un proceso sencillo, por ello los sistemas de codificaciónautomatizada los excluyen para que sean codificados manual-mente.

Los errores en el registro de las causas y la selección de lacausa básica han sido reconocidos en múltiples estudios ycondicionan la subestimación de la mortalidad materna encasi todo el mundo (5-14). Aunque la fuente principal para lacodificación es el certificado de defunción, éste no basta paraobtener la mejor selección de la causa básica de muertematerna, por lo que se requiere del apoyo del expediente oresumen clínico, la autopsia verbal y en ocasiones del informede necropsia.

Los principales motivos por lo que la codificación es difícilson:

1. Las causas obstétricas no son registradas de maneracorrecta por los médicos en los certificados de defuncióny en ocasiones no se anota la causa básica, sólo lascomplicaciones.

2. En las muertes por causas obstétricas indirectas, es fre-cuente que los médicos sólo anoten en los certificados lacondición de embarazo, parto o puerperio, sin especificarla complicación que la enfermedad tuvo sobre el emba-razo o éste sobre la enfermedad.

3. Es elevada la omisión en la respuesta a las preguntas delcertificado de defunción que interrogan si la muerteocurrió durante el embarazo, parto o puerperio o si lamujer no estaba embarazada, y si las causas complicaronla gestación.

4. Existen dudas y diferencias de parte de los médicos paraconsiderar una muerte materna por causas obstétricasindirectas y los comités dictaminan algunas como noobstétricas sin el debido sustento clínico.

5. Los procedimientos para la codificación de muertes ma-ternas contenidos en la CIE no son lo suficientementedescriptivos y claros para los codificadores, principal-mente en cuanto a la definición de muerte materna ypor causas obstétricas indirectas.

6. Para la codificación de las causas maternas es necesarioque el codificador conozca la terminología, naturaleza yevolución de las complicaciones obstétricas directas eindirectas o que se apoye en el conocimiento del médico,preferentemente obstetra.

7. En ocasiones es difícil para el médico establecer cuál es lacausa básica y sus complicaciones por falta de informa-ción, sobre todo cuando la mujer ingresa agónica alhospital y no se practica un interrogatorio adecuado ni lanecropsia.

Por ello las muertes maternas se deben codificar no sólo conel certificado sino con ayuda del expediente o resumen clíni-co, cuando ocurren en un hospital, o la autopsia verbalcuando suceden fuera de los servicios de salud, y con el apoyodel médico. Esta información ratifica, complementa o corrigela que se anotó en el certificado.

Problema de las definiciones (contenidas en el volumen 2de la CIE-10) (1)

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Decidimos comprar un jaguar de chaquira sobre madera que tiene en su costadoun peyote en el centro y una pequeña flor de peyote azul en la parte inferior.Un mono azul en el cuello y sus ojos son ojos de Dios.

También compramos un cuadro de hilo sobre madera que representa lasofrendas de los dioses sagrados que son pluma, curandera, flecha, cazadora,peyote sagrado y venado azul.

Por la noche, cuando regresamos al hotelcaminamos por el lado de la playa mas por ver elmar que por pasar por el ruidoso sitio en el quese ha convertido el malecón, traíamos en las ma-nos el cuadro que no cupo en la mochila.

Frente a una galería de arte había una personapromocionando , y al ver el cuadro que traíamosse acercó para preguntarnos cuánto nos costó,pensando en que lo habíamos comprado en otragalería, nos invitó a pasar para ver sus precioscon la oferta de mejorar lo pagado si llevábamosun cuadro de su galería. Una vez dentro nossorprendieron dos cosas:

Por un lado la diferencia de precios con respectoa lo que nos vendió Hilario, lo que nos dejó parala reflexión dos preguntas ¿Cómo pueden cobrartanto en una galería? y ¿Cómo es posible quelos mismos Huicholes malbaraten tanto suspiezas de arte?

Por otro lado el haber entrado al cuarto de luz ultravioleta, en donde los cuadros y figuras cobran vida, los colores clarosresaltan la dimensión y la intensión del movimiento, como si por un instante nos encontráramos inmersos en los mismossueños de los chamanes Huicholes.

Para los que despertamos un día en este caótico DistritoFederal, todo era Influenza ...al rededor del medio día nos tocotambién sismo

“La defunción materna se define como la muerte de unamujer mientras está embarazada o dentro de los 42 díassiguientes a la terminación del embarazo, independientemen-te de la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier cau-sa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o suatención, pero no por causas accidentales o incidentales”.

“Defunciones obstétricas directas son las que resultan decomplicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto ypuerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamientoincorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada encualquiera de las circunstancias mencionadas”.

“Defunciones obstétricas indirectas son las que resultan deuna enfermedad existente desde antes del embarazo o de unaenfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas acausas obstétricas directas, pero sí agravadas por los efectosfisiológicos del embarazo”.

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La definición debería decir pero no por homicidio o suicidio nicausas accidentales, no atribuibles al diagnóstico otratamiento de complicaciones obstétricas puesto que enestos casos se codifican como causas externas, por suimportancia epidemiológica, y no como maternas. Las excep-ciones son el tratamiento incorrecto y los accidentes atribui-bles a la atención del embarazo, parto o puerperio (descri-tas en la definición de causas obstétricas directas) que sí secodifican como causas maternas.

Estos problemas pueden afectar la codificación, sobre todo delas causas obstétricas indirectas que serán frecuentementeexcluidas si no son investigadas.

En México este problema ha sido detectado y se han enviadopropuestas a la Red de Centros Colaboradores de la OMS paraque la definición se modifique y se mejoren los procedi-mientos de codificación, sin que hasta la fecha se tengarespuesta. Mientras tanto, la disponibilidad de informaciónadicional al certificado y el análisis clínico del caso ha sidocondición para ratificar o rectificar las causas de muerte ma-terna y rescatar un gran número de ellas.

Por otra parte, el reconocimiento del registro incompleto eincorrecto de las causas por parte del médico ha promovidoque en México se lleve a cabo desde 2003 la búsquedaintencionada de casos sospechosos de encubrir una muertematerna cuando en el certificado se anotan sólo compli-caciones intermedias o terminales sin una causa básica queexplique su presencia (2-4).n:

Generales

1. Además del certificado de defunción, se debe disponerde al menos el resumen clínico del caso o la autopsiaverbal.

2. Se excluirán de las muertes maternas las ocasionadas porhomicidios, suicidios y accidentes (excepto las atri-buibles a errores o accidentes por tratamiento médico decomplicaciones obstétricas).

3. Cuando sólo se cuenta con el certificado de defunción, silas causas anotadas corresponden a complicacionesobstétricas directas se aplicarán las reglas de seleccióncomo está previsto por la CIE-10.

4. Si el resumen clínico o la autopsia verbal rectifican lascausas obstétricas directas o indirectas, se llenaránnuevamente las causas de acuerdo al formato del certi-ficado y se aplicarán las reglas de selección de la CIE-10.

5. Si el resumen clínico no es concluyente en cuanto a lacausa básica y las complicaciones, la codificación yselección de la causa básica se obtendrá del certificado.

6. Las respuestas a las preguntas sobre condición delembarazo en el certificado serán tomadas en cuenta parala búsqueda intencionada, y sólo en caso de falta deinformación complementaria serán usadas en lacodificación de la causa básica.

7. La anotación de cualquier condición de embarazo, partoo puerperio en el certificado, junto con enfermedades ocomplicaciones no obstétricas será considerada comouna causa obstétrica indirecta a menos que la inves-tigación demuestre lo contrario y se anexen las evi-dencias respectivas.

8. Deberán investigarse (resumen clínico o autopsiaverbal) todas aquellas muertes de mujeres en edad fértilen donde sólo se anoten en el certificado complicacionesterminales o causas no frecuentes a esa edad, sin unacausa básica que explique su presencia, como es el casode choque hipovolémico o séptico, septicemia, abscesospélvicos, abdomen agudo, peritonitis, neumonía, dese-quilibrio hidroelectrolítico, anemia, hemorragias y tras-tornos de coagulación, insuficiencias renales, hepáticas,respiratorias, cardíacas, falla orgánica múltiple, convul-siones, coma, accidentes vasculares cerebrales, embolias,hipertensión, infarto agudo del miocardio, arritmias ycardiomiopatías, entre otras.

La definición de muerte ma-terna es incompleta y ambi-gua en cuanto a la frase“pero no por causas accidentales o incidentales”. Poruna parte sólo precisa la ex-clusión de los accidentes engeneral y por la otra, al ex-cluir las incidentales (quesignifican cualquier otracausa) se contradice con ladefinición de causas obs-tétricas indirectas, que porsu naturaleza son inciden-tales.

RECOMENDACIONES PARA LA CODIFICACIÓN DE MUER-TES MATERNAS

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El arte HuicholEl arte HuicholEl arte HuicholEl arte HuicholEn Puerto Vallarta, Jalisco.

La temporada alta de dengue ocurre durante los meses de lluvia. Antes del 2006 prácticamente no se registraban casos durantelos meses de diciembre y enero. Sin embargo en diciembre de 2006 y enero de 2007 se registro un brote considerable en PuertoVallarta, Jalisco. A fin de prever el cierre de información 2007, en diciembre se realizó supervisión en la jurisdicción.

Aún cuando se trataba del 3 de diciembre el desplazamiento a las unidades de salud fue difícil por la cantidad de personascongregadas en la zona de Puerto Vallarta.

La razón fue que se programó la supervisión en medio de una de las festividades mas importantes del sitio, la fiesta de la Virgende Guadalupe, la misma tiene una duración de 12 días, en que llegan miles de fieles católicos a la ciudad para participar de losdiferentes eventos que se realizan durante los días del 1 al 12 de Diciembre. En el transcurso de estos días se realizanespectáculos folklóricos, eventos culturales, desfiles de carros alegóricos, finalizando con una misa en la Iglesia de la Virgen deGuadalupe, una de las más importantes de la región. Debido al cierre de calles el trayecto del hotel a los Servicios de Salud debíaser caminando. En el trayecto del segundo día se acercó a nosotros Hilario para ofrecernos en venta diversas piezas de artehuichol.

Una de los mayores atractivos en estas fiestas es la vendimia de arte Huichol en la plazoleta.

El pueblo Huichol provienen del Oeste central de México, viven enlugares retirados de la Sierra Madre Occidental en los Estados deNayarit y Jalisco. El origen de su arte radica en una tradición ancestral:la transcripción física de las imágenes visualizadas por los chamanes,inducidas por la ingestión del Peyote (peyotl), su cactus sagrado,permitiéndoles franquear el umbral de lo desconocido y así rela-cionarse con lo divino.

Estas hermosas obras de arte son hechas con chaquiras ó con hilo(estambre), cada una lleva simbólicos motivos, historias y leyendas desu cosmogonía que nos ofrecen un panorama de la sociedad Huichol.

De cada una de las piezas que nos llamaba a atención, Hilario nosexplicó el significado.

ElElElEl ojoojoojoojo dededede diosdiosdiosdios

Este es un símbolo sumamente sagrado ya que se comienza a fabricar eldía del nacimiento de un bebe Huichol. Su padre es el que lo construye,solo elabora el primer cuadrado central. Cada ano en el cumpleaños delniño le agrega otra franja mas de diferente color, lo cual va tejiendo endos palitos en forma de cruz que representan los cuatro elementos, tierra,fuego, aire y agua

Es el medio que usan en la ceremonia para facilitar la comunicación conDios. - “Las visiones no te vienen por lo que tomes. Las visiones vienensólo si el peyote quiere. Si el peyote quiere darte sabiduría, lo hará.Puedes tomar mucho y no tener visiones. Y al revés, puedes tomar pocoy tenerlas”

PeyotePeyotePeyotePeyote sagradosagradosagradosagrado

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Es necesario que los integrantes de los comités de mortalidadmaterna y médicos que participan en la notificación einvestigación de los casos conozcan el correcto llenado de loscertificados de defunción y el concepto de causa básica dedefunción, para que al término de la revisión y dictamen decada caso describan cómo debió haberse llenado estedocumento, y con ello facilitar su codificación.

Es recomendable que en cada hospital y jurisdicción sepreparen médicos para enseñar a otros médicos el correctollenado del certificado. No existen en la CIE-10, en las no-tas para la interpretación de los diagnósticos de causas demuerte del “altamenteimprobable”, algunos incisos que ha-gan referencia a las causas maternas, por lo que los codifi-cadores deben aprender o preguntar sobre su significado y suscomplicaciones, a efecto de aceptar o cuestionar una secuen-cia de causas de defunción anotada en la codificación.

8. Para las descripciones anotadas (generalmente en laparte II del certificado) como embarazo de X número desemanas, parto o puerperio (complicado o no), se asig-narán los códigos O26.9, O75.9 y O90.9 respec-tivamente.

9. Existen defunciones maternas por causas que no estándentro del capítulo respectivo y deben ser tomadas encuenta para el análisis de la mortalidad, como son:A34.X (Tétanos obstétrico), B20 a B24 (VIH/SIDA)cuando coexisten con embarazo parto o puerperio,C58.X Coriocarcinoma, D39.2 (Mola invasora), E23.0(Hipopituitarismo, por Síndrome de Sheehan), F53(Trastornos mentales y del comportamiento asociadoscon el puerperio, no clasificados en otra parte) y M83.0(Osteomalasia puerperal). Deben conservar el códigoseñalado, pero se incluyen en la medición de lamortalidad materna. Los códigos A34.X, B20-B24 conembarazo, F53 y M83.0 casi siempre se incluyen en elcálculo de la Razón de mortalidad materna cuandoocurren antes de que termine el puerperio. En cambioel C58, el D39.2 y E23.0 generalmente se inclu-yen en las muertes maternas tardías o por secuelas,porque ocurren meses o años después del puerperio.

10. Si en el certificado se responde que la muerte ocurriódurante el embarazo, parto o puerperio, y no se disponedel resumen clínico o la autopsia verbal, se codificarácomo muerte materna. Se asignará el código respectivoa una causa obstétrica indirecta si las causas anotadascorresponden a enfermedades no obstétricas.

11. A menudo las causas no obstétricas se anotan en laParte I del certificado, en tanto que en la Parte II se hacemención de alguna etapa gestacional con o sin compli-caciones. Después de las Reglas de Selección se aplica laRegla D (especificidad) con apoyo del Índice quecontiene el código resultante bajo los términosembarazo, parto o puerperio complicado por algunaenfermedad no obstétrica.

12. Si en el certificado hay respuesta afirmativa de que lamuerte ocurrió después del embarazo, parto o puerperio,y no se dispone del resumen clínico o la autopsia verbal,no se codificará como materna.

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Específicas (incluidas en el Volumen 2 de la CIE-10)(1)

1. Codificar cada causa anotada en el certificado.

2. Conforme a las reglas de asignación de códigos, lo quedará mayor información del caso, con excepción de lostérminos identificados o descritos como obstétricos queserán codificados como tales.

3. Los códigos O08, O30 y O80-O84, no deben ser usadoscomo causa básica. Los códigos O32, O33 y O64 tienenrestricciones que deben tomarse en cuenta en la selec-ción de la causa básica.

4. El código O95 debe ser usado cuando sólo se informa enel certificado “muerte materna”.

5. La categoría O96 se usa para las muertes obstétricasdirectas e indirectas que ocurren después del puerperiopero antes de un año. Aunque no lo menciona la CIE, lacondición es que la madre evolucione con la compli-cación después del puerperio sin que haya un período deremisión.

6. La categoría O97 se usa para las muertes obstétricasdirectas que ocurren después de un año, cuando lasecuela de la complicación obstétrica es la causa de lamuerte.

7. Cuando en un certificado de defunción aparece eltérmino atonía uterina, el código a utilizar es O72.1(Hemorragia postparto “atónica”). No se deben utilizarlos códigos O62.1 u O62.2 porque éstos se refieren a laatonía uterina durante el trabajo de parto.

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Una vez seleccionado el archivo por cargar, se deberá dar clicken el botón “entrar” con lo que aparecerá el registro en laparte inferior. Posteriormente se deberá dar click en el botóncerrar ventana.

CONSULTACONSULTACONSULTACONSULTA

Una vez cargado el archivo, en una consulta subsecuente se podrá revisareste a partir de la leyenda certificado o resumen que aparecerá en la parteinferior de los botones correspondientes.

Adicionalmente en la base diaria aparecerá la relación de defunciones concertificado cargado y defunciones con resumen cargado.

Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a:SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a:SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a:SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a:

mesadeservicio@dgepi.salud.gob.mxgmichael@dgepi.salud.gob.mxrsanchez@dgepi.salud.gob.mx

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Ejemplos de llenado correcto y codificación de las causas dedefunción materna.

Bibliografía

1. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedadesy Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión(CIE-10).2. Búsqueda intencionada de muertes maternas en México.Informe 2008. Dirección General de Información en Salud.Secretaría de Salud. México, 2010.http://cemece.salud.gob.mx/descargas/pdf/BIMM_Informe2008.pdf (23/ julio/2011)3. Mortalidad Materna en México durante 2009. El efectode las infecciones respiratorias agudas (Neumonía eInfluenza). Dirección General de Información en Salud.Secretaría de Salud. México, 2009.http://cemece.salud.gob.mx/descargas/pdf/MortalidadMaterna2009.pdf (23/ julio/2011)4. Lozano R, Torres L, Lara J, Santillán A, González J,Muradás M et al. Medición de la mala clasificación de lamortalidad materna en México, 2002-2004.http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/pdf/SE16_MortalidadMaterna.pdf (23/ julio/2011)5. Salanave B, Bouvier-Colle MH, Vernoux N, Alexander S,Macfarlane A. Classification differences and maternalmortality: A European study. Int J Epidemiol 1999; 28 (1):64-9.6. Kao S, Chen LM, Weinrich MC. Under reporting andmisclassification of maternal mortality in Taiwan. ActaObstet Gynecol Scand 1997; 76 (7): 629-36.7. Songane FF, Bergston S. Quality of registration ofmaternal deaths in Mozambique: A community-basedstudy in rural and urban areas. Soc Sci Med 2002; 54 (1):23-31.8. Benedetti T, Starzyk P, Frost F. Maternal Deaths inWashington State. Obstet. Gynecol 1985; 66:99-101.9. Reyes S. Mortalidad materna en México. México, DF:Ed. Subdirección General Médica IMSS; 1994.10. Hill K, AbouZahr C, Wardlaw T. Estimaciones de lamortalidad materna para 1995. Bol Organ Mundial Salud2001;(5): 15-26.11. Maternal mortality in 2000: Estimates Developed byWHO, UNICEF and UNFPA. Ginebra: WHO, UNICEF,UNFPA; 2004.http://www.who.int/world-healthday/previous/2005/infomaterials/publications/es/index.html12. Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradaspor la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial.http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243596211_spa.pdf13. Hogan M, Foreman K, Naghavi M, Ahn S, Wang M,Makela S, Lopez A, Lozano R. Murria C. Maternalmortality for 181 countries, 1980–2008: a systematicanalysis of progress towards Millennium Development Goal5. www.thelancet.com Published online April 12, 2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)60518-1.14. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and TheWorld Bank.

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El módulo de MM, cuenta con las siguientes funcionalidades:• Registro.• Reportes.• Catálogos.• Documentos de consulta.• Ayuda.• Salir.

Deberá darse click en “Registro” y a continuación se abrirá lapantalla de captura sobre la cual se puede buscar un caso yacapturado mediante el nombre o mediante el identificador delcaso.

Una vez registrado el número identificador o el nombre, sedará click en el botón “buscar” con lo que la plataforma abriráuna ventana emergente con las coincidencias, sobre la cual sedeberá dar click en las letras azules para ver la identificación yresumen.

Se deberá dar click en el botón editar.

Con esta acción se podrá ver todo el formato de captura dela defunción. Al final de este aparecerán dos botones paracarga de archivos. Uno que indicará la carga del certificadode Defunción y otro que indicará la carga del resumenclínico.

CARGA CARGA CARGA CARGA

Al dar click en cualquiera de los dos botones se abrirá unaventana emergente que permitirá realizar la búsqueda delarchivo por adjuntar.

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INTRODUCCIÓN

HHHHerramienta para Anexo de Certificado y erramienta para Anexo de Certificado y erramienta para Anexo de Certificado y erramienta para Anexo de Certificado y Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna. Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna. Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna. Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna.

MMMMortalidad Materna,ortalidad Materna,ortalidad Materna,ortalidad Materna, consideracioconsideracioconsideracioconsideraciones al indicador nes al indicador nes al indicador nes al indicador y sus comportamiento histórico en México. y sus comportamiento histórico en México. y sus comportamiento histórico en México. y sus comportamiento histórico en México.

Dra. Sonia B. Fernández CantónDra. Ma. del Rocío Sánchez Díaz

ANTECEDENTESSSS

PROCEDIMIENTO EN PLATAFORMA

La recuperación de la copia del certificado de defunción y delresumen clínico estará a cargo del epidemiólogo jurisdiccionalquien deberá solicitar estos documentos al responsable en launidad notificante.Para facilitar el envío de estos documentos se ha puesto adisposición la carga de estos documentos a partir del registrode la defunción en la Plataforma Única del SINAVE.Desde cualquier nivel de acceso se podrá realizar la carga delos documentos solicitados.El nivel estatal deberá vigilar que se cuente con la carga delos documentos que le competen a su estado en un plazo nomayor a 72 hrs de registrada la defunción en plataforma.A fin de apoyar en la elaboración del resumen clínico se haincluido un anexo con las recomendaciones.Para la carga de archivos en necesario considerar que laPlataforma permitirá la carga y almacenaje archivos tipoimagen (.jpg/.tif/.bmp) o archivos de texto(.txt/.pdf/.doc/.xls). Con un tamaño máximo de 5MB.

• Si se trata de una imagen es necesario que se escanee conla resolución mínima posible

• Si es texto se recomienda convertir a “.pdf”.

La Secretaría de Salud ha dado indicaciones a fin de abordarlos problemas de información en Mortalidad Materna demanera conjunta.Si bien la notificación inmediata de las defunciones maternasa cargo de las áreas de epidemiología en todos los niveles hademostrado ser eficiente y oportuna, es necesario que esta sevincule con los otros sectores y otras dependenciasinvolucrados en este tema.Uno de los puntos que siguen siendo críticos en este rubrode información es la extemporaneidad con la que se haemitido la clasificación final (en causas codificadas) y cierreoficial a cargo de la Dirección General de Información enSalud (DGIS). Retraso que ha sido condicionado por laextemporaneidad con la que se obtienen los datos desustento para la clasificación final.Por ello, y a fin de cumplir con las instrucciones giradas por laSecretaría de Salud, a través del Sistema de NotificaciónInmediata de Muertes maternas se deberá recuperar copia delcertificado y un resumen clínico de la defunción notificada.

LINEAMIENTOOOO

Se deberá dar click en “Vigilancia Epidemiológica”, con lo quese abrirá la ventana que solicita clavede usuario y password. Una vez ingresados se dará click en elbotón “Aceptar”.

ACCESO El acceso se realiza en la misma forma en que se ingresa almódulo en el sitio http://www.cenavece.salud.gob.mx. Alaparecer el contenido de la página, se deberá desplazar labarra hacia abajo.

Hasta llegar al menú de “sitios de interés”, deberá darse clicken la opción SINAVE que nos dará acceso a la PlataformaÚnica de Información.

La primera ventana que se abre al pedir acceso a laplataforma marca las opciones:1. Notificación semanal (SUAVE)2. Vigilancia Epidemiológica3. Casos sospechoso de Influenza A (H1N1)

La Mortalidad Materna es ahora un problema de salud públicatanto en el ámbito nacional como en el internacional.

Definiciones y Clasificaciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido lamuerte materna como:

Este problema se ha abordado por las políticas nacionales, pororganizaciones no gubernamentales, en lo medios decomunicación, pero con todo eso, las mujeres en el períodode embarazo, parto o puerperio siguen muriendo, lo que llevaa consecuencias muy lamentables debido a la ruptura de laestructura familiar.

La mortalidad materna ha sido reducida de manera sustancialen los países desarrollados, por lo cual en esas naciones lamortalidad tiende a concentrarse en las edades avanzadas delas poblaciones. Sin embargo, en países como México no estáocurriendo un avance relevante en la disminución de lamortalidad materna, pues a pesar de los notables progresosconseguidos en ese sentido durante las décadas recientes,para seguir avanzando se requieren fuertes inversiones, todavez que las causas frecuentes de muerte persistentes son máscostosas de combatir en comparación con otros problemas desalud que ya han sido controlados como las enfermedadesque se previenen por vacunas.

““““La muerte de una mujer durante la gestación, el parto odentro de los 42 días siguientes a la terminación delembarazo, independientemente de la duración y el sitio delembarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravadapor el embarazo mismo o su atención, pero no por causasaccidentales o incidentales”

Cabe señalar que, en la décima revisión de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE-10) se incluyeron lasmuertes ocurridas entre las seis semanas y el año después delparto.La causa básica o fundamental de la muerte se define como laenfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientospatológicos que condujeron a la muerte, es decir, se asienta laenfermedad o estado patológico que produjo directamente lamuerte o la última causa que el médico diagnosticó en lafallecida; si la causa mencionada se debe a una causaantecedente se debe anotar esta última. (10)

El embarazo de alto riesgo es aquel en el que se tiene lacerteza o la probabilidad de enfermedades o condicionesanormales concomitantes con la gestación y el parto, queaumentan los peligros para la salud de la madre o el hijo, o

Consideraciones a la estimación de la razón de mortalidadmaterna (RMM).

Dado que quienes están expuestas al riesgo de defunciónmaterna son las mujeres que conciben, una buena medidarelativa de este fenómeno se obtendría dividiendo las defun-ciones maternas entre el número de embarazos ocurridos enun determinado periodo.

El documento "Indicadores para el Seguimiento de losobjetivos del Desarrollo del Milenio, Definiciones, Justifica-ción, Conceptos, Fuentes, NU, Nueva York," está diseñadopara proveer a los países miembros de la ONU y a las orga-nizaciones e instituciones nacionales e internacionales unaguía con las definiciones, racionalización, conceptos y fuentesde datos para cada uno de los indicadores.

bien, cuando la madre proviene socioeconómicamente pre-cario. (11)

Las muertes maternas, de acuerdo a sus causas, se clasificaen:

• Defunciones obstétricas directas: Las que resultan decomplicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerpe-rio, de intervenciones, de omisiones, de tratamientoincorrecto o de una cadena de acontecimientos en cual-quiera de las circunstancias mencionadas.

• Defunciones obstétricas indirectas: Resultan de una en-fermedad existente desde antes del embarazo o de unaenfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidaa causas obstétricas directas pero si agravada por efectosfisiológicos del embarazo.

• Defunción materna Tardía: Es la muerte de una mujer porcausas obstétricas directas o indirectas después de 42días, pero antes de un año de la terminación del emba-razo.

• Defunción relacionada con el embarazo: Se refiere a lamuerte de una mujer mientras está embarazada o dentrode los 42 días siguientes a la terminación del embarazoindependientemente de la causa de la defunción (12).

Para el caso del indicador sobre la “Razón de la MortalidadMaterna”, el objetivo y meta asociado refiere:

Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en trescuartas partes.

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que presentaron el exantema de sarampión al mismo tiempoque el hermano menor habían estado con los hermanos en lapesca de ballena en Vestmannhavn. Ahora me resultóevidente que el hermano mayor había contraído la infecciónen Sydre-Göthe (o posiblemente en Nord-Ore), y el menor,junto con los otros, en Vestmannhavn.

En Fuglefjord, de Ostero, debido a mis observaciones, adquiríla reputación de ser capaz de profetizar. Al llegar allí, la hijadel granjero J. Hansen, capellán, había padecido recientemen-te el sarampión, pero se había levantado y, excepto una ligeratos, estaba casi completamente curada. Las otras nueve per-sonas de las casa se sentían bien en todos los aspectos yexpresaron la esperanza de que no contraerían la enferme-dad. Pregunté qué día había aparecido el exantema en la hija,pedí el almanaque, e indiqué el día 14 después del día en elque se había observado el exantema en la hija, con el comen-tario de que deberían trazar un alinea negra debajo de aquellafecha, porque temía que en esa fecha el sarampión semanifestara en otras personas de la casa; si no aparecía esedía, quizás podrían tener alguna esperanza de quedar exen-tos. Lo que sucedió fue que me llamaron de nuevo aFuglefjord 10 días más tarde, y me recibieron con el grito:”¡lo que dijo era correcto!”.

En el día que indicó, brotó el sarampión, con sus manchasrojas, en las nueve personas.

De modo similar, hacia el final de la epidemia, la enfermedadatacó de forma muy lenta en Kuno, Midtvaag, y Sandevaag.En el punto máximo de la epidemia, en Tjörnevig, por ejem-plo, aproximadamente 14 días después de que una o máspersonas hubieran contraído el sarampión, la mayoría de loshabitantes del pueblo fueron atacados, y solo un númerorelativamente pequeño quedó exento hasta 14 días despuésdel gran ataque, pero los habitantes de los últimos puebloscitados enfermaron de forma paulatina, de modo que solounos pocos fueron atacados 14 días después de estas otras, yasí sucesivamente; en consecuencia, la enfermedad, persistiódurante más tiempo en los últimos pueblos afectados que enaquellos que se infectaron más pronto.

No obstante, al menos de acuerdo con los límites de miexperiencia, el sarampión conservó siempre su período defi-nido de evolución (desde el inicio de la infección hasta laaparición del exantema); y en realidad no conozco ningúncaso en el cual, después de un intervalo de más de 14 días, elsarampión apareciera de nuevo en un pueblo sin que hubieraproducido una infección que no proviniera de cualquier otrolugar. No obstante, no se puede negar la posibilidad de que elmaterial infectivo pueda permanecer, por ejemplo en la lana o

CONSIDERACIONES AL DENOMINADOR

El denominador de la RMM es el número anual de niñosnacidos vivos; éste se ha mantenido más o menos constanteen años recientes por la conjugación de una fecundidad endescenso con la entrada al periodo reproductivo de cohortesmás numerosas.

Al no haber variaciones considerables en la cantidad demujeres expuestas al riesgo, resulta pertinente el manejo denúmeros absolutos de defunciones maternas por causas parafines comparativos.

El denominador presenta una serie de irregulares: subregistrotardío y registro múltiple de los nacimientos. Por otra parte,el registro de nacimientos anuales se ha observado mayor quelo proyectado por CONAPO. Es frecuente que la combinaciónde estas irregularidades disminuye artificialmente la cifra denacidos vivos, lo cual conduce a una sobre estimación de lamortalidad materna.

En México la RMM presenta problemas en su estimación porproblemas tanto en el numerador como en el denominador.

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en la ropa, o bien en otros lugares capaces de albergarlo du-rante un tiempo considerable después del cese del saram-pión.

Así pues, se ha probado que es constante para mi en una seriesignificativa de observaciones exactas, la regla de que elcontagio del sarampión no produce absolutamente ningúnsíntoma de enfermedad durante un tiempo considerable des-pués de que se ha recibido en el organismo, y entonces, se-gún mis observaciones, después de un periodo prodrómicoindefinido, se produce el exantema bien conocido, siempre enel decimotercero o decimocuarto día.

Se conoce la suposición general de que a veces el sarampiónataca al mismo individuo dos veces. No obstante, en relacióncon esto, es muy significativo que, de las numerosas perso-nas de edad avanzada que aún viven en las Islas Faroe y quehabían padecido el sarampión en 1781, ni una sola fue ata-cada por segunda vez, por lo que pude averiguar según unacuidadosa investigación.

Personalmente vi a 98 de estas personas mayores, queestaban exentas porque habían sufrido la enfermedad en sujuventud. Esto era todavía más notable puesto que el hechode tener una edad avanzada no disminuyó de ningún modo lasusceptibilidad al sarampión, ya que, por lo que supe, todoslos ancianos que no habían sufrido al sarampión en unperiodo anterior de su vida fueron atacados cuando estu-vieron expuestos a la infección, en tanto que algunos jóvenesestuvieron exentos, aunque estaban constantemente expues-tos. Si haberse recuperado del sarampión 65 años antes podíagarantizar a las personas el no contraer la enfermedad porsegunda vez, se podría suponer que aún resultaría una mayorprotección el haberse recuperado de la enfermedad en untiempo más corto; por lo tanto, me inclino a pensar que loscasos en los que observó la aparición del sarampión por se-gunda vez en la misma persona pueden atribuirse a undiagnostico erróneo, o al menos a que son casos extrema-damente raros.

En muchos países con restricciones jurídicas para la prácticadel aborto, no es posible conocer la cifra precisa deldenominador por los abortos clandestinos.

Sin embargo, en países donde es más frecuente lainterrupción del embarazo hay un sesgo considerable. En elextremo de esta situación tenemos que, al menos entre 1970y 1988, hubo en la extinta Unión Soviética más abortos quenacidos vivos.

Con esto la RMM se vería modificada si se obtuvieradividiendo entre el número de nacimientos registrados, y másaún entre el total de embarazos.

CONSIDERACIONES AL NUMERADOR

El subregistro no produce una subestimación abismal de lamortalidad materna. Es más, esto último lo provoca laclasificación errónea de la causa de muerte y la consecuentesubestimación de la RMM.

De este hecho existen diversas pruebas. Las más contunden-tes se obtienen al examinar caso por caso las defunciones demujeres en edad fértil.

En un esfuerzo para tratar de evitar que se clasifiqueerróneamente la causa de muerte, se hizo una recomendaciónparticular: agregar a los certificados de defunción una casillaque indica si la difunta –que falleció en edad fértil– estaba ono embarazada al (o poco antes de) morir.

La puesta en marcha de esta recomendación en julio de 1994provocó una aparente alza en la percepción de la mortalidadmaterna a partir de ese año.

FUENTES PARA LA ESTIMACIÓN DE LA MORTALIDADMATERNA

Para lograr un panorama más completo de la mortalidadmaterna deben usarse diversas fuentes de información yaplicar metodologías alternativas.

Este indicador puede ser calculado dividiendo la estimaciónde muertes maternas entre el total de nacimientos, dentrodel mismo periodo.

Para el resultado se multiplica por mil, sin embargo para elmanejo estándar a nivel nacional se multiplica por 100 mil.

El indicador de mortalidad materna debe especificar si elnumerador (número de muertes maternas) es el número deeventos registrados por causas obstétricas directas o es elnúmero de muertes obstétricas de forma indirectas. Lasmuertes maternas causadas por VIH/SIDA y tétanos obsté-trico, deben ser incluidas para ser medidas dentro de este in-dicador. (13)

Existen diversas fuentes de datos:

Las estadísticas vitales, son sin duda la fuente de informaciónmás completa para medir la mortalidad materna y también laque permite apreciar con mayor claridad las tendencias y losdiferenciales del fenómeno.

Para fines del numerador oficial (número de defuncionesmaternas ocurridas) se toma la cifra través del Institutonacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) queintegra sus cierres estadísticos a partir de la informaciónentregada por la Dirección General de Información en Salud

Además, en toda la población ocurren muertes intrauterinastempranas que no se registran, en ocasiones porque ni lamisma mujer ha advertido el embarazo. Debido a estasdificultades se ha definido la RMM como el número dedefunciones maternas por 100,000 (0 10,000) nacidosvivos.

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con anterioridad ni con posterioridad a una fecha deter-minada.

El 4 de junio una embarcación con 10 hombres de Tjöruevighabían participado en la pesca de ballena en Vestmanuhavu;14 días después, el 18 de junio, el exantema del sarampiónhabía brotado en todos los hombres después que se habíansentido enfermos por dos o cuatro días, y habían manifestadotos y dolor de ojos.

En Selletraed, de Ostero, me contaron que un joven se habíacontagiado el 4 de junio en la pesca de arrastre en Vest-mannhavn, y que el exantema le había aparecido el 9 de ju-nio, y que su hermano menor y otras personas del pueblohabían sido contagiadas por él, y les había salido el exantemael 17 de junio.

Pedí el almanaque, y pregunté dónde había estado el herma-no mayor el 26 de mayo (14 días antes de que le aparecierael exantema). Me contaron que ese mismo día había estadoen Nord-Ore, donde prevalecía el sarampión, y que en elcamino de vuelta a su casa había pasado la noche del mismodía en Sydre-Göthe, y que había dormido en una cama con elcriado de la viuda de P. Jonson; pero que en Nord-Ore nohabía estado en ninguna casa y no había sarampión en aquelmomento en Sydre-Göthe. Consultando mis notas después,descubrí que el criado mencionado fue la primera persona quecontrajo el sarampión en Sydre-Göthe, y que el exantema sehabía extendido por todo su cuerpo unos días más tarde.Entonces descubrí que solamente las personas del pueblo

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Con el fin de investigar si estas suposiciones estaban bienfundadas, decidí emprender en cada pueblo que visité unabreve encuesta, lo más exacta posible, con respecto al origen,modo de introducción, y diseminación de la enfermedad. Deeste modo, obtuve en 52 pueblos los nombres de las prime-ras personas que contrajeron el sarampión, las circunstanciasy fechas de su exposición a la infección, las fechas de apari-ción del exantema, y el intervalo de tiempo que transcurriódespués de eso, hasta que el exantema apareció en otroshabitantes. Sería demasiado tedioso presentar los datos decada uno de los pueblos, especialmente después de que des-cubrí que las suposiciones presentadas anteriormente se con-firmaron en todos los lugares, y no encontré ningún caso quepudiera probar que existieran excepciones a la regla.

En Velberstad, de Sydströmo, obtuve declaraciones que con-tra dijeron mi suposición de un tiempo de incubación de du-ración definida, puesto que, en el caso de un paciente, pare-cían haber transcurrido solo 10 días entre el momento de laexposición del enfermo a la infección, y el día de la apariciónde exantema. Ya que el que me lo contó era un hombre dignode confianza, y la enferma en cuestión era su propia mujer,pensé que había encontrado aquí una excepción a la regla.Pero en Olai (el 29 de junio) el mismo hombre me mandó unmensaje a través de su sobrino, el Pastor Djurhuus, en el sen-tido de que su declaración no había sido correcta, y que pre-cisamente 14 días, en lugar de 10 habían transcurrido entre

el momento de la exposición de su mujer a la infección y eldía de la aparición de exantema. Poco tiempo antes de mi lle-gada, el hombre había perdido al mismo tiempo a su queridamujer y a una hermana, y su pesar le tenía confundido.

El otro caso en el cual pensé haber encontrado una excep-ción a la regla fue en Hattervig, de Fuglo. Un joven, la pri-mera persona que había desarrollado allí el sarampión, meafirmo que no había salido de Hattervig excepto en el lunesde Pentecostés (el primero de junio), cuando estuvo juntocon otro hombre en Arnefjord, de Bordo, lugar donde aquellafecha el sarampión aún no había brotado, pero en el cual,como él descubrió después, un hombre había desarrollado elexantema el 3 de junio, y otros dos más el 8 del mismo Mes.

El primer joven afirmó que en su caso el exantema había apa-recido el 11 de junio, pero en el caso de su compañero, nohabía aparecido hasta el día 14. Aunque le expliqué que eramuy importante para otras personas que dijera la verdad, yque no era cuestión de responsabilidad para él, no quiso ad-mitir que había estado expuesto con anterioridad a la infec-ción. Pero por la tarde, cuando yo estaba sentado en el salónde fumar, vestido a la manera típica de Feroe, vino a pedirmeperdón por no haberse acordado correctamente; la realidadera también había estado en Klaksvig, el 30 de mayo, y queestando ebrio, había estado en algunas casas donde había sa-rampión. El procedimiento que yo había seguido, algo pare-cido a un interrogatorio, había hecho que el joven de la loca-lidad aislada de Fugo se sintiera inquieto, lo que le había in-ducido a ocultar la verdad.

Si bien esa cifra es la que se maneja como definitiva, lapublicación de la misma llega a tener entre medio y un año deretraso, por lo que no solventa uno de los retos observadospara la vigilancia del indicador: la oportunidad en la infor-mación que permitiera el establecimiento de medidas in-mediatas.

(DGIS) que compila las causas de defunción sujetas a Vigi-lancia Epidemiológica, entre ellas las defunciones maternas.

La información de los comités para el estudio de la morta-lidad materna. En los últimos años en el sector salud se hanestablecido los llamados comités para el estudio de la morta-lidad materna y la Ley General de Salud dispone que "losservicios de salud promoverán la organización institucional decomités de prevención de la mortalidad materna e infantil aefecto de conocer, sistematizar y evaluar el problema paraadoptar medidas conducentes".

La información fundamental que se obtiene de estos comitéscorresponde a la fuente primaria ya que son los encargadosde realizar la compilación de expediente, certificado y cédulade notificación inmediata, y para el caso necesario realizar laautopsia verbal.

Aunque de manera individual no proporcionan informacióndel 100% de las defunciones (solo abarcan las defuncionesocurridas en su ámbito de competencia) y no sustituyen a lasestadísticas vitales, son la fuente más rica para obtener datosadicionales de análisis.

Encuestas de mortalidad de mujeres en edad reproductiva.Como ya se señaló, lo que fundamentalmente provoca la sub-estimación de la mortalidad materna no es el subregistro dedefunciones, sino la inadecuada clasificación de las causas demuerte.

Cuando-como ocurre en México- la cobertura de las defun-ciones es relativamente buena y la falla primordial está en laclasificación de las causas de muerte, la alternativa mássegura y exhaustiva para medir las causas de la mortalidadmaterna reside en las encuestas de mortalidad de mujeres enedad reproductiva (EMMER).

CONSTRUCCIÓN DEL INDICADOR EN MÉXICO

1) De manera anual, con seguimiento y reporte porEntidad Federativa y causas asignadas de maneradefinitiva.

Características:• La construcción y reporte está a cargo de el InstitutoNacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI).

• Para la asignación de las causas de defunción, el CentroNacional de Equidad de Género y Salud Reproductivasolicita los documentos finales de los Comités deMortalidad Materna, envía a la Dirección de Informaciónen Salud en donde se asigna clasificación CIE-10 en apegoa dichos documentos y entrega para la estadísticadefinitiva al INEGI.

• Los datos de seguimiento son definitivos y se publicancomo cifras oficiales para el país.

• Se construye a partir de la fórmula:

• En donde:•RMM= Razón de mortalidad materna•Número de defunciones maternas por sitiode residencia= se obtiene a partir de la baseanual de defunciones•Nacidos vivos estimados según proyeccionesde CONAPO•K= considerando la constante sobre 100 mil

• La información se difunde en las estadísticas vitalesanuales.

RMM=Número de Defunciones Maternas por sitio de residencia

Nacidos vivos estimados por CONAPO( )X K

2) De manera semanal, con seguimiento y reporte porEntidad Federativa, causas asignadas de manera pre-liminar, institución de ocurrencia y comparación conti-nua con el indicador esperado para el cumplimiento dela meta del milenio.

Si bien en el documento técnico publicado en el 2006 porla ONU (13) se recomienda la generación del Indicador porlo menos cada 7 a 10 años; para propósitos de la vigilanciaepidemiológica el objetivo principal es tener el reporte de lasdefunciones de manera oportuna, y así cumplir con el propó-sito último de limitar los problemas que desencadenan losdecesos, de manera inmediata; el cálculo del estimador y elseguimiento del mismo debe ser continua y en intervalos detiempo mas cortos.

• La construcción y reporte está a cargo de la DirecciónGeneral de Epidemiología

• Para la asignación de las causas se codifica según CIE-10 loreferido en el formato de notificación inmediata.

Los datos de seguimiento son preliminares y tienen vigenciacorrespondiente a la semana en que se emiten

• Se construye a partir de la fórmula:

RMM=Número de Defunciones Maternas por sitio de residencia

Nacidos vivos estimados para la semana de corte( ) X KActualmente en México se da seguimiento al Indicador en

dos tiempos de análisis:

Características:

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En donde:

• RMM= Razón de mortalidad materna.• Número de defunciones maternas por sitio de residencia= se

obtiene a partir del corte semanal del Sistema de NotificaciónInmediata de Mortalidad Materna.

• Nacidos vivos estimados para la semana de corte= se calcula con elnúmero de nacidos vivos estimados según proyecciones deCONAPO entre 52 semanas que integran un año y multiplicadopor el número de semana actual.

• K= considerando la constante sobre 100 mil.

• La información se difunde en el reporte epidemiológico semanalcorrespondiente.

COMPORTAMIENTO HISTÓRICO EN MÉXICO

Número de defunciones y Razón de Mortalidad Materna* en México, 1922-2010.

RMM x 100 mil recién nacidos vivosFuntes: 1) Dirección General de Información en Salud /Ssa. 2) Proyeccionesde población CONAPO

Durante casi todo el siglo XX se experimentó una espectacular caídade la RMM. Fue de un nivel del tipo de los que se observanactualmente en África, considerada como la región más rezagada delmundo, de aproximadamente mil por cien mil en 1922, a niveles entorno a 50 por cien mil desde los años noventa del siglo pasado.

Al observar el comportamiento de la RMM en Méxicose identifica una tendencia descendente aunque conmenor intensidad en la reducción del 2000 a la fecha.

* Por 100,000 recién nacidos vivosFuentes: 1) 1980 a 2009 INEGI/SSA.

2) 2010 y 2011 SINAVE/DGE/Sistema de Notificación Inmediata de Muertes Maternas/Corte al mes de junio de 2011.

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Defunciones

Número de defunciones y razón de Mortalidad materna* anual, México 1930-2010(3)

*RMM x 100 mil recién nacidos vivosFuntes: 1) Dirección General de Información en Salud /Ssa. 2) Proyecciones depoblación CONAPO, 3) DGE /Ssa / Sistema de Notificación inmediata de MortalidadMaterna

Razón de Mortalidad materna en México, 1990-2008

Desde el siglo XX, la mortalidad materna ha descendido con unaintensidad distinta. Así entre 1922 y 1930 disminuyó en 400 por cienmil.

38

Por lo tanto, aunque atribuyamos algunos efectos sobre lamortalidad a una epidemia de influenza, que se inició con lallegada del barco, me parece más probable que el número realde muertes por sarampión fuera entre 78 y 164; la primeracifra significaría que se había producido una muerte por cada64 enfermos de sarampión, y la segunda, una por cada 30.

Mientras que la razón de muertes para el número total dehabitantes de Dinamarca, según el cálculo medio para 1801 a1834, era de 1:41,22 y en las Islas Feroe, según el cómputomedio para 1835 a 1845, era de 1:64,66, generalmente,aquí se encontró que era de 1:31,07 durante solo los dosprimeros tercios del año 1846.

Un hecho notable, e indicativo de la naturaleza grave del sa-rampión entre las personas adultas, es que la edad mediaanual de mortalidad, 44-1/8 años, no sufrió prácticamenteningún cambio. Esta revisión muestra que el sarampión,quizás asociado con la epidemia de influenza durante la pri-mavera, fue peligroso para los niños de menos de un año deedad, pero, por otra parte, no aumentó notablemente la mor-talidad entre el primero y el vigésimo año de vida y que lamortalidad aumentó a partir de los 30 años, hasta llegar almáximo entre las edades de 50 y 60 años, es decir cincoveces mayor de los normal, y disminuyó de nuevo después delos 60 años. Esto se debió a que la enfermedad a que haciaexactamente 65 años desde la última epidemia de sarampiónen las islas Faroe, y las personas que se habían recuperado dela enfermedad en aquel momento estaban ahora inmunes.

La influencia ejercida por la epidemia de sarampión de1846 sobre las tasa de mortalidad de las Islas Faroe puedeservir de ejemplo para ilustrar la tendencia de las epidemiasa diezmar a la población de un país. En condiciones norma-les, el sarampión no suele amenazar a personas que no seanniños, pero en las Islas Feroe evidentemente atacó a casitoda la población, sin distinción de edad. Pienso que heestablecido que la causa más importante de las favorablestasas de mortalidad en las Islas Faroe por muchas enferme-dades que en otros lugares, por ejemplo Dinamarca, aumen-tan considerablemente la mortalidad, pude encontrarse enla libertad de estas islas, debido a su situación así como a sucondición aislada con respecto al comercio.

Con respecto a la duración del período de incubación, hastaahora han faltado observaciones precisas y satisfactorias,por lo que yo conozco, puesto que algunos autores conside-ran que es de ocho días, otros de 10 a 14 días, y otrossuponen que no hay un stadium contagii latentis definido.No obstante, esto no es extraño, puesto que las obser-vaciones relacionadas con este tema no se pudieron realizarde forma satisfactoria allí donde existe una gran relaciónentre la gente, y donde cada individuo entra en contactocon un elevado número de personas, cada una de las cualespuede ser portadora de la infección.

En Copenhague, rara vez se puede decir de un enfermo consarampión que estuvo expuesto a la infección una sola vez,en este o aquel día; porque casi nunca se puede probar queno estuviera expuesto de algún modo, más temprano o mástemprano o más tarde, sin conocerlo, a la influencia del con-tagio de sarampión. Para poder llegar a cualquier resultadodefinitivo con referencia, a esta cuestión, serían necesariascircunstancias especiales que posibilitaran las observacionesprecisas, y estas circunstancias se ofrecieron en las Islas Fe-roe. La situación aislada de los pueblos, y las relaciones limi-tadas entre ellos, hicieron posible averiguar, en muchoscasos (de hecho la mayoría), donde y cuando había estadoexpuesta a la infección la persona que primero se puso en-ferma, y probar que el contagio no le había podido afectar ni

En el inicio de los años 30 la RMM se redujo a la mitad aproximada-mente cada 15 años. De mediados de los sesenta a fines de los setentael ritmo de descenso se tornó menos pronunciado. Posteriormente,entre 1980 y 1993 hubo una reducción considerable de más de lamitad, de 95 a 45 por cien mil, lo que hacía ver la evolución de la RMMcon mucho optimismo.

Defunciones RMM*

En el 2009 se observó una elevación del 10.7% quefue atribuible a las defunciones ocurridas durante lapandemia de influenza.

Sin embargo, es paradójicamente en la década de los noventa cuando seestablecen metas y se ve frenado el descenso.

10 3712

RMM EN MÉXICO EN EL CONTEXTO DE LOS ODM

Es decir, debió haber reducido en promedio 2.3 puntos anua-les en la RMM, y continuar así hasta el 2015.

Estimación realizada por la DGE* RMM por 100,000 recién nacidos vivosFuente: INEGI/Ssa

EDORMM-1990

75%RMM-2015

REDUCCIÓN TOTAL

REDUCCIÓN ANUAL

AGS 16.7 12.5 4.2 12.5 0.5BC 34.1 25.6 8.5 25.6 1.0BCS 21.3 16.0 5.3 16.0 0.6CAMP 38.9 29.2 9.7 29.2 1.2COAH 8.4 6.3 2.1 6.3 0.3COL 30.3 22.7 7.6 22.7 0.9CHIS 48.4 36.3 12.1 36.3 1.5CHIH 57.7 43.3 14.4 43.3 1.7DF 50.0 37.5 12.5 37.5 1.5DGO 43.4 32.6 10.9 32.6 1.3GTO 64.4 48.3 16.1 48.3 1.9GRO 62.7 47.0 15.7 47.0 1.9HGO 65.3 49.0 16.3 49.0 2.0JAL 38.3 28.7 9.6 28.7 1.1MEX 74.3 55.7 18.6 55.7 2.2MICH 31.1 23.3 7.8 23.3 0.9MOR 59.1 44.3 14.8 44.3 1.8NAY 32.4 24.3 8.1 24.3 1.0NL 23.3 17.5 5.8 17.5 0.7OAX 120.1 90.1 30.0 90.1 3.6PUE 81.9 61.4 20.5 61.4 2.5QUER 57.1 42.8 14.3 42.8 1.7QROO 26.0 19.5 6.5 19.5 0.8SLP 61.4 46.1 15.4 46.1 1.8SIN 14.7 11.0 3.7 11.0 0.4SON 24.5 18.4 6.1 18.4 0.7TAB 27.7 20.8 6.9 20.8 0.8TAMP 18.4 13.8 4.6 13.8 0.6TLAX 83.8 62.9 21.0 62.9 2.5VER 75.0 56.3 18.8 56.3 2.3YUC 53.2 39.9 13.3 39.9 1.6ZAC 36.5 27.4 9.1 27.4 1.1NACIONAL 76.5 57.4 19.1 57.4 2.3

Estimación de la RMM esperada para el 2015 en cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio.

El cumplimiento de la meta de reducción de 75% para 2015con respecto a la cifra de 1990, implica para México llevar ala mortalidad materna de una razón de 76.5 por cien mil naci-dos vivos en 1990 a 19.1 en el 2015.

La carga de reducción por Entidad Federativa se estima endiferente grado. Siendo los estados de Puebla, Tlaxcala yOaxaca los que contribuyeron en mayor medida a la morta-lidad materna durante 1990, su RMM ideal se estima in-cluso por arriba de la nacional.

Sin embargo, esta cifra no puede permitir holgura y muchomenos descuido en las acciones encaminadas a la reducciónde la mortalidad materna.

Bibliografía:(1) La población de México en el nuevo siglo. CONSEJO NACIONAL DE

POBLACIÓN. http://www.conapo.gob.mx. Primera edición: julio de2001. ISBN: 970-628-535-0

(2) Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF,UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organización Mundial de laSalud, 2007.

(3) Informe sobre la salud en el mundo 2005 - ¡Cada madre y cada niñocontarán! Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005, p. 62.

(4) Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematicanalysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Hogan,M; Foreman, K; Naghavi M; Ahn, S; Wang, M; Makela, S; López A;Lozano, R; Murray, C. www.thelancet.comVol 375 May 8, 2010

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(8) MORTALIDAD MATERNA. Una tarea inconclusa. Daniela FranciscaDíaz Echeverría Fundar, Centro de Análisis e Investigación, A. C. 2006Fundar, Centro de Análisis e Investigación, A. C. Popotla 96-5. Col.Tizapán San Ángel. C. P. 01090, México D. F

(9) Miguel Ángel Karam Calderón, Patricia Bustamante Montes, MarthaCampuzano González y Ángela Camarena Pliego. Aspectos socialesde la mortalidad materna. Estudio de caso en el Estado de México.Medicina Social (www.medicinasocial.info) . Volumen 2, número 4,octubre de 2007.

(10)Tapia CR, et. al. El manual de la Salud Pública. Tomo I. Sistemas devigilancia epidemiológica. 1ª. Ed. Intersistemas, México, 2004.

(11)Secretaría de Salud. NOM-007-SSAA4-1993. Atención de la mujerdurante el embarazo, el parto y el puerperio . Criterios yprocedimientos para la prestación del servicio.

(12)CIE10(13)TASA DE MORTALIDAD MATERNA (OBJETIVOS DEL MILENIO:

ONU-2006). United Nations UN Fecha de la ficha técnica: 24-febrero-2006.http://mapserver.inegi.org.mx/estandares/Index.cfm?Ligas=ficha.cfm&idf=402

(14)Alejandro Aguirre.vLa mortalidad materna en los años noventa, Lamortalidad materna en México: medición a partir de estadísticasvitales, y México: estimación de la mortalidad materna a partir dediversas fuentes. Colegio de México

Observaciones realizadas durante la epidemia de Observaciones realizadas durante la epidemia de Observaciones realizadas durante la epidemia de Observaciones realizadas durante la epidemia de sarampión en las Islas Feroe en 1846sarampión en las Islas Feroe en 1846sarampión en las Islas Feroe en 1846sarampión en las Islas Feroe en 1846

Peter Ludwig Panum

Peter Ludwig Panum refiere:El sarampión no había sido prevalente en las islas Faroe desde1781, hasta que brotó a principios de abril de 1846. Ya quees mi intención ofrecer algunas observaciones sobre estaenfermedad en otro apartado, me limitaré aquí a comentar elefecto de esta epidemia sobre la mortalidad.

De los 7 782 habitantes, aproximadamente 6 000 sufrieronde sarampión en el transcurso de unos seis meses; el primercaso apareció en Thorshavn, sobre el 4 ó 5 de abril, y aúndespués del 17 de septiembre unos pocos casos ocurrieron enSando. Desde el principio del año hasta mediados deseptiembre, un total de 255 personas fallecieron, de lascuales 102 como mínimo murieron de sarampión o de sussecuelas. Pero, debido a que no tengo datos estadísticos muyprecisos sobre Sudero, informaré solamente acerca de lasotras islas, que comprenden seis parroquias, con 6 626habitantes, de los que aproximadamente 5 000 padecieron elsarampión el año pasado. Desde el principio del año 1846hasta que terminó la epidemia, 215 personas murieron enestas parroquias; 164 de ellas murieron durante la epidemiay, de estas 16 478 fueron victimas del sarampión o de sussecuelas.

No obstante, también se debe mencionar que el número de

los que murieron de sarampión parece ser demasiado bajocon respecto a Sydströmo. La realidad es que, de estaparroquia, solo pude consultar los registros de la iglesia, enlos cuales el sarampión constaba como causa de muertesolamente doce casos. Pero los registros de la iglesiatambién indican que, de los 68 individuos que murieron enSydströmo entre el primer día del año y el 30 de julio, 64murieron entre el 21 de abril y el 21 de julio, precisamentedurante el período de prevalencia del sarampión en eselugar; según el promedio de los años 1835-1845, por reglageneral, la mortalidad anual era de sólo 23-9/11 personasen Sydströmo, por lo que es improbable que solamente 12personas hubieran fallecido de sarampión. Esto es másextraordinario aún porque, de los 64 muertos, 45 habíanvivido en Thorshavn (con 800 habitantes aproxima-damente), en donde viven los dos médicos del país, y, deacuerdo con las instrucciones, notifican las causas de muertea los sacerdotes, a fin de que estos últimos las inscriban enlos registros parroquiales.

En todas las demás parroquias, en las que mediante pre-sencia personal conseguí obtener información más fidedig-na, resultó que entre la tercera parte y la mitad de las perso-nas que murieron durante el año, fallecieron de sarampión ode sus secuelas, excepto en Sando, donde el sarampión nocobró víctimas.

FUENTE: Extracto de Peter Ludwig Panum, Observations Made During the Epidemic of Measles on the Feroe Islands in the Year 1846. Traducción deldinamarqués por Ada Sommerville Hatcher. Sociedad Delta Omega, 1948.

PeterPeterPeterPeter LudwigLudwigLudwigLudwig PanumPanumPanumPanum fue un médico danésenviado, recién licenciado, a las Islas Faroe.

10 1328 1336

Ejercicio:Ejercicio:Ejercicio:Ejercicio:

Ante la falta de trabajo, la gente busca una salida por el lado de lacreatividad, la gimnasia mental no sólo persigue mantener la memoria. Eldesarrollo de la creatividad es una de las metas. Proponen reconocer losobstáculos que impiden poner en juego las respuestas creativas y explorar lahabilidad de plantearse respuestas novedosas.

En el Antiguo Egipto, las ciencias matemáticas se utilizaban como forma deprolongar la vida y existía la creencia de que los juegos de ingenio, como elsenet (un juego de mesa parecido a las damas), protegían contra lasenfermedades.

El cerebro, como la mayoría de los órganos de nuestro cuerpo, funciona enóptimas condiciones si se ejercita correctamente. Sin embargo, si se utilizasólo en labores rutinarias y poco estimulantes comienza a oxidarse, lo que setraduce en pérdida de memoria y agilidad, dificultad para expresar ideas ocomunicarse, menor creatividad, etc. Además, el estrés y los malos hábitostampoco ayudan a mantener en condiciones nuestro disco duro.

Complete las siguientes series:

La creatividad es rasgo y condición de La creatividad es rasgo y condición de La creatividad es rasgo y condición de La creatividad es rasgo y condición de salud y toda persona tiene a su disposición salud y toda persona tiene a su disposición salud y toda persona tiene a su disposición salud y toda persona tiene a su disposición

la posibilidad de desarrollarla.la posibilidad de desarrollarla.la posibilidad de desarrollarla.la posibilidad de desarrollarla.

13

La tasa global de fecundidad (TGF)La tasa global de fecundidad (TGF)La tasa global de fecundidad (TGF)La tasa global de fecundidad (TGF)Es el número promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran

sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad

La tasa global de fecundidad (TGF) es el número promediode hijas e hijos que nacerían de una mujer de una cohortehipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran sushijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad de undeterminado período de estudio (normalmente de un añodeterminado) y no estuvieran expuestas a riesgos de morta-lidad desde el nacimiento hasta el término del período fértil.

Desde su fundación en 1974, el Consejo Nacional dePoblación (CONAPO), analiza, evalúa y sistematiza informa-ción sobre los fenómenos demográficos .

En el 2001 CONAPO publicó un diagnóstico de la situacióndemográfica de México al inicio del nuevo siglo, apoyándosepara ello en la rica información ofrecida por el XII CensoGeneral de Población y Vivienda, el cual fue levantado por elInstituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática(INEGI) el mes de febrero del año 2000 (1).

De acuerdo con las estimaciones, se preveía que el número demujeres en el país se elevará a 53.6 millones en 2005 y a56.7 millones en 2010 y que existiera un cambio conse-cuente en la proporción de la población femenina por gruposde edad.

Por otro lado, a principios del 2011, el Instituto Nacional deEstadística y Geografía (INEGI) dio a conocer los resultadosdefinitivos del Censo de Población y Vivienda 2010. En esteejercicio se identificó que el grupo de menos de 15 años esmayor a los estimado con 28% del total, y el grupo de 15 a64 por debajo con un 65%.

Así mismo, la población femenina representa el 51.2% de lapoblación Mexicana.

Si bien la población menor de 18 años es en mayor propor-ción del sexo masculino, de los 18 años en adelante existemayor proporción de población en el sexo femenino.

Este panorama implica importantes consecuencias en la tasade fecundidad y en la conformación de un amplio espectro dedemandas sociales.

(Hijos por mujer de 15 a 49 años)

Año Tasa

1976 5.7

1981 4.4

1987 3.8

1990 3.4

1991 3.3

1992 3.2

1993 3.1

1994 3

1995 2.9

1996 2.8

1997 2.7

1998 2.7

1999 2.7

2000 2.8

2001 2.6

2002 2.5

2003 2.3

2004 2.2

2005 2.2

2006 2.2

2007 2.1

2008 2.1

2009 2.1

2010 2.1

2011 2

Fuente:

Fuente: Para 1976: SPP_IISUNAM Encuesta Mexicana de Fecundidad, 1976 México, D. F. 1979.Para 1981 CONAPO Encuesta Nacional Demográfica, 1982. México, D. F. 1985Para 1987: Secretaria de Salud. Encuesta nacional sobre Fecundidad y Salud, 1987. México, D. F., 1989.Para 1990 a 2011: CONAPO indicadores demográficos básicos 1990-2030.www.conapo.gob.mx(Consulta : 06 de enero de 2011).Fecha de actualización: Miércoles 12 de enero de 2011

Tasa global de fecundidad, 1976 a 2011 (hijos por mujer de 15 a 49 años)

Cambio porcentual en la conformación de la población femenina de México, por grupo de edad y año de

estimación.

14 2714 35

También se reportó la necesidad de terminar el embarazo porcesárea. En estos últimos casos la justificación fue lagravedad de la insuficiencia respiratoria.

Antecedente de enfermedades crónicas o condiciones previas

La obesidad fue el antecedente más frecuente seguido de lahipertensión arterial y la diabetes mellitus. En 68% de lasmuertes no se mencionó alguna enfermedad o condición quese pudiera calificar como un factor contribuyente.

El inicio de los síntomas fue frecuente durante el embarazo(86%), pero la mayoría de las muertes ocurrieron en el puer-perio, ya que sólo 19% de las pacientes fallecieron aún em-barazadas y 4% durante la cesárea.

En aquellas pacientes que iniciaron la enfermedad durante elembarazo la cesárea fue el procedimiento más frecuente-mente utilizado (63%) principalmente como una medidatendiente a disminuir los efectos de la insuficiencia respira-toria y por alguna complicación fetal.

14

Respuestas: 1) 0 / 2) 12 / 3) superior FK -inferior P / 4) B / 5) C

Dime, si eres entendido,Esto cómo puede serNi tres son menos que cuatroNi dos son menos que tres

Dos son tres si bien se advierte;Tres son cuatro si se mira;Cuatro seis, y de esta suerte,Seis son cuatro sin mentira

AcertijosAcertijosAcertijosAcertijos¿Cuál es la palabra que encabeza el siguientelistado?. Las palabras existentes son las pistaspara encontrarla. Los números de la derechaindican las letras que tienen en común y en lamisma posición que la palabra buscada (si hayletras en común pero no en la posición correc-ta, no se tienen en cuenta). La palabra busca-da se forma solamente con las letras de laspalabras existentes.

La aparición de las complicaciones también tuvo que ver conla duración de la enfermedad puesto que éstas fueron aumen-tando con el paso de los días y los tratamientos aplicados.

Además de las complicaciones propias de la neumonía einfluenza, se diagnosticaron complicaciones obstétricas, lamayoría relacionadas con el sufrimiento y la muerte fetal(29.9%), así como la premadurez (23.9%), que fueron lasmás frecuentes.

Defunciones maternas ´por neumonías e influenza según presencia de enfermedades o condiciones previas a la influenza y neumonía, 2009

Incluye información obtenida del informe “Mortalidad materna en México durante 2009, el efecto de lasinfecciones respiratorias agudas (neumonía e influenza)”, elaborado por la Dirección General de Información enSalud, con el apoyo financiero de la representación de la Organización Panamericana De La Salud / OrganizaciónMundial de La Salud.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según complicaciones más graves, 2009.

Figura 4.

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0

Neumonia 174 94.6 117 92.9 57 98.3

Neumotórax 21 11.4 14 11.1 7 12.1

Sepsis o choque séptico 35 19.0 25 19.8 10 17.2

Insuficiencia renal 26 14.1 16 12.7 10 17.2

Total Otra Neumonia Influenza AH1N1Complicaciones

defunciones % defunciones % defunciones %Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0Sin mención de enfermedad 125 67.9 89 70.6 36 62.1Con mención de enfermedad 59 32.1 37 29.4 22 37.9

Con mención de enfermadad 59 100.0 37 100 22 100Obesidad 25 42.4 15 40.5 10 45.5Hipertensión 17 28.8 10 27 7 31.8Diabetes mellitus 8 13.6 4 10.8 4 18.2Asma 4 6.8 3 8.1 1 4.5Tabaquismo 4 6.8 3 8.1 1 4.5Cardiopatía 3 5.1 1 2.7 2 9.1Otras 8 13.6 5 13.5 3 13.6

Enfermedad o condición previa

Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

10 1534

Rara vez se observó mejoría después de la interrupción delembarazo, ya que generalmente la cesárea se practicó con laspacientes en condiciones críticas de insuficiencia respiratoriao bien para brindar al feto alguna posibilidad de sobrevida.

Los signos y síntomas más frecuentemente reportados fueronal inicio la fiebre, tos seca y posteriormente productiva, mial-gias, artralgias, ataque al estado general, y en estadios tardíosla disnea fue el síntoma cardinal, principal motivo de interna-miento.

La enfermedad y complicación más frecuente fue la neumo-nía reportada prácticamente en todos los casos, acompañadade acidosis respiratoria, metabólica o mixta, por la insufi-ciencia respiratoria; también se reportaron el edema agudopulmonar, la sepsis, el neumotórax, la insuficiencia renal y lafalla orgánica múltiple.

Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad MMMMaterna, Inequidad aterna, Inequidad aterna, Inequidad aterna, Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres*institucional y desigualdad entre mujeres*institucional y desigualdad entre mujeres*institucional y desigualdad entre mujeres*

*Extracto tomado del original con autorización de la autora.

María Graciela Freyermuth Enciso****La autora es investigadora académica del CIESAS- Sureste y del CONEVAL

Introducción

En las últimas décadas hemos sido testigos de un renovadointerés por la mortalidad materna (MM) a nivel mundial. LaConferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo(1987), la Cumbre a Favor de la Infancia (1990), la Con-ferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo (1994)y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995),establecieron como meta para el año 2000 su reducción enun 50 por ciento. Contándose México entre los firmantes dedicho acuerdo, más recientemente -en la cumbre del Milenio(2000)- se comprometió al cumplimiento del Objetivo 5 delas Metas de Desarrollo del Milenio, consistente en reducir surazón de muerte materna (RMM) a menos de 22 por 100mil nacidos vivos para el año 2015. Por ello, el seguimientode las cifras y las propuestas de acciones para abatirla hanadquirido centralidad en los últimos años.

Antecedentes

En la última década, las dificultades para disminuir de manerasostenida las defunciones por causas maternas y dar cumpli-miento a los compromisos internacionalmente adquiridos enla materia, han sido el detonador para la producción denumerosas investigaciones, ensayos y artículos. Sin pretenderser exhaustiva, en este apartado interesa reconocer los princi-pales aspectos que se han estudiado en torno a la MM, asícomo a los actores que han participado en esta labor.

Metodología

La Organización Mundial de la Salud define a la mortalidadmaterna como la causa de defunción de la mujer durante elembarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a laterminación del embarazo, debida a cualquier causarelacionada con o agravada por el embarazo o su atención,pero no por causas accidentales o incidentales (OPS/OMS,1995:139).

Para los fines de este trabajo se incluyeron las claves ubi-cadas entre la codificación O000 a O9974 de la décimaclasificación estadística internacional de las enfermedades

y problemas relacionados con la salud.

Para la sistematización de la mayor parte de la información seutilizaron las dos principales formas de medición de lamortalidad materna: la razón de muerte materna (RMM)(Pate y cols., 2001), y la tasa de mortalidad materna(TMM). La RMM relaciona el número de defunciones de-bidas a complicaciones del embarazo, parto o puerperio du-rante un año con el número total de nacidos vivos para el añoo periodo de estudio.

En el pasado este indicador era conocido como tasa demortalidad materna; sin embargo su construcción correspon-de a una razón al relacionar dos fenómenos independientes:el número de defunciones maternas que ocurren en un año oun periodo, respecto de los nacidos vivos durante el mismoaño o periodo.

La primera atención se recibió dentro de los primeros 2 díasen 45 a 47% de los casos y fue tardía en una proporción si-milar. No se dispone de datos precisos en cerca del 10%.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según inicio de la enfermedad en relación con la etapa gestacional 2009.

El número de nacidos vivos ha sido utilizado como unaaproximación al número de embarazos que ocurren en el año;aún cuando los nacidos vivos corresponden sólo a una frac-ción del total de embarazos - ya que no es posible conocerlocon exactitud debido a los abortos espontáneos que sepresentan antes del diagnóstico de gestación-, mundialmentese ha considerado como una buena aproximación.

No obstante la inexactitud del indicador, la RMM pro-porciona información sobre el panorama de este problema desalud pública, particularmente cuando se comparan variasobservaciones en el tiempo (Cárdenas, 2009).

La salud materna en el contexto nacional

México se une a la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgosen 1993. Esta conferencia se caracterizó por su pluralidad, yaque parteras, legisladores, grupos de mujeres, periodistas,prestadores de servicios e investigadores se dieron cita paraanalizar los riesgos en la maternidad, confrontar experienciasy poner en marcha una iniciativa común.

Desde entonces, ha promovido la formación de Comités Esta-

Defunciones maternas por neumonía e influenza según signos y síntomas referidos más frecuentes,2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según días transcurridos entre el inicio de los síntomas y la

primera atención, 2009.

defunciones % defunciones % defunciones %Total 184 100.0 126 100.0 58 100.00 54 29.3 42 33.3 12 20.0

1-2 31 16.8 17 13.5 14 24.1 3-7 56 30.4 39 31.0 17 29.3 8-29 26 14.1 17 13.5 9 15.5No esp. 17 9.2 11 8.7 6 10.3

Días Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0Fiebre y calosfrio 156 84.8 105 83.3 51 87.9Tos 153 83.2 105 83.3 48 82.8Mialgias artralgias 67 36.4 47 37.3 20 34.5Cianosis 66 35.9 45 35.7 21 36.2Odinofagia 65 32.6 38 30.2 27 46.6Cefaléa 60 31.0 38 30.2 22 37.9Rinorrea 57 37 29.4 20 34.5Dolor toráxico 39 21.2 23 18.3 16 27.6Hemoptisis 26 14.1 16 12.7 10 17.2Conjuntivitis 2 1.1 2 1.6 0 0.0

Sintomas Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

Defunciones maternas por neumonía e influenza según etapa del embarazo en que ocurrió la muerte, 2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según la terminación del embarazo, 2009.

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0

Durante el embarazo 33 17.9 23 18.3 10 17.2

Cesaria 8 4.3 6 4.8 2 3.4

Puerperio 139 75.5 94 74.6 45 77.6

Sin dato no esp. 4 2.2 3 2.4 1 1.7

Momento de la muerte respecto a la

gestación

Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0

Falleció embarazada 33 17.9 23 18.3 10 17.2

Parto 22 12 20 15.9 2 3.4

Cesária 121 65.8 76 60.3 45 77.6

Aborto 4 2.2 4 33.2 0 0

Sin dato No esp. 4 2.2 3 2.4 1 1.7

Terminación del embarazo

Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0En el embarazo 159 86.4 109 86.5 50 86.2En el puerperio 22 12.0 14 11.1 8 13.8No esp. 3 1.6 3 2.4 0 0.0

Embarazo (semanas) 159 100.0 109 100.0 50 100.0<22 14 8.8 12 11.0 2 4.022-27 27 17.0 21 19.3 6 12.028-36 79 49.7 53 48.6 26 24.037 Y + 33 20.8 21 19.3 12 8.0No esp. 6 3.8 2 1.8 4Puerperio 22 100.0 14 100.0 8 100.01-2 (días) 11 50.0 8 57.1 3 37.53-7 días 7 31.8 3 21.4 4 50.08-14 días 1 4.5 0 0.0 1 12.515 y más 3 13.6 3 21.4 0 0.0No esp. 3 1.6 3 100.0 0 0.0

Inicio de sintomas Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

16 2516

tales por una Maternidad sin Riesgos 12, proyectos de in-vestigación, y acciones de colaboración entre organismosgubernamentales y no gubernamentales encaminadas a me-jorar las condiciones de salud de las mujeres en edad repro-ductiva.

Distribución nacional, tendencias y desigualdades

En el sexenio 2000-2006 el gobierno federal, a través de laDirección General de Información y Salud (DGIS) se propusomejorar los sistemas de información. Para ello, la DGIS diseñóuna metodología para estimar el subregistro utilizando elmétodo de RAMOS por sus siglas en ingles (ReproductiveAge Mortality Survey) con una modificación, y en lugar deaplicar de manera universal las autopsias verbales a lasfamilias de las mujeres fallecidas en edad reproductiva en unperiodo determinado, ha realizado una búsqueda intenciona-da entre las mujeres que han fallecido por un listado de 46causas de muerte. Este listado fue elegido a partir de estudiosprevios sobre mortalidad materna y subregistro15 .

En 2003 se hizo un estudio en el ámbito nacional con estametodología. Las fuentes de información de esta investiga-ción fueron las bases de datos de defunciones de la propia Se-cretaría de Salud; otras fuentes primarias fueron la historiaclínica, la necropsia y los instrumentos diseñados para evaluarla calidad de la información.

dia su distribución geográfica permite identificar áreas deelevado rezago… permite evaluar un espectro amplio decomponentes de los sistemas de salud (equidad y calidad,etc.)… “(Tobias y Jackson, 2001, citado en Franco, 2006:XVI). El informe señala que Nuevo León no registró muer-tes maternas evitables, a diferencia de lo ocurrido en Oaxaca(75.9 por ciento), Chiapas (79.3 por ciento) y Guerrero(82.7 por ciento), (gráfica 1).

En este trabajo se estimó el riesgo atribuible por entidad fe-derativa para el período 2003-2007 (gráfica 2). Los estadosque tuvieron las mayores RMM fueron Guerrero, Chiapas,Oaxaca e Hidalgo, de cinco y casi cuatro veces mayores queel estado de Nuevo León, cifras consistentes con las obteni-das en el informe de la SSA 2000-2004. Los estados con lasRMM más bajas fueron Nuevo León, Colima, Aguascalientesy Coahuila.

33

De estas cinco entidades, tres se encuentran relativamenteaisladas de aquellas donde se inició la epidemia y dos tienenalta proporción de población rural o dispersa.

Características sociodemográficas de las muertes maternaspor neumonía e influenza.

La edad mínima fue de 14 años y la máxima de 46, en tantoque el promedio de la edad fue de 26. El 63% de las defun-ciones ocurrieron en mujeres jóvenes entre los 20 y 29 años.

Pocas mujeres fallecieron en unidades privadas, pero estasúltimas fueron frecuentemente el primer contacto. En ge-neral las pacientes acudieron a más de una unidad antes defallecer en algún hospital del sector.

Las pacientes fueron referidas o acudieron a una segundaunidad o institución en 127 de los 184 casos y a una terceraen 53. La mayoría fue atendida de primera instancia en unaunidad de la Secretaría de Salud (39%), pero la atenciónprimera también fue frecuente en unidades privadas (29%) yen tercer lugar por frecuencia en unidades del IMSS (21%).

Cuando hubo referencia a una segunda o tercera unidad éstafue predominantemente de la Secretaría de Salud o del IMSS.

Características gestacionales

Se observó que 59% de las mujeres tenía entre 1 y 2 emba-razos, lo que tiene relación con la mayor frecuencia de laenfermedad en edades tempranas (20-29 años), cuando seinicia la etapa reproductiva en nuestro país, sobre todo enáreas urbanas; 30% de las fallecidas tenía el antecedente de3-5 embarazos y sólo 5% eran grandes multíparas.

Gráfica 1. Número de muertes maternas totales y en exceso por entidad federativa, México 2000-2004.

Para 2000-2004 la SSA midió el porcentaje atribuido amuertes evitables17 (Franco y cols., 2006) “..se trata de unindicador que muestra las debilidades de la atención a la saluden un lugar y momento dado…puesto que mide indirec-tamente la efectividad y oportunidad de las acciones ensalud, se le recomienda como un “proxy” que puede permitiridentificar problemas en la calidad de la atención…si se estu-

Gráfica 2. Riesgo de fallecer por muerte materna, según entidad federativa México, 2003-2007.

16

El 35% eran derechohabientes de alguna institución deseguridad social, en su gran mayoría del IMSS.

Se reportó que 38% tenía seguro popular, pero en este casosólo el 27% de ellas fue confirmado con influenza AH1N1.El 21% de las mujeres fallecidas no contaba con afiliaciónalguna a servicios de salud.

Con excepción de 4 casos, todas las fallecidas recibieronatención médica antes de la muerte, sin embargo fue comúnobservar que el inicio del tratamiento fuera ambulatorio enun gran número de mujeres, principalmente a base deantibióticos, antigripales y antipiréticos, y sólo después deuna segunda o tercera atención las pacientes fueron referidaso llevadas a los hospitales ante la falta de mejoría o porpresentar insuficiencia respiratoria debida a neumonía.

Inicio y duración de la enfermedad en relación con la etapagestacional.

Con mayor frecuencia (86%) fue durante el embarazocuando se iniciaron los síntomas gripales o respiratorios queevolucionaron posteriormente a neumonía y aparecieron enmayor número, entre las 28 y las 41 semanas (tercertrimestre). El inicio en el tercer trimestre representó el 69%entre las que iniciaron la enfermedad durante el embarazo.

Sólo en 12% de los casos la infección respiratoria se presentóen el puerperio.

La duración más frecuente se estimó en 7 a 20 días (52%) ypor lo general se presentó con síntomas gripales durante laprimera semana a los que siguió la neumonía.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según el número de embarazo 2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según edad 2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según edad 2009.

Fuente: estimación de Freyemuth 2009 a partir de información contenida en Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud, 2006. La Mortalidad en México, 2000-2004. “Muertes Evitables: magnitud y tendencias” 368 pp. México D.F.

Núm

ero de

defun

cion

es

Muertes maternas totales

Muertes maternas en exceso

Fuente: estimación de Freyemuth con base en datos de la Secretaria de salud http//wwwsinaissaludgobmx/basesdedatos/

defunciones % defunciones % defunciones %Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0 1 -4 2 1.1 2 1.6 0 0.0 15-19 20 10.9 16 12.7 4 6.9 20-24 62 33.7 44 34.9 18 31 25-29 54 29.3 35 27.8 19 32.8 30-34 24 13.0 18 14.3 6 10.3 35-39 18 9.8 8 6.3 10 17.2 40-46 4 2.2 3 2.4 1 1.7

Edad en años Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0Si tuvo atención 180 97.8 122 96.8 58 100.0No tuvo atención 2 1.1 2 1.6 0 0.0No esp. 2 1.1 2 1.6 0 0.0

Atención Médica antes de la muerte

Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %184 100.0 126 100.0 58 100.0

1-2 109 59.2 78 61.9 11 53.4 3-5 55 29.9 33 26.2 22 37.9 6-16 9 4.9 7 5.6 2 3.4No esp. 11 6.0 8 6.3 3 5.2

EmbarazosTotal Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

10 1732 17

Como se muestra en el (gráfica 3), el número de fallecidaspor entidad de residencia habitual, por orden decrecienteson: Estado de México, Veracruz, Chiapas, Distrito Federal,Guerrero, Puebla, Oaxaca, Jalisco, Guanajuato, Michoacán. ElDistrito Federal, el Estado de México y Jalisco tienen el 30%de la población femenina total en edad reproductiva ycontribuyen con el 27% de las muertes, mientras que Chia-pas, Guerrero y Oaxaca, con el 10% de la población feme-nina en edad reproductiva aportan el 19% de las defun-ciones.

Si analizamos el comportamiento de las muertes maternas enrelación al porcentaje de pobres alimentarios por municipio,se reconoce que las RMM en el periodo 2003-2007 estándirectamente relacionadas con el porcentaje de pobres. Así, laRMM en los municipios con un porcentaje de pobrezaalimentaria mayor al 46 por ciento es casi tres veces mayorque en aquellos en los que el porcentaje de pobres es menoral 18 por ciento ( gráfica 4).

Con ello, por primera vez en la historia de nuestro país, lascausas obstétricas indirectas ocupan el primer lugar dentro dela mortalidad materna, desplazando a la enfermedadhipertensiva y a la hemorragia obstétrica al segundo y tercerlugar respectivamente.

En los casos restantes no se contó con la prueba confir-matoria o no fue tomada dado que no hubo sospecha, no sedisponía de ella o porque la muestra no fue útil para el estu-dio. En otros casos se reportó otro tipo de influenza.

El peso relativo de las muertes por enfermedad respiratoriaque complican en el embarazo, parto y puerperio (O99.5)pasó de 7.8% a 49% respecto al total de causas obstétricasindirectas; y de 1.4% a 16.4% en relación con la mortalidadmaterna total.

La RMM por causas obstétricas indirectas casi se duplicócuando se compara con los últimos 5 años. Este compor-tamiento puede ser observado en la presentación de las prin-cipales causas de muertes maternas durante los últimos años.

Gráfica 3. Número de muertes maternas según entidad de defunción y entidad de residencia México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

De esta población, 19.5 millones eran pobres alimentarios, loque significa que sus ingresos son insuficientes para adquiriruna canasta básica de alimentos, incluso si los destinaranexclusivamente para tal fin. De los pobres alimentarios en2008, 7.2 millones habitaban en zonas urbanas (localidadesde 15 000 o más habitantes), mientras que 12.2 millonesresidían en el área rural. Del 2006 al 2008 los pobres seincrementaron en 5.9 millones, y 5.1 de ellos eran pobresalimentarios. Es decir, que el incremento ocurrió a expensasde los más pobres.

Mortalidad materna e inequidades estructurales

Una medición distinta, pero que nos muestra también lainequidad estructural entre las mujeres mexicanas es el índicede rezago social, que incorpora indicadores de educación, deacceso a servicios de salud, de servicios básicos, de calidad yespacios en la vivienda, y de activos en el hogar18. Las dife-rencias en las RMM y en las TMM, en relación a la clasifica-ción por rezago19 son más profundas que aquellas estima-das a través de la pobreza por ingreso (gráfica 5) y dan cuen-ta de factores estructurales más difíciles de superar y que ha-

Gráfica 4. Razón y tasa de muerte materna, según pobreza alimentaria* México, 2003-2007.

Gráfica 5. Razón y tasa de muerte materna, según grado de rezago social México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatosy CONEVAL .www.coneval.gob.mx/coneval2hls/medición_pobreza/homeMedicionProbrezajsp

Razón de mortalidad materna total y por las principales causas. 2002-2009

Defunciones maternas por enfermedades respiratorias que complican el embarazo, parto o puerperio (O995) según entidad federativa de residencia habitual. 2000-2009

México es un país de contrastes, como lo refleja el informe deConeval (2009) el cual señala que, de acuerdo con la infor-mación de la ENIGH 2008, la medición de la pobreza poringresos arrojó que en ese año, 50.6 millones de mexicanoseran pobres de patrimonio, es decir, no contaban con un in-greso suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, deeducación, de alimentación, de vivienda, de vestido y detransporte público, aun si dedicaran la totalidad de sus recur-sos económicos a ese propósito.

Causas 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Total de defunciones 1 309 1 313 1 339 1 242 1 166 1 097 1 119 1 207

RMM 59.9 62.6 60.9 61.8 58.6 55.6 52.7 62.2

Obstétricas Directas 51.1 53.7 50.9 50.3 47 43.4 44.9 41.1

-Abortos 4.4 4.1 4.3 4.6 4.7 4.1 4 3.8

-Enf.Hipertensiva 19.5 19.6 17.9 16 17.3 14.1 14.4 13.4

-Hemorragia 10.9 16.4 15.5 15.1 12.9 13.5 14.5 12.3

-Inf. Puerperal 2.4 2.1 2.1 1.5 1.4 1.4 1.2 1.4

-Otras Obs. Directas 14.1 12 11.5 13.1 10.7 102 10.9 10.3

Obstétricias Indirectas 8.8 8.9 10 11.4 11.6 12.2 12.3 21.1

-Princip. Infecciosas (098) 1.1 1 1.4 2 2.1 1.4 1.7 1.8

-Otras Indirectas (099) 7.6 7.9 8.6 9.4 9.4 10.9 10.6 19.3

--099.5 0.4 0.8 0.8 0.9 1 1.1 0.8 10.2

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Suma 2000-

2008Prom.2002-2008

Def.2009RMM2002-2008

RMM2002-2009

Total 13 5 8 17 17 18 20 21 16 117 17 198 0.0 10.21 Aguascalientes 1 2 2 4 17.72 Baja California 1 2 8 1 9 0.2 16.13 Baja California Sur 1 1.34 Campeche 2 1 2 1 0.4 6.95 Coahuila 1 1 1 1 4 1 0.4 6.96 Colima 1 1 9.87 Chiapas 2 2 1 9 1 1 0.1 1.68 Chihuahua 1 1 4 1 5 1 5 0.1 8.49 Distrito Federal 1 1 1 3 2 2 2 11 1 14 0.1 1.810 Durango 1 1 2 1 1 2 2 0.1 6.911 Guanajuato 1 2 1 5 1 7 0.1 7.112 Guerrero 1 1 3 5 0.1 7.913 Hidalgo 1 2 2 8 0.1 17.914 Jalisco 1 1 1 1 4 13 1.215 Estado de México 1 1 4 2 11 1 27 0.1 1.316 Michoacán 1 2 5 6.817 Morelos 1 1.0 1 1 0.1 3.518 Nayarit 1.0 1 1 0.1 5.919 Nuevo León 2 1 1 1 5 1 4 0.1 5.320 Oaxaca 1 1 2 9 13.421 Puebla 1 1 1 9 1 19 0.1 17.122 Querétaro 3 3.0 1.0 2 1 0.1 3.123 Quintana Roo 1 1.0 1 1 5 1 5 0.3 19.224 San Luis Potosí 1 3 6.325 Sinaloa 1 4 4 0.1 8.926 Sonora 1 1 1 2 7 0.1 1627 Tabasco 2 1 1 6 1 7 0.2 18.328 Tamaulipas 1 2 2 1 2 1 8 1 2 0.2 3.629 Tlaxcala 1 0.3 13.630 Veracruz 2 2 1 1 3 3 11 1 12 0.1 9.331 Yucatán 1 1 1 3 1 7 1 4 0.3 1232 zacatecas 1 2 3 0.3 11.6

Entidad de defunción

Las defunciones maternas por neumonía e influenza seconcentraron en algunas entidades y afectaron elcomportamiento de su RMM total y por causas obstétricasindirectas respecto el año anterior.

Con excepción de cinco entidades federativas, se observó unincremento sustancial, en algunas de más del 50%, en laRMM por causas obstétricas indirectas respecto a 2008.

10 3118

cen sinergias, lo que impide el acceso de manera oportuna alos servicios de salud. De acuerdo al índice de rezago social,las diferencias en la MM, si consideramos las tasas, es de has-ta siete veces y en las razones, de cuatro veces.

derecho a la salud (gráfica 7)20 . Para el periodo 2003-2006se reconoce que las diferencias entre las RMM para aquellasmujeres derechohabientes versus las no derechohabienteses de la mitad, y que la probabilidad de morir por causas ma-ternas es del doble para las mujeres no derechohabientes.

Podemos reconocer que las mujeres que están incluidas en eltrabajo formal cuentan con más capital cultural y social parala búsqueda de la atención en los casos de urgencia obs-tétrica, lo que se refleja en las TMM diferenciales entre mu-jeres incluidas en la PEA (1.83 por 100 mil mujeres en edadreproductiva), frente a las no incluidas en la PEA (6.42 por100 mil mujeres); TMM mucho menores sin embargo alas que presentaremos más adelante respecto de las mujeresindígenas.

Defunciones maternas por Causas obstétricas indirectas y por afecciones respiratorias que complican el embarazo, parto o puerperio, 2002-2009

Las TMM por ocupación principal son más elevadas entre lasmujeres oficinistas, profesionales técnicas, trabajadoras in-dustriales, artesanas y ayudantes, pero tres veces menorescomparadas con las de aquellas no incluidas en la PEA(gráfica 8).

Un tercer aspecto que consideramos dentro de los indi-cadores de inequidad estructural ligados a la distribucióndiferencial de muertes es la residencia habitual de las mujeres,no solo en función del rezago sino también del número dehabitantes de la localidad. Sin ser una regla, generalmente laslocalidades pequeñas están más aisladas y alejadas de losservicios de salud.

De las mujeres que fallecieron del 2003 al 2007 se puedereconocer que 1 977 de ellas tenían como residencia ha-bitual una localidad con menos de 2 500 habitantes; la TMMes dos veces mayor para las que se ubicaban en este tipo delocalidades con respecto de aquellas que vivían en ciudadesde un millón y más (gráfica 6). Se puede observar que úni-camente 830 de las 1 977 fallecieron en localidades demenos de 2 500 habitantes, lo que muestra que las mujeresse desplazaron, ya sea durante el embarazo, parto o puerperioo cuando se presentó la urgencia. Sin embargo, la movilidadno necesariamente las condujo a la resolución exitosa de suproblema.

Al analizar las tasas de mortalidad materna según tamaño delocalidad, resulta que estas son mayores en ciudades media-nas (de 100 a 500 mil habitantes), localidades que presen-tan TMM del doble que las de menos de 10 000 habitantes.

Gráfica 6. Tasas de muerte materna, según tamaño de localidad de defunción y de residencia

México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyermuth 2009 con base de datos del INEGI II Conteo de población y vivienda 2005 población femenina de 12 años y más (por Edad, según. Tamaño de localidad)

Inequidades que se construyen al interior de las institucionesy mediadas por las personas

Gráfica 7. Razón de muertes materna, según derechohabiencia y nacidos vivos atendidos o esperados

México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

La condición de derechohabiencia es un aspecto que eviden-cia la desigualdad entre las mujeres mexicanas en cuanto a su

32 32

En el caso de las mujeres embarazadas, el Centro Colaboradorpara la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMSen México (CEMECE), determinó y comunicó a los codi-ficadores del país que, al igual que para otras afeccionesrespiratorias, la presencia de la influenza AH1N1 como causaantecedente originaria, determinaría la asignación del códigoO99.5 como la causa básica de defunción y de manera similarse codificaría la afección principal en morbilidad. Con ello lasmuertes y egresos durante el embarazo parto o puerperioasociadas a estas causas serían clasificadas como causas ob-stétricas indirectas, a fin de incorporarlas al estudio de la mor-bilidad y mortalidad materna nacional.

Proporción de la mortalidad materna por enfermedadesrespiratorias que complicaron el embarazo, parto o puerperiorespecto a la mortalidad materna total.

En 2009, se registraron 1 281 muertes por complicacionesdel embarazo, parto o puerperio, de las cuales, para el cálculode la RMM fueron excluidas 74:

El efecto de las infecciones respiratorias agudas El efecto de las infecciones respiratorias agudas El efecto de las infecciones respiratorias agudas El efecto de las infecciones respiratorias agudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna. durante el 2009 sobre la mortalidad materna. durante el 2009 sobre la mortalidad materna. durante el 2009 sobre la mortalidad materna.

(Neumonía e Influenza)Dirección General de Información en Salud Dirección General de Información en Salud Dirección General de Información en Salud Dirección General de Información en Salud

La mortalidad por causas obstétricas directas continuó a labaja, mientras que la proporción de las obstétricas indirectasrespecto al año anterior se elevó 69% y fue consecuencia delaumento en más de diez veces de las muertes por enfer-medades respiratorias que complicaron el embarazo parto ypuerperio.

Este incremento presentó una asociación espacio temporalcon la epidemia de influenza AH1N1 en México. En 2009 sereportaron 199 muertes por estas complicaciones, una deellas ocurrió después del puerperio, por lo que fue clasificadacomo muerte materna tardía (O96X). Esta cifra representacasi la mitad de las causas obstétricas indirectas (49%).

Las causas obstétricas indirectas por enfermedades respira-torias, (O99.5) comprenden también otras enfermedadesrespiratorias crónicas y agudas, por lo que se excluyeron 15casos con estas características.

Las restantes 184 defunciones ocurrieron por neumonía einfluenza AH1N1 o influenza estacionaria, que complicó elembarazo, parto o puerperio y son motivo del presenteestudio.

Se diagnosticó influenza AH1N1 en 89 casos, de los cuales58 tuvieron confirmación a través de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico (CONAMED) y en 31 sólo se cuenta conel reporte de laboratorio o bien con el diagnóstico en elcertificado o en el resumen clínico.

La desigualdad entre mujeres también es diferencial depen-diendo del tipo de institución a la que se esté adscrita comobeneficiaria, (gráfica 9)21.

Las mujeres no derechohabientes, es decir aquellas que seatendieron en los Institutos de Salud o Secretarías de Saludestatales presentaron las más altas tasas de mortalidad ma-

Total de defunciones maternas

RMM Total

Defun.RMM por

CODDefun.

RMM por O98-O99

Defun. RMM O99.5

2002 1 309 59.9 1117 51.1 192 8.8 8 0.4

2003 1313 62.6 1127 53.7 186 8.9 17 0.8

2004 1239 60.9 1036 50.9 203 10.0 17 0.8

2005 1242 61.8 1012 50.3 230 11.4 18 0.9

2006 1166 58.6 936 47.0 230 11.6 20 1.0

2007 1097 55.6 855 43.4 242 12.3 21 1.1

2008 1119 57.2 878 44.9 241 12.3 16 0.8

2009 1207 62.2 798 41.1 409 21.1 198 10.2

Año

Causas ObtetricasIndirectas (O98-O99)

Enfermedades respiratorias que complican el embarazo (O99.5)

Causas Obtetricas Directas ( O00-O95)

• 33 tardías o por secuelas• 9 de registro extemporáneo• 27 por coriocarcinoma• 5 de residencia en el extranjero y no especificada

Las 1 207 restantes representan 88 muertes más (7.9%)que en 2008 cuando se registraron 1,119 y como conse-cuencia, la RMM se elevó de 57.2 a 62.2 (8.8%).

22 1922 19

terna; siete veces mayores que las del IMSS que fue la ins-titución con la menor tasa y punto de referencia en esta com-paración, pese a que el IMSS ha documentado que 73 porciento de las muertes maternas ocurridas en su seno puedenconsiderarse como prevenibles.

nera individual y hacen posible la naturalización de las con-diciones de inequidad, ya sea mediante la internalización porparte de las personas afectadas, sean las mujeres o sus fa-milias, de su condición de subordinación, lo que las lleva auna limitada capacidad para tomar decisiones en diversosámbitos (como en la familia, la comunidad o las institucionesgubernamentales), para exigir el cumplimiento de sus dere-chos, o en el convencimiento de que no es posible cambiarestas tragedias y ligarlas al destino, la suerte, la envidia obrujería.

• Los últimos pacientes confirmados pertenecen a las pro-vincias de Tungurahua, cantón Ambato, donde se repor-taron 2 nuevos casos; de 6 meses y 3 años de edad, confecha de erupción del 12 de octubre del 2011.

• El tercer caso es residente de la provincia de Cotopaxi,cantón Saquisilí, de 10 años de edad (primer caso confir-mado en esta provincia). Se han realizado las acciones decontrol establecidas y no se han notificado casos secun-darios hasta el momento.

SITUACIÓN NACIONAL.

En nuestro país se han confirmado tres casos (dos en elDistrito Federal y uno en Guanajuato) en el 2011. Hasta lasemana No. 39, se han reportado 5 256 casos sospechosos,con una incidencia de 1.24 casos por 100 000 habitantes;de éstos el 37.2% corresponden al Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS). A nivel nacional, se ha tomadomuestra para confirmación diagnóstica al 98% de los casos.

Otro hallazgo ha sido que la TMM entre mujeres sin escola-ridad es cinco veces mayor a aquella que se presenta en elgrupo que ha cursado estudios superiores.

Las mujeres con primaria incompleta también presentaronuna elevada TMM cuatro veces mayor en comparación con lamás baja de la serie; en otras palabras, el ejercicio del derechoa la educación básica también está íntimamente ligado a lamuerte prematura de mujeres (gráfica 15). TMM elevadastambién se presentan en los municipios con mayor porcentajede hablantes de lengua indígena (HLI) versus menos porcen-taje de HLI.

Gráfica 8. Tasas de muerte materna, según grupos de ocupación principal México, 2003-2007.

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI y PS Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, 2005 Segundo trimestre. Población económicamente activa de 14 años y más de edad por grupo de edad según sexo.

Gráfica 9. Tasas de muerte materna, según derechohabiencia a los servicios de salud México, 2005.

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más por edad, según nivel de derechohabiencia.

La internalización de la desigualdad

Un tercer elemento que hace posible la perpetuación de lainequidad y el rezago son las circunstancias que privan de ma-

Estos aspectos sin duda abonan igualmente a la perpetuacióndel rezago estructural.

La estimación de la TMM muestra que los grupos de edadmás afectados son los comprendidos entre 20 y 39 años deedad, con un pico en el grupo de edad de 30 a 34. A travésde las TMM los grupos extremos no presentan un riesgo tanimportante como el que generalmente se esperaría (gráfica10).

Gráfica 10. Tasa de muerte materna según grupos de edad

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más. Por edad quinquenal.

No solamente la condición individual de pertenecer a unaetnia es distintiva en la probabilidad de morir por causasmaternas, sino que la pertenencia a un pueblo indígena estámás ligada a la inaccesibilidad de los servicios de salud(gráfica 11).

30

Casos de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en Las Américas hasta la semana No. 39 de 2011.

Clasificación de casos e indicadores de evaluación hasta la semana 39 del 2011....

Llaman la atención las tasas elevadas de MM del Seguro Po-pular y de las instituciones privadas, seis y siete veces ma-yores con respecto de las del IMSS, respectivamente. Losdatos muestran que en la adscripción diferencial a los ser-vicios de salud se va entretejiendo otra serie de desigual-dades.

Casos Confir- Asociados Municipios con Municipios

notificados mados¥ a vacuna más de 20 000 hab. con casos < 15 días ³15 días Sar. Rub.

Aguascalientes 42 0.99 - - 7 3 40 1 1 42 - - 40Baja California 147 1.14 - - 5 3 - - 147 147 - - -Baja California Sur 9 0.41 - - 4 1 - - 9 9 - - -Campeche 60 1.88 - - 9 6 44 2 14 60 - - 44Coahuila 62 0.61 - - 17 2 1 - 61 50 - - 1Colima 32 1.35 - - 6 4 11 - 21 24 - - 11Chiapas 49 0.27 - - 66 3 38 - 11 48 - - 38Chihuahua 168 1.19 - - 18 5 162 2 4 167 - - 162Distrito Federal 277 0.84 2 - 16 4 245 - 30 277 2 - 245Durango 60 1.01 - - 14 4 59 - 1 60 - - 59Guanajuato 1106 5.61 1 - 36 35 1036 - 69 1105 1 - 1036Guerrero 75 0.61 - - 42 9 49 7 19 75 - - 49Hidalgo 316 3.38 - - 36 32 288 22 6 314 - - 288Jalisco 325 1.22 - - 44 26 209 - 116 324 - - 209México 301 0.50 - - 94 9 167 27 107 269 - - 167Michoacán 64 0.40 - - 45 6 35 - 29 64 - - 35Morelos 72 1.05 - - 18 7 62 - 10 72 - - 62Nayarit 130 3.36 - - 12 8 36 4 90 130 - - 36Nuevo León 265 1.53 - - 18 15 248 4 13 264 - - 248Oaxaca 124 0.86 - - 32 15 105 - 19 123 - - 105Puebla 128 0.58 - - 51 6 91 1 36 127 - - 91Querétaro 86 1.30 - - 14 6 50 8 28 77 - - 50Quintana Roo 45 0.91 - - 7 - 24 4 17 44 - - 24San Luis Potosí 438 4.75 - - 25 26 425 11 2 433 - - 425Sinaloa 45 0.41 - - 17 3 26 - 19 41 - - 24Sonora 120 1.18 - - 15 8 27 3 90 120 - - 27Tabasco 86 1.04 - - 17 10 85 - 1 85 - - 85Tamaulipas 209 1.59 - - 18 16 135 8 66 202 - - 135Tlaxcala 12 0.27 - - 18 3 2 - 10 7 - - 2Veracruz 194 0.70 - - 97 20 171 - 23 189 - - 171Yucatán 88 1.21 - - 15 8 75 1 12 88 - - 75Zacatecas 121 2.28 - - 15 9 83 1 37 120 - - 83

TOTAL 5 256 1.24 3 - 848 312 4 029 106 1 118 5 157 3 - 4 027

SSA 3 071 1 - 2 577 43 450 3 041 1 - 2 575IMSS 1 958 - - 1 303 59 596 1 893 - - 1 303ISSSTE 87 - - 64 2 21 84 - - 64Otras 140 2 - 85 2 51 139 2 - 85

TOTAL 5 256 3 - 4 029 106 1 118 5 157 3 - 4 027

Tasa#

Clasificación de casos

PositivosENTIDAD

Laboratorio

En estudioNeg.

Casos con

muestra Descartados

10 2120

Conclusiones

La muerte evitable es aquella en la que la atención médicaefectiva y oportuna habría impedido la defunción; estasmuertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente seconsidera que la mayor parte de las muertes maternas sonevitables, por ello es mundialmente aceptada como indicadorde la calidad de la atención a la salud. El conocimiento y latecnología médica disponibles hacen posible que el 90 porciento de las complicaciones obstétricas que causan las muer-tes maternas sean tratadas exitosamente.

A lo largo de este artículo hemos mostrado que las brechasentre las mujeres mexicanas, es decir las desigualdades intra-género, se dan a partir de su posicionamiento con respecto ala clase, etnia, condición de pobreza y rezago social. Se haceevidente la existencia de una grave discriminación étnicaque en este caso atenta contra el derecho más elemental: elderecho a la vida.

Desde el año 2004 se han puesto en marcha estrategiasespecíficas para mejorar las condiciones de acceso a losservicios de estas mujeres mexicanas, el programa de los 50municipios, ahora de los 100 municipios con el menor índicede desarrollo incluye las propuestas del ejecutivo para remon-tar el rezago. Sin embargo, no podemos soslayar que paralograr el éxito es necesario el seguimiento estrecho de losindicadores que permitan constatar el avance en las condicio-nes de vida de la población más pobre, y la mortalidad mater-na es un buen indicador.

Las inequidades estructurales se normalizan o perpetúan a

través de las instituciones éstas como ya señalamos, puedenser gubernamentales o no gubernamentales, estatales o mu-nicipales. Solamente 50% de las muertes maternas ocurridasentre 2004 y 2007 contaron con atención hospitalaria, y yael CNEG y SR ha señalada -a través del análisis de los gruposAIDEM- que 82% de las muertes están relacionadas a fallasen la calidad de la atención del parto y/o de la emergenciaobstétrica.

En México aún no se ha conseguido minimizar la desigualdadentre hombres y mujeres; la dramática condición de subordi-nación que guardan las mujeres en muchos hogares contribu-ye a la atención tardía e inapropiada de las urgencias obs-tétricas.

Esta subordinación se construye desde la infancia y va de-terminando poca capacidad para decidir. En los Altos deChiapas, la ENSADEMI mostró que dos de cada cinco mujeressufrieron maltrato infantil, que estas mismas monolingües laviolencia llega a ser más severa y más frecuente26. Mujeres enestas condiciones muy probablemente serán las que mueranen sus hogares, sin búsqueda de atención durante el procesoreproductivo.

Entre las características de las mujeres y sus familias que con-dicionan las desigualdades entre el propio género femeninodestacan:

a) el capital económico, en el que se incluyen los recursosmateriales con los que cuenta la familia;

b) el capital humano, constituido por el nivel educativo ylos conocimientos e información que se tiene acerca delas complicaciones durante la maternidad, y el grado delmanejo del castellano, y

c) el capital social o redes de apoyo, que permitanmovilizar recursos materiales y humanos que posibilitandistintas opciones para la resolución de los problemas.Una buena política de comunicación social en salud yde educación a la salud puede incidir en el fortaleci-miento del capital humano, contribuyendo a promoveruna cultura de la salud y adicionalmente mejorando elcapital social a través de las redes de apoyo que seestablecen mediante los programas de desarrollo socialcomo el de Oportunidades.

29

Situación por países seleccionados en Europa.

Irlanda.

• Irlanda informó de un aumento reciente y rápido en elnúmero de casos de sarampión; la mayoría de elloscentrados en el norte de la ciudad de Dublín.

• El último brote en la zona de Dublín se registró en el año2000, con más de 1,600 casos incluidas tres defun-ciones.

• Los datos provisionales muestran que el actual brote seestá propagando con 221 casos de sarampión en Irlandadesde el comienzo de 2011.

• Más del 85% de los casos se encuentran en Dublín y el75% de los casos no han recibido ninguna dosis de SRP yel 10% de los casos han sido hospitalizados.

Francia.

• Se han presentado 22,000 casos de sarampión desde el 1de enero de 2008. El brote se aceleró en 2011, con14,600 casos y seis muertes registradas durante losprimeros ocho meses del año. Dieciséis pacientes desa-rrollaron complicaciones neurológicas, y 647 sufrieroncomplicaciones respiratorias graves.

Gráfica 11. Tasa de muerte materna según nivel de escolaridad

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más. Por edad quinquenal, según nivel de escolaridad

Suiza.

El brote en Suiza, reporta un solo caso en septiembre de2011, con tendencia a la baja desde inicio de año.

SITUACIÓN LAS AMÉRICAS.

Organización Panamericana de la Salud (OPS): Boletín desarampión y rubéola.

• En Las Américas hasta la semana No. 39, los países conmayor número de casos confirmados son Canadá, EUA,Ecuador y Brasil.

• México ha reportado tres casos confirmados, todos ellosimportados.

Situación por países seleccionados en América.

Ministerio de Salud Pública de Ecuador: Boletín vigilanciaepidemiológica de enfermedades febriles eruptivas no vesi-culares. Informe diario de casos de sarampión.

• Al 17/10/11 el total de casos confirmados es de 102: deellos 63 confirmados por asociación epidemiológica y 39por laboratorio. La provincia de Tungurahua, la más afec-tada por el brote, acumula un total de 95 casos. El restode casos se distribuyen de la siguiente forma: 5 casos enla provincia de Pichincha, 1 caso en Guayas y 1 caso enCotopaxi.

• La mayor incidencia sigue presentándose en Tungurahua,y se concentra en el cantón de Ambato, origen del brote,con una tasa de ataque de 4.73 por 10,000 habitantes.

• El grupo de edad más afectado corresponde a los menoresde 5 años.

Distribución geográfica de la tasa de notificación de sarampión

Curva epidémica de casos de sarampión. Francia, 2008-2011.

Curva epidémica de casos notificados de sarampión. Suiza, 2010-2011.

La muerte materna, como lo evidencia la SSA (2006),contribuye a hacer visibles las inequidades en el ejercicio delos derechos y en el acceso a los servicios de salud entre lasmexicanas.

28 21

Introducción.

El presente documento es una recopilación de las principalesfuentes de información disponibles en la Web de diversosMinisterios de Salud, organismos y dependencias internacio-nales hasta su última actualización disponible.

Situación mundial.

De acuerdo al último reporte disponible en la página Web dela Organización Mundial de la Salud (OMS), refleja que sehan notificado en el año 2011; 163,268 casos sospechosos y55 355 casos confirmados. La región OMS con mayor núme-ro de casos confirmados por laboratorio es Europa.

De acuerdo al genotipo circulante, en África es el B3, enAmérica y Europa predomina el D4, en Asia el H1 y Oceaníael D9.

SITUACIÓN EUROPA.

De enero a agosto de 2011, se han registrado 26,262 casosde sarampión. De los países afectados, 29 presentaron repor-tes de enero a julio de 2011, y 24 países para el mes de agos-to. El número de casos de sarampión reportados en los prime-ros ocho meses de 2011 es ligeramente inferior al 2010.

INTRODUCCIÓN

La Meningitis bacteriana continúa siendo uno de los grandesproblemas de salud pública mundial. En particular, la infec-ción por Neisseria Meningitidis, afecta tanto a países desa-rrollados como subdesarrollados. La enfermedad meningocóc-cica se puede manifestar clínicamente no solo como meningi-tis, sino con cuadros fulminantes de meningococcemia.

La persistencia de N. meningitidis se debe al gran porcentajede portadores y a la transmisión de la bacteria. Los factoresde transmisibilidad identificados han sido el tabaquismoactivo o pasivo, la presencia de infecciones virales del tractorespiratorio superior, épocas de sequía y hacinamiento. Por loanterior, se han descrito brotes de enfermedad meningocóc-cica en cuarteles militares, escuelas, cárceles y dormitorios.

La N. meningitidis se divide en 12 serogrupos según la reac-tividad inmunitaria de su polisacárido capsular, cinco son losque pueden ocasionar epidemia (a,b,c,w 135 y x), es alta-mente transmisible. Los síntomas por lo regular aparecenrápidamente y pueden abarcar dolor de cabeza y rigidez de lanuca que tiende a asociarse con fiebre, intolerancia anormal ala luz o a los sonidos y trastornos de la consciencia. A menu-do, especialmente en niños pequeños, sólo se presentan sín-tomas inespecíficos, tales como irritabilidad y somnolencia. Sise presentan erupciones en la piel, puede indicar una formaparticular de meningitis, como la meningococcemia.

La meningitis se diagnostica con un procedimiento médicollamado punción lumbar, en la que se inserta una agujaespecial dentro de la columna vertebral para extraer unamuestra de líquido cefalorraquídeo, que rodea al cerebro y lamédula espinal. El tratamiento tiene que ser inmediato, conel uso de antibióticos en el caso de infecciones bacterianas oantivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casosse indica la administración de corticoesteroides como ladexametasona para prevenir las secuelas de la inflamación,pues tienden a producir una mejor evolución neurológica.

La meningitis puede potencialmente causas consecuencias

BBBBrote de Meningitis Meningcóccica en rote de Meningitis Meningcóccica en rote de Meningitis Meningcóccica en rote de Meningitis Meningcóccica en Reclusorios del Distrito Federal 2010Reclusorios del Distrito Federal 2010Reclusorios del Distrito Federal 2010Reclusorios del Distrito Federal 2010----2011201120112011

Distrito Federal y Zona Conurbada

Dr. Cesar Sandoval Cazares, Epidemiólogo en el Distrito Federal.

serias de larga duración, como sordera, epilepsias, hidrocefaliao déficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el tra-tamiento se ha demorado.

Ciertas vacunas pueden prevenir algunas infecciones bacte-rianas que causan meningitis.

SITUACION EPIDEMIOLÓGICA

Al cierre de la semana epidemiológica No. 52 del 2010, seregistraron de todas las meningitis 201 casos, de los cuales seconfirmo el 15.9% (n=32 casos) a Meningitis Meningocóc-cica y Meningococcemia, en comparación con el 2009 quesolo registro un caso (gráfica 1).

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2006-2010

Casos de Meningitis Meningcóccica en el Distrito Federal 2006-2010

6 7 71

32

0

10

20

30

40

2006 2007 2008 2009 2010

El día 12 de febrero del 2010 se notifica el primer caso deMeningitis Meningocóccica y el 26 de diciembre el últimocaso.

De los 32 casos confirmados, el 75% (n=24) con el Diag-nóstico de Meningitis Meningocóccica y el 25% (n=8) aMeningococcemia.

Se confirmaron 8 defunciones, 2 (25%) a MeningitisMeningocóccica y 6 (75%) a Meningococcemia, con unaletalidad del 25%.

AAAAnálisis de enfermedades sometidas a nálisis de enfermedades sometidas a nálisis de enfermedades sometidas a nálisis de enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica.Vigilancia Epidemiológica.Vigilancia Epidemiológica.Vigilancia Epidemiológica.

Sarampión

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD DE SALUD PÚBLICA

COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

Número de casos de sarampión reportados a la OMS de marzo a septiembre de 2011.

Distribución mundial de los genotipos de sarampión

Distribución geográfica de los casos de sarampión 2011 y cobertura vacunal con dos dosis en 2009.

La incidencia ha sido excepcionalmente alta en los dosúltimos años calendario en comparación con 2009 (7,175casos) y 2008 (7,817 casos).

Italia, Rumania, Alemania, España, Bélgica, Dinamarca y elReino Unido se encuentran entre los países que presentan unincremento considerable en el número de casos durante2011 en comparación con el 2010. En cambio, Chipre, Hun-gría, Islandia y Letonia informaron que no han presentadocasos.

De los casos notificados, el 41% (10,884 casos) fueronreportados como confirmados, 19% (4,913 casos) comoprobables, el 39% (10,384 casos) como sospechosos, y el0.3% (81 casos) como desconocidos. La incidencia más altaobservada es entre los lactantes menores de un año (34.5casos por 100,000 habitantes), seguido por los niños de 1y4 años (19.9 casos por 100,000 habitantes).

Se han reportado en la Unión Europea y países vecinos 8muertes relacionadas con el sarampión y 24 casos de encefa-litis aguda de enero a agosto de 2011. Los casos fatales seregistraron en Francia (6), Alemania (1) y Rumanía (1).

10 2122

Por lugar de Residencia el: 71.9%(n=23) con residencia en el DistritoFederal, el 18.8% (n=6) del Estadode México y con el 3.1% (n=1)contribuyeron los Estados de Hidal-go, Baja California y Veracruz(Cuadro 1).

ron contacto directa o indirectamente con personas rela-cionadas a los Reclusorios: 9 tuvieron el antecedente de ha-ber visitado a un familiar en los Reclusorios, 4 no acudierondirectamente, sino sus padres o hermana fueron a visitar asus familiares internos o amigos y 1 con el antecedente detomar transporte público que pasa enfrente y hace paradas enel Reclusorio Oriente.

27

Casos de Meningitis Meningocóccica y Meningococcemias en el Distrito Federal por Semana de Notificación, 2010.

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2006-2010

ENTIDADCASOS

CONFIRMADOS

CASOS CON RESULTADO

POSITIVO A NMSEROTIPOS

DISTRITO FEDERAL

23 2121 "C"

2 "DIPLOCOCOS"

ESTADO DE MEXICO

6 5

4 "C"

1 "B"

1 "SIN DESARROLLO, MULTITRATAD

A"

HIDALGO 1 1 1 "B"

BAJA CALIFORNIA 1 1 YW/135

VERACRUZ 1 1 1 "C"

TOTAL 32 29

Cuadro 1. Casos por lugar de residencia

Fuente: Listado nominal de casos

Por grupo de edad el 56.2% de los casos corresponde algrupo de menores de 15 años de edad lo contribuyendo con18 casos y por sexo predomino el sexo femenino con el55.8%

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2010

Posterior a la aplicación de la Vacuna contra el Meningococcogrupo C, se confirmaron 6 casos relacionados con Reclu-sorios; 1 visito a un vecino que egreso del Reclusorio VaronilOriente y su papá visito a un familiar en el Reclusorio de Al-moloya de Juárez, 1 visito a un sobrino en Almoloya deJuárez, 1 egresaron 3 tíos maternos del Reclusorio Norte, 1visito a su papá en el Reclusorio Norte, 1 su hermana visito aun amigo en el Reclusorio Oriente y el último caso visito a untío en el Reclusorio Norte.

Proyecto Madona IMSS muralReforma Federico Cantú

Para Cantú el tema de la maternidad surge dentro de los temas decaballete en su estudio en New York, esta estancia que va de 1937 a1941, es fecunda en óleos y monotipos. A su regreso a México ladisposición del tema de caballete se transformara en esculturatridimensional.

Así bien Cantú integra como símbolo del IMSS la virgen y el niñoprotegidas por el águila patria .

Para Cantú la maternidad es el símbolo universal de la virgen y el niño. Amedio siglo de distancia la simbología de Cantú esta vigente.

Escultura "Águila de la Clínica de Ginecología y Obstetricia del IMSS“

IMSS Maternidad San Borja

Maternidad en mármol

La obra Maternidad, de Federico Cantú, se encuentra ubicada en el edificio central del IMSS

IMSS maqueta 1958-59

Fuente: IMSS-Guía de aplicación del símbolo Institucional, Coordinación General de Comunicación Social, Diciembre de 2003. la jornada. Recopilación en un libro las obras artísticas que resguardan las instalaciones del IMSS, coeditado por el IMSS y Artes de México www.jornada.unam.mx/2008/03/17/index.php?section=cultura&article=a13n1cul

De los 32 casos confirmados 7 que corresponden directamente a Reclusorios se distribuyeron de la siguiente manera: 5son internos del Reclusorio Preventivo Norte, 1 egreso y en-fermo a su salida del Reclusorio Preventivo Norte y 1 internodel Reclusorio Varonil Oriente. De los 25 restantes, 14 tuvie-

Durante el 2010, se confirmaron 7 casos que están o estu-vieron en los Reclusorios, en el Varonil Oriente y en el Norte,no tienen antecedente de haber sido vacunados, ya que seencontraban en el área de población de los Reclusorios, lugardonde no se vacuno. Todos los casos que provienen de Re-clusorios, son atendidos en Hospitales de los servicios Médi-cos y Urgencias del Distrito Federal (SM y DF) 13 casosconfirmados son de la comunidad, sin tener antecedentescon Reclusorios.

Por visita a Reclusorios: 3 al Oriente, 5 al Norte, 1 al Sur y 1Almoloya de Juárez (Estado de México).

El 65% de los casos está asociados directa o indirectamentecon Reclusorios.

10 2126 23

De los 14 restantes, 8 tuvieron contacto directa o indirecta-mente con personas relacionadas a los Reclusorios: 6 tuvieronel antecedente de haber visitado a un familiar en los Reclu-sorios, 2 no acudieron directamente, sino sus padres ohermana fueron a visitar a sus familiares internos o amigos El66.6% de los casos están asociados directa o indirectamentecon Reclusorios.

Durante el 2011, hasta el 31 de julio sehan confirmado 18 casos de MeningitisMeningocóccica el 83% (n=15) con elDiagnostico de Meningitis Meningocóc-cica y el 17% (n=3) a Meningococcemia.

Se confirmaron 4 defunciones, 1 (25%) aMeningitis Meningocóccica y 3 (75%) aMeningococcemia, con una letalidad del22%.

Por lugar de Residencia el: 72% (n=13) con residencia en elDistrito Federal, el 28% (n=6) del Estado de México (Cuadro 2).

ENTIDADCASOS

CONFIRMADOS

CASOS CON RESULTADO

POSITIVO A NMSEROTIPOS

DISTRITO FEDERAL

13 12

11 "C"

1 "DIPLOCOC

OS"

ESTADO DE MEXICO

5 5

4 "C"

1 YW/135

11 "C"

TOTAL 18 171

"DIPLOCOCOS"

Cuadro 2. Casos por Lugar de

Por grupo de edad el 77.75% de los casos co-rresponde al grupo de menores de 15 años de edad,y por sexo predomino el sexo femenino con el55.5%

De los 18 casos confirmados 4 corresponden direc-tamente a Reclusorios se distribuyeron de la siguientemanera: 3 son internos del Reclusorio PreventivoNorte y 1 del Reclusorio Varonil Oriente.

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2010

Cuadro 2. Casos por lugar de residencia

Fuente: Listado nominal de casos

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F. 2010

En el símbolo actual en el primer nivel aparece el águila, la cual representa la fortalezay la vigilancia del pueblo mexicano para brindar protección a los trabajadores y a susfamilias, como sugieren las alas que cubren la figura de la madre y su hijo que a su vezsimboliza a la comunidad histórica vigente. En un segundo nivel se percibe la ternuramaterna, el calor humano y la naturalidad; es interesante el efecto que expresa lamano sosteniendo a criatura que es tan grande como un nido. Finalmente en la basedel símbolo aparecen con caracteres energéticos las siglas IMSS (logotipo) y contipografía más pequeña SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL (lema). 1

1960. En la Unidad Independencia surge la escultura artística delsímbolo institucional, conmemorando los 150 años de la insur-gencia de independencia, realizada por Federico Cantú a peticióndel entonces director general del Instituto, Lic. Benito Coquet.

1973. Se estiliza el símbolo y se cambia el lema por el de"Seguridad y Solidaridad Social“ que continúa vigente a la fecha.

1983. El diseñador Jorge Canales rediseñó el logo símboloinstitucional respetando la identidad que hasta ese momento semanejaba; y aparecen dos variantes más: el logo símbolo verticaly el horizontal.

1992. Se adecúan sus proporciones y se modifica la tipografíadel lema en las tres versiones. 1

Los antecedentes e inicios del instituto, y su trascendencia a lo largo de los años en cuestiones de salud y seguridad social seentrelazan con los minuciosos detalles sobre los conjuntos arquitectónicos existentes, así como con el establecimiento de teatros,la colocación de grandes piezas escultóricas en piedra y bronce, coloridos vitrales y excepcionales murales y pinturas.

Célebres y reconocidos pintores, escultores y arquitectos, entre otros artistas, inmortalizaron su trabajo en las diversas instala-ciones que pertenecen al Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual resguarda ese acervo a partir de su fundación, ocurrida hacepoco más de seis décadas. 2

En el 150 aniversario del inicio de la independencia y al serinaugurada la Unidad Habitacional Independencia en laCiudad de México -1960 -, se develó una escultura que re-presenta este símbolo del IMSS, esta escultura fue realizadapor Federico Cantú.

También de este prolífico y multifacético artista esreconocida la escultura de la Madona que identifica al CentroMédico Nacional La Raza, obra que representa a una mujerque carga un bebé en brazos y es custodiada por una enormeáguila. Y en el Centro Médico Siglo XXI se hallan sus altorre-lieves en piedra, titulados Serpiente y Madre.

Casos de internos Casos asociados directamente a un interno

Casos asociados directamente a internos

Casos de Meningitis y Meningocóccica y Meningococcemiasen el Distrito Federal por semana de Notificación, 2011*

Semana Epidemiológica de Notificación

Hasta la Semana Epidemiológica No. 30Fuente: Listado nominal de casos.

Durante el 2011 se han confirmado 4 casos que están o es-tuvieron en los Reclusorios, en el Varonil Oriente y en el Nor-te, no tienen antecedente de haber sido vacunados, porqueeran de reciente ingreso; todos los casos que provienen deReclusorios, son atendidos en Hospitales de los serviciosMédicos y Urgencias del Distrito Federal (SM y DF) 6 casosconfirmados son de la comunidad, sin tener antecedentes conReclusorios.

Casos de internos Casos asociados directamente a un interno

Semanas Epidemiológicas de Notificación

Fuente: Listado Nominal de casos.

Casos asociados directamente a un interno

Semanas Epidemiológicas de NotificaciónFuente: Listado Nominal de casos.

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DEJANDO EN CLARO QUE ES LA VIOLENCIADRA. FEGGY OSTROSKY

Las conductas violentas son cada vez más comunes ennuestra sociedad y se consideran en la actualidad unproblema de salud pública. La probabilidad de ser una víctimamás de un crimen nos hace vivir con miedo constante.

Violencia y agresión parecen ser palabras sinónimas. Sinembargo, la violencia se distingue de la agresión en que estaúltima cumple una importante y prehistórica funciónbiológica en la adquisición y defensa del territorio.

Filósofos y Psiquiatras distinguen entre la agresión benigna yuna agresión maligna también llamada violencia. La agresiónbenigna es una reacción espontánea y breve para protegernosdel peligro que nos acecha, en tanto que la agresión malignaimplica el deseo de dañar a los demás por un deseopuramente sadista.

La personalidad que despliega la agresión maligna surge apartir de la falta de libertad para tomar decisiones, así como laincapacidad para encontrar un significado y un verdaderosentido de la vida, pueden derivar en resentimientos y de ahíen violencia.

La violencia es una conducta agresiva que tiene comointensión causar daño físico o psicológico. Se arguye que laagresión no es innata en el ser humano, sino aprendida. Enparticular los antropólogos sostienen que muchas sociedadeshumanas son pacíficas y que cuando mas primitivas sonmenos agresivas se muestran porque valoran más ciertosatributos como la compasión y la solidaridad. Por el contrariolos etólogos y los genetistas consideran que en la agresiónexiste una tendencia filogenética y el control reprime estaagresión y nos hace libres.

¿QUÉ ES EL MOBBING?

Si nos ceñimos a las definiciones desde la psicología nosencontramos con Hains Leingman experto en la materia quedefine el mobbing como la violencia psicológica extrema queuna persona o un grupo de personas ejercen en formasistemática y recurrente al menos una vez por semana ydurante un tiempo prolongado (mas de 6 meses) sobre otrapersona en el lugar de trabajo con la finalidad de destruir las

redes de comunicación de la víctima o víctimas, destruir sureputación, perturbar el ejercicio de sus labores y lografinalmente que esa persona o personas acaben abandonandoel lugar de trabajo.

Otra experta Mri France Irigoye define al mobbing comocualquier manifestación de una conducta abusiva yespecialmente los comportamientos, palabras, actos, gestos,y escritos que pueden atentar contra la personalidad, ladignidad, o la integridad física o psíquica de un individuo, quepueda poner en peligro su empleo o degradar el clima detrabajo.

ACOSO MORAL O MOBBING .

El fenómeno llamado mobbing, aunque antiguo, es dereciente conceptualización y entraña una serie de conductascuyas dramáticas consecuencias hasta hace poco habíanpasado desapercibidas.

Sin embargo, debido al avance de las investigaciones no sóloha sido posible catalogarlo dentro de los riesgos emergentesdel trabajo actual, sino que se lo ha considerado tan graveque ha sido calificado como accidente de trabajo el suicidiode víctimas afectadas de síndromes depresivos causados porconductas de acoso psicológico.

En todo proceso de acoso moral o mobbing existe tanto unabuso de poder, como un abuso de confianza, pero endistinta medida en función del origen del acoso. Cuando elacoso es promovido por la jerarquía habrá mayores mani-festaciones de abuso de poder. En cambio cuando el origendel acoso es entre compañeros, habrá mayores manifesta-ciones de abuso de confianza.

Al contrario de la violencia física o del acoso sexual, elmobbing parece ser un proceso más "silencioso" y sutil entanto conduce a un aumento de confusión y a la disminuciónde la autoestima de la víctima, sintiéndose incluso responsa-ble de lo que sucede. Por esto, la mayoría de los afectadoscallan por miedo a ser juzgados y etiquetados por loscompañeros y la dirección como "problemáticos”..

ACOS0 ACOS0 ACOS0 ACOS0 MORAL EN EL TRABAJO MORAL EN EL TRABAJO MORAL EN EL TRABAJO MORAL EN EL TRABAJO Primera partePrimera partePrimera partePrimera parte

Compilación a cargo del grupo editorial

La Maternidad Protegida La Maternidad Protegida La Maternidad Protegida La Maternidad Protegida Símbolo del Instituto Mexicano del Seguro Social

Con 68 años de servicio ininterrumpidos, el IMSS ha superado los momentos más difíciles ya sea de su propia ins-titución o de eventos nacionales, sigue siendo recurso invaluable para la salud y se enfrenta decididamente al retode construir la seguridad social de este siglo.

Siguiendo una idea de Don IgnacioGarcía Téllez, Director del IMSS en1944, Salvador Zapata Agüero, em-pleado del instituto y conocido carica-turista, crea la imagen del águila queprotege a una madre con su hijo. Estees el símbolo del Instituto Mexicanodel Seguro Social.

Ha tenido 6 modificaciones en su his-toria, actualmente se mantiene la ima-gen rediseñada, utilizada en 1983 consólo algunas modificaciones en su tipo-grafía y en sus proporciones. 1

1945. Aparecen ya como un conjuntovisual el símbolo, el logotipo IMSS y ellema “Seguridad para todos".

En diciembre de 1942 el Presidente ManuelÁvila Camacho envió al Congreso una nuevainiciativa de Ley, proponiendo como supremajustificación el cumplimiento de uno de los máscaros ideales de la Revolución Mexicana. Prote-ger a los trabajadores y asegurar su existencia,su salario, su capacidad productiva y la tranquili-dad de la familia.

El Congreso aprobó la iniciativa y el 19 de enerode 1943 se publica oficialmente en el diario laLey del Seguro Social.

Como instrumento básico de la seguridad socialse establece el Seguro Social y para administrar-lo y organizarlo se decreta la creación de un or-ganismo público descentralizado, con personali-dad y patrimonio propio denominado InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS).

2727272725

El cerebro es la frágil morada del alma. Shakespeare

24

DEJANDO EN CLARO QUE ES LA VIOLENCIADRA. FEGGY OSTROSKY

Las conductas violentas son cada vez más comunes ennuestra sociedad y se consideran en la actualidad unproblema de salud pública. La probabilidad de ser una víctimamás de un crimen nos hace vivir con miedo constante.

Violencia y agresión parecen ser palabras sinónimas. Sinembargo, la violencia se distingue de la agresión en que estaúltima cumple una importante y prehistórica funciónbiológica en la adquisición y defensa del territorio.

Filósofos y Psiquiatras distinguen entre la agresión benigna yuna agresión maligna también llamada violencia. La agresiónbenigna es una reacción espontánea y breve para protegernosdel peligro que nos acecha, en tanto que la agresión malignaimplica el deseo de dañar a los demás por un deseopuramente sadista.

La personalidad que despliega la agresión maligna surge apartir de la falta de libertad para tomar decisiones, así como laincapacidad para encontrar un significado y un verdaderosentido de la vida, pueden derivar en resentimientos y de ahíen violencia.

La violencia es una conducta agresiva que tiene comointensión causar daño físico o psicológico. Se arguye que laagresión no es innata en el ser humano, sino aprendida. Enparticular los antropólogos sostienen que muchas sociedadeshumanas son pacíficas y que cuando mas primitivas sonmenos agresivas se muestran porque valoran más ciertosatributos como la compasión y la solidaridad. Por el contrariolos etólogos y los genetistas consideran que en la agresiónexiste una tendencia filogenética y el control reprime estaagresión y nos hace libres.

¿QUÉ ES EL MOBBING?

Si nos ceñimos a las definiciones desde la psicología nosencontramos con Hains Leingman experto en la materia quedefine el mobbing como la violencia psicológica extrema queuna persona o un grupo de personas ejercen en formasistemática y recurrente al menos una vez por semana ydurante un tiempo prolongado (mas de 6 meses) sobre otrapersona en el lugar de trabajo con la finalidad de destruir las

redes de comunicación de la víctima o víctimas, destruir sureputación, perturbar el ejercicio de sus labores y lografinalmente que esa persona o personas acaben abandonandoel lugar de trabajo.

Otra experta Mri France Irigoye define al mobbing comocualquier manifestación de una conducta abusiva yespecialmente los comportamientos, palabras, actos, gestos,y escritos que pueden atentar contra la personalidad, ladignidad, o la integridad física o psíquica de un individuo, quepueda poner en peligro su empleo o degradar el clima detrabajo.

ACOSO MORAL O MOBBING .

El fenómeno llamado mobbing, aunque antiguo, es dereciente conceptualización y entraña una serie de conductascuyas dramáticas consecuencias hasta hace poco habíanpasado desapercibidas.

Sin embargo, debido al avance de las investigaciones no sóloha sido posible catalogarlo dentro de los riesgos emergentesdel trabajo actual, sino que se lo ha considerado tan graveque ha sido calificado como accidente de trabajo el suicidiode víctimas afectadas de síndromes depresivos causados porconductas de acoso psicológico.

En todo proceso de acoso moral o mobbing existe tanto unabuso de poder, como un abuso de confianza, pero endistinta medida en función del origen del acoso. Cuando elacoso es promovido por la jerarquía habrá mayores mani-festaciones de abuso de poder. En cambio cuando el origendel acoso es entre compañeros, habrá mayores manifesta-ciones de abuso de confianza.

Al contrario de la violencia física o del acoso sexual, elmobbing parece ser un proceso más "silencioso" y sutil entanto conduce a un aumento de confusión y a la disminuciónde la autoestima de la víctima, sintiéndose incluso responsa-ble de lo que sucede. Por esto, la mayoría de los afectadoscallan por miedo a ser juzgados y etiquetados por loscompañeros y la dirección como "problemáticos”..

ACOS0 ACOS0 ACOS0 ACOS0 MORAL EN EL TRABAJO MORAL EN EL TRABAJO MORAL EN EL TRABAJO MORAL EN EL TRABAJO Primera partePrimera partePrimera partePrimera parte

Compilación a cargo del grupo editorial

La Maternidad Protegida La Maternidad Protegida La Maternidad Protegida La Maternidad Protegida Símbolo del Instituto Mexicano del Seguro Social

Con 68 años de servicio ininterrumpidos, el IMSS ha superado los momentos más difíciles ya sea de su propia ins-titución o de eventos nacionales, sigue siendo recurso invaluable para la salud y se enfrenta decididamente al retode construir la seguridad social de este siglo.

Siguiendo una idea de Don IgnacioGarcía Téllez, Director del IMSS en1944, Salvador Zapata Agüero, em-pleado del instituto y conocido carica-turista, crea la imagen del águila queprotege a una madre con su hijo. Estees el símbolo del Instituto Mexicanodel Seguro Social.

Ha tenido 6 modificaciones en su his-toria, actualmente se mantiene la ima-gen rediseñada, utilizada en 1983 consólo algunas modificaciones en su tipo-grafía y en sus proporciones. 1

1945. Aparecen ya como un conjuntovisual el símbolo, el logotipo IMSS y ellema “Seguridad para todos".

En diciembre de 1942 el Presidente ManuelÁvila Camacho envió al Congreso una nuevainiciativa de Ley, proponiendo como supremajustificación el cumplimiento de uno de los máscaros ideales de la Revolución Mexicana. Prote-ger a los trabajadores y asegurar su existencia,su salario, su capacidad productiva y la tranquili-dad de la familia.

El Congreso aprobó la iniciativa y el 19 de enerode 1943 se publica oficialmente en el diario laLey del Seguro Social.

Como instrumento básico de la seguridad socialse establece el Seguro Social y para administrar-lo y organizarlo se decreta la creación de un or-ganismo público descentralizado, con personali-dad y patrimonio propio denominado InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS).

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El cerebro es la frágil morada del alma. Shakespeare

10 2126 23

De los 14 restantes, 8 tuvieron contacto directa o indirecta-mente con personas relacionadas a los Reclusorios: 6 tuvieronel antecedente de haber visitado a un familiar en los Reclu-sorios, 2 no acudieron directamente, sino sus padres ohermana fueron a visitar a sus familiares internos o amigos El66.6% de los casos están asociados directa o indirectamentecon Reclusorios.

Durante el 2011, hasta el 31 de julio sehan confirmado 18 casos de MeningitisMeningocóccica el 83% (n=15) con elDiagnostico de Meningitis Meningocóc-cica y el 17% (n=3) a Meningococcemia.

Se confirmaron 4 defunciones, 1 (25%) aMeningitis Meningocóccica y 3 (75%) aMeningococcemia, con una letalidad del22%.

Por lugar de Residencia el: 72% (n=13) con residencia en elDistrito Federal, el 28% (n=6) del Estado de México (Cuadro 2).

ENTIDADCASOS

CONFIRMADOS

CASOS CON RESULTADO

POSITIVO A NMSEROTIPOS

DISTRITO FEDERAL

13 12

11 "C"

1 "DIPLOCOC

OS"

ESTADO DE MEXICO

5 5

4 "C"

1 YW/135

11 "C"

TOTAL 18 171

"DIPLOCOCOS"

Cuadro 2. Casos por Lugar de

Por grupo de edad el 77.75% de los casos co-rresponde al grupo de menores de 15 años de edad,y por sexo predomino el sexo femenino con el55.5%

De los 18 casos confirmados 4 corresponden direc-tamente a Reclusorios se distribuyeron de la siguientemanera: 3 son internos del Reclusorio PreventivoNorte y 1 del Reclusorio Varonil Oriente.

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2010

Cuadro 2. Casos por lugar de residencia

Fuente: Listado nominal de casos

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F. 2010

En el símbolo actual en el primer nivel aparece el águila, la cual representa la fortalezay la vigilancia del pueblo mexicano para brindar protección a los trabajadores y a susfamilias, como sugieren las alas que cubren la figura de la madre y su hijo que a su vezsimboliza a la comunidad histórica vigente. En un segundo nivel se percibe la ternuramaterna, el calor humano y la naturalidad; es interesante el efecto que expresa lamano sosteniendo a criatura que es tan grande como un nido. Finalmente en la basedel símbolo aparecen con caracteres energéticos las siglas IMSS (logotipo) y contipografía más pequeña SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL (lema). 1

1960. En la Unidad Independencia surge la escultura artística delsímbolo institucional, conmemorando los 150 años de la insur-gencia de independencia, realizada por Federico Cantú a peticióndel entonces director general del Instituto, Lic. Benito Coquet.

1973. Se estiliza el símbolo y se cambia el lema por el de"Seguridad y Solidaridad Social“ que continúa vigente a la fecha.

1983. El diseñador Jorge Canales rediseñó el logo símboloinstitucional respetando la identidad que hasta ese momento semanejaba; y aparecen dos variantes más: el logo símbolo verticaly el horizontal.

1992. Se adecúan sus proporciones y se modifica la tipografíadel lema en las tres versiones. 1

Los antecedentes e inicios del instituto, y su trascendencia a lo largo de los años en cuestiones de salud y seguridad social seentrelazan con los minuciosos detalles sobre los conjuntos arquitectónicos existentes, así como con el establecimiento de teatros,la colocación de grandes piezas escultóricas en piedra y bronce, coloridos vitrales y excepcionales murales y pinturas.

Célebres y reconocidos pintores, escultores y arquitectos, entre otros artistas, inmortalizaron su trabajo en las diversas instala-ciones que pertenecen al Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual resguarda ese acervo a partir de su fundación, ocurrida hacepoco más de seis décadas. 2

En el 150 aniversario del inicio de la independencia y al serinaugurada la Unidad Habitacional Independencia en laCiudad de México -1960 -, se develó una escultura que re-presenta este símbolo del IMSS, esta escultura fue realizadapor Federico Cantú.

También de este prolífico y multifacético artista esreconocida la escultura de la Madona que identifica al CentroMédico Nacional La Raza, obra que representa a una mujerque carga un bebé en brazos y es custodiada por una enormeáguila. Y en el Centro Médico Siglo XXI se hallan sus altorre-lieves en piedra, titulados Serpiente y Madre.

Casos de internos Casos asociados directamente a un interno

Casos asociados directamente a internos

Casos de Meningitis y Meningocóccica y Meningococcemiasen el Distrito Federal por semana de Notificación, 2011*

Semana Epidemiológica de Notificación

Hasta la Semana Epidemiológica No. 30Fuente: Listado nominal de casos.

Durante el 2011 se han confirmado 4 casos que están o es-tuvieron en los Reclusorios, en el Varonil Oriente y en el Nor-te, no tienen antecedente de haber sido vacunados, porqueeran de reciente ingreso; todos los casos que provienen deReclusorios, son atendidos en Hospitales de los serviciosMédicos y Urgencias del Distrito Federal (SM y DF) 6 casosconfirmados son de la comunidad, sin tener antecedentes conReclusorios.

Casos de internos Casos asociados directamente a un interno

Semanas Epidemiológicas de Notificación

Fuente: Listado Nominal de casos.

Casos asociados directamente a un interno

Semanas Epidemiológicas de NotificaciónFuente: Listado Nominal de casos.

10 2122

Por lugar de Residencia el: 71.9%(n=23) con residencia en el DistritoFederal, el 18.8% (n=6) del Estadode México y con el 3.1% (n=1)contribuyeron los Estados de Hidal-go, Baja California y Veracruz(Cuadro 1).

ron contacto directa o indirectamente con personas rela-cionadas a los Reclusorios: 9 tuvieron el antecedente de ha-ber visitado a un familiar en los Reclusorios, 4 no acudierondirectamente, sino sus padres o hermana fueron a visitar asus familiares internos o amigos y 1 con el antecedente detomar transporte público que pasa enfrente y hace paradas enel Reclusorio Oriente.

27

Casos de Meningitis Meningocóccica y Meningococcemias en el Distrito Federal por Semana de Notificación, 2010.

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2006-2010

ENTIDADCASOS

CONFIRMADOS

CASOS CON RESULTADO

POSITIVO A NMSEROTIPOS

DISTRITO FEDERAL

23 2121 "C"

2 "DIPLOCOCOS"

ESTADO DE MEXICO

6 5

4 "C"

1 "B"

1 "SIN DESARROLLO, MULTITRATAD

A"

HIDALGO 1 1 1 "B"

BAJA CALIFORNIA 1 1 YW/135

VERACRUZ 1 1 1 "C"

TOTAL 32 29

Cuadro 1. Casos por lugar de residencia

Fuente: Listado nominal de casos

Por grupo de edad el 56.2% de los casos corresponde algrupo de menores de 15 años de edad lo contribuyendo con18 casos y por sexo predomino el sexo femenino con el55.8%

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2010

Posterior a la aplicación de la Vacuna contra el Meningococcogrupo C, se confirmaron 6 casos relacionados con Reclu-sorios; 1 visito a un vecino que egreso del Reclusorio VaronilOriente y su papá visito a un familiar en el Reclusorio de Al-moloya de Juárez, 1 visito a un sobrino en Almoloya deJuárez, 1 egresaron 3 tíos maternos del Reclusorio Norte, 1visito a su papá en el Reclusorio Norte, 1 su hermana visito aun amigo en el Reclusorio Oriente y el último caso visito a untío en el Reclusorio Norte.

Proyecto Madona IMSS muralReforma Federico Cantú

Para Cantú el tema de la maternidad surge dentro de los temas decaballete en su estudio en New York, esta estancia que va de 1937 a1941, es fecunda en óleos y monotipos. A su regreso a México ladisposición del tema de caballete se transformara en esculturatridimensional.

Así bien Cantú integra como símbolo del IMSS la virgen y el niñoprotegidas por el águila patria .

Para Cantú la maternidad es el símbolo universal de la virgen y el niño. Amedio siglo de distancia la simbología de Cantú esta vigente.

Escultura "Águila de la Clínica de Ginecología y Obstetricia del IMSS“

IMSS Maternidad San Borja

Maternidad en mármol

La obra Maternidad, de Federico Cantú, se encuentra ubicada en el edificio central del IMSS

IMSS maqueta 1958-59

Fuente: IMSS-Guía de aplicación del símbolo Institucional, Coordinación General de Comunicación Social, Diciembre de 2003. la jornada. Recopilación en un libro las obras artísticas que resguardan las instalaciones del IMSS, coeditado por el IMSS y Artes de México www.jornada.unam.mx/2008/03/17/index.php?section=cultura&article=a13n1cul

De los 32 casos confirmados 7 que corresponden directamente a Reclusorios se distribuyeron de la siguiente manera: 5son internos del Reclusorio Preventivo Norte, 1 egreso y en-fermo a su salida del Reclusorio Preventivo Norte y 1 internodel Reclusorio Varonil Oriente. De los 25 restantes, 14 tuvie-

Durante el 2010, se confirmaron 7 casos que están o estu-vieron en los Reclusorios, en el Varonil Oriente y en el Norte,no tienen antecedente de haber sido vacunados, ya que seencontraban en el área de población de los Reclusorios, lugardonde no se vacuno. Todos los casos que provienen de Re-clusorios, son atendidos en Hospitales de los servicios Médi-cos y Urgencias del Distrito Federal (SM y DF) 13 casosconfirmados son de la comunidad, sin tener antecedentescon Reclusorios.

Por visita a Reclusorios: 3 al Oriente, 5 al Norte, 1 al Sur y 1Almoloya de Juárez (Estado de México).

El 65% de los casos está asociados directa o indirectamentecon Reclusorios.

28 21

Introducción.

El presente documento es una recopilación de las principalesfuentes de información disponibles en la Web de diversosMinisterios de Salud, organismos y dependencias internacio-nales hasta su última actualización disponible.

Situación mundial.

De acuerdo al último reporte disponible en la página Web dela Organización Mundial de la Salud (OMS), refleja que sehan notificado en el año 2011; 163,268 casos sospechosos y55 355 casos confirmados. La región OMS con mayor núme-ro de casos confirmados por laboratorio es Europa.

De acuerdo al genotipo circulante, en África es el B3, enAmérica y Europa predomina el D4, en Asia el H1 y Oceaníael D9.

SITUACIÓN EUROPA.

De enero a agosto de 2011, se han registrado 26,262 casosde sarampión. De los países afectados, 29 presentaron repor-tes de enero a julio de 2011, y 24 países para el mes de agos-to. El número de casos de sarampión reportados en los prime-ros ocho meses de 2011 es ligeramente inferior al 2010.

INTRODUCCIÓN

La Meningitis bacteriana continúa siendo uno de los grandesproblemas de salud pública mundial. En particular, la infec-ción por Neisseria Meningitidis, afecta tanto a países desa-rrollados como subdesarrollados. La enfermedad meningocóc-cica se puede manifestar clínicamente no solo como meningi-tis, sino con cuadros fulminantes de meningococcemia.

La persistencia de N. meningitidis se debe al gran porcentajede portadores y a la transmisión de la bacteria. Los factoresde transmisibilidad identificados han sido el tabaquismoactivo o pasivo, la presencia de infecciones virales del tractorespiratorio superior, épocas de sequía y hacinamiento. Por loanterior, se han descrito brotes de enfermedad meningocóc-cica en cuarteles militares, escuelas, cárceles y dormitorios.

La N. meningitidis se divide en 12 serogrupos según la reac-tividad inmunitaria de su polisacárido capsular, cinco son losque pueden ocasionar epidemia (a,b,c,w 135 y x), es alta-mente transmisible. Los síntomas por lo regular aparecenrápidamente y pueden abarcar dolor de cabeza y rigidez de lanuca que tiende a asociarse con fiebre, intolerancia anormal ala luz o a los sonidos y trastornos de la consciencia. A menu-do, especialmente en niños pequeños, sólo se presentan sín-tomas inespecíficos, tales como irritabilidad y somnolencia. Sise presentan erupciones en la piel, puede indicar una formaparticular de meningitis, como la meningococcemia.

La meningitis se diagnostica con un procedimiento médicollamado punción lumbar, en la que se inserta una agujaespecial dentro de la columna vertebral para extraer unamuestra de líquido cefalorraquídeo, que rodea al cerebro y lamédula espinal. El tratamiento tiene que ser inmediato, conel uso de antibióticos en el caso de infecciones bacterianas oantivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casosse indica la administración de corticoesteroides como ladexametasona para prevenir las secuelas de la inflamación,pues tienden a producir una mejor evolución neurológica.

La meningitis puede potencialmente causas consecuencias

BBBBrote de Meningitis Meningcóccica en rote de Meningitis Meningcóccica en rote de Meningitis Meningcóccica en rote de Meningitis Meningcóccica en Reclusorios del Distrito Federal 2010Reclusorios del Distrito Federal 2010Reclusorios del Distrito Federal 2010Reclusorios del Distrito Federal 2010----2011201120112011

Distrito Federal y Zona Conurbada

Dr. Cesar Sandoval Cazares, Epidemiólogo en el Distrito Federal.

serias de larga duración, como sordera, epilepsias, hidrocefaliao déficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el tra-tamiento se ha demorado.

Ciertas vacunas pueden prevenir algunas infecciones bacte-rianas que causan meningitis.

SITUACION EPIDEMIOLÓGICA

Al cierre de la semana epidemiológica No. 52 del 2010, seregistraron de todas las meningitis 201 casos, de los cuales seconfirmo el 15.9% (n=32 casos) a Meningitis Meningocóc-cica y Meningococcemia, en comparación con el 2009 quesolo registro un caso (gráfica 1).

Fuente: Listado nominal de casos de Meningitis D.F 2006-2010

Casos de Meningitis Meningcóccica en el Distrito Federal 2006-2010

6 7 71

32

0

10

20

30

40

2006 2007 2008 2009 2010

El día 12 de febrero del 2010 se notifica el primer caso deMeningitis Meningocóccica y el 26 de diciembre el últimocaso.

De los 32 casos confirmados, el 75% (n=24) con el Diag-nóstico de Meningitis Meningocóccica y el 25% (n=8) aMeningococcemia.

Se confirmaron 8 defunciones, 2 (25%) a MeningitisMeningocóccica y 6 (75%) a Meningococcemia, con unaletalidad del 25%.

AAAAnálisis de enfermedades sometidas a nálisis de enfermedades sometidas a nálisis de enfermedades sometidas a nálisis de enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica.Vigilancia Epidemiológica.Vigilancia Epidemiológica.Vigilancia Epidemiológica.

Sarampión

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD DE SALUD PÚBLICA

COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

Número de casos de sarampión reportados a la OMS de marzo a septiembre de 2011.

Distribución mundial de los genotipos de sarampión

Distribución geográfica de los casos de sarampión 2011 y cobertura vacunal con dos dosis en 2009.

La incidencia ha sido excepcionalmente alta en los dosúltimos años calendario en comparación con 2009 (7,175casos) y 2008 (7,817 casos).

Italia, Rumania, Alemania, España, Bélgica, Dinamarca y elReino Unido se encuentran entre los países que presentan unincremento considerable en el número de casos durante2011 en comparación con el 2010. En cambio, Chipre, Hun-gría, Islandia y Letonia informaron que no han presentadocasos.

De los casos notificados, el 41% (10,884 casos) fueronreportados como confirmados, 19% (4,913 casos) comoprobables, el 39% (10,384 casos) como sospechosos, y el0.3% (81 casos) como desconocidos. La incidencia más altaobservada es entre los lactantes menores de un año (34.5casos por 100,000 habitantes), seguido por los niños de 1y4 años (19.9 casos por 100,000 habitantes).

Se han reportado en la Unión Europea y países vecinos 8muertes relacionadas con el sarampión y 24 casos de encefa-litis aguda de enero a agosto de 2011. Los casos fatales seregistraron en Francia (6), Alemania (1) y Rumanía (1).

10 2120

Conclusiones

La muerte evitable es aquella en la que la atención médicaefectiva y oportuna habría impedido la defunción; estasmuertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente seconsidera que la mayor parte de las muertes maternas sonevitables, por ello es mundialmente aceptada como indicadorde la calidad de la atención a la salud. El conocimiento y latecnología médica disponibles hacen posible que el 90 porciento de las complicaciones obstétricas que causan las muer-tes maternas sean tratadas exitosamente.

A lo largo de este artículo hemos mostrado que las brechasentre las mujeres mexicanas, es decir las desigualdades intra-género, se dan a partir de su posicionamiento con respecto ala clase, etnia, condición de pobreza y rezago social. Se haceevidente la existencia de una grave discriminación étnicaque en este caso atenta contra el derecho más elemental: elderecho a la vida.

Desde el año 2004 se han puesto en marcha estrategiasespecíficas para mejorar las condiciones de acceso a losservicios de estas mujeres mexicanas, el programa de los 50municipios, ahora de los 100 municipios con el menor índicede desarrollo incluye las propuestas del ejecutivo para remon-tar el rezago. Sin embargo, no podemos soslayar que paralograr el éxito es necesario el seguimiento estrecho de losindicadores que permitan constatar el avance en las condicio-nes de vida de la población más pobre, y la mortalidad mater-na es un buen indicador.

Las inequidades estructurales se normalizan o perpetúan a

través de las instituciones éstas como ya señalamos, puedenser gubernamentales o no gubernamentales, estatales o mu-nicipales. Solamente 50% de las muertes maternas ocurridasentre 2004 y 2007 contaron con atención hospitalaria, y yael CNEG y SR ha señalada -a través del análisis de los gruposAIDEM- que 82% de las muertes están relacionadas a fallasen la calidad de la atención del parto y/o de la emergenciaobstétrica.

En México aún no se ha conseguido minimizar la desigualdadentre hombres y mujeres; la dramática condición de subordi-nación que guardan las mujeres en muchos hogares contribu-ye a la atención tardía e inapropiada de las urgencias obs-tétricas.

Esta subordinación se construye desde la infancia y va de-terminando poca capacidad para decidir. En los Altos deChiapas, la ENSADEMI mostró que dos de cada cinco mujeressufrieron maltrato infantil, que estas mismas monolingües laviolencia llega a ser más severa y más frecuente26. Mujeres enestas condiciones muy probablemente serán las que mueranen sus hogares, sin búsqueda de atención durante el procesoreproductivo.

Entre las características de las mujeres y sus familias que con-dicionan las desigualdades entre el propio género femeninodestacan:

a) el capital económico, en el que se incluyen los recursosmateriales con los que cuenta la familia;

b) el capital humano, constituido por el nivel educativo ylos conocimientos e información que se tiene acerca delas complicaciones durante la maternidad, y el grado delmanejo del castellano, y

c) el capital social o redes de apoyo, que permitanmovilizar recursos materiales y humanos que posibilitandistintas opciones para la resolución de los problemas.Una buena política de comunicación social en salud yde educación a la salud puede incidir en el fortaleci-miento del capital humano, contribuyendo a promoveruna cultura de la salud y adicionalmente mejorando elcapital social a través de las redes de apoyo que seestablecen mediante los programas de desarrollo socialcomo el de Oportunidades.

29

Situación por países seleccionados en Europa.

Irlanda.

• Irlanda informó de un aumento reciente y rápido en elnúmero de casos de sarampión; la mayoría de elloscentrados en el norte de la ciudad de Dublín.

• El último brote en la zona de Dublín se registró en el año2000, con más de 1,600 casos incluidas tres defun-ciones.

• Los datos provisionales muestran que el actual brote seestá propagando con 221 casos de sarampión en Irlandadesde el comienzo de 2011.

• Más del 85% de los casos se encuentran en Dublín y el75% de los casos no han recibido ninguna dosis de SRP yel 10% de los casos han sido hospitalizados.

Francia.

• Se han presentado 22,000 casos de sarampión desde el 1de enero de 2008. El brote se aceleró en 2011, con14,600 casos y seis muertes registradas durante losprimeros ocho meses del año. Dieciséis pacientes desa-rrollaron complicaciones neurológicas, y 647 sufrieroncomplicaciones respiratorias graves.

Gráfica 11. Tasa de muerte materna según nivel de escolaridad

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más. Por edad quinquenal, según nivel de escolaridad

Suiza.

El brote en Suiza, reporta un solo caso en septiembre de2011, con tendencia a la baja desde inicio de año.

SITUACIÓN LAS AMÉRICAS.

Organización Panamericana de la Salud (OPS): Boletín desarampión y rubéola.

• En Las Américas hasta la semana No. 39, los países conmayor número de casos confirmados son Canadá, EUA,Ecuador y Brasil.

• México ha reportado tres casos confirmados, todos ellosimportados.

Situación por países seleccionados en América.

Ministerio de Salud Pública de Ecuador: Boletín vigilanciaepidemiológica de enfermedades febriles eruptivas no vesi-culares. Informe diario de casos de sarampión.

• Al 17/10/11 el total de casos confirmados es de 102: deellos 63 confirmados por asociación epidemiológica y 39por laboratorio. La provincia de Tungurahua, la más afec-tada por el brote, acumula un total de 95 casos. El restode casos se distribuyen de la siguiente forma: 5 casos enla provincia de Pichincha, 1 caso en Guayas y 1 caso enCotopaxi.

• La mayor incidencia sigue presentándose en Tungurahua,y se concentra en el cantón de Ambato, origen del brote,con una tasa de ataque de 4.73 por 10,000 habitantes.

• El grupo de edad más afectado corresponde a los menoresde 5 años.

Distribución geográfica de la tasa de notificación de sarampión

Curva epidémica de casos de sarampión. Francia, 2008-2011.

Curva epidémica de casos notificados de sarampión. Suiza, 2010-2011.

La muerte materna, como lo evidencia la SSA (2006),contribuye a hacer visibles las inequidades en el ejercicio delos derechos y en el acceso a los servicios de salud entre lasmexicanas.

22 1922 19

terna; siete veces mayores que las del IMSS que fue la ins-titución con la menor tasa y punto de referencia en esta com-paración, pese a que el IMSS ha documentado que 73 porciento de las muertes maternas ocurridas en su seno puedenconsiderarse como prevenibles.

nera individual y hacen posible la naturalización de las con-diciones de inequidad, ya sea mediante la internalización porparte de las personas afectadas, sean las mujeres o sus fa-milias, de su condición de subordinación, lo que las lleva auna limitada capacidad para tomar decisiones en diversosámbitos (como en la familia, la comunidad o las institucionesgubernamentales), para exigir el cumplimiento de sus dere-chos, o en el convencimiento de que no es posible cambiarestas tragedias y ligarlas al destino, la suerte, la envidia obrujería.

• Los últimos pacientes confirmados pertenecen a las pro-vincias de Tungurahua, cantón Ambato, donde se repor-taron 2 nuevos casos; de 6 meses y 3 años de edad, confecha de erupción del 12 de octubre del 2011.

• El tercer caso es residente de la provincia de Cotopaxi,cantón Saquisilí, de 10 años de edad (primer caso confir-mado en esta provincia). Se han realizado las acciones decontrol establecidas y no se han notificado casos secun-darios hasta el momento.

SITUACIÓN NACIONAL.

En nuestro país se han confirmado tres casos (dos en elDistrito Federal y uno en Guanajuato) en el 2011. Hasta lasemana No. 39, se han reportado 5 256 casos sospechosos,con una incidencia de 1.24 casos por 100 000 habitantes;de éstos el 37.2% corresponden al Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS). A nivel nacional, se ha tomadomuestra para confirmación diagnóstica al 98% de los casos.

Otro hallazgo ha sido que la TMM entre mujeres sin escola-ridad es cinco veces mayor a aquella que se presenta en elgrupo que ha cursado estudios superiores.

Las mujeres con primaria incompleta también presentaronuna elevada TMM cuatro veces mayor en comparación con lamás baja de la serie; en otras palabras, el ejercicio del derechoa la educación básica también está íntimamente ligado a lamuerte prematura de mujeres (gráfica 15). TMM elevadastambién se presentan en los municipios con mayor porcentajede hablantes de lengua indígena (HLI) versus menos porcen-taje de HLI.

Gráfica 8. Tasas de muerte materna, según grupos de ocupación principal México, 2003-2007.

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI y PS Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, 2005 Segundo trimestre. Población económicamente activa de 14 años y más de edad por grupo de edad según sexo.

Gráfica 9. Tasas de muerte materna, según derechohabiencia a los servicios de salud México, 2005.

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más por edad, según nivel de derechohabiencia.

La internalización de la desigualdad

Un tercer elemento que hace posible la perpetuación de lainequidad y el rezago son las circunstancias que privan de ma-

Estos aspectos sin duda abonan igualmente a la perpetuacióndel rezago estructural.

La estimación de la TMM muestra que los grupos de edadmás afectados son los comprendidos entre 20 y 39 años deedad, con un pico en el grupo de edad de 30 a 34. A travésde las TMM los grupos extremos no presentan un riesgo tanimportante como el que generalmente se esperaría (gráfica10).

Gráfica 10. Tasa de muerte materna según grupos de edad

Fuente: estimación de Freyermuth 2009 con base de datos del INEGI . II Conteo de Población y vivienda 2005. Población Femenina de 12 años y más. Por edad quinquenal.

No solamente la condición individual de pertenecer a unaetnia es distintiva en la probabilidad de morir por causasmaternas, sino que la pertenencia a un pueblo indígena estámás ligada a la inaccesibilidad de los servicios de salud(gráfica 11).

30

Casos de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en Las Américas hasta la semana No. 39 de 2011.

Clasificación de casos e indicadores de evaluación hasta la semana 39 del 2011....

Llaman la atención las tasas elevadas de MM del Seguro Po-pular y de las instituciones privadas, seis y siete veces ma-yores con respecto de las del IMSS, respectivamente. Losdatos muestran que en la adscripción diferencial a los ser-vicios de salud se va entretejiendo otra serie de desigual-dades.

Casos Confir- Asociados Municipios con Municipios

notificados mados¥ a vacuna más de 20 000 hab. con casos < 15 días ³15 días Sar. Rub.

Aguascalientes 42 0.99 - - 7 3 40 1 1 42 - - 40Baja California 147 1.14 - - 5 3 - - 147 147 - - -Baja California Sur 9 0.41 - - 4 1 - - 9 9 - - -Campeche 60 1.88 - - 9 6 44 2 14 60 - - 44Coahuila 62 0.61 - - 17 2 1 - 61 50 - - 1Colima 32 1.35 - - 6 4 11 - 21 24 - - 11Chiapas 49 0.27 - - 66 3 38 - 11 48 - - 38Chihuahua 168 1.19 - - 18 5 162 2 4 167 - - 162Distrito Federal 277 0.84 2 - 16 4 245 - 30 277 2 - 245Durango 60 1.01 - - 14 4 59 - 1 60 - - 59Guanajuato 1106 5.61 1 - 36 35 1036 - 69 1105 1 - 1036Guerrero 75 0.61 - - 42 9 49 7 19 75 - - 49Hidalgo 316 3.38 - - 36 32 288 22 6 314 - - 288Jalisco 325 1.22 - - 44 26 209 - 116 324 - - 209México 301 0.50 - - 94 9 167 27 107 269 - - 167Michoacán 64 0.40 - - 45 6 35 - 29 64 - - 35Morelos 72 1.05 - - 18 7 62 - 10 72 - - 62Nayarit 130 3.36 - - 12 8 36 4 90 130 - - 36Nuevo León 265 1.53 - - 18 15 248 4 13 264 - - 248Oaxaca 124 0.86 - - 32 15 105 - 19 123 - - 105Puebla 128 0.58 - - 51 6 91 1 36 127 - - 91Querétaro 86 1.30 - - 14 6 50 8 28 77 - - 50Quintana Roo 45 0.91 - - 7 - 24 4 17 44 - - 24San Luis Potosí 438 4.75 - - 25 26 425 11 2 433 - - 425Sinaloa 45 0.41 - - 17 3 26 - 19 41 - - 24Sonora 120 1.18 - - 15 8 27 3 90 120 - - 27Tabasco 86 1.04 - - 17 10 85 - 1 85 - - 85Tamaulipas 209 1.59 - - 18 16 135 8 66 202 - - 135Tlaxcala 12 0.27 - - 18 3 2 - 10 7 - - 2Veracruz 194 0.70 - - 97 20 171 - 23 189 - - 171Yucatán 88 1.21 - - 15 8 75 1 12 88 - - 75Zacatecas 121 2.28 - - 15 9 83 1 37 120 - - 83

TOTAL 5 256 1.24 3 - 848 312 4 029 106 1 118 5 157 3 - 4 027

SSA 3 071 1 - 2 577 43 450 3 041 1 - 2 575IMSS 1 958 - - 1 303 59 596 1 893 - - 1 303ISSSTE 87 - - 64 2 21 84 - - 64Otras 140 2 - 85 2 51 139 2 - 85

TOTAL 5 256 3 - 4 029 106 1 118 5 157 3 - 4 027

Tasa#

Clasificación de casos

PositivosENTIDAD

Laboratorio

En estudioNeg.

Casos con

muestra Descartados

10 3118

cen sinergias, lo que impide el acceso de manera oportuna alos servicios de salud. De acuerdo al índice de rezago social,las diferencias en la MM, si consideramos las tasas, es de has-ta siete veces y en las razones, de cuatro veces.

derecho a la salud (gráfica 7)20 . Para el periodo 2003-2006se reconoce que las diferencias entre las RMM para aquellasmujeres derechohabientes versus las no derechohabienteses de la mitad, y que la probabilidad de morir por causas ma-ternas es del doble para las mujeres no derechohabientes.

Podemos reconocer que las mujeres que están incluidas en eltrabajo formal cuentan con más capital cultural y social parala búsqueda de la atención en los casos de urgencia obs-tétrica, lo que se refleja en las TMM diferenciales entre mu-jeres incluidas en la PEA (1.83 por 100 mil mujeres en edadreproductiva), frente a las no incluidas en la PEA (6.42 por100 mil mujeres); TMM mucho menores sin embargo alas que presentaremos más adelante respecto de las mujeresindígenas.

Defunciones maternas por Causas obstétricas indirectas y por afecciones respiratorias que complican el embarazo, parto o puerperio, 2002-2009

Las TMM por ocupación principal son más elevadas entre lasmujeres oficinistas, profesionales técnicas, trabajadoras in-dustriales, artesanas y ayudantes, pero tres veces menorescomparadas con las de aquellas no incluidas en la PEA(gráfica 8).

Un tercer aspecto que consideramos dentro de los indi-cadores de inequidad estructural ligados a la distribucióndiferencial de muertes es la residencia habitual de las mujeres,no solo en función del rezago sino también del número dehabitantes de la localidad. Sin ser una regla, generalmente laslocalidades pequeñas están más aisladas y alejadas de losservicios de salud.

De las mujeres que fallecieron del 2003 al 2007 se puedereconocer que 1 977 de ellas tenían como residencia ha-bitual una localidad con menos de 2 500 habitantes; la TMMes dos veces mayor para las que se ubicaban en este tipo delocalidades con respecto de aquellas que vivían en ciudadesde un millón y más (gráfica 6). Se puede observar que úni-camente 830 de las 1 977 fallecieron en localidades demenos de 2 500 habitantes, lo que muestra que las mujeresse desplazaron, ya sea durante el embarazo, parto o puerperioo cuando se presentó la urgencia. Sin embargo, la movilidadno necesariamente las condujo a la resolución exitosa de suproblema.

Al analizar las tasas de mortalidad materna según tamaño delocalidad, resulta que estas son mayores en ciudades media-nas (de 100 a 500 mil habitantes), localidades que presen-tan TMM del doble que las de menos de 10 000 habitantes.

Gráfica 6. Tasas de muerte materna, según tamaño de localidad de defunción y de residencia

México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyermuth 2009 con base de datos del INEGI II Conteo de población y vivienda 2005 población femenina de 12 años y más (por Edad, según. Tamaño de localidad)

Inequidades que se construyen al interior de las institucionesy mediadas por las personas

Gráfica 7. Razón de muertes materna, según derechohabiencia y nacidos vivos atendidos o esperados

México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

La condición de derechohabiencia es un aspecto que eviden-cia la desigualdad entre las mujeres mexicanas en cuanto a su

32 32

En el caso de las mujeres embarazadas, el Centro Colaboradorpara la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMSen México (CEMECE), determinó y comunicó a los codi-ficadores del país que, al igual que para otras afeccionesrespiratorias, la presencia de la influenza AH1N1 como causaantecedente originaria, determinaría la asignación del códigoO99.5 como la causa básica de defunción y de manera similarse codificaría la afección principal en morbilidad. Con ello lasmuertes y egresos durante el embarazo parto o puerperioasociadas a estas causas serían clasificadas como causas ob-stétricas indirectas, a fin de incorporarlas al estudio de la mor-bilidad y mortalidad materna nacional.

Proporción de la mortalidad materna por enfermedadesrespiratorias que complicaron el embarazo, parto o puerperiorespecto a la mortalidad materna total.

En 2009, se registraron 1 281 muertes por complicacionesdel embarazo, parto o puerperio, de las cuales, para el cálculode la RMM fueron excluidas 74:

El efecto de las infecciones respiratorias agudas El efecto de las infecciones respiratorias agudas El efecto de las infecciones respiratorias agudas El efecto de las infecciones respiratorias agudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna. durante el 2009 sobre la mortalidad materna. durante el 2009 sobre la mortalidad materna. durante el 2009 sobre la mortalidad materna.

(Neumonía e Influenza)Dirección General de Información en Salud Dirección General de Información en Salud Dirección General de Información en Salud Dirección General de Información en Salud

La mortalidad por causas obstétricas directas continuó a labaja, mientras que la proporción de las obstétricas indirectasrespecto al año anterior se elevó 69% y fue consecuencia delaumento en más de diez veces de las muertes por enfer-medades respiratorias que complicaron el embarazo parto ypuerperio.

Este incremento presentó una asociación espacio temporalcon la epidemia de influenza AH1N1 en México. En 2009 sereportaron 199 muertes por estas complicaciones, una deellas ocurrió después del puerperio, por lo que fue clasificadacomo muerte materna tardía (O96X). Esta cifra representacasi la mitad de las causas obstétricas indirectas (49%).

Las causas obstétricas indirectas por enfermedades respira-torias, (O99.5) comprenden también otras enfermedadesrespiratorias crónicas y agudas, por lo que se excluyeron 15casos con estas características.

Las restantes 184 defunciones ocurrieron por neumonía einfluenza AH1N1 o influenza estacionaria, que complicó elembarazo, parto o puerperio y son motivo del presenteestudio.

Se diagnosticó influenza AH1N1 en 89 casos, de los cuales58 tuvieron confirmación a través de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico (CONAMED) y en 31 sólo se cuenta conel reporte de laboratorio o bien con el diagnóstico en elcertificado o en el resumen clínico.

La desigualdad entre mujeres también es diferencial depen-diendo del tipo de institución a la que se esté adscrita comobeneficiaria, (gráfica 9)21.

Las mujeres no derechohabientes, es decir aquellas que seatendieron en los Institutos de Salud o Secretarías de Saludestatales presentaron las más altas tasas de mortalidad ma-

Total de defunciones maternas

RMM Total

Defun.RMM por

CODDefun.

RMM por O98-O99

Defun. RMM O99.5

2002 1 309 59.9 1117 51.1 192 8.8 8 0.4

2003 1313 62.6 1127 53.7 186 8.9 17 0.8

2004 1239 60.9 1036 50.9 203 10.0 17 0.8

2005 1242 61.8 1012 50.3 230 11.4 18 0.9

2006 1166 58.6 936 47.0 230 11.6 20 1.0

2007 1097 55.6 855 43.4 242 12.3 21 1.1

2008 1119 57.2 878 44.9 241 12.3 16 0.8

2009 1207 62.2 798 41.1 409 21.1 198 10.2

Año

Causas ObtetricasIndirectas (O98-O99)

Enfermedades respiratorias que complican el embarazo (O99.5)

Causas Obtetricas Directas ( O00-O95)

• 33 tardías o por secuelas• 9 de registro extemporáneo• 27 por coriocarcinoma• 5 de residencia en el extranjero y no especificada

Las 1 207 restantes representan 88 muertes más (7.9%)que en 2008 cuando se registraron 1,119 y como conse-cuencia, la RMM se elevó de 57.2 a 62.2 (8.8%).

10 1732 17

Como se muestra en el (gráfica 3), el número de fallecidaspor entidad de residencia habitual, por orden decrecienteson: Estado de México, Veracruz, Chiapas, Distrito Federal,Guerrero, Puebla, Oaxaca, Jalisco, Guanajuato, Michoacán. ElDistrito Federal, el Estado de México y Jalisco tienen el 30%de la población femenina total en edad reproductiva ycontribuyen con el 27% de las muertes, mientras que Chia-pas, Guerrero y Oaxaca, con el 10% de la población feme-nina en edad reproductiva aportan el 19% de las defun-ciones.

Si analizamos el comportamiento de las muertes maternas enrelación al porcentaje de pobres alimentarios por municipio,se reconoce que las RMM en el periodo 2003-2007 estándirectamente relacionadas con el porcentaje de pobres. Así, laRMM en los municipios con un porcentaje de pobrezaalimentaria mayor al 46 por ciento es casi tres veces mayorque en aquellos en los que el porcentaje de pobres es menoral 18 por ciento ( gráfica 4).

Con ello, por primera vez en la historia de nuestro país, lascausas obstétricas indirectas ocupan el primer lugar dentro dela mortalidad materna, desplazando a la enfermedadhipertensiva y a la hemorragia obstétrica al segundo y tercerlugar respectivamente.

En los casos restantes no se contó con la prueba confir-matoria o no fue tomada dado que no hubo sospecha, no sedisponía de ella o porque la muestra no fue útil para el estu-dio. En otros casos se reportó otro tipo de influenza.

El peso relativo de las muertes por enfermedad respiratoriaque complican en el embarazo, parto y puerperio (O99.5)pasó de 7.8% a 49% respecto al total de causas obstétricasindirectas; y de 1.4% a 16.4% en relación con la mortalidadmaterna total.

La RMM por causas obstétricas indirectas casi se duplicócuando se compara con los últimos 5 años. Este compor-tamiento puede ser observado en la presentación de las prin-cipales causas de muertes maternas durante los últimos años.

Gráfica 3. Número de muertes maternas según entidad de defunción y entidad de residencia México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

De esta población, 19.5 millones eran pobres alimentarios, loque significa que sus ingresos son insuficientes para adquiriruna canasta básica de alimentos, incluso si los destinaranexclusivamente para tal fin. De los pobres alimentarios en2008, 7.2 millones habitaban en zonas urbanas (localidadesde 15 000 o más habitantes), mientras que 12.2 millonesresidían en el área rural. Del 2006 al 2008 los pobres seincrementaron en 5.9 millones, y 5.1 de ellos eran pobresalimentarios. Es decir, que el incremento ocurrió a expensasde los más pobres.

Mortalidad materna e inequidades estructurales

Una medición distinta, pero que nos muestra también lainequidad estructural entre las mujeres mexicanas es el índicede rezago social, que incorpora indicadores de educación, deacceso a servicios de salud, de servicios básicos, de calidad yespacios en la vivienda, y de activos en el hogar18. Las dife-rencias en las RMM y en las TMM, en relación a la clasifica-ción por rezago19 son más profundas que aquellas estima-das a través de la pobreza por ingreso (gráfica 5) y dan cuen-ta de factores estructurales más difíciles de superar y que ha-

Gráfica 4. Razón y tasa de muerte materna, según pobreza alimentaria* México, 2003-2007.

Gráfica 5. Razón y tasa de muerte materna, según grado de rezago social México, 2003-2007.

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatos

Fuente: estimación de freyemuth 2009 con base de datos de la Secretaria de Salud http//wwwsinai.salud.gob.mx/basededatosy CONEVAL .www.coneval.gob.mx/coneval2hls/medición_pobreza/homeMedicionProbrezajsp

Razón de mortalidad materna total y por las principales causas. 2002-2009

Defunciones maternas por enfermedades respiratorias que complican el embarazo, parto o puerperio (O995) según entidad federativa de residencia habitual. 2000-2009

México es un país de contrastes, como lo refleja el informe deConeval (2009) el cual señala que, de acuerdo con la infor-mación de la ENIGH 2008, la medición de la pobreza poringresos arrojó que en ese año, 50.6 millones de mexicanoseran pobres de patrimonio, es decir, no contaban con un in-greso suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, deeducación, de alimentación, de vivienda, de vestido y detransporte público, aun si dedicaran la totalidad de sus recur-sos económicos a ese propósito.

Causas 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Total de defunciones 1 309 1 313 1 339 1 242 1 166 1 097 1 119 1 207

RMM 59.9 62.6 60.9 61.8 58.6 55.6 52.7 62.2

Obstétricas Directas 51.1 53.7 50.9 50.3 47 43.4 44.9 41.1

-Abortos 4.4 4.1 4.3 4.6 4.7 4.1 4 3.8

-Enf.Hipertensiva 19.5 19.6 17.9 16 17.3 14.1 14.4 13.4

-Hemorragia 10.9 16.4 15.5 15.1 12.9 13.5 14.5 12.3

-Inf. Puerperal 2.4 2.1 2.1 1.5 1.4 1.4 1.2 1.4

-Otras Obs. Directas 14.1 12 11.5 13.1 10.7 102 10.9 10.3

Obstétricias Indirectas 8.8 8.9 10 11.4 11.6 12.2 12.3 21.1

-Princip. Infecciosas (098) 1.1 1 1.4 2 2.1 1.4 1.7 1.8

-Otras Indirectas (099) 7.6 7.9 8.6 9.4 9.4 10.9 10.6 19.3

--099.5 0.4 0.8 0.8 0.9 1 1.1 0.8 10.2

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Suma 2000-

2008Prom.2002-2008

Def.2009RMM2002-2008

RMM2002-2009

Total 13 5 8 17 17 18 20 21 16 117 17 198 0.0 10.21 Aguascalientes 1 2 2 4 17.72 Baja California 1 2 8 1 9 0.2 16.13 Baja California Sur 1 1.34 Campeche 2 1 2 1 0.4 6.95 Coahuila 1 1 1 1 4 1 0.4 6.96 Colima 1 1 9.87 Chiapas 2 2 1 9 1 1 0.1 1.68 Chihuahua 1 1 4 1 5 1 5 0.1 8.49 Distrito Federal 1 1 1 3 2 2 2 11 1 14 0.1 1.810 Durango 1 1 2 1 1 2 2 0.1 6.911 Guanajuato 1 2 1 5 1 7 0.1 7.112 Guerrero 1 1 3 5 0.1 7.913 Hidalgo 1 2 2 8 0.1 17.914 Jalisco 1 1 1 1 4 13 1.215 Estado de México 1 1 4 2 11 1 27 0.1 1.316 Michoacán 1 2 5 6.817 Morelos 1 1.0 1 1 0.1 3.518 Nayarit 1.0 1 1 0.1 5.919 Nuevo León 2 1 1 1 5 1 4 0.1 5.320 Oaxaca 1 1 2 9 13.421 Puebla 1 1 1 9 1 19 0.1 17.122 Querétaro 3 3.0 1.0 2 1 0.1 3.123 Quintana Roo 1 1.0 1 1 5 1 5 0.3 19.224 San Luis Potosí 1 3 6.325 Sinaloa 1 4 4 0.1 8.926 Sonora 1 1 1 2 7 0.1 1627 Tabasco 2 1 1 6 1 7 0.2 18.328 Tamaulipas 1 2 2 1 2 1 8 1 2 0.2 3.629 Tlaxcala 1 0.3 13.630 Veracruz 2 2 1 1 3 3 11 1 12 0.1 9.331 Yucatán 1 1 1 3 1 7 1 4 0.3 1232 zacatecas 1 2 3 0.3 11.6

Entidad de defunción

Las defunciones maternas por neumonía e influenza seconcentraron en algunas entidades y afectaron elcomportamiento de su RMM total y por causas obstétricasindirectas respecto el año anterior.

Con excepción de cinco entidades federativas, se observó unincremento sustancial, en algunas de más del 50%, en laRMM por causas obstétricas indirectas respecto a 2008.

16 2516

tales por una Maternidad sin Riesgos 12, proyectos de in-vestigación, y acciones de colaboración entre organismosgubernamentales y no gubernamentales encaminadas a me-jorar las condiciones de salud de las mujeres en edad repro-ductiva.

Distribución nacional, tendencias y desigualdades

En el sexenio 2000-2006 el gobierno federal, a través de laDirección General de Información y Salud (DGIS) se propusomejorar los sistemas de información. Para ello, la DGIS diseñóuna metodología para estimar el subregistro utilizando elmétodo de RAMOS por sus siglas en ingles (ReproductiveAge Mortality Survey) con una modificación, y en lugar deaplicar de manera universal las autopsias verbales a lasfamilias de las mujeres fallecidas en edad reproductiva en unperiodo determinado, ha realizado una búsqueda intenciona-da entre las mujeres que han fallecido por un listado de 46causas de muerte. Este listado fue elegido a partir de estudiosprevios sobre mortalidad materna y subregistro15 .

En 2003 se hizo un estudio en el ámbito nacional con estametodología. Las fuentes de información de esta investiga-ción fueron las bases de datos de defunciones de la propia Se-cretaría de Salud; otras fuentes primarias fueron la historiaclínica, la necropsia y los instrumentos diseñados para evaluarla calidad de la información.

dia su distribución geográfica permite identificar áreas deelevado rezago… permite evaluar un espectro amplio decomponentes de los sistemas de salud (equidad y calidad,etc.)… “(Tobias y Jackson, 2001, citado en Franco, 2006:XVI). El informe señala que Nuevo León no registró muer-tes maternas evitables, a diferencia de lo ocurrido en Oaxaca(75.9 por ciento), Chiapas (79.3 por ciento) y Guerrero(82.7 por ciento), (gráfica 1).

En este trabajo se estimó el riesgo atribuible por entidad fe-derativa para el período 2003-2007 (gráfica 2). Los estadosque tuvieron las mayores RMM fueron Guerrero, Chiapas,Oaxaca e Hidalgo, de cinco y casi cuatro veces mayores queel estado de Nuevo León, cifras consistentes con las obteni-das en el informe de la SSA 2000-2004. Los estados con lasRMM más bajas fueron Nuevo León, Colima, Aguascalientesy Coahuila.

33

De estas cinco entidades, tres se encuentran relativamenteaisladas de aquellas donde se inició la epidemia y dos tienenalta proporción de población rural o dispersa.

Características sociodemográficas de las muertes maternaspor neumonía e influenza.

La edad mínima fue de 14 años y la máxima de 46, en tantoque el promedio de la edad fue de 26. El 63% de las defun-ciones ocurrieron en mujeres jóvenes entre los 20 y 29 años.

Pocas mujeres fallecieron en unidades privadas, pero estasúltimas fueron frecuentemente el primer contacto. En ge-neral las pacientes acudieron a más de una unidad antes defallecer en algún hospital del sector.

Las pacientes fueron referidas o acudieron a una segundaunidad o institución en 127 de los 184 casos y a una terceraen 53. La mayoría fue atendida de primera instancia en unaunidad de la Secretaría de Salud (39%), pero la atenciónprimera también fue frecuente en unidades privadas (29%) yen tercer lugar por frecuencia en unidades del IMSS (21%).

Cuando hubo referencia a una segunda o tercera unidad éstafue predominantemente de la Secretaría de Salud o del IMSS.

Características gestacionales

Se observó que 59% de las mujeres tenía entre 1 y 2 emba-razos, lo que tiene relación con la mayor frecuencia de laenfermedad en edades tempranas (20-29 años), cuando seinicia la etapa reproductiva en nuestro país, sobre todo enáreas urbanas; 30% de las fallecidas tenía el antecedente de3-5 embarazos y sólo 5% eran grandes multíparas.

Gráfica 1. Número de muertes maternas totales y en exceso por entidad federativa, México 2000-2004.

Para 2000-2004 la SSA midió el porcentaje atribuido amuertes evitables17 (Franco y cols., 2006) “..se trata de unindicador que muestra las debilidades de la atención a la saluden un lugar y momento dado…puesto que mide indirec-tamente la efectividad y oportunidad de las acciones ensalud, se le recomienda como un “proxy” que puede permitiridentificar problemas en la calidad de la atención…si se estu-

Gráfica 2. Riesgo de fallecer por muerte materna, según entidad federativa México, 2003-2007.

16

El 35% eran derechohabientes de alguna institución deseguridad social, en su gran mayoría del IMSS.

Se reportó que 38% tenía seguro popular, pero en este casosólo el 27% de ellas fue confirmado con influenza AH1N1.El 21% de las mujeres fallecidas no contaba con afiliaciónalguna a servicios de salud.

Con excepción de 4 casos, todas las fallecidas recibieronatención médica antes de la muerte, sin embargo fue comúnobservar que el inicio del tratamiento fuera ambulatorio enun gran número de mujeres, principalmente a base deantibióticos, antigripales y antipiréticos, y sólo después deuna segunda o tercera atención las pacientes fueron referidaso llevadas a los hospitales ante la falta de mejoría o porpresentar insuficiencia respiratoria debida a neumonía.

Inicio y duración de la enfermedad en relación con la etapagestacional.

Con mayor frecuencia (86%) fue durante el embarazocuando se iniciaron los síntomas gripales o respiratorios queevolucionaron posteriormente a neumonía y aparecieron enmayor número, entre las 28 y las 41 semanas (tercertrimestre). El inicio en el tercer trimestre representó el 69%entre las que iniciaron la enfermedad durante el embarazo.

Sólo en 12% de los casos la infección respiratoria se presentóen el puerperio.

La duración más frecuente se estimó en 7 a 20 días (52%) ypor lo general se presentó con síntomas gripales durante laprimera semana a los que siguió la neumonía.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según el número de embarazo 2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según edad 2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según edad 2009.

Fuente: estimación de Freyemuth 2009 a partir de información contenida en Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud, 2006. La Mortalidad en México, 2000-2004. “Muertes Evitables: magnitud y tendencias” 368 pp. México D.F.

Núm

ero de

defun

cion

es

Muertes maternas totales

Muertes maternas en exceso

Fuente: estimación de Freyemuth con base en datos de la Secretaria de salud http//wwwsinaissaludgobmx/basesdedatos/

defunciones % defunciones % defunciones %Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0 1 -4 2 1.1 2 1.6 0 0.0 15-19 20 10.9 16 12.7 4 6.9 20-24 62 33.7 44 34.9 18 31 25-29 54 29.3 35 27.8 19 32.8 30-34 24 13.0 18 14.3 6 10.3 35-39 18 9.8 8 6.3 10 17.2 40-46 4 2.2 3 2.4 1 1.7

Edad en años Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0Si tuvo atención 180 97.8 122 96.8 58 100.0No tuvo atención 2 1.1 2 1.6 0 0.0No esp. 2 1.1 2 1.6 0 0.0

Atención Médica antes de la muerte

Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %184 100.0 126 100.0 58 100.0

1-2 109 59.2 78 61.9 11 53.4 3-5 55 29.9 33 26.2 22 37.9 6-16 9 4.9 7 5.6 2 3.4No esp. 11 6.0 8 6.3 3 5.2

EmbarazosTotal Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

10 1534

Rara vez se observó mejoría después de la interrupción delembarazo, ya que generalmente la cesárea se practicó con laspacientes en condiciones críticas de insuficiencia respiratoriao bien para brindar al feto alguna posibilidad de sobrevida.

Los signos y síntomas más frecuentemente reportados fueronal inicio la fiebre, tos seca y posteriormente productiva, mial-gias, artralgias, ataque al estado general, y en estadios tardíosla disnea fue el síntoma cardinal, principal motivo de interna-miento.

La enfermedad y complicación más frecuente fue la neumo-nía reportada prácticamente en todos los casos, acompañadade acidosis respiratoria, metabólica o mixta, por la insufi-ciencia respiratoria; también se reportaron el edema agudopulmonar, la sepsis, el neumotórax, la insuficiencia renal y lafalla orgánica múltiple.

Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad MMMMaterna, Inequidad aterna, Inequidad aterna, Inequidad aterna, Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres*institucional y desigualdad entre mujeres*institucional y desigualdad entre mujeres*institucional y desigualdad entre mujeres*

*Extracto tomado del original con autorización de la autora.

María Graciela Freyermuth Enciso****La autora es investigadora académica del CIESAS- Sureste y del CONEVAL

Introducción

En las últimas décadas hemos sido testigos de un renovadointerés por la mortalidad materna (MM) a nivel mundial. LaConferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo(1987), la Cumbre a Favor de la Infancia (1990), la Con-ferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo (1994)y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995),establecieron como meta para el año 2000 su reducción enun 50 por ciento. Contándose México entre los firmantes dedicho acuerdo, más recientemente -en la cumbre del Milenio(2000)- se comprometió al cumplimiento del Objetivo 5 delas Metas de Desarrollo del Milenio, consistente en reducir surazón de muerte materna (RMM) a menos de 22 por 100mil nacidos vivos para el año 2015. Por ello, el seguimientode las cifras y las propuestas de acciones para abatirla hanadquirido centralidad en los últimos años.

Antecedentes

En la última década, las dificultades para disminuir de manerasostenida las defunciones por causas maternas y dar cumpli-miento a los compromisos internacionalmente adquiridos enla materia, han sido el detonador para la producción denumerosas investigaciones, ensayos y artículos. Sin pretenderser exhaustiva, en este apartado interesa reconocer los princi-pales aspectos que se han estudiado en torno a la MM, asícomo a los actores que han participado en esta labor.

Metodología

La Organización Mundial de la Salud define a la mortalidadmaterna como la causa de defunción de la mujer durante elembarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a laterminación del embarazo, debida a cualquier causarelacionada con o agravada por el embarazo o su atención,pero no por causas accidentales o incidentales (OPS/OMS,1995:139).

Para los fines de este trabajo se incluyeron las claves ubi-cadas entre la codificación O000 a O9974 de la décimaclasificación estadística internacional de las enfermedades

y problemas relacionados con la salud.

Para la sistematización de la mayor parte de la información seutilizaron las dos principales formas de medición de lamortalidad materna: la razón de muerte materna (RMM)(Pate y cols., 2001), y la tasa de mortalidad materna(TMM). La RMM relaciona el número de defunciones de-bidas a complicaciones del embarazo, parto o puerperio du-rante un año con el número total de nacidos vivos para el añoo periodo de estudio.

En el pasado este indicador era conocido como tasa demortalidad materna; sin embargo su construcción correspon-de a una razón al relacionar dos fenómenos independientes:el número de defunciones maternas que ocurren en un año oun periodo, respecto de los nacidos vivos durante el mismoaño o periodo.

La primera atención se recibió dentro de los primeros 2 díasen 45 a 47% de los casos y fue tardía en una proporción si-milar. No se dispone de datos precisos en cerca del 10%.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según inicio de la enfermedad en relación con la etapa gestacional 2009.

El número de nacidos vivos ha sido utilizado como unaaproximación al número de embarazos que ocurren en el año;aún cuando los nacidos vivos corresponden sólo a una frac-ción del total de embarazos - ya que no es posible conocerlocon exactitud debido a los abortos espontáneos que sepresentan antes del diagnóstico de gestación-, mundialmentese ha considerado como una buena aproximación.

No obstante la inexactitud del indicador, la RMM pro-porciona información sobre el panorama de este problema desalud pública, particularmente cuando se comparan variasobservaciones en el tiempo (Cárdenas, 2009).

La salud materna en el contexto nacional

México se une a la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgosen 1993. Esta conferencia se caracterizó por su pluralidad, yaque parteras, legisladores, grupos de mujeres, periodistas,prestadores de servicios e investigadores se dieron cita paraanalizar los riesgos en la maternidad, confrontar experienciasy poner en marcha una iniciativa común.

Desde entonces, ha promovido la formación de Comités Esta-

Defunciones maternas por neumonía e influenza según signos y síntomas referidos más frecuentes,2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según días transcurridos entre el inicio de los síntomas y la

primera atención, 2009.

defunciones % defunciones % defunciones %Total 184 100.0 126 100.0 58 100.00 54 29.3 42 33.3 12 20.0

1-2 31 16.8 17 13.5 14 24.1 3-7 56 30.4 39 31.0 17 29.3 8-29 26 14.1 17 13.5 9 15.5No esp. 17 9.2 11 8.7 6 10.3

Días Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0Fiebre y calosfrio 156 84.8 105 83.3 51 87.9Tos 153 83.2 105 83.3 48 82.8Mialgias artralgias 67 36.4 47 37.3 20 34.5Cianosis 66 35.9 45 35.7 21 36.2Odinofagia 65 32.6 38 30.2 27 46.6Cefaléa 60 31.0 38 30.2 22 37.9Rinorrea 57 37 29.4 20 34.5Dolor toráxico 39 21.2 23 18.3 16 27.6Hemoptisis 26 14.1 16 12.7 10 17.2Conjuntivitis 2 1.1 2 1.6 0 0.0

Sintomas Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

Defunciones maternas por neumonía e influenza según etapa del embarazo en que ocurrió la muerte, 2009.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según la terminación del embarazo, 2009.

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0

Durante el embarazo 33 17.9 23 18.3 10 17.2

Cesaria 8 4.3 6 4.8 2 3.4

Puerperio 139 75.5 94 74.6 45 77.6

Sin dato no esp. 4 2.2 3 2.4 1 1.7

Momento de la muerte respecto a la

gestación

Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0

Falleció embarazada 33 17.9 23 18.3 10 17.2

Parto 22 12 20 15.9 2 3.4

Cesária 121 65.8 76 60.3 45 77.6

Aborto 4 2.2 4 33.2 0 0

Sin dato No esp. 4 2.2 3 2.4 1 1.7

Terminación del embarazo

Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0En el embarazo 159 86.4 109 86.5 50 86.2En el puerperio 22 12.0 14 11.1 8 13.8No esp. 3 1.6 3 2.4 0 0.0

Embarazo (semanas) 159 100.0 109 100.0 50 100.0<22 14 8.8 12 11.0 2 4.022-27 27 17.0 21 19.3 6 12.028-36 79 49.7 53 48.6 26 24.037 Y + 33 20.8 21 19.3 12 8.0No esp. 6 3.8 2 1.8 4Puerperio 22 100.0 14 100.0 8 100.01-2 (días) 11 50.0 8 57.1 3 37.53-7 días 7 31.8 3 21.4 4 50.08-14 días 1 4.5 0 0.0 1 12.515 y más 3 13.6 3 21.4 0 0.0No esp. 3 1.6 3 100.0 0 0.0

Inicio de sintomas Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

14 2714 35

También se reportó la necesidad de terminar el embarazo porcesárea. En estos últimos casos la justificación fue lagravedad de la insuficiencia respiratoria.

Antecedente de enfermedades crónicas o condiciones previas

La obesidad fue el antecedente más frecuente seguido de lahipertensión arterial y la diabetes mellitus. En 68% de lasmuertes no se mencionó alguna enfermedad o condición quese pudiera calificar como un factor contribuyente.

El inicio de los síntomas fue frecuente durante el embarazo(86%), pero la mayoría de las muertes ocurrieron en el puer-perio, ya que sólo 19% de las pacientes fallecieron aún em-barazadas y 4% durante la cesárea.

En aquellas pacientes que iniciaron la enfermedad durante elembarazo la cesárea fue el procedimiento más frecuente-mente utilizado (63%) principalmente como una medidatendiente a disminuir los efectos de la insuficiencia respira-toria y por alguna complicación fetal.

14

Respuestas: 1) 0 / 2) 12 / 3) superior FK -inferior P / 4) B / 5) C

Dime, si eres entendido,Esto cómo puede serNi tres son menos que cuatroNi dos son menos que tres

Dos son tres si bien se advierte;Tres son cuatro si se mira;Cuatro seis, y de esta suerte,Seis son cuatro sin mentira

AcertijosAcertijosAcertijosAcertijos¿Cuál es la palabra que encabeza el siguientelistado?. Las palabras existentes son las pistaspara encontrarla. Los números de la derechaindican las letras que tienen en común y en lamisma posición que la palabra buscada (si hayletras en común pero no en la posición correc-ta, no se tienen en cuenta). La palabra busca-da se forma solamente con las letras de laspalabras existentes.

La aparición de las complicaciones también tuvo que ver conla duración de la enfermedad puesto que éstas fueron aumen-tando con el paso de los días y los tratamientos aplicados.

Además de las complicaciones propias de la neumonía einfluenza, se diagnosticaron complicaciones obstétricas, lamayoría relacionadas con el sufrimiento y la muerte fetal(29.9%), así como la premadurez (23.9%), que fueron lasmás frecuentes.

Defunciones maternas ´por neumonías e influenza según presencia de enfermedades o condiciones previas a la influenza y neumonía, 2009

Incluye información obtenida del informe “Mortalidad materna en México durante 2009, el efecto de lasinfecciones respiratorias agudas (neumonía e influenza)”, elaborado por la Dirección General de Información enSalud, con el apoyo financiero de la representación de la Organización Panamericana De La Salud / OrganizaciónMundial de La Salud.

Defunciones maternas por neumonía e influenza según complicaciones más graves, 2009.

Figura 4.

defunciones % defunciones % defunciones %

Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0

Neumonia 174 94.6 117 92.9 57 98.3

Neumotórax 21 11.4 14 11.1 7 12.1

Sepsis o choque séptico 35 19.0 25 19.8 10 17.2

Insuficiencia renal 26 14.1 16 12.7 10 17.2

Total Otra Neumonia Influenza AH1N1Complicaciones

defunciones % defunciones % defunciones %Total 184 100.0 126 100.0 58 100.0Sin mención de enfermedad 125 67.9 89 70.6 36 62.1Con mención de enfermedad 59 32.1 37 29.4 22 37.9

Con mención de enfermadad 59 100.0 37 100 22 100Obesidad 25 42.4 15 40.5 10 45.5Hipertensión 17 28.8 10 27 7 31.8Diabetes mellitus 8 13.6 4 10.8 4 18.2Asma 4 6.8 3 8.1 1 4.5Tabaquismo 4 6.8 3 8.1 1 4.5Cardiopatía 3 5.1 1 2.7 2 9.1Otras 8 13.6 5 13.5 3 13.6

Enfermedad o condición previa

Total Otra Neumonia e Influenza AH1N1 CONAMED

10 1328 1336

Ejercicio:Ejercicio:Ejercicio:Ejercicio:

Ante la falta de trabajo, la gente busca una salida por el lado de lacreatividad, la gimnasia mental no sólo persigue mantener la memoria. Eldesarrollo de la creatividad es una de las metas. Proponen reconocer losobstáculos que impiden poner en juego las respuestas creativas y explorar lahabilidad de plantearse respuestas novedosas.

En el Antiguo Egipto, las ciencias matemáticas se utilizaban como forma deprolongar la vida y existía la creencia de que los juegos de ingenio, como elsenet (un juego de mesa parecido a las damas), protegían contra lasenfermedades.

El cerebro, como la mayoría de los órganos de nuestro cuerpo, funciona enóptimas condiciones si se ejercita correctamente. Sin embargo, si se utilizasólo en labores rutinarias y poco estimulantes comienza a oxidarse, lo que setraduce en pérdida de memoria y agilidad, dificultad para expresar ideas ocomunicarse, menor creatividad, etc. Además, el estrés y los malos hábitostampoco ayudan a mantener en condiciones nuestro disco duro.

Complete las siguientes series:

La creatividad es rasgo y condición de La creatividad es rasgo y condición de La creatividad es rasgo y condición de La creatividad es rasgo y condición de salud y toda persona tiene a su disposición salud y toda persona tiene a su disposición salud y toda persona tiene a su disposición salud y toda persona tiene a su disposición

la posibilidad de desarrollarla.la posibilidad de desarrollarla.la posibilidad de desarrollarla.la posibilidad de desarrollarla.

13

La tasa global de fecundidad (TGF)La tasa global de fecundidad (TGF)La tasa global de fecundidad (TGF)La tasa global de fecundidad (TGF)Es el número promedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer de una cohorte hipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran

sus hijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad

La tasa global de fecundidad (TGF) es el número promediode hijas e hijos que nacerían de una mujer de una cohortehipotética de mujeres que durante su vida fértil tuvieran sushijos de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad de undeterminado período de estudio (normalmente de un añodeterminado) y no estuvieran expuestas a riesgos de morta-lidad desde el nacimiento hasta el término del período fértil.

Desde su fundación en 1974, el Consejo Nacional dePoblación (CONAPO), analiza, evalúa y sistematiza informa-ción sobre los fenómenos demográficos .

En el 2001 CONAPO publicó un diagnóstico de la situacióndemográfica de México al inicio del nuevo siglo, apoyándosepara ello en la rica información ofrecida por el XII CensoGeneral de Población y Vivienda, el cual fue levantado por elInstituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática(INEGI) el mes de febrero del año 2000 (1).

De acuerdo con las estimaciones, se preveía que el número demujeres en el país se elevará a 53.6 millones en 2005 y a56.7 millones en 2010 y que existiera un cambio conse-cuente en la proporción de la población femenina por gruposde edad.

Por otro lado, a principios del 2011, el Instituto Nacional deEstadística y Geografía (INEGI) dio a conocer los resultadosdefinitivos del Censo de Población y Vivienda 2010. En esteejercicio se identificó que el grupo de menos de 15 años esmayor a los estimado con 28% del total, y el grupo de 15 a64 por debajo con un 65%.

Así mismo, la población femenina representa el 51.2% de lapoblación Mexicana.

Si bien la población menor de 18 años es en mayor propor-ción del sexo masculino, de los 18 años en adelante existemayor proporción de población en el sexo femenino.

Este panorama implica importantes consecuencias en la tasade fecundidad y en la conformación de un amplio espectro dedemandas sociales.

(Hijos por mujer de 15 a 49 años)

Año Tasa

1976 5.7

1981 4.4

1987 3.8

1990 3.4

1991 3.3

1992 3.2

1993 3.1

1994 3

1995 2.9

1996 2.8

1997 2.7

1998 2.7

1999 2.7

2000 2.8

2001 2.6

2002 2.5

2003 2.3

2004 2.2

2005 2.2

2006 2.2

2007 2.1

2008 2.1

2009 2.1

2010 2.1

2011 2

Fuente:

Fuente: Para 1976: SPP_IISUNAM Encuesta Mexicana de Fecundidad, 1976 México, D. F. 1979.Para 1981 CONAPO Encuesta Nacional Demográfica, 1982. México, D. F. 1985Para 1987: Secretaria de Salud. Encuesta nacional sobre Fecundidad y Salud, 1987. México, D. F., 1989.Para 1990 a 2011: CONAPO indicadores demográficos básicos 1990-2030.www.conapo.gob.mx(Consulta : 06 de enero de 2011).Fecha de actualización: Miércoles 12 de enero de 2011

Tasa global de fecundidad, 1976 a 2011 (hijos por mujer de 15 a 49 años)

Cambio porcentual en la conformación de la población femenina de México, por grupo de edad y año de

estimación.

10 3712

RMM EN MÉXICO EN EL CONTEXTO DE LOS ODM

Es decir, debió haber reducido en promedio 2.3 puntos anua-les en la RMM, y continuar así hasta el 2015.

Estimación realizada por la DGE* RMM por 100,000 recién nacidos vivosFuente: INEGI/Ssa

EDORMM-1990

75%RMM-2015

REDUCCIÓN TOTAL

REDUCCIÓN ANUAL

AGS 16.7 12.5 4.2 12.5 0.5BC 34.1 25.6 8.5 25.6 1.0BCS 21.3 16.0 5.3 16.0 0.6CAMP 38.9 29.2 9.7 29.2 1.2COAH 8.4 6.3 2.1 6.3 0.3COL 30.3 22.7 7.6 22.7 0.9CHIS 48.4 36.3 12.1 36.3 1.5CHIH 57.7 43.3 14.4 43.3 1.7DF 50.0 37.5 12.5 37.5 1.5DGO 43.4 32.6 10.9 32.6 1.3GTO 64.4 48.3 16.1 48.3 1.9GRO 62.7 47.0 15.7 47.0 1.9HGO 65.3 49.0 16.3 49.0 2.0JAL 38.3 28.7 9.6 28.7 1.1MEX 74.3 55.7 18.6 55.7 2.2MICH 31.1 23.3 7.8 23.3 0.9MOR 59.1 44.3 14.8 44.3 1.8NAY 32.4 24.3 8.1 24.3 1.0NL 23.3 17.5 5.8 17.5 0.7OAX 120.1 90.1 30.0 90.1 3.6PUE 81.9 61.4 20.5 61.4 2.5QUER 57.1 42.8 14.3 42.8 1.7QROO 26.0 19.5 6.5 19.5 0.8SLP 61.4 46.1 15.4 46.1 1.8SIN 14.7 11.0 3.7 11.0 0.4SON 24.5 18.4 6.1 18.4 0.7TAB 27.7 20.8 6.9 20.8 0.8TAMP 18.4 13.8 4.6 13.8 0.6TLAX 83.8 62.9 21.0 62.9 2.5VER 75.0 56.3 18.8 56.3 2.3YUC 53.2 39.9 13.3 39.9 1.6ZAC 36.5 27.4 9.1 27.4 1.1NACIONAL 76.5 57.4 19.1 57.4 2.3

Estimación de la RMM esperada para el 2015 en cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio.

El cumplimiento de la meta de reducción de 75% para 2015con respecto a la cifra de 1990, implica para México llevar ala mortalidad materna de una razón de 76.5 por cien mil naci-dos vivos en 1990 a 19.1 en el 2015.

La carga de reducción por Entidad Federativa se estima endiferente grado. Siendo los estados de Puebla, Tlaxcala yOaxaca los que contribuyeron en mayor medida a la morta-lidad materna durante 1990, su RMM ideal se estima in-cluso por arriba de la nacional.

Sin embargo, esta cifra no puede permitir holgura y muchomenos descuido en las acciones encaminadas a la reducciónde la mortalidad materna.

Bibliografía:(1) La población de México en el nuevo siglo. CONSEJO NACIONAL DE

POBLACIÓN. http://www.conapo.gob.mx. Primera edición: julio de2001. ISBN: 970-628-535-0

(2) Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF,UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organización Mundial de laSalud, 2007.

(3) Informe sobre la salud en el mundo 2005 - ¡Cada madre y cada niñocontarán! Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005, p. 62.

(4) Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematicanalysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Hogan,M; Foreman, K; Naghavi M; Ahn, S; Wang, M; Makela, S; López A;Lozano, R; Murray, C. www.thelancet.comVol 375 May 8, 2010

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(10)Tapia CR, et. al. El manual de la Salud Pública. Tomo I. Sistemas devigilancia epidemiológica. 1ª. Ed. Intersistemas, México, 2004.

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(12)CIE10(13)TASA DE MORTALIDAD MATERNA (OBJETIVOS DEL MILENIO:

ONU-2006). United Nations UN Fecha de la ficha técnica: 24-febrero-2006.http://mapserver.inegi.org.mx/estandares/Index.cfm?Ligas=ficha.cfm&idf=402

(14)Alejandro Aguirre.vLa mortalidad materna en los años noventa, Lamortalidad materna en México: medición a partir de estadísticasvitales, y México: estimación de la mortalidad materna a partir dediversas fuentes. Colegio de México

Observaciones realizadas durante la epidemia de Observaciones realizadas durante la epidemia de Observaciones realizadas durante la epidemia de Observaciones realizadas durante la epidemia de sarampión en las Islas Feroe en 1846sarampión en las Islas Feroe en 1846sarampión en las Islas Feroe en 1846sarampión en las Islas Feroe en 1846

Peter Ludwig Panum

Peter Ludwig Panum refiere:El sarampión no había sido prevalente en las islas Faroe desde1781, hasta que brotó a principios de abril de 1846. Ya quees mi intención ofrecer algunas observaciones sobre estaenfermedad en otro apartado, me limitaré aquí a comentar elefecto de esta epidemia sobre la mortalidad.

De los 7 782 habitantes, aproximadamente 6 000 sufrieronde sarampión en el transcurso de unos seis meses; el primercaso apareció en Thorshavn, sobre el 4 ó 5 de abril, y aúndespués del 17 de septiembre unos pocos casos ocurrieron enSando. Desde el principio del año hasta mediados deseptiembre, un total de 255 personas fallecieron, de lascuales 102 como mínimo murieron de sarampión o de sussecuelas. Pero, debido a que no tengo datos estadísticos muyprecisos sobre Sudero, informaré solamente acerca de lasotras islas, que comprenden seis parroquias, con 6 626habitantes, de los que aproximadamente 5 000 padecieron elsarampión el año pasado. Desde el principio del año 1846hasta que terminó la epidemia, 215 personas murieron enestas parroquias; 164 de ellas murieron durante la epidemiay, de estas 16 478 fueron victimas del sarampión o de sussecuelas.

No obstante, también se debe mencionar que el número de

los que murieron de sarampión parece ser demasiado bajocon respecto a Sydströmo. La realidad es que, de estaparroquia, solo pude consultar los registros de la iglesia, enlos cuales el sarampión constaba como causa de muertesolamente doce casos. Pero los registros de la iglesiatambién indican que, de los 68 individuos que murieron enSydströmo entre el primer día del año y el 30 de julio, 64murieron entre el 21 de abril y el 21 de julio, precisamentedurante el período de prevalencia del sarampión en eselugar; según el promedio de los años 1835-1845, por reglageneral, la mortalidad anual era de sólo 23-9/11 personasen Sydströmo, por lo que es improbable que solamente 12personas hubieran fallecido de sarampión. Esto es másextraordinario aún porque, de los 64 muertos, 45 habíanvivido en Thorshavn (con 800 habitantes aproxima-damente), en donde viven los dos médicos del país, y, deacuerdo con las instrucciones, notifican las causas de muertea los sacerdotes, a fin de que estos últimos las inscriban enlos registros parroquiales.

En todas las demás parroquias, en las que mediante pre-sencia personal conseguí obtener información más fidedig-na, resultó que entre la tercera parte y la mitad de las perso-nas que murieron durante el año, fallecieron de sarampión ode sus secuelas, excepto en Sando, donde el sarampión nocobró víctimas.

FUENTE: Extracto de Peter Ludwig Panum, Observations Made During the Epidemic of Measles on the Feroe Islands in the Year 1846. Traducción deldinamarqués por Ada Sommerville Hatcher. Sociedad Delta Omega, 1948.

PeterPeterPeterPeter LudwigLudwigLudwigLudwig PanumPanumPanumPanum fue un médico danésenviado, recién licenciado, a las Islas Faroe.

30 1111

En donde:

• RMM= Razón de mortalidad materna.• Número de defunciones maternas por sitio de residencia= se

obtiene a partir del corte semanal del Sistema de NotificaciónInmediata de Mortalidad Materna.

• Nacidos vivos estimados para la semana de corte= se calcula con elnúmero de nacidos vivos estimados según proyecciones deCONAPO entre 52 semanas que integran un año y multiplicadopor el número de semana actual.

• K= considerando la constante sobre 100 mil.

• La información se difunde en el reporte epidemiológico semanalcorrespondiente.

COMPORTAMIENTO HISTÓRICO EN MÉXICO

Número de defunciones y Razón de Mortalidad Materna* en México, 1922-2010.

RMM x 100 mil recién nacidos vivosFuntes: 1) Dirección General de Información en Salud /Ssa. 2) Proyeccionesde población CONAPO

Durante casi todo el siglo XX se experimentó una espectacular caídade la RMM. Fue de un nivel del tipo de los que se observanactualmente en África, considerada como la región más rezagada delmundo, de aproximadamente mil por cien mil en 1922, a niveles entorno a 50 por cien mil desde los años noventa del siglo pasado.

Al observar el comportamiento de la RMM en Méxicose identifica una tendencia descendente aunque conmenor intensidad en la reducción del 2000 a la fecha.

* Por 100,000 recién nacidos vivosFuentes: 1) 1980 a 2009 INEGI/SSA.

2) 2010 y 2011 SINAVE/DGE/Sistema de Notificación Inmediata de Muertes Maternas/Corte al mes de junio de 2011.

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Defunciones

Número de defunciones y razón de Mortalidad materna* anual, México 1930-2010(3)

*RMM x 100 mil recién nacidos vivosFuntes: 1) Dirección General de Información en Salud /Ssa. 2) Proyecciones depoblación CONAPO, 3) DGE /Ssa / Sistema de Notificación inmediata de MortalidadMaterna

Razón de Mortalidad materna en México, 1990-2008

Desde el siglo XX, la mortalidad materna ha descendido con unaintensidad distinta. Así entre 1922 y 1930 disminuyó en 400 por cienmil.

38

Por lo tanto, aunque atribuyamos algunos efectos sobre lamortalidad a una epidemia de influenza, que se inició con lallegada del barco, me parece más probable que el número realde muertes por sarampión fuera entre 78 y 164; la primeracifra significaría que se había producido una muerte por cada64 enfermos de sarampión, y la segunda, una por cada 30.

Mientras que la razón de muertes para el número total dehabitantes de Dinamarca, según el cálculo medio para 1801 a1834, era de 1:41,22 y en las Islas Feroe, según el cómputomedio para 1835 a 1845, era de 1:64,66, generalmente,aquí se encontró que era de 1:31,07 durante solo los dosprimeros tercios del año 1846.

Un hecho notable, e indicativo de la naturaleza grave del sa-rampión entre las personas adultas, es que la edad mediaanual de mortalidad, 44-1/8 años, no sufrió prácticamenteningún cambio. Esta revisión muestra que el sarampión,quizás asociado con la epidemia de influenza durante la pri-mavera, fue peligroso para los niños de menos de un año deedad, pero, por otra parte, no aumentó notablemente la mor-talidad entre el primero y el vigésimo año de vida y que lamortalidad aumentó a partir de los 30 años, hasta llegar almáximo entre las edades de 50 y 60 años, es decir cincoveces mayor de los normal, y disminuyó de nuevo después delos 60 años. Esto se debió a que la enfermedad a que haciaexactamente 65 años desde la última epidemia de sarampiónen las islas Faroe, y las personas que se habían recuperado dela enfermedad en aquel momento estaban ahora inmunes.

La influencia ejercida por la epidemia de sarampión de1846 sobre las tasa de mortalidad de las Islas Faroe puedeservir de ejemplo para ilustrar la tendencia de las epidemiasa diezmar a la población de un país. En condiciones norma-les, el sarampión no suele amenazar a personas que no seanniños, pero en las Islas Feroe evidentemente atacó a casitoda la población, sin distinción de edad. Pienso que heestablecido que la causa más importante de las favorablestasas de mortalidad en las Islas Faroe por muchas enferme-dades que en otros lugares, por ejemplo Dinamarca, aumen-tan considerablemente la mortalidad, pude encontrarse enla libertad de estas islas, debido a su situación así como a sucondición aislada con respecto al comercio.

Con respecto a la duración del período de incubación, hastaahora han faltado observaciones precisas y satisfactorias,por lo que yo conozco, puesto que algunos autores conside-ran que es de ocho días, otros de 10 a 14 días, y otrossuponen que no hay un stadium contagii latentis definido.No obstante, esto no es extraño, puesto que las obser-vaciones relacionadas con este tema no se pudieron realizarde forma satisfactoria allí donde existe una gran relaciónentre la gente, y donde cada individuo entra en contactocon un elevado número de personas, cada una de las cualespuede ser portadora de la infección.

En Copenhague, rara vez se puede decir de un enfermo consarampión que estuvo expuesto a la infección una sola vez,en este o aquel día; porque casi nunca se puede probar queno estuviera expuesto de algún modo, más temprano o mástemprano o más tarde, sin conocerlo, a la influencia del con-tagio de sarampión. Para poder llegar a cualquier resultadodefinitivo con referencia, a esta cuestión, serían necesariascircunstancias especiales que posibilitaran las observacionesprecisas, y estas circunstancias se ofrecieron en las Islas Fe-roe. La situación aislada de los pueblos, y las relaciones limi-tadas entre ellos, hicieron posible averiguar, en muchoscasos (de hecho la mayoría), donde y cuando había estadoexpuesta a la infección la persona que primero se puso en-ferma, y probar que el contagio no le había podido afectar ni

En el inicio de los años 30 la RMM se redujo a la mitad aproximada-mente cada 15 años. De mediados de los sesenta a fines de los setentael ritmo de descenso se tornó menos pronunciado. Posteriormente,entre 1980 y 1993 hubo una reducción considerable de más de lamitad, de 95 a 45 por cien mil, lo que hacía ver la evolución de la RMMcon mucho optimismo.

Defunciones RMM*

En el 2009 se observó una elevación del 10.7% quefue atribuible a las defunciones ocurridas durante lapandemia de influenza.

Sin embargo, es paradójicamente en la década de los noventa cuando seestablecen metas y se ve frenado el descenso.

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con anterioridad ni con posterioridad a una fecha deter-minada.

El 4 de junio una embarcación con 10 hombres de Tjöruevighabían participado en la pesca de ballena en Vestmanuhavu;14 días después, el 18 de junio, el exantema del sarampiónhabía brotado en todos los hombres después que se habíansentido enfermos por dos o cuatro días, y habían manifestadotos y dolor de ojos.

En Selletraed, de Ostero, me contaron que un joven se habíacontagiado el 4 de junio en la pesca de arrastre en Vest-mannhavn, y que el exantema le había aparecido el 9 de ju-nio, y que su hermano menor y otras personas del pueblohabían sido contagiadas por él, y les había salido el exantemael 17 de junio.

Pedí el almanaque, y pregunté dónde había estado el herma-no mayor el 26 de mayo (14 días antes de que le aparecierael exantema). Me contaron que ese mismo día había estadoen Nord-Ore, donde prevalecía el sarampión, y que en elcamino de vuelta a su casa había pasado la noche del mismodía en Sydre-Göthe, y que había dormido en una cama con elcriado de la viuda de P. Jonson; pero que en Nord-Ore nohabía estado en ninguna casa y no había sarampión en aquelmomento en Sydre-Göthe. Consultando mis notas después,descubrí que el criado mencionado fue la primera persona quecontrajo el sarampión en Sydre-Göthe, y que el exantema sehabía extendido por todo su cuerpo unos días más tarde.Entonces descubrí que solamente las personas del pueblo

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Con el fin de investigar si estas suposiciones estaban bienfundadas, decidí emprender en cada pueblo que visité unabreve encuesta, lo más exacta posible, con respecto al origen,modo de introducción, y diseminación de la enfermedad. Deeste modo, obtuve en 52 pueblos los nombres de las prime-ras personas que contrajeron el sarampión, las circunstanciasy fechas de su exposición a la infección, las fechas de apari-ción del exantema, y el intervalo de tiempo que transcurriódespués de eso, hasta que el exantema apareció en otroshabitantes. Sería demasiado tedioso presentar los datos decada uno de los pueblos, especialmente después de que des-cubrí que las suposiciones presentadas anteriormente se con-firmaron en todos los lugares, y no encontré ningún caso quepudiera probar que existieran excepciones a la regla.

En Velberstad, de Sydströmo, obtuve declaraciones que con-tra dijeron mi suposición de un tiempo de incubación de du-ración definida, puesto que, en el caso de un paciente, pare-cían haber transcurrido solo 10 días entre el momento de laexposición del enfermo a la infección, y el día de la apariciónde exantema. Ya que el que me lo contó era un hombre dignode confianza, y la enferma en cuestión era su propia mujer,pensé que había encontrado aquí una excepción a la regla.Pero en Olai (el 29 de junio) el mismo hombre me mandó unmensaje a través de su sobrino, el Pastor Djurhuus, en el sen-tido de que su declaración no había sido correcta, y que pre-cisamente 14 días, en lugar de 10 habían transcurrido entre

el momento de la exposición de su mujer a la infección y eldía de la aparición de exantema. Poco tiempo antes de mi lle-gada, el hombre había perdido al mismo tiempo a su queridamujer y a una hermana, y su pesar le tenía confundido.

El otro caso en el cual pensé haber encontrado una excep-ción a la regla fue en Hattervig, de Fuglo. Un joven, la pri-mera persona que había desarrollado allí el sarampión, meafirmo que no había salido de Hattervig excepto en el lunesde Pentecostés (el primero de junio), cuando estuvo juntocon otro hombre en Arnefjord, de Bordo, lugar donde aquellafecha el sarampión aún no había brotado, pero en el cual,como él descubrió después, un hombre había desarrollado elexantema el 3 de junio, y otros dos más el 8 del mismo Mes.

El primer joven afirmó que en su caso el exantema había apa-recido el 11 de junio, pero en el caso de su compañero, nohabía aparecido hasta el día 14. Aunque le expliqué que eramuy importante para otras personas que dijera la verdad, yque no era cuestión de responsabilidad para él, no quiso ad-mitir que había estado expuesto con anterioridad a la infec-ción. Pero por la tarde, cuando yo estaba sentado en el salónde fumar, vestido a la manera típica de Feroe, vino a pedirmeperdón por no haberse acordado correctamente; la realidadera también había estado en Klaksvig, el 30 de mayo, y queestando ebrio, había estado en algunas casas donde había sa-rampión. El procedimiento que yo había seguido, algo pare-cido a un interrogatorio, había hecho que el joven de la loca-lidad aislada de Fugo se sintiera inquieto, lo que le había in-ducido a ocultar la verdad.

Si bien esa cifra es la que se maneja como definitiva, lapublicación de la misma llega a tener entre medio y un año deretraso, por lo que no solventa uno de los retos observadospara la vigilancia del indicador: la oportunidad en la infor-mación que permitiera el establecimiento de medidas in-mediatas.

(DGIS) que compila las causas de defunción sujetas a Vigi-lancia Epidemiológica, entre ellas las defunciones maternas.

La información de los comités para el estudio de la morta-lidad materna. En los últimos años en el sector salud se hanestablecido los llamados comités para el estudio de la morta-lidad materna y la Ley General de Salud dispone que "losservicios de salud promoverán la organización institucional decomités de prevención de la mortalidad materna e infantil aefecto de conocer, sistematizar y evaluar el problema paraadoptar medidas conducentes".

La información fundamental que se obtiene de estos comitéscorresponde a la fuente primaria ya que son los encargadosde realizar la compilación de expediente, certificado y cédulade notificación inmediata, y para el caso necesario realizar laautopsia verbal.

Aunque de manera individual no proporcionan informacióndel 100% de las defunciones (solo abarcan las defuncionesocurridas en su ámbito de competencia) y no sustituyen a lasestadísticas vitales, son la fuente más rica para obtener datosadicionales de análisis.

Encuestas de mortalidad de mujeres en edad reproductiva.Como ya se señaló, lo que fundamentalmente provoca la sub-estimación de la mortalidad materna no es el subregistro dedefunciones, sino la inadecuada clasificación de las causas demuerte.

Cuando-como ocurre en México- la cobertura de las defun-ciones es relativamente buena y la falla primordial está en laclasificación de las causas de muerte, la alternativa mássegura y exhaustiva para medir las causas de la mortalidadmaterna reside en las encuestas de mortalidad de mujeres enedad reproductiva (EMMER).

CONSTRUCCIÓN DEL INDICADOR EN MÉXICO

1) De manera anual, con seguimiento y reporte porEntidad Federativa y causas asignadas de maneradefinitiva.

Características:• La construcción y reporte está a cargo de el InstitutoNacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI).

• Para la asignación de las causas de defunción, el CentroNacional de Equidad de Género y Salud Reproductivasolicita los documentos finales de los Comités deMortalidad Materna, envía a la Dirección de Informaciónen Salud en donde se asigna clasificación CIE-10 en apegoa dichos documentos y entrega para la estadísticadefinitiva al INEGI.

• Los datos de seguimiento son definitivos y se publicancomo cifras oficiales para el país.

• Se construye a partir de la fórmula:

• En donde:•RMM= Razón de mortalidad materna•Número de defunciones maternas por sitiode residencia= se obtiene a partir de la baseanual de defunciones•Nacidos vivos estimados según proyeccionesde CONAPO•K= considerando la constante sobre 100 mil

• La información se difunde en las estadísticas vitalesanuales.

RMM=Número de Defunciones Maternas por sitio de residencia

Nacidos vivos estimados por CONAPO( )X K

2) De manera semanal, con seguimiento y reporte porEntidad Federativa, causas asignadas de manera pre-liminar, institución de ocurrencia y comparación conti-nua con el indicador esperado para el cumplimiento dela meta del milenio.

Si bien en el documento técnico publicado en el 2006 porla ONU (13) se recomienda la generación del Indicador porlo menos cada 7 a 10 años; para propósitos de la vigilanciaepidemiológica el objetivo principal es tener el reporte de lasdefunciones de manera oportuna, y así cumplir con el propó-sito último de limitar los problemas que desencadenan losdecesos, de manera inmediata; el cálculo del estimador y elseguimiento del mismo debe ser continua y en intervalos detiempo mas cortos.

• La construcción y reporte está a cargo de la DirecciónGeneral de Epidemiología

• Para la asignación de las causas se codifica según CIE-10 loreferido en el formato de notificación inmediata.

Los datos de seguimiento son preliminares y tienen vigenciacorrespondiente a la semana en que se emiten

• Se construye a partir de la fórmula:

RMM=Número de Defunciones Maternas por sitio de residencia

Nacidos vivos estimados para la semana de corte( ) X KActualmente en México se da seguimiento al Indicador en

dos tiempos de análisis:

Características:

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que presentaron el exantema de sarampión al mismo tiempoque el hermano menor habían estado con los hermanos en lapesca de ballena en Vestmannhavn. Ahora me resultóevidente que el hermano mayor había contraído la infecciónen Sydre-Göthe (o posiblemente en Nord-Ore), y el menor,junto con los otros, en Vestmannhavn.

En Fuglefjord, de Ostero, debido a mis observaciones, adquiríla reputación de ser capaz de profetizar. Al llegar allí, la hijadel granjero J. Hansen, capellán, había padecido recientemen-te el sarampión, pero se había levantado y, excepto una ligeratos, estaba casi completamente curada. Las otras nueve per-sonas de las casa se sentían bien en todos los aspectos yexpresaron la esperanza de que no contraerían la enferme-dad. Pregunté qué día había aparecido el exantema en la hija,pedí el almanaque, e indiqué el día 14 después del día en elque se había observado el exantema en la hija, con el comen-tario de que deberían trazar un alinea negra debajo de aquellafecha, porque temía que en esa fecha el sarampión semanifestara en otras personas de la casa; si no aparecía esedía, quizás podrían tener alguna esperanza de quedar exen-tos. Lo que sucedió fue que me llamaron de nuevo aFuglefjord 10 días más tarde, y me recibieron con el grito:”¡lo que dijo era correcto!”.

En el día que indicó, brotó el sarampión, con sus manchasrojas, en las nueve personas.

De modo similar, hacia el final de la epidemia, la enfermedadatacó de forma muy lenta en Kuno, Midtvaag, y Sandevaag.En el punto máximo de la epidemia, en Tjörnevig, por ejem-plo, aproximadamente 14 días después de que una o máspersonas hubieran contraído el sarampión, la mayoría de loshabitantes del pueblo fueron atacados, y solo un númerorelativamente pequeño quedó exento hasta 14 días despuésdel gran ataque, pero los habitantes de los últimos puebloscitados enfermaron de forma paulatina, de modo que solounos pocos fueron atacados 14 días después de estas otras, yasí sucesivamente; en consecuencia, la enfermedad, persistiódurante más tiempo en los últimos pueblos afectados que enaquellos que se infectaron más pronto.

No obstante, al menos de acuerdo con los límites de miexperiencia, el sarampión conservó siempre su período defi-nido de evolución (desde el inicio de la infección hasta laaparición del exantema); y en realidad no conozco ningúncaso en el cual, después de un intervalo de más de 14 días, elsarampión apareciera de nuevo en un pueblo sin que hubieraproducido una infección que no proviniera de cualquier otrolugar. No obstante, no se puede negar la posibilidad de que elmaterial infectivo pueda permanecer, por ejemplo en la lana o

CONSIDERACIONES AL DENOMINADOR

El denominador de la RMM es el número anual de niñosnacidos vivos; éste se ha mantenido más o menos constanteen años recientes por la conjugación de una fecundidad endescenso con la entrada al periodo reproductivo de cohortesmás numerosas.

Al no haber variaciones considerables en la cantidad demujeres expuestas al riesgo, resulta pertinente el manejo denúmeros absolutos de defunciones maternas por causas parafines comparativos.

El denominador presenta una serie de irregulares: subregistrotardío y registro múltiple de los nacimientos. Por otra parte,el registro de nacimientos anuales se ha observado mayor quelo proyectado por CONAPO. Es frecuente que la combinaciónde estas irregularidades disminuye artificialmente la cifra denacidos vivos, lo cual conduce a una sobre estimación de lamortalidad materna.

En México la RMM presenta problemas en su estimación porproblemas tanto en el numerador como en el denominador.

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en la ropa, o bien en otros lugares capaces de albergarlo du-rante un tiempo considerable después del cese del saram-pión.

Así pues, se ha probado que es constante para mi en una seriesignificativa de observaciones exactas, la regla de que elcontagio del sarampión no produce absolutamente ningúnsíntoma de enfermedad durante un tiempo considerable des-pués de que se ha recibido en el organismo, y entonces, se-gún mis observaciones, después de un periodo prodrómicoindefinido, se produce el exantema bien conocido, siempre enel decimotercero o decimocuarto día.

Se conoce la suposición general de que a veces el sarampiónataca al mismo individuo dos veces. No obstante, en relacióncon esto, es muy significativo que, de las numerosas perso-nas de edad avanzada que aún viven en las Islas Faroe y quehabían padecido el sarampión en 1781, ni una sola fue ata-cada por segunda vez, por lo que pude averiguar según unacuidadosa investigación.

Personalmente vi a 98 de estas personas mayores, queestaban exentas porque habían sufrido la enfermedad en sujuventud. Esto era todavía más notable puesto que el hechode tener una edad avanzada no disminuyó de ningún modo lasusceptibilidad al sarampión, ya que, por lo que supe, todoslos ancianos que no habían sufrido al sarampión en unperiodo anterior de su vida fueron atacados cuando estu-vieron expuestos a la infección, en tanto que algunos jóvenesestuvieron exentos, aunque estaban constantemente expues-tos. Si haberse recuperado del sarampión 65 años antes podíagarantizar a las personas el no contraer la enfermedad porsegunda vez, se podría suponer que aún resultaría una mayorprotección el haberse recuperado de la enfermedad en untiempo más corto; por lo tanto, me inclino a pensar que loscasos en los que observó la aparición del sarampión por se-gunda vez en la misma persona pueden atribuirse a undiagnostico erróneo, o al menos a que son casos extrema-damente raros.

En muchos países con restricciones jurídicas para la prácticadel aborto, no es posible conocer la cifra precisa deldenominador por los abortos clandestinos.

Sin embargo, en países donde es más frecuente lainterrupción del embarazo hay un sesgo considerable. En elextremo de esta situación tenemos que, al menos entre 1970y 1988, hubo en la extinta Unión Soviética más abortos quenacidos vivos.

Con esto la RMM se vería modificada si se obtuvieradividiendo entre el número de nacimientos registrados, y másaún entre el total de embarazos.

CONSIDERACIONES AL NUMERADOR

El subregistro no produce una subestimación abismal de lamortalidad materna. Es más, esto último lo provoca laclasificación errónea de la causa de muerte y la consecuentesubestimación de la RMM.

De este hecho existen diversas pruebas. Las más contunden-tes se obtienen al examinar caso por caso las defunciones demujeres en edad fértil.

En un esfuerzo para tratar de evitar que se clasifiqueerróneamente la causa de muerte, se hizo una recomendaciónparticular: agregar a los certificados de defunción una casillaque indica si la difunta –que falleció en edad fértil– estaba ono embarazada al (o poco antes de) morir.

La puesta en marcha de esta recomendación en julio de 1994provocó una aparente alza en la percepción de la mortalidadmaterna a partir de ese año.

FUENTES PARA LA ESTIMACIÓN DE LA MORTALIDADMATERNA

Para lograr un panorama más completo de la mortalidadmaterna deben usarse diversas fuentes de información yaplicar metodologías alternativas.

Este indicador puede ser calculado dividiendo la estimaciónde muertes maternas entre el total de nacimientos, dentrodel mismo periodo.

Para el resultado se multiplica por mil, sin embargo para elmanejo estándar a nivel nacional se multiplica por 100 mil.

El indicador de mortalidad materna debe especificar si elnumerador (número de muertes maternas) es el número deeventos registrados por causas obstétricas directas o es elnúmero de muertes obstétricas de forma indirectas. Lasmuertes maternas causadas por VIH/SIDA y tétanos obsté-trico, deben ser incluidas para ser medidas dentro de este in-dicador. (13)

Existen diversas fuentes de datos:

Las estadísticas vitales, son sin duda la fuente de informaciónmás completa para medir la mortalidad materna y también laque permite apreciar con mayor claridad las tendencias y losdiferenciales del fenómeno.

Para fines del numerador oficial (número de defuncionesmaternas ocurridas) se toma la cifra través del Institutonacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) queintegra sus cierres estadísticos a partir de la informaciónentregada por la Dirección General de Información en Salud

Además, en toda la población ocurren muertes intrauterinastempranas que no se registran, en ocasiones porque ni lamisma mujer ha advertido el embarazo. Debido a estasdificultades se ha definido la RMM como el número dedefunciones maternas por 100,000 (0 10,000) nacidosvivos.

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INTRODUCCIÓN

HHHHerramienta para Anexo de Certificado y erramienta para Anexo de Certificado y erramienta para Anexo de Certificado y erramienta para Anexo de Certificado y Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna. Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna. Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna. Resumen en Plataforma de Mortalidad Materna.

MMMMortalidad Materna,ortalidad Materna,ortalidad Materna,ortalidad Materna, consideracioconsideracioconsideracioconsideraciones al indicador nes al indicador nes al indicador nes al indicador y sus comportamiento histórico en México. y sus comportamiento histórico en México. y sus comportamiento histórico en México. y sus comportamiento histórico en México.

Dra. Sonia B. Fernández CantónDra. Ma. del Rocío Sánchez Díaz

ANTECEDENTESSSS

PROCEDIMIENTO EN PLATAFORMA

La recuperación de la copia del certificado de defunción y delresumen clínico estará a cargo del epidemiólogo jurisdiccionalquien deberá solicitar estos documentos al responsable en launidad notificante.Para facilitar el envío de estos documentos se ha puesto adisposición la carga de estos documentos a partir del registrode la defunción en la Plataforma Única del SINAVE.Desde cualquier nivel de acceso se podrá realizar la carga delos documentos solicitados.El nivel estatal deberá vigilar que se cuente con la carga delos documentos que le competen a su estado en un plazo nomayor a 72 hrs de registrada la defunción en plataforma.A fin de apoyar en la elaboración del resumen clínico se haincluido un anexo con las recomendaciones.Para la carga de archivos en necesario considerar que laPlataforma permitirá la carga y almacenaje archivos tipoimagen (.jpg/.tif/.bmp) o archivos de texto(.txt/.pdf/.doc/.xls). Con un tamaño máximo de 5MB.

• Si se trata de una imagen es necesario que se escanee conla resolución mínima posible

• Si es texto se recomienda convertir a “.pdf”.

La Secretaría de Salud ha dado indicaciones a fin de abordarlos problemas de información en Mortalidad Materna demanera conjunta.Si bien la notificación inmediata de las defunciones maternasa cargo de las áreas de epidemiología en todos los niveles hademostrado ser eficiente y oportuna, es necesario que esta sevincule con los otros sectores y otras dependenciasinvolucrados en este tema.Uno de los puntos que siguen siendo críticos en este rubrode información es la extemporaneidad con la que se haemitido la clasificación final (en causas codificadas) y cierreoficial a cargo de la Dirección General de Información enSalud (DGIS). Retraso que ha sido condicionado por laextemporaneidad con la que se obtienen los datos desustento para la clasificación final.Por ello, y a fin de cumplir con las instrucciones giradas por laSecretaría de Salud, a través del Sistema de NotificaciónInmediata de Muertes maternas se deberá recuperar copia delcertificado y un resumen clínico de la defunción notificada.

LINEAMIENTOOOO

Se deberá dar click en “Vigilancia Epidemiológica”, con lo quese abrirá la ventana que solicita clavede usuario y password. Una vez ingresados se dará click en elbotón “Aceptar”.

ACCESO El acceso se realiza en la misma forma en que se ingresa almódulo en el sitio http://www.cenavece.salud.gob.mx. Alaparecer el contenido de la página, se deberá desplazar labarra hacia abajo.

Hasta llegar al menú de “sitios de interés”, deberá darse clicken la opción SINAVE que nos dará acceso a la PlataformaÚnica de Información.

La primera ventana que se abre al pedir acceso a laplataforma marca las opciones:1. Notificación semanal (SUAVE)2. Vigilancia Epidemiológica3. Casos sospechoso de Influenza A (H1N1)

La Mortalidad Materna es ahora un problema de salud públicatanto en el ámbito nacional como en el internacional.

Definiciones y Clasificaciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido lamuerte materna como:

Este problema se ha abordado por las políticas nacionales, pororganizaciones no gubernamentales, en lo medios decomunicación, pero con todo eso, las mujeres en el períodode embarazo, parto o puerperio siguen muriendo, lo que llevaa consecuencias muy lamentables debido a la ruptura de laestructura familiar.

La mortalidad materna ha sido reducida de manera sustancialen los países desarrollados, por lo cual en esas naciones lamortalidad tiende a concentrarse en las edades avanzadas delas poblaciones. Sin embargo, en países como México no estáocurriendo un avance relevante en la disminución de lamortalidad materna, pues a pesar de los notables progresosconseguidos en ese sentido durante las décadas recientes,para seguir avanzando se requieren fuertes inversiones, todavez que las causas frecuentes de muerte persistentes son máscostosas de combatir en comparación con otros problemas desalud que ya han sido controlados como las enfermedadesque se previenen por vacunas.

““““La muerte de una mujer durante la gestación, el parto odentro de los 42 días siguientes a la terminación delembarazo, independientemente de la duración y el sitio delembarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravadapor el embarazo mismo o su atención, pero no por causasaccidentales o incidentales”

Cabe señalar que, en la décima revisión de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE-10) se incluyeron lasmuertes ocurridas entre las seis semanas y el año después delparto.La causa básica o fundamental de la muerte se define como laenfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientospatológicos que condujeron a la muerte, es decir, se asienta laenfermedad o estado patológico que produjo directamente lamuerte o la última causa que el médico diagnosticó en lafallecida; si la causa mencionada se debe a una causaantecedente se debe anotar esta última. (10)

El embarazo de alto riesgo es aquel en el que se tiene lacerteza o la probabilidad de enfermedades o condicionesanormales concomitantes con la gestación y el parto, queaumentan los peligros para la salud de la madre o el hijo, o

Consideraciones a la estimación de la razón de mortalidadmaterna (RMM).

Dado que quienes están expuestas al riesgo de defunciónmaterna son las mujeres que conciben, una buena medidarelativa de este fenómeno se obtendría dividiendo las defun-ciones maternas entre el número de embarazos ocurridos enun determinado periodo.

El documento "Indicadores para el Seguimiento de losobjetivos del Desarrollo del Milenio, Definiciones, Justifica-ción, Conceptos, Fuentes, NU, Nueva York," está diseñadopara proveer a los países miembros de la ONU y a las orga-nizaciones e instituciones nacionales e internacionales unaguía con las definiciones, racionalización, conceptos y fuentesde datos para cada uno de los indicadores.

bien, cuando la madre proviene socioeconómicamente pre-cario. (11)

Las muertes maternas, de acuerdo a sus causas, se clasificaen:

• Defunciones obstétricas directas: Las que resultan decomplicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerpe-rio, de intervenciones, de omisiones, de tratamientoincorrecto o de una cadena de acontecimientos en cual-quiera de las circunstancias mencionadas.

• Defunciones obstétricas indirectas: Resultan de una en-fermedad existente desde antes del embarazo o de unaenfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidaa causas obstétricas directas pero si agravada por efectosfisiológicos del embarazo.

• Defunción materna Tardía: Es la muerte de una mujer porcausas obstétricas directas o indirectas después de 42días, pero antes de un año de la terminación del emba-razo.

• Defunción relacionada con el embarazo: Se refiere a lamuerte de una mujer mientras está embarazada o dentrode los 42 días siguientes a la terminación del embarazoindependientemente de la causa de la defunción (12).

Para el caso del indicador sobre la “Razón de la MortalidadMaterna”, el objetivo y meta asociado refiere:

Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en trescuartas partes.

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Ejemplos de llenado correcto y codificación de las causas dedefunción materna.

Bibliografía

1. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedadesy Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión(CIE-10).2. Búsqueda intencionada de muertes maternas en México.Informe 2008. Dirección General de Información en Salud.Secretaría de Salud. México, 2010.http://cemece.salud.gob.mx/descargas/pdf/BIMM_Informe2008.pdf (23/ julio/2011)3. Mortalidad Materna en México durante 2009. El efectode las infecciones respiratorias agudas (Neumonía eInfluenza). Dirección General de Información en Salud.Secretaría de Salud. México, 2009.http://cemece.salud.gob.mx/descargas/pdf/MortalidadMaterna2009.pdf (23/ julio/2011)4. Lozano R, Torres L, Lara J, Santillán A, González J,Muradás M et al. Medición de la mala clasificación de lamortalidad materna en México, 2002-2004.http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/pdf/SE16_MortalidadMaterna.pdf (23/ julio/2011)5. Salanave B, Bouvier-Colle MH, Vernoux N, Alexander S,Macfarlane A. Classification differences and maternalmortality: A European study. Int J Epidemiol 1999; 28 (1):64-9.6. Kao S, Chen LM, Weinrich MC. Under reporting andmisclassification of maternal mortality in Taiwan. ActaObstet Gynecol Scand 1997; 76 (7): 629-36.7. Songane FF, Bergston S. Quality of registration ofmaternal deaths in Mozambique: A community-basedstudy in rural and urban areas. Soc Sci Med 2002; 54 (1):23-31.8. Benedetti T, Starzyk P, Frost F. Maternal Deaths inWashington State. Obstet. Gynecol 1985; 66:99-101.9. Reyes S. Mortalidad materna en México. México, DF:Ed. Subdirección General Médica IMSS; 1994.10. Hill K, AbouZahr C, Wardlaw T. Estimaciones de lamortalidad materna para 1995. Bol Organ Mundial Salud2001;(5): 15-26.11. Maternal mortality in 2000: Estimates Developed byWHO, UNICEF and UNFPA. Ginebra: WHO, UNICEF,UNFPA; 2004.http://www.who.int/world-healthday/previous/2005/infomaterials/publications/es/index.html12. Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradaspor la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial.http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243596211_spa.pdf13. Hogan M, Foreman K, Naghavi M, Ahn S, Wang M,Makela S, Lopez A, Lozano R. Murria C. Maternalmortality for 181 countries, 1980–2008: a systematicanalysis of progress towards Millennium Development Goal5. www.thelancet.com Published online April 12, 2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)60518-1.14. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008.Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and TheWorld Bank.

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El módulo de MM, cuenta con las siguientes funcionalidades:• Registro.• Reportes.• Catálogos.• Documentos de consulta.• Ayuda.• Salir.

Deberá darse click en “Registro” y a continuación se abrirá lapantalla de captura sobre la cual se puede buscar un caso yacapturado mediante el nombre o mediante el identificador delcaso.

Una vez registrado el número identificador o el nombre, sedará click en el botón “buscar” con lo que la plataforma abriráuna ventana emergente con las coincidencias, sobre la cual sedeberá dar click en las letras azules para ver la identificación yresumen.

Se deberá dar click en el botón editar.

Con esta acción se podrá ver todo el formato de captura dela defunción. Al final de este aparecerán dos botones paracarga de archivos. Uno que indicará la carga del certificadode Defunción y otro que indicará la carga del resumenclínico.

CARGA CARGA CARGA CARGA

Al dar click en cualquiera de los dos botones se abrirá unaventana emergente que permitirá realizar la búsqueda delarchivo por adjuntar.

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Es necesario que los integrantes de los comités de mortalidadmaterna y médicos que participan en la notificación einvestigación de los casos conozcan el correcto llenado de loscertificados de defunción y el concepto de causa básica dedefunción, para que al término de la revisión y dictamen decada caso describan cómo debió haberse llenado estedocumento, y con ello facilitar su codificación.

Es recomendable que en cada hospital y jurisdicción sepreparen médicos para enseñar a otros médicos el correctollenado del certificado. No existen en la CIE-10, en las no-tas para la interpretación de los diagnósticos de causas demuerte del “altamenteimprobable”, algunos incisos que ha-gan referencia a las causas maternas, por lo que los codifi-cadores deben aprender o preguntar sobre su significado y suscomplicaciones, a efecto de aceptar o cuestionar una secuen-cia de causas de defunción anotada en la codificación.

8. Para las descripciones anotadas (generalmente en laparte II del certificado) como embarazo de X número desemanas, parto o puerperio (complicado o no), se asig-narán los códigos O26.9, O75.9 y O90.9 respec-tivamente.

9. Existen defunciones maternas por causas que no estándentro del capítulo respectivo y deben ser tomadas encuenta para el análisis de la mortalidad, como son:A34.X (Tétanos obstétrico), B20 a B24 (VIH/SIDA)cuando coexisten con embarazo parto o puerperio,C58.X Coriocarcinoma, D39.2 (Mola invasora), E23.0(Hipopituitarismo, por Síndrome de Sheehan), F53(Trastornos mentales y del comportamiento asociadoscon el puerperio, no clasificados en otra parte) y M83.0(Osteomalasia puerperal). Deben conservar el códigoseñalado, pero se incluyen en la medición de lamortalidad materna. Los códigos A34.X, B20-B24 conembarazo, F53 y M83.0 casi siempre se incluyen en elcálculo de la Razón de mortalidad materna cuandoocurren antes de que termine el puerperio. En cambioel C58, el D39.2 y E23.0 generalmente se inclu-yen en las muertes maternas tardías o por secuelas,porque ocurren meses o años después del puerperio.

10. Si en el certificado se responde que la muerte ocurriódurante el embarazo, parto o puerperio, y no se disponedel resumen clínico o la autopsia verbal, se codificarácomo muerte materna. Se asignará el código respectivoa una causa obstétrica indirecta si las causas anotadascorresponden a enfermedades no obstétricas.

11. A menudo las causas no obstétricas se anotan en laParte I del certificado, en tanto que en la Parte II se hacemención de alguna etapa gestacional con o sin compli-caciones. Después de las Reglas de Selección se aplica laRegla D (especificidad) con apoyo del Índice quecontiene el código resultante bajo los términosembarazo, parto o puerperio complicado por algunaenfermedad no obstétrica.

12. Si en el certificado hay respuesta afirmativa de que lamuerte ocurrió después del embarazo, parto o puerperio,y no se dispone del resumen clínico o la autopsia verbal,no se codificará como materna.

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Específicas (incluidas en el Volumen 2 de la CIE-10)(1)

1. Codificar cada causa anotada en el certificado.

2. Conforme a las reglas de asignación de códigos, lo quedará mayor información del caso, con excepción de lostérminos identificados o descritos como obstétricos queserán codificados como tales.

3. Los códigos O08, O30 y O80-O84, no deben ser usadoscomo causa básica. Los códigos O32, O33 y O64 tienenrestricciones que deben tomarse en cuenta en la selec-ción de la causa básica.

4. El código O95 debe ser usado cuando sólo se informa enel certificado “muerte materna”.

5. La categoría O96 se usa para las muertes obstétricasdirectas e indirectas que ocurren después del puerperiopero antes de un año. Aunque no lo menciona la CIE, lacondición es que la madre evolucione con la compli-cación después del puerperio sin que haya un período deremisión.

6. La categoría O97 se usa para las muertes obstétricasdirectas que ocurren después de un año, cuando lasecuela de la complicación obstétrica es la causa de lamuerte.

7. Cuando en un certificado de defunción aparece eltérmino atonía uterina, el código a utilizar es O72.1(Hemorragia postparto “atónica”). No se deben utilizarlos códigos O62.1 u O62.2 porque éstos se refieren a laatonía uterina durante el trabajo de parto.

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Una vez seleccionado el archivo por cargar, se deberá dar clicken el botón “entrar” con lo que aparecerá el registro en laparte inferior. Posteriormente se deberá dar click en el botóncerrar ventana.

CONSULTACONSULTACONSULTACONSULTA

Una vez cargado el archivo, en una consulta subsecuente se podrá revisareste a partir de la leyenda certificado o resumen que aparecerá en la parteinferior de los botones correspondientes.

Adicionalmente en la base diaria aparecerá la relación de defunciones concertificado cargado y defunciones con resumen cargado.

Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del Ante problemas con el funcionamiento de la plataforma del SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a:SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a:SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a:SINAVE, comunicarlos de manera inmediata a:

mesadeservicio@dgepi.salud.gob.mxgmichael@dgepi.salud.gob.mxrsanchez@dgepi.salud.gob.mx

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La definición debería decir pero no por homicidio o suicidio nicausas accidentales, no atribuibles al diagnóstico otratamiento de complicaciones obstétricas puesto que enestos casos se codifican como causas externas, por suimportancia epidemiológica, y no como maternas. Las excep-ciones son el tratamiento incorrecto y los accidentes atribui-bles a la atención del embarazo, parto o puerperio (descri-tas en la definición de causas obstétricas directas) que sí secodifican como causas maternas.

Estos problemas pueden afectar la codificación, sobre todo delas causas obstétricas indirectas que serán frecuentementeexcluidas si no son investigadas.

En México este problema ha sido detectado y se han enviadopropuestas a la Red de Centros Colaboradores de la OMS paraque la definición se modifique y se mejoren los procedi-mientos de codificación, sin que hasta la fecha se tengarespuesta. Mientras tanto, la disponibilidad de informaciónadicional al certificado y el análisis clínico del caso ha sidocondición para ratificar o rectificar las causas de muerte ma-terna y rescatar un gran número de ellas.

Por otra parte, el reconocimiento del registro incompleto eincorrecto de las causas por parte del médico ha promovidoque en México se lleve a cabo desde 2003 la búsquedaintencionada de casos sospechosos de encubrir una muertematerna cuando en el certificado se anotan sólo compli-caciones intermedias o terminales sin una causa básica queexplique su presencia (2-4).n:

Generales

1. Además del certificado de defunción, se debe disponerde al menos el resumen clínico del caso o la autopsiaverbal.

2. Se excluirán de las muertes maternas las ocasionadas porhomicidios, suicidios y accidentes (excepto las atri-buibles a errores o accidentes por tratamiento médico decomplicaciones obstétricas).

3. Cuando sólo se cuenta con el certificado de defunción, silas causas anotadas corresponden a complicacionesobstétricas directas se aplicarán las reglas de seleccióncomo está previsto por la CIE-10.

4. Si el resumen clínico o la autopsia verbal rectifican lascausas obstétricas directas o indirectas, se llenaránnuevamente las causas de acuerdo al formato del certi-ficado y se aplicarán las reglas de selección de la CIE-10.

5. Si el resumen clínico no es concluyente en cuanto a lacausa básica y las complicaciones, la codificación yselección de la causa básica se obtendrá del certificado.

6. Las respuestas a las preguntas sobre condición delembarazo en el certificado serán tomadas en cuenta parala búsqueda intencionada, y sólo en caso de falta deinformación complementaria serán usadas en lacodificación de la causa básica.

7. La anotación de cualquier condición de embarazo, partoo puerperio en el certificado, junto con enfermedades ocomplicaciones no obstétricas será considerada comouna causa obstétrica indirecta a menos que la inves-tigación demuestre lo contrario y se anexen las evi-dencias respectivas.

8. Deberán investigarse (resumen clínico o autopsiaverbal) todas aquellas muertes de mujeres en edad fértilen donde sólo se anoten en el certificado complicacionesterminales o causas no frecuentes a esa edad, sin unacausa básica que explique su presencia, como es el casode choque hipovolémico o séptico, septicemia, abscesospélvicos, abdomen agudo, peritonitis, neumonía, dese-quilibrio hidroelectrolítico, anemia, hemorragias y tras-tornos de coagulación, insuficiencias renales, hepáticas,respiratorias, cardíacas, falla orgánica múltiple, convul-siones, coma, accidentes vasculares cerebrales, embolias,hipertensión, infarto agudo del miocardio, arritmias ycardiomiopatías, entre otras.

La definición de muerte ma-terna es incompleta y ambi-gua en cuanto a la frase“pero no por causas accidentales o incidentales”. Poruna parte sólo precisa la ex-clusión de los accidentes engeneral y por la otra, al ex-cluir las incidentales (quesignifican cualquier otracausa) se contradice con ladefinición de causas obs-tétricas indirectas, que porsu naturaleza son inciden-tales.

RECOMENDACIONES PARA LA CODIFICACIÓN DE MUER-TES MATERNAS

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El arte HuicholEl arte HuicholEl arte HuicholEl arte HuicholEn Puerto Vallarta, Jalisco.

La temporada alta de dengue ocurre durante los meses de lluvia. Antes del 2006 prácticamente no se registraban casos durantelos meses de diciembre y enero. Sin embargo en diciembre de 2006 y enero de 2007 se registro un brote considerable en PuertoVallarta, Jalisco. A fin de prever el cierre de información 2007, en diciembre se realizó supervisión en la jurisdicción.

Aún cuando se trataba del 3 de diciembre el desplazamiento a las unidades de salud fue difícil por la cantidad de personascongregadas en la zona de Puerto Vallarta.

La razón fue que se programó la supervisión en medio de una de las festividades mas importantes del sitio, la fiesta de la Virgende Guadalupe, la misma tiene una duración de 12 días, en que llegan miles de fieles católicos a la ciudad para participar de losdiferentes eventos que se realizan durante los días del 1 al 12 de Diciembre. En el transcurso de estos días se realizanespectáculos folklóricos, eventos culturales, desfiles de carros alegóricos, finalizando con una misa en la Iglesia de la Virgen deGuadalupe, una de las más importantes de la región. Debido al cierre de calles el trayecto del hotel a los Servicios de Salud debíaser caminando. En el trayecto del segundo día se acercó a nosotros Hilario para ofrecernos en venta diversas piezas de artehuichol.

Una de los mayores atractivos en estas fiestas es la vendimia de arte Huichol en la plazoleta.

El pueblo Huichol provienen del Oeste central de México, viven enlugares retirados de la Sierra Madre Occidental en los Estados deNayarit y Jalisco. El origen de su arte radica en una tradición ancestral:la transcripción física de las imágenes visualizadas por los chamanes,inducidas por la ingestión del Peyote (peyotl), su cactus sagrado,permitiéndoles franquear el umbral de lo desconocido y así rela-cionarse con lo divino.

Estas hermosas obras de arte son hechas con chaquiras ó con hilo(estambre), cada una lleva simbólicos motivos, historias y leyendas desu cosmogonía que nos ofrecen un panorama de la sociedad Huichol.

De cada una de las piezas que nos llamaba a atención, Hilario nosexplicó el significado.

ElElElEl ojoojoojoojo dededede diosdiosdiosdios

Este es un símbolo sumamente sagrado ya que se comienza a fabricar eldía del nacimiento de un bebe Huichol. Su padre es el que lo construye,solo elabora el primer cuadrado central. Cada ano en el cumpleaños delniño le agrega otra franja mas de diferente color, lo cual va tejiendo endos palitos en forma de cruz que representan los cuatro elementos, tierra,fuego, aire y agua

Es el medio que usan en la ceremonia para facilitar la comunicación conDios. - “Las visiones no te vienen por lo que tomes. Las visiones vienensólo si el peyote quiere. Si el peyote quiere darte sabiduría, lo hará.Puedes tomar mucho y no tener visiones. Y al revés, puedes tomar pocoy tenerlas”

PeyotePeyotePeyotePeyote sagradosagradosagradosagrado

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El Proceso de Codificación de la Causa de El Proceso de Codificación de la Causa de El Proceso de Codificación de la Causa de El Proceso de Codificación de la Causa de MMMMuerte uerte uerte uerte MMMMaternaaternaaternaaterna

Dr. Luis Manuel Torres Palacios Dirección General de Información en Salud

La codificación de las causas de muerte de origen materno noes un proceso sencillo, por ello los sistemas de codificaciónautomatizada los excluyen para que sean codificados manual-mente.

Los errores en el registro de las causas y la selección de lacausa básica han sido reconocidos en múltiples estudios ycondicionan la subestimación de la mortalidad materna encasi todo el mundo (5-14). Aunque la fuente principal para lacodificación es el certificado de defunción, éste no basta paraobtener la mejor selección de la causa básica de muertematerna, por lo que se requiere del apoyo del expediente oresumen clínico, la autopsia verbal y en ocasiones del informede necropsia.

Los principales motivos por lo que la codificación es difícilson:

1. Las causas obstétricas no son registradas de maneracorrecta por los médicos en los certificados de defuncióny en ocasiones no se anota la causa básica, sólo lascomplicaciones.

2. En las muertes por causas obstétricas indirectas, es fre-cuente que los médicos sólo anoten en los certificados lacondición de embarazo, parto o puerperio, sin especificarla complicación que la enfermedad tuvo sobre el emba-razo o éste sobre la enfermedad.

3. Es elevada la omisión en la respuesta a las preguntas delcertificado de defunción que interrogan si la muerteocurrió durante el embarazo, parto o puerperio o si lamujer no estaba embarazada, y si las causas complicaronla gestación.

4. Existen dudas y diferencias de parte de los médicos paraconsiderar una muerte materna por causas obstétricasindirectas y los comités dictaminan algunas como noobstétricas sin el debido sustento clínico.

5. Los procedimientos para la codificación de muertes ma-ternas contenidos en la CIE no son lo suficientementedescriptivos y claros para los codificadores, principal-mente en cuanto a la definición de muerte materna ypor causas obstétricas indirectas.

6. Para la codificación de las causas maternas es necesarioque el codificador conozca la terminología, naturaleza yevolución de las complicaciones obstétricas directas eindirectas o que se apoye en el conocimiento del médico,preferentemente obstetra.

7. En ocasiones es difícil para el médico establecer cuál es lacausa básica y sus complicaciones por falta de informa-ción, sobre todo cuando la mujer ingresa agónica alhospital y no se practica un interrogatorio adecuado ni lanecropsia.

Por ello las muertes maternas se deben codificar no sólo conel certificado sino con ayuda del expediente o resumen clíni-co, cuando ocurren en un hospital, o la autopsia verbalcuando suceden fuera de los servicios de salud, y con el apoyodel médico. Esta información ratifica, complementa o corrigela que se anotó en el certificado.

Problema de las definiciones (contenidas en el volumen 2de la CIE-10) (1)

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Decidimos comprar un jaguar de chaquira sobre madera que tiene en su costadoun peyote en el centro y una pequeña flor de peyote azul en la parte inferior.Un mono azul en el cuello y sus ojos son ojos de Dios.

También compramos un cuadro de hilo sobre madera que representa lasofrendas de los dioses sagrados que son pluma, curandera, flecha, cazadora,peyote sagrado y venado azul.

Por la noche, cuando regresamos al hotelcaminamos por el lado de la playa mas por ver elmar que por pasar por el ruidoso sitio en el quese ha convertido el malecón, traíamos en las ma-nos el cuadro que no cupo en la mochila.

Frente a una galería de arte había una personapromocionando , y al ver el cuadro que traíamosse acercó para preguntarnos cuánto nos costó,pensando en que lo habíamos comprado en otragalería, nos invitó a pasar para ver sus precioscon la oferta de mejorar lo pagado si llevábamosun cuadro de su galería. Una vez dentro nossorprendieron dos cosas:

Por un lado la diferencia de precios con respectoa lo que nos vendió Hilario, lo que nos dejó parala reflexión dos preguntas ¿Cómo pueden cobrartanto en una galería? y ¿Cómo es posible quelos mismos Huicholes malbaraten tanto suspiezas de arte?

Por otro lado el haber entrado al cuarto de luz ultravioleta, en donde los cuadros y figuras cobran vida, los colores clarosresaltan la dimensión y la intensión del movimiento, como si por un instante nos encontráramos inmersos en los mismossueños de los chamanes Huicholes.

Para los que despertamos un día en este caótico DistritoFederal, todo era Influenza ...al rededor del medio día nos tocotambién sismo

“La defunción materna se define como la muerte de unamujer mientras está embarazada o dentro de los 42 díassiguientes a la terminación del embarazo, independientemen-te de la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier cau-sa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o suatención, pero no por causas accidentales o incidentales”.

“Defunciones obstétricas directas son las que resultan decomplicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto ypuerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamientoincorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada encualquiera de las circunstancias mencionadas”.

“Defunciones obstétricas indirectas son las que resultan deuna enfermedad existente desde antes del embarazo o de unaenfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas acausas obstétricas directas, pero sí agravadas por los efectosfisiológicos del embarazo”.

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Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma deMéxico (UNAM), Especialista en Epidemiología Médica porla Escuela de Salud Pública de México (ESPM) y enInmunología (ENCB del IPN), Diplomados en AntropologíaFísica (ENAH), y en Evaluación Económica de Intervencionesen Salud (INSP).

Ha laborado en el Instituto de Salubridad y EnfermedadesTropicales, Dirección General de Epidemiología, ConsejoNacional de Vacunación (CONAVA), Coordinación Nacionalde Vigilancia Epidemiológica, Centro Nacional para la Saludde la Infancia y la Adolescencia (CenSIA).

Ha sido consultor en el Programa Amp-liado de Inmunizaciones de la Organi-zación Panamericana de la Salud (OPS) yde la Organización Mundial de la Salud(OMS), en Washington, DC, Ginebra,Suiza, y en diferentes países de Centro-américa, Sudamérica, y del Sudeste Asiá-tico.

Actualmente es Investigador en CienciasMédicas D (respuesta inmune vacunatriple viral (RSP) aplicada en aerosol o porinyección subcutánea en adultos y enniños) y profesor titular del curso deverano: “Vacunas y Salud Pública” en elCentro de Investigación Sobre Enferme-dades Infecciosas del INSP.

Ha publicado 35 artículos científicos y 14 capítulos de librosy continua realizando actividades de consultoría temporal a laOPS, OMS y al CeNSIA, en temas de vacunación y elimina-ción continental de sarampión, rubéola y síndrome de rubéolacongénita.

Áreas de interés: Epidemiología y control de enfermedades,respuesta inmune a vacunas, vías alternativas de vacunación,eventos adversos temporalmente asociados a vacunación,evaluación de programas, cultura y ciencia.

Dr. Dr. Dr. Dr. José Luís José Luís José Luís José Luís Díaz OrtegaDíaz OrtegaDíaz OrtegaDíaz Ortega

Investigador en Ciencias Médicas Investigador en Ciencias Médicas Investigador en Ciencias Médicas Investigador en Ciencias Médicas CISEI, CISEI, CISEI, CISEI, INSPINSPINSPINSP

Promed-Mail

ProMED-mail publica y transmite a través de Internet un promedio de siete informes diarios de brotes de enfermedades infecciosascon el comentario de un equipo de moderadores expertos, sobre una base en tiempo real. Se estima que el 70% de lasenfermedades humanas emergentes se originan en otras especies animales. Debido a la importancia de las enfermedades de losanimales para la salud humana ProMED-mail, ProMED-mail también se informa sobre las enfermedades animales emergentes.Enfermedades de las plantas de importancia agrícola también se incluyen debido a su impacto en la supervivencia humana.

La independencia de ProMED-mail asegura evitar la demora o la supresión de la notificación de enfermedades de los gobiernos porrazones burocráticas o estratégicos. Las versiones de ProMED-mail están disponibles en varios idiomas como ProMED-ESP(español), ProMED-PORT (portugués), ProMED-RUS (Rusia), y ProMED-FR (francés), así como una versión en Inglés se centróen el Mekong Cuenca región del sudeste de Asia. ProMED-mail se puede acceder en la web en http://www.promedmail.org sincosto alguno para la suscripción. Las redes como ProMED-mail son un componente crucial de la general global de imagen devigilancia de enfermedades infecciosas.

www.promedmail.org

NotasNotasNotasNotas deldeldeldel editoreditoreditoreditor::::

En este año iniciamos la edición de la Gaceta EPIDEMIO-LÓGICA con la expectativa de alcanzar una verdaderatrascendencia en la comunicación del quehacer epide-miológico.

El movimiento vertiginoso de la población a nivel mun-dial obliga a establecer nuevas estrategias para el cuidadode la salud, y en este contexto la Salud Pública y la Epi-demiología se colocan en un sitio de gran relevancia.

Es necesario por un lado voltear la mirada a las estrate-gias planteadas para concretar la vigilancia con menorconsumo de recursos y por otro lado cubrir las necesida-des de toda una población.

El objetivo final de las nuevas estrategias no sólo nos lle-varán a la optimización en recursos sino también a un es-fuerzo de trabajo enfocado a resultados más oportunosy de calidad que verdaderamente orienten las decisio-nes en salud.

Gran parte de las actividades que se realizan para la vigi-lancia y seguimiento de eventos epidemiológicos, resultaen un gran esfuerzo que sólo en contadas ocasiones al-canza límites más allá de la experiencia individual dequienes están involucrados en la investigación; por ellocon este primer número damos paso a la difusión de al-guna experiencias inmediatas.

CréditosCréditosCréditosCréditos::::Director General Adjunto de Epidemiología:Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus

Dirección de Información Epidemiológica

Editoras:Dra. María del Rocío Sánchez DíazDra. Guadalupe Lomelí BuyoliDra. Ivonne Mendoza VillavicencioDra. Yura A. Montoya Núñez

Colaboradores:Lic. Martina Sánchez GarayC. Graciela Guillén DomínguezLic. Sandra Illiani Padilla SalcedoC. Silvia Nava Ruiz

DiseñoDiseñador Gráfico José Enrique Luna CruzI.S.C. Angel S. Díaz Sánchez

2 39

Así empezó la construcción del nuevo Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos

InDRE

39

47

Secciones:Secciones:Secciones:Secciones:

¿Quién¿Quién¿Quién¿Quién eseseses quién?quién?quién?quién?:::: Dr. José Luis Díaz Ortega, Investigador enCiencias Médicas CISEI, INSP.

3

ArtículoArtículoArtículoArtículo originaloriginaloriginaloriginal:::: El proceso de codificación de la causa demuerte materna.

4

DesdeDesdeDesdeDesde lalalala InteligenciaInteligenciaInteligenciaInteligencia epidemiológicaepidemiológicaepidemiológicaepidemiológica:::: Mortalidad Materna,consideraciones al indicador y su comportamiento histórico enMéxico.

8

GimnasiaGimnasiaGimnasiaGimnasia mentalmentalmentalmental:::: La creatividad es rasgo y condición de saludy toda persona tiene a su disposición la posibilidad de desa-rrollarla.

13

ArtículoArtículoArtículoArtículo dededede RevisiónRevisiónRevisiónRevisión:::: Mortalidad materna. Inequidadinstitucional y desigualdad entre mujeres.

15

ElElElEl pulsopulsopulsopulso dededede loslosloslos estadosestadosestadosestados:::: Brote de meningitis meningococcicaen reclusorios del Distrito Federal, 2010-2011.

21

OrganizandoOrganizandoOrganizandoOrganizando alalalal equipoequipoequipoequipo:::: Acoso moral en el trabajoPrimera parte.

24

GotasGotasGotasGotas dededede culturaculturaculturacultura:::: La Maternidad protegida: Símbolo delInstituto Mexicano del Seguro Social.

25

LasLasLasLas institucionesinstitucionesinstitucionesinstituciones yyyy lalalala SaludSaludSaludSalud PúblicaPúblicaPúblicaPública:::: Análisis deEnfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica: Sarampión.

28

LaLaLaLa saludsaludsaludsalud enenenen cifrascifrascifrascifras:::: El efecto de las infecciones respiratoriasagudas durante el 2009 sobre la mortalidad materna.

31

¿Sabías¿Sabías¿Sabías¿Sabías qué?qué?qué?qué?:::: La tasa global de fecundidad (TGF) es el númeropromedio de hijas e hijos que nacerían de una mujer.

36

RemembranzasRemembranzasRemembranzasRemembranzas:::: Observaciones realizadas durante la epidemiade sarampión en las Islas Feroe en 1846.

37

LosLosLosLos sistemassistemassistemassistemas hablanhablanhablanhablan:::: Herramienta para anexo de certificado yresumen en plataforma de mortalidad materna.

41

LosLosLosLos viajesviajesviajesviajes deldeldeldel epidemiólogoepidemiólogoepidemiólogoepidemiólogo:::: Arte Huichol. 44

ElElElEl mundomundomundomundo virtualvirtualvirtualvirtual:::: Pomed mail. 46

ContraportadaContraportadaContraportadaContraportada: Así Empezó la construcción del nuevoInDRE. 47

DESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICADESDE LA INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA

EL PULSO DE LOS ESTADOSEL PULSO DE LOS ESTADOS

ARTÍCULO DE REVISIÓNARTÍCULO DE REVISIÓN

Mortalidad Materna, consideraciones al indicador y su comportamiento histórico en México.

Brote de Meningitis meningcóccica en reclusorios del Distrito Federal.

Mortalidad materna, Inequidad institucional y Desigualdad entre mujeres.

El Proceso de Codificación de la El Proceso de Codificación de la El Proceso de Codificación de la El Proceso de Codificación de la CCCCausa de ausa de ausa de ausa de Muerte Materna.Muerte Materna.Muerte Materna.Muerte Materna.

LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PÚBLICA LAS INSTITUCIONES Y LA SALUD PÚBLICA

Análisis de Enfermedades sometidas a Vigilancia Epidemiológica SARAMPIÓN.

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD.

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA.DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA.

Gaceta Epidemiológica año 1 número 6 publicación bimensual editada por la Dirección General de Epidemiología.

Francisco de P. Miranda No. 177, 5° PisoCol. Unidad Lomas de Plateros

Álvaro Obregón C.P. 01480 México, D. F.

Esta edición termino de imprimirse en el mes de Julio de 2012 en la Dirección General de Epidemiología . El tiro de esta edición consta de 500 ejemplares .

Año 1 No. 6 Noviembre - Diciembre 2011

Acoso moral en el trabajo….……………………….…………..24

El efecto de las infecciones respiratorias agudas durante el2009 sobre la mortalidad materna……………....................31

La tasa global de fecundidad (TGF) es el número promedio de hijas ehijos que nacerían de una mujer…………………..…………………….……36Herramienta para anexo de certificado y resumen en plataforma demortalidad materna……………………………………………………………….41