disfunción pulmonar posoperatoria

Disfunción Pulmonar Posoperatoria

Dr. Gabriel ParedesCardiología10-09-2012

Disfunción pulmonar posoperatoria

Introducción:Las complicaciones respiratorias en el postoperatorio de cirugía cardíaca son frecuentes, constituyendo una de las principales causas de morbimortalidad.


Factores intervinientes en la disfunción pulmonar:•Anestesia general•CEC•Hipotermia sistémica t tópica•Esternotomía•Atelectasia y secereciones•Dolor•Paresia o parálisis diafragmática


Mecanismos de hipoxia tisular:•Disminución de la PO2•Disminución del volumen minuto•Disminución del nivel de hemoglobina•Alteración de la curva de disociación de hemoglobina


Alteraciones gasométricas en el PO•Trastornos de la difusión•Aumento del shunt•Hipoventilación alveolar•Alteración ventilación/perfusión•Disminución de la capacidad pulmonar


Alteraciones gasométricas en el POLa hipoxemia secundaria a cirugía cardiaca es un hallazgo común, alcanza su nadir en el 2do día PO y puede persistir durante las primeras semanas.Eventos como pleurotomía, dranajes pleurales pueden retrasar la recuperación


El Pulmón de BombaEs el resultado de la lesión pulmonar y respuesta inflamatoria posterior a la circulación extracorpórea con una evolución, manifestaciones clínicas, respuesta terapéutica y mortalidad diferentes por completo al SDRA.


El Pulmón de BombaFisiopatología•Activación del complemento•Activación neutrofílica o plaquetaria•Aumento de la permeabilidad del epitelio pulmonar


Lesión pulmonar aguda y Distres RespiratorioDefinición. La IPA y el SDRA son quizás dos manifestaciones clínicas de un mismo fenómeno. Se ha definido a la IPA como el edema pulmonar que se presenta en forma aguda, con una radiología mostrando infiltrado bilateral pulmonar, presión capilar pulmonar menor o igual a 18 mmHg, y relación PaO2/FiO2menor de 300. Para que exista SDRA la PaO2/FiO2deberá ser menor de 200.

Lesión pulmonar aguda y Distres RespiratorioEpidemiología. La incidencia del SDRA luego de la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea varía del 1 al 3%, y la mortalidad varía entre 30 y 70%.


Distres RespiratorioFactores predisponentes. Los factores destacados han sido la edad avanzada (>60 años), el volumen total de sangre bombeado durante el bypass (>300 litros), el hábito de fumar, la cirugía de urgencia, la presencia de un síndrome de bajo volumen minuto y la hipertensión sistémica.


Distres RespiratorioFisiopatología. La fisiopatología del SDRA que ocurre luego de la circulación extracorpórea no es totalmente clara. La activación del complemento, primariamente a través de la vía alternativa, se produce durante la fase inicial de la circulación extracorpórea con liberación de las anafilatoxinas C3a y C5a. Esto resulta en una acumulación de neutrófilos activados en la circulación pulmonar con la subsiguiente liberación de gránulos lisosomales.


Distres RespiratorioTratamiento El tratamiento del edema pulmonar no cardiogénico se basa en mantener una oxigenación adecuada apelando a maniobras ventilatorias como la PEEP, CPAP o BPAP, e incrementando la FiO2lo suficiente como para mantener una saturación arterial de oxígeno de 90%.No se ha recomendado el uso de diuréticos en el SDRA; sin embargo, su empleo estaría justificado en presencia de presiones de enclavamiento elevadas.


Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía Cardiovascular


Definición:En general, se acepta como diagnóstico de IRA postoperatoria la reducción de la diuresis a menos de 0,5 ml/Kg/h. con elevación del 50% o 100% de la creatininemia registrada en el preoperatorio o mayor a 2.5 mg/dl.


• entre el 3 y el 30% de los pacientes pueden desarrollar una declinación transitoria de la función renal luego de la cirugía cardiaca, pero la insuficiencia renal aguda postoperatoria que requiere diálisis es rara, afectando al 1 al 3% de los pacientes


La IRA ha sido asociada a deterioro de la función renal preoperatoria, edad avanzada, diabetes, circulación extracorpórea prolongada, clampeo aórtico prolongado y deterioro de la función ventricular preoperatoria y postoperatoria. Se ha relacionado también con el uso previo a la cirugía cardíaca de sustancias iónicas de contraste, aminoglucósidos e ibuprofeno.


La hipovolemia y el síndrome de bajo gasto cardíaco se asocian usualmente con oliguria que se resuelve corrigiendo la causa.


La mortalidad de la falla renal postoperatoria está relacionada estrechamente con la falla de otros órganos y sistemas mas que con la falla renal por sí. La mortalidad de la insuficiencia renal que requiere diálisis se encuentra en el rango de mortalidad para otras patologías; la misma no ha mejorado en años recientes


TratamientoEs el de la corrección de la causa, optimizando las cargas ventriculares o utilizando inotrópicos, y recurriendo a un catéter de flotación si fuera necesario.El empleo de furosemida y/o dopamina en dosis bajas es el paso siguiente. Las dosis de furosemida pueden llegar a ser tan elevadas como 0,7 mg/min. El uso de dopamina en “dosis diuréticas”, si bien se ha generalizado, no ha demostrado modificar el pronóstico de los pacientes con oliguria.En pacientes con insuficiencia renal preoperatoria, una medida terapéutica posible es la implementación temprana de una técnica de reemplazo renal.


Tratamiento

De los pacientes que desarrollan disfunción renal postoperatoria, el 18% requerirá diálisis. Se debe tener en cuenta que de los pacientes con un nivel de creatinina preoperatoria >2,5 mg/dl, el 40 al 50% requerirá diálisis. Varios estudios han demostrado que la implementación de una diálisis temprana para mantener una uremia de alrededor de 70 mg/dl mejora la sobrevida. La diálisis está indicada con cifras de creatininemia de 8 a 10 mg/dl, siempre que otra indicación no adelante la indicación del procedimiento, tal el caso del edema pulmonar, la acidosis metabólica, la hiperpotasemia u otras. La hemodiálisis puede ser mal tolerada en pacientes con compromiso hemodinámico. El uso de hemofiltración o de hemodiafiltración se asocia con mejor tolerancia hemodinámica.

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