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La crisis: financiera, económica, de sobreproducción, ener-gética, alimentaria, de valores, afecta también la salud de laspersonas.

No podemos entender la actual crisis económica si no hace-mos, aunque sea muy brevemente, un poco de historia. Talcomo muchos economistas recomiendan, para entender elporqué de la crisis actual debemos remontarnos al crack de1929 y la Gran Depresión. Tanto la crisis del 29 como la actualtienen causas parecidas, un fuerte impacto social y gravesrepercusiones en la salud y la calidad de vida de una inmensamayoría de personas. En la crisis de 1929 sólo se actuó con de -cisión después de un largo período de inactividad, en tanto laeconomía mundial iba hundiéndose y el paro se convertía enuna lacra de difícil solución. Aunque hasta finales de la II Gue -rra Mundial no se puede hablar de “relanzamiento” del ciclocon crecimiento económico, la contención de la crisis empe-zó cuando se adoptaron las primeras medidas reguladoras, seincrementaron los salarios mínimos y se destinaron enormessumas de los Presupuestos a la inversión pública. En los pri-meros años 30 la salud de la población sufrió un fuerte que-branto, y la desnutrición se convirtió en un problema de pri-mera magnitud. En 1932 uno de cada tres niños de los EstadosUnidos y una de cada cuatro personas adultas podían consi-derarse desnutridas. Por donde se extendía la crisis aumenta-

ban los casos de violencia de género, los problemas de saludambiental y laboral y crecía la injusticia social con la violaciónde derechos (Levy y Sindel, 2009). Este mismo año Rooseveltya había entendido que no bastaba con las ayudas que laAdministración concedía a empresas y bancos en tanto olvi-daba a los que más sufrían la crisis: hombres y mujeres declase obrera, con empleo o en el paro. Con su gobierno, ade-más del New Deal, impuso serias regulaciones a la banca en1933, puso límites a la expansión del capital financiero, diomás control a la Reserva Federal, separó la banca comercial dela de inversiones y creó la garantía de depósitos y el tope al pa -go de intereses, etc. Con todas sus limitaciones, la Se-guridadSocial de los Estados Unidos se creó en 1935.

Pero era evidente que el poder económico (que suele impo-ner sus criterios al poder político) no iba a aceptar de buengrado unas regulaciones que le suponían demasiadas cortapi-sas, y pronto empezó a combatirlas. De hecho, ya logró impo-ner sus criterios en la construcción del nuevo orden financie-ro internacional en la Conferencia de Bretton Woods (1944).

Europa frente a los USAEstados Unidos y Europa no salen de la II GM en igualdad decondiciones. Los USA juegan en solitario el papel de vencedo-res ignorando la contribución a la victoria aliada de la Unión

Crisis, Salud y Participaciónpor Àngels Martínez i Castells

a privatización, directa o encubierta, de la sanidad pública conduce a la consideración de la salud como unamercancía más. Pero la salud es un derecho y no una mercancía, y debe exigirse la universalización del dere-cho a la atención primaria, a la atención sanitaria, y la eliminación de cualquier barrera económica que obs-

taculice dicho derecho.L



Soviética y combatiendo –de lejos– una alternativa de modeloeconómico que al acabar la II GM se extiende y gana adeptosen Europa. Los países europeos tienen la vecindad inmediatade una posible alternativa, y el capitaleuropeo no puede optar –con gobiernosde coalición y en muchos países conaltos porcentajes de voto a los PartidosCo mu nistas– por políticas centradasúni camente en sus intereses, como sí sepuede permitir en los Estados Unidos.Así, hasta los años 70, en la mayoría depaíses de Europa y fruto de la correlaciónde fuerzas (sindicatos fuertes, movi-miento obrero organizado) se opta por po líticas de pleno em -pleo y servicios públicos universales, en tanto que los Es ta dosUnidos se convierten en el gran deudor mundial gracias a losprivilegios del dólar, su papel militar hegemónico, la explota-ción de su clase obrera y la del resto de países con los quemantienen relaciones comerciales, o de simple dominación.

La globalización aproxima modelosEn la década negra 1980-90 coinciden:

–los gobiernos de R. Reagan y M. Thatcher, –la reconversión industrial,–los primeros ataques importantes en Europa contra los

sindicatos y las conquistas obreras,–el hundimiento de la URSS y la mayoría de países que sereclamaban “socialismo real”.

1989 no es sólo el año de la caída del muro que separabala RDA de la RFA, sino la caída de los muros que frenabanlas bandas de expansión que el capitalismo necesitaba.Como di jo una delegada a la Conferencia de las Mujeres deBeijing (1995), el muro de Berlín cayó sobre las mujeres,porque en las políticas neoliberales se intensifica el sesgode clase y de género. El bautismo ofi-cial de la nueva s i tuación se celebracon el Consenso de Washington (1990),con el acuerdo tanto del Par tido De mó - crata como del Re pu blicano, y el aplausode los principales dirigentes políticos yeconómicos de todo el mun do. El Con -senso de Washington mar ca las di rec -trices para aprovechar las vías abiertas de la nueva mun-dialización, y para que prosperen las políticas de desregu-lación, privatizadoras, de reducción del gasto público… Esdecir, el sueño neoliberal de las políticas necesarias paraasegurar el crecimiento sin trabas del capitalismo… lo cual

implicará a su vez el retorno de sus inevitables crisis, cuan-do en el periodo 45-73 parecían haber desaparecido.

Triunfo del neoliberalismoPodríamos simbolizar la desaparición

de las regulaciones hechas por Rooseveltcon la abolición de la Glass-Steagall Act(Ley de Regulación de la Banca) hechapor Clinton en 1999. El resultado no pue -de ser peor: se abre una distancia cadavez mayor entre la economía real (que, almargen de la revolución tecnológica y losenormes incrementos de productividad,

no puede rendir los beneficios que el capital espera por losbajos salarios y pésimas condiciones de vida de la mayoría dela población) y la economía financiera que, cuanto más avan-za, más nuevas vías de expansión necesita. Las prácticas para-sitarias del capital financiero contaminan el capital industrialhasta el punto que es difícil saber dónde empieza uno y acabaotro. Y de esta especie de construcción imposible de tan difícildelimitación no escapa en absoluto el sector de la salud.

Ataque al sector públicoLa ofensiva mundial contra los servicios públicos de protec-

ción social se origina con las políticas neoliberales de los años80 y la difunden las instituciones supranacionales (OMC, FMI,BM), que promueven la privatización o reducción de los secto-res que representan conquistas obreras o de ciudadanía,poniendo como condición para ayudas económicas o incluso lapropia cualidad de miembro, la reducción del gasto público, el“adelgazamiento” del Estado (en especial, de las políticas debienestar y “amigas de las mujeres”) y abrir así nuevas vías decrecimiento al beneficio privado a partir de la privatización o“colonización” de los servicios más necesarios (y por tanto, po -tencialmente más rentables) del sector público. Así se constru-

ye el asalto globalizado al sistema de saludy al sistema pú blico de pensiones (y don -de todavía no se consigue, se van re no -van do de ma nera periódica las amenazasde quiebra del sistema público, a partir deestudios financiados por los más in te re -sados (las patronales sanitarias y los gran-des bancos y cajas).

Ofensiva internacional por la privatizaciónEl 1999, el Acuerdo General de Comercio y Servicios de la

OMC impuso importantes limitaciones a los Estados en polí-ticas ecológicas, servicios municipales, saneamiento y gestión

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Incluso la OMS, en un estudiosobre la colaboración

pública-privada, denuncia que en el sector privado todo

es más caro.

Al aceptar como propios conceptos “de mercado” ya se

habla de clientes en lugar de pacientes.


de residuos, y obligó a los Estados miembros a menores regu-laciones y derogar normes que limitan la licencia de aperturade hospitales o servicios sanitarios privados (San José y Ba -quero, 2008). Si un Estado no cumple, la OMC puede expulsaral estado rebelde condenándolo al aislamiento económico.Esta limitación a la soberanía política de los Estados represen-ta grandes beneficios para las empresas privadas. Por ejemplo“sólo el sector del agua genera unos ingresos anuales de unbillón de dólares, aunque sólo está privatizado entre el 5 y el10% del sector mundial” (Barquero, 2004).

Tam bién Baquero (2009) denuncia que la mercantilización

de los servicios públicos dificulta dar una respuesta adecuadaa las crisis sanitarias, porque incluso en sus “fórmulas mássuaves en las que se conserva nominativamente su titularidadpública y la gratuidad, tienden a comportarse según la lógicade mercado y tratan a las poblaciones como consumidores,sin otros derechos”. Una de mostración análoga la te nemos enCatalunya con lo que parece ser la incapacidad manifiesta dela Conselleria de Sa lut para cumplir la Resolución 203/VIIIaprobada por el Parlament de Catalunya por unanimidad yque representa una mejor atención para las personas afecta-das de Fibro mialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica. Tam bién

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Vistas desde Europa, las dificultades de Obama para instaurar una cobertura sanitaria universal, son difíciles de entender.


en este caso se antepone la rentabilidad económica a las nece-sidades de las personas enfermas y al mandato parlamentario,po niendo en evidencia que, sin una lucha continuada porparte de la ciu dadanía, los intereses privados en eco nomía seimponen a la política y a las conquistas democráticas.

Salud: derecho de ciudadaníaEn estos 20 últimos años de hegemonía neoliberal, el FMI, el

BM y la OMC han impuesto las políticas favorables al capitalfinanciero y a las empresas multina-cionales, y han restado soberanía alos diferentes países miembros, porencima de los intereses y necesidadesde la ciudadanía. En los países dondese considera la salud poco más queuna mercancía, las políticas neolibe-rales no han topado con demasiados obstáculos; pero la pri-vatización de los servicios de salud representa un problemadonde la salud se vive como un derecho de ciudadanía. Portanto, desde las instituciones económicas internacionalesse recomiendan diferentes estrategias para rentabilizar loscentros sanitarios con vistas a su posterior privatizaciónconsistentes en:

1) Debilitar y fragmentar el sector público.2) Crear competencia entre proveedores.3) Crear organismos autónomos como fundaciones, con-sorcios, etc., para escapar del control tanto de la adminis-tración pública como de una participación social real queobligaría a procedimientos más transparentes.4) Actuar en la provisión de servicios, “externalizándolos”a empresas privadas.

Hitos de la privatización en EspañaEn el año 1991, el Informe Abril sigue estas directrices y

aconseja separar financiación de gestión y provisión de ser -vicios, introduce criterios empresariales y recomienda au -tonomía a los hospitales, y sujetos al derecho privado. El ins-trumento legal fundamental para todo ello será la Ley 15/97so bre nuevas formas de gestión, que desde un principio yaoriginó problemas de mala gestión. Así, la nueva concepciónem presarial de los centros sanitarios se refleja en negativo enel Informe del Tribunal de Cuentas sobre hospitales del INSA-LUD de 1998 denunciando que 10 hospitales han “vulneradosistemáticamente los principios de publicidad, competencia,eficiencia y legalidad en la contratación de servicios”, y que enla compra de productos médicos y farmacéuticos cada centropagaba un precio diferente por un mismo producto, superan-

do en ocasiones 4 veces el precio de mercado (El País, 2001). Y,en informes sucesivos, el Tribunal de Cuentas sigue llamandola atención sobre el mal control de las historias clínicas, o elincumplimiento de requisitos legales y éticos en ensayos clíni-cos, en contratos al personal, y la “absoluta falta de homoge-neidad” en aspectos jurídicos, administrativos, económicos yfinancieros, e “importantes omisiones” en facturación e ingre-sos (San José y Baquero, 2008).

Catalunya, tristemente pionera…Catalunya se adelantó a la Ley

15/97 de “nuevas formas de gestión”con la Llei d’Ordenació Sanitària deCatalunya (LOSC) de julio de 1990,que consolidó un modelo “mixto” ycreó la Xarxa Hospitalària d‘Utilit -

za ció Pública (XHUP). En 1991 se crea el Servei Català de laSalut (CatSalut), como ente adscrito al Departament deSalut, responsable de garantizar la prestación de serviciossanitarios de cobertura pública en Catalunya, sin discrimi-nación de género, clase, ni procedencia.

La experiencia catalana y la Ley 15/97 hacen posible queotras comunidades sigan con las tendencias privatizadoras,con especial énfasis en la Comunidad Valenciana y Madrileña,donde se aplica la política de colaboración público-privada(PPP) , que surgió en Gran Bretaña en 1991 para construir yexplotar establecimientos sanitarios. Por ese sistema existenya 13 hospitales en la Comunidad Valenciana, además de loscen tros de salud de Torrevieja, Dènia, Manises y Elx (queatien den a un 25% de la población). En la Comunidad de Ma -drid son 8 los hospitales de gestión directa, con protestasimportantes por parte de la población afectada en la medidaque en esa Comunidad se han perdido, en 10 años, un 23% decamas hospitalarias. (El País, 2009). La Comunidad Valen cia -na, por su parte, ostenta los peores resultados en salud de todoel Estado (FADSP, 2009). En cualquier caso, estas nefastasexperiencias sólo siguen las orientaciones que también haadoptado la Unión Europea, desde donde se emiten reiterada-mente propuestas privatizadoras para la construcción del“mercado sanitario interno”.

La sanidad privada cuesta más que la públicaAsí las empresas privadas que “invierten” en el sector de la

salud aprovechan las vías de expansión para sus beneficios.Incluso la OMS (2006), en un estudio sobre la colaboraciónpú blica-privada, de nuncia que en el sector privado todo esmás caro, desde la construcción hasta el funcionamiento dia-

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En la Comunidad de Madrid se han perdido, en 10 años, un 23% de camas

hospitalarias.


rio. Y añade: “Aparente men -te es una for ma para conse-guir ayuda del sector priva-do en la financiación de es -tructuras caras, pero a me -dio y largo plazo el costepue de ser ma yor que si loasume el sector público (al -quiler de la in fraes truc tu ra,prestación de servicios, con-tratos… todo impide que seconsiga el aho rro esperado.)

La conclusión obvia es quela salud está enferma enEuropa, y lo ilustramos condos citas particularmente re -veladoras; la primera, de Fré -déric Pierru, sociólogo e in -vestigador del CNRS:

“En el terreno de las políti-cas de salud, todas las com-paraciones hechas con unmínimo de rigor nos llevan arechazar el modelo ahora tanen boga de ‘llave en mano’. Nohay ninguna excepción, enespecial por lo que al aumen-to del gasto sanitario se refie-re. En todas partes el modeloneoliberal provoca que el gas -to aumente más que el PIB ylas políticas públicas no pue-den contenerlo. De maneraespecial, se ha demostrado elfracaso y los efectos perversosde las medidas que se estánadoptando en toda Europa,desde la ‘corresponsabilidad financiera’ de la ciudadanía, o laintroducción de la competencia entre hospitales, o la prolifera-ción de indicadores de ejecución. La paradoja es que algunos‘buenos alumnos’ europeos parecen inspirarse en la experien-cia norteamericana que ha puesto a prueba sus propios lími-tes. Estados Unidos es el país de la OCDE que dedica una mayorproporción del PIB a gasto sanitario (16 % contra una horqui-lla que va del 9 % al 11 % en Europa) a pesar de que no existeun sistema de salud universal y obligatorio. En los USA viven 46millones de ciudadanos sin ningún tipo de seguro médico, porno hablar de las grandes desigualdades que existen en aquel

país ante la enfermedad y la muerte” (L’Humanité, 2009)La otra cita es de Frank Dobson, ministro de Sanidad del

primer gobierno Blair, advirtiendo a la ciudadanía canadien-se: “Sé que estáis orgullosos del sistema público de salud. (…)Hasta hace poco, Gran Bretaña tenía un sistema como el vues-tro, el National Health Service (NHS), pero su futuro peligracon la entrada de las ‘fuerzas del mercado’ y proveedores quesólo pretenden conseguir beneficios privados. Entiendo quelos políticos y los lobbies privados de la sanidad digan que laprivatización del sistema de salud del Reino Unido ha sido unéxito, pero nada está más lejos de la verdad. Gran Bretaña

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tiene desde hace poco hospitales privados como clínicas decirugía privadas que se encargan de las intervenciones demenor coste y riesgo para pacientes acomodados. Para decir-lo sin ambages, se quedan con las intervenciones que dan be -neficio y dejan para los hospitales del NHS a las personas conmenos posibilidades económicas y todas las intervencionesdifíciles (…)” (The Vancouver Sun, 2007).

Dobson denuncia que los costos son un 11% superiores enla sanidad privada, y este incremento sólo puede explicarsepor la necesidad de remunerar los capitales privados (recom-pensar “el afán de lucro” que tan ajeno debería ser a los servi-cios públicos). Éste es el mecanismo que asegura la ganancia:“Contratan para atender a 5.000 personas al año, y aunqueatiendan menos, cobran lo mismo.” Y mientras se garantizanlos ingresos privados, se obliga a la sanidad pública a compe-tir entre sí con la introducción de mecanis-mos como el “pago por resultados” o “fi -nanciación centrada en el paciente”. Dob -son explica que este sistema ha au mentadoel gasto en burocracia de los presupuestosdesde un 4% a un 15%... a pesar de que laprivatización se presentó como soluciónpara reducir costos y listas de es pera. Laintroducción del concepto de competenciaen los servicios públicos sólo ha servidopara que los hospitales no compartiesenavances en investigación, organización y tratamientos, inten-tando sacar ventaja en relación a los demás hospitales públi-cos y en detrimento de las personas enfermas.

Podríamos seguir dando ejemplos, pero los seis puntos fun-damentales de la deriva son:

k No funcionan los mecanismos de control.k Se imponen al sector público fórmulas empresariales de

dirección, e intereses corporativos y de gestión.k Gana la prioridad economicista a las necesidades de aten-

ción en salud. k La participación social en salud es testimonial y sin capa-

cidad de decisión, en especial cuando no va a favor de lo esta-blecido (o cuando obliga a pensar más, o mejor, o diferente…)

k Se produce una sistemática y dolorosa degradación de lascondiciones de trabajo.

k Aumenta día a día la capacidad de decisión de las compa -ñías de seguros, farmacéuticas, biomédicas, etc.

Es fácil distinguir estas líneas degenerativas porque acabancambiando incluso el lenguaje de los servicios de salud. Así:

k Al aceptar como propios conceptos “de mercado” ya sehabla de clientes en lugar de pacientes o personas enfermas

(con sus derechos y necesidades específicas).k Se razona en términos de coste-beneficio como en cual-

quier empresa privada, sin reconocer que cuando se trata delo público, y sobre todo en salud, tanto los costes como losbeneficios son SOCIALES.

k Se intenta monopolizar la eficiencia para el sector priva-do, cuando nunca se ha demostrado que lo público sea inefi-ciente por naturaleza, ni que lo contrario sea verdad para loprivado… como tampoco se admite que es inmoral la privati-zación de los recursos de salud y su despilfarro.

La sostenibilidad del sector sanitarioSe intenta una y otra vez que dudemos de la sostenibilidad

del sistema sanitario público, olvidando que se trata de unapieza clave de las políticas de salud y que éstas deberían ser

transversales a la mayor parte de las políti-cas públicas. Sobre su sostenibilidad meremito a Ortún y Puig-Junoy (2004): En suopinión, la sostenibilidad del sistema sani-tario se plantea si la sociedad está conven-cida de la deseabilidad de las prestacionessanitarias, y constituye, por tanto, más unproblema político que económico.Precisamente en este sentido la Fundacióndel BBVA ha publicado un Informe en elque se pone de manifiesto no sólo el interés

preferente de las personas por la salud, sino que una mayoríade las respuestas (58,70%) van en el sentido de preferir un sis-tema amplio de Seguridad Social, aunque ello implique mayo-res impuestos, frente a quienes se pronuncian por fórmulasmixtas tipo co-pago (15,6%), y los liberales recalcitrantes(19%, para los que cabe suponer tan buena salud como fortu-na) que prefieren impuestos bajos y que cada cual trate indi-vidualmente de sus necesidades (el “homo de Davos” en esta-do puro).

Por tanto, la disponibilidad social de una mayoría suficien-te dispuesta a asumir la sostenibilidad del sistema de saludcon sus impuestos parece asegurada. Y a partir de este puntopodemos volver a Ortún i Puig para tener presente que:

1) Lo importante no es cuánto se gasta sino cómo se gasta.Y en eso las consideraciones clínicas y sanitarias son de -terminantes. 2) La sostenibilidad política depende del grado de trans-parencia en los procesos sociales que llevan a la determi-nación de prioridades: en este apartado Catalunya todavíaestá lejos de la transparencia. No es preciso remitirnos alvergonzoso y demasiado pronto olvidado episodio de la

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Es preciso el empoderamiento de

las mujeres, especialmenteafectadas por los recortes

y precarización de los serviciosde salud.


compra de “bulas” a medios de comunicación selectos porparte del anterior Govern CiU para poder “pecar” impune -mente. Basta con observar la realidad cotidiana: son másaccesibles los datos de empresas privadas que la de losorganismos públicos. 3) La planificación y regulación sanitarias deben ser inde-pendientes de las patronales (incluso sin patronos) y decorporaciones que confunden estado del bienestar con elbienestar de los que trabajan para el Estado. 4) Las reformas en la financiación de la salud requierenconsenso parlamentario, más difícil de conseguir cuantomás progresiva es la reforma. Vale la pena recordar la lec-ción de estados de bienestar desarrollados donde, enesencia, los “pobres financian a los pobres”.

A manera de conclusión: unas alternativas desde la ciudada-nía…

Seguramente podríamos sacar muchas conclusiones, peroen un esfuerzo de concreción, destacamos:

1) A nivel global, es preciso reconocer el derecho a la saludcomo derecho básico, a incorporar en los tratados y acuer-dos internacionales. (Sánchez-Bayle, 2009) La salud es underecho y no una mercancía y, debe exigirse la universali-zación del derecho a la atención primaria, a la atenciónsanitaria, y la eliminación de cualquier barrera económica(co-pagos, etc.). 2) Aún queda mucho que hacer en el desarrollo de los ser-vicios públicos de salud que aseguren atención sanitariade calidad y con trato digno a toda la población, con unanítida separación del servicio público y la sanidad privada

que asegure con la participación y control de la Admi nis -tración y de la ciudadanía, que los impuestos financian lasanidad de todos (Regás, 2009) y no se desvían hacia el en -riquecimiento privado de una minoría. 3) En España debería potenciarse al alza (y no a la baja,como sucede en algunas comunidades) la nivelación de laatención, formación, investigación y trato digno en salud,con especial atención a los condicionantes y desigualda-des en salud de cada comunidad y sin sesgo de clase, edad,etnia o género. 4) Desde la participación comprometida, deberían intro-ducirse y aplicarse mecanismos de control y rendimientode cuentas realmente democráticos. 5) Y finalmente, pero no por ello menos importante, espreciso el empoderamiento de las mujeres, especialmenteafectadas por los recortes y precarización de los serviciosde salud junto con el de los trabajadores en su conjunto(también en su vertiente de consumidores) y los colectivosde ayuda mutua.

El reto planteado es el de crear una sociedad en la queaumente la capacidad de autonomía y decisión de las mujeresy las personas que pertenecen a los colectivos más débiles, yconstruir una sociedad más participativa, con un ejerciciomás democrático de las responsabilidades políticas y un con-trol más efectivo sobre las mismas n

Este texto corresponde a la ponencia presentada en la Primera Jornadade Dempeus per la Salut Pública celebrada en Barcelona, en la UPF, elpasado día 21 de octubre del 2009.

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