Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

Download Curs 3 Sindromul Nefrotic Curs Final

Post on 03-Jul-2015

843 views

Category:

Documents

5 download

TRANSCRIPT

SINDROMUL NEFROTIC (SN)

SINDROMUL NEFROTIC (SN)DEFINIIESindrom clinic i biochimic de etiologie divers, caracterizat prin: - permeabilitate glomerular crescut - proteinuria masiv ( >2,5g/l, sau >0,1g/kg/zi sau >3,5g/zi/m2sc) selectiv - edeme generalizate, masive -hipoproteinemie (Prot. serice totale < 5,6g%) cu disproteinemie: - hipoalbuminemie - hiper 2 i hiper globulinemie - facultativ: hiperlipemie i hipercolesterolemie

SINDROMUL NEFROTIC (SN)ETIOLOGIE / CLASIFICAREI. SN congenitale i ereditare - SN congenital - SN familial - SN infantil - SN din nefropatii ereditare (sdr.Alport, Lowe) II. SN primitiv sau idiopatic - apare n cursul nefropatiilor glomerulare primitive. Dup leziunile histologice (Glassock i colab.): 1. SN cu leziuni minime glomerulare minime (Nefroza lipoida) 2. GN proliferativ-mezangial 3. SN cu scleroz glomerular focal 4. GN membranoas 5. GN mezangio-capilar: tipul I; tipul II 6. Cu leziuni mai puin comune -GN cu semilune -GN proliferativ segmental i focal -leziuni nencadrabile

SINDROMUL NEFROTIC (SN)ETIOLOGIE / CLASIFICAREIII. SN secundar - apare consecutiv unor factori etiologici evideniabili 1. Cauze infecioase: a) bacteriene (streptococ -hemolitic n GNAPS, stafilococ n GN din endocardit, nefrita de shunt), parazitare, bacilare, lues. b) virale (VHB, citomegalic, Epstein-Barr, herpes-zoster, HIV-1) 2. Alergii: -venin de insecte, reptile, inhalare de polen etc. 3. Imunizri: vaccinri (DTP), seroterapie. 4. Boli de sistem: LED; PAN, artrita reumatoid, vasculite sistemice, sd. Goodpasture, sarcoidoza etc. 5. Boli metabolice: amiloidoza, DZ, deficitul de 1antitripsin. 6. Neoplazii: b. Hodgkin, LLC, feocromocitom 7. Medicamente i alte substane chimice: sruri de Au, Bi, captopril, mercur, substane de contrast, tolbutamid, rifampicin, Interferon etc. 8. Alte cauze: nefropatia de reflux, tromboza vv. renale, HT renovascular, sferocitoz, tiroidit, hipertiroidism, pericardita constrictiv, IC.

SINDROMUL NEFROTIC (SN)CLASIFICARE CLINICO-EVOLUTIVSINDROMUL NEFROTIC PUR Proteinurie de tip selectiv la ELFO prot. urinare (fraciuni cu GM 5 -15 g/l albumine 60-90% 1 i globuline 2 i globuline - densitate urinar normal (cantitate crescut de proteine) - sediment urinar: rar - hematurie microscopic, cilindrii granuloi i hialini

SINDROMUL NEFROTIC (SN)3. Sindromul umoral: - hipoproteinemia: semn cardinal i obligatoriu n SN atinge valori de 3 - 5 g% disproteinemie: hipoalbuminemie hipogammaglobulinemie hiper 2 i globulinemie inversarea raportului albumine /globuline - hiperlipemia: 10-30g/l - pierderea de proteine - sinteza hepatic crescut hipercolesterolemie - hipertrigliceridemie ser lactescent - hiper betalipoproteinemie 4. Funciile renale: normale sau uor diminuate n faza oliguric Alte teste: VSH accelerat - reflect hipo/disproteinemia ASLO i complementul normale

GLOMERULONEFRITELE CRONICE

GNC

DEFINIIE GNC sunt un grup de afeciuni cu etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evoluie i tablou morfopatologic complexe care au leziuni predominant glomerulare i progreseaz ncet spre IR cronica

GLOMERULONEFRITE CRONICE (PERSISTENTE)SIMPTOMATOLOGIE CLINICDebutul: - insidios, - precedat sau nu de manifestrile din stadiul acut al GN (cele 4 sindroame cardinale) Alteori - semnele caracteristice ale bolii de baz: LED, DZ, purpur Henoch - Schonlein, amiloidoz Semne subiective: astenie, paloare, cefalee, ameeli, apetit diminuat sau capricios, lombalgii.

GLOMERULONEFRITE CRONICE (PERSISTENTE) SIMPTOMATOLOGIE CLINIC (II)Sindromul edematos: discrete sau moderate n puseul acut al GNC masive n forma nefrotic a GNC Sindromul urinar: - hematuria de obicei microscopic devine macroscopic n puseele de acutizare -proteinuria -este patognomonic (absena ei exclude o GNC) -de obicei este de 0,5-2 g/l -n forma cu SN ajunge la 5-15g/l -este neselectiv -cilindruria -cilindri granuloi i hematici (certific originea glomerular a hematuriei) Hipertensiunea arterial - relev instalarea IRC, - clinic + astenie, cefalee, acufene, fosfene, FO modificat. Probele funcionale renale scderea net i progresiv a FG.

GLOMERULONEFRITELE CRONICE

GNC

INCIDENA

frecvena GNC este apropiat de PNC dintre cauzele principale de IRC, 40-69% sunt reprezentate de GNC

ETIOLOGIE

GNC cu etiologii necunoscute - primitive (fara caracter familial demonstrat) GNC cu etiologii cunoscute secundare GNC familiale (transmise ereditar)

GNC PRIMITIVE investigaiile curente nu pot evidenia etiologia; aspectul morfopatologic este nespecific i nu poate fi relaionat cu o anumit etiologie frecvena mare; GNC primitive reprezint 75-80% dintre bolile glomerulare cronice GNC pot urma unor GN acute care evolueaz progresiv spre boal cronic GNC pot apare fr istoric de GN acut

PATOGENEZA

mecanisme imune celulare i umorale

CLASIFICARE MORFOPATOLOGIC Leziuni minime Scleroza focal si segmental GN proliferativ mezangiale nefropatia cu IgA (cu depozite mezangiale de IgA i C3- boala Berger) nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM i C3) GN proliferativ mezangial cu depozite de C3 (i rare Ig) GN membranoas GN mezangio-capilar (membrano-proliferativ)

GN cu leziuni minimeSINONIME DEFINIIESN cu leziuni minime Nefroza lipoid proteinurie masiv, (de regul de nivel nefrotic i mai rar proteinurie uoar izolat) aspect normal al glomerulilor n microscopia optic patognomonic- in microscopia electronic, fuziunea proceselor podocitare

PREVALENA

GNLM este mai frecvent la copii, dar apare i la aduli incidena scade cu vrsta, reprezentnd 20-25% dintre GNC la adult

GN cu leziuni minimePATOGENEZA

Imunitate umoral i celular modificari in numarul si functia limfocitelor T, care elibereaza limfokine alterate su genereaza o reactie sw hipersensibilitate imediata cu alterarea celulelor epiteliale ale MBG incarcarea electrica negativa a acestor proteine, gasite in urina, neutralizeaza la nivelul MBG, incarcatura fiziologic amionica a acesteia pierdere de proteine

GN cu leziuni PATOGENEZA Imunitate umoral i minimecelularLimfocitele T produc factorul de permeabilitate vascular care crete permeabilitatea pereilor capilari prin modificarea polianionului glomerular de tipul heparansulfatului albuminuria n GNLM se datorez pierderii anionului glomerular i a ncrcrii negative a MBG Alergie- IgE seric defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru IgG- nonresponsive la actiunea limfocitelor T- IgG seric

GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE glomeruli complet normali

MO

modificri minore, cum ar fi o cretere minim a matricei mezangiale i hipercelularitate mezangial fuziunea proceselor podocitare ale

ME celulelor epiteliale vacuolizarea citoplasmei podocitare IF fr depozite imune; mai rar depozite de

IgG, IgM i IgE

GN cu leziuni minime

GN cu leziuni minimeMORFOPATOLOGIE

investigaii de laborator tulburri imunologice - CIC ntr-un numr redus de pacieni - C3 i C4= N examenul de urin - proteinuria 3.5g/24h, selectiv i foarte rar neselectiv - microhematuria(rar) - lipiduria - cilindrii hialini

GN cu leziuni minime

DIAGNOSTIC DIFERENIAL GNLM asociat cu boli de sistem - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin - tumori solide - infecii cu HIV - medicamente: litiu, mercur, aur, interferon GNLM trebuie difereniate de alte GN primare i secundare

GN cu leziuni minime

EVOLUIE- remisiune spontan ntlnit n 50% din cazuri complet sau incomplet - uneori afeciunea evolueaz spre IRC

COMPLICAII- tromboembolism, infecii, litiaz renal, IRA

PROGNOSTIC- bun - rspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice de prognostic

GN cu leziuni minime

tratament- toi pacienii trebuie tratai - remisiunea spontan nu poate fi prevazut CORTICOSTEROIZII

- 1.5mg prednison / kg corp / zi, o lun, urmat de 1 mg prednison / kg corp / zi, alt lun, n regim alternativ - aceast doz este redus progresiv n a treia lun de tratament i oprit complet n urmtoarele 6 sptmni - la pacienii cu recdere prednisonul este reintrodus

GN cu leziuni minime

TERAPIA IMUNOSUPRESOARE

tratament

la pacienii cu recderi frecvente, la pacienii corticorezisteni, corticodependeni i la cei care dezvolt efecte secundare majore la corticoterapie azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul asociaii ntre steroizi i medicamente imunosupresoareCELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA

Ciclosporina este o alternativ pentru pacienii cortico-rezisteni i la cei care nu rspund la ciclofosfamid TRATAMENTUL DUREAZ 2 ANI

GN cu leziuni minime

tratament MEDICAIA ANTIPROTEINURIC IECA BRA AINS- inhibitorii selectivi COX-2

- meloxicam- 15mg/zi pefloxacina - 400 mgx2/zi, 1 lun

LEVAMISOL -medicament imunomodulator previne recderile

GN cu leziuni minime

nefropatia cu IgA SINONIME -boala Berger, GN mezangial cu depozite de IgA DEFINIIE

- nefropatia cu IgA este caracterizat prin hematurie macroscopic recurent, microhematurie i/sau proteinurie n absena unei boli sistemice, afectri hepatice sau afectri joase ale tractului urinar - biopsia renal depozite mezangiale de IgA

nefropatia cu IgA PREVALENA - cea mai frecvent cauz de hematurie n unele ri - crescut la adolesceni i adultul tnr - 5-10% n America de Nord i Marea Britanie -pn la 50% n Asia

nefropatia cu IgAPATOGENEZA nivele crescute de IgA, ca i de CIC care conin IgA, rar IgG, prezente n ser formare in situ de CI factor genetic - antigene HLA (DR i B), o reacie particular la locusurile pentru C3 si C4

nefropatia cu IgAMORFOPATOLOGIE

MO ME IF

- hipercelularitate mezangial, cu expansiunea matricei mezangiale - depozite electron-dense mezangiale - depozite mezangiale de IgA i C3 - biopsia cutanat relev depozite de IgA n capilarele dermice

Tablou clinic

nefropatia cu IgA

Debutul este n relaie cu infecii ale tractului respirator, amigdalite, sinuzite, otite i focare dentare. HEMATURIA MACROSCOPIC RECURENT - specific afeciunii - persistent ntre episoadele acute ca i hematurie microscopic - eritrocite urinare dismorfe DISURIA HIPERTENSIUNEA ARTERIAL -mai puin comun la copii i apare mai frecvent la pacienii care prezint afeciunea dup 35 de ani i la cei cu funcie renal afectat

nefropatia cu IgATABLOU BIOLOGIC PROTEINURIA -uzual sub 1g/zi. n 10-20% dintre cazuri este de nivel nefrotic IgA seric (30-50% dintre pacieni) CIC C3 si C4 =N FUNCIA RENAL=N -IRC decompensat apare dup ani sau decenii de evoluie -IRA-rar

FORME CLINICE-anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

nefropatia cu IgAEVOLUIE- 69-80% dintre pacieni au funcie renal normal pe termen lung - la copii, remisiune spontan - o treime dintre pacieni dezvolt IRC dup 20-30 de ani de evoluie

PROGNOSTIC

- la copii este bun - la aduli, infaust la cei care prezint de la debutul afeciunii hipertensiune, proteinurie masiv, leziuni proliferative i semilune

nefropatia cu IgA AMPICILINA

tratament

- 0.5g /zi la pacienii cu focare infecioase - amigdalectomia poate duce la dispariia hematuriei i proteinuriei diet fr gluten- boala celiac CORTICOSTEROIZII - rezultate bune la pacienii cu leziuni proliferative minore; evoluie clinic nefavorabil dup corticoterapie la pacienii cu leziuni extinse, proteinurie masiv i alterare iniial a funciei renale -scheme variate ca durata-1-3 ani

nefropatia cu IgA

tratament

MEDICAIA IMUNOSUPRESOARE

- Azatioprina asociat cu prednison la pacienii cu proteinurie masiv i alterarea funciei renale - Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni proliferative extinse si proliferare extracapilara - Ciclosporina-efect antiproteinuric - Mycophenolat mofetil-1 an

nefropatia cu IgA

tratament

MEDICAIA ANTIPROTEINURICA AINS indometacina inhibitorii selectivi COX2-meloxicam15mg/zi IECA NU S-A BRA DOVEDIT DANAZOL -solubilizeaz CIC EFICACITATEA FENITOINA -reduce IgA seric LOR

MEDICATIA HIPOTENSOARETA