plan de intervención para prevenir muerte materna

Plan de intervención para abatir la mortalidad materna y perinatal, 2007

Instituto Mexicano del Seguro Social

IMSS-Oportunidades

Coordinación de Supervisión Operativa

Departamento de Salud reproductiva

Plan de intervención para reducir la mortalidad materna

y perinatal en IMSS-Oportunidades

2007

1


Índice de contenido.

Página

Introducción 3

Políticas 5

Objetivos 5

Ámbito de aplicación 6

Ruta critica para reducir muerte materna y perinatal 7

Líneas estratégicas 8

Vigilancia epidemiológica 11

Fortalecimiento de la calidad de la atención médica26

Supervisión y evaluación 43

2


Introducción

La muerte materna tienen que ver con el fallecimiento de las mujeres por causas atribuibles a un

embarazo y más allá de ser un indicador de salud increíblemente sensible, de la eficiencia del

sistema de salud, es una tragedia para la comunidad y muy especialmente para la familia que la

sufre, a tal grado que la mortalidad materna a sido señalado como un indicador de desarrollo, ya que

más del 80 por ciento de las muertes maternas son prevenibles con el acceso a atención obstétrica

esencial. La urgente necesidad de abatir la mortalidad materna principalmente en los países en vías

de desarrollo ha sido refrendada en múltiples acuerdos internacionales, firmados por nuestro país,

tal es el caso de la cumbre del milenio, reunión efectuada en septiembre del año 2000 auspiciada por

la Organización de las Naciones Unidas y donde se establecieron 8 objetivos y 16 metas con el

propósito de reducir los rezagos que afectan a los países en vías de desarrollo; entre las metas

planteadas, se estableció el reducir en tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna de 1990 al

2015.; lo que implica para IMSS-Oportunidades que si en 1990 se registro una tasa de 115 esta se

reduciría a 28.7, con una reducción de 3.5 puntos de tasa por año.

La mortalidad materna es un problema que requiere de atender un gran número de aristas para

poder resolverlo

En este sentido se han venido instrumentando una serie de estrategias encaminadas a lograr una

reducción en el numero de muertes maternas que cada año se presentan; sin embargo, a pesar de

estos esfuerzos anualmente mas de 1,000 embarazadas fallecen en México; 10 por ciento de ellas en

comunidades del ámbito de IMSS-Oportunidades.

Si bien se han realizado diferentes esfuerzos, no han sido suficientes ni han tenido el impacto

deseado, si en el 2006 hiciéramos una evaluación del avance en la reducción de la mortalidad

materna observaríamos que no obstante no se ha reducido, existe un incremento explicado en gran

parte por la reciente incorporación del sistema de búsqueda intencionada, pero mostrando también

que poco se ha avanzado en la resolución de este grave problema.

3


En cuanto a las principales causas de muerte materna, en IMSS-Oportunidades, estas no se han

modificad en los últimos 20 años, siendo la hemorragia, la enfermedad hipertensiva del embarazo y la

sepsis en este orden de importancia los 3 primeros lugares, observando una inversión de lo que

ocurre en las estadísticas del país donde los trastornos hipertensivos ocupan el primer lugar.

Mas allá de las causas o entidades patológicas que desencadenan el fallecimiento, existen 2

factores que condicionan de manera trascendente la muerte de una mujer durante el

embarazo, parto y puerperio y estas son:

1. Inoportunidad o retraso en el diagnóstico y/o instalación de tratamiento

2. Tratamiento inadecuado y/o ineficaz (generalmente por inadecuada capacidad técnica)

En cuanto a la inoportunidad, se deben reconocer 3 momentos de retardo en la atención efectiva de

las complicaciones, situación que se ha categorizado en el marco conceptual de las tres demoras:

1) Demora al decidir solicitar atención

2) Demora al trasladar a la mujer a la unidad de salud

3) Demora al recibir atención especifica efectiva

Esta situación se explica por una serie de factores sociales, culturales, económicos y de calidad de la

atención de los servicios de salud y en el entendido de que el Programa IMSS-Oportunidades aborda

todos estos aspectos en las comunidades de su ámbito de responsabilidad, tiene la mayor posibilidad

de éxito, sin embargo, es necesario establecer un plan de acción integral y ordenado que permita

replantear las actividades de todos los actores involucrados en la atención de este problema, con

acciones irreductibles pero lo suficientemente flexible para adaptarse a las condiciones locales, en

este sentido este documento pretende fungir como guía de las acciones mínimas a realizar sin

coartar la creatividad y capacidad resolutiva del eficiente personal de conducción y operativo

de IMSS-Oportunidades.

4


Políticas

Los diferentes grupos de conducción del Programa serán los encargados de asesorar, supervisar y

evaluar a los equipos de salud de las unidades médicas rurales y Asistentes Rurales de Salud para

verificar que se realicen las acciones y procedimientos aquí contenidos.

Los integrantes del cuerpo de gobierno, equipo multidisciplinario delegacional y del equipo zonal

deberán coordinar la capacitación de los equipos de salud y Auxiliares de área médica y médicos

generales de los Hospitales Rurales, equipos de salud de las unidades médicas rurales, promotores

voluntarios de salud, parteras y Asistentes Rurales de Salud para que conozcan y apliquen las

acciones aquí contenidas.

Los integrantes del equipo multidisciplinario delegacional y el equipo zonal acordaran a nivel

interinstitucional acciones de apoyo interinstitucional e intersectorial a las acciones de los equipos de

salud y voluntarios de la comunidad.

Los integrantes del equipo multidisciplinario delegacional y el equipo zonal acordaran plazos para

desarrollar las acciones e indicadores de evaluación para las acciones de mejora propuestas por las

zonas de servicios médicos.

Objetivo General:

Este plan de intervención tiene como objetivo fundamental reducir la mortalidad materna y perinatal

en el ámbito de IMSS-Oportunidades.

Objetivos específicos:

- Fortalecer las acciones de prevención primaria (planificación familiar, control prenatal y control del

puerperio) para reducir la mortalidad materna y perinatal.

- Identificar y abordar oportuna y eficientemente los casos potenciales de mortalidad materna y

perinatal

- Desarrollar una respuesta organizada y sistemática ante eventos obstétricos críticos.

- Establecer un sistema de monitoreo, asesoría y supervisión permanente para evitar la recurrencia.

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- Erradicar las acciones de mejora rutinaria e inefectiva del trabajo creativo de los grupos de

conducción del programa.

Ámbito de aplicación:

El presente plan de acción es de aplicación obligatoria para el personal de los Grupos de Gestión,

Equipos Multidisciplinarios, Equipos de Asesoría y Supervisión Zonal, Equipos de Salud de las

unidades médicas, Cuerpos de gobierno y personal operativo de Hospitales Rurales del Programa

IMSS-Oportunidades.

6


El presente plan toma como base la ruta crítica para la atención de embarazos de alto riesgo que se

esquematiza a continuación:

UMR repetidoras de MM

En UMR:Fondo fijo revolvente para trasladoInterrelación estricta con parteras

En HR:Capacidad resolutiva al 100%

Integración inmediata al CARA

Grupo educativo

Grupo de apoyo

Alternado UMR y HR

Monitoreo: Quincenal por ARS y Semanal por PSV y animadores juveniles

Atención institucional Atención institucional del partodel parto

Traslado inmediato y supervisado a IMSS-RO

(2do y 3er nivel) y/o SS

Embarazo y/o Parto Complicado

Embarazo y/o trabajo de parto NO complicado

Traslado oportuno y atención Supervisada en albergue de HR

Embarazo con riesgo Obstétrico elevado

Traslado a HR con Certificación inmediata de

asistencia

Embarazo de alto riesgo AdolescentesMultíparas> 35 añosIndígena

Comunidad a 2 hr y + de HR

PuerperioPuerperio

Atención de embarazos de alto riesgoRuta crítica

Control prenatalControl prenatal

7

Estancia hospitalaria Mínima de 72 hr, estrictamente vigilada


Líneas estratégicas

Con base en el análisis de los casos de muerte materna y perinatal ocurridos en los últimos 5 años,

en IMSS-Oportunidades se determinaron las siguientes 3 líneas estratégicas, como las mínimas

necesarias para lograr una efectiva y real disminución de los casos de muerte materna

Esto no excluye cualquier otra acción que a la fecha se este realizando o que se vaya a realizar por

parte de las delegaciones a fin de alcanzar la reducción de la muerte materna y perinatal, por el

contrario todas las iniciativas que no estén contenidas en el presente plan son bienvenidas como una

sinergia para alcanzar nuestro objetivo.

I. Vigilancia epidemiológica, que incluye:

1. Vigilancia epidemiológica activa de embarazadas de riesgo, que incluye las

siguientes acciones:

Identificación e incorporación oportuna, del 100% de embarazadas de

nuestro universo de trabajo.

Evaluación y diferenciación entre embarazos de bajo y alto riesgo (estas

últimas se consideraran como casos potenciales de muerte materna).

Seguimiento y vigilancia estrecha y sistemática de las embarazadas de

alto riesgo hasta la resolución de su embarazo.

2. Vigilancia epidemiológica de la muerte materna y perinatal:

o Búsqueda intencionada de casos de muerte materna

o Notificación inmediata de muerte materna y perinatal

o Confrontas interinstitucionales

o Integración de expedientes de auditoria de muerte materna

8


II. Fortalecimiento de la calidad de la atención médica, que incluye:

1. Fortalecimiento de la competencia técnica

o Donde la premisa es: garantizar habilidades técnicas mínimas del personal (médicos y

parteras) para considerarlo como calificado y certificado en la atención de:

Control prenatal

Atención de parto

Atención de urgencias obstétricas

Control del puerperio

2. Habilitación de entornos, que incluye:

Implementación del “Triage” obstétrico en UMR y HR

Garantizar la disponibilidad oportuna y suficiente en el 100% de las unidades del

equipamiento mínimo (equipo, instrumental y medicamentos).

Referencia “controlada” y oportuna de casos complicados (Red interinstitucional de

atención a mujeres con complicaciones obstétricas y rutas de decisiones para

traslados). “Traslado responsable y continuidad de la atención”

III. Supervisión y Evaluación, que incluye:

1. Supervisión y asesoria.

2. Evaluación.

Para el cumplimiento de las acciones y estrategias aquí mencionadas es fundamental que exista un

liderazgo organizacional para desarrollar cíclicamente las 4 fases de gestión de la calidad

enumeradas en el siguiente cuadro y resolver exitosamente el problema de la muerte materna, así

como mantener un control claro de las acciones realizadas y los efectos alcanzados, en este sentido

habrán de definirse responsabilidades claras de cada línea de acción.

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Fases de la gestión de la calidad

Decisión:Establecimiento de metas, unidades y/o localidades a intervenir, acciones y actividades a desarrollar y responsables

Implementación: Ejecución y seguimiento de acciones y actividades

Evaluación: Medir y analizar los logros, metas, acciones realizadas de acuerdo a las programadas

Análisis:De la eficiencia, resultado e impacto de las acciones y actividades implementadas

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Líneas estratégicas

I. Vigilancia epidemiológica, que incluye:

1. Vigilancia epidemiológica activa de embarazadas de riesgo, que incluye las

siguientes acciones:

Identificación e incorporación oportuna, del 100% de embarazadas de

nuestro universo de trabajo.

Evaluación y diferenciación entre embarazos de bajo y alto riesgo (estas

últimas se consideraran como casos potenciales de muerte materna).

Seguimiento y vigilancia estrecha y sistemática de las embarazadas de

alto riesgo hasta la resolución de su embarazo.

Introducción

El embarazo constituye un proceso fisiológico trascendente en la vida de las mujeres, en el cual el

organismo presenta una serie de cambios adaptativos a las nuevas condiciones, estableciéndose un

frágil equilibrio entre los diferentes aparatos y sistemas del cuerpo, el cual, puede ser roto por una

serie de factores y circunstancias de tipo biológico, psicológico y social desencadenando daños y

lesiones que pueden ser temporales o permanentes llegando incluso hasta la muerte, esta serie de

circunstancias se denominan, “factores de riesgo” y al embarazo que presenta uno o varios factores

de riesgo se denomina “embarazo de alto riesgo”

El control prenatal tiene como objetivo fundamental además de vigilar la evolución de las principales

variables propias de la gestación: ganancia de peso, crecimiento y desarrollo fetal, TA, etc., prevenir

y/o identificar oportunamente cualquier factor que favorezca o aumenta la probabilidad de

desarrollar alguna patología o complicación con el fin de eliminarlo o controlarlo.

Es importante considerar que los factores de riesgo pueden presentarse en forma paulatina y

progresiva o bien, súbitamente incluso en embarazos aparentemente "normó evolutivos”, de ahí la

importancia, que en cada consulta prenatal se debe determinar o actualizar la presencia o no, de

algún o algunos factores de riesgo para tomar medidas efectivas y oportunas, para su control o

11


eliminación. Otro elemento importante a considerar es que cada factor de riesgo tiene diferente

“peso” en la probabilidad de desarrollar alguna complicación, de ahí la importancia determinar el tipo

y la “urgencia” en las medidas que vamos a adoptar y no tratar a todos los embarazos de riesgo con

las mismas medidas o con la misma intensidad

En resumen es muy importante recordar que en cada consulta prenatal debemos:

1. Identificar la presencia o no de algún o algunos factores de riesgo.

2. Evaluar la gravedad o el “peso” que tiene ese factor en el desarrollo de

alguna complicación

3. Tomar medidas efectivas y oportunas para su control o eliminación.

Vigilancia epidemiológica activa de embarazadas de riesgo

Con base en el análisis de las muertes maternas ocurridas en IMSS-Oportunidades, se ha detectado,

que a pesar de que en prácticamente todas las consultas prenatales se determina o califica el riesgo

de la embarazada, no se toman medidas para evitar que este riesgo repercuta en la salud materna, o

si bien se adoptan medidas, estas no son acordes a la gravedad o magnitud de los riesgos. Derivado

de esto, es necesario implementar mecanismos que nos permitan primero, identificar e incorporar al

control prenatal al 100% de las embarazadas de nuestro universo de trabajo e incorporarlas en la

forma mas temprana posible a control prenatal; segundo , evaluar en el 100% de las embarazadas el

riesgo obstétrico que presentan en cada consulta, a fin de diferenciar entre aquellas mujeres que

cursan con una gestación de bajo riesgo y las que presentan un embarazo de lato riesgo; tercero, l de

los embarazos de alto riesgo, evaluar el tamaño del riesgo y tomar medidas para su control.

A partir de estas acciones se deberán adoptar mecanismos para una vigilancia epidemiológica

activa de los embarazos de alto riesgo, donde el equipo de salud llevara un registro especifico de

los embarazos con alto riesgo de acuerdo al riesgo obstétrico calculado en cada consulta prenatal

(según MF-5), realizando un seguimiento “especial”, estrecho mas allá de lo que establecen las

normas y lineamientos institucionales, ya que representan “casos potenciales de muerte materna”

y deberá diferenciarse del control de las embarazadas de “bajo riesgo”

12


Sistema de detección y abordaje de casos potenciales

Entre las principales causas de las defunciones maternas se encuentran la demora en la detección de

complicaciones y en el inicio de su tratamiento, así como la derivación inoportuna y en malas

condiciones, por lo que resulta indispensable por una parte que toda la estructura intervenga para

realizar la detección oportuna y por otra parte que exista un eficiente control y conocimiento general

de que hacer cuando se presente un caso.

Objetivos:

Desarrollar sistema de detección oportuna de casos que puedan evolucionar a complicaciones

que a su vez deriven en daño a la salud o muerte.

Establecer ruta de decisiones efectivas en el abordaje de complicaciones o inminencia de

complicación obstétrica.

Establecer medidas anticipadas a eventos críticos para resolverlos eficientemente

Habrá que diferenciar a la mujer que por sus características tiene mayor riesgo de presentar

complicaciones (mujer con alto riesgo obstétrico o reproductivo), la mujer que aún cuando se

haya clasificado con bajo riesgo, presente una complicación durante el embarazo, parto y/o

puerperio y aquella que cursa un internamiento y cuenta con características clínicas que

requieren especial atención institucional para prevenir un desenlace fatal.

De esta manera se otorgara un tratamiento específico a la mujer que es conocida con alto riesgo

obstétrico, otro a la mujer que presenta alguna complicación no esperada que derive en urgencia

obstétrica y por tanto requiera una respuesta institucional organizada y sistemática, y un tercer

esquema para a las pacientes que estando ingresadas a la unidad médica presenten características

especiales que requieran ser atendidas para evitar que se conviertan en casos de muerte materna.

La detección de casos se iniciara con la estructura comunitaria, que será la encargada de realizar la

detección de mujeres embarazadas a través de l@s promotor@s voluntari@s, asistentes rurales,

parte@s y medic@s tradicionales, quienes informaran al equipo de salud cada 15 días de la altas y

bajas del censo de mujeres embarazadas, así mismo el equipo de salud informara de mujeres

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Grupos VoluntariosIdentifican a Embarazadas

Equipo de Salud UMR/HR Inicio del control prenatal y asignación de RO

Bajo riesgo Menos de 4

Alto riesgo4 y más

Menor de 19 añosMayor de 35 años

MultíparaControl prenatal en UMRAtención institucional o acompañada del

parto

Inclusión al sistema de vigilancia activa de la embarazada de alto riesgoControl prenatal en UMR, consultas 1,3, 4,5,7Control prenatal en HR: 2, 6

Cuadro 1.- Valoración de Riesgo Obstétrico

Referencia oportuna con certificación a hospital para

su atención de parto


remisas o que presentan alguna problemática durante su cita de control prenatal que requiera

especial atención de la estructura comunitaria.

Durante la detección y seguimiento de embarazadas también se realizara educación para la el

autocuidado de la salud y la demanda calificada de servicios.

El riesgo obstétrico, será evaluado en cada consulta prenatal por el equipo de salud, a partir del

análisis realizado con apoyo del formato MF5 (anexo 1) y se incluirán como pacientes de alto riesgo,

aquellas mujeres que no obstante calificar con menos de cuatro puntos en la MF5 (lo que las sitúa en

bajo riesgo) tengan 15 años o menos, 35 años o más o que sean multíparas. (cuadro 1)

14


Una vez establecido el riesgo obstétrico, la mujer continuará control prenatal en primer nivel, cuando

sea de bajo riesgo y será revalorada cada mes para reasignar RO y modificar manejo si en algún

momento se reclasifica con alto riesgo.

Si continúa durante todo el embarazo como bajo riesgo se programa atención del parto en unidad

médica ya sea por médico, auxiliar o partera calificada acompañada con el médico de la unidad.

Cuando una mujer se clasifique como de alto riesgo se deberá derivar para valoración en segundo

nivel, integrarse al sistema de vigilancia activa de la embarazada de alto riesgo y deberá recibir en el

hospital al menos las consultas 2 y 6 por el ginecoobstetra (ó mas en caso de que el riesgo lo amerite

y el ginecoobstetra lo determine), este deberá emitir la contrarreferencia al equipo de salud y al grupo

comunitario a través del volante diseñado con este fin, indicando las medidas que las autoridades

locales, el grupo comunitario y el equipo de salud, deberán realizar respecto al caso especifico en

cuestión, y en caso de que el embarazo cursara sin complicaciones programara la atención del parto

en el Hospital Rural y definirá la fecha de traslado al alberge Hospitalario. (cuadro 2)

El equipo zonal y el equipo multidisciplinario mantendrán vigilancia de la evolución de la paciente y

plan de manejo para activar la red de atención interinstitucional a las complicaciones obstétricas y

plantear el caso como usuaria potencial.

15

Equipo Zonal Coord. Vig. Epidemiológicas

Informa a equipo multidisciplinario y Jefe de zona de servicios médicosActualiza censo nominal durante las

COMETAZApoya gestiones comunitarias e institucionales para los traslados

Informa al equipo zonalPrograma visitas a embarazadas por la estructura comunitaria para solicitar familiar responsable,Capacitar sobre:-Signos de Alarma Obstétrica-Atención Institucional del Parto-Derivación Oportuna Acompañada-Lactancia Materna-Metodología Anticonceptiva

Alto riesgo4 y más Por MF5Menor de 19 añosMayor de 35 años

Multípara

Equipo de saludUMR

Equipo multidisciplinario

Gestiona efectividad de las redes de atenciónSupervisa procesos y coordina suficiencia de recursosActualiza censo nominal durante las COMETAZ

GinecoobstetraControl prenatal en las consultas 2,4,6,7,8 y 9Emite volante de contrarreferencia comunitarioy a equipo de saludPrograma atención Hospitalaria del parto y fecha de traslado al alberge.

Cuadro 2.- Decisiones y manejo de mujeres con alto Riesgo Obstétrico


Para fortalecer estas acciones cada unidad medica deberá establecer en forma conjunta entre los

equipos de conducción y los equipos de salud: 1. Una red comunitaria para el apoyo de traslados

de pacientes de alto riesgo y/o complicadas, y 2. Establecer un directorio o red institucional

para la atención de las mujeres referidas.

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La red comunitaria para el apoyo de traslados, busca generar alianzas y compromisos con la propia

comunidad, las autoridades locales y/o cualquier grupo organizado, a fin de contar con los medios

económicos, materiales (vehículos, gasolina), etc. para realizar el traslado de una embarazada

complicada o de alto riesgo en cualquier momento, para eso deberá establecerse un directorio (que

lo tenga disponible tanto el equipo de salud como los grupos voluntario y parteras) con los

nombres y direcciones para que en caso necesario el equipo de salud, la partera, los grupos

voluntario, etc, sepan y puedan dirigirse a esa(s) persona(as) para realizar el traslado y con esto

evitar demoras en la búsqueda o gestión en el “momento de la urgencia”.

El directorio o red institucional para la atención de las mujeres referidas, busca que con base en los

recursos y unidades medicas disponibles en la zona y/o región se establezca por escrito y en forma

clara, a que unidades puede canalizarse una mujer o recién nacido que requiera atención

especializada, en esta red deben considerarse tanto las unidades de IMSS en su régimen obligatorio,

la Secretaria de Salud y/o las del propio Programa, en el entendido que la premisa será que esa

unidad cuenta con la capacidad resolutiva para resolver la urgencia en forma mas oportuna.

Obviamente cada unidad deberá hacer su propia red, dadas su ubicación, distancia y accesibilidad a

las unidades de apoyo. Así como en la red comunitaria de apoyo para el traslado, esta red deberá ser

del conocimiento y dominio del personal comunitario y/o parteras.

La urgencia obstétrica, se establecerá evaluando a todas las mujeres, durante el embarazo, el parto

o el puerperio y cuando alguna de estas presente alguno de los criterios especificados como código

rojo en el TRIAGE obstétrico (véase más adelante); una vez establecida la urgencia obstétrica se

activara la ruta crítica esquematizada en el cuado 3.

Cuadro 3.- Decisiones y manejo de mujeres con Urgencia Obstétrica

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Urgencia Obstétrica

Medico UMR AAM Jefe ZSM EquipoMultidisciplinario

Activa al equipo local de trasladoEstablece responsable de acompañamientoNotifica vía radio y o teléfono:Jefe de Zona de Servicios Médicos(Director HR) Equipo ZonalHR

Activa red interinstitucional de atención a urgencias obstétricasAsesora vía radio y o teléfono:Valora lugar de referencia Activa equipo de atención Inmediata

Activa red de atenciónObstétrica interinstitucionalSuple funciones de JZSM


Responsabilidades para la detección oportuna de casos potenciales de muerte materna en

UMR.

Equipo multidisciplinarios

1. Actualizar el censo de embarazadas de alto riesgo de las unidades médicas bajo su

responsabilidad

2. Apoyar al equipo zonal en la gestión ante autoridades locales, municipales, estatales y

grupos de la comunidad para el traslado de las embarazadas de alto riesgo y/o complicadas

a la unidad hospitalaria más cercana con capacidad resolutiva.

3. Evaluar en cada visita de supervisión a las UMR, que se cuente con el registro de

embarazadas de alto riesgo, con riesgo obstétrico actualizado en cada consulta,

especificando las medidas adoptadas por el equipo de salud, verificando que estas además

de que se hayan cumplido, hayan sido efectivas y oportunas.

Equipo zonal

1. Actualizar semanalmente, el censo de embarazadas de alto riesgo de las unidades médicas

bajo su responsabilidad

2. Apoyar al equipo de salud en la gestión ante autoridades locales y grupos de la comunidad

para el traslado de las embarazadas de alto riesgo y/o complicadas a la unidad hospitalaria

más cercana con capacidad resolutiva.

3. Evaluar en cada visita de supervisión a las UMR, que se cuente con el registro de

embarazadas de alto riesgo, con riesgo obstétrico actualizado, especificando las medidas

adoptadas por el equipo de salud, verificando que estas además de que se hayan cumplido,

hayan sido efectivas y oportunas.

Equipo de salud

1. Actualizar censo de embarazadas en forma semanal de la población bajo su responsabilidad

(manteniendo comunicación semanal con los grupos voluntarios para la búsqueda y

notificación a la unidad)

2. Elaborar listado con embarazadas de alto riesgo.

18


3. Determinar y actualizar el riesgo obstétrico en cada consulta prenatal al 100% de

embarazadas.

4. Notificar en forma semanal al equipo zonal los datos de las embarazadas de alto riesgo,

señalando aquellas que ameritan traslado o alguna medida “urgente” que salga de las

posibilidades de la unidad médica, o bien que tenga renuencia o no le sea posible ser

referida a otra unidad para la atención de su complicación o parto.

5. Con base en la calificación del riesgo deberá tomar y consignar en el expediente clínico, las

medidas específicas adoptadas para limitar, corregir o atender el riesgo, asegurando que

esta se realice.

6. Atender el evento obstétrico en las mujeres de bajo riesgo y/o apoyar la atención que

realicen las parteras rurales.

2. Vigilancia epidemiológica activa de la muerte materna y perinatal:

Esta línea contempla las siguientes acciones:

o Búsqueda intencionada de casos de muerte materna y perinatal

o Notificación inmediata de muerte materna y perinatal

o Confrontas interinstitucionales


Introducción

La vigilancia epidemiológica activa es el proceso mediante el cual se debe notificar en forma

inmediata a los distintos niveles de conducción cuando existe una defunción materna. Tiene por

objeto, conocer de una manera expedita las causas y los factores determinantes en la defunción de

una mujer durante el embarazo, parto o puerperio; y establecer medidas correctivas para evitar que

se sigan presentando.

o Notificación inmediata de muerte materna

19


Es el proceso a través del cuál se entera de las principales características de una defunción

relacionada con el embarazo parto y/o puerperio a los diferentes niveles de conducción dentro de las

primeras 48 horas de ocurrido el evento.

Esta actividad se realiza con la finalidad de establecer acciones inmediatas y tomar decisiones

efectivas para impedir la reincidencia, es necesaria la participación comunitaria para búsqueda

intencionada de casos a través de la vigilancia epidemiológica simplificada y los mecanismos de

información comunitaria con el equipo de salud, quien deberá notificar inmediatamente al nivel

jerárquico superior.

Se realiza a través del formato Higehia 2004 (anexo 2) y se debe de transmitir al nivel jerárquico

inmediato superior en las primeras horas de que se tenga conocimiento del evento.

Con el propósito de disminuir el subregistros de la mortalidad perinatal, a partir del 19 de febrero del

presente año, se hace obligatoria la notificación inmediata del 100 por ciento de las muertes

perinatales (fetal tardía y la neonatal temprana) que ocurran tanto en las UMR como en los HR,

considerando los siguientes lineamientos:

1. El reporte se realizara a mas tardar 72 hr después de ocurrido el fallecimiento, vía electrónica

a los siguientes correos: [email protected] y

[email protected] en el formato (anexo 3)

2. El formato será requisitazo por el médico que atendió el parto

3. El responsable de enviar el reporte para las defunciones ocurridas en UMR es el asesor

médico zonal y para HR el coordinador de vigilancia epidemiológica)

o Notificación oportuna y confrontas interinstitucionales

A través de las redes sociales mencionadas se debe informar a los distintos niveles la ocurrencia de

alguna defunción materna. La búsqueda intencionada se inicia con los grupos voluntarios, que

deberán estar capacitados, para avisar de manera inmediata, cuando se enteren de una defunción

materna en su comunidad, al equipo de salud de la unidad médica más cercana y este debe informar,

usando cualquier medio de comunicación, al asesor médico de la zona correspondiente, este a su vez

20

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


informa al equipo multidisciplinario y al coordinador de vigilancia epidemiológica que integraran el

expediente y lo transmitirán a nivel central, es importante señalar que a nivel Nacional se realizan

confrontas semestrales que permiten mantener una buena calidad en la información y verificar la

clasificación y decodificar las defunciones en razón de los expedientes y autopsias verbales, por lo

que es necesario contar con toda esta información sobre todo en casos controversiales o clasificados

como defunciones no obstétricas..

La notificación, se realiza a través del formato Higehia 2000 (anexo 2) y se debe de transmitir al nivel

jerárquico inmediato superior una vez que se integre el expediente y se sesione en los niveles

correspondientes, no deberán transcurrir más de de 10 días entre la ocurrencia el evento y la

notificación delegacional.

Es importante, que una vez integrado el expediente se realice una confronta con los representantes

de INEGI y de la SSA en las diferentes jurisdicciones sanitarias con la finalidad de cotejar la

congruencia de la información y verificar la codificación para contar con datos fidedignos que

permitan la correcta toma de decisiones.


Al mismo tiempo que se realiza la notificación inmediata, se debe de ir recopilando toda la

información relacionada con el caso:

- Notificación inmediata de las defunciones relacionadas con el embarazo, en el formato

Higeia 2004,

- Notificación de las defunciones relacionadas con el embarazo, en el formato Higeia 2000,

- Expediente clínico de cada uno de los niveles donde recibió atención médica la fallecida,

- Certificado de defunción,

- Autopsia verbal en los casos que no tuvieron contacto institucional

- Análisis del caso por eslabones críticos que incluya la participación de los grupos

voluntarios,

- Acta de sesión de los comités de auditoria de mortalidad materna por nivel.

- Dictamen de la defunción

21


- Acciones de mejora que eviten que se repita las fallas que originaron la defunción y que

contribuyan a la disminución de las principales causas de la defunción

- Indicadores que permitan evaluar el avance en las acciones específicas.

El asesor médico auxiliar de la zona será el responsable de informar al Director y al Coordinador de

Vigilancia Epidemiológica del hospital rural sede de la zona de servicios médicos correspondiente;

quienes a su vez informarán al Supervisor Médico delegacional de la región. Es responsabilidad de

éste la notificación a nivel central, a las áreas de vigilancia epidemiológica y de salud reproductiva, sin

embargo, Los Directores de Hospital y los Coordinadores de vigilancia epidemiológica, serán los

responsables de realizar notificación inmediata simultanea a nivel central y al grupo jerárquico

superior inmediato así como al grupo de gestión y seguimiento en las delegaciones donde existan

(cuadro 4).

22


Cuadro 4.- Flujograma para la vigilancia epidemiológica de la muerte materna

Comité de auditoria de mortalidad materna en la zona de supervisión

Introducción

Como ya se menciono, el 80% de las muertes maternas y perinatales son prevenibles y evitables, lo

que habla que para que se desencadenaran el fallecimiento hubo una serie de fallas que favorecieron

el deceso, de ahí la trascendencia de analizar el 100% de los casos de mortalidad, para que a partir

de las fallas, deficiencias y/o omisiones se adopten las medidas necesarias para evitar que se

susciten nuevamente; con esta idea a partir de ahora, se pone en marche el “comité de auditoria

23

Grupos Voluntarios o equipo de salud

Se enteran del caso

Equipo de Salud UMR

Convoca a sesión delComité local de A.M.M.

Elabora y recopila Expediente del caso:- Notificación Inmediata (Higeia 2004)- Notificación (Higeia 2000)- Expediente clínico completo- Certificado de defunción- Autopsia verbal- Análisis por eslabones críticos- Acta de sesión del comité de AMM- Dictamen de la defunción- Acciones de mejora e indicadores de evaluación

Asesor Médico Auxiliar Recaba la Información del caso en los distintos niveles

Director HRCoord Vig.

Epidemiológica

Sup. Médico Deleg.Analista RegionalGrupo de gestión


materna” en la zonas de supervisión, que servirá como apoyo a los comités hospitalarios y/o

jurisdiccional y que tendrá como propósito fundamental tomar decisiones para corregir fallas tanto en

caso de mortalidad materna y perinatal, partiendo del análisis de los casos.

Objetivos:

Sistematizar la detección de fallas en la atención materno infantil que condicionan la muerte

materna.

Establecer acciones de mejora efectivas y medidles que resuelvan las fallas operativas y

eviten la reincidencia

Evaluar el desempeño operativo y rediseñar estrategias como parte del aprendizaje

institucional fruto del análisis y auditoria concienzuda.

El comité se integra con acta formal, sesionara mensualmente (en la reunión mensual zonal) siempre

que haya una defunción materna o perinatal, debiéndose considerar tanto las ocurridas en los HR,

UMR y/o en el domicilio, trayecto o con la partera, debiendo participar el 100% de los médicos

encargados de las UMR de la zona.

La auditoria del caso, en primer nivel, se enfocara muy directamente a detectar las fallas en las

actividades que corresponden a la estructura comunitaria, el apoyo de las autoridades locales, la

participación familiar, la oportunidad en la solicitud de servicios y efectividad de la red de traslados.

La pericia, expertes y oportunidad de las acciones del equipo de salud se analizaran en el comité de

segundo nivel con participación de especialistas en obstetricia no obstante el evento se desarrollase

en primer nivel.

Es importante aclarar que el comité solo tiene fines de análisis y establecimiento de medidas

correctivas y NO tiene fines persecutorios NI punitivos.

24


Actividades a realizar en el seno del comité:

- Realizar auditoria y análisis integral de cada caso de mortalidad materna ocurrido durante el

último mes analizando aciertos y desaciertos, proponiendo y estableciendo medidas para

evitar la recurrencia.

- Con base en el análisis del caso, se establecerá un plan de acción a realizar a corto plazo y

- Difundir los casos de mortalidad y acciones de mejora a supervisar en sesiones al interior del

Hospital y en reuniones zonales.

Cada sesión se desarrollará previa integración del expediente respectivo con los siguientes

documentos:

- Expediente clínico

- Certificado de defunción

- Autopsia verbal en casos en los cuales no haya existido atención médica

- Formato para la notificación de de las defunciones relacionadas con el embarazo Higeia-

2004

- Copia del formato de notificación inmediata de defunciones relacionadas con el embarazo

2004

- Resumen del caso, elaborado por el personal medico involucrado en el evento

Responsabilidades para Comité de auditoria de mortalidad materna en la zona de

supervisión

Equipo multidisciplinario

1. Evaluar en cada zona de supervisión la existencia y funcionalidad del comité zonal

de auditoria de muerte materna.

2. Apoyar y facilitar el desarrollo de las sesiones del comité

3. Evaluara que las recomendaciones y compromisos establecidos en la sesión se

implementen.

4. Apoyar al equipo zonal y de salud en la realización e implementación de los

compromisos establecidos en las sesiones del comité.

25


Equipo zonal

1. Presidir el comité

2. Implementar el comité en su zona y darlo a conocer s los equipos de salud

3. Informar al personal médico de la zona, la existencia de casos a presentar.

4. Conducir las sesiones del comité.

5. Verificar que en cada sesión se establezcan compromisos que den solución a las

fallas y/o omisiones que condicionaron la muerte

6. Evaluara y dará seguimiento en cada visita de supervisión a las UMR que las medidas

establecidas en la sesión del comité se hayan implementado, proporcionando asesoria para su

instrumentación.

7. Informara al supervisor médico de su región del resultado de la sesión, así como

enviara copia de las conclusiones y compromisos del caso analizado.

Equipo de salud

1. El médico responsable de la UMR donde haya ocurrido la defunción deberá elaborar resumen

clínico del caso para su presentación en la sesión del comité, así mismo deberá recabar el

expediente clínico del caso (considerando las defunciones ocurridas tanto en la UMR, comunidad

y/o traslado)

2. El 100% de médicos de UMR de la zona deberá participar en la sesión del comité.

26


II. Fortalecimiento de la calidad de la atención médica

1. Fortalecimiento de la competencia técnica

El fortalecimiento de la competencia técnica de las personas que atienden eventos obstétricos

(independientemente si son personal institucional o comunitario) busca garantizar habilidades

mínimas para considerarlo como “calificado”.

El acceso total a la atención por personal calificado de la embarazada, durante el parto y en el

puerperio es una recomendación de la OMS para reducir la mortalidad materna basada en la

evidencia internacional, sin embargo, el hecho de que solamente médicos brinden atención

obstétrica, no garantiza que se consiga el objetivo de reducir muerte materna, ya que se debe recibir

entrenamiento especifico y adquirir las capacidades mínimas para brindar este tipo de atención, por

otra parte, en algunos países se ha entrenado a volunatri@s no medic@s con resultados altamente

satisfactorios.

Por lo que habrá de dirigir el proceso de entrenamiento a los involucrados en la atención obstétrica a

nivel comunitario, UMR y HR.:

- Médic@s generales de UMR y HR

- Auxiliares de área médica prioritariamente a l@s de UMR

- Parter@s

- Asistentes Rurales

Los personajes comunitarios esenciales en la prestación de servicios de obstetricia en la comunidad

deben capacitarse y certificarse con el apoyo de personal médico y de enfermería en el Hospital Rural

en el servicio de Ginecoobstetricia, lo que fortalecerá la interrelación y motivara una modificación de

actitudes encaminada a la adquisición de habilidades mínimas, reducción de practicas de riesgo e

identificación temprana de complicaciones, en este trascendente grupo de prestadores de servicios.

27


Habilidades mínimas del personal “calificado”

2. Para el control prenatal se deben considerar como mínimo el manejo adecuado

de los siguientes aspectos:

- Habilidad y actitud para realizar adecuadamente acciones irreductibles en control prenatal:

o Establecimiento e interpretación de riesgo obstétrico

o Monitoreo e interpretación de parámetros clínicos y paraclínicos en la

embarazada.

o Consejería, prescripción y aplicación de metodología anticonceptiva pos evento

obstétrico.

o Identificar y dar tratamiento inicial a urgencias obstétricas durante el embarazo

Hemorragia

Enfermedad Hipertensiva del embarazo

Sepsis

- Conocimiento pleno de la ruta crítica para la atención del embarazo de alto riesgo y de los

acuerdos Institucionales e interinstitucionales para derivación de mujeres embarazadas con

complicaciones.

Para la atención del parto se deben considerar como mínimo el manejo adecuado de los

siguientes aspectos:

- Habilidad y actitud para realizar adecuadamente acciones mínimas durante la atención del parto:

o Consejería de emergencia, prescripción y aplicación de metodología anticonceptiva

posevento obstétrico

o Identificación de factores de riesgo y actuar en consecuencia

o Monitoreo de la mujer y feto durante el trabajo de parto, parto, alumbramiento y puerperio

inmediato.

o Manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto

o Identificación y tratamiento inicial de complicaciones durante el trabajo de parto, parto y

alumbramiento.

o Referencia oportuna de la madre/feto a un nivel superior de atención si surgen

complicaciones que requieren intervenciones que estén fuera de su competencia

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- Conocimiento pleno de los acuerdos Institucionales e interinstitucionales para derivación

URGENTE de mujeres con complicaciones durante el parto.

- Conocimiento y capacidad de coordinación con el sistema comunitario de traslados.

Para la atención de urgencias obstétricas se deben considerar como mínimo el manejo

adecuado de los siguientes aspectos:

- Conocimiento pleno de:

Red comunitaria de apoyo para la referencia de casos obstétricos o recién nacidos

complicados o de alto riesgo.

Red institucional para la atención de casos obstétricos o perinatales complicados.

Protocolos de atención de la enfermedad Hipertensiva del embarazo y de la

hemorragia obstétrica

- Habilidad y actitud para identificar y dar tratamiento inicial de complicaciones durante el

embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio.

- Habilidad para realizar reanimación cardiopulmonar cerebral básica

Para el control del puerperio se deben considerar como mínimo el manejo adecuado de los

siguientes aspectos:

- Habilidad y actitud para realizar adecuadamente acciones mínimas durante el control del

puerperio:

Consejería, prescripción y aplicación de metodología anticonceptiva posevento

obstétrico y durante el periodo ínter genésico.

Identificación de factores de riesgo y actuar en consecuencia

Identificación y tratamiento inicial de complicaciones en la madre y el recién nacido

durante el puerperio.

Referencia oportuna de la madre y Recién Nacido a un nivel superior de atención si

surgen complicaciones que requieren intervenciones que estén fuera de su competencia

29

Capacitación a Estructura

Comunitaria

Parteras RuralesAsistentes Rurales

Parto Limpio y seguroUrgencias ObstétricasSignos y Síntomas de alarma ObstétricaReferencia EfectivaReanimación NeonatalAPEO

Equipo de Salud y especialista en

obstetriciaHR

Equipo de SaludUMR


- Conocimiento pleno de los acuerdos Institucionales e interinstitucionales para derivación

URGENTE de mujeres con complicaciones derivadas del proceso reproductivo.

- Conocimiento y capacidad de coordinación con el sistema comunitario de traslados.

Cuadro 5.- Responsabilidades en el proceso de entrenamiento para certificar al personal como

“Calificado”.

El personal médico y no

médico que otorgue

atención obstétrica

deberá entrenarse para considerarse como personal calificado además en:

Aplicación sistematizada de TRIAGE obstétrico y

Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna.

Es importante que los procesos de capacitación y certificación tengan una duración mínima de

2 semanas (se deberán enfocar al personal de las unidades que han sido repetidoras de

muerte materna o bien que presenten la mayor productividad en la atención de eventos

obstétricos) y que se desarrolle en el Hospital Rural con las siguientes características:

Desarrollo teórico en aulas de los Hospitales Rurales

Servicios de practica consulta externa, urgencias y toco cirugía

Certificar como “personal calificado” aquell@s que acrediten el curso y demuestren sus habilidades.

30


Y debe contener como mínimo lo siguiente:

- Control prenatal

- Parto limpio y seguro

- Control del puerperio

- Urgencias obstétricas

- Decisiones oportunas en obstetricia

- Triage obstétrico

- Plan de acción para la reducción de la mortalidad materna

2. Habilitación de entornos.

Sin lugar a dudas la habilitación de entornos es una actividad que nos compete a todos, desde el

personal inminentemente operativo, que percibe la necesidad de uno u otro insumo, hasta el personal

de nivel central encargado de coordinar las acciones pertinentes para un adecuado equipamiento de

unidades y personal comunitario.

La habilitación de entornos incluye:

1. “Triage” obstétrico en UMR

2. Equipamiento mínimo (equipo, instrumental y medicamentos) del personal “calificado” que

brinda atención en la comunidad en UMR y Hospital Rural

3. Referencia “controlada” y oportuna de casos complicados (Red interinstitucional de

atención a mujeres con complicaciones obstétricas y rutas de decisiones para traslados).

“Traslado responsable y continuidad de la atención”

31


Triage obstétrico

1. Definición.

Del verbo francés Triar, que significa “Elegir”, “Ordenar” “Clasificar”

El Triage, es un sistema que nos permite clasificar la gravedad en la que se encuentra un

determinado paciente con cierta patología y sirve para establecer el tipo y velocidad de las acciones

que se deben implementar para evitar que su estado se agrave ocasionándole incluso la muerte.

2. Antecedentes.

El triage inicia en el medio sanitario militar durante la I Guerra Mundial y ante la necesidad de dar

solución al gran número de muertes resultantes de la diversidad de problemas presentados en

combate.

El triage es empleado en muchas instituciones de salud para la “Clasificación”, agrupación y

priorización de heridos; de acuerdo con la categoría y calidad de sus lesiones. El triage se usa

mundialmente ante la ocurrencia de bajas masivas producidas durante grandes desastres y guerras.

3. Triage Obstétrico

Una de las prioridades del Programa IMSS Oportunidades es disminuir la muerte materna en

nuestras unidades hospitalarias, es por eso, que a partir del año 2006 se inició con reforzamiento de

múltiples actividades de control y seguimiento para evitar la muerte materna en nuestro universo de

trabajo.

Considerando tanto los factores geográficos, económicos y sociales, que por si mismos originan en

muchos de los casos de atención obstétrica, retrasos en la atención calificada tanto del evento

obstétrico como de alguna complicación, además que también en muchas ocasiones existe

inoportunidad en la toma decisiones por parte del personal (institucional y comunitario), que van

desde el tipo de medicamento a administrar hasta si se traslada una paciente, se tomo la decisión

de implementar en el 100% de la UMR, el “triage obstétrico”, con el firme propósito de reducir la

32


inoportunidad en la toma de decisiones ante un evento obstétrico complicado, un embarazo de alto

riesgo o alguna urgencia obstétrica.

4. Objetivos del Triage Obstétrico

El principal objetivo del triage es brindar atención prioritaria a las pacientes embarazadas en riesgo

de acuerdo a la severidad de su padecimiento.

Una de las cosas que se debe tener clara es que el triage no es una técnica, sino es un sistema de

clasificación y evaluación rápida para determinar una medida terapéutica, por lo cual “NO ES

POSIBLE DAR NORMAS FIJAS PARA REALIZAR TRIAGE”, este debe considerar los siguientes

factores:

o Tipo y magnitud del padecimiento

o Número y calidad de pacientes (Priorización)

o Características clínicas de las pacientes

o Disponibilidad de recursos

o Distancias a los hospitales de mayor nivel de atención

o Características del terreno

5. Principios para la clasificación

Los diferentes tipos de clasificación están basados en la noción de plazo terapéutico y están

amparados en los siguientes principios:

La salvación del binomio, teniendo en cuenta que siempre la vida de la madre tiene

preferencia sobre la del feto

La conservación de órganos y funcionalidad de ellos.

La calidad de vida.

Las principales amenazas para la vida durante la gestación están constituidas por la

hemorragia, el choque y enfermedad hipertensiva durante el embarazo.

33


La clasificación debe conseguir identificar ante todo, aquellas pacientes críticas que necesitan

reanimación inmediata, y separarlas de las demás; además, de aquellas que no deberán

recibir asistencia bien por ser leves y solo precisar auto-cuidados.

6. Características de la clasificación en el Triage.

Dinámica

Permanente: en toda la cadena asistencial, re-evaluando de manera continuada a cada

paciente

Adaptada: al número de pacientes, la distancia a los centros asistenciales, el número de

medios de transporte y la capacidad asistencial de la zona

Rápida, para no retrasar la atención de las pacientes que esperan su turno. No debe

retomarse una paciente ya clasificada y estabilizada demorando su plan de manejo o traslado.

30 segundos para clasificar una paciente como muerta

1 minuto para clasificar las pacientes con padecimientos leves

3 minutos para clasificar una víctima como grave o muy grave

Completa: ninguna víctima debe trasladarse antes de ser debidamente clasificada, con las

excepciones de existencia de riesgo potencialmente importantes

Precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, pues no

siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qué categoría incluir a un paciente es

recomendable hacerlo siempre en la categoría superior

Tradicionalmente se definen dos tipos de triage.

o Primer triage, realizado por personal no médico (p.ej. parteras) en el lugar del

incidente, utilizando para ello alguno de los métodos de clasificación ya existentes, en

dicha fase no debe ser necesario emplear nunca más de 3 minutos por paciente

o Segundo triage, realizado en la Unidad Médica, realizado por personal médico

34


¿Cómo llevar a cabo el proceso de clasificación?

Para asegurar el cuidado, seguimiento y continuidad del tratamiento, es necesaria la identificación de

las pacientes con tarjetas por COLORES, los más empleados son las de colores (verde, amarillo, rojo

y negro) que siguen un criterio internacionalmente establecido.

Con base en lo anterior se establecen las clasificaciones siguientes:

Pacientes de primera categoría (ROJO)

Sinónimos: Prioridad uno, extrema urgencia, etiqueta roja

Padecimientos que deben ser asistidos inmediatamente a su clasificación.

Pacientes de segunda categoría (AMARILLO)

Sinónimos: prioridad dos, prioritarios, etiqueta amarilla

Pacientes cuya primera asistencia puede demorarse hasta 60 minutos y permite iniciar manejo

terapéutico del padecimiento e inclusive organizar y preparar planes de manejo quirúrgico.

35

RojoAtención de Urgencia

TA 160/100 o más y < 60/40FC > 110 y < 60 x'FR ↑35 y ↓18x'Temp ↑38 ↓35Salida por vía vaginal de sangre fresca (Hemorragia)Falta de movimientos fetales después de la semana 20Dolor obstétrico antes de la semana 34Salida por vía vaginal de líquido amniótico antes de la semana 34Protusión de cordón o extremidad fetalDolor abdominal a la descompresiónEpigastralgia asociada con TA ↑ ó = a 140/90Retensión placentariaAccidentes automovilisticos

Amarillo Atención Prioritaria

TA 140/99 a < 159/99Temp ↑37 y ↓38Salida por vía vaginal de líquido amniótico de la semana 34.1 a 37 ó mayor de 8 hrs. de evoluciónLoquios fétidosSopor o confusiónDolor obstétrico de la semana 34.1 a 36.6Revaloración con la paciente ansiosa, angustiada ó enojada


Pacientes de tercera categoría (VERDE)

Sinónimos: prioridad tres, no urgentes, atención habitual o etiqueta verde

Pacientes cuya primera asistencia puede demorarse una o más horas, sin riesgo de muerte.

Pacientes de cuarta categoría (NEGRA)

Sinónimos: prioridad cero, muertos, etiqueta negra

Pacientes sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiorrespiratorios no presenciados, TCE,

destrucción multiorgánica, etc.

En estas víctimas no debe efectuarse ningún esfuerzo terapéutico

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Verde Atención Habitual

Signos vitales normalesRevaloraciones de trabajo de parto sin ansiedadPrurito y flujo vaginalMastalgia

Negro Defunciones

Aviso

HRAsesor ZonalAutoridad localResponsable de traslados

Aviso

Equipo de saludAvisoHREquipo zonalAutoridad local

Atención Inmediata y traslado Certificado con medico o AAM

Atención Prioritaria y traslado supervisado con familiar o

agente comunitario

Atención Habitual

Prioridad de atención, notificación y traslado en 1er nivel de acuerdo al TRIAGE obstétrico

TRIAGE obstétrico aplicable en 1º y 2º nivel

Amarillo Atención Prioritaria

TA 140/99 a < 159/99Temp ↑37 y ↓38Salida por vía vaginal de líquido amniótico de la semana 34.1 a 37 ó mayor de 8 hrs. de evoluciónSopor o confusiónDolor obstétrico de la semana 34.1 a 36.6Revaloración con la paciente ansiosa, angustiada ó


“Elegir quién precisa atención inmediata, quién puede esperar 1 o más horas, quién

está tan mal que no tiene remedio y quién ya está muerto es algo definitivamente

complicado y de cuidado “

En la actualidad ya existen sistemas internacionales de clasificación, de los cuales podemos hacer

referencia:

Traslado responsable y continuidad de la atención

37

Rojo Atención Inmediata

TA 160/100 o más y < 60/40FC > 110 y < 60 x'

FR ↑35 y ↓18x'

Temp ↑38 ↓35Salida por vía vaginal de sangre frescaFalta de movimientos fetales después de la semana 20Dolor obstétrico antes de la semana 34Salida por vía vaginal de líquido amniótico antes de la semana 34Protusión de cordón o extremidad fetalDolor abdominal a la descompresiónLoquios fétidosEpigastralgia asociada con TA ↑ ó = a 140/90Retensión placentaria

Verde Atención Habitual

Signos vitales normalesRevaloración sin ansiedadPrurito y flujo vaginalMastalgia

Aviso

Equipo de saludEncargad@ de urgencias

AvisoCoordinador designadoDirector médicoMedico encargado de urgencias

Atención Inmediata

Atención Prioritaria Atención Habitual

Prioridad de atención y notificación en 2º nivel de acuerdo al TRIAGE obstétrico

Aviso

Médico encargado de urgencias

Director médico

Obstetra y/o Cirujano

Quirófano y anestesiólogo

Jef@ de enfermeras


38


Es imprescindible establecer criterios muy claros y específicos de traslado, si bien una decisión

oportuna de trasladar a una mujer puede salvarle la vida, realizar un traslado en malas condiciones

puede precipitar una defunción.

4. Equipamiento mínimo (equipo, instrumental y medicamentos) del personal “calificado” que

brinda atención en la comunidad en UMR y Hospital Rural

El 80% de las acciones para prevenir la muerte materna tiene que ver con el proceso de la atención

(oportunidad y efectividad) mas que con los recursos materiales, sin embargo es necesario

garantizar contar el abasto oportuno y suficiente de los siguientes medicamentos y equipo para la

atención de la embarazada, el parto y el recién nacido:

Material y Equipo

Equipo de atención de parto

Ligaduras o cintas umbilicales

Estetoscopio de Pinard

Mesa con pierneras funcionales

Lámpara de chicote

Bascula

Estetoscopio

Baumanometro

Cinta métrica

Equipos de venoclisis con punzocat (16 y 18)

Medicamentos

Oxitocina

Hidralazina V.O. e I.V.

Alfa-metildopa V.O.

Cloranfenicol oftálmico

Vitamina K

Soluciones endovenosas (fisiológica, glucosada al 5% y hartmann)

39


Y es responsabilidad de los equipos zonales y multidisciplinarios verificar que existan y en caso que

no, realizar su gestión para el abasto oportuno y suficiente y en caso necesario dar aviso a nivel

central para su apoyo.

5. Referencia “controlada” y oportuna de casos complicados (Red interinstitucional de

atención a mujeres con complicaciones obstétricas y rutas de decisiones para traslados).

“Traslado responsable y continuidad de la atención”

La atención obstétrica por personal calcificado en un entorno habilitarte, ha sido identificada alrededor

del mundo como una de las principales estrategias para reducir la mortalidad materna, por esta tasa

es fundamental que la mujer tenga acceso a servicios especializados hospitalarios cuando presenta

alto riesgo de complicación o urgencia obstétrica y en este sentido todo el Sistema Nacional de Salud

esta involucrado y es necesario que se hagan efectivas las acciones establecidas en el diario oficial

de la federación y en los acuerdos con el IMSS-Régimen Obligatorio para otorgar atención inmediata,

gratuita y efectiva a las mujeres que cursen con alto riesgo o complicación obstétrica.

En este sentido los equipos zonales, multidisciplinarios y los grupos de gestión serán los encargados

de coordinar redes de atención interinstitucional a las mujeres de nuestro ámbito de responsabilidad

según factibilidad, estableciendo acuerdos para que se desarrolle sin dilación todo un sistema de

atención que involucre a todas las instituciones.

Será además necesario que cada grupo de conducción cuente con mapas de localización geográfica

que permitan identificar a que Hospital se tiene el más rápido acceso, independientemente de la

institución a la que pertenezca, lo que permitirá agilizar la atención de la urgencia.

Con lo anterior cada unidad médica debe saber y tener por escrito a que hospital(es) ya sea del

Programa, la secretaria de salud y/o régimen obligatorio con capacidad resolutiva puede ser referida

alguna paciente ya sea de alto riesgo o con alguna complicación, esta información debe ser del

conocimiento no solo del médico, sino también de la auxiliar de área médica e incluso de los grupos

voluntarios, dado que en buena parte de las UMR solo se tiene servicio por 8 hr, con lo que la

atención de las embarazadas se realiza por personal de la comunidad y es precisamente a ellos a

quienes se les presentan en muchas ocasiones la urgencia y deben estar en condiciones de enviarla

40


lo mas pronto posible a alguna unidad hospitalaria y no perder tiempo en buscar donde puede ser

atendida.

El envío de pacientes entre las diferentes unidades se hará considerando:

- La capacidad resolutiva de la unidad de referencia

- Que la unidad receptora cuente con personal médico y de apoyo y con los insumos

apropiados para la atención de la paciente.

- Ubicación de la paciente.

- La derechohabiencia a alguna institución

- Una paciente debe ser aceptada tomando en cuenta la complejidad de su

padecimiento y el nivel resolutivo de la unidad que lo atenderá.

Antes de enviar a un paciente a otra unidad, la unidad receptora deberá tener

conocimiento del caso y haber aceptado al paciente. La comunicación se establecerá

entre los médicos responsables de cada unidad. Al solicitar el traslado se proporcionará

al médico información sobre el diagnóstico, condición de gravedad, tratamiento previo,

evolución, sugerencias terapéuticas y recursos que serán requeridos para su manejo.

Acciones para el establecimiento de la rede interinstitucional de atención obstétrica

1. Establece Redes de Comunicación Institucional e Interinstitucional a través de teléfono, fax

o radio para asegurar atención entre UMR - HR, HR - 3er Nivel y todas las necesarias.

2. Activar el Comité de referencia y Contrarreferencia regional

3. Acordar Redes de apoyo Interinstitucional para atención de pacientes con alto riesgo

obstétrico con base en recursos y unidades hospitalarias disponibles.

41


Rutas de decisiones para traslados

Detectar la complicación oportunamente y tomar una decisión inmediata y efectiva es

imprescindible para que la mujer tenga acceso al tratamiento adecuado en el tiempo adecuado

por lo que no basta con que la familia identifique oportunamente que algo no anda bien, sino que

requiere que el personal de primer contacto identifique cuando una paciente requiere atención

inmediata y

Así también deberá evitarse al máximo trasladar pacientes inestables o en estado terminal que no se

beneficien del esfuerzo y que generen mayor problemática familiar, social e institucional, en este

sentido las con contraindicaciones para trasladar a una paciente son:

- Datos clínicos de muerte cerebral

- Inestabilidad hemodinámica

- Pacientes con sangrados activos

- No haber recibido tratamiento inicial (médico o quirúrgico) previo a su traslado

Así también cuando se realice un traslado debe contemplar los principios ético-médicos mínimos de:

- No hacer daño

- Ser equitativos

- Otorgar la atención que el padecimiento requiere

- Ofrecer el máximo beneficio con mínima exposición al riesgo

- Informar al paciente para realizar el proceso de obtención del consentimiento

informado y compartido

Las Condiciones de traslado se acuerdan y respetan entre el médico que envía y el

médico que recibe. Una vez aceptado el paciente, la unidad que envía, agilizará la

movilización del mismo, informará y orientará al familiar el procedimiento de envío y la

unidad receptora reservará de manera garantizada un lugar para éste.

42


En todo traslado debe ir el formato MF-5 y anexo que incluirá:

- Un resumen de la evolución del paciente durante su permanencia en la

unidad que envía.

- Los resultados de estudios paraclínicos practicados, así como, en su

caso, la indicación de solicitar resultados pendientes y el procedimiento para

obtenerlos.

- Los tratamientos aplicados y evolución durante su estancia en la unidad

que envía.

- Las condiciones clínicas del paciente inmediatamente antes de trasladar.

- Sugerencia para manejo posterior.

Es importante considerar que en muchas ocasiones será necesario la referencia de embarazadas de

alto riesgo una hasta dos semanas de la fecha de parto, por lo que es necesario disponer y garantizar

que los albergues de los HR se encuentren en buenas condiciones y con los recursos mínimos para

garantizar la estadía la mujer y su acompañante.

El traslado se realiza previa autorización por escrito del familiar responsable de la

paciente.

43


IV. Supervisión y Evaluación

1. Conducción, evaluación y seguimiento.

Es de suma importancia la pronta y correcta instrumentación de cada una de las líneas

plasmadas en el presente plan a fin de lograr reducir la mortalidad materna en el corto plazo y

solo a través de la supervisión, evaluación, y asesora por parte de los equipos de conducción a

las unidades, lograremos este objetivo.

Con el hecho de distribuir o disponer del plan solo en papel en las unidades, no se lograra ningún

efecto es necesario y urgente trabajar conjunta y sistemáticamente a fin de cada línea de las aquí

plasmadas realmente este efectiva y eficazmente operando en todo nuestro ámbito, de ahí que

todos los equipos de supervisión (incluyéndo los de nivel central) incorporaran invariablemente a

sus actividades de supervisión los siguientes elementos.

o Elementos a evaluar y supervisar:

Deberán identificarse, evaluarse y supervisarse a través del sistema de asesoría supervisión

sistematizado de IMSS-Oportunidades, los avances en los siguientes aspectos:

1. Implementación de las estrategias del plan de intervención para reducir la mortalidad materna

2. Evaluación de los siguientes indicadores:

- Razón de muerte materna en los últimos tres años

- Atención institucional del parto

- Cobertura de control prenatal

- Oportunidad del control prenatal

- Cobertura de acciones irreductibles durante el control prenatal

- Cobertura de mujeres embarazadas de alto riesgo valoradas en segundo nivel

- Cobertura de atención Hospitalaria del parto de mujeres embarazadas de alto riesgo

- Cobertura de Protección anticonceptiva en menores de 20 y mayores de 35 años.

- Cobertura de protección anticonceptiva pos evento obstétrico

44


o Gestión y desempeño directivo

Este será evaluado de acuerdo al nivel de aplicación de las líneas estratégicas de este plan de acción

y la efectividad de las gestiones interinstitucionales y con autoridades locales para el establecimiento

de redes comunitarias y mecanismos de traslado.

Así también se evaluara la calidad del perfil de mortalidad y o morbilidad materna, así como la

calidad de análisis, acciones de mejora y dictámenes del comité de auditoria.

Sin dejar de mencionar que el principal indicador de evaluación será alcanzar reducir la mortalidad

materna un 50% en el transcurso de este año.

45


PRIORIDAD SIGNOS VITALES PADECIMIENTOS

I

TA: 160/100 o más y < 60/40

FC: > 110 y < 60 x'

FR: ↑35 y ↓18x'

Temp: ↑38 ↓35

Salida por vía vaginal de sangre fresca (Hemorragia),

más de 4 toallas por hora

Falta de movimientos fetales después de la semana 20

Dolor obstétrico antes de la semana 34

Salida por vía vaginal de líquido amniótico antes de la

semana 34

Protusión de cordón o extremidad fetal

Retraso menstrual con dolor abdominal a la

descompresión o severo.

Hipertensión arterial en el embarazo

Epigastralgia asociada con TA ↑ ó = a 140/90

Retensión placentaria

Traumatismos o Accidentes

Convulsiones en el embarazo

Choque en el embarazo

IITA: 140/99 a < 159/99

FR: 60-70 x’

FR: 18-20

Temp: ↑37 y ↓38

Salida por vía vaginal de sangre fresca (más de 10 toallas

por día)

Son vaginal posparto o postaborto sin hipotensión o

taquicardia

Salida por vía vaginal de líquido amniótico de la semana

34.1 a 37 ó mayor de 8 hrs. de evolución

Ingurgitación mamaria

Fiebre

Loquios fétidos

Disminución de movimientos fetales

46


Sopor o confusión

Dolor obstétrico de la semana 34.1 a 36.6

Dolor abdominal posquirúrgico

Signos de infección en la herida quirúrgica

Revaloración con la paciente ansiosa, angustiada ó

enojada

Sintomatología urinaria en la embarazada

III Signos vitales normales

Revaloraciones de trabajo de parto sin ansiedad

Prurito o flujo vaginal

Mastalgia

Amenorrea sin sangrado o dolor

Dismenorrea

Dispareunia

Irregularidad en el ciclo menstrual

Prolapso vaginal o vesical

47


MECANISMO DE CLASIFICACION

PRIORIDAD SIGNOS

VITALESTIEMPOS PADECIMIENTOS

Paciente de

Ingreso

Auscultación

inmediata de

signos vitales

por personal

capacitado

Cualquiera que sea motivo de consulta

48

Prioridad I


PRIORIDAD SIGNOS


TA: 160/100 o

más y < 60/40

FC: > 110 y < 60 x'

FR: ↑35 y ↓18x'

Temp: ↑38 ↓35

Salida por vía vaginal de sangre fresca (Hemorragia),

más de 4 toallas por hora

Falta de movimientos fetales después de la semana

20

Dolor obstétrico antes de la semana 34

Salida por vía vaginal de líquido amniótico antes de

la semana 34

Protusión de cordón o extremidad fetal

Retraso menstrual con dolor abdominal a la

descompresión o severo.

Hipertensión arterial en el embarazo

Epigastralgia asociada con TA ↑ ó = a 140/90

Retensión placentaria

Traumatismos o Accidentes

Convulsiones en el embarazo

Choque en el embarazo

NOTA: Mujeres embarazadas Con riesgo Obstétrico igual o mayor a 4, deben ser referidas para control prenatal

alterno conforme a los criterios de la Ruta Crítica de Atención del Embarazo de Alto Riesgo. De igual forma

paciente embarazada multípara, primigesta adolescente o mayor de 35 años deben ser canalizadas a la unidad

de atención de mayor nivel según criterios de referencia e individualizando cada caso

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Prioridad II

I


PRIORIDAD SIGNOS


TA: 140/99 a <

159/99

FR: 60-70 x’

FR: 18-20

Temp: ↑37 y ↓38

Salida por vía vaginal de sangre fresca (más de 10

toallas por día)

Son vaginal posparto o postaborto sin hipotensión o

taquicardia

Salida por vía vaginal de líquido amniótico de la

semana 34.1 a 37 ó mayor de 8 hrs. de evolución

Ingurgitación mamaria

Fiebre

Loquios fétidos

Disminución de movimientos fetales

Sopor o confusión

Dolor obstétrico de la semana 34.1 a 36.6

Dolor abdominal posquirúrgico

Signos de infección en la herida quirúrgica

Revaloración con la paciente ansiosa, angustiada ó

enojada

Sintomatología urinaria en la embarazada

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II


PRIORIDAD SIGNOS


Signos vitales

normales

Revaloraciones de trabajo de parto sin ansiedad

Prurito o flujo vaginal

Mastalgia

Amenorrea sin sangrado o dolor

Dismenorrea

Dispareunia

Irregularidad en el ciclo menstrual

Prolapso vaginal o vesical

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III

plan de intervención para prevenir muerte materna

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