diretrizes alcool

7/25/2019 Diretrizes alcool

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2 Abuso e Dependncia de lcool

Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes depesquisa, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntasestruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome).Foram utilizados como descritores: Alcohol Drinking, Substance-Related Disorders, AlcoholicIntoxication, Acute Disease, Alcoholism, Ethanol/ toxicity, Ethanol/poisoning, Chronic Disease,

Alcohol withdrawal Delirium, Alcohol Withdrawal Seizures, adverse effects, complications,prevention & control, rehabilitation, Family*, Family Characteristics, Father-Child Relations,Parenting, Attitude to Health*, Motivation, Counseling, education, Trust/psychology*, Temper- ance/psychology*, Age of Onset, Adolescent Behavior, Adolescent, Students, Social BehaviorDisorders, Social Support, Social Perception, Social Environment, Social Facilitation, Genetics,Genetic Variation, Genetic Heterogeneity, Genetic Predisposition to Disease, Genetic Associa- tion Studies, Genetic Linkage, Genotype, Phenotype, DNA/genetics, Chromosome Mapping,

Genome-Wide Association Study, Gene Frequency, Polymorphism Genetic, Advertising, Advertising as Topic*, Mass Media*, Risk, Risk Factors, Age, Factors, Sex Factors, Sex Char- acteristics, Time Factors, Socioeconomic Factors, Primary Health Care, Health Policy, PolicyMaking, Public Policy, Home Care Services, Hospitalization, Violence, Aggression, Accidents,Trafc; Autimobile Driving, Liability, Legal; Transferrin/analogs&derivatives, Transferrin/analysis,Electroencephalography, Diagnosis Imaging, Tomography, X-Ray Computed, Magnetic Reso- nance Imaging, Brain/radionuclide imaging, Brain Mapping, Brain Diseases, Atrophy, Brain/ drug effects, Skull, Cerebral Ventricles, Neurologic Examination, Seizures, status epilepticus,Delirium, Dementia Amnestic Cognitive Disorders; Korsakoff Syndrome, Nervous SystenDiseases/chemically induced, Developmental Disabilities, Thiamine Deciency, PeripheralNervous System, Nutritional Status, Liver Diseases, Alcoholic; Comorbidity, Tobacco Use

Disorder, Smoking, Nicotine, Pregnancy, Pregnancy complications, Fetal Alcohol Syndrome,Prenatal Exposure Delayed Effects, Fetal development, therapeutic use, metabolic detoxication,drug; Medication Adherence, Benzodiazepines, Thiamine, Disulram, Naltrexone, Hypnoticsand Sedatives, Tranquilizing Agents, Narcotic Antagonists, Alcohol Deterrents, Drug TherapyCombination, Combined Modality Therapy, Cognitive Therapy.Esses descritores foramusados para cruzamentos de acordo com o tema proposto, em cada tpico das perguntasP.I.C.O. Aps anlise desse material, foram selecionados os artigos relativos s perguntasque originaram as evidncias que fundamentaram a presente diretriz.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos siolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO: Auxiliar o mdico que faz atendimento primrio a reconhecer, orientar e tratar a intoxicaoaguda e a sndrome de abstinncia do lcool. Avaliar os casos onde h necessidade deencaminhar ao servio especializado o usurio com abuso ou dependncia de lcool.

CONFLITO DE INTERESSE:

Nenhum conito de interesse declarado.


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INTRODUO

O prejuzo causado pelo consumo abusivo de bebidas allicas vai muito alm da dependncia desenvolvida no indiv A dependncia de lcool uma doena crnica, recorrente,se no for tratada pode ser fatal, reconhecida pela OrganizMundial de Sade (OMS) desde 1976. H pelo menos 30 ana OMS vem alertando todos os pases sobre os diferentes tipconsumidores que produzem desde o beber com o menor etxico possvel at o beber problemtico ou abusivo, cujo imse aproxima daquele causado pela dependncia. Apesar disso

quisadores vm tentando mudar o conceito geral de que o lcum produto qualquer, como se fosse apenas um alimento com

Aspectos relevantes relacionados ao uso de lcool so asentados com o relato de suas complicaes, que dependem vulnerabilidade individual, do meio e da gentica, como difetipos de violncia. O uso na gestao e de suas implicaefeto, no recm-nascido e no desenvolvimento da criana soconhecidos e aqui descritos.

1. COMO INCIDE O USO DE LCOOL E QUAL A PREVALNCIA DE DEPENDNCIA?

No existem dados nacionais sobre quantas pessoas passaingerir bebidas alcolicas a cada ano, no entanto, os jovens comeando a beber cada vez mais cedo. Apenas em uma geraque j era precoce, aos 15 anos de idade passou para 13 anos1,2( A ).No Brasil, o lcool a primeira droga usada, a droga de entrad

carreira daqueles que desenvolvem dependncias1

( A ). Entre os anos de2001 e 2004, houve uma evoluo de 48,3% para 54,3% de jovconsumidores de bebidas alcolicas entre 12 e 17 anos. A taxdependncia nessa populao aumentou de 5,2 para 7,0%, sendas meninas bebem de forma semelhante aos meninos2,3( A ). O beberdo jovem brasileiro tipicamente embinges,ou seja, aps passar asemana sem ingerir lcool, s sextas e/ou aos sbados, 18% bebforma pesada, que signi ca mais que 5 doses na mesma situao2( A ).

Na populao geral, 48% se declaram abstmios de lcool2( A ). J os que consomem tm consumo per capita elevado, o que


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coloca o bebedor brasileiro como um dos quemais consomem no mundo. Esses patamares

de consumo geram 3% de beber nocivo e 9% dedependentes2( A ). Ou seja, o consumo de lcool o responsvel por adoecer 12% da populao,colocando o lcool como causa de uma dasdoenas mais frequentes do pas.

RecomendaoEmbora praticamente a metade da popula-

o brasileira no beba, estima-se que 9% da

populao j sejam dependentes de lcool2

( A ).O lcool capaz de gerar uma das doenas demaior prevalncia e impacto no indivduo e nocoletivo.

2. QUAIS SO OS FATORES DE RISCO PARA INCIO DO CONSUMO DO LCOOL?

A curiosidade normativa do adolescente,

reforada pelos fatores socioculturais, o aspec-to que mais in uencia na experimentao, nopadro e nas consequncias do abuso do lcoolpara a sade. Nas sociedades intolerantes aoconsumo, que pregam a abstinncia, o consumode lcool e a dependncia tm baixa incidncia,apesar de favorecer o uso ilcito e o beber nocivo,diferente de sociedades permissivas e que produ-zem o produto4(B)5,6(D). A falta de controle da

oferta, aliada permissividade, in uencia o con-sumo: quanto maior a disponibilidade, menorpreo, mais fcil a aquisio, maior o consumodo lcool7,8(D). A falta de polticas adequadas,o consumo familiar, a histria de alcoolismona famlia, independentemente da existnciade tendncias genticas, relaes emocionaispobres entre seus membros, falta de limites emonitoramento e pais separados, aumentam

a chance da ingesto de bebidas alcolicas e desuas complicaes9( A )10(D).

No se deve negligenciar o peso da propaganda na instalao da cultura e moda de consumo

principalmente entre adolescentes. No Brasil,toda propaganda de cerveja direcionada aopblico jovem, veicula mensagens de sucessobeleza e prazer, omitindo os danos sade, oque faz com que eles mudem suas crenas eexpectativas em relao ao beber. A exposie a apreciao que os jovens desenvolvem pelpropagandas de bebidas alcolicas predizem umbeber mais frequente e pesado, atingindo seu

pares e criando um clima, o que aumenta aindamais o consumo11-13(B).

Estudos con rmam possvel predisposiogentica ao consumo e aos problemas relacionados com a bebida14(B). Transtornos mentaise de comportamento podem conduzir mais facilmente ao consumo de lcool, como aqueles quesofrem de ansiedade ou depresso e aqueles co

traos antissociais. A predisposio gentica aconsumo de lcool tambm pode ser observadno estudo de probandos, que apresentam taxade risco de dependncia de lcool de 28,8% e20,9% de risco de dependncia de outras subs-tncias que no o lcool e nicotina15(B).

RecomendaoOs principais fatores de riscos que colaboram

para o incio de consumo do lcool em jovenso a curiosidade, a presso do grupo social4(B),o modelo familiar9( A ), a propaganda11-13(B) e afalta de polticas pblicas7,8(D).

3. A BEBIDA ALCOLICA PODE SER CONSIDERADA A PRIMEIRA DROGA A SER EXPERIMENTADA PELOS ADOLESCENTES NO MUNDO E NO BRASIL?

Sim, nos ltimos 23 anos, a primeira drogade experimentao entre estudantes no Brasil


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tem sido o lcool, seguido de outras drogas16( A ).O ltimo levantamento brasileiro realizado em

2010 entre estudantes das

principais capitaisbrasileiras demonstra que a idade de experimen-tao de drogas acontece entre 10 e 12 anos,com uso na vida de lcool de 22,1%, de qualqueroutra droga 7,7% e de tabaco de 2,3%16( A ).Em 2007, um estudo europeu nas escolas de35 capitais encontrou entre adolescentes de 13anos, 47% de uso na vida de lcool (47% decerveja; 41% de vinho), 36% de cigarros e 4%

de outras drogas4

(D). O incio do uso entre osestudantes da 8 srie de 35,8% para uso na vida de lcool, 28,6% de qualquer outra droga e20% de tabaco17(B).

Intervenes para reduzir o abuso de lcoolem adolescentes sempre devem ser realizadas,considerando-se que o tratamento individualdo adolescente leva a maior benefcio que as

intervenes no contexto de toda a famlia eleva reduo do consumo de lcool, com efeitoduradouro at 6 a 12 meses. possvel realizarterapia breve motivacional, terapia comporta-mental com abordagem de 12 passos contra oalcoolismo, terapia cognitiva-comportamental,terapia multidimensional familiar, terapias brevesomente com adolescente e terapias breve comadolescente e os pais18(B).

RecomendaoComo o lcool a primeira droga de expe-

rimentao nos diferentes pases, inclusive noBrasil, e seu impacto atinge toda a sociedade,polticas preventivas devem ser adotadas portodos os setores da sociedade16( A ). Intervenesteraputicas no-farmacolgicas para reduziro abuso de lcool em adolescentes devem ser

sempre realizadas, pois tm efeito signi cativoe persistem at 6 a 12 meses18(B).

4. QUE MTODOS PODEM SER UTILIZADOS PARA A ABORDAGEM DOS PACIENTES QUANTO AOS

SEUS HBITOS DE CONSUMO DE BEBIDAS ALCOLICAS?

A maioria dos pacientes informa adequadamente ao mdico, colaborando para elaboradiagnstica. Usurios dependentes, de formgeral, e de lcool em especial, muitas vezes nse comportam assim. Em geral, minimizam surelao com as bebidas alcolicas, bem como

problemas decorrentes, sendo interessante acrecentar informaes sobre o consumo de bebidalcolicas aos familiares ou acompanhantes dconsulta19(B). Cabe ao pro ssional criar umclima de con ana e respeito para favoreceras necessrias revelaes por meio de tcnicmotivacionais, avaliando o estgio da prontidpara mudanas19(B)20(D). Motivao no umasituao de tudo ou nada e menos ainda uma

situao esttica.Criado o clima de colaborao, cabe ao m

dico fazer: 1) uma anamnese geral detalhada; anamnese focal, breve, emptica e exvel sobreo uso de lcool e o aparecimento de problema3) anlise da frequncia e da quantidade usade 4) sinais e sintomas de intoxicao ou dsndrome de privao21(D).

A abordagem do assunto poder ser feitapor meio de uma pergunta inicial: voc jconsumiu pelo menos 5 doses de qualquetipo de lcool num mesmo dia, para ho-mens, ou 4 doses, para mulheres? Dianteda resposta afirmativa, h risco relativo dabuso de lcool de 1,3 (IC 95% 1,1-1,5) edependncia de lcool de 1,9 (IC 1,6-2,2).

Essa pergunta tem sensibilidade e especifcidade para abuso e dependncia de lcoo


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de 85%/64% e 90%/65%, respectivamente,fornecendo razo de verossimilhana posi-tiva de RV+=2,36 (IC 95% 1,80-3,11)e RV+=2,57 (IC 95% 1,95-3,39), res-pectivamente. Se estivermos diante de umapopulao com prevalncia estimada de abusoe dependncia de lcool de 15%, e tendosim como resposta, h aumento da certezadiagnstica para abuso de 15% para 29% edependncia de 15% para 31%22(B). Se forpossvel acrescentar respostas sobre abusoou dependncia de lcool com familiares ouacompanhantes, a resposta positiva apresentasensibilidade de 71,9% e especificidade de82,4%, fornecendo RV+= 4,19 (IC95%2,67-6,57), aumentando a certeza diagns-tica para 43%19(B). Se as duas abordagens(pacientes e familiares ou acompanhantes)tiverem resposta positiva, haver aumentoda certeza diagnstica de abuso de lcoolem 63% dos casos e 65% de dependnciade lcool.

RecomendaoRecomenda-se que qualquer mdico empenhe-

se em criar um clima de colaborao com o pa-ciente e desenvolva sua anamnese sobre a relaodele com as bebidas alcolicas. Deve-se estimular apesquisa ativa por meio da pergunta sobre quantasdoses de lcool por dia a pessoa j utilizou22(B)

e, sempre que possvel, acrescentar informaescom os familiares ou acompanhantes19(B), paraaumentar a certeza diagnstica.

5. COMO INVESTIGAR POSSVEL ABUSO E OS PROBLEMAS DECORRENTES DO CONSUMO DE

LCOOL?

Os problemas decorrentes do consumo de

lcool so to frequentes que todo o pacientenecessita ser investigado quanto a seus hbitos

de uso de bebidas alcolicas e se pode faz-linserindo-se as perguntas necessrias durantea(s) entrevista(s) de avaliao diagnstica tlogo se perceba ter-se criado um clima de con

ana. A se recomendam perguntas claras,simples, objetivas e amplas23(D).

Para auxiliar o mdico nessa tarefa foramdesenvolvidos vrios questionrios. Entre eles omais usados so o CAGE (Cutdown, Annoyed,Guilty, Eye-opener)24( A )25,26(B), o AUDIT( Alcohol use disorders identifcation test)27(B)28(D)e o ASSIST ( Alcohol Smoking and SubstanceScreening Test)29(B) (Anexos A e B). O primeirocontm apenas 4 questes e a resposta a rmativaem 2 ou mais um indicativo diagnstico dedependncia do lcool.

Na populao brasileira, quando a resposta a rmativa a 2 das 4 questes doCAGE hsensibilidade e especi cidade de 88% e 81%,

respectivamente; quando a resposta a rmativa a 3 das 4 questes, esses valores encontradoso de 81% e 94%, respectivamente25(B). Comesses valores de sensibilidade e especi cidade,temos razo de verossimilhana positiva com 2respostas a rmativas de RV+=4,63 (IC95%3,7-6,99), aumentando a certeza diagnsticade 15% para 45% dos casos; j com 3 respostasa rmativas a RV+=13,50 (IC95% 6,18-29,50), permitindo ter certeza diagnstica em70% dos casos25(B). O CAGE tem valoresde razo de verossimilhana diferenciadosdiante de avaliaes do gnero, assim comoem populao de riscos distintos: alto risco(com prevalncia estimada de 35%) e risco emateno primria (com prevalncia de 15%).Considerando-se 2 respostas a rmativas das 4existentes na populao de alto risco teremossensibilidade e especi cidade, respectivamen-

te, de 77% e 94% para mulheres e 82% e88% para homens, fornecendo RV+=12,83


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(IC 95% 5,86-28,08) para mulheres, aumen-tando a certeza diagnstica de 35% para 87%

dos casos e RV+=6,83 (IC 95% 3,99-11,71)para homens, aumentando a certeza diagnsti-ca de 35% para 79%. Diante da populao emcomunidade, as mesmas 2 respostas a rmativastm sensibilidade e especi cidade de 47% e97% para mulheres e 59% e 93% para homens,o que fornece RV+=15,67 (IC 95% 5,04-48,68) para mulheres, aumentando a certezadiagnstica de 15% para 73% e RV+=8,43

(IC95% 4,05-17,54) para homens, aumen-tando a certeza diagnstica de 15% para 60%dos casos26(B).

O AUDIT segue a mesma linha, mas, porser um instrumento mais abrangente, permitea vinculao do escore obtido com uma indi-cao teraputica espec ca. Avaliando-se esseinstrumento diagnstico em ateno primria

espanhola e considerando-se abuso de lcool5 doses/dia para homens e 3 doses/dia paramulheres, encontrou-se sensibilidade de 89%e especi cidade de 93%, o que fornece RV+=12,71 (IC 95% 6,20-26,06), permitindo tercerteza diagnstica em 69% dos casos. Essesresultados so para homens, com di culdadeem diagnstico em mulheres27(B).

O ASSIST um instrumento com 8questes, que investigam ao mesmo tempo usoe abuso de 9 substncias psicoativas; de nindouso ocasional entre 0-3, uso habitual entre 4-15e abuso ou dependncia 16. Ao investigaro lcool, tem sensibilidade de 91% e especi-

cidade de 79%, o que fornece RV+=4,33(IC95% 2,95-6,37), aumentando a certezadiagnstica em 43%, em ateno primria, e

em 70%, em pacientes de alto risco de abusode lcool29(B).

Por outro lado, a clnica til na inves-tigao diagnstica. Os seguintes sintoma

indicam suspeio: distrbio do sono, depresso, ansiedade, humor instvel, irritabilidade exagerada, alteraes da memria e dpercepo da realidade, faltas frequentes ntrabalho/escola ou diante de compromissosociais, alteraes da presso arterial, problemas gastrointestinais, histria de traumae acidente frequentes, disfuno sexual. Osinais a seguir devem deixar o mdico em

alerta: tremor leve, presso arterial lbil, hpertenso arterial, taquicardia e/ou arritmiacardaca, aumento do fgado, odor de lcooou uso de disfarces desse odor28(D).

Uma vez feita a suspeio diagnstica ddependncia de lcool, temos a possibilidade categoriz-la em leve, moderada ou gravpelo teste conhecido como SADD (Short

Alcohol Diagnosis Data)30,31

(B) (Anexo C) efortalecer o diagnstico com exames laboratriais do tipo VCM,gGT e a transferrina de-ciente em carboidratos (TDC). H pequenamas positiva, correlao entre os valores dotestes biolgicos e as pontuaes do SADDpara caracterizar dependncia de lcool npopulao brasileira, com coeficiente dSpearman r=0,2932(B).

RecomendaoTodo paciente deve ser investigado quant

a seus hbitos alcolicos por meio de sintome sinais relacionados28(D), assim como pelaaplicao de escalas ou questionrios25-27,29(B),para corroborar ou no o uso problemticoH pequena correlao entre os valores dotestes biolgicos com a categorizao de lev

moderada ou grave dependncia de lcool fepelo SADD32(B).


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Anexos

A ) Cdigos: 0- no 1- sim

Alguma vez o(a) sr(a). sentiu que deveria di-minuir a quantidade de bebida ou parar de beber?

As pessoas o(a) aborrecem por que criticamseu modo de beber?

O(A) sr(a) sente-se ocupado(a) (chateadoconsigo mesmo) pela maneira que costuma beber?

O(A) sr(a) costuma beber pela manh paradiminuir o nervosismo ou a ressaca?

B) AUDIT Teste para Identi cao de Pro-blemas Relacionados ao Uso de lcool

Orientao para o incio da entrevista:

Agora vou fazer algumas perguntas sobre seuconsumo de lcool ao longo dos ltimos 12 meses.

1. Com que frequncia voc consome bebidasalcolicas?

(0) Nunca [v para as questes 9-10] (1)Mensalmente ou menos (2) De 2 a 4 vezes porms (3) De 2 a 3 vezes por semana (4) 4 ou mais vezes por semana

2. Quantas doses alcolicas voc consometipicamente ao beber?

(0) 0 ou 1 (1) 2 ou 3 (2) 4 ou 5 (3) 6 ou 7(4) 8 ou mais

3. Com que frequncia voc consome cincoou mais doses de uma vez?

(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao

ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4)Todos ou quase todos os dias. Se a soma das

questes 2 e 3 for 0, avance para as questes 9 e 10

4. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12meses voc achou que no conseguiria parar dbeber uma vez tendo comeado?

(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms(2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ouquase todos os dias

5. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12meses voc, por causa do lcool, no conseguifazer o que era esperado de voc?


6. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12meses voc precisou beber pela manh para podse sentir bem ao longo do dia aps ter bebido

bastante no dia anterior?(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms

(2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ouquase todos os dias

7. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12meses voc se sentiu culpado ou com remorsodepois de ter bebido?


8. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12meses voc foi incapaz de lembrar o que acontecedevido bebida?

(0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms

(2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ouquase todos os dias


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9. Voc j causou ferimentos ou prejuzos a voc mesmo ou a o utra pessoa aps ter bebido?

(0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses

10. Algum parente, amigo ou mdico j sepreocupou com o fato de voc beber ou sugeriuque voc parasse?

(0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses

Anote aqui o resultado. Se igual ou maior que8, indica uso nocivo. Se maior que 13, em mulhe-res, ou maior que 15, em homens, dependncia.

C) SADD

Instrues

1. As seguintes perguntas dizem respeito a umsrie de fatores relacionados com o consumo bebidas alcolicas. Por favor, leia cuidadosamecada pergunta. 2. Responda as questes tendo e vista a poca em que voc estava bebendo.

3. Responda cada pergunta assinalando aresposta que lhe parea mais apropriada.

4. Se voc tiver alguma di culdade,pea ajuda.

5. Responda a todas as perguntas.

1. Voc acha difcil tirar o pensamento de beber da cabea?2. Acontece de voc deixar de comer por causa de bebida?3. Voc planeja seu dia em funo da bebida?4. Voc bebe em qualquer horrio (manh, tarde e/ou noite)?5. Na falta de sua bebida preferida voc toma qualquer outra?6. Acontece de voc beber sem levar em conta os compromissos

que tenha depois?7. Voc acha que o quanto voc bebe chega a lhe prejudicar?8. Voc tenta se controlar (tenta deixar de beber)?9. Na manh seguinte a uma noite em que tenha bebido muito,

voc precisa beber para se sentir melhor?10. Voc acorda com tremores nas mos na manh seguinte a uma noite em que tenha bebido muito?11. Depois de ter bebido muito, voc levanta com nuseas ou vmitos?12. Na manh seguinte a uma noite em que tenha bebido muito, voc levanta no querendo ver ningum na sua frente?13. Depois de ter bebido muito, voc v coisas que mais tarde percebe que eram imaginao sua?14. Voc se esquece do que aconteceu enquanto esteve

bebendo?

Nunca( )( )( )( )( )( )

( )( )( )

( )

( )( )

( )

( )

Poucas Vezes( )( )( )( )( )( )

( )( )( )

( )

( )( )

( )

( )

Muitas Vezes( )( )( )( )( )( )

( )( )( )

( )

( )( )

( )

( )

Sempre( )( )( )( )( )( )

( )( )( )

( )

( )( )

( )

( )


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Para nunca, atribui-se o valor zero. Para poucas vezes, 1, para muitas vezes, 2, e para sempre, 3. Deacordo com o total de pontos obtidos, o paciente assim classi cado: de 1 a 9 pontos, dependncialeve, de 10 a 19, dependncia moderada e + doque 20, dependncia grave.

6. QUAIS SO OS SINAIS E SINTOMAS EN-CONTRADOS EM SITUAES DE INTOXICA-O AGUDA/ ABUSO DE LCOOL E COMO MANEJ-LAS?

As complicaes relacionadas ao consumode lcool no esto necessariamente vinculadasao uso crnico. Intoxicaes agudas, alm detrazerem riscos diretos sade, deixam os indivduos mais propensos a acidentes33(B). Trata-se de uma condio clnica transitria, comalterao de comportamento ou psicolgicas oucomportamentais, tais como estgios variandodesde embriaguez leve at anestesia, coma, de-presso respiratria, e, mais raramente, morte. As alteraes de comportamento incluem ex-posio moral, comportamento sexual de risco,agressividade, labilidade do humor, diminuiodo julgamento crtico, funcionamento social eocupacional prejudicados34(D). Ocorrem aindaalteraes no afeto, na fala, na diminuio dodesempenho motor, lenti cao do pensamen-to, reduo da capacidade de raciocnio e juzo

crtico, e incoordenao motora34

(D). Dessemodo, os problemas relacionados ao consumode lcool podem acometer indivduos de todasas idades. Eles devem ser investigados por todosos pro ssionais de sade, em todos os pacientes.

O diagnstico precoce melhora o progns-tico entre esses indivduos35(D). Aqueles quepossuem um padro nocivo de consumo devem

ser motivados para a abstinncia ou a adoode padres mais razoveis de consumo36(B).

Para aqueles que possuem diagnstico de dependncia de lcool, o encaminhamento paraum servio de tratamento especializado deve serecomendado37(D).

A intensidade da sintomatologia da into-xicao tem relao direta com a alcoolemia

At alcoolemia de 50 mg%, veri ca-se euforiae excitao, alteraes leves da ateno e, aindaincoordenao motora discreta, com alteraodo humor, personalidade e comportamento.Nesses casos, assim como na intoxicao at100 mg% - em que ocorre incoordenaomotora com ataxia, diminuio da concentra-o, piora dos re exos sensitivos e do humor- deve-se apenas manter um ambiente calmo,monitorando as vias areas e observar o risco daspirao do vmito. J a partir de 150 mg%,com piora da ataxia, nuseas e vmitos, deve-sintervir. A conduta adequada inclui internao,com cuidados na manuteno das vias areaslivres, observando o risco de aspirao, com administrao de Tiamina por via intramuscu-lar. Nas intoxicaes que chegam a 300 mg%,com disartria, anamnese, hipotermia e anestesia(estgio I), acrescentam-se, s medidas ante-riores, a administrao endovenosa de glicoseIntoxicaes ainda mais graves, chegando a400 mg%, podem provocar coma e morte,por bloqueio respiratrio central. Trata-se de

emergncia mdica, cujos cuidados intensivopara manuteno da vida devem ser imediatosseguindo diretriz apropriada para a abordagemdo coma37(D).

RecomendaoO diagnstico precoce da utilizao de lcoo

melhora o prognstico do paciente, devendo-sestimular a abstinncia ou uso de consumo

razovel, no caso de padro nocivo de consumo, e encaminhar para tratamento espec co


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os pacientes diagnosticados como dependentes,de lcool35(D). Os sinais e sintomas de intoxi-

cao aguda/abuso de lcool variam de acordocom a alcoolemia34,37(D). Deve-se estar atento alcoolemia, com cuidados especiais diante deintoxicaes mais graves, onde h necessidadede manuteno das vias areas livres, controlecontnuo e manuteno dos sinais vitais, paraevitar coma e morte37(D).

7. A VIOLN CIA EST RELACIONADA AO

CONSUMO DE LCOOL? A relao entre violncia e o consumo de

bebidas alcolicas complexa, porm vriaspesquisas apresentam fortes evidncias de umaassociao entre episdios de violncia e sua in-terao com o aumento do consumo de bebidasalcolicas ao longo da vida38,39(B).

No entanto, mesmo sem existir uma relaocausal simples e unidirecional, vrios modelostericos so propostos para entender esse fen-meno, dentre os quais podemos citar trs: 1) ouso do lcool conduziria a violncia e crimes;2) o meio sociocultural no qual coexistem vio-lncia e crimes conduziria ao uso de lcool; 3)a relao seria coincidente ou explicada por umaassociao de causas comuns40(B).

No primeiro modelo, a ateno dada aosfeitos psicofarmacolgicos e cognitivos do l-cool em relao ao comportamento agressivoe crimes. Do ponto de vista biolgico, algunsefeitos da intoxicao alcolica - incluindodistoro cognitiva e de percepo, d cit deateno, julgamento errado de uma situao emudanas neuroqumicas - poderiam originar

ou estimular comportamentos violentos39

(B). A intoxicao crnica pode contribuir com

agresses por fatores como privao de sonabstinncia, prejuzo de funcionamento neu

ropsicolgico ou associao com transtornos personalidade38,39(B). O segundo modelo estbaseado na suposio de que os indivduos qcometem crimes so mais provavelmente expotos a situaes socioculturais e ambientais ondo beber pesado perdoado ou encorajado38-40(B).Dessa forma, estudos experimentais relatamque, em ambientes onde existirem maior expetativa de aceitao da violncia e menor rece

das suas consequncias sociais, fsicas e legateramos maior ndice de criminalidade e abude substncias psicoativas41( A )39,40,42(B). Assim,um subgrupo de autores de violncia domsticaracteriza-se, muitas vezes, por ter sido abusado na infncia, tendo presenciado violncparental e consumo de altas taxas de uso de subtncias, conduziria a uma prxima gerao dperpetradores de violncia domstica. impo

tante, para quebrar o ciclo, reconhecer e mudaindivduos violentos, bem como prevenir novdanos aos seus descendentes. O terceiro modepressupe que a relao bebida-violncia sedecorrente de causas comuns, dentre as quais -gurariam personalidade, antecedentes familiarde alcoolismo, fatores genticos, caractersticde temperamento, pobre relacionamento comos pais, transtorno de personalidade antissoci

e todas as circunstncias sociais que predispriam ao crime e ao consumo abusivo de bebidalcolicas.

As relaes so mltiplas e variadas, mas consumo de lcool , no mnimo, um importante facilitador de situaes de violncia. Nfaltam evidncias cient cas de sua participaonos homicdios, suicdios, violncia domstic

crimes sexuais, atropelamentos e acidenteenvolvendo motoristas alcoolizados41( A )40,42(B).


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Estatsticas internacionais apontam que, emcerca de 15% a 66%38(B) de todos os homicdios

e agresses srias, o agressor, vtima, ou ambostinham ingerido bebidas alcolicas. Da mesmamaneira, o consumo de lcool est presente emcerca de 13% a 50% dos casos de estupro eatentados ao pudor39(B).

Se a existncia de uma relao entre lcoole violncia est bem estabelecida, o que fazer dolado preventivo? Um dos caminhos mais efetivos o proposto por pesquisadores como Holder40(B),citado no mais recente consenso sobre as polticasdo lcool produzido pela OMS. Ele desenvolveuum modelo amplamente aceito, em que interven-es ambientais seriam mais efetivas que polticas voltadas ao indivduos (por exemplo, prevenoem escolas). Assim, com o controle sobre o preode bebidas alcolicas e seus pontos de venda,controle sobre os produtos a serem vendidos,evitando-se as promoes e publicidade, teramosestratgias poderosas para a reduo dos proble-mas relacionados ao lcool41( A )40,42(B). Algumashistrias de sucesso, com efeito no decrscimo de violncia domstica e homicdios, se seguiram lei de fechamento de bares em Diadema, a cidadebrasileira com o maior nmero de assassinatos em1999 (por 100.000 habitantes), que aps mape-amento da criminalidade local, veri cou que 65%destes ocorriam prximos ou no interior dos bares

e ligados a motivos fteis. Em julho de 2002,adotou uma poltica de fechamento de bares s23 horas. Modelos logartmico-lineares que ava-liam o impacto dessa interveno demonstraramque, aps a limitao dos horrios de venda delcool, foram prevenidos 273 assassinatos nosprimeiros 24 meses de sua vigncia, ou umamdia de 11 assassinatos por ms. Quanto aoimpacto sobre os ndices de violncia contra as

mulheres, houve reduo de nove agresses porms, representando 40% de queda nesse tipo de

ocorrncia em dois anos. Os resultados de Dia-dema fornecem evidncia importante de que ess

relao (lcool-violncia) no tem que ser aceitnecessariamente como imutvel e que a tomadade decises de polticas pblicas utilizando-se devidncias cient cas possvel e extremamenteben ca42(B).

possvel desenvolver estratgias que inuenciem tanto a quantidade de lcool consumi-

da, como os comportamentos de consumo e os

contextos de alto risco causadores dos problemarelacionados ao consumo de lcool em umacomunidade43,44(B). Diante desses argumentose formas de modelos, razovel argumentarque temos opes de intervenes que reduzemmuito a ligao entre lcool e violncia. O queos pro ssionais responsveis pela sade pblicanecessitam escolher as opes mais adequadae que tenham o melhor custo-benefcio para a

sociedade42-44

(B). RecomendaoH forte associao entre consumo de be-

bidas e violncia, comprovadamente38,39,40(B) e,polticas adequadas so capazes de minimizaesses danos43,44(B).

8. QUAIS SO AS ALTERAES QUE OCORREM NA SENSOPERCEPO AO BEBER E NDIRIGIR ?Os problemas decorrentes do consumo de

lcool entre condutores de veculos automotoreso considerados um importante problema desade pblica em todo o mundo45,46(B)47-49(D).Inmeros so os efeitos da bebida alcolica naconduo de veculos, causando um impactosigni cativo e crescente no nmero de acidentes

de trnsito50

(B)49,51,52

(D).

A bebida proporcionaaos motoristas um falso senso de con ana,


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prejudicando habilidades como ateno, coor-denao e tempo de reao45(B)52(D). Mesmo

quantidades pequenas de lcool, abaixo doslimites legais, aumentam as chances de ocorre-rem acidentes46(B)47(D). A prevalncia do usoe abuso de lcool mais frequente em homensem relao s mulheres (18,5%versus 9,2%),habitualmente entre 25 e 30 anos de idade egeralmente noite e ns de semana53(B).

As principais alteraes que podem ocorrerno motorista alcoolizado esto relacionadas ao do lcool sobre o cerebelo, afetando oequilbrio e a coordenao motora, mas altera-es relacionadas ao comportamento tambmcausam mudanas importantes na habilidade aodirigir: comprometimento da sade fsica e men-tal do condutor; alteraes de comportamento,das noes de perigo e do nvel de conscincia;diminuio da capacidade de avaliao crtica,como, por exemplo, calcular a distncia adequa-da para realizar uma ultrapassagem; alteraesna capacidade de julgamento, como em umasituao de perigo, por exemplo; reduo nacapacidade de controle dos impulsos e aumento

da impetuosidade; prejuzo das habilidades sesoriais, motoras, de coordenao de moviment

e de resposta rpida a uma determinada situacomprometimento da noo de distncia e d velocidade, alteraes visuais, nos re exos ediminuio na viso perifrica45,50(B)47,51(D). Olcool proporciona aos motoristas um falso seso de con ana, prejudicando vrias habilidades,como a ateno e a viso noturna, que diminuem cerca de 25%, e a capacidade de reao dcondutor, que decresce em 30%50(B)51,52(D).

Todas essas caractersticas descritas anteriormente so essenciais para adequada e seguconduo de veculos, e a ausncia delas caugraves danos ao bebedor e sociedade. Poesses motivos, bebida e direo so altamenincompatveis, no existindo limites segurode consumo de lcool para motoristas, mesmcom baixos nveis de lcool no sangue, conformressalta a Figura 1.

As alteraes do organismo na presena dlcool no sangue so progressivas: com uso apenas uma dose de bebida, o risco de acident

Figura 1

Nveis Sanguneos de lcool:De 1 a 2 dg/l

De 3 a 5 dg/lDe 6 a 8 dg/lDe 9 a 15 dg/l

De 16 a 20 dg/lDe 21 a 50 dg/l

> 50 dg/l

Nveis de lcool no sangue e reaes esperadas no motorista.

Reaes esperadas no motoristaDiminuio da inibio, leve falta de coordenao, diminuio na viso perifrnoo de distncia e de velocidades reaes anteriores somam-se desateno e restrio do campo visual para oPerda da noo dos riscos, dos reexos, intolerncia a alteraes da luminosidDesconcentrao e diculdade na coordenao de movimento, completo prejucapacidade de responder com manobras rpidas, quando necessrioAos efeitos citados anteriormente somam-se viso dupla e/ou borradaEmbriaguez acentuada e amplicao dos sintomas anteriores

Inconscincia, diminuio dos reexos, falncia respiratria e morte


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aumenta em uma vez e meia, dobra aps duasdoses e aumenta em dez vezes aps o consumo decinco doses de bebidas com teor alcolico47(D). Episdios de abuso agudo de consumo de cincoou mais doses bebidas alcolicas, no sexo mascu-lino, ou consumo de quatro ou mais doses porindivduos do sexo feminino, em uma mesmaocasio ( binge drinking), aumenta em dez vezeso risco de acidentes de trnsito. Quanto maiselevado o consumo mdio de bebidas alcolicasem uma comunidade, maior a prevalncia deproblemas relacionados ao lcool, com repercus-so direta sobre a sade pblica e a seguranado trnsito46(B)47(D). Um nico episdio deconsumo de bebidas j pode acarretar efeitospara os condutores, mesmo que o indivduono beba com frequncia. Essa informao particularmente importante para a populaoque bebe preferencialmente nos nais de sema-na, como os adolescentes e adultos jovens, queso as maiores vtimas de acidentes de trnsito.

No existem limites seguros de consumo delcool para motoristas47,51(D). O nvel de lcoolno sangue de uma pessoa chamado de concen-trao de lcool no sangue, ou CAS. Alm daquantidade de lcool que a pessoa ingeriu, a con-centrao no seu sangue depender tambm defatores individuais, como peso, gnero, velocida-de da ingesto alcolica, e presena de alimento

no estmago, entre outros. Resultados de testeslaboratoriais demonstram que a habilidade ao volante afetada por nveis de lcool muito maisbaixos do que o legalmente permitido. Prejuzosno desempenho tornam-se marcantes para CASentre 5dg/l e 8dg/l, mas podem estar presentesem CAS abaixo de 5dg/l54(B).

Estudos revelam, ainda, que o risco de

um indivduo se acidentar com CAS de 5g/dl o dobro do risco para uma pessoa com CAS

igual a zero. E quando a CAS atinge 8dg/l, orisco multiplicado por dez. CAS de 15dg/l

ou mais apresenta risco relativo da ordem decentenas de vezes mais. Devido s evidnciaque demonstram forte correlao entre aCAS e acidentes de veculos, muitos pasesestabeleceram leis que determinam os nveismximos de CAS tolerados para o condutordo veculo54(B).

Recomendao

Bebidas alcolicas proporcionam aos moto-ristas um falso senso de con ana, prejudicandohabilidades como ateno, coordenao e tempde reao50,54(B). O nvel de lcool no sangue deuma pessoa chamado de concentrao de lcoono sangue ou CAS e prejuzos no desempenhotornam-se presentes em CAS abaixo de 5 dg/l;sendo marcantes para CAS entre 5dg/l e 8dg/l,onde passa-se a ter risco dobrado ou multiplica

do por dez para acidente nas respectivas dosagende CAS descritas54(B).

9. QUAIS SO OS SINAIS E SINTOMAS DA SN-DROME DE DEPENDNCIA E DE ABSTINNCIA DE LCOOL E COMO INICIAR O TRATAMENTO?

De acordo com a OMS, por meio daCID 10, para o diagnstico de sndrome de

dependncia de lcool devem existir ao menoquatro sintomas: (1) craving - necessidade ouurgncia para beber; (2) perda do controle - uma vez que comea, no consegue parar de beber(3) tolerncia - necessidade de beber quantidademaiores para obter o mesmo efeito e (4) de-pendncia fsica - sintomas de abstinncia52(D). A maioria dos dependentes (70 a 90%) apre-senta uma sndrome de abstinncia (SAA) entre

leve a moderada, caracterizada por tremoresinsnia, agitao e inquietao psicomotora.


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Ela se inicia 24 e 36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral dos sinais

vitais so aplicadas nesses casos. Por volta de 5%dos dependentes apresentaro uma sndrome deabstinncia grave. A SAA autolimitada, comdurao mdia de 7 a 10 dias55(B). So fatorespreditores de risco de SAA: histria prviade delirium tremens, com OR=3,99 IC95%1,63-9,76); presena de frequncia cardacaacima de 100 bpm, com OR=4,16 (IC95%2,03-8,51)56(B).

A SAA classi cada em nvel I e nvel II,conforme a gravidade: histria pregressa deSAA grave; altos nveis de lcool no sangue semsinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta(300 mg/dl); uso concomitante de sedativos;comorbidades e idade avanada57(B).

A SAA I apresenta sintomas de leve a

moderada intensidade e aparece nas primeiras24 horas aps a ltima dose. Instala-se em 90%dos casos de SAA e cursa com agitao, ansie-dade, tremores nos de extremidades, alteraodo sono, da sensopercepo, do humor, do relac-ionamento interpessoal, do apetite, sudorese emsurtos, aumento da frequncia cardaca, pulso etemperatura. Alucinaes so raras. O sintomade abstinncia mais comum o tremor, acom-

panhado de irritabilidade, nuseas e vmitos.Ele tem intensidade varivel e aparece algumashoras aps a diminuio ou parada da ingesto,sendo mais observada no perodo da manh. Acompanham os tremores a hiperatividadeautonmica, desenvolvendo-se taquicardia, au-mento da presso arterial, sudorese, hipotensoortosttica e febre (< 38C)57(B).

A SAA II considerada grave. Cerca de 5%dos pacientes evoluem do estgio I para o II.

Isso ocorre cerca de 48 horas aps a ltima dosOs sinais autonmicos so mais intensos, com

tremores generalizados, apresentam alucinaauditivas e visuais, bem como desorientatemporoespacial57(B).

Em um estgio ainda mais grave, cercade 3% dos pacientes do estgio II chegam a

delirium tremens, aps 72 horas da ltima dose.O delirium tremens piora ao entardecer ( sundo-wning). H riscos de sequelas e morte entre

aqueles que no recebem tratamento57,58

(B).Por volta de 10% a 15% destes apresentamconvulses do tipo grande mal58(B).

O aumento da idade eleva o risco de complicaes da SAA; pacientes acima de 60 anotm maior risco de delirium, com OR=4,7(IC95% 1,5-15,0), assim como maior risco dequedas, com OR=3,1 (IC95% 0,9-11,2). H

maior risco de comprometimento cognitivo funcional durante o tratamento da abstinnciaalcolica, com OR=5,8 (IC95% 2,9-11,7),sendo sugerido tratamento em ambientessupervisionados57(B).

Os objetivos do tratamento da sndrome dabstinncia do lcool so: (1) alvio dos sintomexistentes; (2) preveno do agravamento d

quadro com convulses e delirium; (3) vinculaoe engajamento do paciente no tratamento dadependncia propriamente dita e (4) possiblidade de que o tratamento adequado da SAApossa prevenir a ocorrncia de sndromes dabstinncia mais graves no futuro.

So considerados trs nveis de atendimento, com complexidade crescente: tratament

ambulatorial, internao domiciliar e internao hospitalar. O tratamento pode ser dividid


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em no-farmacolgico (que inclui os cuidadosgerais e orientaes) e farmacolgico. Esse

ltimo pode ser subdividido em tratamentofarmacolgico clnico (como a reposio de vitaminas) e psiquitrico (uso de substnciaspsicoativas).

O tratamento ambulatorial uma interven-o no intensiva, menos estruturada em relao internao, pois utiliza menos recursos. Essainterveno segura e menos dispendiosa, sendoconsiderada a mais popularmente difundida,tratando 90% dos pacientes dependentes delcool59(D). Para pacientes com sndrome deabstinncia leve/moderada, sem comorbidadesclnicas e/ou psiquitricas graves, essa interven-o adequada e sem riscos. um tratamentomenos estigmatizante, promovendo a manuten-o do indivduo no seu sistema familiar, sociale pro ssional, alm de possibilitar a participaomais ativa da famlia no tratamento59(D).

A internao hospitalar um tratamentomais estruturado e intensivo e, portanto, maiscustoso, mas tem se mostrado to efetivo quantoo ambulatrio e domiciliar60(B). Est indicadapara pacientes com sndrome de abstinnciagrave, em casos de comorbidades clnicas e/oupsiquitricas graves com remisso prolongada,em dependentes graves que no se bene ciaram

de outras intervenes, para aqueles que usammltiplas substncias psicotrpicas, e tambmpara aqueles que apresentam comportamentoauto ou heteroagressivo. A disfuno gravede sistema familiar e social pode ser deter-minante de encaminhamento para o modelohospitalar61(B).

Dentre as medidas do tratamento no-

farmacolgico, destacamos o monitoramentofrequente do paciente; tentativas de propiciar

um ambiente tranquilo, no estimulante, comluminosidade reduzida; fornecimento de orientao ao paciente (com relao a tempo, localpessoal e procedimentos); limitao de contatopessoais; ateno nutrio e reposio de

uidos; e reasseguramento dos cuidados e en-corajamento positivo.

Embora haja consenso quanto necessidadeda reposio de vitaminas (sobretudo a tiaminadurante o tratamento da SAA, ainda existe con-trovrsia a respeito de doses preconizadas e que vitaminas devem ser repostas. A absoro oral dmedicamentos pode estar prejudicada nos primeros dias da SAA, devendo-se, portanto, procede administrao parenteral nesse perodo62( A ).

Os benzodiazepnicos so recomendadoscomo farmacoterapia de primeira escolha parao controle dos sintomas da SAA, especialmenteno controle das crises convulsivas62( A )59,63(D).De modo geral, os compostos de ao longa spreferveis, sendo os de ao curta os mais indicados nos casos de hepatopatia grave. Esquemade administrao so planejados de acordo coma intensidade dos sintomas, pois permitem uti-lizao de doses menores de medicao, quandcomparados aos esquemas posolgicos xos64(B).Ou seja, devemos buscar a dose adequada para intensidade de sintomas de cada paciente63(D).

Ao administrar benzodiazepnicos somentediante de sintomas que exigem o tratamentofarmacolgico, observa-se reduo do tempo totdo tratamento, utilizando-se menor dose dosbenzodiazepnicos, com menos efeitos adversoEsse esquema teraputico permite que at 60%dos pacientes com SAA faam o tratamento semnecessidade do tratamento farmacolgico64(B).

Finalmente, alguns cuidados tornam-se ne-cessrios a m de evitar iatrogenias, bem como


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para manejar possveis complicaes duranteo tratamento da SAA, tais como (1) hidratarindiscriminadamente, aumentando o risco dedesenvolver a sndrome de Wernicke; (2) admi-nistrar glicose; (3) administrar clorpromazinaou fenil-hidantona, (4) aplicar diazepam endo- venoso, sem recursos para reverter uma possvelparada respiratria63(D).

RecomendaoOs sinais e sintomas da sndrome de depen-

dncia e abstinncia de lcool incluem necessi-dade ou urgncia para beber ( craving), perda docontrole, tolerncia que exige quantidade cada vezmaior para obter o mesmo efeito e dependnciafsica, com sinais de abstinncia52(D). A SAA classi cada em nvel I ou II, de acordo com a suagravidade, sendo diferenciada, respectivamente,pela ausncia ou presena de alucinaes57(B). Alguns casos podem chegar a apresentar deliriumtremens e convulses do tipo grande mal58(B). Aescolha do tratamento adequado depende da gravidade da SAA, podendo ser feito a nvel domici-liar, ambulatorial ou com internao hospitalarpor meio de tratamento farmacolgico e no-farmacolgico. SAA autolimitada, com duraomdia de 7 a 10 dias55(B), mas h risco de se-quelas e morte diante do no tratamento54,58(B).Os benzodiazepnicos so recomendados comofarmacoterapia de primeira escolha para o con-

trole dos sintomas da SAA, especialmente nocontrole das crises convulsivas62( A ).

10. QUAIS SO AS MORBIDADES MAIS COMUNS,CLNICAS E PSIQUITRICAS, RELACIONADAS DEPENDNCIA DE LCOOL?

Comorbidades clnicas Assim como o lcool reconhecido como

causa de diversas complicaes sociais ao longode sculos, tambm reconhecido como causa de

complicaes clnicas. Por exemplo, a mortalidapor cirrose heptica apresenta correlao dire

com o uso de lcool, diminuindo ou aumentando conforme o uso de lcool em vrios paseindependente do tipo de bebida utilizada65(D). A OMS, em publicao de 2011(Global status report on alcohol and health) considera que o usodo lcool responsvel por 2,5 milhes de morpor ano em todo o mundo. O lcool fator causde cerca de 60 doenas e contribui como cofatem outras 200 doenas. Cerca de 4% das morte

no mundo so atribudas ao lcool, sendo essestatstica maior quando consideramos apenassexo masculino (6,2%)66(D).

O estresse oxidativo, decorrente do metabolismo do etanol, produz alto nvel intracelulade espcies reativas de oxignio e de nitrognque so os pontos cardiais da patognese duma srie de complicaes clnicas relacionad

ao lcool, tais como hepatopatia alcolica, pacreatopatia alcolica, miocardiopatia alcolicalteraes hematolgicas, etc. A peroxidade lipdios, formando cidos graxos, tambcontribui com as leses orgnicas advindado metabolismo do lcool. A ao do etanointerfere em macromolculas celulares, emcidos nuclicos e na cascata de sinalizaintra e extracelular, altera as mitocndrias

produz dano no retculo endoplasmtico, nDNA e nos ribossomos67(D).

A injria orgnica pelo uso crnico do etanotambm pode ser relacionada de cincia nu-tricional, como d cit de vitaminas, em especiala de cincia das vitaminas do complexo B ede cincia de metionina-colina68(D).

As principais complicaes clnicas do usabusivo de etanol so65-69(D):


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Fgado: esteatose heptica, hepatite alcolica,cirrose heptica e risco para carcinoma hepa-

tocelular. Pncreas: pancreatite crnica, risco para

adenocarcinoma pancretico.

Vias areas superiores: risco para carcinomaepidermoide.

Esfago: esofagite de refluxo, risco para

cncer de esfago. Estmago: gastrite erosiva, risco para adeno-

carcinoma gstrico.

Intestino: diarreia crnica.

Cardiovascular: miocardiopatia dilatada alco-lica, arritmias cardacas, hipertenso arterial,

risco para insu cincia coronariana. Dermatolgico: pelagra, risco para infeces

fngicas.

Sistema nervoso central e perifrico: sndro-me de Wernike-Korsakoff, polineuropatiaperifrica motora e sensitiva, disfunoautonmica, sndrome cerebelar.

Psiquitrico: depresso, ansiedade, sintomaspsicticos (como complicaes do alcoolis-mo). As doenas psiquitricas tambm podemestar correlacionadas com o alcoolismo eserem causa de uso abusivo de etanol.

Endocrinolgico: infertilidade masculina efeminina, diminuio de hormnios mascu-

linos e femininos, acarretando impotnciasexual e alteraes no ciclo menstrual.

Sndrome alcolica fetal (contemplada napergunta nmero 9).

Infectologia: o lcool imunodepressor efator de risco para infeces bacterianas(pneumonia, tuberculose) e virais (hepatitesB e C, HIV).

Comorbidades pisquitricasO abuso de substncias o transtorno

coexistente mais frequente entre portadoresde transtornos mentais, sendo de importnciafundamental o correto diagnstico das doen-as envolvidas. Os transtornos mais comunsincluem os transtornos de humor, como adepresso, tanto uni como bipolar, ansiedade,transtornos de conduta, d cit de ateno e hi-peratividade e, numa extenso menor, a esqui-zofrenia. Transtornos alimentares e transtornosda personalidade tambm apresentam estreitacorrelao com o abuso de substncias69,70(D).

Ao avaliar o seguimento de pacientes bra-sileiros que tiveram alta hospitalar por SAA,

veri ca-se que h maior chance de recada doquadro se j houve falha em tratamento pr- vio de dependncia de lcool, com OR=3,65(IC95% 1,77-7,05) e se for solteiro e semestrutura familiar, com OR=2,39 (IC95%1,06-5,42). H maiores chances de manu-

teno de abstinncia nos pacientes que sematriculam nos Alcolicos Annimos (AA),com OR=0,31 (IC95% 0,15-0,66), assimcomo aqueles que aderem psicoterapia, comOR=0,52 (IC95% 0,26-1,04). A associaode depresso comrbida funcionou comoum fator de proteo contra a recidiva, comOR=0,46 (IC95% 0,23-0,92)71(B).

O uso nocivo de lcool a comorbidademais associada ao transtorno afetivo bipolar,


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sendo essa condio at cinco vezes maisprevalente entre os pacientes bipolares do que

na populao geral72

(B). consenso entre ospesquisadores que a comorbidade entre depres-so e abuso de lcool intensi ca os estadosdepressivos, diminui a resposta teraputica eaumenta o risco de suicdio73(B).

Transtornos ansiosos pr-mrbidos so con-siderados fatores de risco para o desenvolvimentode abuso e dependncia de substncias, assim

como a ansiedade um sintoma que faz parte dasndrome de abstinncia e da intoxicao crnicapor essas substncias73(B). O uso de lcool omais prevalente entre adultos com TDAH74(B).Para a comorbidade com esquizofrenia, estudosapontam uma prevalncia de 34% com abusode lcool75(D). Outros trabalhos relataram aassociao entre abuso de lcool e transtornosalimentares, assim como so encontradas altas

taxas de comorbidade de transtorno de personali-dade com abuso de lcool e outras drogas70,75(D).

A regra geral aguardar o perodo de desinto-xicao para iniciar o tratamento da comorbida-de. Obviamente, se um paciente est ativamentepsictico, agressivo ou suicida, intervenoimediata espec ca deve ser empreendida.

Pacientes com dependncia demandam maioresforo por parte do terapeuta para estabeleceruma aliana capaz de promover mudanas em seucomportamento e aumentar as possibilidades deaderncia terapia proposta. As psicoterapias tmse mostrado, atualmente, consistentes quandoavaliadas em pesquisas clnicas para comorbidadecom transtornos de ansiedade e do humor, tantodepressivo quanto bipolar, alm de fortalecerem

a aliana teraputica nos portadores de demaistranstornos70(D).

Essa aliana tem importncia especial para oportadores de transtorno da personalidade, quapresentam di culdades para mudanas de est-gio, reduo da aderncia e altas taxas de abadono de tratamento. Estudos demonstram queesses pacientes se bene ciam do tratamento tantoquanto os que tm apenas diagnstico em eixoapesar de apresentarem recadas mais precocOs transtornos de ansiedade e depresso tambrespondem bem s abordagens interpessoaiquando feitas por terapeutas experientes73(B).

Com relao ao tratamento farmacolgico, escolha do medicamento deve seguir as orientes para cada entidade psiquitrica, associandquando necessrio, o uso dos agentes anticraving j descritos anteriormente70(D).

RecomendaoO lcool reconhecidamente um fator de

complicaes clnicas, acarretando grande mordade e mortalidade65-69(D). O mdico deve semprepesquisar uso abusivo ou dependncia nos pcientes, independente da especialidade, e orientratamento adequado. O pro ssional deve estaratento possibilidade de transtornos psiquitricco-ocorrentes, pois so frequentes69,70,75(D). Aregra geral aguardar o perodo de desintoxicapara iniciar o tratamento das comorbidades.

11. A COMORBIDADE MAIS PREVALENTE ENTRE DEPENDENTES DE LCOOL A DEPENDNCIA DE NICOTINA?

Sim. Calcula-se que entre 80% e 90% dosindivduos com dependncia alcolica tambso dependentes de nicotina76,77(B). Existe umarelao direta entre a gravidade de dependncdo lcool e da nicotina78(B). O seguimento de

11 anos de pacientes portadores de uso e abusde lcool demonstra aumento da mortalidad


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associada mais ao tabaco do que ao lcool, sendoimperativo o tratamento de dependncia da nico-

tina nessa populao76

(B). Mulheres com histriade dependncia de nicotina apresentam 6 vezesmais chances de apresentar dependncia de lcool,com OR=5,9 (IC95% 4,3-8,2); enquanto quehomens tm 3 vezes mais chances, com OR=3,0(IC95% 2,6-3,6)79(B).

Algumas hipteses so levantadas para expli-car a relao causal entre as duas drogas. Uma

delas seria a relao entre os efeitos estimulantesda nicotina e os sedativos do lcool, isto , oindivduo procura fumar para diminuir os efeitossedativos do lcool e, ao contrrio, o fumantebebe para diminuir o excesso de estimulaoprovocada pela nicotina77(B).

A outra hiptese seria a de que ambas asdrogas estimulam a liberao de dopamina, entre

outros neurotransmissores, e, portanto, hajaefeito aditivo das duas substncias77(B)80(D).Uma terceira hiptese seria de que o consumode ambas as drogas teria em comum o mesmolcus gentico, que in uenciaria o consumo e adependncia79,81(B).

RecomendaoDiante de uma dependncia do lcool, pesqui-

sar a dependncia de nicotina, pois frequentea associao76,77,79(B), levando a aumento dagravidade do quadro76,78(B). Homens com de-pendncia da nicotina tm trs vezes mais chancede tambm serem dependentes de lcool; j nasmulheres essa probabilidade dobrada para seis vezes79(B).

12. QUAL A FARMACOTERAPIA RECOMENDADA PARA CONTROLE DO DESEJO, URGNCIA (

CRA - VING OU FISSURA) PELO LCOOL?

Em 1948, nos Estados Unidos, utilizou-se pela primeira vez o dissul ram, uma me-dicao aversiva, utilizada no tratamento dadependncia do lcool. Essa substncia inibea enzima acetaldedo desidrogenase, o que facom que o acetaldedo se acumule no organismoprovocando inmeras reaes desagradveiscomo rubor facial, cefaleia, tonturas, nuseas, vmitos, fraqueza, sonolncia, sudorese, visturva, taquicardia e sensao de morte emi-nente. Esse recurso tem apresentado resultadospositivos como coadjuvante no tratamento athoje82( A ). A posologia vai de 250 a 500 mg/dia, dose nica.

A naltrexona, um antagonista opioide, foiaprovada pelo FDA em 1995 e tem a funode diminuir o prazer ao beber, por meio da liberao das endor nas e consequente bloqueio daliberao de dopamina. Estudos con rmam asua e ccia em bebedores pesados83(D). A dose

preconizada de 50 mg, por 12 semanas84

(D).Recentemente, estudos demonstraram e cciana reduo signi cativa do consumo com ouso na forma depot, quando comparado aogrupo placebo, mas reduo moderada da

ssura85(B)83(D). O acamprosato, ao contrrioda naltrexona, reduz o desejo compulsivo quaparece na abstinncia, por meio da reduoda atividade glutamatrgica e aumento da ga-bargica. A dose de 333mg, 3 vezes ao dia, prescrita de 6 a 12 meses84(D). O topiramato,antagonista do receptor AMPA do glutamato,reduz a propriedade de reforo positivo doetanol. Ainda no est aprovado para esse mpela FDA, mas trabalhos demonstram umae ccia moderada na reduo da ssura86(D).H consenso entre os autores em veri car queo uso dos agentes para controle do desejo e urgncia ( ssura) pelo lcool apresenta melhores

resultados quando associados a intervenepsicossociais87(D).


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Todo esse arsenal tem efeitos adversos, podedesenvolver toxicidade heptica e lesar o feto.Portanto, no deve ser usado em grvidas, hepa-topatas, adolescentes e idosos88(D).

Recomendao A farmacoterapia para controle do desejo e

urgncia ( ssura) pelo lcool um recurso muitoimportante no tratamento. Pode-se utilizar odissul ram82( A ) ou naltrexona85(B); ou outras al-ternativas em estudos, como o acamprosato84(D)e o topiramato86(D). Os agentes para controledo desejo, urgncia ou ssura pelo lcool devemser associados a intervenes psicossociais87(D).

13. QUAIS SO AS REPERCUSSES DO USO DE LCOOL NA GRAVIDEZ E NO RECM-NASCIDO?

A exposio pr-natal ao lcool pode causaralteraes no desenvolvimento neurolgico.O termo Desordens Fetais Relacionadas ao lcool (FASD do ingls Fetal Alcohol Spectrum Disorders) deve ser usado dando nfase s vriasalteraes que podem estar presentes no indivduoque foi exposto ao lcool na vida intrauterina,das quais a Sndrome Alcolico Fetal (SAF)representa um ponto desse espectro89-91(D). Aprevalncia de FASD estimada em 1 a 7 crian-as nascidas vivas em cada 100 nascimentos 1%a 7%, dependendo do pas estudado e do grau de

avaliao) e SAF em 0,5 - 2 casos em cada 1.000nascidos vivos92(B).

Os trabalhos com animais expostos ao lcoolna vida intrauterina demonstram uma grandeconcordncia entre o modelo animal e as caracte-rsticas observadas na clnica, revelando evidnciada teratogenicidade do lcool93-95(D).

A exposio ao lcool na vida intrauterina afe-ta vrios estgios do desenvolvimento do crebro,

desde a neurognese mielinizao, envolvenmuitos mecanismos, incluindo alteraes na in

terao clula-clula, estresse oxidativo, alterana expresso de genes e na sinalizao de fatode crescimento. A interferncia nesses mecanismos promove alteraes no desenvolvimencognitivo, motor e comportamental93(D).

As caractersticas clnicas da SAF so: de-cincia no desenvolvimento pr-natal e ps-natd cit intelectual, microcefalia, d cit no desen-

volvimento neurolgico, disfuno no desenvomento motor no, ssura palpebral pequena, lbiosuperior no e longo, hipoplasia maxilar, fendapalatina, anormalidades de joelho, alteraes ddobras palmares e defeitos cardacos93(D). Para odiagnstico de SAF preciso o relato de exposiao lcool na gravidez, associado presena de pmenos quatro caractersticas descritas acima96(B).Porm, um grande nmero de outras anormalida

des pode estar presente na FASD, como d citno desenvolvimento intelectual, hiperatividaddi culdades de adaptao e de comportamento,d cit no desenvolvimento motor, na ateno,na linguagem verbal, na funo executiva, nhabilidade visioespacial, na aprendizagem e mmria e no desenvolvimento acadmico (d citescolar)89,90,93,94(D).

O uso de lcool em qualquer perodo dagravidez pode causar alteraes neurolgicas feto. Estudos em animais demonstram que o usde lcool no primeiro perodo da gravidez resuem dismor a facial semelhante SAF. Em geral,a quantidade de lcool ingerida correlaciona-com a gravidade da FASD, contudo, o uso moderado de lcool tambm descrito como caude desenvolvimento de leses neuronais. Algu

autores relacionam o beber em bingue comdesenvolvimento de leses mais graves97(D).


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RecomendaoO uso de lcool na gravidez pode desen-

volver Desordens Fetais Relacionadas ao lcool92(B), assim, o pro ssional de sadedeve orientar abstinncia durante a gravidez ea amamentao96(B).

14. E XISTEM PREJUZOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E COGNITIVO NOS FILHOS DE USURIAS CRNICAS DE LCOOL?

O consumo de bebidas alcolicas pela gestan-te provoca vrios distrbios, tais como alteraesna transferncia placentria de aminocidosessenciais, hipxia fetal crnica por vasoconstri-o dos vasos placentrios e umbilicais, prolife-rao celular indiferenciada em todo o sistemanervoso central, disfuno hormonal em todasas glndulas de secreo interna, acmulo deetil-steres de cidos graxos, nos vrios tecidosdo feto, secundrio imaturidade das enzimashepticas98(B)91(D). As consequncias naisdessas aes do lcool na gestao so o retardodo crescimento intrauterino e a ocorrncia demalformaes congnitas99(D). No seguimentode pacientes com exposio ao lcool, con rma-das no perodo pr-natal, observou-se 11% deFASD, 28% de encefalopatias, 52% de trans-tornos comportamentais e somente 9% de casossem transtornos neurolgicos100(B). Portanto, a

teratogenia do lcool est amplamente demons-trada em numerosos estudos experimentais. Aplacenta totalmente permevel passagem dolcool para o feto, ou seja, a alcoolemia fetal similar materna98(B)91,99(D).

Dentre as alteraes neurolgicas, a pior con-sequncia da ingesto de lcool pela grvida oretardo mental, pois o crebro particularmente

vulnervel exposio ao lcool durante a gesta-o. Alm das alteraes fenotpicas descritas na

sndrome, o lcool etlico pode produzir efeitoneurotxicos no sistema nervoso central dos feto

e da prole recm-nascida91

(D). Assim, aes neurotxicas, de um modo

geral, podem ser morfolgicas e/ou funcionaiscomprometendo o sistema nervoso centraldurante parte ou toda a vida dos indivduosacometidos, e essas podem ser de agradoras deleses que levam degenerao neuronal. A degenerao ocorre nos neurnios dopaminrgico

da poro compacta da substncia negra, com aconsequente perda das bras neuronais que seprojetam no estriado91(D).

Estudos de imagens cerebrais, como a res-sonncia magntica funcional, identi carammudanas estruturais e funcionais nos gngliosda base, no corpo caloso, no cerebelo e nohipocampo, enquanto executada uma tarefa

cognitiva, o que pode explicar os baixos nveis cognio dessas crianas, ou seja, processos comsoluo de problemas, pensamento abstrato, planejamento e exibilidade esto comprometidosnesses indivduos. O desempenho escolar, mesmnos que apresentam QI na mdia, via de regra de citrio99(D).

Mltiplos termos so usados para descrever

os efeitos resultantes da exposio pr-natal aolcool no concepto, entre eles a SAF, o efeitoalcolico fetal (EAF), os defeitos congnitosrelacionados ao lcool ( alcohol-related birth

defects ARBD) e as desordens de neurodesen- volvimento relacionadas ao lcool ( alcohol-related neurodevelopmental disorders ARND). E, maisrecentemente, tem sido empregada a expressoexpresso espectro de desordens fetais alcolic

( fetal alcohol spectrum disorders FASD), queengloba os anteriores100(B)101-104(D).


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Os termos relacionados exposio ao lcoolno perodo pr-natal podem ser, portanto, assim

de nidos100

(B)101-104

(D). FASD termo que descreve o grupo de

efeitos que podem ocorrer no indivduo cujame bebeu lcool durante a gravidez. Essesefeitos incluem alteraes fsicas, mentais,comportamentais e/ou de aprendizado, quese podem perpetuar por toda a vida;

SAF resulta do uso materno de lcool du-rante a gestao e caracteriza-se por restriode crescimento, anormalidades comporta-mentais, neurolgicas e caractersticas faciaisespec cas.

A con rmao do uso materno de lcool podeou no ter sido documentada:

EAF no passado, esse termo foi usado paradescrever crianas que no tinham todos ossinais da SAF, mas que tinham vrias altera-es, incluindo crescimento de ciente, pro-blemas comportamentais ou d cits motorese de linguagem. Em 1996, o IOM props otermo para defeitos congnitos e desordens deneurodesenvolvimento relacionadas ao lcool;

ARBD esse termo descreve alteraesfsicas decorrentes da exposio pr-natalao lcool,incluindo malformaes cardacas,sseas, renais, das orelhas e dos olhos;

ARND esto includas alteraes funcionaisou cognitivas relacionadas exposio pr-natalao lcool. Entre elas esto, de forma isolada oucombinada, as di culdades de aprendizado es-colar, controle dos impulsos, memria, atenoe/ou de discernimento (Figura 2).

O quadro clnico mais grave representadpela SAF101,102(D) e os efeitos deletrios ao em-brio e ao feto incluem alteraes fsicas, metais, comportamentais e/ou de aprendizado qupodem se perpetuar por toda a vida101-104(D). Osindivduos afetados, muitas vezes, tm problemde memria, ateno, linguagem e audio. Tdi culdades em solucionar problemas, con itoscom a justia e risco de abuso de lcool e de outdrogas103(D).

RecomendaoH prejuzos no desenvolvimento neuropscomotor e cognitivo decorrentes do consumo

lcool durante a gestao e essas alteraes da vfetal podem persistir por toda a vida98,100,105(B).

15. E XISTE DIFERENA NO IMPACTO DO USO CR-NICO DO LCOOL EM HOMENS E MULHERES?

O homem apresenta maior prevalncia dealcoolismo que a mulher, respectivamente 8,6versus 4,9%, com herdabilidade para abuso edependncia de lcool de 55%106(B) (variandode 48-58%)107(B), sem diferena signi cativaentre homens e mulheres, exceto para maioherdabilidade em mulheres com incio tardio (tiI)106(B). A identi cao precoce da mulher tipo II importante, pois geralmente apresenta compotamento violento, com mais comorbidades108(B) e

est associada a trauma fsico na infncia e abusexual, com OR=2,54 (IC95% 1,53-3,88)106(B).

A OMS atribui ao lcool 7,4% de todosDALYs (Disability-adjusted life years),para o ho-mem, em contraste com 1,4% dos DALYs, para mulher (WHO, 2011)66(D). O I Levantamen-to Nacional sobre Padro de Consumo de lcono Brasil (SENAD, 2007) demonstrou que

11% dos homens e 2% das mulheres brasileirafaziam uso de lcool com muita frequncia2( A ).


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Grandes diferenas so identi cadas entrehomens e mulheres no somente quanto propenso do abuso de lcool, mas tambmquanto s respostas biolgicas109-111(B). Asmulheres apresentam leses crnicas relacio-nadas ao lcool com menores doses e menor

tempo de exposio ao etanol. Consequnciasmdicas do alcoolismo geralmente se desenvolvem mais rapidamente em mulheres do queem homens112-115(D). Mulheres dependentesde nicotina tm o dobro de probabilidade detambm ser dependente de lcool em relaoao homem79,116(B).

A farmacocintica do lcool pode ser

responsvel pelas diferenas encontradas nascomplicaes clnicas entre os gneros. A

atividade da enzima lcool desidrogenase nofgado (principalmente as classes I e II), queinativa o lcool, maior em homens do queem mulheres, fazendo com que as mulherespermaneam com nvel srico elevado delcool por maior tempo do que os homens.

A menor atividade enzimtica em mulheresest relacionada presena de hormniosfemininos. Outro fator favorece a atividadeenzimtica: a mucosa gstrica est envolvidana primeira passagem do lcool para a correntesangunea e as mulheres apresentam grandeatividade da enzima lcool desidrogenasena mucosa gstrica, metabolizando o lcoolem acetaldedo e, esse metablico txico,

na circulao sangunea, aumenta o riscode leses, principalmente as complicaes

Figura 2

Para o diagnstico da ARND necessria exposio materna conrmada ao lcool epelo menos uma das seguintes alteraes:

Estrutural- Um ou mais dos seguintes: permetro ceflico < 10 percentil, imagens anormais da estrutura do Siste Anormalidades comportamentais ou cognitivas- inconsistentes com o nvel de desenvolvimento que no podem ser explicadas por predisposio genambientais:Diminuio da capacidade de execuo de tarefas problemas complexosplanejamento

julgamentoabstraoaritmticaDcits de recepo e expresso da linguagem Alteraes comportamentaispersonalidade difcillabilidade emocionaldisfuno motorapobre desempenho escolarm interao social.

Fonte : Hoyme HE et al, 2005105( B )


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cardacas115(D). No gnero feminino, doenascomo cirrose alcolica, miocardiopatia alco-

lica, polineuropatia perifrica e disfunescirculatrias podem ocorrer com poucos anosde abuso de etanol113(D).

O sistema de recompensa cerebral in-uenciado por hormnios sexuais. O estrognio

melhora a funo cognitiva e a neurodegenera-o. Mulheres tm menor nvel de dopamina emaior nvel de metablitos da dopamina e osnveis de dopamina modi cam-se durante o ciclomenstrual. Hormnios sexuais agem tambm noreceptor GABAa, local de ligao do etanol. Asdisfunes cerebrais desenvolvem-se muito maisrapidamente em mulheres alcoolistas do que emhomens usurios de etanol114(D).

Quando se estudam as comorbidadespsiquitricas, as mulheres apresentam maisalteraes do que os homens (principalmentequadros depressivos), usam mais medicamen-tos psiquitricos e apresentam maior nmerode problemas relacionados famlia que osalcoolistas do sexo masculino117-119(B)120(D).Mulheres que apresentam intoxicao etlicaantes dos 15 anos tm risco aumentado dedesenvolver abuso e dependncia de lcoolposteriormente119(B). Apresentam mais ten-tativas de suicdios que os homens, mas essas

tentativas so menos letais e geralmente sosem intencionalidade. Apresentam melhorprognstico que os homens, com maior adern-cia ao tratamento, maiores taxas de abstinnciae menor taxa de mortalidade120(D).

Recomendao Abuso e dependncia de lcool tm her-

dabilidade estimada em 55%, sem diferena

signi cativa entre homens e mulheres, excetopara herdabilidade de incio tardio (tipo I) para

mulheres106(B). A mulher mais suscetvel scomplicaes clnicas109-111(B) e psiquitricas117-119(B) quando faz uso de etanol. O pro ssionalde sade deve valorizar as diferenas de gne observar os riscos de complicaes precocquando realiza o atendimento de paciente dsexo feminino.

16. H EVIDNCIAS DE QUE OS FATORES GEN-TICOS TENHAM PAPEL NO USO CRNICO DO

LCOOL?

O alcoolismo uma doena complexa quenvolve fatores genticos, ambientais e usde lcool121-125(D). Existe um substancialcomponente hereditrio como fator de risc dependncia do lcool14,15,106-108,126-130(B),sendo essa herana polimorfa, podendo altermetabolismo, mecanismos de recompensacognio, di culdade de adaptao a situaesde estresse, regulao da emoo e plasticidaneuronal. Recentes progressos em genmictm identi cado um grande nmero de genescandidatos potenciais a in uenciar o compor-tamento de beber e o alcoolismo121,123,125(D).

Desde 1972 so descritas mutaes emgenes que codi cam a enzima acetoaldedodesidrogenase (principalmente ALDH2), sendconsiderada a sua mutao como fator proteto

para o alcoolismo122

(D).Nos ltimos anos, vrios outros genes

foram identificados como fatores de suscetibilidade do alcoolismo, como o gencodi cante da enzima lcool dehidrogenase1b (ADH1B), gene que codi ca o receptorde dopamina D4 (DRD4), polimor smo dogene do receptor GABA, gene da catecol-O

metiltransferase (COMT), gene transportadoda serotonina (5-HTT), gene que codi ca a


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enzima monoaminooxidase (MAO-A), entreoutros131(B)132(C)122-124(D).

Uma das razes de resultados inconsistentesda associao de genes ao alcoolismo pode ser aheterogeneidade da doena. O alcoolismo umadoena que pode apresentar diversos subtipos,associados com diferentes riscos genticos. Essasdiferenas podem di cultar a identi cao deum determinado gene em estudo. A classi caodo alcoolismo em fentipos homogneos podeser um caminho para resolver esse problema.

RecomendaoO verdadeiro papel da gentica no uso

abusivo de lcool ainda no est comple-tamente de nido, pois o alcoolismo umadoena complexa que tambm envolve fatoreambientais121-125(D). O pro ssional de sadenecessita investigar a histria familiar dealcoolismo106,107,126-130(B). Ainda no existemevidncias para orientao segura aos fami-liares de alcoolistas, porm sempre devem sealertados para o maior risco de desenvolveremdependncia ao lcool.


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