Colonscopia di screening: la Colonscopia di screening: la preparazione, la compliancepreparazione, la compliance

Dr. Nicola GaffuriDr. Nicola GaffuriResp. U.F. di Endoscopia DigestivaResp. U.F. di Endoscopia Digestiva

Humanitas GavazzeniHumanitas GavazzeniBergamo, 14 Novembre 2015Bergamo, 14 Novembre 2015

DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE

PREVENZIONEPREVENZIONE

��SCREENING CA COLORETTALESCREENING CA COLORETTALE

�< incidenza CCR (20-38%)

�Riduzione mortalità (15-33%)

Screening CCRScreening CCR

FOBT OGNI 2 ANNIFOBT OGNI 2 ANNI

5050 69 ANNI69 ANNI

Sangue occulto fecale

� Semplice

� Positività nel 5-6% del totale

� sensibilità: cancri 50-70%, adenomi 20-40%

� problema dei falsi positivi e falsi negativi

Colonscopia di screening: la Colonscopia di screening: la preparazione, la compliancepreparazione, la compliance

GUIDELINE

ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis, endoscopy in the diagnosis, staging, and management of colorectal cancer

ASGE : GUIDELINEASGE : GUIDELINE

GOLD STANDARD:

PANCOLONSCOPIA

“great emphasis has been placed on the use of colonoscopy for the early detection and of colonoscopy for the early detection and the removal of adenomatous polyps to reduce the incidence and the mortality of CRC”

“Once CRC has developed, colonoscopy also has an important role in the diagnosis and subsequent disease management”

Linee guida EuropeeLinee guida Europee

European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis screening and diagnosis

February 2011

First Edition

Distribuzione del carcinoma Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sedecolorettale in base alla sede

6%

20% 10%20% 10%

25%

39%

PancolonscopiaPancolonscopia

�� Il 5% dei pazienti con carcinoma rettale Il 5% dei pazienti con carcinoma rettale dimostrato alla biopsia sviluppa un altro dimostrato alla biopsia sviluppa un altro tumore sincrono o metacrono, e il 30% ha tumore sincrono o metacrono, e il 30% ha dei polipi. E' dunque indispensabile dei polipi. E' dunque indispensabile

. . controllare l'intero coloncontrollare l'intero colon. .

IIII°° LIVELLO DI SCREENINGLIVELLO DI SCREENING

�� Condivisione di Linee Guida e Condivisione di Linee Guida e Protocolli fra ASL ed i Protocolli fra ASL ed i Gastroenterologi referentiGastroenterologi referentiGastroenterologi referentiGastroenterologi referenti

IIII°° LIVELLO DI SCREENINGLIVELLO DI SCREENING

�� Opportunità derivanti dallo Opportunità derivanti dallo screeningscreening::

�� Raccolta datiRaccolta dati

�� Definizione e misurazione di Definizione e misurazione di �� Definizione e misurazione di Definizione e misurazione di Indicatori di qualità e degli Indicatori di qualità e degli OutcomesOutcomes

� Standardizzazione del processo diagnostico-terapeutico

IIII°° LIVELLO DI SCREENINGLIVELLO DI SCREENING

�� CRITICITA’ RILEVATECRITICITA’ RILEVATE�� Preparazione alla colonscopiaPreparazione alla colonscopia�� ComplianceCompliance�� Tempi di attesaTempi di attesa�� Tempi di attesaTempi di attesa�� Completezza della colonscopiaCompletezza della colonscopia�� SedazioneSedazione�� Detection rate delle lesioniDetection rate delle lesioni�� Tassi di colonscopie ripetuteTassi di colonscopie ripetute�� Follow upFollow up

IIII°° LIVELLO DI SCREENINGLIVELLO DI SCREENING

SOF POSITIVOSOF POSITIVO

�� COLLOQUIOCOLLOQUIO�� COLLOQUIOCOLLOQUIO

�� PANCOLONSCOPIA CON EVENTUALE PANCOLONSCOPIA CON EVENTUALE POLIPECTOMIA ENDOSCOPICAPOLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

�� FOLLOWFOLLOW--UPUP

COLLOQUIOCOLLOQUIO

Importanza fondamentaleImportanza fondamentale

Raccolta anamnesticaRaccolta anamnestica

Indicazione o controindicazione a Indicazione o controindicazione a

pancolonscopiapancolonscopiapancolonscopiapancolonscopia

Informazione sulla proceduraInformazione sulla procedura

Preparazione intestinalePreparazione intestinale

SedazioneSedazione

RACCOLTA ANAMNESTICARACCOLTA ANAMNESTICA

�� A. FamiliareA. Familiare

�� A. patologica remota e prossimaA. patologica remota e prossima�� A. patologica remota e prossimaA. patologica remota e prossima

�� Peso e AltezzaPeso e Altezza

�� Terapie in atto Terapie in atto (TAO, antiaggreganti, etc)(TAO, antiaggreganti, etc)

�� Allergie a farmaciAllergie a farmaci

Informazione sulla Informazione sulla proceduraprocedura

�� Impatto PsicologicoImpatto Psicologico

�� Rassicurare il pazienteRassicurare il paziente�� Rassicurare il pazienteRassicurare il paziente

�� Spiegare in dettaglio la proceduraSpiegare in dettaglio la procedura

�� VantaggiVantaggi

�� ComplicanzeComplicanze

Preparazione alla ColonscopiaBasata sulle Raccomandazioni ESGE

2013 E ASGE 2014

� Le attuali Linee guida raccomandano l’uso di preparazioni ad alto volume a base di MACROGOL (4 Litri). (4 Litri).

� Sono comunque possibili anche preparazioni con volumi inferiori a base di MACROGOL (2 litri).

Sedazione CoscienteSedazione Cosciente

SEDAZIONE MODERATA (SEDAZIONE SEDAZIONE MODERATA (SEDAZIONE COSCIENTE):COSCIENTE):

depressione farmacodepressione farmaco--indotta dello stato di indotta dello stato di

coscienza durante la quale il paziente risponde in coscienza durante la quale il paziente risponde in

maniera finalizzata allo stimolo verbale (solo o maniera finalizzata allo stimolo verbale (solo o maniera finalizzata allo stimolo verbale (solo o maniera finalizzata allo stimolo verbale (solo o

accompagnato da un leggero stimolo tattile). Non accompagnato da un leggero stimolo tattile). Non

è richiesto alcun intervento per il mantenimento è richiesto alcun intervento per il mantenimento

della pervietà delle vie aeree; sia la respirazione della pervietà delle vie aeree; sia la respirazione

spontanea che la funzione cardiovascolare si spontanea che la funzione cardiovascolare si

mantengono spontaneamentemantengono spontaneamente

Sedazione CoscienteSedazione Cosciente

�� Benzodiazepine + OppiaceiBenzodiazepine + Oppiacei

Sedazione CoscienteSedazione Cosciente

SEDAZIONE MODERATA (COSCIENTE)

� monitoraggio continuo SpO2 e frequenza cardiaca (pulsossimetria)

� valutazione intermittente (ogni 15 � valutazione intermittente (ogni 15 min.) frequenza cardiaca, respiratoria e pressione arteriosa

� cartella di documentazione temporale farmaci e monitoraggi aggiornata ogni 15 minuti

Pancolonscopia

� sensibilità e specificità elevate con pulizia intestinale ottimale

� >95% raggiungimento del cieco

previene > 80% delle neoplasie � previene > 80% delle neoplasie (stima)

� protegge per dieci anni

� riduce l’incidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

Pancolonscopia

� Qualita’ della pulizia intestinale, l’uso della sedazione e alcuni l’uso della sedazione e alcuni indicatori di struttura determinano l’effectiveness della colonscopia

Pancolonscopia

Cause di fallimento della pancolonscopia

� Preparazione intestinale insufficiente� Preparazione intestinale insufficiente

� Stenosi

� Difficoltà tecniche

� Pazienti anziani, sesso femminile, pregressa chirurgia addominale

� ShahHA, Gastroenterology2007

� Intolleranza del paziente

Pancolonscopia

Neoplasie non diagnosticate dalla colonscopia

� 2-6% dei carcinomi� 2-6% dei carcinomi� 0,3-0,9% dei carcinomi a tre anni dopo

polipectomia� 25% dei piccoli adenomi e 6% degli

adenomi >1 cm sfuggono alla prima colonscopia

� La molteplicità degli adenomi aumenta la probabilità di non identificarli tutti

PANCOLONSCOPIA

PROPRO CONTROCONTRO

La piuLa piu’’ sensibile tra le sensibile tra le metodiche disponibilimetodiche disponibili

Richiede preparazione intestinaleRichiede preparazione intestinale

Diagnosi e trattamento in una Diagnosi e trattamento in una sola sessionesola sessione

Rischi piuRischi piu’’alti rispetto alle altre alti rispetto alle altre strategie (perforazione e strategie (perforazione e sola sessionesola sessione strategie (perforazione e strategie (perforazione e sanguinamento)sanguinamento)

CostCost--effective (soprattutto nelle effective (soprattutto nelle pop. poco complianti)pop. poco complianti)

Richiesti alti standards di Richiesti alti standards di qualitqualitàà ��������sforzo organizzativosforzo organizzativo

Lungo intervallo di protezione Lungo intervallo di protezione (10 aa)(10 aa)

Expertise Expertise

Effettuata con sedazione (alta Effettuata con sedazione (alta compliance alla ripetizione)compliance alla ripetizione)

Alti costiAlti costi

Evidenza (indiretta) di Evidenza (indiretta) di prevenzione del CCRprevenzione del CCR

Polipi adenomatosi

� il 95% dei CCR si sviluppano da polipi adenomatosi

� circa il 10% degli adenomi cancerizzano

� circa 10 anni per sequenza polipo-cancro

prevalenza degli adenomi dopo i 50 anni: circa � prevalenza degli adenomi dopo i 50 anni: circa 25%

� il 30% circa degli adenomi si localizza a monte della flessura splenica

L’adenoma avanzato come marker surrogato di CCR

� La definizione di adenoma avanzato non è ben definita e varia a seconda degli studi

� E’ ragionevole considerare in questa categoria ogni adenoma che presenta le seguenti caratteristiche:seguenti caratteristiche:

� diametro > 1 cm� numero > 3� significativa componente villosa (> 25%),

indipendentemente dalle dimensioni� displasia di alto grado� cancro invasivo

� Screening colonoscopy studies in the United States have identified adenomas in 25% to 40% of patients more than 50 years old.Prevalence rates of adenomas in � Prevalence rates of adenomas in colonoscopy screening studies have been consistently over 25% in men and 15% in women more than 50 yearsold.

RexD., Gastrointest. Endosc. 2006

Storia naturale CCR: effetto Storia naturale CCR: effetto della polipectomia endoscopicadella polipectomia endoscopica

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

Interruzione sequenza adenoma-carcinoma

MUCOSA NORMALE

PICCOLOADENOMA

ADENOMA A RISCHIO

ADENOMACANCERIZZATO

CARCINOMA AVANZATO

ComplicanzeComplicanze

�� COLONSCOPIA COLONSCOPIA DiagnosticaDiagnostica

�� Complicanze Complicanze

�� PolipectomiaPolipectomia�� Complessive dopo Complessive dopo

polipectomia polipectomia 2.3%2.3%�� Complicanze Complicanze complessive complessive 0.3%0.3%

�� Perforazione Perforazione colonscopia colonscopia 0.2%0.2%

�� Emorragia Emorragia 0.09%0.09%

polipectomia polipectomia 2.3%2.3%

�� Perforazione dopo Perforazione dopo polipectomia polipectomia 0.32%0.32%

�� Emorragia dopo Emorragia dopo polipectomia polipectomia 1.7%1.7%

Diagnosi endoscopica dei Diagnosi endoscopica dei tumori del rettotumori del retto

�� SedeSede

�� MorfologiaMorfologia

�� MagnificazioneMagnificazione eeCromoendoscopia Cromoendoscopia Cromoendoscopia Cromoendoscopia

�� EUS RettaleEUS Rettale

�� EMR e dissezione sottomucosaEMR e dissezione sottomucosa

�� TatuaggioTatuaggio

�� IstologiaIstologia

SedeSede

E’ utile chiarire bene cosa si intende per tumore rettale: trattasi di tumore esteso distalmente a partire dai 15 cm verso il margine anale misurando correttamente anale misurando correttamente con l’endoscopio (più precisa ancora se la misura è realizzata con strumento rigido). Le lesioni poste più prossimalmente rispetto ai 15 cm sono da considerarsi del colon

Giorn Ital End Dig 2010;33:95-98

SedeSede

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

ADENOCA

� Piatto

� Granulare

� Polipoide

� Vegetante

� Ulcerato

� Infiltrato

� Stenosante

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

�� CarcinoidiCarcinoidi

�� SpinocellulareSpinocellulare

MAGNIFICAZIONEMAGNIFICAZIONE

Sistema ottico ad alta risoluzione Sistema ottico ad alta risoluzione che permette di identificare i più che permette di identificare i più piccoli dettagli di una immagine piccoli dettagli di una immagine endoscopica sino alla possibilità di endoscopica sino alla possibilità di endoscopica sino alla possibilità di endoscopica sino alla possibilità di evidenziare aree di mucosa anche evidenziare aree di mucosa anche di circa 0.1 mm di diametro. La di circa 0.1 mm di diametro. La definizione ottenuta e’ definizione ottenuta e’ paragonabile a quella di un paragonabile a quella di un microscopio a dissezione o microscopio a dissezione o stereomicroscopiostereomicroscopio

MAGNIFICAZIONEMAGNIFICAZIONE

Differenziare polipi iperplastici da Differenziare polipi iperplastici da

polipi displasici o neoplasticipolipi displasici o neoplastici

MAGNIFICAZIONEMAGNIFICAZIONE

CromoendoscopiaCromoendoscopia

Tecnica di colorazione della mucosa Tecnica di colorazione della mucosa con coloranti vitali per contrasto.con coloranti vitali per contrasto.Nata nel 70, oggi associata ai Magnificatori Nata nel 70, oggi associata ai Magnificatori di immagine. Nel colon l’ di immagine. Nel colon l’ indaco di indaco di carminiocarminio spruzzato con un catetere spruzzato con un catetere carminiocarminio spruzzato con un catetere spruzzato con un catetere bucherellato fa risaltare le lesioni bucherellato fa risaltare le lesioni adenomatose. Il adenomatose. Il Blu di metileneBlu di metilene invece invece aiuta a differenziare le mucose caliciformi aiuta a differenziare le mucose caliciformi da quelle normali: Il citosol di tessuti come da quelle normali: Il citosol di tessuti come il piccolo intestino, colon e metaplasia il piccolo intestino, colon e metaplasia intestinale lo assorbono mentre displasia e intestinale lo assorbono mentre displasia e cancro lo assorbono molto poco.cancro lo assorbono molto poco.

CromoendoscopiaCromoendoscopia

CromoendoscopiaCromoendoscopiaVirtualeVirtuale

Una metodica capace di ottenere su Una metodica capace di ottenere su vaste aree una immediata colorazione vaste aree una immediata colorazione virtuale, col valore aggiunto di poter virtuale, col valore aggiunto di poter virtuale, col valore aggiunto di poter virtuale, col valore aggiunto di poter evidenziare sia i dettagli mucosi evidenziare sia i dettagli mucosi superficiali, sia le alterazioni della superficiali, sia le alterazioni della vascolarizzazione intramucosa.vascolarizzazione intramucosa.

Narrow Band ImagingNarrow Band Imaging

�� Gli strumenti dotati di tecnologia Gli strumenti dotati di tecnologia NBINBI possono possono utilizzare luce bianca tradizionale o luce che, utilizzare luce bianca tradizionale o luce che, attraverso speciali filtri, viene emessa con due attraverso speciali filtri, viene emessa con due specifiche lunghezze d'ondaspecifiche lunghezze d'onda

�� Questi due tipi di luce sono stati scelti per le Questi due tipi di luce sono stati scelti per le �� Questi due tipi di luce sono stati scelti per le Questi due tipi di luce sono stati scelti per le caratteristiche ottiche della loro interazione con la caratteristiche ottiche della loro interazione con la mucosa: la luce blu, meno penetrante, enfatizza i mucosa: la luce blu, meno penetrante, enfatizza i dettagli delle creste epiteliali superficiali e la rete dettagli delle creste epiteliali superficiali e la rete capillare superficiale (che appare marrone); la luce capillare superficiale (che appare marrone); la luce verde, più penetrante, aumenta il contrasto della verde, più penetrante, aumenta il contrasto della microvascolarizzazione nella porzione profonda microvascolarizzazione nella porzione profonda della mucosa (che si presenta azzurra)della mucosa (che si presenta azzurra)

NBI e CVCNBI e CVC

PIT PATTERNPIT PATTERN

�� IlIl PITPIT corrisponde alla corrisponde alla apertura della apertura della

criptacripta di Lieberkuhn. Sulla mucosa le di Lieberkuhn. Sulla mucosa le numerose aperture ( pits ) appaiono come numerose aperture ( pits ) appaiono come un insieme di numerose fossette. ( Kudo ha un insieme di numerose fossette. ( Kudo ha proposto una classificazione di sei tipi proposto una classificazione di sei tipi proposto una classificazione di sei tipi proposto una classificazione di sei tipi diversi di pit pattern )diversi di pit pattern )

�� Il Il PATTERN proliferativoPATTERN proliferativo , nella parte , nella parte superiore delle cripte colosuperiore delle cripte colo--rettali , è rettali , è ritenuto il più importante ritenuto il più importante indicatore del indicatore del

processoprocesso evolutivoevolutivo..

IMPORTANZAIMPORTANZA della della MAGNIFICAZIONE MAGNIFICAZIONE

associata alla associata alla CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA

�� IDENTIFICAZIONE dei PRECURSORI del CCRIDENTIFICAZIONE dei PRECURSORI del CCR

�� --POLIPI PIATTI ( a sviluppo orizzontale difficilmente visibili POLIPI PIATTI ( a sviluppo orizzontale difficilmente visibili ad una endoscopia standard) ad una endoscopia standard)

�� Differenti PITDifferenti PIT--PATTERN : PATTERN : --POLIPI IPERPLASTICI POLIPI IPERPLASTICI -- ACF (foci di cripte aberranti) ACF (foci di cripte aberranti)

senza displasia senza displasia -- ( ( pit “stellare”pit “stellare” ) ) --POLIPI ADENOMATOSI POLIPI ADENOMATOSI -- ACF con displasia ACF con displasia --((pit “cerebroide”pit “cerebroide”))

Classificazione del Pit Classificazione del Pit Pattern sec. KUDOPattern sec. KUDO

Classificazione di KudoClassificazione di Kudo

NBI e CVCNBI e CVC

Non possono sostituirsi all’esame Non possono sostituirsi all’esame istologicoistologico, ma sono estremamente , ma sono estremamente utili per guidare l’esecuzione di utili per guidare l’esecuzione di biopsie più mirate sulle aree biopsie più mirate sulle aree biopsie più mirate sulle aree biopsie più mirate sulle aree maggiormente alterate, difficilmente maggiormente alterate, difficilmente identificabili all’esplorazione con luce identificabili all’esplorazione con luce bianca ed a riconoscere i margini di bianca ed a riconoscere i margini di resezione durante le polipectomie. resezione durante le polipectomie.

BIOPSIE e MacrobiopsieBIOPSIE e Macrobiopsie

EUS RETTOEUS RETTO

Stadiazione Stadiazione Stadiazione Stadiazione

prepolipectomiaprepolipectomia

EMR e DISSEZIONE EMR e DISSEZIONE SOTTOMUCOSASOTTOMUCOSA

�� Con iniezione salina nella sottomucosa si Con iniezione salina nella sottomucosa si ottiene il sollevamento della mucosa dalla ottiene il sollevamento della mucosa dalla sottomucosa con esposizione della sottomucosa con esposizione della muscolare propria. L’area sollevata verrà muscolare propria. L’area sollevata verrà quindi asportata con ansa diatermicaquindi asportata con ansa diatermicaquindi asportata con ansa diatermicaquindi asportata con ansa diatermica

�� Trasformare una lesione PIATTA in una Trasformare una lesione PIATTA in una lesione PEDUNCOLIZZATA ovvero in un lesione PEDUNCOLIZZATA ovvero in un pseudopolipo che può essere afferrato con pseudopolipo che può essere afferrato con un’ansa diatermica facilitandone un’ansa diatermica facilitandone l’ASPORTAZIONE ENDOSCOPICAl’ASPORTAZIONE ENDOSCOPICA

TECNICHETECNICHE

� INJECTION, LIFT and CUT

� CAP ASPIRATION (EMRC)

� CAP ASPIRATION/LIGATION (EMRL)

� NEEDLE KNIFE DISSECTION

SOSTANZE DA INIETTARESOSTANZE DA INIETTARE

�� Soluzione fisiologica.Soluzione fisiologica.

�� Soluzione fisiologica con adrenalina Soluzione fisiologica con adrenalina 1 : 10.000 sino a 1 : 100.0001 : 10.000 sino a 1 : 100.000

Glucosio al 50%Glucosio al 50%�� Glucosio al 50%Glucosio al 50%

�� Glycerol (10% glicerolo e 5% Glycerol (10% glicerolo e 5% fruttosio)fruttosio)

�� Acido ialuronico (ideale per la lunga Acido ialuronico (ideale per la lunga durata del ponfo). durata del ponfo).

EMR Tecniche

EMR Tecniche

EMR Tecniche

DissezioneDissezione

Complicanze da EMR e Complicanze da EMR e DissezioneDissezione

The rate of perforation and postoperative hemorrhage in ESD for colorectal tumorsThe rate of perforation and postoperative hemorrhage in ESD for colorectal tumors

�� Author Author Country Country n n Perforation rate (%) Perforation rate (%) Hemorrhage rate (%)Hemorrhage rate (%)�� Fujishiro et alFujishiro et al JapanJapan 200200 10.410.4 1.01.0�� Hurlstone et alHurlstone et al UKUK 4242 2.32.3 2.32.3�� Tanaka et alTanaka et al JapanJapan 7070 10.010.0 1.41.4�� Tamegai et alTamegai et al JapanJapan 7171 1.41.4 0.00.0�� Tamegai et alTamegai et al JapanJapan 7171 1.41.4 0.00.0�� Toyonaga et alToyonaga et al JapanJapan 468468 1.51.5 1.51.5�� Yoshida et alYoshida et al JapanJapan 119119 7.57.5 1.61.6�� Zhou et alZhou et al ChinaChina 7474 8.18.1 1.31.3�� Takeuchi et alTakeuchi et al JapanJapan 5050 2.02.0 12.012.0�� Isomoto et alIsomoto et al JapanJapan 292292 8.28.2 0.70.7

This study included mild hemorrhage cases which did not need endoscopic treatment. This study included mild hemorrhage cases which did not need endoscopic treatment. ESD: Endoscopic ESD: Endoscopic submucosal dissectionsubmucosal dissection..

World J Gastroenterol. World J Gastroenterol. 2010 April 14; 16(14): 16882010 April 14; 16(14): 1688––16951695

Tatuaggio o Clips Tatuaggio o Clips metallichemetalliche

Localizzazione della lesioneLocalizzazione della lesione

IstologiaIstologia

Adenomi con focolaio di cancerizzazione ben differenziato, infiltrante la sottomucosa, che non presentino sottomucosa, che non presentino segni di invasione vascolare e con margine indenne, possono ritenersi trattati radicalmente con la sola escissione endoscopica

Linee guida Aiom 2006