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IL FOLLOW UP DEI POLIPIDEL COLON
IL FOLLOW UP DEI POLIPIDEL COLON
RHORHO,,2222 SettembreSettembre 20072007Corso di aggiornamento MMGCorso di aggiornamento MMG
BarbaraBarbara OmazziOmazzi
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Sequenza adenomaSequenza adenoma--carcinomacarcinoma
PICCOLO ADENOMA GRANDE ADENOMAdisplasia grave
ADENOMA CANCERIZZATO
CARCINOMA AVANZATO
mucosamuscularis-mucosae
Cripte aberranti
Proliferazioneepitelio
MutazioniAPC e k-ras DCC
p53
10 anni
> 90% dei cancri CCR origina da adenoma
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PremessePremessePolipi• 85% iperplastici (benigni, origine infiammatoria,
piccole dimensioni)
• 13% adenomi: oltre il 90% dimensioni < 1,5cm,bassa possibilità di evolvere in neoplasiamaligna
• 2% Polipi maligni
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ClassificazioneClassificazione
Polipo iperplastico
Adenoma serrato
Adenoma
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ClassificazioneClassificazioneAdenoma• Tubulare, villoso, tubulovilloso• Sessile, semipeduncolato, peduncolato, piatto
• Il rischio di progressione in carcinoma ècorrelato alle dimensioni ed alle caratteristicheistologiche: adenomi > 10 mm o villosi hannomaggior rischio di cancerizzazione
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PolipoPolipo iperplasticoiperplastico
Caratteristiche:
• < 0,5 cm• Più frequenti nel retto-sigma• Non ha potenziale evolutivo• Potenziale evolutivo solo nella sindrome della poliposi
iperplastica (> 2 polipi > 10 mm, familiarità, spessocomponente adenomatosa all’interno)
(Enders, Gut 2006)
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Polipo maligno del colon IPolipo maligno del colon IDefinizione
Adenoma contenente focolaio di cellule tumoraliche hanno invaso la sottomucosa
E’ il più frequente cancro precoce del mondooccidentale.
2-11% dei polipi asportati.
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Polipo maligno del colon IIPolipo maligno del colon II
Non sono polipi maligni:
• Adenomi con displasia severa, carcinomain situ o carcinoma superficiale
perchéNon superano la muscolaris mucosae ed
hanno rischio di metastasi assente.
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Polipo maligno del colon IIIPolipo maligno del colon III
Criteri di resezione completa:Istologici: margine resezione indenne > 1mm,
ben differenziato (G1-G2), no permeazionevascolare (dubbio)
Endoscopici: resezione completa: parametrosoggettivo, responsabilità dell’endoscopista,particolare attenzione in resezione piecemeal.
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Polipo maligno del colon IVPolipo maligno del colon IV
Basso rischio• Asportazione completa ( polipo peduncolato)• Grading G1-G2
Rischio MTX probabilmente assente(0% in 7 lavori –11% in 1 lavoro vecchio bassa qualità)
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Polipo maligno del colon IVPolipo maligno del colon IV
Alto rischio• Asportazione incompleta (polipi sessili, piatti,
larga base)• Margine resezione non valutabile• Grading G3
• Rischio MTX medio 11,2 %• 70%polipi maligni alto rischio non foci residui
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Polipo maligno del colon VPolipo maligno del colon V• E’ un tumore a tutti gli effetti con potenziale metastatico
• La resezione endoscopica, anche se completa nonassicura la radicalità (MTX linfonodali, a distanza)
• La chirurgia è gravata da morbilità e mortalità, nonassicura la assenza di metastasi a distanzaMortalità operatoria 2-8%
• Non RCT, non linee guida al momento
(C.Hassan, Digestive and liver disease, 2006)
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Polipo maligno del colon VIPolipo maligno del colon VILINEE GUIDA ALINEE GUIDA A..OO.. SALVINISALVINI
POLIPO MALIGNO
SESSILE PEDUNCOLATO
BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO
> 50 a < 50 a RISCHIO CHIRURGICO
ALTO BASSO
FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP
CHIRURGIA CHIRURGIA
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Polipo maligno del colon VIPolipo maligno del colon VILINEE GUIDA ALINEE GUIDA A..OO.. SALVINISALVINI
POLIPO MALIGNO
SESSILE PEDUNCOLATO
BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO
> 50 a < 50 a RISCHIO CHIRURGICO
BASSO ALTO
FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP
CHIRURGIA CHIRURGIA
INFORMARE IL PAZIENTE
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Missed polypsMissed polyps• Un second look endoscopico può rilevare polipi misconosciuti al
primo esame anche di dimensioni significative e raramente anchecancri non individuati al precedente esame.
Polipi non visti o “missed”• < 5 mm 16-27 %• 6-9 mm 12-13 %• > 10 mm 6 %• CANCRI 2,3-6%(JWG,2007, Ann.Int.Med 2004)
Cause• Insufficiente pulizia• Difficoltà colonscopia (dolicocolon)• Tempo di esplorazione• Esperienza operatore
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RECIDIVA DEGLI ADENOMIRECIDIVA DEGLI ADENOMI
Un terzo dei pazienti sottoposti a polipectomiasviluppano recidiva di adenomi
Solo il 5-15 % recidiva a 1 anno
(Neugut, Gastroenterology, 1995)
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Frequenza di recidiva dei polipiFrequenza di recidiva dei polipi((MorsonMorson,, BrBr,,JJ..SurgSurg,,19851985,,modifcatomodifcato))
0
1020
3040
5060
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
rischiocumulativo
anni
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FollowFollow up polipi colon up polipi colonLinee Guida Regione LombardiaLinee Guida Regione Lombardia
• Polipo iperplastico: no follow-up• Adenoma serrato: come adenoma
• Adenoma non avanzato: <10mm < 3 no villosoNo follow-up (sangue occulto dopo 5 anni)
• Adenoma avanzato: > 10 mm o > 2 o villoso Colonscopia ogni 3 anni
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FollowFollow up up((AtkinsAtkins,, GutGut 2002,512002,51))
Stop sorveglianza :• comorbidità o età oltre i 75anni• presenza di gravi patologie concomitanti(Raccomandazione grado C) ma il dato è controverso
Colonscopia incompleta o puliziainsufficiente:
• Ripetizione dell’esame
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…GRAZIE PER L’ATTENZIONE …