diagnostico epoc 2015

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DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

(ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA) Actualizado Marzo 2015

La EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria anómala, debida principalmente al humo del tabaco. A pesar de ser una enfermedad grave y muy invalidante que presenta frecuentes manifestaciones extra pulmonares y comorbilidades asociadas a la propia enfermedad, al tabaquismo y al envejecimiento, es un proceso prevenible y tratable.

Se debe de sospechar una EPOC, en:

Pacientes mayores de 40-45 años, fumadores o ex-fumadores asintomáticos que presentan cualquiera de los siguientes síntomas:

Disneas de esfuerzo

Tos crónica

Expectoración habitual

Frecuentes bronquitis invernales y/o sibilancias

ANAMNESIS

Factores de riesgo

Síntomas respiratorios

Presencia de comorbilidades.

LA EXPLORACIÓN FÍSICA es prácticamente normal en la fase leve de la EPOC. En fases más avanzadas aparecen sibilancias y espiración alargada. En la EPOC grave aparecen signos más persistentes como roncus, cianosis, hepatomegalia, insuflación del tórax, edemas y pérdida de peso

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Espirometría forzada con prueba de broncodilatación

Pulsioximetría: Útil si cianosis, Cor pulmonale o FEV < 50%, para valorar la posible necesidad de oxigenoterapia domiciliaria.

Analítica con bioquímica y hemograma

Radiografía de tórax

El estudio de la función pulmonar mediante ESPIROMETRÍA FORZADA, que es imprescindible, permite confirmar el diagnostico así como para valorar el grado de severidad, pronóstico y control evolutivo. Permite establecer o excluir un diagnóstico de EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo.

Se consideran parámetros fundamentales el cociente FEV1/FVC, FVC y FEV1

Se considera que existe obstrucción del flujo aéreo cuando el cociente FEV1/FVC es menor de 70. El FEV1 se considera disminuido cuando es menor del 80% del teórico y es el mejor


predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio de los pacientes con EPOC.

La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe realizarse siempre, junto a la espirometría forzada, en el estudio inicial del paciente. Se estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta más de un 12% y, en términos absolutos, más de 200 ml.

PARAMETROS ESPIROMETRICOS

FVC. Volumen total de aire que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima realizada en el menor tiempo posible. Su valor normal es superior al 80% del valor teórico

FEV1. Volumen de aire que se expulsa en el primer segundo de una respiración forzada. Su valor normal es mayor al 80% del valor teórico

FEV1/FVC. Su valor normal es mayor del 70%. Su valor postbroncodilatación < del 70% es diagnostico de EPOC

FEF 25-75. Flujo medio alcanzado en el tramo de la curva comprendido entre el 25 y el 75 % de la Capacidad Vital Forzada.

LAS CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN LOS DIFERENTES PATRONES ESPIROMÉTRICOS SON:

Patrón

FVC

FEV1

FEV1-FVC

FEF 25-75%

NORMAL

>80%

>80%

>70

>60%

PATRÓN OBSTRUCTIVO

>80%

NORMAL

<80%

DISMINUIDO

<70

DISMINUIDO

<60%

DISMINUIDO

PATRÓN MIXTO

<80%

DISMINUIDO

<80%

DISMINUIDO

<70

DISMINUIDO

<60%

DISMINUIDO

PATRON RESTRICTIVO

<80%

DISMINUIDO

<80%

DISMINUIDO

>70

NORMAL Ó DISMINUIDO

>60%

NORMAL Ó DISMINUIDO

VÍA AÉREA PEQUEÑA

> 80%

NORMAL

>80%

NORMAL

>70

NORMAL

<60%

DISMINUIDO


ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRIA

Test broncodilatador positivo: Incremento superior al 12% y 200 ml en FEV1 y/o (post-pre/pre)x 100 Se determinará el FEV1 a los 10-15 minutos de administración de los broncodilatadores.


DETERMINACIÓN DEL FENOTIPO CLÍNICO

La identificación de los fenotipos es importante para posteriormente pautar un tratamiento adecuado con el fin de obtener mejores resultados clínicos.

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LOS FENOTIPOS CLÍNICOS

Anamnesis + Exploraciones complementarias Espirometría + prueba de broncodilatación (PBD) Rx de tórax (PA y lateral) Analítica. ¿≥ 2 agudizaciones al año? NO SI ¿Fenotipo mixto EPOC-ASMA? ¿Fenotipo mixto EPOC-ASMA? NO SI NO SI Fenotipo Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo No agudizador EPOC-Asma agudizador agudizador con enfisema o (+ agudizaciones) con enfisema con bronquitis crónica bronquitis crónica

A B C D La GesEPOC considera 4 fenotipos:

FENOTIPO ENFISEMA

FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA

FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

FENOTIPO AGUDIZADOR (≥2 agudizaciones/año)

C D B

FENOTIPO NO AGUDIZADOR (<2 agudizaciones/año)

A

FENOTIPO NO AGUDIZADOR O TIPO A

Lo que define a este fenotipo es el número de exacerbaciones al año.

FENOTIPO MIXTO, EPOC-ASMA O TIPO B

Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción

FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O TIPO C

Entendemos por agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año

Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “habito enfisematoso” definido por tendencia al bajo IMC (índice de masa corporal), debilidad muscular periférica y respiratoria, y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo retroesternal).

FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA O TIPO D


El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente EPOC, en el que la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria, que puede ser la causa de que estos pacientes tengan un mayor número de exacerbaciones que los pacientes sin expectoración.

CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

CRITERIOS MAYORES

Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento del FEV1 >15% y > 400 ml)

Eosinofilia en el esputo

Antecedentes personales de Asma

CRITERIOS MENORES

Cifras elevadas de IgE total

Antecedentes personales de Atopia

Prueba broncodilatadora positiva al menos en dos ocasiones (Incremento del FEV1 >12% y > 200 ml)

Para el diagnóstico se deben de cumplir 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

ESTADIOS DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC BODEx 1er Nivel 0-2 3-4 ≥5 BODE 2º Nivel 0-2 3-4 5-6 ≥7 ≥3 hosp/año Disnea 3-4/4 Disminuc Activ física Aumento dependencia Insuf Respiratoria ESTADIOS I-LEVE II-MODERADO III GRAVE IV MUY GRAVE V FINAL DE VIDA ESTADIOS SEGÚN CRITERIOS CLINICOS

FEV1 % >50% <50% <30%

DISNEA (mMRC)

0-1 1-2 2-3 3-4

NIVEL DE ACTIVIDAD

FISICA

Alto (>120m/día)

Moderado (30-120 min/d)

Bajo (<30 min/día)

HOSPITAL 0 0-1 1-2 ≥2

VALORACIÓN COMPLEMENTARIA DE GRAVEDAD CLÍNICA (Valorar dentro de cada nivel de gravedad)

IMPACTO CAT BAJO (≤10)

MODERADO (11-20)

ALTO (21-30)

MUY ALTO (31-40)

Agudizaciones Valorar número y gravedad


NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN GESEPOC

NIVEL DE GRAVEDAD

ESTADIO

CRITERIOS

LEVE

I

BODEx 0-2; BODE 0-2; Ajustar por CAT (< 10) y agudizaciones (< 2)

Buena actividad física FEV1 > 65%

MODERADO

II

BODEx 3-4; BODE 3-4; Ajustar por CAT (< 20) y agudizaciones (1-2 leves o moderadas)

Aceptable actividad física FEV1 50-65%

GRAVE

III

BODEx ≥5; BODE 5-6; Ajustar por CAT (20-30) y agudizaciones (Algunas graves)

Moderada o escasa actividad física FEV1 30-50%

MUY GRAVE

IV

BODEx ≥5; BODE >7; Ajustar por CAT (> 30) y agudizaciones (Graves y hospitalarias)

Actividad física escasa o casi nula Obstrucción bronquial muy grave FEV1 <30%

FINAL DE LA VIDA

V

BODEx ≥5; BODE >7; > 3 agudizaciones /año.

Disnea mMRC 3-4; ↓ Actividad física;

Aumento de la dependencia; Insuficiencia respiratoria FEV1 <30%

CAT Test de valoración de la EPOC; mMRC. Escala de disnea modificada.

NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN CLASIFICACION GOLD DE LA EPOC Y PATRON ESPIROMETRICO

Nivel de gravedad

Estadio

FEV1/FVC

FEV1

LEVE

I

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80%

MODERADO

II

FEV1/FVC < 70%

50 % < FEV1 < 80%

GRAVE

III

FEV1/FVC < 70%

30 % < FEV1 < 50%

MUY GRAVE

IV

FEV1/FVC < 70% y

FEV1 < 30 % ó

FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica, o insuficiencia cardiaca derecha.

GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009


ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)

ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC) GRADO ACTIVIDAD

0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco

pronunciada.

2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas

de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso.

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o

pocos minutos después de andar en llano.

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como

vestirse o desvestirse.

INDICE BODEx

Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ÍNDICE BODEx

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC (kg/m2) >21 ≤21

O FEV1 (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (mMRC)* 0-1 2 3 4

Ex Exacerbaciones

graves 0 1-2 ≥3

IMC: índice de masa corporal; mMRC: Escala modificada de la disnea (MRC). Ex: Exacerbaciones graves (se incluye únicamente visitas a urgencias hospitalarias e ingresos)

Valor de 0-9 puntos:

Leve: 0-2 puntos

Moderada: 3-4 puntos

Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos

Únicamente útil en los niveles I y II (EPOC leve y moderado). Todos los pacientes que tengan un BODEx ≥5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad


INDICE BODE

Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ÍNDICE BODE

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC (kg/m2) <21 ≤21

O FEV1 (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (mMRC)* 0-1 2 3 4

E 6MM (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

IMC: índice de masa corporal; mMRC: Escala modificada de la disnea (MRC). 6MM: Distancia recorrida en la prueba de 6 minutos marcha

Las puntuaciones BODE altas indican mayor riesgo clínico

CUESTIONARIO CAT (Cuestionario de evaluación de la EPOC)

Test de impacto de la EPOC y calidad de vida

El CAT mide el impacto que la EPOC está teniendo en su bienestar y su vida diaria. Sus respuestas y la puntuación de la prueba pueden ser utilizadas para ayudar a mejorar el manejo de la EPOC y obtener el máximo beneficio del tratamiento.

CUESTIONARIO CAT Yo nunca tos 0 1 2 3 4 5 Toso todo el tiempo No tengo flema (moco en el pecho)

0 1 2 3 4 5 Tengo el pecho lleno de flema

(moco) No siento el pecho oprimido 0 1 2 3 4 5 Siento el pecho oprimido. No me falta el aliento al subir pendientes o escaleras

0 1 2 3 4 5 Me falta el aliento al subir

pendientes o escaleras. No tengo limitación para tareas del hogar

0 1 2 3 4 5 Estoy totalmente limitado para

las tareas del hogar No tengo problemas para salir de mi casa

0 1 2 3 4 5 No me siento seguro para salir

de mi casa Duermo profundamente

0 1 2 3 4 5 Mi problema respiratorio me

impide dormir Tengo mucha energía 0 1 2 3 4 5 No tengo nada de energía

COPD Assessment Test es una marca comercial de GlaxoSmithKline®

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Miravitles et al. Arch Bronconeumol.

2012; 48(Supl 1):2

Estrategia Global para Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006.

diagnostico epoc 2015

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