UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA II:

CÁTEDRA DE REUMATOLOGÍA

Docente: Dr. Hugo Noli Callirgos

DISFUNCIÓN PATELOFEMOR

AL

Por:

Est. FMH. Alexi Chávez Echevarría

Cód.: 060176-J

INTRODUCCIÓN

A lo largo del tiempo ha tenido varios sinónimos:

Condromalacia.

Mal alineamiento rotuliano.

Sd. Hiperpresión lateral de la rótula.

Subluxación patelar.

INTRODUCCIÓN

DISFUNCIÓN:

Situación en la que estructuralmente no existen cambios, pero a pesar de ello su funcionamiento no es el adecuado.

Las disfunciones con el tiempo generan cambios estructurales.

INTRODUCCIÓN

La Disfunción Patelofemoral puede generarse por:

• Desuso

• Inmovilización

• Dolor en alguna otra parte del segmento (Hallux valgus, etc)

• Factores anatómicos: Genuvalgo

• O sin causa aparente

REPASO ANATÓMICO

Articulación patela y fémur.

Anatomía de superficie.

Anatomía rotacional de la

extremidad.

Músculos.

REPASO ANATÓMICO

REPASO ANATÓMICO

REPASO ANATÓMICO

REPASO ANATÓMICO

REPASO ANATÓMICO

INERVACION: periostio, subcondralpatelar, sinovial sobre el borde lateral de la rótula, sulco femoral y plicas.

CARTILAGO: Mas grueso del organismo, 3 a 4 mm.

IRRIGACION: art. Geniculares y recurrentes de la tibial anterior.

ROTULA: 7 carillas articulares, 3 mediales y 3 laterales y 1 impar en el lado medial.. Ap. Extensor..Defensa de la rodilla.

CONDILO FEMORAL: Lateral es mas alto y el angulo del sulco es de 137º +/- 8º

PATELA Y FEMUR

La Patela durante la flexión y extensión de la rodilla discurre por un canal formado por ambos condilos femorales.

Factors in the stability of the patella:(i) the medial pull ofvastus medialis and (ii)the high patellar articularsurface of the lateralfemoral condyle. These resist the tendency for lateral displacement of the patella which results from the valgus angulation between thefemur and the tibia.

• El Angulo Q es una medición que nos indica los posibles vectores que se generan a nivel de rodilla.

• No es una medida Absoluta, que obligatoriamente conlleva a disfunción

• La Patela alta no es sino sinónimo de acortamiento de Cuadriceps

• Las diferentes formas de patela tampoco condicionan obligatoriamente ninguna patología.

DISFUNCIÓN PATELO FEMORAL

• La correcta alineación de la patela depende de la correcta sincronía y balance de los músculos que conforman el Músculo Cuadriceps.

DISFUNCIÓN PATELO FEMORAL

• La falta de balance entre los Músculos que conforman el cuadriceps causan desgaste y fricción asimétrica de la patela.

• El resultado de una disfunción no tratada será la condromalasia patelar.

CLÍNICA

Anamnesis

Dolor insidioso y progresivo

Bilateral

Más frecuente en mujeres

Inicio entre los 11 y los 20 años

CLÍNICA

Dolor en cara anterior de la rodilla como de tensión

Dolor que aumenta al subir escaleras y al ponerse de pie tras estar sentado

Puede haber historia de luxación o dolor anterior por sobreuso

EVALUACIÓN

• La Prueba funcional mas sensible es el descenso de escaleras.

• Puesto que para descender realiza una contracción excéntrica del cuadriceps (de mas trabajo para el músculo y mas lesiva)

EXAMEN FISICO Observar de pie.

Angulo Q del cuadriceps: 8º-14º en hombres y 10º-20º en mujeres. Normal hasta 14º, anormal mayor a 20º.

Dolor en las carillas articulares.

Retináculo tensor.

Aumento de volumen peripatelar.

EXAMEN FISICO

Signos de rotación de las extremidades

Atrofia de cuadriceps

Signo de aprehensión

Tilt patelar

Dolor al acuclillarse

FACTORES PREDISPONENTES DEL SÍNDROME DE MAL ALINEAMIENTO

•Anteversión•Hipoplasia condilo lateral•Aplasia troclear•Genu valgo

FEMORALES:

•Torsión tibial externa

TIBIALES:

•Anomalías en la forma•Hipoplasia faceta medial•Patela alta

PATELARES:

•Predominio vasto lateral•Atrofia de vasto medial•Alteración equilibrio de los vastos

MUSCULARES:

•Tendón patelar largo•Laxitud alerón medial

CAPSULO LIGAMENTOSAS:

•Traumatismos

SECUNDARIAS:

•Sutura retináculo lateral•Resutura de retinaculo medial

IATROGENICAS:

TEORIAS DE GENERACION DEL DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

» Por mal alineamiento anatómico de la rotula en el sulcus.

» Tracking provocado por desbalance muscular entre el vasto lateral y el medial debido a la displasia del cuadriceps.

» Desbalance ligamentoso y trastornos de carga secundarios a éste.

» Constituyen el fin de la cascada bioquímica que se inicia con los cambios iniciales de la superficie del cartílago.

ESTUDIO RADIOLOGICO

RADIOGRAFIA SIMPLE:

Anteroposterior de pie bilateral

Lateral bilateral

Axial de rotulas A 20º

ESTUDIO RADIOLOGICOINDICES RADIOLOGICOS

PATELA ALTA: • Relación entre la distancia del tendón patelar vs el diámetro mayor oblicuo

de la rotula• INSALL SALVATI : 1,02 +/- 20º• Relación entre el punto articular rotuliano mas alto y mas bajo vs el punto

mas anterior de la superficie articular tibial.• CATON DESCHAMPS: MENOR 1,2

ANGULO DE CONGRUENCIA:• Se mide desde la bisectriz del angulo del sulcus, hasta la porción mas

posterior o ápice de la unión de la carilla medial con la lateral. descrito por MERCHANTt con flexión de 45º.

• VALOR NORMAL ENTRE -8º Y +16º

ANGULO DEL SULCUS:VALOR NORMAL 138º +/- 6º

• Descrito por LAURIN en 30º de flexión se mide entre la línea que une los puntos mas altos de los cóndilos y la línea paralela a la carilla articular lateral de la rótula• VALOR MAYOR A 0º ABIERTO A LATERAL

ANGULO PATELOFEMORAL LATERAL:

• Proporción entre la interlinea lateral y medial• VALOR MENOR 1,6

INDICE PATELOFEMORAL:

ESTUDIO RADIOLOGICOTOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

Contorno rotuliano y troclear.

Evalúa Tracking rotuliano.

Evalúa fibrosis y calcificaciones

del retináculo.

Evaluación del tilt patelar: entre

eje mayor de la rótula y la línea

posterior de los cóndilos. Valor

normal 20º

Medición de la anteversión

femoral.

ESTUDIO RADIOLOGICORESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

Sirve como examen de descarte de otras patologías que pueden dar dolor anterior de rodilla como lo son:

Patología meniscal y ligamentosa.

Fracturas

Roturas tendíneas.

Bursitis.

Calcificaciones.

Cuerpos libres.

CLASIFICACION DE CONDROMALACIA (Outerbridge)

• Reblandecimiento del cartílago articular.

GRADO I :

• Fibrilación de superficie menor de 1,3 cm.

GRADO II :

• Fibrilación de un área mayor de 1,3 cm.

GRADO III :

• Exposición del hueso subcondral.

GRADO IV :

CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO( Fulkerson )

• Ia sin daño articular.• Ib condromalacia grado I ó II.• Ic artrosis ( grado III ó IV ) Con o sin historia de luxación.

TIPO I : Subluxación

• Tipo II : Subluxación y Tilt• IIa sin daño articular.• IIb condromalacia mínima.• IIc artrosis.

Tipo II : Subluxación y Tilt

• IIIa sin daño articular.• IIIb condromalacia grado I ó II.• IIIc artrosis.

TIPO III : Tilt

• IVa sin daño articular.• IVb condromalacia mínima.• Vc artrosis.

Tipo IV : No hay Malalineamiento

ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA

Inspección global de la articulación.

Evaluación del tracking patelar.

Sojbjerg describe:

o La faceta lateral se alinea a los 20º

o La unión facetaria a los 35º

o La faceta medial a los 50º

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

o Recomendación inicial para la mayoría de los pacientes que consiste en:

1. Manejo del dolor.

2. Elongación del retináculo, banda iliotibial e isquiotibiales.

3. Fortalecimiento del cuadriceps con predominio al vasto medial oblicuo.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

o Frente a la falla del tratamiento conservador descartar:

1. ARTROSIS

2. MENISCOPATIA

3. SINOVITIS

4. OSTEOCONDRITIS DISECANTE

5. CUERPO LIBRE ARTICULAR

TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO

o INDICACIONES:

1. Falla del tratamiento conservador realizado en forma supervisada por 6 a 12 meses.

2. Dolor progresivo en la patela.

3. Incapacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria.

4. Sospecha fundada de patología asociada que requiere artroscopía en su diagnóstico o tratamiento.

5. Inestabilidad recurrente.

TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO

o RESULTADOS:

93% algún grado de mejoría, 49% resultados excelentes y 44% resultados regulares.

Resultados dependerían de la edad, actividad de la articulación, grado de condromalacia y tratamiento elegido según los factores antes expuestos.

Grado I con lavado andan bien a 5 años.

Grado II andan mejor a 5 años cuando se agrego retinaculotomía lateral.

Grado III hay deterioro a 5 años independiente del tratamiento.

RETINACULOTOMIA ARTROSCOPICA

o INDICACIONES:

1. Retináculo tenso y doloroso.

2. Patela con tilt y mínima osteoartrosis.

3. Subluxación con cambios mínimos de

ángulo Q.

4. Malalineamiento con luxación

recidivante y mínimos cambios

artrósicos.

RETINACULOTOMIA ARTROSCOPICA

o RESULTADOS:

Satisfactorios en mas del 70%.

Signo predictivo positivo es la tensión parapatelar lateral.

Signos predictivos negativos serían:

1. Aumento del ángulo Q.

2. Laxitud capsular.

3. Hipermovilidad patelar.

4. Trastornos excesivos del alineamiento.

5. Gran fenómeno rotacional femorotibial.

RETINACULOTOMIA ABIERTA (MERCHANT)

REALINEAMIENTO PROXIMAL - INSALL.

REALINEAMIENTO DISTAL-HAUSER

REALINEAMIENTO DISTAL(ELMSILE-TRILLAT)

REALINEAMIENTO DISTAL

FULKERSON

Fulkerson diseñó una osteotomía en la cual realiza un desplazamiento anterior y medial de la tuberosidad anterior de la tibia para el manejodel mal alineamiento patelofemoral con dolor persistente y cambios artrósicos en la parte externa.

GRACIAS…