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5/9/2018 Documentos Medico Legales - slidepdf.com

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AGOSTO DEL 2011



CONCEPTO DE DOCUMENTOEtimológicamente: Documentum (Latín), del verbo Docere: Enseñar

Diccionario de la Real Academia española; Documento: Instrucción que se da auno en cualquier materia, Diploma, carta o escrito que ilustra acerca de algo,Cualquier cosa que sirve para demostrar algo. Escritura o papel autorizadocon que se prueba o se hace constar una cosa.

Puede considerarse como todo tipo de información registrada,independientemente de cual sea su forma, así como el medio utilizado.

y El sentido actual de la palabra, aparece en castellano por primera vez en 1786. Significaescrito que contiene información fehaciente (Verídica o testimonial)

CARACTERISTICAS DEL DOCUMENTO PARA QUE SEA DOTADO DE

LEGALIDAD.1- Que sea escrito2- Que pueda ser atribuido a una persona3- Que este destinado a entrar al ámbito jurídico4- Que sean adecuado o bien sirvan para la producción de efectos jurídicos.5- Que cumpla con el fondo y forma, establecido en nuestra jurisprudencia para

cada documento.



y Documentos médicos legales: Todas aquellas actuaciones escritasque utiliza el medico en sus actuaciones profesionales, con las autoridades,organismos, instituciones o cualquier persona. Son de uso exclusivo de los

médicos.y Los documentos emitidos por los médicos, aunque no tengan fines

judiciales, eventualmente pueden adquirirlo como consecuencia dealgunas circunstancias.

y CARACTERISTICAS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOSLEGALES:

Aunque la redacción sea variada, al igual que su forma, esto endependencia de su finalidad, todos estos documentos deben caracterizarsepor una redacción clara, letra clara y legible, sencillo, conciso, procurandosea entendible por otras personas que habitualmente no son del área de lasalud.



Los documentos médicos legales, Al menos deben llevar cuatroapartados claramente diferenciados:

1. Encabezamiento: con el membrete de la institución y el titulo deldocumento.

2. Cuerpo del documento: Datos de identificación, datos relativos a lasolicitud, datos relativos a la notificación.

3. Fecha, hora y lugar donde se formalizó el documento, y firma del medico.

4. Identificación del destinatario: autoridades judiciales, sanitarias, u otrasinstituciones que lo solicitaron.



De acuerdo al contexto en que se emiten y a quien va dirigido, losdocumentos médicos legales pueden clasificarse en:

1. Judiciales

2. Sanitarios

3. Administrativos

4. Laborales.

1- Judiciales:Informes o certificaciones (Partes médicos) Art. 375, reglamento de la ley general

de salud:

a. Emisión periódica de reportes de estados físicos (estado de salud), de

lesionados, donde se presuma un delito.b. Certificado de defunciones

c. Edad biológica

d. Delitos sexuales/Trastornos mentales

e. Lesiones físicas y/o sicológica producto de VIF.



2- Sanitarias.

a. Recetas médicas (LEY No. 292, LEY DE MEDICAMENTOS Y FARMACIAS)b. Expediente clínico (Normativa 004, NORMA PARA EL MANEJO DEL

EXPEDIENTE CLÍNICO, GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTECLÍNICO).

c. Epicrisis.

3- Otros:

- Certificados de defunción. (Decreto No. 722 de 2 de mayo de 1981,CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIÓN)



R ecetas médicas: Instrucciones escritas para la preparación y/o administración deun medicamento. Acción de dar forma documental a una prescripción médica.

Concepto: Documento por mediante el cual, los facultativos médicos legalmentecapacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por lasfarmacias.

- Siglo IX, en el mundo árabe y Siglo XI Europa Actividades sanitarias claramentedefinida y delimitada, a como son:

a. Diagnosticar y prescribir al Médico.b. Fabricar y comercializar medicamentos al farmacéutico.

Características de R ecetas. Deberán contener:

1- Los datos básicos del prescriptor, (nombre y código), Sello.

2- El nombre del paciente3- El nombre genérico del medicamento y el nombre comercial o de marca.

4- Fecha

5- En formatos establecidos, con datos de la institución pública o privada.



6- No deben llevar tachaduras, ni enmiendas, deben ser claramente legibles.

7- Datos sobre el medicamento a consignar: Nombre del Medicamento, formafarmacéutica, dosificación, toma, frecuencia de las tomas, Vía de administración,

duración del tratamiento, número de unidades o embases

Expediente clínico (Normativa 004, NORMA PARA EL MANEJO DELEXPEDIENTE CLÍNICO, GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO).

Orden del Expediente Clínico:

1. Carpeta.

2. Lista de problemas al reverso de la portada.

3. Hoja de información de condición diaria del usuario.

4. Perfil o control fármaco terapéutico.

5. Registro gráfico de signos vitales.

6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.7. Notas de evolución y tratamiento.

8. Nota de ingreso.

9. Nota de recibo.



10 Historia clínica.

11 Hoja del servicio de emergencias.

12 Notas de enfermería.13 Control de medicamentos.

14 Control pre operatorio.

15 Nota operatoria.

16 Registro de anestesia.

17 Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia18 Recuento de compresas.

19 Interconsulta y tránsito de usuario.

20 Referencia y contra referencia.

21 Consentimientos informados.

22 Registro de admisión y egreso.

23 Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la contraportada



Contenido de la historia clínica1- Anamnesis: Llamado también interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con todos

los puntos descritos en el formato anexo, incluye:

a. Antecedentes personales y familiares patológicos.b. Antecedentes personales no patológicos.c. Antecedentes laborales.d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.e. Revisión por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos positivos

recopilados.f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario.g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados en esta

sección. En los casos de la atención del niño menor de 5 años y la mujer embarazadase incorporará los formatos establecidos en las normas de atención.

2- Examen físico: Se registrará los hallazgos normales y anormales, comentándose de

forma adecuada, completa y objetiva.

3- Impresión diagnóstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio,examen físico, revisión por sistemas y exámenes complementarios existentes



Notas de Evolución y Tratamiento:

Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el SMOP y EMOP. El profesional

de la salud debe:

1- Escribir en cada una de las hojas el nombre del establecimiento de salud

2- Nombrecompleto del usuario

3- Númerode expediente.4- En cada nota debe registrarse la fecha y hora en que se realiza

5- El nombre, apellidos, especialidad del (los) profesional (es) que participanen la evolución

6- Nombre del problema que se evoluciona

7- Firma y sello del profesional que la realiza.



Consentimiento informado

y De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho de los y

las usuarias o su representante legal a ser informado/a de manera completa y continua, en términos razonables de comprensión y considerando elestado psíquico, sobre su proceso de atención.

y Esto debe incluir el nombre del facultativo, diagnóstico, pronóstico y alternativa de tratamiento, así como el derecho a recibir la consejería porpersonal capacitado antes y después de la realización de los exámenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos.

y El consentimiento informado es un documento que protege en su salud alusuario y legalmente al personal y establecimiento

El médico debe proporcionar de forma clara, sencilla y compresible alusuario la siguiente información:

y Consecuencias seguras y relevantes de la intervención diagnóstica oterapéutica que vaya a realizarse.

y Riesgos típicos o previsibles



y Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la consideraciónclínica de muy graves.

y Riesgos que implica el no practicar la intervención

Excepciones en que no es necesario la autorización escrita delconsentimiento informado por el usuario:

y Cuando la falta de intervención represente un riesgo para la salud pública.

y Cuando el usuario esté incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso elderecho corresponderá a sus familiares inmediatos o personas consuficientepoder de representación legal.

y Cuando la emergencia no permita demoras que pueden ocasionar lesionesirreversibles o existir peligro de fallecimiento.

y La negativa por escrito a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime deresponsabilidad civil, penal y administrativa al médico tratante y alestablecimiento de la salud, en su caso; pudiendo solicitar el usuario su alta voluntaria



y Epicrisis Normativa 004, NORMA PARA EL MANEJO DELEXPEDIENTE CLÍNICO, GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTECLÍNICO)

Este documento:

1- pertenece y se entregael original al usuario al momento del egreso.

2- Debe anexarse una copia al expediente.

3- Contiene los datos de identificación del usuario, fecha de ingreso y egreso,

diagnóstico al egreso, resultados de exámenes que fundamentaron eldiagnóstico, tratamiento (incluye procedimientos quirúrgicos),padecimiento que se descartaron, complicaciones y recomendaciones,nombre, firma y código del médico tratante.

4- Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud y no

sustituye a la nota de contra referencia.



y Certificados de defunción. (Decreto No. 722 de 2 de mayo de 1981,CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIÓN).

Nota de Defunción

y Se elabora en la hoja de evolución y tratamiento, incluye los datos deidentificación del usuario, fecha y hora en que se realiza la nota , nombre,apellidos y especialidad del médico que la realiza, resumen clínico del o losproblemas que presentaba el usuario, causa de la muerte clasificada en:directa, intermedia, y básica de acuerdo a la clasificación internacional de

enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se realizaronmaniobras de resucitación cardiopulmonar, describirlas, si no se realizaronmaniobras de resucitación, explicar por que. Se incluye la firma y sello delmédico que realiza.

y Certificado de Defunción:

y

El certificado de defunción se llenará en formato ya establecido por elMinisterio de Salud por el médico que atendió su deceso, debe tener doscopias y una de ellas debe quedar en el expediente.

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