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NEPTUNUS – Porque pode ser importante suplementar com óleo de peixe?

Introdução

Os suplementos de óleo de peixe são tipicamente compostos por lípidos

presentes no peixe (principalmente espécies de águas frias) e fitoplâncton (1,2). São

óleos ricos em ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (LCPUFA) da família

ómega 3 (n-3) (1). Quando falamos em ómega 3, referimo-nos a ácidos gordos cuja

primeira dupla ligação se encontra no terceiro carbono a contar da terminação metilo

(CH3) (3,4). Os dois LCPUFA’s mais estudados no óleo de peixe são o EPA (ácido

eicosapentaenóico) de 20 carbonos e o DHA (ácido docosahexaenóico) de 22 carbonos

(5).

Por mais estranha e complexa que possa parecer esta designação ela na

realidade dá muita informação a quem possua noções básicas de Química Orgânica:

Eicosa=20 (20 carbonos), penta=5, en=dupla ligação, óico=função do ácido carboxílico

(COOH ou tipicamente sob a forma desprotonada carboxilato COO-) (6). Assim o ácido

eicosapentaenóico é um ácido composto por 20 carbonos, com 5 duplas ligações, sendo

ácido pela presença do grupo carboxilo (típico dos ácidos carboxílicos) (6). A mesma

linha de raciocínio poderia ser usada para obter informações em relação ao ácido

docosahexaenóico, docosa=22 (22 carbonos), hexa=6, etc. No caso das duplas ligações

presentes nestes ácidos eles estão todas na conformação cis, ou seja com os dois

hidrogénios no mesmo lado da dupla ligação (6,7).

Os ácidos gordos com EPA e DHA são sujeitos a hidrólise por lipases para

formarem monoacilgliceróis e ácidos gordos livres (7–9). Nos enterócitos são sujeitos a

um processo de reacilação em triacilgliceróis sendo estes incorporados em conjunto

com os fosfolípidos, colesterol e apoproteínas em quilomicrons. Por sua vez os

quilomicrons são transportados pelo sistema linfático até a circulação (7–9). O EPA e o

DHA estão presentes sobretudo nos fosfolípidos da membrana de várias células,

hemácias, plaquetas e células do Sistema Nervoso Central (SNC), entre outras (5). O

DHA é absorvido preferencialmente pelo encéfalo em relação aos outros ácidos dos

gordos (5). O DHA pode ser parcialmente retroconvertido em EPA e este também

parcialmente convertido em DHA (5).

De forma a introduzir os próximos temas note-se na imagem abaixo os vários

efeitos dos ácidos gordos ómega-3 nos tecidos (ilustração 1).

Doença cardiovascular (DCV)

Os efeitos cardio-protectores referentes ao n-3 não são propriamente recentes

(10). Na realidade alguma evidência de natureza epidemiológica, tem correlacionado a

ingestão destes ácidos gordos com menor incidência de doença coronária e mesmo com

Ilustração 1. Os efeitos dos ácidos gordos n-3 nos tecidos

eventuais complicações da mesma. Em 1970 estudos efectuados junto das populações

da Gronelândia deram as primeiras pistas para os efeitos protectores destes compostos

naturalmente presentes no peixe, sob a forma de triacilgliceróis (11,12). Estes estudos

viriam a chamar a atenção para o facto de os esquimós ingerirem uma dieta rica em

gordura com baixa incidência de DCV. Esta discrepância entre a ingestão de gordura e

DCV viria a ser explicada em parte pela alta ingestão de n-3, nomeadamente alta

ingestão de óleo de baleia e peixes gordos.

Um estudo publicado no New England Journal of Medicine em 1997, viria a

mostrar que a ingestão de peixe uma vez por semana reduzia significativamente o risco

de enfarte do miocárdio (EM) (13). Este foi um estudo longitudinal que seguiu mais de

1800 indivíduos durante 30 anos, sendo assim extremamente interessante e valioso do

ponto de vista epidemiológico. Outro aspecto interessante prende-se não só com a

prevenção primária de EM mas também com a redução do risco de morte num segundo

EM, estes tipicamente apresentam maior grau de letalidade (14,15). O estudo efectuado

pelo GISSI mostrou que a ingestão de 850 mg de EPA/DHA diários reduziu o risco de

morte em 20% (14). Resultados semelhantes foram reportados pelo DART, com o

consumo de 300 g de peixe associado a uma redução de risco de morte de 30% (15). O

consumo de uma ou mais refeições de peixe por semana também se correlacionou com

menor risco (52 %) de morte súbita (16).

Outra questão muito debatida prende-se com a redução do rácio relativo ao

omega-3/omega-6. A redução do rácio, de acordo com um trabalho publicado no The

Lancet, poderá ser uma das razões a explicar o menor risco de enfarte verificado em

dietas ricas em ácido α-linolénico (ómega-3) (17). De acordo com o Lyon Heart Study,

indivíduos que ingeriram dietas ricas em ácidos gordos monoinsaturados e baixas em

ácido linoleico (ómega-6) apresentaram uma redução de 73% de EM fatal (17). Este

efeito parece ser atribuído ao n-3 e ao ómega-9 (n-9) mesmo após tratamento das

variáveis de confundimento. Este estudo seria dos primeiros a sugerir o efeito

cardioprotector de dietas ricas em peixe e azeite.

Os efeitos do n-3 nas dislipidémias, pressão arterial, disfunção endotelial, efeito

anti-inflamatório e antitrombótico, parecem justificar em certa medida o efeito

cardioprotector destes ácidos gordos. Se adicionarmos a estes os efeitos positivos, a

prevenção de arritmias incluindo taquicardia ventricular e fibrilação, ficamos com uma

perspectiva um pouco mais completa do seu efeito na DCV (18). No entanto nem toda a

evidência é de natureza epidemiológica, existem alguns trabalhos experimentais que

mostram o efeito positivo do óleo de peixe em dislipidémias associadas à diabetes. Um

estudo experimental com grupo placebo efectuado pela Oregon Health Sciences

University avaliou o efeito de suplementar EPA e DHA na redução dos triacilgliceróis

(TG) séricos em jejum (19). Valores tão elevados como 6 g de EPA/DHA levaram à

redução dos TG sem efeitos adversos nos níveis de glucose (19).

Memória

Alguns estudos parecem mostrar um papel importante do DHA na memória (20).

Em cobaias a administração de 300 mg/kg mostra melhorias cognitivas sobretudo ao

nível da memória em animais saudáveis (21). Um estudo efectuado em adultos

saudáveis reportou após 6 meses de suplementação (750 mg DHA, 930 mg EPA)

melhorias nos níveis de memória. Estes efeitos foram independentes do metabolismo da

dopamina mas correlacionadas com os níveis de EPA e DHA eritrocitário (22). Alguns

estudos também mostraram melhorias no tempo de reacção com a suplementação de

DHA (23).

Trabalhos em populações mais idosas também mostram benefícios tanto na

ausência como na presença de declínio cognitivo (24,25). Porém em adultos saudáveis

alguns estudos (26) têm falhado em mostrar benefícios com a suplementação com óleo

de peixe, no entanto alguns possuem critérios de exclusão discutíveis (27). Alguma

evidência parece sustentar a possibilidade do DHA poder melhorar a memória, contudo

não é claro se esses efeitos se resumem apenas a indivíduos deficientes neste ácido

gordo ou não.

Saúde ocular

Alguma evidência aponta para um efeito positivo dos n-3 em particular do DHA

como modulador da integridade capilar da retina, neovascularização e controlo da

inflamação (28). Este efeito parece atribuído em parte a moléculas presentes no óleo de

peixe, nomeadamente protectinas e resolvinas (29). Em roedores diabéticos e no plasma

de humanos, os níveis de DHA parecem diminuídos (30–32). A suplementação de óleo

de peixe mostrou a capacidade de atenuar a inflamação em ratos diabéticos tipo 1 e tipo

2 (33,34).

A protecção do óleo de peixe parece existir muito para além da diabetes (em

retinopatias) e parece relacionada com o aumento de eicosanóides e pela normalização

do rácio n-3/n-6 (avaliado em cobaias em que o rácio foi normalizado) que parece levar

a um menor risco de angiopatia (35,36). O aumento do ácido esfingomielinase (ASM) é

normalizado em relação ao n-6 com uma dieta rica em DHA, pensando-se que o ASM

está na etiologia da retinopatia e disfunção das células progenitoras endoteliais (33,34).

A normalização do rácio n-3/n-6 parece ter um efeito protector contra a

angiogénese da retina. O DHA parece ter um papel relevante neste facto. Em animais a

protecção mostra-se evidente com a ingestão de óleo de peixe. Foi a partir destes

trabalhos que se extrapolou o possível efeito protector do DHA na saúde ocular em

humanos.

Inflamação

É importante que se perceba que a inflamação é necessária sobretudo no que diz

respeito à resposta imunitária e à destruição de certos tecidos para posterior

regeneração. A inflamação pode ser vista como “uma fogueira” que se pretende sob

controlo, ao mesmo tempo que temos de ter plena consciência dos riscos inerentes ao

“fogo descontrolado”. Este “fogo descontrolado” está por vezes na etiologia de várias

doenças sejam elas inflamatórias ou não (37). Doentes com artrite reumatóide ou

síndrome do cólon irritável apresentam, de forma geral, produção elevada de

eicosanóides de série 2 nomeadamente prostaglandinas E2 e leucotrienos B4 assim

como citocinas inflamatórias, interleucinas-1 (IL-1) e o factor de necrose tumoral α

(TNF-α) (37). As Ciências Farmacêuticas têm apostado nos últimos anos na supressão

de alguns destes mediadores, diga-se com algum sucesso.

Uma revisão de literatura efectuada por cientistas italianos estudou o efeito da

suplementação de óleo de peixe na colite ulcerosa e doença de Crohn. Os autores

concluíram que a suplementação com 4,5 g de EPA/DHA levou a melhorias

significativas na colite ulcerosa após 8 semanas (38). Resultados semelhantes já tinham

sido obtidos em 1992 por Stenson et al. num estudo experimental, cruzado, duplamente-

mascarado com grupo placebo usando suplementação de 5,4 g de EPA/DHA durante 12

semanas (39). Foi ainda reportado neste trabalho ganho de peso por parte dos

participantes, redução dos leucotrienos B4 e melhoria do score endoscópico. No que

concerne à doença de Crohn a suplementação com 2,7 g de EPA/DHA Vs placebo

também parece ter efeito positivo, reflectindo-se sobretudo na percentagem de remissão

após 1 ano (40).

Ilustração 2. Vias bioquímicas do metabolismo dos n-3 e n-6 (41)

No que diz respeito à artrite reumatóide o óleo de peixe também apresenta

resultados interessantes (42,43). Foram notadas melhorias ao nível das artralgias,

rigidez e força muscular e função articular com a suplementação de 3-6 g de EPA/DHA

por dia. A melhoria do quadro sintomatológico ocorreu entre 3 a 6 semanas após a

suplementação com óleo de peixe. Também tem sido reportada a redução de anti-

inflamatórios não esteróides (AINE’s) com a suplementação de óleo de peixe. Num

trabalho efectuado por um grupo da Mayo Clinic estudou-se os efeitos da

suplementação com óleo de peixe na nefropatia por IgA (doença de Berger) (44).

Cinquenta e cinco indivíduos receberam suplementação enquanto 51 receberam um

placebo. A percentagem de doentes que morreram ou chegaram a estágio terminal por

doença renal foi de 40% no grupo placebo vs 10% no grupo de intervenção. Nenhum

dos doentes interrompeu a suplementação devido a efeitos secundários. A

suplementação com 12 g de óleo de peixe/dia em doentes com nefropatia por IgA

durante dois anos, muito provavelmente atrasa a perda da função renal (44).

Doenças psiquiátricas

A investigação no âmbito das doenças psiquiátricas e do omega-3 apresenta-se

bastante promissora, sobretudo no âmbito da depressão, doença bipolar e esquizofrenia

(45,46). Doenças como a depressão têm sido associadas a défices de EPA e DHA tanto

eritrocitários como plasmáticos, tendo sido a sua suplementação teorizada no tratamento

desta patologia (47,48). A depressão parece correlacionar-se com o rácio ácido

araquidónico/EPA nos fosfolípidos plasmáticos, segundo este trabalho feito por

cientistas australianos (48). Baixas concentrações de DHA e um rácio n-6/n-3 mais alto

parecem também prever um maior risco de suicídio (49). Outros autores também

sugerem que a produção excessiva de citocinas e eicosanóides pro-inflamatórios quer

por factores externos ou internos, possa levar a um quadro depressivo (50).

Na realidade há quem atribua o aumento da depressão no último século à

inflamação, nomeadamente ao aumento do rácio n-6/n-3 a partir da dieta. Contudo

alguns autores têm questionado se a inflamação será a causa ou a consequência da

depressão (51). Um dos estudos mais interessantes foi efectuado pela Universidade de

Harvard no âmbito da doença bipolar (45). Os investigadores concluíram que 9,6 g/dia

(6,2 g de EPA e 3,4 g de DHA) de ácidos gordos n-3 levaram à remissão

sintomatológica quando comparando com o grupo placebo (azeite) (45). Este foi um

estudo de natureza experimental, controlado, duplo-mascarado com duração de 4 meses

que envolveu 30 doentes.

No caso da esquizofrenia são encontrados desequilíbrios ao nível dos ácidos

gordos, tanto no perfil lipídico circulante como na membrana celular. Alguns autores

avançaram com teorias sobre o facto de a esquizofrenia poder estar relacionada com

alterações no rácio de ácidos gordos ao nível dos fosfolípidos membranares (41).Um

estudo efectuado por Fenton et al. reportou anomalias significativas tanto na

composição de ácidos gordos na membrana celular das hemácias como no seu

metabolismo (46). Os autores sugerem maior atenção a factores que podem influenciar

os níveis de ácidos gordos essenciais tecidulares como a dieta, tabaco e ingestão de

álcool (46). No entanto revisões de literatura mais recentes concluem que os resultados

dos vários estudos experimentais são contraditórios e limitados por diversos factores

(espécie, tamanho da amostra etc.) (52). Apesar do estudo dos ácidos gordos ómega-3

na esquizofrenia ser ainda recente o mesmo apresenta, indubitavelmente, enorme

potencial pelo que nos resta aguardar por mais trabalhos neste âmbito.

No que diz respeito ao Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperactividade

(TDAH) mais uma vez se têm encontrado perturbações no perfil lipídico. Estudos com

amostras relativamente significativas (n=53) encontraram deficits ao nível dos ácidos

gordos essenciais, nomeadamente EPA e DHA tanto ao nível plasmático como

eritrocitário (53). Neste trabalho o subgrupo com menor concentração de omega-3

apresentou pior quadro sintomatológico que os grupos com maior concentração destes

ácidos gordos essenciais. Presentemente decorrem vários trabalhos experimentais com

n-3 em relação à TDAH, resta-nos aguardar com alguma curiosidade os resultados

desses trabalhos.

Como referido ao longo desta breve abordagem, os desequilíbrios no perfil

lipídico dos ácidos gordos essenciais parecem coabitar com várias doenças do foro

psiquiátrico. Se esses desequilíbrios são o resultado ou a consequência dessas doenças,

a evidência científica não parece responder de forma clara. O que parece mais evidente

é que suplementar com óleo de peixe parece, no cômputo geral, melhorar o quadro

sintomatológico com quase total ausência de efeitos secundários. Talvez este seja no

imediato o principal potencial deste suplemento. É necessário ter bem presente que

quando nos referimos a doenças psiquiátricas estamos perante patologias extremamente

complexas marcadamente de etiologia multifactorial.

Exercício

Para um atleta é comum conviver com a dor muscular ou articular seja ela

causada simplesmente pelo exercício ou pela lesão. A demanda pelo aumento da

performance reflecte-se não só nas questões músculo-esqueléticas mas também do

ponto de vista psicológico. Também não nos podemos esquecer que os atletas, sejam

eles recreativos ou profissionais, também padecem dos mesmos problemas de saúde que

afectam a população em geral, doença cardiovascular, artrite, diabetes, excesso de peso,

distúrbios do sistema imunitário, doenças oculares, depressão, ansiedade etc. (54).

De forma a garantir as funções celulares a membrana celular necessita controlar

diversos factores que vão desde canais iónicos, receptores endócrinos, respostas que

envolvem segundos mensageiros, controlo metabólico e eliminação. As diversas

vantagens da utilização do óleo de peixe em atletas e indivíduos activos podem ser

observadas na ilustração 3.

A resposta inflamatória aguda está envolvida em diversos processos como o

endurance, força/potência, recuperação pós-exercício (55,56). Os n-3 são conhecidos

por influenciarem a resposta inflamatória ao fornecer EPA/DHA, competindo estes

enzimaticamente (elongases, desaturases) pela formação de eicosanóides pró-

inflamatórios a partir do n-6. A importância dos n-3 também se encontra em moléculas

lipídicas de pequena dimensão que ajudam a diminuir a inflamação (maresinas,

resolvinas, protectinas) (57–60). A resposta inflamatória depende da formação de

eicosanóides de série 2 e 4, sendo estes produzidos a partir do ácido linoleico (n-6) e do

ácido araquidónico (AA).

A ingestão de EPA e DHA a partir da dieta aumenta o seu conteúdo nos

fosfolípidos da membrana celular competindo estes com o metabolismo do AA pelo

metabolismo em eicosanóides de série 2 e 4 (57–60). A inibição dos eicosanóides de

série 2 e 4 a partir do aumento dos n-3 na membrana celular leva a um aumento de

eicosanóides de série 1, 3 e 5, levando estes a uma menor inflamação generalizada (57–

60). No entanto este papel negativo do AA na inflamação representa uma visão

demasiado simplista dos seus complexos mecanismos. O AA não é apenas importante

Ilustração 3. Principais mecanismos de aplicação do óleo de peixe em atletas (adaptado de Antonio, J et al) (54)

pelo seu papel como elemento iniciador da cascata inflamatória, já que o mesmo é

também fundamental na resolução da própria inflamação (61).

Em termos musculares alguns trabalhos mostram efeitos muito interessantes.

Um grupo de cientistas iranianos mostrou que a suplementação com 1,8 g de óleo de

peixe melhorava a amplitude de movimento e dor muscular após treino intenso (62).

Alguns trabalhos também mostram que uma resposta inflamatória excessiva aumenta o

catabolismo muscular reduzindo também a força (63,64). Vários trabalhos apresentaram

evidência no sentido do óleo e peixe poder amplificar a síntese proteica muscular, tanto

em adultos jovens como em idosos ou mesmo em contexto clínico (caquexia) (64–66).

Rodacki et al. também demonstraram que a suplementação com óleo de peixe pode

aumentar a força e capacidade funcional do músculo, quando combinada com exercício

físico (67).

Em termos articulares o óleo de peixe também se apresenta promissor conforme

imagem abaixo:

Ilustração 4. Inflamação e ácidos gordos polinsaturados (AGPS) (153–155)

Ilustração 5. Efeitos do óleo de peixe a nível articular (43,68–72)

A suplementação com óleo de peixe parece provocar um aumento da síntese

proteica muscular (MPS) tanto em jovens como idosos (66,73). Um dos mecanismos

plausíveis parece estar relacionado com a supressão da SMAD2 e indução da SMAD7

(presente nas células renais e cardíacas) que parece suprimir a sinalização da miostatina

uma vez que esta depende da translocação do complexo SMAD2/3, sendo por sua vez

inibida pelo óleo de peixe (73,74).

Doses elevadas de EPA e DHA em cobaias parecem acelerar a reposição dos

níveis de glicogénio e aumentar a oxidação da glucose independente da insulina (75). O

aumento da oxidação da glucose e absorção parece ser atribuído ao aumento da

transcrição do AMPK (5’ AMP-activated protein kinase) (76). Pensa-se que a activação

do AMPK pode ocorrer pelo DHA nos intestinos (77), sendo também possível o facto

do EPA/DHA estimularem a libertação de adiponectina e seus possíveis benefícios (78).

A ingestão de n-3 leva a uma maior taxa de oxidação da glucose (provavelmente pela

acção do AMPK) não dependente do estímulo da insulina (79).

O óleo de peixe parece estimular a expressão do RNAm das proteínas

desacopladoras (UCP’s), nas diferentes UCP’s de tecidos de cobaias (80–82). Uma das

questões levantadas prende-se com a diminuição da energia associada ao aumento da

expressão das UCP’s, contudo a evidência experimental não parece confirmar essa

hipótese já que a suplementação de 7,2 g de óleo de peixe não reduz a energia em

homens saudáveis (83). O EPA quando administrado in vitro em células musculares,

parece estar associado a uma maior facilidade na permuta de utilização de substratos

(aumento da utilização de gordura em relação à glucose) ou seja a uma maior

flexibilidade metabólica (metabolic switching) (84).

Características e segurança do Suplemento de óleo de peixe

A pureza de um suplemento de óleo de peixe é sempre um assunto que levanta

preocupação. Uma das questões mais levantadas é a contaminação por metais pesados,

nomeadamente mercúrio (Hg) pela sua presença no peixe (85,86). A toxicidade do Hg

(dependendo da dose) não se limita aos danos no sistema nervoso, imunitário,

circulatório etc. de quem o ingere, já que o mesmo possui a capacidade de passar a

barreira placentária e afectar o feto (87,88). Outros compostos tóxicos como os bifenilos

policlorados (PCB’s) e as dioxinas apesar de também serem alvo de preocupação não

apresentam o mesmo grau de toxicidade que o Hg em crianças (89).

Após a cocção do peixe o metilmercúrio (MeHg) liga-se às suas proteínas (90)

sendo absorvido quase na totalidade em 2 dias (91) e permanecendo no organismo até

90 dias (92). Um dos principiais mecanismos de contaminação do peixe e do marisco

com Hg é de natureza industrial (resíduos de fábricas, incineradoras, indústria do carvão

etc) (93). Apesar destas emissões serem efectuadas pelo ar, elas eventualmente acabam

por contaminar a água e o peixe. Alguns microorganismos (em particular bactérias e

fungos) convertem metabolicamente o Hg em metilmercúrio (MeHg), provavelmente a

forma mais tóxica de mercúrio (94).

É assim natural que o MeHg entre na cadeia alimentar, por biomagnificação,

uma vez que os peixes ingerem estas fontes. Peixes de águas profundas com maior

aporte e que vivem mais tempo, apresentam geralmente maior quantidade de MeHg no

organismo (95). Peixes de natureza predatória também bioacumulam mais Hg. As

autoridades recomendam, numa perspectiva da segurança em relação ao Hg, a ingestão

de camarão, atum enlatado, salmão, bacalhau e peixe-gato e a evicção de tubarão, peixe-

espada etc. Estas recomendações podem ser consultadas na página da EPA.

Apesar de fazer sentido pensar que o óleo de peixe possa apresentar níveis

significativos de Hg, deverá ser notado que as recomendações anteriores destinam-se ao

consumo de peixe e não de óleo de peixe. Desconhece-se até ao momento qual a

posição das agências reguladores em relação ao óleo de peixe. Não deixa de ser curioso

o facto de alguns estudos não encontrarem níveis significativos de Hg nestes

suplementos, sugerindo mesmo que estes possam ser mais seguros que o consumo de

peixe (96). É plausível que a baixa solubilidade do Hg em óleo e o processo de

extracção a partir do peixe eliminem uma parte do Hg. Vários trabalhos parecem

corroborar esta teoria tendo em conta os níveis irrelevantes de Hg nestes suplementos.

Numa análise feita com o interior da cápsula de suplementos de óleo de peixe,

utilizando o método de análise de espectrometria de fluorescência atómica, designado

na gíria como “vapor frio”, em 13 produtos analisados nenhum apresentou valores

detectáveis de Hg total (97). Deverá ser notado que o limite de detecção deste método é

de 0,1 μg/g (97). Noutro trabalho efectuado por Smutna et al. foram analisados

suplementos de óleo de peixe em relação à presença de Hg, MeHg e poluentes

orgânicos persistentes (98). O método de análise usado para a detecção do Hg total foi o

CVAAS (cold-vapor atomic absorption spectroscopy) e para a detecção de MeHg e

PCB’s, um método cromatográfico GC-MS (cromatografia gasosa-espectrometria de

massa). No total de 19 amostras (n=19) todas estavam abaixo dos limites de detecção de

MeHg. Em 10 amostras foi detectada a presença de congéneres de PCB’s (DDT e

DDE). Não deixa de ser curioso o facto da maior concentração de congéneres de PCB’s

se encontrar no fígado de bacalhau enlatado e não em suplementos de óleo de peixe

(98).

Num estudo efectuado por Koller et al. a 22 suplementos de óleo de peixe

disponíveis no mercado foram analisados os níveis de colesterol por CGL

(cromatografia gás-líquido), metais pesados por absorção atómica e vitamina A por

HPLC (cromatografia líquida de alta eficiência) (99). Os autores concluíram que o teor

de metais pesados e colesterol são negligenciáveis, contudo, devido à presença de

vitamina A nestes suplementos, a dose diária recomendada pelo fabricante não deverá

ser excedida (99). As investigações à presença de Hg no óleo de peixe já tinham

começado em 1978 por van de Ven, tendo já na altura o autor concluído que a presença

de Hg e selénio (Se) nestes produtos era baixa (100).

Levine et al. também estudaram a presença de Hg total em suplementos

alimentares utilizando um nova técnica de espectrometria de absorção atómica (101).

Foram avaliados 40 suplementos tendo um dos suplementos de óleo de salmão

apresentado uma concentração de 123 ng/g de Hg total (101). No entanto mesmo esta

concentração relativamente mais elevada, seguindo as instruções do fabricante (2

cápsulas por dia) dificilmente ultrapassaria os 7 μg/semana. A FAO e a OMS em 2003

estipularam limites de 1,6 μg/kg.peso corporal-1 por semana de MeHg de acordo com o

PTWI (Provisional Tolerable Weekly Intake) (102). Mesmo que todo o Hg presente

neste suplemento estivesse metilado, dificilmente se atingiriam esses valores com a sua

ingestão, isto caso fosse obviamente ingerido de acordo com as instruções da rotulagem.

Note-se que neste trabalho alguns suplementos apresentaram níveis de Hg total

incaracterísticos, por exemplo um suplemento de Ginkgo biloba apresentou uma

concentração de 79 ng/g de Hg total (101).

Foran et al. também avaliaram 5 suplementos alimentares com óleo de peixe por

CVAAS com os valores a variarem entre o não detectável (<6 μg/L) e o negligenciável

(10-12 μg/L) (96). Os autores concluem que suplementos de óleo de peixe parecem ser

mais seguros no que diz respeito à presença de Hg de que o próprio peixe (96). Algumas

marcas sublinham a utilização do processo de destilação molecular para garantir baixa

concentração de contaminantes nomeadamente Hg. No entanto, como foi demonstrado,

a presença de Hg no óleo de peixe é baixa (dependendo obviamente da espécie que é

usada) pelo que este processo não parece ser importante neste âmbito. Muito

provavelmente a baixa solubilidade em óleo de alguns metais pesados explica toda a

evidência experimental já discutida.

No que toca à purificação do óleo de peixe, particularmente no que diz respeito

a PCB’s, PCDD/Fs (poluentes orgânicos persistentes), dioxinas, dibenzofuranos e

metais pesados, a utilização de CO2 supercrítico parece ser superior ao método de

destilação molecular (103). Este método também dispensa a utilização de solventes

tóxicos e apresenta um método de extracção mais eficiente. Deverá ser notado que

existem diversos métodos de destilação molecular sendo recomendável este processo a

baixas temperaturas em conjugação com desodorização a vapor, novos métodos de

destilação molecular (short path) mostram-se promissores na remoção de poluentes

orgânicos persistentes (104).

Olhando para a presença de poluentes orgânicos persistentes Rawn et al.

analisaram cerca de 30 amostras tendo chegado à conclusão que os óleos de tubarão,

salmão e foca apresentam níveis mais elevados de PCB’s e insecticidas organoclorados

(105). Com excepção do salmão os outros óleos não são tipicamente encontrados nos

suplementos de óleo de peixe comerciais (105). Melanson et al. também estudaram a

presença de PCB’s e compostos organoclorados em 5 suplementos de óleo de peixe

comerciais (106). Os níveis de PCB’s e compostos organoclorados encontravam-se

abaixo dos limites de detecção do método usado (106).

De forma genérica um bom suplemento de óleo de peixe deverá ser fresco e

mantido a baixas temperaturas (preferencialmente no frigorífico) de forma a evitar a

peroxidação lipídica, obtido por destilação molecular ou CO2 supercrítico e o mais puro

possível (baixos níveis de metais pesados e contaminantes orgânicos). A marca deverá

apresentar o respectivo certificado de análise e suporte científico para o referido

produto. Uma das queixas inerentes ao consumo de óleo de peixe prende-se muitas

vezes com eructações a peixe. Esta situação pode em investigação por em causa o efeito

placebo, já que os participantes e os investigadores imediatamente se apercebem quais

as capsulas de óleo de peixe e quais as cápsulas placebo.

Uma alternativa às cápsulas de desintegração prolongada para a resolução desta

situação, poderá passar por congelar as cápsulas antes da ingestão (alguns relatos

informais confirmam a redução de eructações a peixe). Algumas marcas utilizam EPA e

DHA a partir de ésteres etílicos como forma de aumentar a sua concentração no óleo.

Estas formas não existem na natureza sendo de origem sintética. O EPA e o DHA

natural no óleo de peixe encontra-se incorporado numa molécula de glicerol (sob a

forma de triacilglicerol), alguns estudos confirmam menor biodisponibilidade sob a

forma de éster etílico em relação à forma de triacilglicerol (em um dos trabalhos menos

73 %) (107,108).

No entanto esta questão das formas utilizadas de omega-3 poderá ser mais

complexa do que parece. Assim em baixo responderemos de forma sucinta às questões

mais pertinentes nesta temática:

Qual das formas é mais estável, éster etílico ou triglicérido?

Aparentemente ambas têm a mesma estabilidade. Após a extracção do óleo

qualquer produtor de qualidade sela de imediato o mesmo em recipientes, sendo estes

submetidos a uma “lavagem” em azoto, evitando a sua exposição à radiação solar e

oxigénio. Após o enchimento das cápsulas gelatinosas com este óleo, ambas as formas

são estáveis desde que devidamente armazenadas e embaladas.

A forma em éster etílico funciona?

Sim. A grande maioria dos estudos usa a forma esterificada em etanol, as

recomendações neste âmbito não distinguem a forma em TG da forma em EE (109).

Qual das formas é melhor absorvida?

Os vários estudos mostram resultados contraditórios em relação às diferentes

apresentações. Alguns não mostram diferenças na absorção (110–112) enquanto outros

sugerem que a absorção é mais baixa (107,108,113,114). É plausível que a diferença

entre as marcas dos suplementos, indivíduos testados e tipo de estudo, leve às diferenças

reportadas. De uma forma geral os estudos que mostram menor absorção da forma EE

foram de curta duração (em torno de 10 h) e administraram os suplementos em uma

única dose. Alguns estudos mostram que a absorção em forma de EE é mais lenta o que

pode explicar este resultados. Estudos efectuados em períodos superiores a 2 semanas

tendem a não encontrar diferenças significativas entre a forma EE e TG (com alguma

excepções).

Em relação ao trabalho de Dyerberg et al. que parece mostrar melhor absorção

sob a forma de TG deverá ser notado que apenas teve a duração de 2 semanas usando

uma dose de 3,5 g/dia (108). Os trabalhos com óleo de peixe em EE só mostram efeitos

por exemplo na redução da hipertrigliceridémia após 1 mês de suplementação, com

máximos benefícios ao fim de 3 meses (115). Qualquer estudo feito a curto prazo com

EE está destinado a o insucesso pelas diferenças inerentes à absorção, metabolismo e

biodisponibilidade. O óleo de peixe é suplementado geralmente a longo prazo. Se o

objectivo for suplementar a curto prazo provavelmente a forma em TG será mais

interessante.

Uma das muitas explicações avançadas para a elevação mais lenta a nível

plasmático e tecidular da forma EE, parece ligada à hidrólise mais lenta destes ésteres

quando comparados com a hidrólise pela lipase pancreática na forma de TG (116).

Enquanto a forma em TG é hidrolisada pela lipase pancreática, a forma em EE é

hidrolisada pelas células endoteliais junto ao epitélio intestinal. Ao contrário do que

estão a pensar provavelmente esta absorção mais lenta sob a forma em EE até poderá

ser interessante. No que toca às arritmias fatais, tem sido sugerido efeito benéfico destes

ácidos gordos no bloqueio dos canais de sódio, cálcio e possivelmente de potássio nos

miócitos (117,118). A libertação mais lenta destes ácidos gordos poderá em teoria

garantir uma melhor concentração sérica, levando a eventuais benefícios no controlo

electrofisiológico cardíaco (119).

A forma em EE oxida com maior facilidade?

Esta questão prende-se com o facto do óleo de peixe em EE poder não ser

convertido em TG nas células endoteliais. A pouca evidência neste âmbito parece

suportar a total conversão da forma EE em TG no endotélio (111). Alguns estudos

também mostram incorporação destes ácidos gordos tanto a nível dos triglicéridos como

fosfolípidos plasmáticos ao fim de uma semana (120). Altas doses de EPA e DHA (4

g/dia) na forma EE também não parecem levar a alterações significativas a nível

oxidativo no plasma, mesmo em doses desta natureza (121). Estudos de longa duração

também parecem confirmar a segurança da forma EE (115,122–124).

Alternativas aos suplementos de óleo de peixe

Em relação aos suplementos de omega-3 de origem vegetal (por exemplo óleo

de linhaça) os mesmos não contêm EPA e DHA. Assim o ácido α-linolénico (ALA) terá

de ser convertido por elongação e desaturação em EPA e DHA. A evidência científica

mostra que esta conversão é inferior a 8% no caso do EPA e a 4% no caso do DHA

mesmo sob condições óptimas (125–127). Vários factores dietéticos e ambientais

interferem com as vias bioquímicas de conversão do ALA em EPA e DHA. Alguns

exemplos são dietas ricas em n-6 e ácidos gordos trans, ingestão de álcool, síndrome

metabólica, resistência à insulina, alguns fármacos assim como deficiências vitamínicas

e minerais (Vit B3, B6, zinco, magnésio) (125). O rácio n-3/n-6 pode ser reduzido tanto

pela diminuição da ingestão de n-6 como pela suplementação com n-3, a redução deste

rácio parece ter efeitos favoráveis em alguns parâmetros de inflamação. O peixe é uma

fonte de EPA e DHA pré formada perfilando-se como vantajoso pela sua acção anti-

inflamatória (128,129)

Os suplementos de omega-3 derivados de algas são uma excepção às fontes

vegetais que não contém EPA e DHA. A maior parte das algas são cultivadas para

preferencialmente produzirem óleos ricos em DHA (130). Uma recente meta-análise

estudou o efeito destes suplementos entre 1996 e 2011. A investigação debruçou-se

sobre os efeitos entre a suplementação com n-3 proveniente de algas com DHA e vários

factores de risco cardiovascular como os níveis de triacilgliceróis, LDLc e HDLc. Os

investigadores encontraram efeitos benéficos a nível da redução dos triacilgliceróis e

aumento do HDLc, porém os níveis de LDLc também aumentaram (130). Note-se que o

aumento de LDLc ocorreu pelo aumento da fracção menos aterogénica, ainda assim os

investigadores recomendaram mais estudos sobre este tipo de suplementos

argumentando que a grande maioria da evidência científica disponível tinha sido

patrocinada pela indústria (130). Outro argumento usado para a não aquisição destes

suplementos pelos consumidores prende-se com a baixa concentração de EPA/DHA e

elevado custo.

A suplementação com óleo de krill antárctico (Euphausia superba), um pequeno

crustáceo oceânico que se encontra na base da cadeia alimentar poderá ser uma fonte de

fosfolípidos menos poluída de n-3, nomeadamente EPA e DHA (131). Alguma

evidência também suporta a maior biodisponibilidade de EPA/DHA presente nestes

suplementos por se encontrarem incorporados em fosfolípidos. Este efeito parece estar

relacionado com uma maior absorção intestinal destes ácidos gordos nesta forma e

também por maior afinidade plasmática e eritrocitária (132–134).

Outra vantagem inerente a este suplemento é a presença de astaxantina, um

antioxidante que pode reduzir exercer efeitos positivos ao inibir a formação de espécies

reactivas de oxigénio e inflamação em humanos (135,136). Estudos recentes confirmam

os efeitos positivos deste suplemento no que diz respeito a factores de risco

cardiovascular em indivíduos com diabetes tipo 2 (137). Apesar das vantagens inerentes

a este suplemento, alguns clientes optam por não o adquirir pelo seu preço relativamente

mais elevado e forte odor. Também têm sido levantadas questões pela escassez deste

crustáceo fruto de uma maior procura pela indústria.

Contra-indicações, precauções e reacções adversas

Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida a alguns dos compostos

presentes no suplemento (5).

Precauções: A suplementação com óleo de peixe só deverá ser usada em

crianças ou lactantes sob supervisão médica (5). Os seus efeitos antitrombóticos levam a

que hemofílicos e indivíduos a tomar varfarina (derivado sintético da cumarina) o

ingiram naturalmente com precaução (138). A suplementação com estes suplementos

deverá ser interrompida antes de qualquer intervenção cirúrgica (5).

Existe evidência conflituante em relação aos efeitos deste suplemento no

controlo da glicémia em indivíduos com intolerância à glucose incluindo diabéticos tipo

2 (5). Estudos mais recentes não parecem confirmar estes efeitos no entanto alguma

vigilância e precaução deverá existir neste tipo de populações (19,139–142). Convém

com tudo sublinhar a falta de evidência em relação a estes suplementos poderem exercer

efeitos deletérios na tolerância à glucose, secreção de insulina ou insulinoresistência em

populações não diabéticas. Diabéticos deverão informar sempre o seu médico da sua

intenção em ingerir suplementos de óleo de peixe e efectuar um controlo mais regular

da glicémia, pelo menos na fase inicial da introdução destes suplementos.

Interacções: Podem ocorrer entre estes suplementos e aspirina e outros AINE’s.

Também podem ocorrer com outros suplementos como o Gingko biloba e alho (Allium

sativum) (5). Geralmente manifestam-se por uma maior susceptibilidade a hematomas,

epistáxis, hemoptise, hematémese, hematúria e sangue nas fezes (5). Apesar destas

interacções poderem ocorrer, a maioria dos indivíduos que ingerem tanto estes

suplementos como os fármacos mencionados raramente reportam este tipo de alterações

(143). Caso ocorram, a suplementação com óleo de peixe deverá ser reduzida ou

eventualmente interrompida. In vitro estes suplementos inibem vários enzimas da

família do citocromo P450 nomeadamente o CYP2C19, 2D6, e 3A4 podendo

teoricamente aumentar a biodisponibilidade de substratos metabolizados pelo CYP3A4

in vivo (144).

Sobredosagem: Desconhecida

Dose: A dose usual nos casos de hipertrigliceridémia é de cerca de 2-4 g de

EPA/DHA diárias, em doses fraccionadas e às refeições (145,146). As recomendações

são feitas para EPA/DHA já que a concentração destes ácidos gordos varia dependendo

do suplemento de óleo de peixe. Actualmente no mercado já existem suplementos com

50% de concentração de EPA/DHA na forma de triacilglicerol (natural).

Nos casos de doentes com hipertensão que não tenham efectuado tratamento

prévio à suplementação, a dose é de cerca de 3 g de EPA/DHA diárias (147). Cerca de 3

g de n-3 é também a quantidade estimada para casos de artrite reumatóide (42,148),

doença de Crohn (40) e colite ulcerosa (5,149). Em casos de angioplastia, com

objectivos de prevenção de reestenose a dose poderá chegar a 4-5 g de n-3 diárias (150).

Um estudo recente avaliou a segurança e acção destes suplementos em 50

doentes com artrite do joelho tendo concluindo que doses de 2 g/dia de n-3 até 12

semanas não apresentaram qualquer efeito secundário (151). Deverá ser notado que

todos os participantes reportaram maiores níveis de satisfação com a suplementação (1 g

de n-3, ≈600 mg de EPA/DHA) quando comparando com o grupo de controlo (151).

De acordo com a GISSI-Prevenzione trial, uma dose de ≈1 g de EPA/DHA

diária parece oferecer efeito protector na prevenção de re-enfarte (14). A agência de

segurança alimentar e do medicamento norte americana (Food and Drug Administration

– FDA) considera segura uma ingestão até 3 g/diárias a partir de suplementos

alimentares (152).

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