Curs 3 ATI5 dec 2011

Terapia integrate postressucitativaResuscitarea nu se incheie odata cu revenirea circulatiei spontane!!!!!!!!

Obiectivele precoce si tardive ale terapiei integrate postresuscitare :optimizarea functieie cardiopul si a perfuziei organelor vitale dupa revenirea circulatiei spontane ( HTA de minim 90 mmHg)transportul / transferul victimei catre un sp)tal /se#tie de 4era0ie )nte.siv! cu facilit!ti de t2atam integrat postresuscitareidentificare si tratam sd coronariene acute ( ele de cele mai multe ori stau la baza stopului cardiac), precum si corectarea cauzelor reversibilecontrolul temperaturii ( hipotermie controlata) pt optimizarea recuperarii neurologice. (minim 24 h intre 32-34 grade)anticiparea , prevenirea si tratarea MODS/MSOF(disfunctie multipla de organe/insuf multipla de organe).optimizarea ventilatiei pulm prin prevenriea hiperventilatiei /hiperoxiei pt evitarea leziunilor pulm sec (ARDS=plaman de soc)=> principiu de hipercapnie permisiva 36-40 mmHg evaluarea obiectiva a prognosticului de recuperareasistarea supravietuitorilor prin angajarea in reabilitare depistarea precoce a donatorilor de organe

mijloace terapeutice integrate postresuscitarede aplicat in max 1 h de la prezentare sau identificarea de sepsis sever si de mentinut minimul 6h , pana la atingerea obiectivelor terapeutice , apoi reevaluari periodice .

1. cardiovascreperfuzie coronariana imediata atuncui cand exista indicatii de PCI(interventie coronariana percutana)

monitorizare continua EKG 12 derivatii detectarea si tratarea aritmiilor tratam cauze reversibile troponina- pt depistarea infarctelor aspirina/heparina PCI/ fibrinoliza- urokinaza , streptokinaza Fluide daca tolereaza- se dau bolusuri intermitente -250 – 500 ml subst coloide la

jum-1h Dobutamina-eficient pt cresterea fortei de contractie a miocardului Contrapulsatie

Optimizarea hemodinamica Catater arterial – TAs minim 90 mmHg- pe artera radiala / brahialaFluide 30 ml/kg /24 h – ramane de apreciat rasunetul hemodinamic al acestei incarcari Dopamina , norepinefrina , epinefrina-in perfuzie continuaCVC-PVC , Swan-Ganz(cateter de artera pulm)- fol in cazuri dificile de diferentiere intre cauza cardiaca si cea vasculara

2. ventilator- optimizarea schimburilor gazoase IOT Capnografie Titrarea ventilatiei Rx pulm Pulsoximetrie/gaze sangvine

3. metabolic – controlul glicemic=> de evitat atat hipoglicemiile cat si hiperglicemiile

masurare repetata lactati K- f imp –pt k din cauza lez primare si sec apar diselectrolitemii=> duce din nou la

stop Cratinina Glicemie- protocoale insulina Diureze , hemodializa – la nevoie suplineste functia renala Evitarea lichide hipotone- cresc edemul cerebral – cu exceptia declararii mortii

cerebrale pt k in acest caz de obicei au diabet insipid si de aceea se mentine tensiunea prin adm de subst hipotone

4. sedare, relaxare musc combaterea frisonului facilitarea ventilatiei mecanice

5. neorologic:diagnostic , management si prognostic al leziunilor:

evaluari repetate – dg coma, leziuni ., moarte cerebrala EEG Anticonvulsive - CT nativ – excluderea precoce intracraniene

Hipotermie terapeutica Masurareaa temp centrale Antipiretice Racire iv+suprafata la 32-34 grade x 12-24 h cu pachete de gheaza pe arterele principale Reincalzire lenta 0.5 grade/h

Scala glasgow de evaluare a evolutiei neurologice in encefalopatia anoxic-ischemica

Scor mortstarea vegetatica= treaz dar nu constient , nu interactioneaza cognitiv in nici un mod cu mediul ambient , nu fixeaza si nu urmareste cu ochii , se conseva functiile vegetativeinvaliditate severa – capabil sa urmeze comentzi , dar este dependent de altii pt activitatile zilnice simpleinvaliditatea moderata – capabil de independenta in activ zilnice simple , dar nu poate fi ireintregrat social si prof dar invaliditati imentale /fizicerecuperarea buna , cu reintregarea socio-profesionala

particularitati ale protocolaleor de resuscitare la copil

dg- absenta semnelor vitale ( reactie la stimuli verbali/ durerosi , respt normala , miscari spontane ) eventual lipsa pulsului carotidian (> 1 an ) sau brahial (<1an) 10 s sau pul< 60 /min.Grupe de varsta .....SUA ROMANIANewborn=primele oreNeonate= primele 28 zileInfant =rpimul anCopil – pana la pubertate

Nou-nascut – primele 28 zileSugar – primul anCopi- pana la 18 ani

Rata compresiilor – min 100/min , max 120 /minProfunzimea compresiilor – min 1/3 din diametrul AP toracic = 4-5 cm

Raport compresii : ventilatii 30/2 la 1 resuscitator ; 15/2 x 2 resuscitatori ; 3/1 x nn(SUA) in primele ore de viataDefibrilare electrica – sub 1 an ritmurile socabile st extrem de rare . RCP de calitate , intre 1-8 ani , 4J/kg , 50-75 J , daca ritmul este socabilDroguri : adrenalina = 10 micrograme /kg/3-5 min ; atropina = 20-40 micrograme /kg; xilina =1 mg/kg ; bicarbonat Na 8,4 %= 1 mEq(ml)/kg

SUPORTUL VITAL DE BAZA LA COPIL

Neresponsiv=> ajutor!!=> permeabilizarea cai aeriene=> nu respira normal=> 5 ventilatii => 15 compresii => 2 ventilatii : 15 compresii 1 min=> suna 112

CONTRAINDICATII DE RESUSCITAREA refuzul scris al pacientului / reprezentantului legal , strict pt RCPmoarte cerebrala ( exceptie donatorii organe)boala cronica terminala sau cu procent de supravietuire 0% =ireversibilitate / fatala (cancer metastazic, pneumonia severa cronica cu repetate decompensari , insuf renala , sepsis sever , MSOF ,AVC acut masiv cu inundarea ventriculelor/inundarea trunchiului cerebral , CPC>30 min – exceptie hipotermie, inec, diselectrolitemii , SIDA terminal).costuri nejustificate ale RCP ( stare vegetativa persistenta , anumite trume intratoracice , pb de demnitate).

TERMINAREA RESUSCITARII Prespital :> 15 min de la colapsnu a fost demarata RCP(resuscitare cardio-pulm) pana la sosirea ambulanteist excluse cert hipotermia , inecul , supradozarea medicamentoasa /droguri si sarcinaasistola > 30 sec pe monitorasistola >20 min in ciuda a 20 min de suport vital avansatspitalizati :ordin scris DND ( cu exceprita unor cauze reversibile , ca asfixia mecanica , blocarea tubului de traheostoma , anafilaxia , inductia anestezica)pacientul nu va supravietui , in ciuda tentativei de RCPsemne de prognostic infaust care permit etic oprirea suportului vital la pacientii fara hipotermie terapeutica :absenta reflexului fotomotor pupilar in ziua 3absenta raspunsului motor la stimulare dureroasa in ziua 3 lipsa raps cortical bilat la potentiale evocate somatosenzitiv ale nervului median dupa 72 h la pacienti normotermici.

MOARTEA CEREBRA

A ef = in#eta2ea )rev%rsi"ila a t5turor f5nctiilor creierului , inclusiv cele ale trunchiului cerebral daca nu inceteaza functia tr cerebral avem stare vegetativa

Criterii de dg :coma de etiologie cunoscuta si ireversibila : TCC(traumatism cranian cerebral sever) , hemoragii cerebrale , tumori primare , inec , spanzurare , sd postresuscitareabsenta rasp motor la durere ( unghie /supraorbitar)absenta reflexelor de trunchi cerebralapnee- teste de apnee care sa confirme cert lipsa respexcluderea cauzelor reversibila : hipotermie , hipotensiune severa( soc), diselectrolitemii , tulb endocrine , med , toxice , lentile de contact2 examinari la 6 h interval adult- cu cat copilul e mai mic cu atat e mai mare rezistenta la hipoxie ( copil 7 zile – 2 luni =48 h ; 2 luni-2 ani=24 h ; 2 ani-7 ani =12h) , 2 medici primari ATI/ATI + neurolog ori neurochirurgEEG izoelectric 30 min , minim 2 det la 6 h intervalTeste aditionale de clarificare ( optionale) : angiografie carotidiana, potentiale evocate auditiv /somatosenzitiv pe nv median , echo Doppler transcranian , CT cu Te99)

Dg clinic si paraclinic :Coma profunda , flasca , areactiva cu o cauza cunoscuta ca fiind ireversibilaAbsenta ventilatiei spontaneAbsenta reflexelor de trunchi : ciliar-atingerea genelor , cornean-atingerea coneei cu o bucatica de vata , fotomotor- la lumina , oculo-vestibular prin injectarea de apa inghetata in ureche in 5 min si nu se misca nimic ; oculocefalogir , tuse , deglutitie , laringean/voma prin stim laringeala ; miscari oculare spontane . provocate l;pupile midriatice sau intermediare (9-4 mm).Absenta miscarilor spontane . miscari posibile in moartea cerebrla : spinale la flexia gatului /rotatia tunchiului , lente ( LAZARUS) , miscari ce mimeaza respt , reflexe tendinoase profunde ( superf abd , tripla flexie) , Babinski, transpiratie , tahicardie , HTA , absenta diabetului insipid.Testul de apnee : intreruperea analgosedarii cu min 6h in prealabil , temp > 35 grade celsius, preoxigenare 10 min cu 100% O2 , AGS paCO2 =36-40 mmHg ; decuplare ventilaor 10 min , oxigenare pe sonda endotraheala O2 – 6l/min ; AGS paCO2 =60 mmHg ; lipsa miscariolor resp ce produc volum curent ; recuplarea VMTeste aditionale de confirmare a dg sau de excludere a cauzelor reversibile