sindromul nefrotic-1

7/28/2019 SINDROMUL NEFROTIC-1

http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-nefrotic-1 1/36

SINDROMUL NEFROTIC

Mirela Covacescu

Clinica II Pediatrie

IOMC Alfred Rusescu



Sindromul Nefrotic- definitie

= sdr clinic si biologic ce poate fi intalnit intr-un numar mare

de boli renale

• Oligurie < 180 ml/m2/zi (< 1 ml/kg/h)

• Edeme generalizate, uneori masive

• Proteinurie marcata > 0,1 g/kg/zi (>40 mg/m2/ora,

>2 g/m2/zi)

• Hipoproteinemie <5,6g% cu disproteinemie:

– albumina < 2,5g%

– Gama glob < 0,6 g%;

– α-glob ↑; – β- glob ↑

• +/- hiperlipemie > 900 mg%

hipercolesterolemie > 220 mg%



Clasificare etiologica

I. SN primitividiopatic (pur):

- SN cu lez. glomerulareminime= SN pur (nefroza lipoida,SN idiopatic)

≈80% din cazuri

- SN congenital sifamilial

II. SN secundar (impur):

1. B renale

2. B cardiovasculare

3. Medicamente, toxice

4. Boli de sistem

5. Cauze infectioase

6. B neoplazice

7. B metabolice



SN secundar:

1. B renale- nefropatii primare de cauza cunoscuta/necunoscuta

- GNA (rar,tranzitor)

- GN mbprolif, GN persist fam, GN difuz prolif, Glomeruloscleroza focala

2. B cardiovasculare: ICC, Pericardita constrictiva, Tromboza de v. renala

3. Medicamente, toxice: penicilamina, saruri de aur, metale grele, intepaturi

de albine, seroterapie, muscaturi de sarpe, vaccinoterapie, alergeni

4. Boli de sistem: colagenoze (LES, PN, DM); Purpura Henoch-Schonlein

5. Cauze infectioase: lues congenital sau dobandit, toxoplasmozacongenitala, HIV, hepatita B, malarie, etc

6. B neoplazice: leucemie, limfom Hodgkin

7. B metabolice: diabet zaharat, amiloidoza



• Indiferent de patogenie SN se caracterizeaza prin

Permeabilitate crescuta a MBG pt proteine

Filtrare a prot cu elimin lor: proteinurie selectiva

(prot cu G molec ):- Albumina

- Transferina

- IgG

Hipoproteinemie cu disproteinemie



Secundar hipoalbuminemiei:

• Hiperlipemia• Hiper beta LP emia

• Hipercolesterolemia

• Lipiduria

• Grasimile circula legate de molec prot (beta glob)

beta-LProt ( VLDL, HDL, LDL) digerate de LP-lipaza

in AG si glicerol

• Hipoprot, lipoproteinlipaza beta LP cu hiperlipemie

si sec hipercolesterolemie



Sindromul nefrotic pur

• Varsta- frecvent 2-5 ani (12 sapt-16 ani)

• Baieti/fete = 2/1

• 80% dintre cazurile de SN

• a doua ca frecventa dupa GNAPS

• Etiologie- neprecizata

• In antecedente- exista inf virale, vaccinuri, intep de insecte

• Nu s-au dem CIC dar exista o anomalie a imunitatii

celulare- limf T produc limfokine toxice pe MBG

• Anatomopatologic- glomeruli optic normali; ME fuzionarea

pedicelelor podocitelor; nu exista depozite de Ig si C



Manifestari clinice

●Varsta de debut : 1 an 1/2 – 3 ani (2- 5 ani)

●Debut :

- ins id ios

- paloare, inapetenta, edeme progresive,

- oligurie, +/- fen gastrointestinale

Uneor i debut brus c – sdr edematos

•Perioada de stare

Sdr edematos (crestere in G)

edeme palpebrale edeme generalizate impresionante(albe, moi, pufoase, lasa godeu)

+/- in f. severe – ascita, hidrocel, revarsat pleural

Oligurie <180 ml/m2/ zi; 1-2 mictiuni/zi; diureza~250ml/zi

Fara scaderea FG -clrs creatinina e normal (reabs tubulara)



TA e normala; in 10% caz poate fi crescuta tranzitor

Manifestari gastrointestinale – inapetenta, diaree,

varsaturi, dureri abdominale; frecv hepatosplenomegalie

Malnutritie - in stadiu activ prelungit dat apetitului <,

proteinuriei; poate fi mascata de edeme

Dificultati respiratorii – prin distensie abdominala+/-

transudat pleural ; dispnee, polipnee, cianoza Tulb cardiovasculare –dispnee, tulb de ritm/ de

conducere, lichid pericardic

Tendinta la infectii

Complicatiile corticoterapiei- afectarea cresterii,

hirsutism, Cushing, scad masei musc, hipotonie musc,

crest TA



Paraclinic

• Ex de urina :

- opalescenta, spumeaza usor ;- pH acid ; proteinurie importanta ;

- Hematurie microscopica tranzitorie (10%) ;

- rar- cilindri hialini sau granul.; cristale birefringente de colesterol(cruce de Malta)

• Urina/24 h :

- proteinurie > 0,10 g / kg- Electroforeza proteinelor urinare - proteinurie

selectiva (albumina, transferina, IgG)

Indicele de selectivitate = (IgG-U x AP/ IgG-P x AU) x100

– IgG-U = IgG urinare/ IgG-P = IgG plasmatice

– AP = albuminemie (albumina plasmatica) – AU = albuminurie (albumina urinara)

• IS < 10% - raspuns bun la CST

• IS > 10% - raspuns prost la CST

- Ionograma urinara – Na↓; K ↑ (hiperaldosteronism sec)



Paraclinic (2)

• Hipoproteinemie < 5g% • Hipoalbuminemie 2- 3 g%

• Disproteinemie : hiper alfa2 >15% ; hiperbeta ;

hipogamaglobulinemie

• Transferina ↓ • Hiperlipemie > 700 mg% ; hipercolesterolemie ; TG ↑

• Probe fctale renale N (pot ↑ tranzitor in per oligurica)

• Clrs creatinina N

• Anemie – dilutie si pierderea transferinei

• VSH > 100 mm/h = disproteinemia

• ASLO, C normale



Diagnostic diferential (al edemelor)

1. Carentiale hipoproteice (MPC)

anamneza nutritionala, malabsorbtie, ex urina N

2. ICC – edeme cianotice, declive +/- dureroase,

semne de IC

3. Boli cronice hepatice- b hepatica cr., HM, alterarea fcthepatice

4. Endocrine – mixedem

5. Alergice – AHC sau APP de atopie, manif alergice,

eozinofilie, teste alergice

6. Limfedem

7. Renale



Edeme Renale

ITU- rar, reduse, durata mica

GNA- inf strept, ASLO, C, sdr nefritic

SN- importante, elem caract

SN pur SN impur- cauzele SN sec



• Elem ce sugereaza SN sec (impur)

Debut la fete > 10 ani

Simptomatologie asociata- rash, altralgii, TExpunere la medic, toxice

Persistenta hematuriei, retentiei azotate,

HTA dupa reluarea diurezei



Tratament

Masuri generale :

• Repaus la pat – edeme masive ; Inf intercurente ; f poliurie (risc

HTA ortostatica)

• Reluare progresiva a activ fct de toleranta; reintra in colectivitate

dupa vindecarea puseului acut

• Regim dietetic - – Hiposodat ~ 1 g/zi: edeme masive; HTA; f oligurica; CT

– Normocalor ic

– Prot > 2-3 g/kg/zi (animale si vegetale; in fct de retentia N)

– Restr ic t ie l ipid ica moderata, de preferat lipide vegetale

– bog at in Hidrocarbon ate 4-8 g/kg/zi

– K – aport alim ↑ si supliment daca- diuretice ce elimina K sau semneclinice si EKG de hK- 1-2 g KCl/ zi

– Lichide : restrictie in perioada edemelor (diureza zilei precedente + 250ml /m2/ zi



Tratament patogenic

= esential

Corticoterapie (Prednison)

• fct de raspuns: SN - CT sensibil

SN - CT rezistent

• 90-95% din SN pur= CT sensibil (30% recaderi frecv)

• 5% CT rezistenta primara

Schema de scu rta du rata

• D atac= 2 mg /kg (60 mg/m2 ;max 80mg/zi); 4 prize, zilnic, 4sapt.

• D consolid= ac doza, alternativ, dimineata, 4 sapt, apoiintrerupe

• recidive frecvente



Schema de lunga du rata

• D atac ~ 8 saptamani (proteinuria dispare 14 zile)

• D consolid 2 luni apoi cu scaderea progresiva la 3-4

saptamani

• (in total 6 luni-1 an)

• Scaderea recidivelor dar RA crescute

Schema de du rata medie

• D atac ~ 4 saptamani (P-uria dispare 2 zile consec)• D consolid : 2 mg/kg/zi , 1 luna alternativ apoi

1mg/kg/zi alternativ 1 luna apoi

scadere treptata pana la intrerupere



• restrictie Na, suplim K, pansament gastric, Ca lactic

• urmarire: zilnic – G, diureza, TA

de 2 ori /sapt- Purie

saptamanal- VSH, glicemie

de 2 ori /luna- P, lipemie, uree, ionograma, colest,

electroforeza, EAB

• Recadere: reaparitia Puriei dupa ce disparuse

Sch scurta Sch medie Sch lunga

D atac 4 s. 4 s ~ 8 s

D cons 4 s.,altern 1 l,altern, apoi ~ 8 s,apoi

1mg/kg 1l alt apoi scad progres



• Raspuns absent – proteinurie persistenta

(minimum ++) dupa o luna de corticoterapie

zilnica in doze divizate

= SN CORTICOREZISTENT = PBR ! –

pulsterapie iv cu metilprednisolon, urmata de

MP p.o., 0.4mg/kg/zi, timp de 27 zile.



Terapia citostatica

• Indicatii:

- SN corticosensibil cu recaderi frecvente

- SN corticodependent

- SN corticosensibil cu corticointoleranta

- +/- SN corticorezistent (indic de PBR) • Contraindicatii:

• Formele steroid rezistente (cu exc LES, GN mb

proliferativa)

• Formele congenitale si familiale si cele cu debutprecoce

• Formele corticosensibile fara corticointoleranta



• Ciclofosfamida

– 2,5-3 mg/kg/zi iv

– +/- asociat cu prednison 60 mg/m2 /zi alternativ 8-12

saptamani

• se mai poate folosi

- clorambucil 0,2 mg/kg+doze mici de prednison 4-15 sapt

- ciclosporina - act pe limf T, (-) IL2; nu are ef sec pe

hematopoieza, fagocit; toxicit hep, renala

=Sandimmun f 50mg/1 ml d=5 mg/kg/zi



Tratament simptomatic

• Pt retentia hidrosalina si hipoproteinemia severa

• Diuret ice : furosemid 1-2 mg/kg ( risc hipovolemie)

Spironolactona 3 mg/kg/z +

hidroclorotiazida 1-3 mg/kg/zi

• Album ina umana 20% 1 g/kg/zi, la pacientii cu

albuminemie < 1,5g/dl: cu efect tranzitoriu.

• Punct i i evacuatorii rareori necesare



Evolutia naturala (fara tratament):

• Deces prin complic infectioase

• Evol in pusee recidivante 2-4 ani cu vindecare

completa spontana

• Evol neintrerupta spre IRC si exitus

• Evol in pusee recidivante, ani, lent progresiv

spre IRC



Evolutie sub tratament

• Forme CT sensibile 90-95%:

– vindecare sau per lungi de remisiune dispensariz 4 ani

– Recaderi frecvente citostatice – CT intoleranta citostatice

• Forme CT rezistente

indicatie pt PBR: – Rasp la CT durata prelungita sau citostatice

– Evol spre glomeruloscleroza IRC exitus



Evolutie sub tratament

• vindecare cl in ica si biolog ica dupa o prima cura de CT- rar

• recadere - reaparitia proteinuriei la scaderea dozei de prednison;

tendinta mai mare in primul an

Terapia recaderilor- reluarea d atac pana Puria dispare 3 zile

consecutiv, apoi o noua cura de consolidare

• SN cu recaderi frecvente - cel putin 2 recaderi in primul

an de la debut (3 pusee de activitate intr-un an);

indicatie de electie pt citostatice

• SN cort ico dependent- reaparitia proetinuriei la scaderea dozei deprednison

• SN co rt icorezistent - nu raspunde la d atac dupa 1-2 luni



Complicatiile bolii:

1. Infectii intercurente

- susceptibilitate crescuta

- cauze majore de deces anterior CT si AB

- peritonita pneumococ/gram-, celulite supurate,

pneumonii

2. Retentie Hidrosalina masiva cronica in special la

cei corticorezistenti:- ascita, hidrotorax, hernii

ombilicale, inghinale

3. Soc hipovolemic asociat cu varsaturi, punctii

evacuatorii, in f acute; la cei cu hipoproteinemie,

Purie masiva



4. Fenomene trombembolice majore - 4 factori :

• CT

• Stare de hipercoagulabilit caract SN ( NT>,

agreg>)

• Scaderea fibrinolizei fiziologice (plasminogen

seric<, alfa2macroglobulina >)

• Traumat vasculare (punctii venoase)

5. ITU favoriz de obstructie tubulara cu cilindri proteici,

CT



Complicat i i le tratamentu lui

• Corticoterapia (CT):

– CV- supraincarcare CV, HTA, fen trombembolice

– Sist hematopoietic- Leucocitoza

– Gastrointestinal- Hepatomegalie, meteorism (K< pareza intest);

ulcer, pancreatita

– Endocrine- (-) CSR, DZ – Ochi- cataracta

– Tegumente- striatii cortizonice, acnee, hirsutism, vindec dificila

plagi, micoze

– SNC- depresie / hiperexcitab, HIC, psihoze

– Os- ↓crest in L, necroza aseptica de cap femural

– Imunologice- ↓ rezist la infectii, exacerbarea Tbc, varicela evol >

– Generale- obezitate, apetit ↑



• Imunosupresoare:

− GI- varsaturi, diaree hemoragica

− MO- depresie L (saptamanal HLG; prudenta la ~4000;

oprire la <2500)

− Alopecie

− Cistita hemoragica

− Sterilitate

− Varicela letala− Ef teratogen



Prognostic

• in fct de raspunsul la tratament

Elemente de prog nos t ic favorabi l :- Raspuns initial bun la prednison

- Absenta recaderilor in primele 6 luni de evolutie

• Elemente de prog nos t ic nefavo rabi l :

– 3 recaderi in primele luni de evolutie chiar daca PBR

arata SN cu glomeruli optic normali; unii- indic pt

chimioterapie/ contin. cu prednison

• Remisie: absenta edemelor, oliguriei, proteinuriei….

• Necesita dispensarizare 4 ani

• Nu se vaccineaza cel putin 1 an de la vindecare



Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil

Varsta la debut 1- 10 ani si sex M < 1 an sau > 10 ani

Hurie, HTA,

Sdr ret N

Absente sau prezente

tranzitor la debut

Prezente la > 1 luna de

la debut

Proteinurie selectiva neselectiva

Complem seric normal scazut

PBR Glomeruli optic normali Modific de glomerulitasau glomeruloscleroza

focala

Raspun s la

tratam

Prompt si bun (abs

recidivei timp de 3 ani si

abs P-uriei la 5 ani)

Raspuns incomplet sau

absent

Complicat i i ale

bo li i / tratam

Absenta complicatiilor

majore legate de boala

sau tratament

Complicatii majore

legate de boala sau

tratament

SN SN primitiv SN secundar



SN congenital

• Cu debut precoce, tip finlandez

• Transmitere AR: 50% din cazuri au anamneza familiala pozitiva• SN cu edeme monstruoase, hipoproteinemie persistenta si

hiperalbuminurie debutate sub 3 luni

• Edemele si ascita impun administrarea de albumina

• Alte semne clinice:

– Malnutritie, convulsii, epis repetate de infectii severe(septicemie, meningita, pneumonie, peritonita)

– Anomalii de coagulare (scaderea T part de tromboplastina,evenimente trombozante), reflux gastroesofagian, tulbdeglutitie

– Nu se recomanda CT si IS• Singurul eficient- transplantul renal

• Frecvent-deces

• Dg prenatal- alfa fetoproteina crescuta in LA

• Histopatologic- dilatatie chistica a TCP, b microchistica renala,

rinichi in burete

sindromul nefrotic-1

Documents