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SIMP.TCC/Sem.IC. 2018(14);1670-1682 FACULDADE ICESP / ISSN: 2595-4210

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CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA

TERAPIAS COADJUVANTES NO TRATAMENTO PÓS OPERATÓRIO DE NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FÊMUR COADJUVANT THERAPIES IN THE TREATMENT AFTER SURGICAL OF ASEPTIC NECROSIS OF THE FEMORAL HEAD

Thaynara Santana Aguiar de Souza

Rafael Bonorino Resumo Introdução: A necrose asséptica da cabeça do fêmur (NACF), ou no inglês, Legg-Calvé-Perthes, é uma patologia que ocorre principalmente em animais jovens e de pequeno porte. Sua etiologia ainda não é definida, mas acredita-se que sofra influência de fatores hereditários. Os sinais clínicos são semelhantes aos de outras enfermidades ortopédicas, logo, o exame de imagem é utilizado para confirmar o diagnóstico. O tratamento mais eficaz, consiste na excisão cirúrgica da cabeça e colo femoral, seguido de fisioterapia. Relato de caso : Foi diagnosticado em uma cadela de 9 meses a NACF, a qual passou por excisão cirúrgica da cabeça e colo femoral, e teve como pós cirúrgico, para seu retorno funcional, o uso de terapias coadjuvantes, como: magnetoterapia, ozonioterapia, laserterapia, moxibustão, infravermelho, manta térmica e cinesioterapia. Conclusão : O tratamento cirúrgico associado aos medicamentos alopáticos e fisioterapia são de suma importância para uma melhora no quadro da dor do animal e para uma boa recuperação muscular e de amplitude do membro afetado. Palavras-Chave: Necrose asséptica da cabeça do fêmur; Fisioterapia; Termoterapia; Magnetoterapia; Ozonioterapia; Cinesioterapia. Abstract Introduction : Aseptic necrosis of the head of the femur (NACF), or in English, Legg-Calvé-Perthes, is a pathology that occurs mainly in young and small animals. Its etiology is not defined yet, but is believed to be influenced by hereditary factors. The clinical signs are similar to those of other orthopedic diseases, so the imaging test is used to confirm the diagnosis. The most effective treatment consists of surgical excision of the femoral head and neck followed by physical therapy. Case report : Was diagnosed a female dog of 9 months with NACF, who underwent surgical excision of the head and femoral neck, and had as surgical post for its functional re-use the use of condjuvant therapies, such as: magnetotherapy, ozonotherapy, laser therapy, moxibustion , infrared, thermal blanket and kinesiotherapy. Conclusion : The surgical treatment associated with allopathic medications and physical therapy are of special importance for an improvement in the pain of the animal and for good muscle recovery and amplitude of the affected limb. Keywords: Aseptic necrosis of the femoral head; Physiotherapy; Thermotherapy; Magnetotherapy; Ozonotherapy; Kinesiotherapy.

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1. Introdução

1.1. Necrose asséptica da cabeça do fêmur

A articulação coxo femoral tem como constituintes a cabeça femoral e o acetábulo, que promovem estabilidade, sintonia anatômica e viabilizam grandes amplitudes dos movimentos entre eles, a lateralidade e rotação dos membros pélvicos (VEZZONI, 2007).

A necrose asséptica da cabeça do fêmur,

que recebe outras denominações como, doença de Legg-Calvé-Perthes, necrose avascular da cabeça do fêmur, osteocondrose da cabeça femoral, osteocondrite juvenil e coxa plana, se determina por uma necrose asséptica de origem não inflamatória das regiões da cabeça e colo femoral (FOSSUM, 2008; GAMBARDELLA, 1996; NELSON & COUTO, 2006).

Afeta os cães em fase juvenil principalmente, entre 4 e 11 meses de idade, de pequeno porte e menos de 10kg. Sua etiologia não é definida, mas acredita-se que sofra influência de fatores hormonais e hereditários, conformação anatômica, pressão medular óssea aumentada, infarto da cabeça do fêmur (JOHNSON & HULSE, 2005), como consequência tem-se diminuição do fluxo venoso por compressão e isquemia, outros motivos estão relacionados a traumatismo e desequilíbrio metabólico (CARLTON & MCGAVIN, 1998).

Como citar esse artigo: Souza TSA, Bonorino R. TERAPIAS COADJUVANTES NO TRATAMENTO PÓS OPERATÓRIO DE NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FÊMUR. Anais do 14 Simpósio de TCC e 7 Seminário de IC da Faculdade ICESP. 2018(14); 1670-1682


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Figura 1. Desenho de vista ventrodorsal da pelve e fêmures (A) Fêmur; (B) Trocanter maior; (C) Colo do fêmur; (D) Cabeça do fêmur; (E) Borda acetabular cranial; (F) Borda ac. dorsal; (G) Borda ac. caudal (Técnicas Radiológicas na Prática Veterinária, Ticer, 1987).

Os sinais clínicos dessa patologia são: claudicação, que se apresenta como um dos primeiros sintomas; dor ao manipular a articulação do membro afetado; limitação de movimento e amplitude; relutância ao exercício; diminuição da capacidade de sustentar o próprio peso sobre o membro e; com o agravamento, crepitação e atrofia muscular, sendo que se encontram esses sinais em várias outras afecções, não sendo então, sinais patognomônicos (FOSSUM, 2002; SLATTER, 2009).

Figura 2. Imagem histológica do osso da cabeça do fêmur de um suíno apresentando fibrose periférica da medula óssea, cercada por espícula óssea necrótica (N), com lacunas osteocíticas vazias (Patologia Veterinária Especial de Thomson, Carlton & Mcgavin, 1998).

Os meios de se diagnosticar a necrose asséptica da cabeça do fêmur (NACF), é baseado em: anamnese, exame físico e confirmação por radiografia (GAMBARDELLA, 1993).

Os principais sinais radiográficos da NACF incluem: achatamento; diminuição e colapso da cabeça e colo femoral; redução da opacidade óssea na epífise resultante de lise, onde nos casos iniciais, mostram-se áreas de opacidade aumentada, oriundas de colapso trabecular; espaço articular do quadril mais largo que o normal; acetábulo raso com sua margem cranial achatada, devido uma compensação para acomodação do novo formato do fêmur e; ângulo entre o colo femoral e haste, mais agudo (BRINKER, 1999; FOSSUM, 2008; KEALY e MCALLISTER, 2005; STURION et.al., 2006; WOODARD, 2000).

No diagnóstico diferencial, deve-se excluir principalmente luxação de patela, além de trauma fisário, artrite séptica, displasia coxofemoral, doença articular degenerativa secundária a fratura traumática e neoplasia (FOSSUM, 2008; JOHNSON & HULSE 2005; OWENS, 1982).

O tratamento conservador da afecção é realizado com restrição ao exercício por 4 a 8 semanas, além de suplementação vitamínica, tratamento dietético, analgésicos e antiinflamatórios, porém, a excisão da cabeça e colo femoral, também denominada de cefalectomia, colocefalectomia e excisão


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artoplástica de cabeça e colo femoral, é considerada o tratamento de escolha em cães acometidos com a NACF, pois a maioria dos resultados satisfatórios são obtidos com tratamento cirúrgico, devido ao tempo de recuperação ser menor e a taxa de sucesso mais alta do que a no tratamento conservativo, sendo essa técnica também empregada em outras afecções como fraturas, luxações e displasias coxo femorais, porém, ocasionalmente podem ocorrer resultados insatisfatórios, muitas vezes relacionados à ausência de sustentação de peso antes da cirurgia, a uma atrofia muscular pré-operatória grave ou a realização de uma técnica cirúrgica incorreta (DENNY & BUTTERWORTH, 2000; FOSSUM, 2002).

1.2. Fisioterapia

A fisioterapia é um tratamento coadjuvante benéfico, onde os terapeutas realizam uma avaliação funcional no intuito de identificar dor ou perda de função, causada por lesão, distúrbio ou redução na capacidade física, atuando com técnicas na prevenção, reduzindo a causa da alteração física, recuperação de função, controle e redução da dor e inflamação, controle muscular normal, melhor função da atividade motora e maior qualidade de vida. Auxilia também na redução de medicamentos como antiinflamatórios, na melhoria da função cardiovascular e articular, assim como, nos sintomas e tempo de recuperação (PEREZ, 2012; MCGOWAN et.al, 2011).

A medicina veterinária, começou a utilizar a fisioterapia a partir da década de 1970, adaptando-se da fisioterapia humana, avançando e criando novas técnicas e substituindo ou aprimorando técnicas antigas, sendo a espécie equina, a primeira que teve sua aplicação. Os conhecimentos foram estendidos a outras espécies, como aos animais de companhia (ALVES et.al., 2008; SOUZA, 2010).

Os métodos e técnicas utilizados, atuam na rede nervosa e sistemas sanguíneo, linfático e de mensagem inter e intracelular, que por seguida ocasiona um aumento da irrigação periférica levando a um aumento de eritrócitos, oxigenação dos tecidos e aumento de nutrientes. (ARAÚJO 2006; VICARIVENTO et.al., 2008). A estimulação de receptores periféricos, envia para o cérebro impulsos nervosos através das fibras aferentes, libera endorfina e gera sensações de prazer (MIKAIL & PEDRO, 2006).

Algumas principais indicações para a fisioterapia em animais incluem: doenças de coluna como hérnia de disco e osteofitoses; anormalidades da postura que inclui claudicação e assimetria; paresias, paralisias e tetraplegias;

artrites, artroses, displasia coxofemoral; contraturas musculares; pós-operatório de cirurgias ortopédicas e neurológicas, como rupturas de ligamento cruzado, luxações patelares, meniscopatias, cirurgias de coluna; pós-operatório de fraturas, colocefalectomias; problemas circulatórios, edema e cicatrização de feridas; geriatria e; aumento expectativa de vida do animal em casos de dor crônica (ALVES et.al., 2008; FORMENTON et.al., 2015).

1.2.1. Magnetoterapia

A magnetoterapia, utilizada na medicina veterinária desde a década de 90, é uma terapia aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration), nos EUA, desde 1979, como um método seguro e efetivo para o tratamento de fraturas de complexa união óssea. O campo magnético é criado quando partículas eletricamente carregadas fluem através de um condutor, e isso faz com que produza dois tipos de campos: o estático e pulsátil. Os estáticos (contínuos) são constituídos por campos constantes ao redor de substâncias magnetizadas, não sofrendo alterações de intensidade. Já o campo magnético pulsátil consiste num condutor em espiral por onde passa uma corrente elétrica, atribuindo um campo magnético ao seu redor, logo, qualquer indivíduo exposto entre as espirais (eletroimãs) encontra-se sob ação do campo eletromagnético, pois no organismo, as moléculas contem elétrons com carga negativa e prótons com carga positiva. Os eletroímãs irão agir com o organismo, sendo eles: o polo norte com ação inibitória, controla o desenvolvimento e a proliferação de células bacterianas e; o polo sul, que irradia energia e força, fornece calor para área em tratamento, reduz a inflamação e alivia dores, logo, a magneto pulsátil, possui ação vasodilatadora, analgésica, antiinflamatória, espasmolítica, anti-edematosa e também acelera o trofismo celular (CORDEIRO et.al., 2010; LAAKSO et.al., 2009; MIKAIL & PEDRO, 2006; SALINAS & GONZALEZ, 2000; VALENTINUZZI, 2008).

O mecanismo de ação começa no contato do magneto com a hemoglobina, ocorre aceleração destas, fazendo com que diminua os depósitos de cálcio e colesterol no sangue, dissolve materiais indesejáveis na parede interna dos vasos. O campo magnético eleva o número de centros de cristalização de líquidos e evita depósitos de sais e outros componentes, causa purificação do sangue, gera aumento na circulação sanguínea que facilita a atividade cardíaca, diminui dor e fadiga (SOUZA, 2005).

A técnica é indicada em: necrose asséptica da cabeça do fêmur, doenças degenerativas


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músculo esqueléticas, fraturas, artrodeses, osteoartrites, osteoporose, tendinites, feridas crônicas, fluxo circulatório diminuído, dor generalizada, na recuperação pós cirúrgica. Em pacientes com gessos ou implantes metálicos, pode ser aplicada com intuito de prevenir perda muscular ou óssea nos membros sem apoio funcional, também estimula os processos biológicos da osteogênese e a incorporação de fragmentos ósseos. A aplicação é realizada por 30 a 60 minutos, as frequências baixas são indicadas para casos agudos e as mais altas, para os casos crônicos.

A técnica possui contraindicação em hemorragias, marca passos e estado de prenhez (CANAPP, 2007; MIKAIL & PEDRO, 2006).

1.2.2. Ozonioterapia

O químico alemão, Christian Friedrich Schönbein, pai da ozonioterapia, em 1840, observa que quando a água é submetida a uma descarga elétrica produz um cheiro diferente, ao qual chamou de ozon, do grego ozein (odor) (PENIDO et.al, 2010). A ozonioterapia é usada desde o início do século passado, quando esse gás teve auxílio no tratamento de feridas gangrenadas de infecções anaeróbias por Clostridium sp. de soldados, durante a Primeira Guerra Mundial (BOCCI, 1996; BOCCI, 2006). Utilizado em humanos no Brasil, desde meados da década de 70, na Medicina Veterinária o uso da técnica é mais recente, ganha a cada dia novos adeptos e gera novas pesquisas (ABOZ, 2018).

A molécula de O3 (ozônio), é composta por três átomos de oxigênio (BOCCI, 2004; JUNIOR, 2012), obtido a partir do oxigênio puro medicinal, para evitar subprodutos tóxicos de outros gases (JUNIOR, 2012). A formação de O3 ocorre a partir da passagem de O2 puro por um gerador ao qual recebe uma descarga de alta voltagem, uma mistura gasosa de cerca de 95% de oxigênio e 5% de ozônio, que se transforma em uma molécula instável, com meia-vida de 40 minutos à 20ºC e 15 minutos em temperatura ambiente, logo, deve ser preparado no momento em que for fazer sua utilização (ANZOLIN & BERTOL, 2018; BOCCI, 2004; JUNIOR, 2012; PENIDO et al., 2010).

O mecanismo de ação do ozônio depende também da via em que ele é aplicado, que pode deflagrar efeitos locais, regionais ou sistêmicos (JUNIOR, 2012). O gás pode inativar microorganismos, nas bactérias interrompe a integridade do envelope celular pela oxidação de lipoproteínas e fosfolipídeos; inibe o crescimento celular nos fungos e; nos vírus lesiona o capsídeo viral e atrapalha o ciclo reprodutivo (ANZOLIN &

BERTOL, 2018). O ozônio também está ligado ao estímulo do metabolismo do oxigênio, pois, a terapia promove aumento na taxa de glicólise dos glóbulos vermelhos e aumenta a quantidade de O2

liberado nos tecidos, que por consequência, estimula a produção de enzimas que sequestram radicais livres, e dos protetores da parede celular, vasodilatadores, como a prostaciclina (ANZOLIN & BERTOL, 2018). De acordo com Barbosa et.al (2010), os radicais livres se formam naturalmente pelos processos fisiológicos contínuos do organismo. No momento em que os processos metabólicos ocorrem, esses radicais atuam como mediadores para transferência de elétrons nas reações bioquímicas. Os antioxidantes limitam os níveis intracelulares destes radicais e controlam a ocorrência de danos prejudiciais à integridade do organismo. Desse modo, Junior (2012), afirma que o estresse oxidativo ocorre quando há a excessiva formação de radicais livres ou redução na velocidade de remoção dos mesmos, o que causa a oxidação das biomoléculas e perdas de suas funções biológicas, bem como desequilíbrio homeostático. O ozônio administrado em concentrações altas, 30 e 55µg/mL está ligado a ativação do sistema imune, onde aumenta a produção de interferon e diminui o fator de necrose tumoral e de interleucina-2, diminuindo a intensidade das reações imunológicas. A maior parte dessas reações exerce papel anti-inflamatório e analgésico de modo simultâneo as ações antioxidantes (ANZOLIN & BERTOL, 2018).

O ozônio terapêutico é indicado para:

doenças isquêmicas avançadas, doenças de pele, osteoartrose, osteomielite, feridas infectadas e doenças infecciosas agudas ou crônicas, abscessos com fístula, úlceras de decúbito, queimaduras, fibromialgia, hérnia de disco intervertebral, doenças neurodegenerativas, neoplasias, giardíase e alergias (BOCCI et al., 2011; ISCO3, 2018).

Junior (2012), diz que as vias de aplicação

são diversas, podendo ser: retal, tópico, intra-articular, subcutâneo, venosa e muscular, atuando contra as bactérias e fungos que não possuem sistemas de proteção à agressão oxidativa.

A aplicação por via retal se enquadra nas

principais formas de administração nos animais domésticos, pois, permite uma maior facilidade de aplicação, não sendo necessária a utilização de materiais específicos, e sem exigir grandes esforços para contenção do paciente. A mistura ozônio-oxigênio é absorvida diretamente na mucosa intestinal, imediatamente após a administração, o que não causa desconforto, logo, possui a vantagem de utilizar a terapia em pacientes impossibilitados de receber o gás por via endovenosa, por exemplo. O tratamento tópico,


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feito com bolsa, bag ou touca, consiste em um método eficiente no tratamento de lesões, úlceras, escaras, feridas abertas e lesões pós-operatórias localizadas desde o pescoço, até aos membros, e permanece por cerca de 20 a 30 minutos no local com resultados satisfatórios (OLIVEIRA, 2007). A injeção intra-articular é indicada para o tratamento de enfermidades como artrite séptica e requer mais cuidado e treinamento, por vezes se faz necessária contenção química do animal. A injeção subcutânea é mais simples e tem como principal objetivo a analgesia local (NETO et.al., 2012). A autohemoterapia maior ou grande autohemoterapia (GAHT) é realizada com o tratamento externo do sangue, retirado através de venopunção, misturado com ozônio, e em sequência, se faz a reinfusão por via endovenosa.

A aplicação por via muscular tem o

tratamento similar, baseado na autohemoterapia menor ou pequena autohemoterapia (PAHT), em que se homogeneíza o sangue externamente com o ozônio, em uma seringa, para reinfundir pela via intramuscular. De modo geral, a aplicação do sangue passado pelo processo de ozonização é utilizada para estimular o sistema imunológico (GARCIA et al., 2008).

A vantagem do ozônio está na prevenção do

estresse oxidativo que normaliza os níveis de peróxido ativando a superóxido dismutase e a desvantagem é a possibilidade de excessiva oxidação, resultando em lesão ou morte celular, além do risco de embolia pela via endovenosa (ANZOLIN & BERTOL, 2018).

1.2.3. Laserterapia

Draehmpaehl & Zohmann (1997), descrevem a laserterapia (soft laser), como uma terapia de luz concentrada e coerente que possui de 1 a 10 mW/cm² (miliWatt por centímetro quadrado), comparada ao laser cirúrgico coagulante que possui 130W (Watts). Possui dois tipos, sendo o laser vermelho e o infravermelho, e atua em até 4 cm de profundidade na pele, dependendo da pelagem e constituição da epiderme, assim como o comprimento da onda.

O laser possui algumas classificações de acordo com sua potência, sendo: Lasers classe 1, são suaves, por exemplo, escâneres e leitores de códigos de barra; lasers classe 2, são visíveis e presentes ponteiras e alguns lasers terapêuticos; lasers classe 3A, lasers terapêuticos com luz visível; lasers classe 3B, inclui lasers terapêuticos e de inspeção com luz invisível e; lasers classe 4 que compreendem os de uso cirúrgico e para corte industrial (MILLIS et.al., 2008).

O seu mecanismo de ação, é baseado na luz que é absorvida, através de suas ondas curtas por pigmentos como a hemoglobina e melanina, e por suas ondas longas através da água pela vibração das moléculas, o que transforma a energia eletromagnética irradiada em energia calorífica (DRAEHMPAEHL & ZOHMANN, 1997).

Em relação a dor, a laserterapia eleva a síntese de ATP da célula, e assim, hiperpolariza, bloqueia e reduz estímulos menores, logo, diminui a dor. No tratamento de feridas, atua no aumento da energia e oxigênio que estão sendo gastos para recuperar as células afetadas, e assim acelera o processo de cicatrização (DRAEHMPAEHL & ZOHMANN, 1997).

A sua ação sobre o processo inflamatório, tem como base os processos de fotossensibilização e fotoresposta celular. Sua radiação age primariamente na célula, que faz com que produza efeito imediato, por consequência, aumenta o metabolismo celular, devido ao aumento da síntese de endorfinas e diminuição da liberação de transmissores nociceptivos, como a bradicinina e serotonina. Em sequência, como efeito indireto, gera aumento do fluxo sanguíneo e drenagem linfática, e também a instalação de efeitos terapêuticos gerais ou tardios, como a ativação do sistema imunológico (LOPES, A & LOPES, L, 2006).

Essa terapia é indicada para tratamento de feridas, como úlceras, queimaduras, cicatrizes; tratamento de problemas ortopédicos, por exemplo, traumas, artroses, discopatias; problemas dermatológicos como alopecia e; na amenização da dor, utilizando de 10 a 30 segundos em cada ponto desejado (DRAEHMPAEHL e ZOHMANN, 1997).

Apresenta algumas contraindicações e precauções que incluem: animal em estado de prenhez, indivíduos com neoplasias de benignas à malignas, aplicar a técnica nas fontanelas (moleiras) de filhotes, em epífise óssea, e em áreas próximas da córnea e locais mais fotossensíveis da pele (MILLIS et.al., 2008).

1.2.4. Moxibustão

Fagundes (2012), diz que a moxibustão é uma técnica muito utilizada da medicina chinesa, produz potente estímulo do sistema imune, além de atuar na proliferação das respostas antiinflamatórias do organismo do animal. Esses efeitos tornam a técnica útil quando se tem o intuito de melhorar os quadros de infecções recorrentes, problemas relacionados a sensibilidade a fatores ambientais, entre outras reações alérgicas e também em patologias


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inflamatórias.

Se baseia no aquecimento em pontos de acupuntura, ao qual utiliza bastões de moxa, que são compostos por Artemisia vulgaris, erva prensada envolta por papel, e que transmite calor de forma uniforme (DRAEHMPAEHL & ZOHMANN, 1997).

No método indireto o bastão é aceso em um extremo, sendo mantido a uma distância considerável de 1 cm da superfície da pele, durante 5 a 10 minutos, podendo também queimar pedaços de moxa sobre agulhas em pontos de acupuntura com mesma duração de tempo (DRAEHMPAEHL & ZOHMANN, 1997), o protocolo varia para cada paciente, em relação ao tempo de permanência, tolerância e necessidade de estimulação térmica (SIQUEIRA & RODRIGUES, 2007).

Sua indicação é feita para pacientes senis, em animais com diarréias crônicas ou com obstipações, em casos de imunidade reduzida, além da utilização em doenças crônicas, bem como naquelas provocadas por frio e umidade, tendo o exemplo das mialgias, reumatismos, artroses e enrijecimento de músculos. É contraindicada nos casos de doenças febris, lesões traumáticas de pele, em abdômen de pacientes prenhes, rosto, coração e grandes vasos, área genital e fraturas não consolidadas (ALTMAN, 2006; DRAEHMPAEHL & ZOHMANN, 1997).

1.2.5. Manta térmica

A manta térmica é componente da termoterapia, procedimento mais antigo utilizado na reabilitação física, que consiste na adição ou subtração de calor corporal, sendo este, tratamento universal para dor e desconforto.

O efeito irá sempre depender da área afetada e da intensidade de calor utilizado, faz uso da temperatura de 40 a 45ºC, o recomendável para alcançar o valor terapêutico, por um tempo mínimo de 5 minutos (FELICE, 2009; MARCUCCI, 2005; PRENTICE, 2002), porém, com a utilização da manta térmica, essa temperatura é utilizada em um valor mais baixo de 3 a 4°C acima do calor corporal normal, pode-se nesse caso, estender o tempo de utilização em até 30 minutos, para atingir até 2 cm de profundidade (DRAGONE et al., 2014).

Dentre os efeitos, incluem: a vasodilatação; aumento do fluxo sanguíneo e oxigenação; melhoria no metabolismo, eliminação dos resíduos metabólicos e processos inflamatórios; aumento da temperatura e relaxamento muscular; diminuição da condução nervosa da dor;

diminuição da rigidez nas articulações, aumento da extensibilidade do tecido colágeno e conjuntivo; alívio do espasmo muscular; nutrição celular e; diminuição de edema (FELICE, 2009; FURLAN et.al., 2015; HANKS et al., 2015; PRENTICE, 2002).

As principais contraindicações do uso do calor estão na fase aguda de processos inflamatórios, em pacientes termo e fotossensíveis e também na presença de sangramento agudo, tromboflebite, febre e presença de algum edema sem causa definida (DRAGONE et al., 2014; MIKAIL & PEDRO, 2006).

1.2.6. Infravermelho

Essa terapia também faz parte da termoterapia e tem o princípio similar a moxibustão e manta térmica, onde utiliza o calor para agir no organismo. Uma lâmpada de infravermelho em 250W (Watts) é direcionada ao local onde se quer tratar, a uma distância de 25 a 75 centímetros da pele, durante um tempo pré-determinado de 15 a 20 minutos. A pele então passa a ficar morna, sendo que deve-se checar a temperatura e verificar se há vermelhidões, durante o tratamento para evitar superaquecer e não ocasionar queimaduras (ALTMAN, 2006).

Os raios infravermelhos, adentram à pele e sua energia é absorvida e espalhada para todo o organismo através da circulação sanguínea, esses elevam a temperatura dos tecidos orgânicos e com isso, aumentam a vasodilatação das arteríolas e capilares e a velocidade das reações bioquímicas (metabolismo) processadas nas células, acelerando os processos desinflamatórios e de cicatrização de ferimentos. Atuam também na estimulação das terminações nervosas da pele, levando até ao cérebro impulsos que avaliam as sensações de dor, e com isso, promove uma ação sedante aos nervos sensitivos (CÂMARA, 2005; SOUZA, 2005).

A técnica é indicada para dor dorsal caudal e articular, tendinite, neuralgia, asma, bronquite, faringite, eczema agudo e entorses (ALTMAN, 2006).

As contraindicações do infravermelho geralmente não estão em literatura, porém, existem algumas: aplicação em tecidos com sensibilidade térmica diminuída, pode gerar queimadura; locais com hemorragia recente; pele desvitalizada ou infectada, pode aumentar a lesão e; em carcinomas de pele e dermatites agudas ou circulação local prejudicada (KITCHEN, 2009).


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1.2.7. Cinesioterapia

A cinesioterapia é um tratamento fundamental que tem como base a movimentação, utilizando exercícios com objetivos preventivos, terapêuticos e curativos de forma adequada para cada paciente, preconizando a intensidade, duração e tempo de intervalos entre os exercícios. Os movimentos possuem algumas classificações como: passivo, realizado pelo terapeuta no corpo do paciente; ativo, quando o paciente executa sozinho e; ativo assistido, executado pelo paciente com auxílio do terapeuta (AMARAL, 2009).

Os principais propósitos da técnica se dão

em: aumentar o ROM (Range Of Motion/movimento das articulações para trás e para frente); aumentar a amplitude de movimentos e o uso do membro afetado; reduzir o grau de claudicação; fortalecer e aumentar a massa muscular, assim como a agilidade sem presença dolorosa; melhorar o equilíbrio, coordenação e deambulação, para evitar contraturas e aderências (BOCKSTAHLER et al., 2004; CLARK & MCLAUGHLIN, 2001; RIVIÈRE, 2007; SILVA, 2008).

Esses exercícios terapêuticos também se

estendem em um plano de execução para casa, seguindo um protocolo individual, onde os proprietários são orientados pelo especialista, o que causa maior aproximação do animal com o dono, e ajuda na percepção mais rápida de alguma alteração na condição do animal e assim, ocorre melhora de auxílio médico mais precocemente, como também evita que o animal force o membro em recuperação ao caminhar em superfícies escorregadias, ou que tentem subir em locais altos e inadequados, sendo de suma importância para a evolução terapêutica do animal (BOCKSTAHLER et al., 2004; PEREZ, 2012; SILVA, 2008).

2. Relato de caso

Foi atendida na clínica, uma cadela de 9 meses da raça yorkshire, pesando 2,4 kg, encaminhada com dificuldade locomotora, claudicando do membro posterior direito, apresentando dor e bastante desconforto à palpação do local. Tutora relatou que o animal se encontrava assim à aproximadamente 3 dias antes da consulta. Após avaliação médica, foi feito exame radiológico (figuras 3 e 4): constatou-se necrose asséptica da cabeça do fêmur, confirmando as predisposições dessa patologia.

Figura 3. Radiografia das articulações coxofemorais da paciente, em projeção ventrodorsal, apresentando áreas líticas associadas à irregularidade da cabeça femoral direita e incongruência articular (arquivo pessoal).

Figura 4. Radiografia da articulação coxofemoral da paciente, em projeção laterolateral direita, apresentando áreas líticas associadas à irregularidade da cabeça femoral (arquivo pessoal).

Na mesma semana, passou pelo procedimento cirúrgico (figura 5) de excisão da cabeça e colo femoral, unilateral direito, com base nos estudos comprovados em Fossum (2012).

Para tratamento conservativo pós cirúrgico, a paciente foi medicada com Enrofloxacina uma vez ao dia, durante 10 dias; Carprofeno duas vezes ao dia, durante 8 dias e homeopatia para trauma (composição: Ruta graveolens; Bellis perennis; Symphytum officinale; Arnica Montana; Hypericum perforatum), quatro vezes ao dia, durante 20 dias.

Por ser uma patologia óssea dolorosa e

para reabilitação do membro, foi indicada fisioterapia para uma recuperação mais rápida. Segundo Cook & Smith (2003), a recuperação da claudicação pós-operatória se daria com pelo menos um mês, e o retorno muscular completo em 6 meses após o procedimento.


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Figura 5. Radiografia pós-operatória com cabeça e colo femoral direito excisionados (Cortesia cães e gatos, 2018).

Ao completar 7 dias da cirurgia, iniciou-se o protocolo fisioterápico, totalizando 10 sessões, realizando duas sessões por semana. Na tabela 1, vista abaixo, está descrito quais aparelhos foram usados em cada dia e o progresso observado na paciente.

Tabela 1. Sessões, equipamentos e evolução da paciente.

Em cada sessão de fisioterapia o magneto era usado durante 30 minutos; o laser terapêutico (2J) nos pontos de inflamação, por um tempo de 30 segundos em cada ponto; o infravermelho por um tempo de 10 minutos; a manta térmica por 10 minutos; ozônio retal 20 mg na potência de 7µg/mL; ozônio intraarticular 2 µg/mL; o bastão de moxa, aplicado durante 10 minutos em vários pontos. Foi realizada cinesioterapia em casa, pelos

tutores, orientados pela fisioterapeuta, ao qual foi feito utilização de colher de pau com tapotagem na articulação afetada, assim como massagem nos coxins e escovação no local para estimulação neuro-muscular e retorno na amplitude de movimento do membro.

Figura 6. Paciente recebendo fisioterapia com os equipamentos em sequência: (A) magneto; (B) infravermelho; (C) laser; (D) manta térmica; (E) moxa e; (F) ozônio (arquivo pessoal).

3. Discussão

A necrose asséptica da cabeça do fêmur

(NACF), confirmada no caso clínico apresentado, está dentro dos padrões determinantes da doença: idade entre 4 e 11 meses, a paciente tinha 9 meses, seu porte pequeno e peso inferior a 10 kg, a mesma pesava 2,4kg. Assim como, os sinais clínicos descritos em literatura, a cadela relatada, apresentava claudicação, dor ao manipular a articulação do membro afetado e limitação de movimento, embora não tenha apresentado maior relutância ao exercício, diminuição da capacidade de sustentar o próprio peso sobre o membro, crepitação e atrofia muscular, isso se justifica pelo fato da tutora ter procurado atendimento rápido (FOSSUM, 2002; SLATTER, 2009).

A


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Gambardella (1993), diz que os meios de se diagnosticar a NACF, está baseado na anamnese, exame físico e confirmação no raio x. Todos esses procedimentos foram realizados e a confirmação dada por radiografia, onde demonstrou

achatamento e diminuição da cabeça e colo femoral, com redução da opacidade óssea na epífise, confirmando as teorias de Brinker (1999); Fossum, (2008); Sturion et al. (2006) e; Woodard (2000).

A técnica cirúrgica realmente se demonstrou eficaz, pois, teve rápida recuperação e nenhuma complicação, o que comprova a literatura de Denny & Butterworth (2000) e Fossum (2002).

Porém, Fossum (2012) e Cook & Smith (2003), relatam que o animal deve ser estimulado a forçar o membro imediatamente após a cirurgia, podendo utilizar para isso a técnica de cinesioterapia e outras modalidades fisioterápicas. Na paciente, foi iniciado o protocolo apenas 7 dias após operação, o que a levou a se acostumar com a condição do membro contraído (levantado), pois, além da dor, o psicológico (medo de sentir a dor mesmo após esta não existir) afeta, principalmente em raças miniatura que são mais leves e se adaptam bem a condição de andar apenas com três membros, segundo observações em clínica de outros pacientes. Farese (2006), afirma assim como os autores citados anteriormente, a importância da utilização do membro de imediato e acrescenta a informação que, isto ajuda na formação da pseudo-articulação no local da excisão cirúrgica e mantém a massa muscular, sendo importante para uma recuperação mais rápida. Outro agravante nessa demora de início do protocolo fisioterápico, foi a presença de secreção, no local da ferida, nas quatro primeiras sessões (duas semanas), que poderia ter sido evitado, pelo auxílio do laser, por exemplo, que foi essencial nessas primeiras sessões para reduzir essa secreção, sem deixar em segundo plano, incontestavelmente, o auxilio dos outros métodos que foram utilizados.

Na literatura de Cook & Smith (2003), informam que animais com cronicidade de NACF, demorem de 6 meses até um ano para se recuperar após a cirurgia e que geralmente os animais demoram cerca de 1 mês para pararem de claudicar. Na paciente, notou-se que com 7 sessões de fisioterapia (3 semanas e meia), já quase não claudicava mais, sendo que na oitava sessão, isso já tinha cessado, considerando o porte pequeno da paciente, o que dificulta mais a recuperação, como citado anteriormente, e o fato de ter demorado uma semana para iniciar o protocolo de reabilitação, observa-se que o tempo de recuperação foi sucintamente mais rápido do que se afirma na literatura, comprovando assim que as terapias coadjuvantes por mais que ainda sejam objetos de estudos e indagações são sim de suma importância no tratamento e melhora rápida da enfermidade.

4. Conclusão

O conhecimento etiológico, sinais clínicos e o exame radiológico são essenciais para se alcançar um diagnóstico precoce da NACF. Essa patologia, acomete animais em fase juvenil e seu tratamento mais eficaz que consiste em correção cirúrgica (excisão da cabeça e colo femoral), seguido de reabilitação fisioterápica, esta que trabalha com uso de equipamentos capazes de promover benefícios, como: efeitos analgésicos, melhora de amplitude de movimento, restabelecimento e fortalecimento muscular, redução da inflamação e tempo de recuperação. Associadas ao tratamento de medicamentos alopáticos no pós cirúrgico, conseguem dar uma melhor condição física para que o animal jovem cresça sem sentir dor crônica e sem riscos de atrofia, aumentando assim, sua qualidade de vida.

5. Agradecimentos

Primeiramente a Deus, qυе me determinou essa linda missão e oportunidade em cursar Medicina Veterinária, me iluminando e guiando sempre; A minha família pelo amor, carinho e desempenho ao longo de toda minha vida, sempre me orientando da melhor forma e me dando força em todos os momentos; Em especial a minha mãe, que sempre esteve presente ao meu lado incondicionalmente; Agradeço а todos os professores, ao meu orientador Rafael Bonorino e minha co-orientadora Thatiana Padilha, pоr mе proporcionarem toda ajuda e conhecimento, colaborando para meu crescimento em amplo sentido; E claro, não poderia deixar de agradecer a todos os animais, pela tamanha grandeza, generosidade e ensinamento do significado verdadeiro da palavra “amor”, por eles estarei sempre empenhada em aprender e ajudar, demonstrando toda minha gratidão e acalento.


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