pai exacerbacion epoc 2015

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADODEL PACIENTE CONEPOC EXACERBADO (PACEX -EPOC)

Coordinadores

Juan Jos Soler CataluaServicio de Neumologa. Hospital Arnau de Vilanova-Lliria. Valencia, SEPAR

Alberto Fernndez VillarServicio de Neumologa. Instituto de Investigacin Biomdica de Vigo (IBIV). Complexo Hospitalario de Vigo, SEPAR

Miguel Romn RodrguezMdico de Familia. Centro de Salud Son Pis. Instituto de Investigacin de Palma de Mallorca (IdisPa), SemFYC y GRAP

Julio Ancochea BermdezServicio de Neumologa. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid Coordinador cientfico de la Estrategia en EPOC del SNS, SEPAR

Comit cientfico:Bernardino Alczar NavarreteUnidad de Neumologa. Hospital de Alta Resolucin Loja (Granada), SEPAR

Pedro Almagro MenaServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Mutua de Terrassa, Barcelona, SEMI

Pilar de Lucas RamosServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid, SEPAR.

Juan Pablo de-TorresServicio de Neumologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona, SEPAR

Juan Bautista Galdiz IturriServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Cruces, Bilbao, CIBERES, SEPAR

Carme HernndezUnidad de atencin integrada. Direccin Mdica y de Enfermera. Hospital Clnic. Barcelona, SEPAR

Edicin y coordinacin:RESPIRA-FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMN-SEPAR Calle Provena 108, bajos 2 08029 Barcelona

Diseo grfico: Verbigrafia SLImpresin: Galera Grfica del Color, S.L.Depsito legal: B 14519- 2015ISBN: 978-84-943323-9-5

Copyright 2015. SEPARReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, elec-trnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.

El presente proyecto ha contado con una beca sin restricciones por parte de GlaxoSmithKline.

Daniel Lpez FernndezFisioterapeuta. Hospital Universitario Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria, SEPAR.

Jordi Mancebo Corts Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona., SEMICYUC

Jess Molina ParsMdico de familia. Centro de Salud Francia II. Madrid, semFYC y GRAP

Leopoldo Palacios GmezEnfermero gestor de casos UGC El Torrejn. Distrito sanitario Huelva-Costa. Huelva, FAECAP

Pascual Piera SalmernServicio de Urgencias. Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia, SEMES.

Jos Antonio Quintano JimnezMdico de familia y neumlogo. Centro de Salud Lucena I. Lucena (Crdoba), SEMERGEN

Jos Miguel Rodrguez Gonzlez-MoroServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maraon. Madrid, SEPAR.

Juan Antonio Trigueros CarreroMdico de familia. Centro de Salud Menasalbas. Toledo, SEMG

Ana M. Urndez RuizEnfermera Urgencias 061 Baleares, Vocal de docencia de GRAP

Bernardo Valdivieso MartnezUnidad de Hospitalizacin a Domiciliio. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia, SEHAD

Sociedades cientficas participantes

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)

Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)

Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)

Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP)

Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)

Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)

Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio (SEHAD)

Federacin de Asociaciones de enfermera comunitaria y Atencin Primaria (FAECAP).

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NDICE1. PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. JUSTIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.1. Importancia de las agudizaciones de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.2. Variabilidad asistencial no justificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.3. Qu es el PACEX-EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.4. Porque necesitamos un PAI de la exacerbacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. METODOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.1. Como surge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.2. Caractersticas esenciales del PAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.3. Componentes del PAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.3.1. Definicin funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.3.1.1. Lmite de entrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.3.1.1. Lmite final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.3.1.1. Lmites marginales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.3.1.1. Actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223.3.1.1. Responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.4. Delphi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223.5. Grupo focal de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253.6. Encuesta sobre manejo asistencial de la EPOC en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4. EXACERBACIN DE EPOC: lo esencial de GesEPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.1. Definicin de exacerbacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.2. Conceptos de fracaso teraputico, recada y recurrencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.3. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.3.1. Paso 1: diagnstico de exacerbacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.3.1. 1. Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4.3.2. Paso 2: valorar la gravedad de la exacerbacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.3.3. Paso 3: diagnstico etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4.4. Tratamiento farmacolgico de la exacerbacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.4.1. Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324.4.2. Optimizar tratamiento comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.4.3. Antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.4.4. Corticoides sistmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.4.5. Profilaxis enfermedad tromboemblica venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

4.5. Tratamiento no farmacolgico de la exacerbacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.5.1. Oxgenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.5.2. Rehabilitacin respiratoria precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.5.3. Ventilacin asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.6. Adecuar tratamiento de mantenimiento y prevencin de exacerbaciones . . . . . . . . . . . . . . . . 364.7. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

6 |

5. DIAGRAMA DE FLUJOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.1. Nivel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.2. Nivel 2,3 y 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

6. LA EXACERBACIN EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476.1. Asistencia en centros de atencin primaria y domicilios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476.2. Contacto telefnico y registro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

6.2.1 Contacto telefnico y registro de visita domiciliaria (AAPD-1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516.2.2. Contacto y registro de visita a centro de salud (AAP-1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

6.3 Valoracin y Asistencia en AP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546.3.1 Valoracin inicial de la gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546.3.2. Cuidados iniciales de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546.3.3. Atencin inicial del mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6.3.3.1. Paso 1: Diagnstico de la agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .566.3.3.1.1. Evaluacin de sntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .566.3.3.1.2. Exploracin fsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576.3.3.1.3. Tipo de agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576.3.3.1.4. Valoracin de comorbilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .586.3.3.1.5. Situacin basal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

6.3.3.2. Paso 2: Clasificacin de gravedad de la propia agudizacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606.3.3.3 Paso 3: Identificar la etiologa de la exacerbacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6.3.4. Tratamiento inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .636.3.4.1 Indicacin de tratamiento inicial por el mdico de familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 6.3.4.2 Aplicacin del tratamiento inicial por enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

6.3.5. Revaloracin clnica tras tratamiento inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656.3.6 Informacin a los familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

6.4. Resolucin: alta o traslado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

7. URGENCIAS HOSPITALARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737.1. Admisin y registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

7.1.1. Recepcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757.1.2. Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

7.2. Clasificacin estructurada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767.2.1. Traslado a la zona asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7.3. Asistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777.3.1. Cuidados de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777.3.2. Atencin inicial del mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

7.3.2.1. Paso 1: diagnstico de la agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787.3.2.1.1. Evaluacin de sntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797.3.2.1.2. Exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807.3.2.1.3. Tipo de agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807.3.2.1.4. Comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817.3.2.1.5. Situacin basal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827.3.2.1.6. Tratamiento previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827.3.2.1.7. Exploraciones complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

7.3.2.2. Paso 2: clasificacin de gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

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7.3.2.3. Paso 3: etiologa de la agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857.3.2.4. Paso 4: tratamiento inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

7.3.3. Realizacin de pruebas e informacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897.3.3.1. Procesamiento de la analtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907.3.3.2. Tcnicas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917.3.3.3. Informacin a familiares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

7.4. Evolucin clnica y reevaluaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927.4.1. Reevaluacin a los 30 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

7.4.1.1. Reevaluacin por parte de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927.4.1.2. Reevaluacin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

7.4.2. Reevaluacin a las 6 y las 12 horas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967.5. Resolucin o transferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

7.5.1. Criterios de alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977.5.2. Criterios de ingreso en sala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987.5.3. Criterios de hospitalizacin a domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997.5.4. Criterios de ingreso en UCRI/UCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007.5.5. Criterios de enfermera al alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017.5.6. Informe clnico facultativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027.5.7. Gestin de cita/ingreso y traslado al destino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

8. HOSPITALIZACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078.1. Recepcin protocolizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

8.1.1. Recepcin (H-3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1098.2. Valoracin y cuidados iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8.2.1. Valoracin inicial por parte de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1098.2.2. Valoracin por parte del facultativo (H-5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108.2.3. Informacin escrita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

8.3. Control evolutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198.3.1. Control evolutivos por parte de los auxiliares de enfermera (H-7). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1208.3.2. Control evolutivos por parte de enfermera (H-8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1208.3.3. Control evolutivos por parte del facultativo (H-9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

8.3.3.1. Notificacin de ingreso y de pre-alta al mdico de atencin primaria . . . . . . . . . . 1238.3.3.2. Criterios de hospitalizacin domiciliaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

8.3.4. Informacin diaria a familiares (H-10). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1248.4. Resolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258.5. Informe de alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

8.5.1. Informe clnico de alta (H-12) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1278.5.2. Informe clnico de alta por parte de enfermera (H-13) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

8.6. Gestin de la cita posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

9. SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1319.1. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1319.2. Seguimiento en AP (S-AP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

9.2.1. Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369.2.2. Primera valoracin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369.2.3. Primera valoracin de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

8 |

9.2.4. Informacin a pacientes y familiares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389.2.5. Derivacin: priorizacin y criterios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1409.2.6. Segunda valoracin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1449.2.7. Segunda valoracin de enfermera.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1459.2.8. Tercera valoracin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1469.2.9. Tercera valoracin de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

9.3. Seguimiento en AEH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1489.3.1. Registro.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1499.3.2. Primera valoracin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1509.3.3. Primera valoracin de enfermera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1519.3.4. Informacin a pacientes y familiares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1529.3.5. Segunda valoracin mdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1539.3.6. Segunda valoracin de enfermera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

10. INDICADORES DE CALIDAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15710.1. Criterios e indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

10.1.1. Criterio de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15710.1.2. Indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

10.2. Principales recomendaciones para la atencin del paciente con agudizacin . . . . . . . . . . . . 15810.3. Principales indicadores del PACEX-EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

11. ENCUESTA DE RECURSOS ASISTENCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

12. BIBLIOGRAFA CONSULTADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

13. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Anexo I: Prevencin de exacerbaciones en la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Anexo II: Tratamiento inicial de la agudizacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189Anexo III: Sistema espaol de triaje (SET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Anexo IV: Sistema de clasificacin de Manchester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Anexo V. Listado de profesionales participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

10 | Proceso asistencial integrado del paciente con EPOC exacerbado1

Prlogo | 11

1. PRLOGOProceso de atencin integral (PAI) a la exacerbacin de la EPOC: deseable e imprescindible

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica constituye actualmente un paradigma de enfermedad crnica. De elevada prevalencia, un 10% en la poblacin comprendida entre los 40 y los 80 aos, curso crnico y habitualmente progresivo, con una elevada comorbilidad asociada y siendo actualmente la quinta causa de muerte en Espaa, no cabe duda de que representa un problema de salud de primera magnitud. En el ao 2009, el Ministerio de Sanidad present la Estrategia en EPOC del Sistema Na-cional de Salud, contando con la colaboracin de todos los agentes implicados: sociedades cientficas tanto de primaria como de especializada, responsables de la administracin sanitaria de las dife-rentes comunidades autnomas y, algo muy importante, los pacientes, como centro de lo que ha de ser la asistencia sanitaria. A partir de ese momento, y en algunos casos precedindola, la diferentes comunidades autnomas han ido desarrollando sus estrategias o planes de atencin a los pacientes con EPOC, siguiendo un modelo similar al establecido por la estrategia nacional. Casi coincidiendo en el tiempo, se desarroll la primera gua espaola multidisciplinaria para el manejo de la EPOC (GesEPOC) que, liderada por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) cont para su elaboracin y dentro del comit cientfico con todas las sociedades implicadas en el manejo de la enfermedad, las mismas que haban participado en la estrategia y, una vez mas, con los pacien-tes. GEsEPOC fue refrendada por el Ministerio al incorporarse como Gua Salud. No cabe duda de que, tanto la Estrategia como la Gua, estn contribuyendo al mayor conocimiento de la enfermedad, a la puesta en marcha de iniciativas encaminadas a la mejora de su abordaje y a la utilizacin de pautas teraputicas basadas en la evidencia cientfica.

La EPOC es una enfermedad crnica pero cuyo curso se ve complicado por la aparicin de exacerba-ciones, las cuales tienen un impacto negativo en consumo de recursos sanitarios y econmicos, en los sntomas, en el estado de salud percibida y, lo ms importante de todo ello, en la supervivencia de la enfermedad. En la estrategia de sistema nacional de salud, la atencin a las exacerbaciones de la EPOC constituye la lnea estratgica 3. El objetivo general de la misma es proporcionar el tratamiento adecuado y basado en la mejor evidencia cientfica a las personas con EPOC que presentan exacerba-ciones, en su domicilio o en el nivel asistencial ms apropiado y ya dentro de los objetivos especficos, el nmero uno es implantar vas clnicas, protocolos o procesos asistenciales de atencin a la exacer-bacin de la EPOC, basados en la mejor evidencia cientfica. En el apartado de recomendaciones se hace hincapi en el desarrollo de programas integrales especficos para la atencin de pacientes con frecuentes exacerbaciones, los denominados frecuentadores, como constitutivos de un grupo de alto riesgo. Sin embargo, hay que ir ms all, y as se establece ya en los planes estratgicos de algunas comunidades autnomas, que es necesario disponer de procesos integrales encaminados a la aten-cin de todos los pacientes que sufren una agudizacin, como forma de racionalizar los recursos y asegurar continuidad asistencial, calidad y eficiencia en todos los casos.

El documento que ahora se presenta es la respuesta a esta necesidad y, aunque impulsado por SEPAR, ha sido elaborado en colaboracin con representantes de las sociedades cientficas que participaron tanto en la Estrategia de Sistema Nacional de Salud como en GEsEPOC y Gua Salud. Se ha buscado as mismo representacin de expertos de diferentes comunidades autnomas y nace con vocacin de constituirse en un proceso de atencin integral de carcter nacional que, respetando necesida-

12 | Proceso asistencial integrado del paciente con EPOC exacerbado

des y sensibilidades especficas de las diferentes comunidades autnomas, pueda ser considerado el referente para el desarrollo de los procesos integrales especficos de cada uno de ellas. El proceso de atencin integral a la exacerbacin de la EPOC responde en suma a los objetivos planteados en la lnea nmero tres de la estrategia y puede ser considerado como una de las acciones ms ambiciosas encaminadas al logro de los mismos. Su implantacin, que sin duda va a requerir del trabajo de todos y del apoyo de las instituciones, redundar en una mejora de la calidad asistencial que tendr su ex-presin en mejores resultados en salud.

Pilar de Lucas Ramos

Presidente de SEPAR

Justificacin | 15

2. JUSTIFICACIN 2.1. Importancia de las agudizaciones de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad crnica caracterizada por presentar un curso clnico habitualmente progresivo e insidioso en el que a menudo se producen epi-sodios de descompensacin clnica, a los que denominamos exacerbaciones o agudizaciones. Estos episodios, que pueden variar en frecuencia, intensidad y/o duracin, contribuyen de forma decidida a un deterioro del estado de salud, afectan a la progresin y control de la enfermedad, aumentan el riesgo de muerte y generan una fuerte demanda asistencial, con la consiguiente repercusin socio-econmica (1-5).

Se estima que el coste directo de la EPOC en Espaa supera los 1.000 millones de euros al ao, de los cuales aproximadamente el 60-70% estn relacionados con las exacerbaciones, especialmente aquellas que que derivan en hospitalizacin (6). Adems, estas descompensaciones generan una im-portante carga asistencial con frecuentes visitas mdicas y un fuerte impacto clnico sobre los pa-cientes. Algo ms del 12% de las consultas de atencin primaria, entre el 34 y 40% de las consultas de neumologa y el 1-2% de todos los ingresos hospitalarios mdicos son por exacerbacin de la EPOC (7). Diversos estudios sugieren que la exacerbacin, incluso siendo leve, afecta notablemente la calidad de vida relacionada con la salud, disminuye las actividades de la vida diaria y se traduce, en muchas ocasiones, en un fuerte impacto social, capaz de generar ansiedad y depresin (8,9). Finalmente, las exacerbaciones, especialmente cuando son graves y repetidas, tambin pueden favorecer la progre-sin de la enfermedad e incrementar el riesgo de muerte. Ante estos datos, no es de extraar, que la exacerbacin se haya convertido en un objetivo teraputico de primer orden para las principales guas de prctica clnica (GPC). Prevenir la aparicin de estas descompensaciones es de notable im-portancia para evitar sus consecuencias adversas. Si pese a las intervenciones preventivas, se produce finalmente la agudizacin, el tratamiento debe buscar la rpida resolucin, restablecer la normalidad y minimizar as sus deletreos efectos, a corto y largo plazo.

2.2. Variabilidad asistencial no deseada

A pesar de que afortunadamente contamos con distintas aproximaciones teraputicas, tanto farma-colgicas como no farmacolgicas, capaces de reducir el nmero y la gravedad de estos episodios, y pese a que tambin disponemos de excelentes guas de prctica clnica (GPC), donde se sintetizan las mejores evidencias y se presentan diversas recomendaciones, lo cierto es que los resultados clnicos son manifiestamente mejorables, detectndose baja adherencia a las GPC y fuertes variaciones en la prctica asistencial. El estudio AUDIPOC (10), una auditora clnica nacional realizada en Espaa sobre 5178 pacientes dados de alta por exacerbacin de EPOC en 129 hospitales, confirm la existencia de una enorme variabilidad entre comunidades autnomas, entre centros y entre profesionales en la mayora de variables observadas. La mortalidad intrahospitalaria fue del 5%, con un rango que oscil entre el 0-35%. Entre los pacientes dados de alta, el 37% precisaron reingreso, de nuevo con amplias oscilaciones entre el 0-62%. Finalmente la mortalidad a los 90 das fue del 6.5%, con variaciones entre el 0-35%. Resultados similares han sido objetivados en otra auditoria europea en la que se incluyeron ms de 16.018 pacientes procedentes de 13 pases, y en otros estudios europeos y americanos (11), lo que claramente pone de manifiesto la necesidad de buscar herramientas que permitan reducir la variabilidad no deseada y aumentar la adherencia a las mejores evidencias disponibles.


2.3. Qu es un proceso asistencial integrado (PAI)?

La correcta integracin tanto del conocimiento, como de la organizacin de la asistencia centrada en el paciente no siempre es una realidad. De hecho, como hemos visto sucede muchas veces lo contrario y la prctica clnica puede encontrar una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable. Los procesos asistenciales integrados (PAI) nacieron, entre otros motivos, de la necesidad de disminuir la variabilidad en la prctica clnica cada vez ms compleja y especializada, de garantizar la continuidad de la asistencia y, sobre todo, de lograr que los pacientes reciban un servicio personalizado y de cali-dad, que responda a sus necesidades y expectativas.

Un proceso se define como la concatenacin de las decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales en un orden lgico y secuencial para producir un resultado previsible y satisfactorio (Figura 1.1.).

Secuencias de actividades de un proceso

Valor aadido

PROCESO SALIDAENTRADA

ACTIVIDAD 1 ACTIVIDAD 2 ACTIVIDAD 3 ACTIVIDAD 4

Figura 1.1. Proceso asistencial. Concatenacin de actividades y tareas en un orden lgico y secuencial con la intencin de obtener un resultado satisfactorio

En el marco de una organizacin sanitaria, el proceso asistencial integrado tendr como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios (12). En este sentido, un PAI debe tener una misin claramente definible (qu, para qu y para quin), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapa claramente integrables y debe poder medirse (cantidad, calidad, coste).

La gestin por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir los objetivos de calidad total, tratando de asegurar de forma rpida, gil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visin centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios, y en el proceso asistencial en si mismo. Esto implica la necesidad de reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valor aadido dirigidos a aumentar la satisfaccin del paciente y a facilitar las tareas de los profesionales.

Justificacin | 17

2.4. Por qu necesitamos un PAI de la exacerbacin?

La asistencia al paciente con exacerbacin de la EPOC, como sucede en otras tantas patologas, dibuja una realidad asistencial compleja no ajena a los problemas ya mencionados: escasa coordinacin entre niveles asistenciales, baja adherencia a las GPC, enorme variabilidad no justificada, elevados costes, resultados de salud manifiestamente mejorables. Bajo este prisma, el desarrollo e implemen-tacin de un PAI de la exacerbacin puede convertirse en una herramienta que, adaptada a cada en-torno especfico, permita mejorar la calidad asistencial.

En la actualidad, algunas Comunidades Autnomas (Andaluca, Galicia, Extremadura, Aragn, etc.) y algunos organismos pblicos han propuesto el desarrollo de diversos procesos asistenciales de la EPOC, con la clara intencin de mejorar la calidad de la asistencia. Se trata de excelentes documentos orientados fundamentalmente a la EPOC estable, donde la atencin a las exacerbaciones se aborda de forma ms tangencial y cuyo mbito de aplicacin es local o autonmico.

El desarrollo de un nuevo PAI, especficamente dedicado a la exacerbacin de la EPOC y de mbito na-cional, pensamos que es una necesidad para actualizar conocimientos y evidencias cientficas, plas-mndolas en un documento transversal y consensuado, que cuente con una ampla participacin de todos los agentes implicados. Este marco de trabajo pretende ofrecer un esquema comn orientado a la calidad asistencial, que reduzca variaciones y desigualdades en todo el Estado, pero que al mis-mo tiempo tenga suficiente flexibilidad para ser adaptado a cada entorno asistencial, autonmico, regional o local.

La oportunidad de abordar un PAI con estas caractersticas de consenso, vlido para todas las co-munidades autnomas y los diferentes entornos sanitarios, vino adems propiciada por dos hechos destacables. En primer lugar, la publicacin en el 2012 de la Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC) (13), una GPC, que ms all de incorporar las nuevas evidencias y avances farmacolgicos y tecnolgicos, supuso el trabajo en equipo de prcticamente todas las Sociedades Cientficas (SSCC) responsables de la atencin al paciente con EPOC, el Foro Nacional de Pacientes y el propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En segundo lugar, y como un elemento vertebrador previo, la aprobacin en junio del 2009 de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud (14). Esta Estrategia, supuso una importante apuesta por mejorar la calidad asistencial de la EPOC en nuestro pas, aunando las voluntades de todos los agentes implicados. La renovacin y actualizacin del documento inicial de la Estrategia, y muy especialmente la necesidad de abordar la EPOC de forma integral, son tambin elementos claves que justifican la necesidad de poner en marcha este nuevo PAI dedidado especfica-mente a la exacerbacin de la EPOC.

Metodologa | 19

3. METODOLOGA 3.1. Cmo surge el PAI del paciente con exacerbacin de la EPOC?

EL PAI de la exacerbacin de la EPOC surge a iniciativa de la Junta Directiva de SEPAR, que propuso crear un grupo de trabajo integrado por representantes de todas SSCC que regularmente participan en la atencin del paciente EPOC que presenta exacerbacin. Inicialmente se constituy un Comit coordinador que estableci la metodologa bsica de trabajo. Posteriormente se constituy el Comit cientfico del PAI con representacin de las siguientes Sociedades Cientficas:

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN) Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG) Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP) Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio (SEHAD) Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria (FAECAP)

En marzo del 2013 se realiz la primera mesa de debate del comit cientfico, que sirvi para la pre-sentacin global del proyecto, discutir y consensuar los diagramas de flujo es sus niveles I, II y III, identificar los puntos de controversia y fijar el cronograma. En esta reunin tambin se decidi la metodologa completa del PAI acordando la realizacin de un consenso de los puntos de controversia, mediante metodologa Delphi (apartado 3.4), la realizacin de un grupo focal de pacientes para tratar de conocer su expectativas (apartado 3.5) y finalmente realizar una amplia encuesta para conocer el manejo actual de la exacerbacin de la EPOC entre profesionales de todas las CCAA (apartado 3.6).

En una segunda reunin, realizada en julio del 2013, se aprob el nivel IV del diagrama de flujos, se decidieron las cuestiones a plantear en la encuesta Delphi y discutir los destinatarios y expectativas del PAI. Entre octubre y diciembre del 2013 se realiz el consenso Delphi y en paralelo se desarroll la encuesta sobre el manejo asistencial de la exacerbacin de la EPOC. En diciembre de ese mismo ao tuvo lugar el grupo focal de pacientes y finalmente se realiz la reunin final del comit cientfico en febrero del 2014, aprobndose el PAI, discutiendo los indicadores e incorporando los datos de la encuesta. El borrador aprobado fue posteriormente redactado por los autores y revisado por todo el comit cientfico.

Para el apoyo logstico de todo el proyecto se cont con una beca sin restricciones por parte de GlaxoSmithKline (GSK) Espaa.

3.2. Caractersticas esenciales del PAI PACEX-EPOC

El PAI PACEX-EPOC tiene por objeto mejorar la calidad asistencial de los pacientes que sufren exacer-baciones de la EPOC, reducir la variabilidad asistencial no deseada, mejorar la seguridad de las actua-ciones, facilitar la coordinacin entre profesionales y en ltima instancia reducir las consecuencias adversas que producen estos eventos, atendiendo siempre a criterios de eficiencia que permitan op-


timizar los recursos. Para ello, el comit cientfico estableci una serie de caractersticas esenciales que debera reunir el PAI PACEX-EPOC:

1. Centrado en el paciente. El PAI est diseado desde una perspectiva de medicina orientada al paciente. En este sentido uno de los elementos crticos ha sido el de incorporar las expectativas de los propios pacientes y sus familias, mediante la realizacin de un grupo focal, con entrevistas cualitativas (apartado 3.5)

2. Garantizar la continuidad asistencial. La fragmentacin de la continuidad de cuidados es unos de los elementos que ms impacto adverso tiene sobre la calidad asistencial. El PAI, por ello ha intentado establecer unos diagramas de flujo que busquen la participacin y coordinacin de todos los profesionales, reduciendo redundancias y optimizando los recursos,

3. Incluir slo aquellas actividades que aporten valor aadido.4. Procurar la participacin de todos los profesionales, asegurando su implicacin y buscando el

consenso entre todos.5. Ser flexible, para adaptarse a los nuevos requerimientos e incorporar mejoras, siempre desde la

perspectiva de la medicina basada en la evidencia.6. Contemplar siempre un crculo de mejora permanente.

3.3. Componentes del PAI PACEX-EPOC

Al igual que sucede con cualquier proceso asistencial integrado, los componentes del PAI PACEX-EPOC son los siguientes:

1. Definicin global del proceso (apartado 3.3.1)2. Destinatarios y objetivos del proceso: la razn ltima del proceso es satisfacer las necesidades

y expectativas de sus destinatarios. Por tanto, ste debe ser el objetivo que debe guiar todas las actividades que se realicen. El apartado 3.5., recoge la metodologa empleada en el grupo focal para tratar de identificar las necesidades y expectativas de los principales destinatarios del PAI, los pacientes.

3. Componentes del proceso: establece los elementos que intervienen y los recursos del proceso. Tambin se fijan las actividades del proceso y las caractersticas de calidad.

4. Representacin grfica del proceso (apartado 5)5. Indicadores (apartado 10)

3.3.1. Definicin funcional del PAI PACEX-EPOC

El PAI del paciente con exacerbacin de EPOC, se define de forma funcional de la siguiente manera: Conjunto de actuaciones por las que, tras la sospecha de una exacerbacin de EPOC, se programan todas las actividades necesarias para la atencin integral y continuada del paciente hasta conseguir su estabilidad clnica, con un diagnstico correcto de la enfermedad y un tratamiento de mantenimiento acorde a la Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC)(13). Esta definicin contempla varios aspectos que interesa enfatizar:

3.3.1.1. Lmite de entrada

El PAI se activar ante la sospecha de exacerbacin de EPOC. Esto es as, porque desafortunadamen-te muchos pacientes que sufren exacerbacin de su enfermedad no tienen un diagnstico estableci-do de EPOC. Exigir un diagnstico confirmado de EPOC en el momento de la exacerbacin privara a

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muchos pacientes de los beneficios de la actuacin integrada, por ese motivo se permite la entrada del paciente en el PAI bajo el paraguas de sospecha. Sin embargo, entendemos que El PAI es una oportunidad para confirmar este diagnstico, reduciendo la bolsa de infradiagnstico global de la enfermedad, por lo que a la salida del proceso asistencial integrado, se exige la confirmacin del diag-nstico de EPOC, mediante la realizacin de la correspondiente espirometra.

El lmite de entrada en el PAI PACEX-EPOC ser todo paciente con EPOC (o sospecha de EPOC), que presenta un empeoramiento mantenido de los sntomas respiratorios, ms all de sus variaciones diarias. Los principales sntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volu-men y/o cambios en el color del esputo.

En nuestro sistema sanitario, la entrada del proceso puede ocurrir en cualquiera de los siguientes dispositivos asistenciales:

Atencin primaria (consulta, urgencias del centro de atencin primaria o en domicilio) Emergencias sanitarias (112 o 061, segn comunidad autnoma) Urgencias hospitalarias Atencin especializada.

3.3.1.2. Lmite final

La salida del PAI se establece en el momento el paciente retorna a la estabilidad clnica, sin sufrir nuevos eventos. Sin embargo, uno de los objetivos del PAI es que el paciente que sale del PAI est correctamente diagnosticado y con un tratamiento de mantenimiento ptimo de acuerdo a las guas de prctica clnica. Para conseguir cerrar estos aspectos, se ha incluido un perodo de seguimiento posterior a la propia exa-cerbacin, establecindose por consenso que el PAI finalizar a las 8 semanas del final del tratamiento de la agudizacin..

As las cosas, y desde un punto de vista operativo, el lmite final de salida ser cuando el paciente vuelve a su situacin basal, tras al menos 8 semanas sin sufrir nuevos eventos (fracaso teraputico, recada o recurrencia precoz), desde que finaliz el tratamiento de la agudizacin, con un diagnstico correcto de la enfermedad y un tratamiento de mantenimiento acorde a GesEPOC, dirigido a prevenir nuevas exacer-baciones (ver anexo 13.1)

3.3.1.3. Limites marginales

Como tales se entienden las actividades que no se van a abordar en el PAI PACEX-EPOC, aunque for-men parte del procedimiento asistencial. Un ejemplo de marginal es la puesta en marcha de pro-gramas especficos para pacientes con EPOC complejo que sufren frecuentes agudizaciones. Estos programas, de gran utilidad y muy deseables en todos los mbitos, tienen un diseo diferencial. Por este motivo, el PAI no los desarrolla, aunque si identifica a los posibles candidatos, recomendando la puesta en marcha local de dichos programas.

Los pacientes que, an presentando la sintomatologa descrita como sospecha de agudizacin de EPOC, finalmente tengan otro diagnstico diferencial (neumona, embolia pulmonar, insuficiencia cardaca, etc..), quedarn fuera del propio PAI. Lo mismo sucede, con aquellos pacientes que pese a la sospecha inicial, finalmente no cumplan los criterios diagnsticos de EPOC.


3.3.1.4. Actividades programadas

Entre la entrada y la salida del PAI, se realizarn toda una serie de actividades programadas y coordi-nadas de forma secuencial, destinadas a cubrir todos y cada uno de los objetivos asistenciales. Cada una de estas actividades debe tener valor aadido por si misma. Todas aquellas otras actividades sin valor aadido no se contemplan en el PAI.

3.3.1.5. Responsable del proceso

Para el buen funcionamiento del PAI es absolutamente necesario que exista la figura del responsable del proceso. El presente documento slo pretende ser un marco conceptual que dibuje un PAI comn para todo el estado. Sin embargo, cada Comunidad Autnoma e incluso cada servicio asistencial de-ber adaptar el PAI a sus circunstancias locales. Es ah, donde adquiere especial relevancia la figura del responsable del proceso.

3.4. Consenso Delphi

El PAI de la exacerbacin de la EPOC propone utilizar un gran nmero de aseveraciones y criterios de decisin recogidos en las principales guas de prctica clnica, especialmente la Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Sin embargo, muchos de estos criterios son opiniones de expertos y no han sido adecuadamente validados. Con el fin de consensuar los puntos de controversia detectados durante la elaboracin del primer borrador del PAI PACEX-EPOC se procedi a realizar una encuesta entre un centenar de profesionales de diferentes estamentos y especialidades (Listado en Anexo V) que repre-sentaban a todas las sociedades cientficas participantes en el presente proyecto. De los 109 expertos invitados, 100 participaron en la primera ronda; aunque fueron 96 los que concluyeron la consulta cumplimentando el cuestionario de la segunda ronda (96% de fidelizacin). Los expertos participan-tes representaban a un total de 11 sociedades cientficas (n=11), con representacin de las diferentes comunidades autnomas. Todos los participantes estn implicados en el manejo y tratamiento del paciente con EPOC y ms concretamente en el manejo de la exacerbacin de dicha patologa. Fueron mayoritariamente varones (70%), siendo fundamentalmente especialistas en neumologa (42%) o medicina familiar (28%).

La investigacin se llev a cabo mediante un proceso de consenso utilizando una metodologa tipo Delphi a dos rondas. Los participantes expresaron el grado de acuerdo o desacuerdo en relacin a una serie de aseveraciones que se presentaron en dos cuestionarios, uno para cada ronda, conveniente-mente estructurados. Cada cuestionario constaban de 4 bloques que obedecan a los distintos grupos de trabajo y apartados en los que se ha dividido la elaboracin de proceso:

Bloque I. Agudizacin en atencin primaria (AP) o domiciliaria (AD) Bloque II. Seguimiento tras agudizacin en Atencin Primaria (AP) o Atencin Especializada (hos-

pitalaria y/o extrahospitalaria) (AH) Bloque III. Urgencias Hospitalarias (UH) Bloque IV. Hospitalizacin (H)

Los expertos fueron consultados mediante el acceso restringido a cuestionarios especficamente di-seados para cumplir con los objetivos del estudio y publicados en una pgina web especfica, donde cada participante pudo cumplimentarlos, adems de acceder a informacin sobre la metodologa, visualizar y consultar los resultados y dudas.

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La matriz de datos necesaria para el anlisis se construy una vez finalizada cada una de las dos ron-das de la consulta en base a aquellos aspectos y puntos de decisin ms controvertidos que surgieron de las primeras reuniones del grupo de trabajo. La acotacin de las reas de inters del estudio y los criterios para la formulacin de las cuestiones se defini mediante iteraciones sucesivas entre los integrantes de la direccin tcnica y el comit coordinador de la consulta.

Los resultados de la primera ronda fueron analizados y sintetizados por el Comit Coordinador y el Equipo Tcnico del estudio, que retroalimentaron a los expertos informndoles del posicionamiento del conjunto del grupo. De este modo, en la segunda ronda los expertos contaron con sus respuestas y las respuestas colectivas del conjunto del panel en la primera ronda con indicacin personalizada de cul era la opcin que cada uno de ellos haba adoptado. Se les solicit que las ratificaran o modificasen; si bien en la segunda ronda se obviaron todas aquellas cuestiones ya consensuadas en la primera ronda.

A efectos de interpretacin y representacin grfica de los resultados, las respuestas a cada cuestin se han agrupado del modo siguiente:

Unanimidad. Cuando todo el panel de expertos est de acuerdo al 100%. Consenso. Cuando al menos el 90% del panel de expertos realiza la misma contestacin sin al-

canzar la unanimidad. Mayora. Cuando la misma contestacin es realizada por una amplia mayora de los miembros

del panel de expertos; esto es, entre el 66% y el 90%. Discrepancia. Se considera para el resto de situaciones posibles; es decir, cuando una misma

respuesta no es compartida, al menos, por el 66% del panel de expertos.

Dada la naturaleza de los datos obtenidos, las respuestas a las cuestiones planteadas se han resumi-do utilizando frecuencias relativas (De acuerdo, Ni acuerdo ni desacuerdo, En desacuerdo).

El trabajo de campo de la consulta se llev a cabo entre octubre de 2013 y enero de 2014. En los me-ses anteriores al inicio se precisaron los objetivos del proyecto, se formaliz el panel de expertos y se defini el proceso de la investigacin. Asimismo, se procedi a la elaboracin al cuestionario general y a la elaboracin de los procedimientos de gestin de la primera ronda del trabajo de campo. Desde el 10 de octubre del 2013 hasta el 6 de noviembre del mismo ao se realiz el trabajo de campo de la 1 ronda consistente en el envo de cuestionarios, seguimiento, recepcin, validacin y registro de los datos recibidos; posteriormente se realiz adems del anlisis de los datos de la primera fase. A continuacin, una vez valorados los resultados obtenidos en la 1 ronda y elaborado el nuevo cuestio-nario, entre el 16 de diciembre del 2013 y el 7 de Enero del 2014 se llev a cabo el trabajo de campo de la segunda ronda de la investigacin.

Con el fin de facilitar una lectura gil de los resultados de este informe, los resultados se han agrupado en apartados temticos o captulos similares a los que se estructur el cuestionario y el propio PAI. En las siguientes tablas se detalla la interpretacin cualitativa de forma global de los resultados de los participantes agrupados segn haya alcanzado Unanimidad, Consenso, Mayora o Discrepancia, y dnde se muestra el grado de acuerdo conseguido y la respuesta mayoritaria. Un anlisis pormenoriza-do de los distintos apartados se realiza en el captulo especfico de cada bloque del presente documento.

El cuestionario de 1 ronda const de un total de 89 tems referidos al PAI de la agudizacin de la EPOC. La tabla 3.1. siguiente muestra la distribucin de las respuestas de los expertos segn el nivel de acuerdo obtenido.


N tems Unanimidad 100%

Consenso 90%

Mayora > 66% y < 90%

Discrepancia (resto de

situaciones)

Bloque I. Agudizacin en AP o AD 13 0 3 8 2Bloque II. Seguimiento tras agudizacin en AP o AH 16 0 7 7 2

Bloque III. Urgencias Hospitalarias 15 0 10 4 1

Bloque IV. Hospitalizacin 9 0 5 3 1

Total 53 0 25 22 6


Consenso 90%

Mayora > 66% y < 90%


situaciones)

Bloque I. Agudizacin en AP o AD 22 2 7 12 5

Bloque II. Seguimiento tras agudizacin en AP o AH 14 0 0 14 2



Total 89 3 34 12 10

Tabla 3.1. Resumen de resultados de la primera ronda

Como se puede observar, nicamente se alcanz unanimidad (100%) en 3 y consenso (>90%) en 34 de los tems. Se destaca el elevado grado de acuerdo alcanzado en el bloque de Urgencias Hospitalarias (54% de tems consensuados) y el escaso acuerdo en los tems relacionados con el seguimiento tras agudizacin en AP o AH (0% de tems consensuados).

Conforme al mtodo de consulta empleado, para el cuestionario de la 2 ronda, nicamente se con-sultaron aquellos tems no consensuados o en los que no se haba obtenido un acuerdo mayoritario. Adems, a la vista de las tendencias observadas y comentarios de los expertos, se reformularon al-gunas preguntas para lograr una mxima compresin y se reconsideraron algunas cuestiones con el objetivo de suscitar mayores niveles de acuerdo.

As, el diseo definitivo del cuestionario incluy un total de 53 tems de los cuales 3 correspondan a nuevos tems habindose eliminado 2 incluidos en la 1 ronda al replantear la comprensibilidad de las cuestiones formuladas.

Tras la 2 ronda se consensuaron 25 cuestiones adicionales y se obtuvo un acuerdo mayoritario su-perior a los 2/3 de los participantes - en 22 tems ms, quedando reducidas las cuestiones discrepan-tes slo a 6. En la Tabla 3.2 se resumen los resultados finales de la consulta.

Tabla 3.2. Resumen de resultados de la segunda ronda

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Consenso 90%

Mayora > 66% y < 90%


situaciones)

Bloque I. Agudizacin en AP o AD 22 2 10 8 2

Bloque II. Seguimiento tras agudizacin en AP o AH 16 0 7 7 2



Total 90 3 59 22 6

En la Tabla 3.3 se resumen los resultados finales de la consulta.

Tabla 3.3. Resumen finales de la consulta

En resumen, a lo largo de las dos rondas de la consulta se consensuaron el 69% de los tems (unanimi-dad + consenso), mientras que un 24,4% de las cuestiones planteadas merecieron acuerdos mayorita-rios (entre el 66-90% de los expertos). El 24,4% de las propuestas obtuvieron el acuerdo de la mayora de los expertos (ms de los 2/3), con frecuencia, en una proporcin superior al 80%; es decir, prxima al consenso. Los 3 tems (3,3%) del cuestionario que han suscitado la unanimidad de los miembros del panel surgieron en primera ronda, en tanto que las 34 cuestiones consensuadas en la ronda inicial aumentaron en 25 nuevo tems al completarse la 2 ronda, alcanzando as los 59 tems finalmente consensuados (65,6%). El Bloque III ha obtenido el mayor grado de consenso (83,3%), mientras que el Bloque II ha generado la mayor discrepancia entre los expertos (12,5%). El mayor nivel de consenso se alcanz en los bloques III y IV referidos a urgencias Hospitalarias y Hospitalizacin, con el 86,1% y 75% de los tems respectivamente. Solamente se ha mantenido la discrepancia en el 6,7% de los tems, que se describen de forma detallada en los apartados especficos del presente PAI.

3.5. Grupo focal de pacientes

Con la intencin de conocer las expectativas y necesidades de los pacientes se decidi realizar una focus group, empleando metodologa de tormenta de ideas estructurada, denominada Metaplan (15). Esta tcnica consisten en la obtencin de ideas y conocimiento estructurado del grupo de parti-cipantes. El moderador de la tcnica formula a los asistentes una serie de preguntas previamente es-tablecidas que, tras unos minutos de reflexin individual, los consultados dan respuesta a las mimas mediante tarjetas. Estas tarjetas son recogidas y posteriormente ledas por el facilitador de la reunin que, a medida que las va comentando, las agrupa en el panel en funcin de su similitud. El facilitador y los participantes profundizan en aquellas ideas o conjunto de ideas que se consideran convenien-tes con el objetivo de fomentar la interaccin entre moderador y grupo, la participacin igualitaria y el debate entre los participantes. Todas las ideas, matices y discrepancias surgidas a lo largo de la reunin, son plasmados en paneles, de modo que, al finalizar la sesin la foto de los mismos se utiliza como acta de lo acontecido. Tras el anlisis detallado de la informacin, el equipo consultor procede a realizar las recomendaciones que permiten un mayor valor.


El grupo focal se realiz durante el mes de diciembre en Valencia, y en el participaron 5 pacientes y 2 cuidadores. Inicialmente se identificaron posibles mejoras y posteriormente se abordaron las solucio-nes. La figura 3.1., muestra el esquema con todos los puntos que conforman el marco global valorados por los asistentes.

CONSULTA CAP

URGENCIAS CAP

ATENCIN DOMICILIARIA

URGENCIASHOSPITALARIAS

ALTA

HOSPITALIZACIN

SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ATENCIN

ESPECIALIZADA

SEGUIMIENTO POR PARTE DE ATENCIN PRIMARIA

EMERGENCIAS 112PA

CIEN

TE CO

N SO

SPEC

HA DE A

GUDIZA

CIN

EPOC

Figura 3.1. Esquema que puede seguir un paciente con sospecha de exacerbacin de EPOC, utilizado para que los pacientes abordasen las posibles mejores y soluciones

Los resultados se presentan integrados en el texto que describe las distintas etapas asistenciales del PAI PACEX-EPOC.

3.6. Encuesta sobre el manejo de la exacerbacin de la EPOC en Espaa

El objetivo de la encuesta fue conocer el manejo asistencial actual y los recursos sanitarios dispo-nibles para la atencin a los pacientes con EPOC con exacerbaciones en Espaa. Se realiz para ello un estudio observacional, transversal, cualitativo, a travs de entrevistas telefnicas estructuradas a 284 facultativos implicados en el manejo de la exacerbacin de EPOC de distintos mbitos sanita-rios: Urgencias Hospital, Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria, con diferenciacin entre mdicos de Neumologa y Medicina Interna. El clculo se realiz teniendo en cuenta la poblacin relativa de cada una de las Comunidades Autnomas, intentando en todo caso obtener representatividad de la muestra de mdicos en relacin a dicha poblacin dentro de cada nivel asistencial. Del total de en-trevistados un tercio perteneca a cada uno de los colectivos: 94 de neumologa y medicina interna (56 neumlogos y 38 de medicina interna), 94 de medicina de familia y 96 de urgencias hospitalarias.

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Figura 3.2. Distribucin de la muestra de mdicos de Hospital en relacin a la poblacin atendida en cada Comunidad Autnoma

Tras la elaboracin de los cuestionarios de recogida de informacin se realiz el trabajo de campo mediante la realizacin entrevistas telefnicas hasta completar el tamao muestral. Se disearon cuestionarios especficos para cada mbito sanitario, no obstante, la informacin recoga aspectos paralelos de la atencin al paciente con EPOC agudizado en los diferentes mbitos:

Manejo del paciente EPOC agudizado en el entorno correspondiente Recursos sanitarios disponibles y organizacin en cada mbito asistencial para la atencin al

paciente agudizado Seguimiento del paciente agudizado hasta la resolucin de la exacerbacin

El anlisis posterior de resultados se presenta en el apartado 11 de este proceso asistencial integrado y ha sido de gran utilidad para dotar al PAI de una visin prctica y realista sobre las necesidades y recomendaciones en el tratamiento de la agudizacin en los diferentes niveles asistenciales.

20,00%

15,00%

10,00%

5,00%

0,00%

Poblacin generalNeumologa y MI

ANDALUC

AARAGN

ASTURIAS, Principado de

BALEA

RS, Ille

sCANARIA

SCANTABRIA

CASTILLA

y LEN

CASTILLA

-LA MA

NCHA

CATAL

UA

COMU

NITAT VALEN

CIANA

EXTREM

ADURA

MADRID, Comu

nidad de

MURCIA, Reg

in de

NAVARRA

, Comu

nidad Foral d

ePAS VASCO

RIOJA, La

CEUTA

MELILLA

GALICIA

Exacerbacin de EPOC | 29

4. EXACERBACIN DE EPOC: LO ESENCIAL DE GesEPOC El PAI PACEX-EPOC toma como gua de prctica clnica (GPC) de referencia a la Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Para una lectura ms pormenorizada se recomienda acudir al documento original (13), a la actualizacin del 2014 (16) y a la versin ampliada del manejo hospitalario de la exacerbacin (17). En las prximas lneas, se resumen los aspectos ms destacados de utilidad para el PAI.

4.1. Definicin de exacerbacin de la EPOC

De acuerdo con GesEPOC (13), la agudizacin o exacerbacin se define como un episodio agudo de inestabilidad clnica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un em-peoramiento mantenido de los sntomas respiratorios que va ms all de sus variaciones diarias. Los principales sntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo.

4.2. Concepto de fracaso teraputico, recada y recurrencia

En muchas ocasiones, despus de sufrir una exacerbacin se observan nuevos deterioros clnicos que plantean dudas sobre si estamos ante nuevas agudizaciones o son resoluciones incompletas del epi-sodio precedente. El PAI establece que el lmite final del proceso asistencial se produce cuando el paciente vuelve a la estabilidad 8 semanas despus de finalizar el tratamiento de la exacerbacin n-dice, sin sufrir estos nuevos episodios. En el caso de que aparezca un fracaso teraputico, una recada o una recurrencia precoz el PAI PACEX-EPOC no se cerrar hasta pasar las 8 semanas preceptivas sin nuevos eventos. Atendiendo a este lmite final, conviene reconocer estos otros episodios para ofrecer una respuesta asistencial adecuada.

Fracaso teraputico: se define como un empeoramiento de sntomas que sucede durante la pro-pia agudizacin y que requiere un tratamiento adicional (18).- La recuperacin media despus de sufrir una agudizacin es de aproximadamente 2 se-

manas. No obstante, algunos pacientes no se recuperan de forma completa hasta las 4-6 semanas (19,20).

Recada: cuando se produce un nuevo empeoramiento de sntomas entre la finalizacin del tra-tamiento de la agudizacin y las 4 semanas posteriores.

Recurrencia: se produce cuando los sntomas reaparecen en un plazo inferior a un ao desde la agudizacin precedente, despus de un perodo de relativo buen estado de salud. Para ello se es-tablece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas despus de completar el tratamiento de la agudizacin previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los sntomas (18).- Las recurrencias se considerarn precoces si aparecen entre las 4 y 8 semanas del episodio

anterior, y tardas si aparecen despus de este perodo de tiempo.

4.3. Diagnstico

La figura 4.1 establece cules son los 3 pasos diagnsticos a seguir para caracterizar adecuadamen-te una agudizacin. En primer lugar, se deber confirmar que estamos ante una agudizacin de la EPOC, descartando otros procesos que cursan con sntomas similares; en segundo lugar se valorar la gravedad de la agudizacin y finalmente se intentar establecer su causa. Para este ltimo punto, las pruebas diagnsticas a realizar pueden diferir segn se trate de una agudizacin ambulatoria u hospitalaria.


4.3.1. Paso 1: diagnstico de agudizacin de EPOC

La sospecha clnica de una agudizacin de EPOC se establecer cuando se den los siguientes tres criterios:

1. Diagnstico de EPOC.- En los casos donde no se disponga de espirometra, no podr establecerse el diagnstico de

EPOC y por tanto, tampoco el de agudizacin de EPOC. En estos casos se recomienda utilizar el trmino posible agudizacin de EPOC. Una vez estabilizado el paciente, se deber realizar una espirometra para confirmar el diagnstico. El PAI PACEX-EPOC contempla realizar este diag-nstico de confirmacin dentro del perodo de 8 semanas de seguimiento tras la exacerbacin.

2. Empeoramiento mantenido de sntomas respiratorios, especialmente aumento de la disnea res-pecto a la situacin basal, aumento del volumen del esputo y/o cambios en su coloracin.

3. No haber recibido tratamiento para otra agudizacin en las ltimas 4 semanas.- Si el paciente ha recibido tratamiento en las ltimas 4 semanas por otra agudizacin no se

puede etiquetar de nueva agudizacin, sino de recada o fracaso teraputico de la previa (ver apartado 4.2).

Se confirmar el diagnstico de agudizacin de EPOC en los casos en que, adems de cumplir los tres criterios previos, se haya descartado otras causas secundarias de disnea (tabla 4.1).

4.3.1.1. Diagnstico diferencial de la exacerbacin

La tabla 4.1 muestra las principales enfermedades a considerar en el diagnstico diferencial de la exacerbacin de la EPOC. Todas estas otras enfermedades tambin producen aumento de sntomas respiratorios en pacientes con EPOC, especialmente disnea. Sin embargo, la fisiopatologa es distinta y el tratamiento tambin, por lo que no se deben contemplar como causa de agudizacin, sino como diagnsticos alternativos.

Diagnstico de agudizacin de EPOC

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Valorar la gravedadde la agudizacin

Etiologa

HospitalarioAmbulatorio

Figura 4.1. Pasos diagnsticos a seguir en la agudizacin de la EPOC


Causas respiratorias- Neumona- Neumotrax- Embolia pulmonar- Derrame pleural- Traumatismo torcicoCausas cardacas- Insuficiencia cardaca- Arritmias cardacas- Cardiopata isqumica aguda

Otras

- Obstruccin de va area superior- Ataques de angustia/pnico

Tabla 4.1. Diagnstico diferencial ante un deterioro de sntomas en pacientes con EPOC

Agudizacin muy grave (o amenaza vital)

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: - Parada respiratoria- Disminucin del nivel de consciencia- Inestabilidad hemodinmica- Acidosis respiratoria grave (pH


4.3.3. Paso 3: Diagnstico etiolgico

La tabla 4.3 recoge las causas ms frecuentes de agudizacin de la EPOC (21). Reconocer la etiologa de la agudizacin no resulta sencillo. El anlisis del esputo (tincin de Gram y cultivo) estar especial-mente indicado en aquellos pacientes con agudizaciones graves o muy graves que presenten frecuen-tes agudizaciones, necesidad de ventilacin asistida o ante un fracaso antibitico. Sin embargo, en la mayora de los casos la aproximacin diagnstica ser clnica. Anthonisen et al (22), demostraron que la administracin de antibiticos en la EPOC era ms eficaz que el placebo en las agudizaciones que cumplan al menos dos de los siguientes tres criterios: aumento de disnea, purulencia en el esputo o aumento del volumen del esputo. Sin embargo, de los 3 criterios recomendados, el criterio que mejor predice la infeccin bacteriana es el cambio en la coloracin del esputo (purulencia) (23). Por el con-trario, el esputo mucoso pocas veces se asocia a infeccin bacteriana (24).

Virus Rinovirus (resfriado comn)InfluenzaParainfluenzaCoronavirusAdenovirusVirus respiratorio sincitial

Bacterias Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalisPseudomonas aeruginosa

Organismos atpicos

Chlamydophila pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Contaminacin ambiental

OzonoPartculas 10 m de dimetro Dixido de sulfuroDixido de nitrgeno

4.4. Tratamiento farmacolgico de la exacerbacin

Las pautas de tratamiento debern ser adecuadas a cada paciente en funcin de la posible etiologa de la agudizacin y de su gravedad. En este sentido, se distinguen dos escenarios de tratamiento, el ambulatorio y el hospitalario. En todos los casos, el tratamiento broncodilatador destinado al alivio inmediato de los sntomas se considera fundamental, mientras que el uso de antibiticos, corticoi-des sistmicos, oxigenoterapia, ventilacin asistida, rehabilitacin respiratoria o el tratamiento de la propia comorbilidad variar segn las caractersticas de la propia agudizacin. Se deber valorar la necesidad de tratamiento antibitico como se ha descrito previamente.

4.4.1. Broncodilatadores

En la agudizacin de la EPOC, de cualquier intensidad, la principal intervencin consiste en la op-timizacin de la broncodilatacin, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores (evidencia alta, recomendacin fuerte a favor) (25).

Tabla 4.3. Causas de agudizacin de la EPOC

Para tratar de identificar la causa de la agudiza-cin y establecer adecuadamente el diagnstico diferencial, se propone una aproximacin dife-rente segn el nivel asistencial donde se atienda la descompensacin. Los detalles de estas aproxi-maciones se recogen en los captulos 6, 7 y 8.


Broncodilatadores de accin cortaLos broncodilatadores de accin corta son los broncodilatadores de eleccin para el tratamiento de la agudizacin. Se debern emplear frmacos de accin corta y rpida como los 2-agonistas (salbutamol y terbutalina), y se puede aadir al tratamiento si fuera necesario los anticolinrgi-cos de accin corta (ipratropio) (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).

Broncodilatadores de larga duracinLos broncodilatadores de larga duracin constituyen el tratamiento de mantenimiento y su efi-cacia en la agudizacin no est suficientemente documentada. Sin embargo, es importante re-cordar que si el paciente ya utiliza BDLD para el control de su enfermedad de base y el paciente presenta una exacerbacin ambulatoria, stos no debern suspenderse durante el tratamiento de la agudizacin. En las exacerbaciones que precisan ingreso apenas existe informacin sobre el uso de BDLD. Se recomienda utilizar los frmacos de accin rpida y corta durante la estancia hospitalaria, reintroduciendo los de accin prolongada al alta o en los das previos a la misma.

MetilxantinasLas teofilinas no se recomiendan habitualmente para el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC (evidencia moderada, recomendacin dbil en contra).

4.4.2. Optimizar el tratamiento de la comorbilidad

En la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comorbilidades como la hipertensin arterial, cardiopata isqumica, arritmias, insuficiencia cardaca o diabetes. Por ello ser necesario optimizar su tratamiento.

4.4.3. Antibiticos

Se recomienda utilizar un antibitico durante una agudizacin siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresin indirecta de posible infeccin bacteriana (evidencia alta, reco-mendacin fuerte a favor). En la agudizacin moderada o grave, tambin estar indicado cuando en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo (evidencia mode-rada, recomendacin fuerte a favor). En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibitica es obligada, ya que ha demostrado reducir la inciden-cia de neumona secundaria y tambin reducir de forma significativa la mortalidad (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor) (26).

Eleccin del antibiticoLa tabla 4.4 indica cules son los principales antibiticos a utilizar durante una agudizacin de EPOC. Esta eleccin depender del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, resis-tencias antibiticas locales, de la gravedad de la propia agudizacin y del riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Este riesgo se define por el uso de ms de 4 ciclos de tratamiento an-tibitico en el ltimo ao, una funcin pulmonar con un FEV1


Tabla 4.4. Recomendacin sobre el uso de antibiticos en la agudizacin de la EPOC

Gravedad agudizacin Grmenes Antibitico de eleccin

Alternativas

Agudizacin leve H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis

Amoxicilina-cido clavulnico

CefditorenMoxifloxacinoLevofloxacino

Agudizacin moderada Igual que grupo A + S. pneumoniae resistente a penicilinaEnterobacterias

MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-cido clavulnico

Agudizacin grave-muy grave sin riesgo de infeccin por Pseudomona

Igual que grupo B MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-cido clavulnicoCeftriaxonaCefotaxima

Agudizacin grave-muy grave con riesgo de infeccin por Pseudomona

Igual que grupo B + P. aeruginosa

CiprofloxacinoLevofloxacino a dosis altas (1)

-lactamasa con actividad antipseudomona (2)

(1): 500 mg cada 12 horas . (2): ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima.

4.4.4. Corticoides sistmicos

Los corticoides sistmicos han demostrado acelerar la recuperacin de los sntomas, mejorar la fun-cin pulmonar y disminuir los fracasos teraputicos (25,28). En las agudizaciones moderadas (eviden-cia moderada, recomendacin fuerte a favor) y en las graves-muy graves (evidencia alta, recomenda-cin fuerte a favor) deber emplearse una tanda corta de corticoides sistmicos, 0,5 mg/kg/da por va oral de prednisona o equivalentes durante7-10 das. Un estudio reciente, sugiere que incluso con 5 das es suficiente para las exacerbaciones ambulatorias (29). Tambin se valorar el uso de estos frmacos en los pacientes con agudizaciones leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial.

4.4.5. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa (ETV)

Las agudizaciones graves o muy graves de la EPOC comportan un riesgo alto de ETV, por lo que se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis moderadas (30) (evidencia alta, reco-mendacin fuerte a favor). En las agudizaciones moderadas, en las que el paciente permanece enca-mado o inactivo, tambin est indicado su uso.

4.5. Tratamiento no farmacolgico de la exacerbacin

4.5.1. Oxigenoterapia

La administracin de oxgeno suplementario se considera una de las piezas clave del tratamiento de la agudizacin grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria (evidencia moderada, reco-mendacin fuerte). El objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberacin de oxgeno a los tejidos perifricos. Sin embargo, en los pa-cientes con EPOC la administracin de oxgeno debe realizarse de forma controlada, ya que en algu-nos pacientes el principal estmulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia ms que


del habitual estmulo hipercpnico. La administracin de oxgeno de forma incontrolada puede pro-ducir supresin del estmulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria. En la prctica clnica, se debe administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxgeno, bien 24 o 28%, mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 L/min.

Durante las agudizaciones graves o muy graves se deber realizar una gasometra arterial, antes y des-pus de iniciar el tratamiento suplementario con oxgeno, especialmente si cursan con hipercapnia.

4.5.2. Rehabilitacin respiratoria precoz

En pacientes con agudizacin grave, la rehabilitacin respiratoria (RR) tras una agudizacin ofrece importantes beneficios. Una revisin sistemtica concluye que la RR es efectiva y segura en trmi-nos de reduccin de ingresos hospitalarios, disminucin de la mortalidad y mejora de la CVRS en pacientes con EPOC tras una exacerbacin (31). Las agudizaciones se asocian con disfuncin mus-cular e inactividad fsica, que son factores de riesgo independientes de ingreso hospitalario. Las estrategias de entrenamiento han mostrado ser factibles y efectivas cuando se implementan tanto durante la agudizacin (entrenamiento de la resistencia muscular, estimulacin neuromuscular) o en los das inmediatamente posteriores al alta hospitalaria (entrenamiento aerbico, entrena-miento de la resistencia muscular). Las intervenciones centradas en el autocuidado y en promover la actividad fsica pueden jugar un papel importante en optimizar los resultados a largo plazo y prevenir el riesgo de recadas (32).

4.5.3. Ventilacin asistida

En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteracin del nivel de consciencia, dis-nea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento mdico optimo, se debe considerar el empleo de soporte ventilatorio. La ventilacin mecnica puede ser administrada de forma no invasiva (VNI) o invasiva (VI).

Tabla 4.5. Indicaciones y contraindicaciones relativas de la ventilacin no invasiva (VNI)

Indicaciones

Acidosis respiratoria (pH45 mmHg) a pesar de tratamiento ptimo

Contraindicaciones

Parada respiratoria Inestabilidad cardiovascular Somnolencia que impida la colaboracin del paciente Alto riesgo de aspiracin Ciruga facial o gastroesofgica reciente Anomalas nasofarngeas Quemados

Ventilacin mecnica no invasiva (VNI)La VNI, disminuye la mortalidad, la necesidad de intubacin endotraqueal y tambin redu-ce el fracaso teraputico. Adems, aumenta el pH, reduce la hipercapnia y la frecuencia res-piratoria de forma precoz, acorta la estancia hospitalaria y disminuye las complicaciones asociadas al tratamiento (33). La tabla 4.5 se-ala cules son las indicaciones y contraindi-caciones de la VNI.


4.6. ADECUAR EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Y PREVENCIN DE FUTURAS EXA-CERBACIONES

Si el paciente no reciba tratamiento previo, se deber pautar un tratamiento adecuado para la fase estable de la enfermedad, de acuerdo a su fenotipo especfico y nivel de gravedad. Si el paciente ya llevaba tratamiento previo, se deber ajustar el mismo para optimizar el control. Uno de los objetivos ms importantes que plantea el PAI PACEX-EPOC pasa por prevenir futuras exacerbaciones, y por este motivo se deber valorar el riesgo de exacerbaciones y ajustar el tratamiento. El Anexo 13.1 recoge cules son las principales alternativas teraputicas para reducir el nmero y la gravedad de las exa-cerbaciones.

4.7. BIBLIOGRAFA

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Ventilacin mecnica invasiva (VI)La VI debe considerarse en los casos donde se produzca acidemia y/o hipoxemia grave, junto con deterioro del estado mental. La tabla 4.6 muestra las indicaciones absolutas y relativas de la VI.

Tabla 4.6. Indicaciones absolutas y relativas de la ventilacin invasiva (VI)

Indicaciones absolutas

Parada respiratoria Fracaso de la VNI o presencia de criterios de exclusin Hipoxemia grave (PaO2


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pai exacerbacion epoc 2015

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