CONDUITA N URGENTE MEDICO -CHIRURGICALESUPORT CURS

ANUL III

CuprinsUrgente cardio-vasculare 4Oprirea cardio-respiratorie4Edemul pulmonar acut10Urgentele hipertensive14Insuficienta respiratorie acuta20Insuficienta respiratorie acuta de origine bronhopulmonara 20Insuficienta respiratorie acuta de origine cardiaca 25 Insuficienta respiratorie acuta de origine neuromusculara 25Pneumonii acute severe 26 Embolia pulmonara 33

Urgente abdominale36Colica biliara36Hemoragiile digestive37Pancreatita acuta41Urgente renoureterale45Insuficienta renala acuta45Retentia acuta de urina48Colica renala49Comele51Comele metabolice51Indicele Glasgow61Intoxicatii acute exogene-principii generale de tratament62Intoxicaia acuta cu barbiturice71Intoxicatia acuta cu oxid de carbon72Intoxicaia acuta cu alcool etilic73Intoxicaia acuta cu ciuperci74Intoxicaia acuta cu baze corosive76Intoxicatia acuta cu acizi corosivi77Intoxicaia acuta cu substante pesticide78Politraumatismele80 Bibliografie 84 IntroducereRezolvarea urgentelor medicale, se inscrie ca unul dintre obiectivele majore, importante, ale activitatii de asistenta medicala.

Intarzierea diagnosticului, implicit a unei terapii adecvate, in competiia contracronometru cu minutele, contribuie la amplificarea riscului funcional si vital pe care il comporta urgentele medico-chirurgicale.

Cursul urmrete sa redea sistematic, problematica de urgenta, si cele mai frecvente aspecte intalnite in practica medicala de urgenta.

URGENTE ALE APARATULUI CARDIO-VASCULAROprirea cardio-respiratorie; resuscitarea cardio-respiratorie

Date generaleOprirea cardio-respiratorie (OCR) se definete ca incetarea activitatii mecanice a cordului si activitatii respiratorii si poate fi produsa de doua categorii mari de cauze:

1. Strile terminale ale unor boli cu evoluie ireversibila, cum ar fi:

insuficienta pulmonara cronica

ciroza hepatica

neoplaziile cu diverse localizari

strile septice

2. Accidentele acute determinate de cauze cardiace si extracardiace aparute in evoluia unor boli controlabile pe un teren cu rezerve funcionale suficiente.

In funcie de rapiditatea si momentul interveniei terapeutice, sansele de recuperare fara sechele neurologice diminueaza progresiv. Atat pentru funcia sisteimului nervos cat si pentru a celorlalte organe au fost descrise perioade de timp specifice, caracterizate prin apariia progesiva a defectelor funcionale, perioade denumite timpi de resuscitare). Intervalul alezional - timpul scurs de la debutul accidentului de OCR pana la apariia primelor tulburri si simptome. Acest interval definete durata metabolismului energetic aerob.

Intervalul lezional - durata de timp ce se scurge de la apariia primelor simptome a funciei organului respectiv.

Timpul de resuscitare - durata de timp de la instalarea ischemiei sau asfixiei la apariia leziunilor, ireversibile.

S-a descris un timp de resuscitare a intregului organism si altul al fiecrui tesut sau organ. Timpul de resuscitare global este de 3-6minute, TR cerebral este de 8-10 minute. TR al retinei este de 120minute, al ficatului de 20-30 minute, al rinichiului de 3ore.

Timpul de recuperare - timpul scurs de la incetarea cauzei care a indus oprirea cardio-respiratorie si pana la recuperarea integrala a funciilor centrale ale organismului.

Diagnostic clinic si paraclinic

Oprirea cardio-respiratorie poate fi precedata de semne clinice si EKG premonitorii:

aritmii cardiace

scaderea progresiva a TA cianoza extremitatilor

instalarea strii de soc

OCR determina simptome si semne caracteristice:

pierderea strii de contienta

oprirea respiraiei

paloare urmata de cianoza si rcire a tegumentelor

dispariia pulsului la arterele mari

TA nula

absenta zgomotelor cardiace

midriaza

Modificrile EKG care prevestesc OCR:

rarirea brusca a frecventei cardiace

tulburri de ritm

alungirea intervalului PR si a intervalului QT

inversri de unde T si decalari de segmente ST

Consta in instituirea imediata cu maxima urgenta a masurilor de resuscitare cardio-respiratorie(RCR).

Condiiile patologige care impun masuri de resuscitare cardio- respiratorii:

I. Boli si sindroame cardiovasculare:

Stopul cardiac, indiferent de cauze

Deteriorarea grava si simultana a circulaiei si respiraiei

Fibrilatia ventriculara

Accidente acute determinate de cauze cardiace

Strile de soc

II. Boli i sindroame respiratorii:

Stopul respirator, indiferent de cauze

Insuficienta respiratorie acuta, indiferent de cauze

Embolie pulmonara masiva

Pneumonii bacteriene acute hipertoxice

Atelectazia pulmonara masiva III. Boli neurologice:

Meningite acute

Encefalite acute

Hematom subdural spontan

Accidente vasculare cerebrale hemoragice

Accidente ischemice

RCR se executa intr-o secvena precisa, fiind grupate in 3 faze si ordonate dupa literele alfabetului, corespunztoare cuvintelor din limba engleza ce definete aciunile alese de "American Heart Association":

A. (Air way=cale respiratorie): asigurarea permeabilitatii cailor aeriene

B. (Breathe-respiratie): asigurarea ventilaiei plamanilor

C. (Circulation-circulatie): asigurarea circulaiei sngelui prin metode de compresie toracicaD. D.(Drugs=medicatie): aplicarea medicatiei de pornire a cordului, de susinere a contractilitatii miocardice, de combatere a acidozei metabolice, a tulburrilor de ritm si de conducere

E. (Electrocardiography=EKG): efectuarea EKG pentru precizarea formei de oprire cardiaca

F. (Fibrilation treatment=terapia fibrilatiei ventriculare): aplicarea defibrilarii sau stimulrii electrice dupa caz

G. (Gauging=evaluarea, masurarea): aprecierea strii bolnavului, precizarea cauzei declanatoare a OCR, stabilirea oportunitatii continurii RCR.

H. (Human mentation-activitate nervoasa superioara umana): resuscitarea sistemului nervos central.

I. (Intensive care=terapie intensiva): masuri de terapie intensiva pentru consolidarea efectului pozitiv al resuscitrii bolnavului. Masurile terapeutice enumerate de la A la I sunt grupate in 3 faze:

I. cuprinde masuri elementare de RCR si anume: A,B,C.

II. cuprinde masurile avansate de RCR si anume: D,E,F.

III. masuri de suport vital instituite in perioada postresuscitara G,H,I.

A. Asigurarea libertatii cailor aeriene1. Masurile terapeutice urgente pentru asigurarea libertatii cailor aeriene sunt:

2. Aezarea bolnavului in decubit dorsal

3. Extensia capului

4. Curatirea digitala a cavitatii buco-faringiene

5. Deschiderea gurii si ridicarea mandibulei

6. Aspiraia orofaringiana sau nasofaringiana a secreiilor lichidelor sau coninutului gastric refulat7. Introducerea unor dispozitive orotraheal sau nazotraheal (piesa bucodentara, pipa Gueddel, piesa Safar)

8. Introducerea unor dispozitive care asigura o buna etan sare si evita concomitent regurgitarea gastrica(obturatorul esofagian cu cale respiratorie sau tubul gastro-esofagian cu cale aerifera)

9. Intubatie orotraheala sau nazotraheala

Este de reinut ca intubatia orotraheala sau nazotraheala este cea mai buna metoda de asigurare a libertii cailor aeriene si a insuflatiei pulmonare. In plus manevra permite aspiraia.In ceea ce priveste traheotomia opinia generala este impotriva efecturii acesteia in urgenta. Intubatia traheala nu este indispensabila, resuscitarea putandu-se executa si la bolnavii neintubati. In anumite situatii bronhoscopia se impune ca metoda speciala pentru efectuarea dezobstructiei. In revarsatele lichidiene foarte mari, decomprimarea plamanilor prin drenaj pleural constituie o masura terapeutica indispensabila.

B. Respiraia artificialaSe efectueaza prin insuflarea unui volum de aer, sau aer imbogatit cu oxigen in plamanii bolnavului.

Ventilaia bolnavului de ctre resuscitator se executa prin metoda gura la gura" sau "gura la nas". Pentru respiraia "gura la gura" se apuca cu mana stanga mandibula bolnavului, mentinandu-se gura deschisa cu ajutorul policelui. Gura resuscitatorului se aplica pe gura bolnavului, iar obrazul drept al resuscitatorului obstrueaza narinele bolnavului, realizand etansarea caii de insuflatie.

Pentru respiraia "gura la nas" mandibula bolnavului este mentinuta cu palma minii resuscitatorului, gura acestuia aplicandu- se pe nasul bolnavului, iar obrazul acoperind gura bolnavului.

Respiraia artificiala se completeaza cu masajul cardiac extern, resuscitarea cardiorespiratorie putnd fi efectuata de una sau doua persoane.

Dintre dispozitivele speciale, simple si uor de manipulat pentru ventilaia bolnavului, cel mai des folosit in practica este balonul Ruben. In condiii de dotare corespunztoare, ventilatia se executa cu diferite aparate de ventilaie artificiala.

C. Resuscitarea circulatorie

Oprirea activitatii de pompa a inimii produce implicit oprirea circulaiei sangelui in sistemul vascular. Reluarea circulaiei se poate face prin pomparea manuala a cordului cu ajutorul manevrelor de masaj cardiac extern.Manevrele necesare masajului cardiac extern:1. Aezarea bolnavului in decubit dorsal cu toracele pe un plan dur.2. Aplicarea podului unei palme a resuscitatorului la baza sternului, cealalta mana fiind aplicata peste prima.3. Efectuarea de compresiuni toracice prin aplicarea greutatii corporale cu producerea unei depresiuni sternale de 3-5em.4. Efectuarea a 3 insuflaii pulmonare, urmata de 15 compresiuni toracice cu un ritm de 80 compresiuni pe minut, cand exista un singur resuscitator.5. Efectuarea unei insuflaii pulmonare, urmata de 5 compresiuni toracice cu un ritm de 60 compresiuni/minut cand exista 2 resuscitatori.

Refacerea-rapida a activitatii cardiace se poate obine numai in primele l0 secunde, dupa oprirea cordului. Una din recomandrile clasice pentru pornirea cordului este lovitura de pumn aplicata presternal. Manevra se bazeaza pe faptul ca exerciiile mecanice ale cordului produc stimuli ce propaga si pot fi urmai de contractii eficiente in unele cazuri de asistolie sau bradicardie intensa.

Accidentele si incidentele masajului cardiac extern:1. Fracturi costale

2. Disfunctii ale articulaiilor condrocostale

3. Pneumotorax

4. Hemotorax

5. Rupturi traheale

6. Aspiraia coninutului gastric

7. Ruptura de ficat

8. Embolii pulmonare

9. Echimoze si rupturi ale inimii

D. Medicatia

Medicamentele necesare in timpul RCR sunt:

adrenalina atropina

bicarbonatul de sodiu

Medicamentele folosite dupa RCR sunt:

caecolaminele srurile de calciu

antiaritmicile

soluiile volemice

Adrenalina

Este primul medicament ce trebuie administrat in oprirea cardiorespiratorie chiar inaintea stabilirii diagnosticului electrocardiografic. Efectele acesteia sunt datorate aciunii alfa stimulante periferice. Efectele stimulatoare cardiace ale adrenalinei pot deveni eseniale in momentul restabilirii circulaiei prin creterea contractilitatii miocardice si a debitului cardiac, provocate de acest medicament. Se poate administra:

1. intracardiac2. intravenos pe cateter plasat in sistemul cav superior

3. pe sonda de intubatie traheala

Calea prefereniala de administrare este cea IV in doza de 0,5mg repetat la fiecare 5 minute. O alternativa o constituie administrarea unei doze duble dizolvata in lOml ser fiziologic pe sonda de intubatie traheala. Administrarea intracardiaca comporta unele riscuri (leziuni miocardice sau coronariene) de aceea trebuie evitata.

Atropin

Este recomandata cu prioritate in oprirea cardiaca prin asistolie, deoarece majoritatea cazurilor de OCR care sunt resuscitabile au drept cauza o stimulare parasimpatica excesiva, se administreaza in boius 0,4-1 mg (pana la 2mg) IV sau pe sonda traheala.

Bicarbonatul de sodiu

In OCR, acidoza metabolica datorata acumularii acidului lactic in condiiile de hipoxie celulara produce scaderea contractilitatii miocardului si a pragului de fibrilatie ventriculara. In practica se foloseste soluia 8,4%, l ml=l mEq. Doza=0,5ml/kg corp IV la fiecare lOminute.

Este de retinut ca bicarbonatul de sodiu singur nu are efecte asupra restabilirii activitatii cardiace, dar administrarea lui este indispensabila in timpul RCR; deoarece combate acidoza si faciliteaza aciunea adrenalinei care este inactiva in condiii de acidoza severa.

Catecolaminele si srurile de calciu

Daca dupa RCR persista depresiunea miocardului, se recomanda administrarea continua de: - dopamina (2,5-10g/kgc/minut)

- dobutamina sau noradrenalina (2-4g/minut).

In acelai scop se pot administra ioni de calciu sub forma de clorura ce calciu sau gluconat de calciu (200-400mg).

Antiaritmicele

Se administreaza de rutina dupa un episod de fibrilatie ventriculara.

Se folosesc: xilina amiodarona tosylatul de bretilium lidocaina 1% (50-100mg IV, in bolus)

doza totala 300mg in perfuzie IV 2-4 mg/minut. propranololul lmg IV/ 70kg corp- doza totala 4mg.

In caz de bradicardie atropina (0,4-l mg IV) sau izoproterenol in bolus 20-30 mg urmat de perfuzie IV ( 2-20mg/minut din soluia l mg/250ml.)

Soluii volemice macromoleculare

In scopul meninerii unui volum sangvin circulant efectiv suficient se administreaza in perfuzie IV: - dextran 70

- gelatina

- hidroxietilamidon.

E. Electrocardiograma

Dupa incetarea manevrelor de RCR se efectueaza un traseu EKG cat ce repede posibil in scopul diagnosticului exact al mecanismului opririi circulatiei.Aparatura moderna de monitorizare si defibrilare permite cuplarea bolnavului la monitor atat prin cablul cu electrozi clasici cat si prin intermediul electrozilor de defibrilare, ceea ce evita pierderea de timp.

F. Tratamentul fibrilatiei ventriculare

O data instalata fibrilatia ventriculara poate fi ireversibila spontan, singura posibilitate de refacere a ritmului cardiac normal fiind reprezentata de defibrilarea electrica prin socul electric extern.

Daca primul soc nu este urmat de reluarea ritmului sinusal, energia electrica folosita pentru defibrilator este crescut treptat pana la 300-400Ws.

Complicaiile cardioversiei electrice sunt rare si de obicei minore, constnd in aritmii diverse si pasagere, indeosebi extrasistole atriale si bradicardii sinusale.

La bolnavii vrstnici sau tarati se poate instala rareori asistolia electrica sau disociaia electro-mecanica ambele fiind rezistente la tratamentul medicamentos si avand o letalitate ridicata. In aprox. 4% se produc scderi ale TA. Colapsul vascular periferic este foarte rar si rspunde bine la tratamentul convenional. In perioada de dupa conversie, bolnavii trebuie supravegheai clinic si EKG, urmrind pe monitor ritmul cardiac, determinnd presiunea arteriala si testnd starea de contienta. Bolnavii raman intr-o stare de somnolenta 30 minute, revenirea completa survenind in peste 90% din cazuri.

G. Evaluarea clinica si paraclinica a bolnavului

Dupa 10-15 minute de la reluarea activitatii inimii se trece la evaluarea strii clinice prin examinarea plamanilor, a SNC si a viscerelor abdominale.

Concomitent se iau masuri de supraveghere a diurezei prin sondaj vezical, se efectueaza o radiografie toracica, se asigura o monitorizare EKG si se recolteaza snge pentru principalele probe de laborator necesare cazului in spea.

H. Susinerea activitatii nervoase superioare

In toate situatiile in care se apreciaza oportunitatea resuscitrii cerebrale si susinerea activitatii nervoase superioare se iau urmatoarele masuri:1. Urmrirea presiunii arteriale medii2. Normalizarea volumului sangvin circulant efectiv3. Administrarea de barbiturice in scopul reducerii sau prevenirii convulsiilor si pentru protectia neuronala.4. Administrarea de medicamente miorelaxante in scopul "imobilizrii" bolnavului care trebuie ventilat sau are convulsii.5. Administrarea de corticoizi in scopul combaterii edemului cerebral si stabilizrii membranelor lizozomale.6. Terapia osmotica a edemului cerebral cu manitol in doza de 0,5-1 g/kg si/sau furosemid in doza de 80-160 mg/24h.7. Oxigenoterapie cu meninerea PaO2 peste 100 Torr.8. Controlul EAB9. Meninerea Ht intre 20-35 %.10. Administrarea de Piracetam 6-l0g/zi IV, vitamine din grupul B,C.11. Normalizarea homeostaziei umorale si sangvine. Monitorizarea EKG si analiza LCR.

Edemul pulmonar acut

Definiie:este un sindrom caracterizat printr-un exces de ap, sruri i proteine n spaiul extravascular al parenchimului pulmonar,exces provocat de creterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare, de creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare.

Forma cea mai frecvent a edemului pulmonar acut ntlnit n practica clinic este edemul pulmonar acut cardiogen, provocat de cauze cardiace (De Mots i colab.,1978).

Forme etiologice:

A.EPA hemodinamic -este clasicul edem ai cardiacilor. Se produce prin creterea presiunii capilare pulmonare (PCP) peste 30 mmHg, fr lezarea anatomic a peretelui alveolelor capilare. EPA hemodinamic se ntlnete n: cardiopatii hipertensive;

cardiopatii valvulare (stenoz mitral, insuficien i stenoz aortic, insuficien mitral);

cardiopatii ischemice (infarct miocardic).

B. EPA lezional (este consecutiv lezrii pe cale aerian sau sanguin a structurilor anatomice ale filtrului alveolar i capilar.

Condiii etiologice: edemele toxice: gaze sufocante, ingestia de benzin, intoxicaia cu monoxid de carbon, heroina, intoxicaia cu organofosforice; bronhoalveolila de. deglutiie; embolia grsoas posttraumatic (dup fractura oaselor lungi); edemele pulmonare acute infecioase (de obicei n infecii cu bacili gram negativi; edemul pulmonar al necailor, de altitudine i cel din embolia pulmonar;

C. EPA. prin mecanism mixt - cele dou mecanisme, hemodinamic i lezional, pot fi adesea intricate.

Printre edemele pulmonare acute cu mecanism mixt se numr:

-EPA iatrogen de suprancrcare;

-EPA uremic;

- Plmnul de oc (noiune controversat) - se datoreaz lezrii membranei alveolo- capilare prin diferite substane eliberate n cursul ocului, la care se adaug aciunea nociv a diverselor tratamente asupra aceleiai membrane;

- Edemul de cauz neurologic.EPA cardiogenDiagnosticul pozitiv n EPA cardiogen

-este mai frecvent dup vrsta de 40 ani;

-se instaleaz de cele mai multe ori n cursul nopii;

-bolnavul prezint: dispnee intens, sever, ortopnee

tuse seac apoi cu expectoraie spumoas, rozat;

anxietate extrem;

respiraia este polipneic i zgomotoas;

paloare i transpiraie obiectiv bolnavul prezint:

raluri subcrepitante care urc progresiv de la baze spre vrfuri;

jugulare turgescente;

zgomot de galop;

TA poate fi crescut, normal sau sczut;

cianoz EKG - poate fi util n cazurile neclare, artnd de exemplu un infarct miocardic acut sau semne de insuficien ventricular stng. Examenul radiologie evideniaz:

opaciti floconoase dense, situate perihilar, de obicei bilaterale, simetrice "n aripi de fluture";

edemul interstiial - apariia liniilor Kerley de tip A,B i C;

cardiomegalie - un cord de dimensiuni normale infirm diagnosticul de EPA cardiogen.

Diagnosticul pozitiv, se bazeaz pe:

prezenta tahipneei cu ortopnee, expectoraie rozat, spumoas;

coexistena unei cardiopatii hipertensive, valvulare sau ischemice capabile s duc la hipertensiune brutal n circulaia pulmonar;

radiologie - aspect floconos "n fluture", caracteristic i prezena cardiomegaliei.

Diagnostic diferenial:

a) criza de astm bronic i starea de ru asmatic

E PA Criza de astm bronic

- dispnee predominant inspiratorie - expirul este totdeauna prelungit -wheesingul este prezent att n - wheesingul este mai intens n expir

inspir ct i n expir

- la percuie - submatitate - la percuie - hipersonoritate

-auscultaia - raluri subcrepitante - la auscultaie - raluri sibilante i ronflante

b) bronhopneumopatie cronic obstructiv puseu acut (pe examenul clinic, EKG i radiologie);Tratament: 1). Tratament simptomatic:

-oxigen,pe sond nasofaringian: 6-8l/minut umidificat prin barbotaj n 2/3 ap i 1/3 alcool

-aspiraie bronic,la nevoie;- aerosoli antispum;

-intubaie cu aspiraie i respiraie artificial;

-respiraie asistat - cand exist dou din semnele urmtoare:

-tulburri de contiin;

-rcirea extremitilor, paloare, transpiraii;

-scderea TA sub 80 mHg

-existena unor anomalii grave ale gazelor sanguine: Sa02 sub 50%,PaC02 peste 50 mmHg, ph sub 7,30, RA sub 18-20 mEql.

2). Tratament etiologic: In EPA hemodinamic, tratamentul se va face n funcie de valorile TA. a) EPA cu TA normal sau crescut;

-poziie ezand (scade ntoarcerea venoas); -oxigen, pe masc sau sond;

-nitroglicerin: 2 pufuri sublingual apoi n perfuzie iv 1 fiol de 50 mg dizolvat n 50 ml sol NaCl 0,9%. Este contraindicat la bolnavii cu TA egal sau sub l00mmHg.

-furosemid, iv 40 mg-80 mg;

- vasodilatatoare - reduc presiunea arterial sistemic pulmonar: nitroprusiat, iniial 20 g/min, apoi se crete cu 5 g/min, la fiecare 5 min.

- tonice cardiace: - lanatozid C, 1 fiol de 0,4 mg iv;

In absena EKG sunt indicate cand tahicardia este regulat i sub 150/min, precum i dac bolnavul este cunoscut cu o fibrilatie atrial.

Dac s-a fcut nregistrarea EKG, tonicele cardiace se vor administra n toate cazurile, exceptandu-le pe cele cu tahicardie ventricular sau cu extrasistole ventriculare frecvente;

b)EPA cu TA sczut, se urmrete: - ameliorarea debitului cardiac: lanatozid C iv, izoproterenol 2 -8 fiole de 0,2 mg n ser glucozat 5%; dopamin 2,6 - 11,6 g/kg/min; fentolamin (regitin).

ameliorarea circulaiei - oxigen;

- furosemid; corticoizi in doze mari; umplerea vascular cu Dextran cu greutate molecular mic (Rheomacrodex) 250 ml; dopamin sau/i dobutamin. Particulariti de tratament n diferite forme etiologce de EPA hemodinamic.

1. In EPA din hipertensiunea arterial cronic sau din cursul unei hipertensiuni arteriale paroxistice (feocromocitom); sangerare

antihipertensive: raunervil 1 fiol de 2,5 mg iv lent;

fentolamin (regitin) - de elecie n EPA din feocromocitom dar este util i n EPA rezistent la tratamentele clasice.

2. In EPA din tulburrile de ritm, va fi redus mai ntai tulburarea de

ritm.

- n tahicardiile ventriculare - oc electric;

- n tahicardiile supraventriculare i n fibrilaia atrial: cardioversie, digitalice injectabil.

3. In EPA din bloc atrioventricular total - izoproterenol, pacemeker.

4. In EPA din infarctul miocardic: - oxigen

- combaterea durerii diuretice

5. In EPA din cardiopatiile valvulare - sngerare, O2, diuretic, tonic cardiac.

EPA Lezional

Clinic:

1. Por exista 2 tablouri clinice foarte diferite:

2. Sindrom de hipoxemie progresiv marcat prin:

polipnee; cianoz;

agitaie psihomotorie;

gazometria indic hipoxemie incomplet corectabil prin O2 pur

2. Instalare exploziv: expectoratie spumoas, foarte abundent, bogat n proteine i fibrinogen;

hipoxemia este extrem (PaO2 sub 30 mm Hg);

radiologie - plmani opaci

Diagnostic pozitiv:

existena de circumstane etiologice capabile s duc la edem pulmonar lezional;

absena de antecedente cardiace, a cardiomegaliei i a altor semne clinice, radiologice i electrocardiografice care s arate o disfuncie a inimii; bogie n proteine i fibrinogen a lichidului edematos;

presiunea capilar pulmonar normal.

Tratament: 1.EPA de origine infectioasa:

sangerare 500ml corticoterapie iv lent (hemisuscinat de hidrocortizon 100 mg); tonicardiace: lanatozid C; oxigenoterapie; , antibioterapie masiv; aspiraie bronic cu sond intratraheal; 2.Tratamentul EPA uremie - singurul tratament eficient - epuraie extrarenal.

3.Tratamentul EPA din intoxicaii: corticoizi;

antibiotice;

ventilaie asistat asociat cu corectarea tulburrilor de ritm i conducere i administrarea eventual a antidotului; 4.Tratament EPA de origine alergic:

oxigen;

corticoizi n doze mari;

analeptice cardio-vasculare; calciu iv

5.Tratament EPA neurologic (din traumatisme craniene, intoxicaii, hipertensiune intracranian).

depleie (sngerare i diuretice). 6.Tratament EPA din nec

oxigenare masiv;

corticoterapie n doze mari; antibioterapie;

combaterea acidozei cu ser bicarbonat sau THAM;

intubaie cu aspiraie i asisten ventilatorie. Urgene hipertensiveDefiniie: urgena hipertensiv este un sindrom clinic caracterizat prin creterea persistent a TA diastolice peste 130 mm Hg i eventual a TA sistolice peste 220 mm Hg i care se nsoete frecvent, dar nu obligatoriu de deteriorarea acut a funciilor unuia sau mai multor organe int. Urgenele hipertensive care ndeplinesc aceste condiii sunt: encefalopatia hipertensiv;

HTA sever asociat cu accident cerebrovascular acut sau EPA sau IMA; Anevrismul disecant al aortei; Eclampsia.Encefalopatia hipertensiv Definiia: reprezint un sindrom clinic caracterizat prin manifestri neurologice, uneori dramatice; Clinic: bolnavul prezint:

cefalee confuzie

somnolen

tulburri de vedere

convulsii generalizate

uneori stare comatoas

vrsturi de tip central prin hipertensiune intracranian.

Examenul obiectiv arat valori mari ale TA cu minima peste 130 mmHg, alterarea strii de contient; modificri ale FO (hemoragii, exudate, edem papilar).Netratat,encefalopatia hipertensiv poate evolua spre com i moarte, fiind o mare urgen hipertensiv.

Accidentele cerebrovasculare:

Riscul de AVC este direct corelat cu creterea TA, n special a TA sistolice.

Clinic:

semne de deficit motor; uneori semne meningeale alterri ale strii de contien; valori crescute ale TATratamentul HTA acute i severe trebuie s se fac cu pruden, urmarindu-se reducerea progresiv a TA i evitandu-se administrarea de inhibitori adrenergici centrali i vasodilatatoare directe.Diseca acut de aort

Disecia de aort reprezint ruptura acut a intimei aortice, frecvent la nivelul unei plci de aterom. disecia de aort la un hipertensiv reprezint una dintre cele mai severe urgene; far o intervenie terapeutic prompt, bolnavii pot deceda la interval de ore sau zile prin tamponad cardiac, oc cardiogen, infarct miocardic; n disecia de aort se evit medicaia vasodilatatoare, singurul permis fiind nitroprusiatul de sodiu n combinaie cu propranololulInsuficiena ventricular stingIVS acut n HTA poate aprea prin afectarea predominant a funciei diastolice n condiiile creterii tensionale chiar dac funcia sistolic este conservat.

Manifestrile clinice ale EPA hipertensiv sunt cele clasice dar specifice sunt:

persistena valorilor tensionale ridicate;

eventuale semne clinice de afectare a organelor int;

istoric de hipertensiv vechi

HTA cu evoluie accelerat i malign

Conform criteriilor de diagnostic OMS, HTA cu evoluie accelerat se definete prin:

* TA diastolic peste 130 m Hg

- exudate, hemoragii la examenul FO

- insuficien renal progresiv;

- eventual insuficien cardiac sting sau global;

- relativ rezisten la tratamentul antihipertensiv;

- evoluia rapid a leziunilor histologice n organele int.

HTA malign: dac la manifestrile de mai sus se adaug:

edem papilar; anemie hemolitic; microangiopatie; leziuni de necroz fibrinoid la nivelul microcirculaiei renale, cerebrale, miocardice.

HTA cu evoluie accelerat i malign poate s complice diferite tipuri etiologice de HTA:

HTA eseniala incorect tratat

HTA renovascular;

HTA renoparenchimatoas, feocromocitom

HTA din sclerodermie i unele vasculite sistemice (periarterita nodoas).

Criza de feocromocitom

Criza de feocromocitom poate fi provocat de diferite circumstane: stresul;

anestezia i angiografia:

administrarea de diferite substane farmocologice (histamina, nicotin, betablocante, antidepresive triciclice).

Clinic:

-cefalee

-transpiraii

-anxietate

-aritmii severe

-hemoragie cerebral

-angin pectoral sever.

Tratamentul trebuie efectuat prompt pentru a elimina riscul complicaiilor cerebrale sau cardiace.

Preeclampsia i eclampsia

Reprezint mari urgene la femeia gravid; Reducerea TA in eclampsie se face de elecie cu hidralazin sau la nevoie metildopa i ketanserin (labetalol). Diureticul se evit sau se folosete cu pruden datorit riscului de hipovolemie i ischemie uteroplacentar;

Se vor evita, de asemenea, nitroprusiatul de sodiu (induce intoxicaia cu cianid la fat); diozoxidul (poate determina hiperglicemie la copil); trimetofanul (trece bariera uteroplacentar). Convulsiile dac sunt prezente se trateaz cu sulfat de magneziu 1 g iv (doza maxim 6-8 g/24 ore) sau diazepam 10 mg iv (doza maxim 60 mg n 24 ore). Saltul tensional sever simptomatic. Se caracterizeaz prin creterea persistent a valorilor tensionale nereversibile spontan, care nu se acompaniaz de la nceput de deteriorarea funciilor organelor int.

Clinic:

cefalee intens

anxietate

algii toracice

palpitaii

epistaxis

El nu reprezint o urgen hipertensiv real dect dac evolueaz la bolnavi cu afectare cardiovascular anterioar sau dac sunt prezente condiii neurologice, umorale de stimulare a factorilor presori.

Tratamentul urgenelor hipertensive:Orice bolnav cu urgen hipertensiv trebuie internat, repausul la pat fiind obligatoriu.

Inainte de insitutuirea tratamentului antihipertensiv se impune evaluarea corect a bolnavului.

Evaluarea iniial a bolnavului cu urgen hipertensiv. Istoric: .

tipul etiologic al HTA, vechimea ei i ultimul tratament antihipertensiv;

ingestia de ageni presori: ex.simpaticomimetice; simptome evocatoare de afectare cerebral, cardiac sau vizual.

Examen clinic: (n afara msurrii TA) examenul fundului de ochi

examen neurologic; status cardiopulmonar; aprecierea volumului lichidian al organismului.

Examene de laborator:

hemogram;

uree, creatinin, glicemie, electroliti;

electrocardiogram;

examen radiologic cardiopulmonar

Tratarea unei urgene hipertensive trebuie s respecte cateva principii:

a) reducerea Ta se va face, progresiv, i nu brusc pan la valori ale TA diastolice n jur de 100 110 mmHg.

b) bolnavii cu salt tensional sever dar far manifestri neurologice sau cardiace,vor fi tratai iniial, cu medicamente antihipertensive orale (ex.nifedipin per lingual 10 sau 20 mg sau captopril oral).

c) Se va evita asocierea parenteral a unui vasodilatator cu un betablocant, deoarece asocierea poate reduce mult DC i expune la hipotensiune; excepie face disecia acut de aort unde aceast asociere este de elecie.

d) In caz de hipertensiune intracranian se contraindic folosirea vasodilatatoarelor directe datorit vasodilataiei cerebrale pe care o induc.

Medicamente antihipertensive folosite n urgene hipertensive: MedicamentCale de adm.Doza (mg)Debutul

ac. (min)Efece sec imediateIndicaii specificeContraindicaii specifice

FurosemidIv;im60-180 mgSurditate tranzitorieHipovole mie ivs, EPAhipovolemie

ClonidinIv;im0,15-0,3 mg15-30Sedare. hipotensiuneEncefalopatie hipertensiv i celelalte urgene cerebro-vasculare

Alfa metil dopa(aldomet)Iv250-500 mg15-30Hipotensiune, sedare

Rezerpina (Raunevil)Im2,5 -5 mg30-45SedareUrgene cerebro- vasculare,eclampsia

UrapidilIv2,5-50 mg apoi 200 mg/or10-20Salt

tensional postoperator EPA

Fentolamin (Regitin)Iv1-5 mg1-2Tahicardie Eritem facialFeocromocitom

Trimetofan (Arfonad)Iv0,5-1 mg/min.Parez intestinal i vezicalDisecie de

Ao.urgene cerebro- vasculareEclampsieSalt tensional postoperator

PropranololIv1-5 mg apoi 3 mg/or1-2Efecte sec.ale

betablocan-

telorDisecie de aort n asociere cu

vasodilatatCI betablocantelor urgene

cerebrovasculare

Labetaloliv20 mg lobus la l0min. apoi 2 mg/min5-10Bradicardie hipotensiuneAnevrism disecant AVC,EPA EclampsieInsuficien cardiac Bloc AV

Nitroprusiat de sodiuIv1-10

g/kg/minInstantaneuHipotensiune grea

Vrsturi,tulburri psihiceEPA, disecie de Ao;encefa -lopatie hipertensivAVC

NitroglicerinaIv20-100 mg/min2-5Cefalee,hipotensiune tahicardieEPA,salt tensional postoperatorHipertensiune intracranian

DiazoxidIv50-100

mg

lobus1-5Hipotensiune Hiperglicemie Grea,tahicardieEncefalopatie

HipertensivAVC; disecie de Ao

HidralazinIv; im10-20 mg10-30Tahicardie, cefalee, Hipotensiune, Eritem facialeclampsieAnevrism de Ao,Hipertensiune

intracranian

NifedipinSubli ng.10-20 mg10Cefalee,eritem facialSalt

tensional

EnalaprilIv1,25-5 mg15HipotensiuneEPA, IMA

Ketanseriniv10 mg10Hipotensiune severChirurgie cardiac

Alegerea unuia sau altuia dintre medicamentele antihipertensive rebuie s se fac n funcie de tipul urgenei hipertensive deoarece exist indicaii i contraindicaii specifice pentru fiecare urgen.

Tratamentul antihipertensiv n funcie de tipul urgenelor hipertensive:Urgena hipertensivMedicamentul preferatMedicamentul de evitat (motivul de evitare)

Encefalopatie hipertensivNitroprusiat

Trimetofan

DiazoxidRezerpin (sedare)

Clonidin (sedare)

Metil dopa (sedare)

Hidralazina (accentuarea vasodilataiei

cerebrale)

HTA malignaLabetalol

HidralazinNitroprusiat de sodiu

Accident vascular cerebralTrimetofan LabetololMetildopa (sedare) Rezerpin (sedare) Hidralazin,diazoxid (accentueaz, hipertensiunea intracranian)

Insuficien ventricular stg acutNitroprusiat

Nitroglicerin

UrapidilPropranolol, labetolol (efect inotrop negativ)

Sindrom coronarian acutNitroglicerin Nitroprusiat Labetolol,UrapidilHidralazin, diazoxid (crete travaliul cardiac)

Disecie de aortNitroprusiat

TrimetofanHidralazin (creterea debitului sistolic); diazoxid

Salt tensional postoperatorNitroprusiat Nitroglicerin Diazoxid,urapidil, LabetalolTrimetofan (atonie intestinal i vezical)

EclampsieHidralazin, labetalol, Ketanserin

Sulfat de magneziu

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Definiie incapacitatea acuta a plamanului de a menine pragul de saturatie arteriala in oxigen in limite fiziologice ( 95-96%); se produce astfel o hipoxemie accentuata, asociata sau nu cu hipercapnie. Elemente de diagnostic clinic dispnee (de obicei sub forma de polipnee, alteori de bradipnee, respiraie Kussmaul sau Cheyne-Stokes). cianoza (iniial la buze, unghii, pavilionul urechilor si apoi se generalizeaza). tegumente calde si umede, acoperite cu transpiraii abundente. tahicardie compensatorie. in cazurile grave encefalopatie respiratorie (agitatie psiho-motorie, convulsii, stare subcomatoasa).

Clasificare etiologica Insuficiena respiratorie : - bronhopulmonara - cardiaca

- neuromusculara

Insuficienta respiratorie acuta de origine bronhopulmonarao Stenoze funcionale si organice ale cailor aeriene superioare determinate de:

corpi straini in laringe, trahee, bronhii

laringite acute dispneizante

traumatisme mecanice, chimice, termice

afeciuni musculare neoplasmeClinic - stridor inspirator cu tiraje intens

- bradipnee cu inspir lent insotit de retractia spatiilor intercostale si contractia muchilor gatului si abdomenului.

Tratament de urgenta:

traheostomie cu intubatie, aspiraie si _ministrare de oxigen.

bronhoscopie cu extragerea corpilor strini.

hemisuccinat de hidrocortizon IV 200-300mg.

tratament local cu efedrina sau adrenalina in aerosoli.

antibioterapie cu spectru larg. Bronhoalveolita de deglutitie (pneumopatia chimica de deglutitie)Clinic -insuficienta respiratorie foarte grava cu:

cianoza

polipnee

transpiraii

hipertermie

Radiografia pulmonara - imagini infiltrative floconoase Tratament de urgenta: hemisuccinat de hidrocortizon IV 500mg antibioterapie masiva ventilatie artificialaCriza de astm bronsic

Definiie - este o criza de dispnee paroxistica, produsa prin stenoza funcionala generalizata a bronhiilor mici si bronhiolelor. Clinic

bradipnee de tip expirator torace cvasiblocat in inspir fortat tuse cu expectoralie mucoasa, vascoasa, perlata Diagnostic diferenial astm cardiac

edem pulmonar acut neoplasm laringian poliradiculonevrite neoplasm bronhopulmonar

Tratament - miofilin IV lent 3-5minute, 2-3fiole/24ore(in caz de esec: nifedipina l0mg, 1-2 tablete sublingual).

Hemisuccinat de hidrocortizon 50-200mg IV.

Bricanyl 1 fiola de 0,5mg subcutanat sau salbutamol 5mg in aerosoli sau in perfuzie IV incepand cu 0,l-0,2micrograme/kg/min si crescnd cu 0,lmg/ora.

Sunt contraindicate: morfina adrenalina extractul de hipofiza atropina

Starea de rau astmatic

Definiie - stare de dispnee grava, de tip expirator, avand originea intr-un bronhospasm deosebit de intens si care dureaza peste 24 ore, cu apariia semnelor de insuficienta respiratorie accentuata. Starea de rau astmatic este favorizatad e:

sevraj mai mult sau mai puin complet al corticoterapiei

utilizarea abuziva a simpaticomimeticelor

administrarea de sedative

Clinic: sindromul respirator - polipnee(peste 25-30 respiratii/min)

-transpiraii ale fetei si minilor

-diminuarea extrema a murmurului vezicular

-rx-aspect de emfizem obstructiv difuz

sindromul circulator - tahicardie sinusala peste 120/min

-accentuarea zgomotului II la pulmonara

-EKG- semne de supraincarcare ventriculara dreapta

sindromul neurologic - somnolenta pana la coma.

Diagnostic diferenial

edemul pulmonar acut

astm cardiac complicnd o insuficienta ventriculara stanga

embolie pulmonara

bronhopneumonia

bronhopneumopatia acuta in puseu acut asfixic limfangita carcinomatoasa

cancerul laringian.

Noiunea afeciunii astmatice anterioare(in absenta unei cardiopatii stangi) constituie criteriul fundamental de difereniere al diagnosticului.

Tratament oxigenoterapie 3-4 l/min, apoi 6-8 1/min

sonda nazala

miofilin 250-500mg IV lent(numai dupa ce s-a administrat O2 pericol de aritmii)

daca miofilina este contraindicata se administreaza:

-terbutalina, 250mg IV apoi in perf IV l,5-5mg/min

-salbutamol, 3-20mg/min

in caz de esec:hemisuccinat de hidrocortizon:100mg la inceput apoi 50-100mg la 4-6ore pana la ameliorarea clinica neta(maxim 3 zile); apoi corticoterapia este continuata per os: prednison 40mg/24ore, timp de 8zile si apoi diminuate progresiv

antibiotice

ventilaia artificiala este dificila din cauza bronhospasmului; este necesara o presiune pozitiva de peste 40-50cm apa

Nu se vor administra: - morfina, mialgin, depresoare respiratorii minore

-antihistaminicele

-sedativele, tranchilizantele

-vagoliticele, betablocantele

In ultimii ani este recomandata terapia in trepte a astmului, care are drept baza severitatea astmului si tratamentul actual al bolnavilor.

Consensul de la Bethesda(1992) a recomandat o varianta de terapie in trepte, in raport cu criteriile de severitate a astmului.

Criterii pentru definirea severitatii astmuluiAstmn usor:

accese de astm foarte rare, 1-2 pe saptamana

astm nocturn, foarte rar, 1-2 pe luna

pacient asimptomatic intre accese

VEMS>80%

PEFR2 accese pe luna

simptome cronice, necesitnd p2 agonisti aproape zilnic

VEMS 60-80%

PEFR 20-30%

exacerbari frecvente simptome respiratorii continui Astm sever: manifestari astmatice nocturne frecvente

VEMS30% PEFR-variabilitatea nictemerala a PEF

Criteriile pentru definirea severitatii astmului sunt folosite pentru tratamentul in trepte al bolii.

Terapia in trepte a astmului bronic (Bethesda 1992) Treapta I: Astm usor

2 agonisii inhalatori la nevoie, dar nu mai mult de 3 ori/saptamana. inaintea efortului sau expunere la alergen cunoscut: 2 agonisti inhalatori sau cromoglicat.

Treapta II: Astm moderat

antiinflamatoare -inhalatorii zilnic: corticosteroizi 200-500mg sau cromoglicat 2 agonisti inhalatori, dar nu mai mult de 3-4ori/zi

daca este necesar creterea dozelor de CS la 400-700mg/zi, asociate sau nu cu cromoglicat.

Treapta III: Astm moderat, necontrolat de treapta II

corticosteroizi inhalatori 800-1000mg/zi plus - 2 agonisti inhalatori dar nu mai mult de 3-4ori/zi

plus-teofilina retard sau 2 agonisti oral sau 2 agonisti inhalatori cu aciune lunga

eventual anticolinergice inhalatorii Treapta IV: Astm sever corticosteroizi inhalatori 800-1000mg/zi

plus-2 agonisti inhalatori, dar nu mai mult de 3-4ori/zi plus-teofilina retard si/sau 2 agonisti oral sau 2 agonisti inhalatori cu aciune lunga

plus-corticosteroizi oral (doza zilnica unica sau in zile alternative).

Reducerea acuta si intinsa a cmpului respirator

pneumotorax spontan sufocant Clinic - hipersonoritate toracica

-abolirea murmurului vazicular pe un hemitorace Tratament de urgenta-drenaj cu aspiraie decompresiva in spaiul 2 intercostal

pleurezie masiva -diagnostic clinic si radiologie

tuberculoza miliara -diagnostic radiologie

- tratament tuberculostatic

emfizemul mediastinal Clinic -dispnee si cianoza intensa

-crepitatii sincrone cu btile inimii in regiunea precordiala Rx: lizereu luminos bilateral de-a lungul mediastinului

Tratament - oxigen

- analeptice respiratorii

Puseul acut al unei insuficiente respiratorii cronice Clinic - dispnee si cianoza intensa

plus- semnele de emfizem si bronhopneuomopatie acuta

in caz de decompensare cardiaca - zgomot de galop drept

-hepatomegalie

-semnul Hartzer

-edeme ale membrelor inferioare

-jugulare turgescente

EKG - hipertrofie ventriculara dreapta

unde P inalte

Rx pulmonara-bombarea arcului mijlociu stng Tratament - combaterea hipoxemiei-oxigenoterapie

- inflamatia se va trata cu antibiotice cu spectru larg (ampicilina 4g/zi, cefalosporine)

- hipersecretia -secretolitice -bromhexin 2cp x 3/zi

-aspiraie bronsica

-traheostomie cu respiraie asistata

- combaterea spasmului bronsic - miofilin l f de 0,240g IV lent 2-3fiole/24ore

- stimulante betaadrenergice (bricanyl, berotec, salbutamol)

- corticoizi prednison 30-40mg/zi sau hemisuccinat de hidrocortizon in pIV 150-300mg/24ore - in caz de decompensare cardiaca dreapta:

sangerare(Ht>60%): 3 50-5OOml

lanatozid C 0,4mg, l-2fiole/24ore(tratament controversat)

diuretice - aldactona(spironolactona) 200-300mg/zi per os

furosemid, l-2fole zilnic, IV

- heparina-5000UI, IV la 8ore timp de 10 zile, apoi 5000UI la 12ore timp de inca

10-15 zile sau calciparina 0,4-0,6mi s.c. la 12ore.

Ce nu trebuie fcut in BPOC:

medicamente care agraveaza obstructia bronsica: opiacee, hipnotice, tranchilizante, betablocante.

medicamente care induc hipertensiune pulmonara: fenitoin, nitrofurantoin, busulfan.Insuficienta respiratorie acuta de origine cardiaca

Astmul cardiac - este treapta premergtoare edemului pulmonar acut, fiind expresia mai puin grava a dispneei paroxistice din insuficienta ventriculara stanga. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

apariia dispneei, de obicei nocturn sau dupa o masa copioasa

caractcrul polipneic si respirator al dispneei

semne pulmonare minime (rare sibilante si cateva subcrepitante la baze)

anamneza cardiovasculara de insuficienta ventriculara stanga (HTA, valvulopatii mitrale sau aortice, cardiopatie ischemica semne cardiace de insuficienta ventriculara stanga: zgomot de galop, suflu de insuficienta mitrala funcionala, tahicardie, ventricul stng mrit de volum)

Tratament - miofilin, 1 fiola IV

- furosemid, 1 fiola IV

-lanatozid C, 1 fiola IV

Edemul pulmonar acutEmbolia pulmonara

Insuficienta respiratorie acuta de origine neuromusculara

Alterarea funciei centrului respirator:

intoxicatii (barbiturice, opiacee, alcool metilic)

acidoza metabolica

alcaloza metabolica

oxigenoterapie iraionala

meningoencefalita

accidente vasculare cerebrale Alterarea funciei neuronilor motori periferici:

Poliradiculonevrite - tulburri de deglutitie

-hipokinezie a muchilor respiratori

-in LCR-disociatie albuminocitologica (semn diagnostic principal)

Alterarea placilor motorii neuromusculare-tetanos. Trebuie sa se intervin in prima urgenta cu sedative (diazepam, hidroxizin, barbiturice) . PNEUMONII ACUTE SEVERE

Definiie

Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversa, infectioasa i neinfectioasa. caracterizate prin alveolita exsudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinico-radiologic de condensare pulmonara.

Pneuomonia stafilococica

Incidena

Pneuomonia stafilococica se intalneste sporadic la persoane cu rezistenta sczut, dar poate deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.

Grupele de pacieni la care se constata un procent crescut al strii de portaj nazal cu Staphylococus aureus sunt: -bolnavi cu diabet zaharat, ciroza hepatica, insuficienta renala, tulburri imunologice sau la cei care fac tratamente injectabile repetate: diabetici, toxicomani, hemodializati cronic.

bolnavi multispitalizati cu boli pulmonare: bronsiectazii, fibroza chistica, tuberculoza, neoplasm bronsic.

Etiologie

Agentul patogen este stafilococul auriu (staphylococus aureus), coc gram pozitiv, dispus in grmezi. Din punct de vedere al patogenitatii stafilococii se impart in coagulazo-pozitivi (patogeni) si coagulazo-negativi (nepatogeni).

Stafilococul auriu produce o mare varietate de enzime si toxine solubile. Dintre toxine cele mai importante sunt hemolizinele (,, ), leucocidina si enterotoxinele (A si B). Enzimele secretate de stafilococ sunt:

coagulaza, initiaza procesul de coagulare al plasmei

stafilokinaza sau fibrinolizina, lichefiaza cheagurile sangvine si favorizeaza determinrile septice.

hialuronidaza favorizeaza difuziunea infeciilor prin masa tesutului conjunctiv, pe care o altereaza.

penicilinaza inactiveaza penicilina, reprezentnd un factor al rezistentei naturale.

nucleaza

lipazaTablou clinic

Debutul este acut cu febra, frisoane, junghi toracic, tuse cu expectoratie mucoasa sau mucopurulenta.

Examenul obiectiv evidentiaza:

stare generala alterata

tahicardie

cianoza buzelor si extremitatilor. Examenul fizic al aparatului respirator pune in evidenta:

dispnee, batai ale aripilor nazale, cianoza

la percutie, se identifica zone de submatitate pe ambele campuri pulmonare la auscultatie, raluri crepitante sau subcrepitante bilateral frecvent apar semnele unui exudat pleural, iar semnele sindromului cavitar sunt rare.

Examene paraclinice Examenul radiologie evidentiaza:

o imagine caracteristica ( nodului stafilococic): opacitati multiple, rotunde care apar in valuri succesive in ambele arii pulmonare.

prin lichefierea coninutului si eliminarea lui in faza de balonizare, rezulta imagini transparente circumscrise ( pneumatocele).

Hemolcucograma arata: - leucocitoza-10000-25000 leucocite/mm - rar leucopenie cu prognostic grav.

VSH este crescut.

Hemocultura pozitiva in 30% din cazuri.

Diagnosticul pozitiv Este sugerat de: - anamneza

-organism cu rezistenta sczut

-examenul clinic cu datele prezentate

- examenul radiologie.

Diagnosticul diferenial

Se face cu celelalte pneumonii in special cu pneumonia determinata de Klebsiella pneumoniae, fiind necesar pentru diagnostic examenul bacteriologic al sputei. gripa (febra dispare in 3-4 zile) apariia semnelor de pneumonie cu dispnee, cianoza, dureri toracice, spute hemoptoice si a modificrilor radiologice susin diagnosticul.Evoluie si prognosticPrognosticul ramane grav, boala afecteaza copii, batrani, debilitati si determina mortalitatea mare care depete 15%.

Tratament

1. tratament general corectarea insuficientei respiratorii (oxigenoterapie)

corectarea strii de deshidratare (perfuzii cu soluii saline si/sau glucozate)

corectarea hipotensiunii si a socului toxico septic (dopamina, izo- proterenol, corticoizi)

2. Medicalie antimicrobiana

durata tratamentului este de 3 saptamani

aproximativ 80% din germeni sunt penicilinazo secretori

ca prima linie de tratament se va asocia o penicilina semisintetica, rezistenta la aciunea penicilinazei cu un aminoglicozid. Se va folosi: oxacilina 4-6 g/zi sau methicilina 6-12g/zi sau cloxacilina 4-6g/zi. Aminoglicozidele care pot fi folosite sunt: gentamicina 3-4mg/kgc/zi sau tobramicina 5-7mg/kgc/zi sau kanamicina lg/zi.

penicilinele semisintetice se pot inlocui cu cefalosporinele: cefalotin IV l-2g la 4-6ore, cefamandol l-2g im sau IV la 4-6 ore.

in lipsa penicilinelor semisintetice sau cefalosporinelor, a hipersensibilitii la acestea, se mai pot folosi eritromicina 2-3g/zi sau lincomicina 600mg IV sau im la 8-12ore sau clindamicina l-2g/zi.

la bolnavii cu boala severa se va folosi vancomicina 30mg/kgc/zi in 2-3 administrri.

un progres in tratamentul infeciilor stafilococice il reprezint fluorochinolonele (ciprofloxacina, ofloxarina, norfloxacina) de obicei asociate cu peniciline semisintetice sau cefalosporine sau aminoglicozide.

Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae(bacil Friedlander) Etiologie

Agentul cauzal este Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, cu mai multe serotipuri din care tipurile 1-6 sunt cunoscute sub numele de bacil Friedlander. Boala apare mai frecvent la alcoolici, diabetici, cirotici, bolnavi cu afectiuni repiratorii cronice la care germenul devine patogen.

Tabloul clinicDebutul este brusc, cu:

-febra, frison

-junghi toracic

-tuse productiva cu aspect hemoptoic

-alterarea profunda a strii generale din cauza toxemiei: cianoza, dispnee rapida si tendinta la colaps.

Examenul obiectiv evidentiaza:

stare generala alterata

febra mare

sindrom de condensare pulmonara cu localizare predominant apicala dreapta.

uneori semne de revarsat lichidian pleural sau chiar de pneumotorax.Diagnosticul pozitiv se pune pe: circumstane etiologice particulare

manifestari clinice sau paraclinice

ParaclinicRadiografia pulmonara-opacitate masiva lobara care intereseaza lobii superiori sau segmentele posterioare sau se evidentiaza opacitati multilobulare care conflueaza repede si formeaza un bloc pneuomonic fara a respecta lobul pulmonar. In interiorul blocului pneumonic apar mici zone clare.

Hemograma evidentiaza leucocitoza. In formele severe de boala apare:

- hiperazotemie

- hiponatremie

- hiperbilirubinemie

-examenul sputei: polinucleare neutrofile, bacili gram negativi. Culturile din sputa, aspirat traheal sau din lichidul pleural evidentiaza agentul etiologic.

Hemoculturile sunt pozitive in 30% din cazuri.

Evoluie si prognostic

Pneumonia cu Klebsiella are evoluie foarte grava datorita patogenitatii ridicate a germenului ,terenului deficitar pe care survine si caracterului necrozant al afectarii pulmonare. Prognosticul este sever, mortalitatea ajungand pana la 20-50%.

Complicaii

locale:

-pleurezie purulenta-piopneumotorax-tendinta la cronicizare-pericardita la distanta:

-artrita -meningita -soc toxico septic -insuficienta renala.

TratamentCele mai multe tipuri de Klebsiella sunt sensibile la numeroase grupe de antibiotice:

aminaglicozide: gentamicina, kanamicina, tobramicina

cefalosporine: cephalotin, cefotaxime

imipenem

fluorochinolone: ciprofloxacine, pefloxacin, ofloxacin

antibiotice cu spectru larg: cloramfenicol, tetraciclin.

Alegerea antibioticului se face de obicei empiric inainte de obinerea rezultatelor antibiogramei, avand in vedere gravitatea pneumoniei. In majoritatea cazurilor se prefera un tratament combinat: aminoglicozid (gentamicina, kanamicina) asociat cu cefalosporina de generaia a 3 a (cefotaxime, ceftriaxone) sau o penicilina cu spectru larg (ticarcillin, piperacillin).

Schemele terapeutice folosite sunt:

aminoglicozid cu cefalosporina

aminoglicozid cu penicilina cu spectru larg

fluorochinolone-monoterapie sau asociaie cu o cefalosporina sau un aminoglicozid.

Durata tratamentului este de minim 2 saptamani (medie 3-4 saptamani).

Masuri generale terapeutice:

administrarea de oxigen

meninerea TA(perfuzie de lichide sau soluii macromoleculare)

corectarea anemiei (transfuzii cu snge)

asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii si eliminarea sputei vascoase (mucolitice, hidratare corecta, drenaj postural).

Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa (piocianic)

Desi este o pneumonie bacteriana rara, este importanta datorita particularitailor terapeutice si gravitaii sale, cu mortalitate intre 30 si 80%. Pneumonia survine la tarati: bolnavi in tratament citostatic pentru neoplazii, hipogamaglobulinemii, pacieni cu leucemii.

Tabloul clinic

Este de bronhopneumonie sau pneumonie cu stare toxica. Bolnavii prezinta:-torpoare sau confuzie

-dispnee severa

-febra

-cianoza progresivaSemnele clinice pulmonare nu sunt caracteristice, in 30-50% din cazuri infectia pulmonara evolueaza cu empiem pleural.

DiagnosticulSe bazeaza pe: - date clinice si istoric

- examenul radiologic-aspect de bronhopneumonie, evoluia leziunilor este spre necroza si constituirea de microabcese sau abcese

- examenul bacteriologic al sputei evidentiaza germenul.

1.Tratament antibiotic: Peniciline cu aminoglicozide

Fluorochinolone cu aminoglicozide Penicilinele folosite sunt: - carbemcilina IV 5zile 20-30g/zi

-ticarcilina IV sau im 15-20g/zi

-azlocilina IV 2g la 8 ore

Dintre cefalosporine este eficienta ceftazidime. Durata tratamentului este de 3 saptamani.

2.Masurile de tratament general sunt similare cu cele folosite in pneumonia cu Klebsiella pneumoniae.Pneumonii nosocomiale

Se produc la pacieni dupa admiterea in spital legate sau nu de un act diagnostic sau terapeutic. Sunt determinate de flora autohtona, in condiiile unei scderi a capacitatii de aparare a gazdei. Gravitatea lor este recunoscuta: - mortalitatea de aprox. 20-25%, dar aceasta are mari variaii putnd ajunge la 75%, in funcie de boala de baza si agentul patogen.

Etiologia

Cuprinde un spectru mare de microorganisme:

germeni gram negativi (pseudomonas aeruginosa, coli, Klebsiella pneumoniae, proteus)

stafilococul auriu

hemophilus infiuenzae

unele ciuperci (candida, aspergilus)

virusuri (virusul citomegalic).

Diagnostic

Gravitatea pneumoniilor dobndite in spital impune un diagnostic precoce, inclusiv identificarea agentului responsabil al infeciei pulmonare. La bolnavii fara antecedente pulmonare, pneumoniile nosocomiale au simptome si semne similare cu cele survenite in afara spitalului. La bolnavii gravi, deja spitalizati evoluia bolii de baza poate masca apariia pneumoniei. Diagnosticul pozitiv se pune pe:

clinic: febra

expectoratie purulenta sau hemoptoica

leucocitoza

examenul sputei: se considera ca frotiul de sputa este reprezentativ pentru secreiile din caile respiratorii inferioare, cand pe cmpul microscopic se gsesc cel puin 10 celule scuamoase epiteliale sau un numr mare de polimorfonucleare.

Tratament

Masuri terapeutice speciale: oxigenoterapia suport medicamentos cardiocirculator echilibrare hidroelectrolitica

Tratament antiinfectios: in practica se asociaza cefalosporine de generaia a 2a sau a 3a cu gentamicina sau tobramicina. Daca examenui bacteriologic iniial al sputei arata numai coci gram pozitivi sau flora mixta, se poate folosi combinaia penicilina semisintetica cu un aminoglicozid. Durata tratamentului pneumoniilor nosocomiale va fi individualizat in raport cu boala de baza, dar in general se intinde pe o perioada de 10-18 zile.Pneumonii in condiii de imunitate compromisa

Bolnavii cu imunitate compromisa pot dezvolta afeciuni pulmonare de o mare diversitate etiologica si clinico-radiologica.

Condiiile patologice care realizeaza depresii imune severe, sunt relativ limitate. In fruntea listei se gaseste SIDA care in stadiul final al bolii se caracterizeaza prin imunodepresie severa, dar de asemenea importante sunt persoanele cu transplant medular, renal, cardiac sau hepatic; pacienii cu hemopatii maligne sub tratamente moderne; persoane sub chimioterapie antitumorala; deficite imune secundare rezultnd din asociaia chimioterapie plus corticoterapie.

Etiologia

Etiologia infeciilor pulmonare in condiii de imunitate compromisa a poate fi parazitara, virala si bacteriana. Modul de prezentare clinico-radiogic poate fi:

pneumonia lobara sau bronhopneumonia.

infiltrate pulmonare nesistematizate abscese escavate

Spectrul etiologic al infeciilor pulmonare, desi larg, este diferentiat ca frecventaInfecii pulmonare in condiii de imunitate compromisa:FrecventeRareExcepionale

Pneumocystis cariniiCitomegalovirusToxoplasma gondi

MycobacteriumCryptococossisMycobacterium

TuberculosisNocardiaKansasii

Pneumonii bacterieneHistoplasmosisLegionella

St.pneumoniaeAspergillus

I. influenzae

S.aureus

Pneumocystis carinii

Este un parazit protozoar, care se poate gasi in tractul respirator la om. Date recente sugereaza ca aprox. 80% dintre persoanele cu SIDA dezvolta pneumocistoza.

La aduli, pneumocistoza apare in special la persoane cu boli grave, mai frecvent cu limfoame si leucemii tratate intensiv cu antimetaboliti, ageni antitumorali.

Tablou clinic Debutul este brutal: - febra

-tuse

-dispnee

In 7-8ziIe se dezvolta o insuficienta respiratorie severa. Examenul radiologie pulmonar arata aspect de infiltrat interstitial sau alveolar bilateral. Diagnosticul - presupune evidenierea directa a microorganismului, prin coloraii speciale in lichidul de lavaj bronhoalveolar, in biopsia transbronsica sau pulmonara.

Tratamentul.

-trimethoprim-ulfamethoxazol 15-20mg/kg/zi

-pentamidin 3-4 mg/kgc/zi sau IV

-in caz de boala severa-corticosteroizi.EMBOLIA PULMONAR (CORDUL PULMONAR ACUT)Definiie: hipertensiune puimonar brutal (tensiunea sistolic peste Hg) cu suprancrcare brusc a ventriculului drept ducnd la dilatare si ischemie consecutiv a cavitii; Tablou clinic:Sindromul de insuficien ventricular dreapt apare:

a) fie brutal, n caz de embolie, cu apariia brusc a unei dispnei severe neexplicate, nsoit de durere sincopal i cianoz;

b) fie evolueaz n cteva ore sau zile, dup un episod pulmonar acut, manifestndu-se prin:

dureri toracice constrictive cianoz i polipnee superficial tahicardie dup 12-24 ore, spute hemoptoice dup 24-48 ore, febr

In infarctul pulmonar gsim triada:

junghi toracic spute hemoptoice febr

La acestea se adaug: tahicardie constant scderea tensiunii arteriale subicter

Examenul radiologic: opacitate triunghiular cu vrful privind ctre regiunea hilara.Examenul fizic: * tahicardie - asurzirea btilor inimii - galop drept

- suflu de insuficien tricuspidian

- accentuarea sau dedublarea zg II la pulmonar

- distensie jugular

- hipotensiune arterial i venoas

EKG: a) in derivaiile standard: axa QRS verticalizat cu imaginea S1, Q3; - n aVR imagine QR cu ST supradenivelat i T negativ; - unde P nalte i ascuite;

- uneori bloc de ramur dreapt tranzitor b) n derivaiile precordiale:

- semne de ischemie anteroseptal: T negativ, profund, simetric, ascutit si larg, cu dispariia aproape complet a segmentului ST (n V1,V2,V3, iar n cazurile grave i n V4,V5 i V6);

- semne de leziune subepicardiac a ventriculului drept, urmat de T negativ de tip ischemic;

- zona de tranziie deplasat la stanga cu aspect rS de la V1 la V4, V5.

Diagnostic pozitiv: existenta unor circumstane etiologice: afeciuni emboligene embolii grsoase sau gazoase procese trombozante procese pulmonare acute triada semiologic: junghi brutal

spute hemoptoice

puseu febril la care se adaug : tahicardie

subicter

- semne clinice, radiologice i EKG de suprancrcare brutal a VD.

In diagnosticul emboliei pulmonare s-a mai propus:

-angiografia pulmonar, care precizeaz sediul emboliei -scintigrama pulmonar

-dozarea PDF (produii de degradare a fibrinogenului)

Diagnostic diferenial:

-se face cu infarctul miocardic dar CPA nu d semne de necroz iar pe de alt parte semnele de leziune i ischemie din CPA regreseaz n scurt timp.

Tratament:

1. In CPA prin embolie pulmonar se va face: suprimarea durerii: repaus absolut. algocalmin, fortral, mialgin, morfin (ultima este CI cand accidentul survine pe fondul unei BPOC) im. sau n tubulatura de perfuzie 2 ml dintr-un amestec ce conine 1 fiol romergan, mialgin i hydergin. - oxigenoterapie intermitent - 4-6 1/min. T - tratament anticoagulant: heparin 10.000 U in bolus iniial apoi 5000-7500 U din 4 n 4 ore sau o doz echivalent n p.iv. continu;

anticoagulantele orale se dau de obicei dup 48 ore (timp de 6 sptmni pn la 6 luni).

- digitalic lanatozid C iv - 1 fiola din 6 in 6 ore; - se poate asocia cu diuretic cu aciune rapid: furosemid 1 f iv sau edecrin - 1 fiol iv;

- pentru a scdea presiunea n artera pulmonar:

- nitroglicerin 1 -6 mg/or iv sub controlul TA sau

- nifedipinn p.iv. 5-10 ml/or din sol. de 5 mg n 50 ml

- n caz de hipotensiune:

- dobutamin 6-12 ug/kg/min

- dopamin 2-6 ug/kg/min - antibioterapie

- calmarea tusei

- n emboliile pulmonare masive se indic n prim urgen tratament trombolitic:

- streptokinoza - fie iv discontinuu la nceput 250-500.00 U n 200 ml sol.glucozat 5% asociate cu 50 mg HHC n urmtoarele 4 ore 750.000U n 250 ml glucoz 5%

n urmtoarele 8 ore 750.000U n 500 ml glucoz 5% apoi nc 3-4 ore cte 100.000U. Tratamentul dutreaz 12-14 ore:

- fie n p.iv cu ajutorul unei sonde plasate n ventriculul drept sau n artera pulmonar, timp de 2-3 zile, 2 flacoane, n medie 500.000U la 5 ore.

- rt-PA, activatorul plasminogenului, se administreaz: 10 mg n bolus iv n 1-2 min., apoi 20 mg/or timp de 2 ore, apoi 10 mg timp de 5 ore.

- Urokinoza - 250.000 U iv iniial n bolus iv apoi 50- 100.000 UI/or asociat cu heparina.

- Embolectomia - nu este indicat n cazurile n care heparina este contraindicat sau impracticabil (ex. sindrom hemoragic). Este indicat n embolia pulmonar central, verificat angiografic, nsoit de oc.2. Tratamentul CPA prin tulburri ventilatorii grave:

- tratamentul cauzal (pneumotorox spontan, stare astmatic)

- oxigenoterapie intermitent

- medicaie antalgic.

- tonicardiace + un diuretic rapid - tratamentul eventualului oc

- antibioterapie n caz de etiologie infecioas.

URGENTELE ABDOMINALE Colica biliaraTablou clinic

- durerea cu: - debut brusc

- sediu in epigastru sau hipocondrul drept cu iradiere posterioara , ascendent ctre umrul drept sau transfixiant ctre hipocondrul stang - este o durere viscerala tipica, de intensitate mare, care blocheaza inspirul, dureaza intre 15minute si 4 ore si poate regresa spontan - greturi si varsaturi bilioase

- agitatie, anxietate, pacienii nu isi gsesc o poziie antalgica

- uneori febra, frisoane Examenul clinic

Evidentiaza durere spontana si la palpare in epigastru si hipocondrul drept si mai ales in punctul cistic (semnul Murphy). Uneori examenul clinic poate decela un colecist mare, palpabil sub forma unei mase piriforme, subhepatic, elastica, foarte sensibila si mobila cu micrile respiratorii.

Particularitati clinice legate de substrat Litiaza biliara: - colicile sunt mari, de durata lunga

- sunt frecvente vrsturile si icterul

- febra, frisoane

- litiaza biliara este frecvent insotita de fenomene inflamatorii (colecistita acuta, angiocolita) Colecistita acuta: - colicile sunt intense, prelungite, cu caracter sub-

- febra, frisoane, vrsturi

- sensibilitatea locala este mare, vezicula poate fi palpabila

Colecistita cronica si dischineziile biliare dau colici de intensitate mai mica, de regula fara modificri locale sau generale importante.

Angiocolita: - complica adesea obstruciile coledociene

- durerile datorita bolii de baza si distensiei capsulei sunt insotite de febra, frison, icter, hepatomegalie si uneori splenomegalie

Diagnosticul pozitiv :

radiografia abdominala simpla - poate evidenia calculii veziculari radio-opaci. Mai pot fi vizualizate radiologic: vezicula de portelan, colecistita emfizematoasa, ileusul biliar. colecistografia per os - ofer date despre continutul si funcionarea veziculei biliare prin aprecierea contractiei stimulate

colangiografia permite examinarea cailor biliare cu ajutorul substantei de contrast injectata intravenos

ecografia este explorarea imagistica de electie pentru diagnosticul litiazei biliare. Calculii se evidentiaza ca imagini hiperecogene, mobile in interiorul veziculei biliare, cu con e3 umbra acustica posterioara. Ecografia permite si vizualizarea noroiului biliar sub forma unui depozit cu ecogenitate redusa, dispus in zonele declive, fara con de umbra, mobil cu micrile posturale.

scintigrafia izotopica - este utila pentru identificarea obstructiei canalului cistic.

Diagnosticul diferenial

ulcer gastric sau duodenal in puseu hiperalgic

colica renala provocata de litiaza renala cu calcul migrat

ocluzia intestinala inalta

insuficienta coronariana

durerea din tulburrile funcionale intestinale

pancreatita acuta

Complicaii:

colecistita acuta

colecistita cronica

fistulele biliodigestive si biliobiliare

pancreatita acuta biliara

icterul mecanic prin calcul inclavat

cancerul vezicular

Tratament:

Tratamentul colicii biliare se face cu:

analgezice injectabile im sau iv

antispastice (papaverina)

anticolinergice (scobutil)

greturile si vrsturile se combat cu metoclopramid sau torecan fiole adm. Im

Tratament de dizolvare a calculilor biliari;

acid ursodeoxicolic.(ursofalk, ursodiol) - 10-l2mg/kgC

acid chenodeoxicolic (Chenodiol) - 7-8mg/kgC

Asocierea litotritiei extracorporale cu tratamentul cu acizi biliari permite dizolvarea calculilor in 70-80% din cazuri.Combaterea infectiei este necesara in colecistita acuta, angiocolita.Corectarea tulburrilor electrolitice si ale echilibrului acidobazic este necesara in prezenta vrsturilor repetate.

Sedativele sunt utile pentru calmarea strii de agitatie care insoteste adesea colica biliara.

Tratamentul chirurgical intra in discuie in litiaza biliara si angiocolecistita acuta, mai ales in prezenta complicaiilor. Cu excepia peritonitei biliare, in care este obligatorie interventia de urgenta, rareori se face indicatie operatorie de la inceput, chiar si in prezenta colecistitei acute sau a icterului.Hemoragiile digestiveReprezinta manifestari clinice si complicaii a foarte variate tipuri de gastrointestinale care produc extravazarea sngelui in lumen. Manifestari clinice:1. Hematemeza este vrstur cu snge. Poate avea continut de snge rosu (sangerari recente, in curs) sau de culoarea neagra ("in zat de cafea").

2. Melena este scaunul cu snge digerat: culoare neagra si aspect lucios (ca pacura), cu consistenta pastoasa sau semilichida, miros fetid de putrefactie. Pentru realizarea unei melene sunt necesare: sangerare de minimum 50-60ml. Melena continua 3-4 zile dupa oprirea sangerarii.

3. Rectoragia si anoragia - pierderi de snge rou rutilant in cursul defecatiei sau independent de evacuarea scaunului.

4. Hemoragia digestiva oculta - detectata prin reacii chimice (cantitatea minima 5ml snge) 5. Sindromul anemic- se poate instala fie brusc (anemie acuta, eventual cu soc hemoragic), fie cronic (in sangerarile moderate sau oculte). Dupa sediul hemoragiei se diferentiaza:

hemoragii digestive superioare - exteriorizate prin hematemeza sau melena

hemoragii digestive inferioare - exteriorizate prin rectoragii, scaune hemoragice mixte, dar posibil si exclusiv prin melena

hemoragii digestive intermediare - exteriorizate prin melena si prin rectoragii sau scaune mixte

Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza:

hemoragii uoare, moderate, sub 500ml:

ameeli

astenie

transpiraii

palpitatii

hemoragii medii 500-1000ml sindrom anemic

tahicardie

hipotensiune arteriala

lipotimii

hemoragii severe, peste 1500ml:

anemie severa

stare de soc

sete intensa

agitatie si anxietate

obnubilare pana la pierderea cunostiintei

puls peste 100/minut

hemoglobina sub 11 g/100 ml

Cauzele HDSIn ordinea frecventei sunt urmatoarele:

ulcerul duodenal

gastritele

ulcerul gastric varicele esofagiene

cancerul gastric ulcerat

tumori gastrice benigne

sindromul Mallory-Weiss

snge deglutit (epistaxis posterior)

ampulomul vaterian

alte cauze - fistule aortoduodenale, tulburri ale hemostazei.

Diagnostic Diagnosticul impune:

recunosterea hemoragiei digestive:

criteriu de certitudine - exteriorizarea sngelui prin vrsturi, scaun

criteriu de probabilitate - instalarea unui sindrom anemic acut cronic, fara cauza evidenta

- precizarea topografiei: hemoragie de tip superior (melena) si de tip inferior (eliminarea de snge rou, in lipsa semnelor clinice de suferina esogastroduodenala)

- evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloarea, racirea extremitatilor, tahicardie, caderea TA.

Paraclinic:

leucocitoza scaderea hemoglobinei, hematocritului hiperazotemie tulburari electrolitice hiperglicemie hiperbilirubinemie VSH crescut radiografia abdominala pe gol poate evidenia bule radiotransparente rezultate din acumularea de cheaguri sangvine si aer in stomac sau intestin, atunci cand hemoragia este masiva. endoscopia de urgenta: - este singura metoda care precizeaza sediul sangerarii - detecteaza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin lipsa modificrilor de relief esogastroduodenoscopia de urgenta colonoscopia arteriografia selectiva scintigrafia abdominala cu substante radioactive laparatomia exploratoareTratament internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva este obligatorie imobilizarea la pat instalarea unui cateter vizibil radiologie intr-o vena centrala pentru determinarea presiunii venoase centrale determinarea grupei sangvine si a ionogramei, ureei, creatininei, glicemiei, Hb si hematocritului

instalarea anei sonde vezicale instalarea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica si aspirarea sangelui

hemostaza - constituie principalul obiectiv terapeutic:

antiacide

perfuzii iv de secretina

administrare de somatostatina

hemostatice - in prezenta unei coagulopatii hemostaza endoscopica - pulverizarea de factori coagulani, scleroterapia in varicele esofagiene, fotocoagularea cu Laser

compresiune prin balon tip Blakemore

tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas

administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea hemoragiilor prin varice esofagiene - hemostaza chirurgicala- impune in hemoragiile severe si repetate, dupa desocarea bolnavului, sau la necesitate chiar in soc. Interventia de urgenta este necesara atunci cand:

hemoragia este acuta si grava de la debut (Ht sub 20%)

hemoragia este asociata cu perforaie

hemoragia nu se oprete

hemoragia se repeta in primele ore de la internare si se insoteste de rsunet hemodinamic - combaterea socului hemoragie: restabilirea volemiei si masei eritrocitare

corectarea tulburrilor hemodinamice

reechilibrare metabolica

- profilaxia se adreseaza cu precdere recurentelor bolii de baza.

Tratament etiologic

HDS din ulcerul gasteie si duodenal:

masuri uzuale de reanimare

tratament conservator cu antiacide (cimetidina, phophalugel)

tratament chirurgical - in hemoragiile fulminante (gastrectomie 2/3 sau vagotomie tronculara)

la bolnavii inoperabili s-au obtinut rezultate bune cu: electrocoagulare. embolizare, fotocoagulare cu laser.

HDS prin ruptura de varice esofagiene.

masuri uzuale de reanimare

sonde cu balonas compresor (Blakemore, Linton)

perfuzie iv de vasopresina sau somatostatina

prevenirea encefalopatiei portale (evacuarea intestinului, altele)

tratament chirurgical paleativ

In hemoragiile digestive inferioare provocate de tumori- rezectia intestinului

In hemoragiile digestive inferioare consecutive bolilor inflamatorii:

tratament chirurgical in hemoragiile masive

tratament conservator: - alimentatie parenterala exclusiva

- sonda gastrica

- perfuzii de snge sau de albumina

- atb

Hemoragiile diverticulare: ratament conservator: - substitutie sangvina

-vasopresina -alimentatie parenterala

tratament chirurgical

Pancreatita acuta

Pancreatitele acute sunt afeciuni edematoase sau necrotice ale pancreasui de diverse cauze, care necesita masuri de terapie intensiva medico-chirurgicala.Etiologie

-litiaza biliara si alcoolismul

- factori mecanici: - pancreatita postoperatorie

- traumatisme abdominale

- pancreatita dupa wirsungografie

- cauze metabolice: - hipertrigliceridemie

-hipercalcemie

-diabet zaharat, porfirie acuta

-insuficienta renala - infectii -parotidita

-infecii virale (coxsackie, virus citomegalic)

-infecii bacteriene, cu mycoplasme sau clamydii

-parazitoze

- boli ale tesutului conjunctiv sau vasculite:

-LES

-poliarterita nodoasa

-purpura Henoch-Schonlein

- cauze medicamentoase - captopril, enalapril, cimetidina, ciclosporina, furosemid, simvastatin, prednison, metronidazol, tetraciclin - procese patologice de vecinatate:

-ulcer duodenal

-diverticuli duodenali -disfunctii ale sfincterului Oddi -dupa intepaturi de scorpion

Tablou clinic- durerea - brutala, violenta, uneori sincopala - se localizeaz in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept stng si in flancuri (durere in bara)

- febra moderata (38)

- greaa si vrsturi- repetate si ameliorate numai prin aspiraia nazogastrici

- balonare abdominala

Examenul obiectiv Evidentiaza un bolnav cu stare generala profund alterata:

anxios

cianoza extremitatilor

deshidratat

dispneic

tahicardie

Examenul local:

abdomen destins, meteorizat zona epigastrica este sensibila la palpare cu uoara aparare musculara

semnul Grey-Turner (echimoze in flancuri) sau semnul Cullen (echimc periombilicale)

Explorri paraclinice

amilazemia depete de 2-3 ori valoarea normala

determinarea concentratiei lipazei sangvine

dozarea nivelului seric al proteinei C reactive (valori peste 120mg/L sunt caracteristice formelor severe)

leucocitoza 12000-15000/mm3 transaminase crescute, bilirubina crescut

hiperglicemie tranzitorie

hipocalcemie

hipertrigliceridemie

punctia abdominala sau pleurala permite obinerea unui lichid serocitrin sau chiar hemoragie, in care examenul biochimic evidentiaza concentratii crescute ale amilazelor

radiografia abdominala simpla este necesara pentru excluderea altor urgente abdominale chirurgicale (ocluzia intestinala sau perforaia de organ cavitar)

Senme sugestive pentru diagnosticul de pancreatita acuta sunt: -prezenta ansefsantinela

- distensia colonului transvers

- radiografia toracica poate releva prezenta epansamentelor pleurale- ecografia si tomografia computerizata pancreatica evidentiaza un pancreas marit de volum, edematiat cu structura modificata

- endoscopia poate evidenia litiaza coledociana - laparatomia diagnostica - in caz de incertitudine a diagnosticului sau in lipsa emeliorarii strii clinice a pacientului dupa 48 de ore de tratament

Diagnostic pozitiv

Se stabileste pe:-examenul clinic

-determinarile enzimatice-explorari imagistice

Diagnosticul este sustinut de creterea nivelului seric al amilazelor de cel putin 3 ori peste limita superioara a normalului si creterea lipazei pancreatice.Diagnostic diferential

pancreatita cronica

cancer pancreatic

ulcer duodenal perforat

ocluzie instestinala

colecistita acuta si angiocolita acuta

anevrism disecant de aorta

infarct mezenteric

infarct miocardic posteeroinferior

pneumonii de lob inferior

starile de soc sau de coma de alta etiologie

Evolutie si prognosticPancreatitele acute sunt boli grave, cu o rata a mortalitatii de aproximativ 10%. Este necesara aprecierea severitatii bolii in scopul identificrii pacientilor cu risc letal sau cu risc de complicaii majore, care necesita monitorizare si masuri terapeutice speciale. Aceasta evaluare se face internare si dupa 48 de ore de spitalizare. Au fost stabilite mai multe criterii pentru aprecierea severitatii bolii:

criterii Ranson: la internare: varsta >55ani

leucocitoza >16000/mm3 glicemie>200mg% LDH seric>350UI/L ASAT>250UI/L la 48 de ore: scaderea Ht > 10% fata de internare creterea ureei serice>50mg%

Pa028mg% Sechestrare de lichid intraperit: neal>6L

criteriile Imrie: varsta>55ani

leucocitoza >15000/mm3 glicemie>200mg% LDH seric> 1,5 valoarea normala Calcemie>8mg% Uree sangvina>50mg% Albuminemie11puncte=85% prognostic favorabil.

INTOXICAII ACUTE EXOGENEEtiologie: Intoxicaiile acute costituie una dintre problemele majore ale asistentei medicale de urgenta din tarile dezvoltate ca si din tara noastra.

Sunt mai frecvente la femei dect la barbati, raportul fiind de 2.3 : 1;

Grupa de varsta reprezint unul dintre factorii etiologici cei mai caracteristici, 52.2% din cazuri apartinand grupelor de varsta tinere intre 17-30 ani;

Substantele exogene cauzatoare de intoxicaii acute voluntare si accidentale cuprind un spectru foarte larg, de peste 200 tipuri. Substantele cel mai des intalnite sunt: medicamentele, insectofungicidele, si raticidele, causticele, alcoolul etilic, gazele toxice, ciupercile, solvenii organici, alcoolul metilic, detergentii, derivaii de petrol.

Masuri terapeutice de prim ajutorTerapie elementara in intoxicatii : 1.asigurarea funciilor vitale (regula ABCD)

A. eliberarea cailor aeriene - indepartarea corpilor strini bucofaringieni, extensia capului si tragerea mandibulei inainte si in sus (manevra Esmarch)

B. respiraie artificiala: - gura la gura, gura la nas, gura la tub (tub Safar, tub Guedel, respiraie artificiala cu masca (balon Asubu) cu O2 100%

*intubatie;

*daca respiraia artificiala,respectiv intubatia nu este posibila ( de ex. in edemul glotic) se practica caniotomie de urgenta, daca este cazul punctie traheala de urgenta cu 3-5 ace groase intre cartilajele tiroidian si cricoidian.

*initial se practica 2 respiraii artificiale rapide, apoi se fac alternativ masaj cardiac si respiraie artificiala in raport de 15:2 cand exista un singur reanimator si de 5:1 cand exista 2 reanimatori.Frecventa respiraiei artificiale: 20/min.

C. Circulaia in orice stop cardiac, primul gest trebuie sa fie o lovitura de pumn precordial urmata de masaj cardiac ; masaj cardiac extern- frecventa masajului: la aduli 80/min, la copii 90/min, la sugari 120/min.

D. droguri (terapie medicamentoasa)

1. cale intravenoasa de acces (de preferat CVC) adrenalina 0.5-1 mg (1 f = 1 ml diluata cu 9 ml NaCl 0.9%) se injecteaza fractionat iv sau se introduce prin tubul endotraheal (in doza tripla) repetnd la fiecare 3-5 min.

Nu se injecteaza intracardia! atropina in bradicardie sau bloc AV gr III: 0.5-1 mg iv; lidocaina in fibrilatie, flutter ventricular iniial 100 mg iv sau endobronsic in bolus, ulterior 2-4 mg/kg corp/ora in perfuzie de durata; bicarbonat de sodiu 8.4% 1 kg corp iniial; 2. prelevarea de produs pentru analiza toxicologica (resturi alimentare, tablete, urina, continut gastric, scaun);3. diminuarea absorbiei toxicului (provocare de vrsturi, spalatura gastrica, provocare de diaree, spalatura intestinala, adsorbanti);

4. eliminarea accelerata a toxicului (diureza fortata, hemofiltrare, dializa,intreruperea circuitului eterohepatic, exsanguinotransfuzie);

I. Eliminarea coninutului gastric si intestinal

Provocarea de varsaturi: Este metoda cea mai rapida care poate fi aplicata imediat si in orice loc. Este aplicata numai la intoxicaii contieni cu o uoara stare de somnolenta, la care reflexele de voma pe care le provocam rspund foarte prompt.

Contraindicatii:

stri comatoase (pericol de asfixie); cardiaci (poate provoca colaps); hipertensivi, aterosclerotici (pericol de hemoragie cerebrala); emfizematoi (pericol de pneumotorax); gravide (declanare a travaliului);

CI relative:

cei care au ingerat substante corozive (pericol de perforaie gastrica); cei care au ingerat substante de petrol (pericol de aspiraie a toxicului in caile aerine si de pneumonie chimica); cei care au prezentat cel puin un episod convulsiv dat de toxic (pericol de declanare a convulsiilor);

Inainte de a provoca vrstur, pentru ca aceasta sa fie eficace este obligatoriu sa administram bolnavului apa potabila sau alte lichide (lapte, albus de ou btut, sucuri de fructe sau crbune medicinal), in proporii de maximum 300 ml.

Dupa evacuarea poriei de lichide administrata, manevra se repeta de minimum 10-15 ori.

Metoda

excitarea mecanica a fundului gatului si stimularea centrului vomei prin substante emetizante; soluie hipertona de sare de buctrie inghitita rapid (1-2 linguri la un pahar de apa calduta); dupa expulzarea coninutului gastric, repetam manevra pana ajungem la cantitatea totala de 3-4 litri.

Spalatura gastrica: Este eficace in primele 4 ore de la ingestia toxicului si poate chiar mai trziu daca toxicul a fost ingerat odata cu cantitati mari de alimente sau daca subiectul a primit cantitati importante de lapte, imediat dupa ingestia toxicului. Unii autori recomanda efectuarea spalaturii gastrice si dupa un interval mai mare de timp de 6-8 ore.

Este indicat chiar la intoxicaiile care au prezentat vrsturi si la care nu suntem siguri ca acetia s-au soldat cu golirea completa a stomacului.

Contraindicaii: cei care au ingerat substante corozive (pericol de hemoragii sau perforaii ale esofagului si stomacului); convulsiile deoarece introducerea tubului mrete frecventa cat si intensitatea acestora; starea de somnolenta sau coma;Tehnica:

materiale necesare: - executantul spalaturii trebuie sa poarte un sort lung de cauciuc;- sonda gastrica de spalatura: furtun de cauciuc cu lungimea de 80 cm plnie, galeata mare pentru deversarea lichidului de spalatura, pensa, vas de masurat, cel puin 10 litri pana la 100 litri apa calda, tuburi sterlie, aspirator pregtit; pacientul in poziie sezand. In acest caz de tulburare a strii dt costienta poziia este decubit lateral stng stabil, cu capul in jos Eremedicatie cu 0.5 mg atropina iv sau s.c; pentru anestezia faringeiui se unge sonda de spalatura cu un gel de iidocaina; se cere pacientului sa inghita activ sonda, o data cu impingerea ei de ctre executant pana la cca 50 cm; controlul poziiei (cu o seringa gastrica se insufla aer si se asculta simultan deasupra epigastrului: zgomote hidroaerice); se monteaza palnia ia eapatul proximal al sondei si se menine sub sub pacientului (golirea stomacului); se ridica apoi deasupra nivelul pacientului si se introduc in stomac 200-500 ml apa calduta, care e lasata sa curg in galeata; procedura se repeta de aproximativ 20 ori; la sfarsitul spalaturii gastrice, se face o suspensie de 30 comprimate de carbune cu cca. 20 ml lactuloza care se introduce prin sonda; oricnd se scoate, sonda se inchide cu o clema sau se comprima cu degetul (pericol de aspiraie in caile respiratorii);

Diureza fortata: Se efectueaza in intoxicaiile cu substante care se elimina pe cale renala (barbiturice, meprobamat).

Principiu : creste fluxul sanguin renal si rata filtrrii glomerulare.CI:

supraincarcare lichidiana; insuficienta renala; edem cerebral;

Tehnica: cale de acces in vena periferica cu ac special pentru perfuzie continua, sonda urinara ; se face bilanul orar al diurezei; se perfuzeaza 500 ml glucoza 5% si 500 ml NaCl 0.9% alternativ timp de o ora ; se aduga 20 m moi NaCl la 1 litru de soluie perfuzata ; se administreaza furosemid in funcie de PVC si de diureza; in intoxicrii cu barbiturice sau cu salicilati se adauga bicarbonat de sodiu in soluie de perfuzat (de ex. 500 ml glucoza 5%, +45 m mol NaHCo3 + 15