dalla costruzione all'utilizzazione degli indicatori gestionali in sanità. · 2019. 2....

Dalla costruzione all'utilizzazione degli indicatori gestionali in sanità.

“Costi standard: dalla teoria alla sperimentazione” – Roma, 30 settembre 2011

Leonardo MiscioDirezione Sanitaria

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La determinazione dei costi effettivi specifici di produzionedelle prestazioni radiologiche, la determinazione del costostandard delle prestazioni radiologiche e l'utilizzogestionale del costo standard per le scelte decisionalinelle aziende sanitarie.

Sala Conferenze, Piazza di Montecitorio 123/A

Roma, 30 settembre 2011

“Costi standard dalla teoria alla sperimentazione”

Dalla costruzione all'utilizzazione degli

indicatori gestionali in sanità.

Gruppo di lavoro costituito da:Ente Ospedaliero Ospedali Galliera -

Genova

Marco Esposto, Controllo di gestione

Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza IRCCS

San Giovanni R. (Fg) - Leonardo Miscio, Direzione

sanitaria

Presidio Sanitario Gradenigo - Torino

Maria Rosa Cane, Controllo di gestione

Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige

Massimo Arcadio, Ufficio economia sanitaria

Azienda USL Valle d’Aosta - Aosta

Sandra Grumolato, Sistema informatico e

telecomunicazioni


Razionale

Ogni decisione aziendale riguardante i livelli produttivi ed i possibili

investimenti aggiuntivi deve fondarsi sulla determinazione ed analisi dei

propri costi delle prestazioni e poi sul confronto fra questi e un costo

standard di riferimento.

Dall'analisi degli scostamenti dei costi rispetto al costo standard è

possibile determinare il livello di efficienza e la quantità di produzione

sostenibile rispetto alla produzione obiettivo. Tale quantità deve essere

compatibile con il posizionamento concorrenziale dell'azienda nell'area in

cui opera e nei limiti delle risorse finanziarie disponibili e degli eventuali

volumi di attività negoziati.


Indice

1. i costi effettivi specifici delle prestazioni radiologiche;

2. il costo standard delle prestazioni radiologiche;

3. ipotesi di utilizzo del costo standard nelle scelte

gestionali delle aziende sanitarie


1. i costi effettivi specifici delle prestazioni radiologiche

Per eseguire un'analisi dei costi è opportuno effettuare rilevazioni omogenee di costi

effettivi di oggetti di costo definiti (tassonomia).

La determinazione di uno standard di costi presuppone infatti di disporre di costi effettivi per

prodotto rilevati in una pluralità quanto più ampia possibile di unità di produzione

(aziende sanitarie, ospedaliere).

Ente Ospedaliero Ospedali Galliera di Genova,

Azienda Sanitaria dell'Alto Adige (Provincia Autonoma di Bolzano)

hanno determinato i costi delle singole prestazioni specialistiche di radiologia secondo

l'Health Activity Based Costing (HABC), applicato nel N.I.San..

Questa tecnica considera come fondamento metodologico la "catena" del valore:

Risorse (personale, farmaci, presidi, ecc.)

↓ Cost-driver

Attività/Prodotti (prestazione X, esame Y, ecc.)

↓ Cost-driver

Utenti (Ricoverato X, DRG Y, ecc.).


Per le prestazioni radiologiche i costi sono stati determinati secondo l'HABCmediante cost-driver rappresentati da volumi (N) e pesi tecnici (P).

Dati i valori di (N) e di (P) per ciascun prodotto/prestazione ed assumendo una spesatotale (ST) pari a 1.000, si possono determinare ad esempio questi costi mediunitari:

Prodotto/n. Peso Peso Fattore Riparto Costo

Prestazione Prest. Tecnico Combinato Attual.Costitotali

medio

(N) (P) (PC=N*P) (FA=ST/PC) (FA*PC) unitario

A 10 1 10 125 12,5

B 3 4 12 150 50

C 7 4 28 350 50

D 22 1 22 275 12,5

E 8 1 8 100 12,5

Totale 50 80 12,5 1.000 (ST) 20


Costo 87.44.1 RX torace (215.207 prestazioni)

Aggregati di costo Costi totali (€) Costo

medio unitario (€)

1. Personale medico 2.986.460 13,88

2. Personale tecnico 2.723.778 12,66

3. Pers. infermieristico 118.177 0,55

4. Pers. amministrativo 228.248 1,06

5. Personale OTA/aus. 81.041 0,38

6. Materiali/Altro 1.678.615 7,80

Costi di produzione 7.816.318 36,32

In questo modo si può giungere a determinare il costo per singola

prestazione suddiviso per aggregati di costo come nell'esempio che

segue:


Le dimensioni delle prestazioni specialistiche di radiologia oggetto di questa analisi sono

rappresentate nella tabella sottostante in quantità* e valore di due aggregati di

costo** (semplificazione a scopo didattico) e si riferiscono a valori anno 2010.

PREST. RAD. QUANTITÀ* COSTO TOTALE COSTO PERSONALE** ALTRI COSTI**

Erogatore 1 143.444 € 14.023.467,00 € 6.479.829,00 € 7.543.638,00

Erogatore 2 567.408 € 25.176.700,00 € 19.423.163,00 € 5.753.537,00

Erogatore 3 116.369 € 7.869.089,00 € 4.663.857,00 € 3.205.232,00

Erogatore 4 203.011 € 14.544.625,00 € 7.794.583,00 € 6.750.042,00

Erogatore 5 80.544 € 3.850.982,00 € 2.403.050,00 € 1.447.932,00

TOTALE 1.110.776 € 65.464.863,00 € 40.764.482,00 €24.700.381,00

Per la determinazione di uno standard di costo è necessario preventivamente possedere

una comune tassonomia dei prodotti (A, B, C, D, E nell'esempio precedente della

tabella per il calcolo del costo medio unitario). Nel corso di questo studio è emerso che

tra le aziende considerate esistevano differenze significative nel definire medesime

attività sanitarie anche a motivo di direttive delle Regioni di appartenenza.

Pertanto è stato indispensabile prima di tutto eseguire una analisi sulle codifiche in uso

nelle aziende partecipanti affinché le produzioni di ognuna potessero essere

correttamente considerate e comparate con le altre.


È stato costruito un unico database con un sistema di codifiche

delle prestazioni omogeneo per tutte le aziende partecipanti.

Le prestazioni che differivano sia come denominazione sia come “peso

assistenziale” sono state ricondotte a prestazioni comuni a tutte e cinque le

aziende partecipanti. In questa fase è stato necessario operare delle assimilazioni.

Ad esempio una prestazione non tipicamente radiologica come la spirometria, ma

erogata da una delle radiologie delle aziende partecipanti è stata equiparata ad

ETG addome superiore. Talvolta è stato necessario ricorrere a una somma di codici

elementari per descrivere le prestazioni complesse erogate da una delle cinque

aziende. Ad esempio “39.50+39.90” per descrivere la TIPS erogata dall‟Ospedale

Casa Sollievo della Sofferenza IRCCS di San Giovanni Rotondo (Fg).

In tal modo tutte le prestazioni, anche non propriamente radiologiche, ma erogate

dai servizi di radiologia delle cinque aziende partecipanti sono state

“normalizzate” utilizzando i nomenclatori dell'Ente Ospedaliero Ospedali Galliera

di Genova e dell'Azienda Sanitaria dell'Alto Adige-Provincia Autonoma di Bolzano

per i quali era già stato determinato il costo effettivo.


Codice Voce di costo Valore Raggruppamento

1 Personale medico ………. Personale

2 Altro personale laureato …….. Personale

3 Personale tecnico ……. Personale

4 Personale infermieristico ……. Personale

5 Personale OTA /ausiliario ……. Personale

6 Personale amministrativo ……. Personale

7 Materiali ……. Altri costi

8 Ammortamenti attrezzature …….. Altri costi

9 Manutenzioni ……… Altri costi

10 Service/Altro …….. Altri costi

11 Altri costi …….. Altri costi

Totale costi ……..

Ogni Azienda Sanitaria ha indicato i dati di costo, per ciascuna strutturasanitaria erogante le prestazioni in oggetto, con questo il livello di dettaglio:


Il processo logico seguito può essere così riepilogato:

1. individuati gli importi economici relativamente a ogni voce di costo prescelta

(personale e altri costi);

2. calcolati i fattori di attualizzazione aziendale di ciascuna voce di costo,

dividendo l‟importo di ogni voce di costo per l‟indicatore di peso

standardizzato analitico totale relativo;

3. si moltiplica il fattore di attualizzazione per il costo indice di ciascuna

prestazione;

4. per determinare il costo unitario medio di ogni voce di costo si moltiplica il

fattore di attualizzazione di ogni voce di costo per il relativo peso

standardizzato analitico.

Questo processo di calcolo viene ripetuto per ciascun erogatore di questo

studio.


Sono stati creati dei cruscotti/report che consentono di:

1. visualizzare i costi effettivi totali delle diverse prestazioni radiologiche per

ciascuna delle cinque aziende facenti parte del gruppo di lavoro (erogatori);

2. rappresentare gli effettivi “costo personale” e “altri costi” per prestazione e per

Azienda;

3. rendere visibile:

• il costo standard totale a sua volte divisibile nel

• il costo standard “costo personale”,

• il costo standard “altri costi”;

4. effettuare:

• l'analisi di benchmarking tra le diverse aziende,

• il calcolo del livello di redditività di ciascuna prestazione.

A tal fine bisogna disporre di sistemi d‟elaborazione e trattamento dei dati di

produzione e contabili, fondate su un solido e attento Controllo di gestione

aziendale sostenuto da un altrettanto permeante e funzionante Sistema

informativo in stretta collaborazione con le Direzioni Sanitarie. Queste

professionalità sono essenziali per le Direzioni Generali alle prese con risorse

stabili o più probabilmente decrescenti.

Per questo studio è stato necessario creare un software applicativo per il ricalcolo

che ha fornito un prodotto finale riutilizzabile in futuro.


Maschera di esecuzione delle elaborazioni

Esempio di report prodotto dal software


3.ipotesi di utilizzo del costo standard nelle

scelte gestionali delle aziende sanitarie

Determinato lo standard di costo per singola prestazione radiologica ogni

azienda può compararsi con lo standard per valutare eventuali scostamenti

sui diversi fattori di produzione, valutare la propria organizzazione e

correggere eventuali differenze rispetto allo standard.

E‟ possibile raffrontare il proprio costo con le tariffe praticate nei vari sistemi

sanitari regionali di cui fa parte.

Le potenzialità che il raffronto con uno standard può offrire sono

significativamente più ampie, in particolare per quanto concerne le scelte

decisionali di investimento in macchine ad alta tecnologia, inevitabilmente

caratterizzate da rapida obsolescenza ed alto prezzo di acquisto.


•Si prende in esame la prestazione “87.03-TC cerebrale” per la quale si sonorilevati, nelle diverse radiologie, i seguenti costi di produzione effettivi con ilrispettivo costo standard (benchmark) dei cinque erogatori studiati.

87.03 - TC cerebraleRaffronto costi unitari effettivi di produzione e valori standard dei cinque erogatori

EROGATORE

Costo

personale

(A)

su

Standard

(A)

Altri

costi

(B)

su Standard

(B)

Costi effettivi

(A+B)

su Standard

(A+B)

1 62,8 -9,68 23,06 -8,39 85,85 -18,07

2 52,33 0,78 10,6 4,07 62,93 4,85

3 56,75 -3,64 17,47 -2,81 74,23 -6,45

4 42,8 10,31 11,88 2,79 54,68 13,1

5 45,98 7,13 17,61 -2,94 63,59 4,19

VALORI

STANDARD53,11 14,67 67,78

Dalla colonna “su Standard (A+B)” si può rilevare che:

Gli Erogatori 1 e 3 producono ad un costo superiore allo standard

(benchmark).

Gli Erogatori 2, 4 e 5 producono ad un costo inferiore allo standard

(benchmark).


Ipotesi:

investimento tecnologico (tomografo) ed in personale (un radiologo e un tecnico) per la

produzione aggiuntiva esclusiva della prestazione “87.03-TC cerebrale” per abbattere

le liste di attesa pari ad un fabbisogno di 5.000 prestazioni aggiuntive annue, da

realizzare in una delle radiologie dei cinque erogatori della tabella precedente.

Attraverso i costi standard si può individuare quale radiologia sia più efficiente e quindi

dove più opportuno localizzare gli investimenti in risorse tecnologiche e umane.

Tomografo (dedicato interamente alla prestazione 87.03)

Prestazione radiologica 87.03 – TC cerebrale

Costo acquisto tomografo € 500.000

Ammortamento annuo 12,5% € 62.500

Tempi di funzionamento massimo 12 ore /giorno

Limite produttivo annuo 10.000 prest./anno

Produzione aggiuntiva obiettivo 5.000 prest./annuo

Investimenti collegati• medico radiologo (100%)• tecnico radiologo (100%)• infermiere (25%)• amministrativo (30 %)• materiali di consumo• manutenzione annua• altri costi collegati

€ 130.000

€ 50.000

€ 10.000

€ 10.000

€ 17.000

€ 50.000

€ 9.500

Totale costo aggiuntivo € 339.000

Obiettivo:

determinare quale erogatore, col

nuovo investimento, è in grado

di produrre la quantità aggiuntiva

richiesta di prestazione 87.03 al

minor costo effettivo e se ciò

consenta di ridurre lo standard di

costo della prestazione

considerata.


Determinati i costi effettivi dell'investimento nei singoli Erogatori si possono calcolare:

•l'indicatore di posizionamento (F) ossia la quantità di produzione aggiuntiva che rende il

costo effettivo uguale al costo standard (benchmark) ;

•l'indicatore di sostenibilità (G) inteso come quantità di produzione in corrispondenza della

quale è nulla la differenza tra costo standard (benchmark) e costo effettivo.

87.03 - TC cerebrale

Determinazione indicatori di posizionamento e sostenibilità

EROGATORIProduz.

(A)

Costo

effettivo

unitario

(B)

Costo

effettivo

totale

(C)=(A*B)

Investimento

(D)

Costo effettivo totale

dopo invest.

(E)=(C+D)

Indicatore di

Posizionamento

(F)=(E/H)-(A)

Indicatore di

Sostenibilità

(G)=(A + F)

1 4.728 85,85 405.899 339.000 744.899 6.262 10.990

2 15.606 62,93 982.086 339.000 1.321.086 3.885 19.491

3 5.599 74,23 415.614 339.000 754.614 5.534 11.133

4 2.011 54,68 109.961 339.000 448.961 4.613 6.624

5 4.662 63,59 296.457 339.000 635.457 4.713 9.375

Costo standard (H) 67,78

TOTALE 32.606 2.210.017 339.000 2.549.017 5.000


EROGATORI

Produz.

(A)

Costo

effettivo

unitario

(B)

Costo effettivototale

dopo invest.

(E)

Produz.

totale a

costi effettivi

(E/B)

Produz.

necessaria

per la prod.

obiettivo

(I)=(A+5.000)

Costo

effettivo

unitario

dopo invest.

(L)=(E/I)

1 4.728 85,85 744.899 8.677 9.728 76,57

2 15.606 62,93 1.321.086 20.993 20.606 64,11

3 5.599 74,23 754.614 10.166 10.599 71,20

4 2.011 54,68 448.961 8.211 7.011 64,04

5 4.662 63,59 635.457 9.993 9.662 65,77

Costo standard (H) 67,78

TOTALE 32.606 2.549.017 37.606

L‟obiettivo è realizzabile dagli Erogatori 2, 4 e 5 che possono produrre quantità aggiuntive > 5.000

senza variare i costi unitari. Producendone 5.000 produrranno con un costo effettivo compreso tra il

costo effettivo originario ed il costo standard mantenendo invariato il costo standard di gruppo

(67,78)

L'Erogatore n. 4 è il più efficiente quindi, a parità di altre condizioni, deve essere destinatario

dell’investimento.

Gli Erogatori 1 e 3 producono il fabbisogno richiesto con un costo effettivo unitario sempre

superiore allo standard perciò non devono accedere all‟investimento.


L„effetto sul costo standard del gruppo sarà quindi dipendente

dalla quantità aggiuntiva prodotta:

Qtà aggiuntiva della 87.03 > 5.000 : costo standard < 67,78

Qtà aggiuntiva della 87.03 < 5.000 : costo standard > 67,78

Qtá aggiuntiva della 87.03 = 5.000 : costo standard = 67,78

_________________________________________________________________

In conclusione ogni decisione aziendale riguardante i livelli produttivi ed i possibili

investimenti aggiuntivi deve fondarsi sulla determinazione ed analisi dei

propri costi delle prestazioni e poi sul confronto fra questi e un costo standard

di riferimento..

Dall'analisi degli scostamenti dei costi rispetto al costo standard è possibile

determinare il livello di efficienza e la quantità di produzione sostenibile

rispetto alla produzione obiettivo. Tale quantità deve essere compatibile con il

posizionamento concorrenziale dell'azienda nell'area in cui opera e nei limiti delle

risorse finanziarie disponibili e degli eventuali volumi di attività negoziati.


Convegno Federsanità - ANCI e N.I.San.


Sala Conferenze, Piazza di Montecitorio 123/A

Roma, 30 settembre 2011

Grazie per

l’attenzione

Maria Rosa Cane

Sandra Grumolato

Massimo Arcadio

Marco Esposto

Leonardo Miscio

dalla costruzione all'utilizzazione degli indicatori gestionali in sanità. · 2019. 2....

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