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MANUAL DE DOCUMENTOS

MÉDICO-LEGALES

Mariano Casado

Título: Manual de documentos médico-legales

Autor: © Mariano Casado Blanco

© 2008 Consejería de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura

Diseño y realización de cubiertas: Diego Pérez

Coordinación editorial: Alejandra Suárez Sánchez de León para Grupo ROS

Coordinación y producción: Grupo ROS (www.rosmultimedia.com)

Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra está protegido por la Ley, que establece pena

de prisión y/o multas, además de las correspondientes indemnizaciones por daños y perjuicios, para

quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren públicamente, en todo o en parte, una

obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución, fijada en cualquier

tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la preceptiva autorización.

ISBN13: 978-84-935811-4-5

Depósito Legal: BA-86-08

Fecha: Marzo 2008

Printed in Spain

A Paz, Andrea y Guillermo que aún siguen apoyándome,

animándome y demostrando paciencia en todo mi trabajo.

«La paz y la armonía constituyen la mayor riqueza de la familia».

Benjamín Franklin

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Índice

Preámbulo del Excelentísimo Señor Guillermo Fernández Vara ............ 7

Prólogo de la Doctora Dña. María Castellano Arroyo .............................. 9

I. Definición y características de los documentos médico-legales .......... 13

Introducción ............................................................................................... 15

Concepto de documento ......................................................................... 17

Tipos de documentos ............................................................................... 18

Concepto de documento médico-legal ................................................. 19

Características generales ......................................................................... 21

Clasificación de los documentos médico-legales ................................ 22

1. Partes .................................................................................................. 23

a. Partes judiciales .......................................................................... 24

Partes de lesiones .................................................................... 24

Partes de lesiones en violencia de género .......................... 28

Partes de lesiones en maltrato infantil ................................ 34

b. Partes sanitarios ......................................................................... 38

Partes de notificación de enfermedades

de declaración obligatoria .................................................... 38

Parte de notificación de sospecha

de reacciones adversas ........................................................... 44

Partes de consulta y hospitalización .................................... 48

c. Partes laborales .......................................................................... 48

Parte médico de baja derivado

de contingencias comunes ..................................................... 49

Parte médico de confirmación

de baja derivado de contingencias comunes ..................... 50

4

Parte médico de alta derivado

de contingencias comunes ..................................................... 52

Parte médico derivado de contingencias profesionales .... 53

d. Parte de información pública ................................................. 54

2. Actas ................................................................................................... 55

Acta de nacimiento ........................................................................ 56

Acta de declaración de aborto .................................................... 60

Acta de exhumación ...................................................................... 60

Acta de traslado de cadáver ........................................................ 65

Tanatopraxia ................................................................................... 71

Acta de embalsamamiento ........................................................... 72

Acta de conservación temporal .................................................. 74

3. Certificados ....................................................................................... 76

Estructura ........................................................................................ 77

Tipos de certificados ..................................................................... 77

Certificado médico ordinario .............................................. 77

Certificación médica de defunción ...................................... 81

Certificado de aptitud para la obtención o revisión de los

permisos de conducción ....................................................... 95

Certificados de aptitud para la tenencia y uso de armas ...... 97

II. La receta médica ........................................................................................ 101

Conceptos y generalidades de la receta médica ................................ 104

Tipos de recetas ....................................................................................... 105

Estructura general de la receta médica ............................................... 105

Datos a consignar en la receta médica ................................................ 106

Recetas médicas en el sistema público de salud ................................ 107

Recetas médicas en la asistencia privada ............................................ 111

Recetas de psicotropos y estupefacientes ........................................... 113

Aspectos deontológicos sobre la prescripción de recetas médicas .... 120

Responsabilidades del médico en relación a la receta médica ....... 121

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III. La historia clínica ...................................................................................... 123

La historia clínica como documento ................................................... 126

Cuestiones relativas a la historia clínica .............................................. 128

1. Regulación de la historia clínica .................................................. 128

2. Definición ........................................................................................ 128

3. Contenido de la historia clínica ................................................... 128

4. Características de la historia clínica ............................................ 130

5. Conservación de la historia clínica (tiempo) ............................ 131

6. Conservación de la historia clínica (mecanismos) ................... 132

7. Propiedad de la historia clínica ................................................... 133

8. Acceso a la historia clínica ........................................................... 135

Acceso a la historia clínica por motivos judiciales ................ 136

Acceso a la historia clínica por parte del personal sanitario ........ 137

Acceso a la historia clínica por parte del personal

de administración y gestión .......................................................... 137

Acceso a la historia clínica por parte del paciente ................ 139

Formas de acceso a la historia clínica

por parte del paciente ................................................................. 139

9. Excepciones o limitaciones al derecho de acceso a la historia

clínica .................................................................................................... 140

10. Anotaciones subjetivas ............................................................... 140

Documento de voluntades anticipadas ............................................... 142

1. Concepto ......................................................................................... 142

2. Características generales ............................................................... 142

3. Requisitos de la persona otorgante ............................................ 143

4. Requisitos y funciones del representante o representantes .... 143

5. Formas de otorgar el Documento

de Expresión Anticipada de Voluntades ....................................... 143

6. Contenido del Documento de Expresión

Anticipada de Voluntades ................................................................ 144

6

7. Tras su redacción o cumplimentación ...................................... 144

8. Registro de expresión anticipada de voluntades de la Consejería

de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autónoma de

Extremadura ........................................................................................ 145

Documento de consentimiento informado ....................................... 151

Generalidades ..................................................................................... 154

Consentimiento informado en menores ........................................ 156

Actuación médica en prescripciones y tratamientos específicos ... 160

Informes clínicos ..................................................................................... 165

Informe de alta ................................................................................... 165

Alta voluntaria y alta forzosa del paciente .................................... 167

Certificación acreditativa del estado de salud .............................. 168

Bibliografía ....................................................................................................... 169

7

Preámbulo

Agradezco la posibilidad que el autor de este Manual de documentos médico-

legales me da por muchas razones. Las primeras nacen del compañerismo,

ambos somos médicos y forenses. Las segundas del afecto, somos buenos

amigos. Y las últimas porque me parece un magnífico trabajo que ayudará a

«los profesionales de batas blancas» a ejercer mejor su trabajo y de manera

más segura.

La medicina es un trabajo basado en una relación de mutua confianza.

Así fue, es y será. Pero se lleva a cabo en un marco legal que es consecuencia

del tiempo que en cada momento nos toca vivir. Con ocasión del acto mé-

dico se producen toda una serie de consecuencias médico-legales. Y en este

trabajo, Mariano Casado Blanco explica con minuciosidad y claridad cómo

completar todas esas consecuencias.

Y esto es bueno para el médico y es bueno para el paciente y sus familia-

res. Y lo es también para el conjunto de la sociedad. Es un trabajo hecho

por un médico para que otros médicos y profesionales sanitarios puedan

desarrollar mejor su trabajo.

Es un buen libro que debe estar al lado del fonendoscopio.

Guillermo Fernández Vara

Presidente de la Junta de Extremadura

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Prólogo

La lectura del Manual de documentos médico-legales, del que es autor el DoctorMariano Casado Blanco, me lleva a las siguientes reflexiones.

La finalidad esencial de la Medicina es prestar los cuidados necesarios paraconseguir la curación o mejoría de los pacientes, a esto se añaden las medidaspreventivas adecuadas para mantener la salud y evitar las enfermedades.

Estos cuidados se aplican a través de la asistencia sanitaria, y en cada en-cuentro entre un médico y un paciente. Aquí nace una relación íntima, confia-da y única que se basa en la comunicación directa y personal de la palabra, lapalabra del médico es muchas veces el mejor fármaco para el enfermo.

La Medicina, arte y ciencia, se ejerció en sus orígenes guiada por el PrincipioÉtico de la Beneficencia: ponerse en el lugar del enfermo y hacer por él lo que seconsidere más favorable, actuar como si fuese yo mismo el que ocupara su lugar.Durante muchos siglos fueron los propios médicos los que se autoimpusieron unasexigencias éticas inspiradas en el respeto a los enfermos (Juramento Hipocrático).El siglo XV trajo el gran paso hacia el pensamiento moderno, el reconocimiento dela dignidad universal del ser humano, origen del derecho a la vida y a la libertad,como derechos individuales comunes a todas las personas, con igual naturaleza eigual dignidad. Con el tiempo se incorporaron otros derechos individuales y decarácter social como el derecho a la propiedad, al trabajo en condiciones dignas, ala cultura, a la protección de la salud, o a la asistencia sanitaria, etc.

Todo esto tuvo una repercusión importante en la relación médico-enfermo, enla que la Autonomía de la persona sirve de base a su derecho a decidir lo que esmás favorable para ella, y a recibir una información suficiente y clara sobre suestado de salud y las alternativas terapéuticas para la mejoría o curación. La Bene-ficencia (propia del médico) y la Autonomía (propia del paciente) se complemen-tan con el Principio de Justicia (propio de los ciudadanos) que debe buscar que losrecursos aportados por todos se distribuyan de forma justa, buscando el mayorbeneficio para el mayor número de personas, sin olvidar las necesidades de gruposminoritarios o el de seres humanos sin capacidad de defenderse o de expresarse. Laarmonía entre estos tres Principios Éticos debe ser el objetivo de todo acto médico.

La relación médico-enfermo (in-firmus = sin firmeza) ha pasado a ser larelación médico-paciente y médico-usuario; se corresponde con una relacióncontractual, de igualdad, con deberes y derechos por ambas partes y reguladapor el Código civil.

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MARIANO CASADO

El último cuarto del siglo XX institucionalizó el concepto de Derechos delos Pacientes, concretados en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad,desarrollado después por la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomíadel paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docu-mentación clínica.

Aspectos básicos en la relación médico-enfermo como había sido la HistoriaClínica, documento en el que el médico anotaba los datos del enfermo, con elúnico fin de recordarlos en sucesivas visitas y prestarle así una mejor asistencia,pasó a considerarse un derecho del paciente, y su incumplimiento un motivo dedemanda judicial. La información recibida sobre su enfermedad, el haber otorga-do el consentimiento para la actuación médica, el haber recibido el Informe deAlta, o la obtención de Informes o Certificados a partir de los datos contenidos enla Historia Clínica, la documentación médica en torno al cadáver, etc., son actual-mente, derechos reconocidos y protegidos. La expresión de las Voluntades Antici-padas o Instrucciones Previas, como opción de dejar escrita la voluntad sobre eltipo de cuidados y tratamientos que se desean o se rechazan cuando, llegado elcaso, la persona no pueda expresarse o decidir por sí misma, es una obligación deinformación legal y ética de delicado cumplimiento. Decía Coucteau «Con la misma

delicadeza que cerramos los ojos de los muertos debíamos abrir los ojos de los vivos». Estepensamiento es aplicable al derecho de información en asistencia sanitaria, porqueal paciente hay que informarlo de todo, pero con las cautelas que cada caso requie-ra. La limitación que la enfermedad produce en la capacidad laboral de la persona,ya sea transitoria o definitiva, genera, también, en el día a día del médico abundan-te documentación imprescindible en la burocracia médico-laboral.

De esta manera se han ido configurando una serie de Documentos quealcanzan la categoría de médico-legales, porque son elaborados por un médi-co, surgen de la relación médico-paciente o médico-usuario y, según la finali-dad que se les dé, pueden surtir efectos ante los tribunales administrativos ode justicia con consecuencias importantes para las partes interesadas.

Otro aspecto de los documentos médico-legales está ligado al ejercicio de laMedicina Legal y Forense, especialidad médica surgida a mediados del siglo XIX; esla Medicina al servicio de los Tribunales de Justicia, la Medicina que explica a losJueces los aspectos médicos de los asuntos que se someten a su juicio, la Medicinaque traduce a lenguaje comprensible los difíciles términos médicos de las enfer-medades, las lesiones, las secuelas, la causa de la muerte, o la naturaleza violenta onatural del mecanismo de producción de un daño a la vida o a la salud. Esta forma

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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

de ejercicio médico se vale como instrumento de documentos escritos de carácterdirectamente judicial como la Declaración de Autopsia, o la de Sanidad en la quese determinan las secuelas resultantes cuando curan las lesiones.

El ámbito en el que se generan los Documentos Médico-Legales es muyvariado. Todos ellos recogen el resultado de un acto médico, el primer beneficia-do es el paciente o sus familiares, pero con frecuencia, a través de ellos se pro-porciona una información necesaria para que los tribunales conozcan la realidadmédica de cada caso y emitan Resoluciones o Sentencias acorde con la situaciónclínica del paciente o con los daños y perjuicios reales que hubiera sufrido.

Estos Documentos se elaboran en el ejercicio médico diario de Centros deSalud en Atención Primaria, en Centros Hospitalarios o Ciudades Sanitarias,en Clínicas o Consultas privadas, y, en general, allí donde se realice actividadasistencial. Son documentos que tienen una finalidad específica y una estruc-tura formal y de contenido específica. Su regulación legal abarca desde el Códigopenal (tipificación de la falsedad documental) hasta una amplia normativacivil y administrativa nacional y autonómica. Por todo ello, el dominio y lacapacitación del médico respecto a estos instrumentos asistenciales y legaleses obligatorio y muy complejo.

El médico actual se enfrenta a una relación médico-paciente en la que elpaciente espera un servicio de calidad, científico, respetuoso y útil, y en nopocas ocasiones, unos resultados concretos.

Todo ello crea en el Médico unos deberes legales y éticos entre los que está unadecuado conocimiento de los derechos de los pacientes y usuarios en materia dedocumentación clínica. Esto le facilitará el cumplimiento de su deber legal, y elpaso a la exigencia ética de personalizar en cada caso para que la documentaciónque emita se corresponda con las circunstancias reales del paciente estudiado, altiempo que sea, dentro de la verdad, la más favorable para ese paciente.

Este preámbulo justifica la satisfacción que nos produce la publicación dellibro del Doctor Mariano Casado, modestamente titulado «Manual de docu-mentos médico-legales».

El Doctor Casado se ha enfrentado a una tarea muy necesaria pero tambiénmuy difícil. Era, permítaseme el símil, como ponerse ante un frondoso bosquepara catalogar y describir sus especies botánicas. La variedad de los documentosmédico-legales, permite esta comparación, por ello su trabajo tenía el riesgode perderse en la confusión que oscureciera el panorama en lugar de iluminar-lo. El autor ha tenido esa primera virtud de diferenciar con claridad unos

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MARIANO CASADO

documentos de otros, de describir las características propias, establecer sufinalidad, su contenido, su terminología y su razón de ser.

Junto a esto, el Doctor Casado expresa con eficacia pedagógica la contribu-ción que hace el médico al buen funcionamiento de la asistencia sanitaria, alahorro económico y al beneficio del paciente y sus familiares, cuando conocey cumplimenta correctamente la documentación médico-legal.

A los documentos más clásicos, el autor de este libro, ha añadido los incor-porados con la ampliación de la documentación clínica en la Ley 41/2002.Esto se completa con los Documentos sanitarios propios de la ComunidadAutónoma de Extremadura.

Encontrar a un Médico con la capacidad necesaria para escribir este libro era tareadifícil. Se necesitan amplios conocimientos de Medicina, amplios conocimientos deDerecho sanitario y amplios conocimientos teóricos y prácticos de Medicina Legal yForense. Todo ello se da en el Doctor Mariano Casado, profesional que une a supreparación científica una categoría personal imprescindible para quienes escriben deaspectos médicos en los que las normas legales tienen un correlato ético-deontológicotan claro e importante como el que tienen los Documentos médico-legales comoactos médicos con repercusiones económicas, penales, administrativas, con los quelas personas se juegan su estabilidad personal, familiar, económica o social.

El libro era necesario y el público que se beneficiará de él es muy amplio.En primer lugar los médicos, responsables de cumplir con el deber de hacerlosy de hacerlos bien; a través de este libro, se elevará, con toda seguridad, lacompetencia profesional de los médicos que ejercen en Extremadura en loconcerniente a la documentación clínica. Pero también otros profesionalescomprometidos en la asistencia sanitaria como los enfermeros/as, psicólogosclínicos, trabajadores sociales, etc., etc. encontrarán en este manual informa-ción muy útil. Desde otra perspectiva, también los profesionales del Derechotendrán en este libro una fuente clave de información.

La amistad mutua ha llevado a Mariano Casado a solicitarme este prólogo,ello me ha dado la ocasión de expresar mi reconocimiento a su aportación a laMedicina Legal y Forense fruto de su trabajo desprendido y honrado y, lo quees más importante teñido por su desbordante humanidad.

Granada, febrero de 2008María Castellano Arroyo

Catedrática de Medicina Legal y Forense

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I

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS

DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES

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Actualmente está fuera de toda discusión que la Medicina Legal es una delas disciplinas médicas presente, de una forma constante, en cualquiera delos aspectos relacionados con el ejercicio de la Medicina, con absoluta inde-pendencia de la especialidad médica de la cual se trate.

Gran parte del tiempo correspondiente al trabajo del médico se invierteen una parcela puramente administrativa, mediante la cual se ve obligado,tanto legal como deontológicamente, a cumplimentar diversos escritos enforma de impresos, formularios o de otro tipo de documentos que sirvenfundamentalmente para relacionar al médico con las diferentes administra-ciones, autoridades o con los propios particulares. Estos tipos de escritosson los que conocemos como documentos médico-legales.

Por ello resulta básico para cualquier profesional médico el dominio deuna serie de cuestiones de indudable carácter médico-legal, que conllevan laelaboración de variados tipos de documentos.

La idea de resumir en este texto las ideas y cuestiones más significativas delos documentos médico-legales ha ido configurándose tras la impartición devarios cursos relacionados con el tema, en los que se ha podido comprobar lanecesidad de dotar a los médicos de una serie de normas básicas, expresadasde una forma clara y sencilla, que pueda resultar práctica y resolutiva.

Este texto trata de llenar una laguna tanto teórica como práctica, tratandode configurarse como un instrumento práctico, a la vez que útil, para todoslos médicos y así poder abordar de forma eficaz muchos de los problemasque se plantean en la práctica diaria con los documentos médico-legales.

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Según establece el Código Deontológico Español en su artículo 7.1 «la efi-cacia de la asistencia médica exige una plena relación de confianza entremédico y paciente», esto implica que la relación médico-paciente hay queconsiderarla como el acto central de la actividad clínica y en torno a la cualgira la medicina (el médico como un profesional y prestador de servicios).Recordemos que todo acto médico, entendido según lo define GisbertCalabuig («cualquier actividad investigadora, diagnóstica, terapéutica yrehabilitadora de la salud y/o enfermedad de la persona humana»), se fijabasándose en una relación de confianza, por la cual se establece la obliga-ción del médico a un comportamiento eficaz y, por supuesto, al serviciodel bienestar del propio paciente. Estos principios, sin embargo, estánamenazados por la creciente legitimación social que buscan, fundamental-mente, determinados intereses particulares (el médico como un objeto dedemanda). Ello ha contribuido a distorsionar en cierta manera la relacióndel médico frente a su paciente. Las consecuencias más inmediatas han sidola aparición de una notable burocracia y papeleo, por la cual se hace preci-so dejar constancia de los actos realizados así como de la comunicación decualquier eventualidad, mediante formas muy diversas.

Desde finales de la década de los setenta, y quizás como consecuenciade determinadas influencias norteamericanas, la relación médico-pacientecomienza a experimentar una notable modificación, básicamente marcadapor la desaparición del tradicional carácter paternalista y hasta autoritario

Introducción

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MARIANO CASADO

del médico, para pasar a una situación en la que se da mayor importancia alos derechos de los pacientes y en la que prima el respeto a su voluntad.

Siguiendo lo establecido en nuestra Constitución del año 1978 y prefe-rentemente en su artículo 43, lo anteriormente referido se plasma en la pro-pia legislación sanitaria que culmina con la Ley General de Sanidad del año1986, en cuyo artículo 10 se recogía la obligación de respetar dichos dere-chos. Esta regulación avanzó presentando importantes modificaciones yconsiguió alcanzar su mayor relevancia con la aprobación, en el año 2002,de la «Ley reguladora de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en

materia de información y documentación clínica» (Ley 41/2002, de 14 de noviem-bre, BOE 15-noviembre-2002).

Quizás lo novedoso de esta Ley es que se establece como norma básicapara todo el Estado español en temas tan importantes y significativos en larelación médico-paciente como pueden ser el principio de autonomía, elderecho de información, el consentimiento informado, la historia clínica...

Como indicamos, el carácter de norma básica conferido a la referidanorma legal, supuso un esfuerzo importante en el momento de estableceruna conexión entre la misma y el desarrollo legislativo que muchas Comu-nidades Autónomas han hecho en esta materia. En Extremadura, se culmi-nó este desarrollo legislativo en el año 2005, con la promulgación de la Ley3/2005 de 8 de julio «de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente».

Siempre debemos tener presente que todo acto médico establece dospartes diferenciadas pero a la vez interconectadas. En un extremo se en-cuentra el aspecto asistencial, por el cual el médico se obliga a poner adisposición del paciente todos sus conocimientos, habilidades y experien-cias con una única finalidad, que no es otra que la de tratar que el pacientesupere el proceso clínico del cual es portador.

Pero junto a ésta encontramos la parte administrativa del acto médicoque la propia L.A.P. marca claramente en su artículo 2.6: «todo profesional que

interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus

técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica…».

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Esto queda centrado básicamente en la constatación escrita de la corres-pondiente actuación médica, circunstancia que se evidencia mediante la ela-boración de un grupo variado de documentos.

Estos documentos, en unos casos tienen un carácter esencialmentemédico o clínico, es decir, que su finalidad es asistencial, como ocurre conaquellos que tienen como objetivo dejar constancia de la prestación de asis-tencia a un determinado paciente.

De otra parte, otros documentos son los conocidos clásicamente comomédico-legales, porque tienen como fin dar a conocer determinadas actua-ciones médicas acreditando hechos o circunstancias médicas, como por ejem-plo ocurre con un certificado o con un parte de lesiones.

Las repercusiones sociales, que conlleva cualquier tipo de actuaciónmédica, exigen al médico una cierta seguridad jurídica que creo que se con-sigue con el adecuado conocimiento y formación en temas legales. Estaformación e información es aportada por la Medicina Legal como discipli-na médica que a todos los médicos se les obliga a conocer y que ha tenido,y sigue teniendo, la consideración de materia troncal en los planes de estu-dios de la Licenciatura de Medicina.

Concepto de documento

No resulta fácil dar una definición de documento, ya que variará depen-diendo de si se hace según criterios etimológicos o bien atendiendo a suorigen temático.

Etimológicamente «documento» procede del vocablo latino«documentum» derivado del verbo «docere», que significa enseñar. Segúnindica el diccionario de la Real Academia el término «documento» tienevarias acepciones, entre las que podemos recoger: «instrucción que se da auno en cualquier materia», «diploma, carta o escrito que ilustra acerca dealgo», «cualquier cosa que sirve para comprobar algo», «escritura o papelautorizado con que se prueba o hace constar una cosa». En definitiva, el

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MARIANO CASADO

documento es un objeto y está destinado a un fin concreto y específico,pudiendo considerarse como instrumento o escrito con el cual se procurauna confirmación o justificación a alguna determinada cosa o cuestión.

Si la definición la hacemos atendiendo a su origen temático, en referen-cia al contenido y al soporte, entonces el documento puede considerarsecomo todo tipo de información registrada, independientemente de cualsea su forma así como el medio utilizado.

Dejando atrás un poco estas apreciaciones, que por otro lado conside-ro básicas, un documento es todo escrito que ilustra acerca de algún deter-minado hecho.

Pero para que este documento sea dotado de legalidad debe tener unascaracterísticas claramente especificadas, que básicamente son:

� que sea escrito;

� que pueda ser atribuido a una persona;

� que esté destinado a entrar en el tráfico jurídico y

� que sea adecuado a la producción de efectos jurídicos, ya seanadministrativos, registrales, ejecutivos e incluso probatorios.

Pero aún hay más, pues para que tenga validez, es necesario que cumplacon los requisitos de forma y de fondo que quedan establecidos en nuestroordenamiento jurídico, relativo a cada tipo documental.

Tipos de documentos

La legislación establece dos clases de documentos: los documentos públi-cos y los documentos privados.

Documentos públicos.- La propia Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley1/2000, de 7 de enero), los define como aquellos que son «expedidos por

funcionarios públicos legalmente facultados para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de

sus funciones» (artículo 317.5), considerando por tanto que deben ajustarse a

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las formas requeridas por la ley además de llevarse a cabo dentro de loslímites de su competencia. Se caracterizan por su autenticidad, es decir, portener valor de prueba.

Es una cuestión muy importante a tener en cuenta, y que recoge la L.E.C.indicando que los documentos públicos harán prueba plena del hecho, actoo estado de cosas que documenten, de la fecha en que se produce esa docu-mentación y de la identidad de los fedatarios y demás personas que, en sucaso, intervengan en ella (art. 319.1). En definitiva, estos tipos de documen-tos implican que todo hecho o acontecimiento recogido en ellos se consi-dera cierto hasta tanto no se compruebe lo contrario.

Documentos privados.- En contraposición, son aquellos que no tie-nen la consideración de públicos y por tanto se desarrollan en la esferaprivada, la cual se rige por el principio de autonomía de la voluntad, esdecir que se puede hacer todo lo que se quiera mientras no se violente lodispuesto por parte de la ley. En relación a su valor de prueba, harán prue-ba plena cuando su autenticidad no sea impugnada por la parte a quienperjudiquen (art. 326.1), lo que significa que tendrían validez legal siempreque sean reconocidos por las personas que los firman.

Concepto de documento médico-legal

El médico en numerosas ocasiones, y por razón de su oficio, está obligado,por normativas legales, a dejar constancia por escrito del resultado de susactuaciones, bien como objetivo de carácter exclusivamente administrativoo bien con carácter oficial. Este acto queda constatado en los denominadosdocumentos médico-legales, que podríamos definir como «todas aquellas

actuaciones escritas que utiliza el médico en sus relaciones profesionales con las autoridades,

los organismos, las instituciones o con cualquier persona».

Son denominados así porque son de exclusiva utilización por parte delos médicos, aunque, como veremos más adelante, hay algunas excepcionespor las cuales algunos también pueden ser utilizados por otros profesionalessanitarios. Y tienen la catalogación de legales, porque adquieren legalidad

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MARIANO CASADO

ante las autoridades, ya sean sanitarias, administrativas o judiciales. A esterespecto hay que indicar que aunque no todos los documentos médico-legales tienen carácter judicial, eventualmente pueden adquirirlo como con-secuencia de determinadas circunstancias.

Si analizamos los documentos médico-legales desde la perspectivaadministrativa, claramente cumplen los requisitos, pues son emitidos porfuncionarios públicos en el marco de su competencia y cumplen con lassolemnidades legales. Mediante los mismos, se da fe de un determinadohecho conocido por el médico dentro de su actividad (por ejemplo, cuandoel médico emite partes de bajas laborales).

En cambio, existen otros documentos médicos que son los denomina-dos documentos oficiales, entendidos como aquellos a los que las propiasleyes les otorgan el carácter de públicos, y en los que se recogen hechos,actos o estados de los pacientes atendidos por parte del médico, comoocurre con los certificados médicos.

En párrafos anteriores hemos hecho mención del término «funcionario públi-

co» y algún médico que no tenga esta calificación podría considerar que lo escri-

to en este texto no sea de aplicación directa a él. Por ello considero interesante

hacer algunas aclaraciones al respecto.

En principio, se trata de un concepto de los más imprecisos de cuantos se

manejan por parte de la doctrina jurídica de tipo administrativa, pero con inde-

pendencia de ello, se considera funcionario público a toda persona incorporada

a la Administración Pública por una relación de servicios profesionales retribui-

dos y sujeta a un específico marco legislativo.

Desde una perspectiva puramente jurídico-penal, se considera funcionario público

a todo aquel que ejerce una determinada función pública como puede ser la de

enseñar o la de prestar atención sanitaria. A nivel jurisprudencial quedó recogido

en la sentencia del Tribunal Supremo, de 20 de mayo de 1993, donde se estima-

ba que un médico de la seguridad social es funcionario público, según el actual

artículo 24.2 del Código Penal que indica textualmente que «se considerará funciona-

rio público todo el que por disposición inmediata de la Ley o por elección o por nombramiento de

autoridad competente participe en el ejercicio de funciones públicas».

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Características generales

Son muy diversos tanto en su estructura como en su finalidad.

En cuanto a la forma de redactarlos es muy variada y estará en relacióncon el propio contenido del documento que se quiera hacer constar, perosiempre deben caracterizarse por una redacción en estilo claro, letra clara ylegible, sencillo además de conciso y siempre tratando de buscar como fi-nalidad el facilitar su comprensión a los destinatarios, teniendo en cuentaque, habitualmente, éstos no pertenecen al mundo de la salud.

Respecto al modo de redacción, hay que indicar que si analizamos laevolución de los documentos podremos apreciar que ésta ha sido y siguesiendo muy variada. Así nos podemos encontrar con documentos redacta-dos en modelo cuartillas (partes, oficio, minutas…) o en tamaño folios/holandesas (instancias, memorias, informes…).

También la posición del papel varía, pudiendo redactarse tanto de for-ma apaisada (partes) o siguiendo el eje mayor del papel (oficio).

Sea cual sea la posición, sí hay una característica general y es que entodos se deja una especie de pestaña o margen.

Del mismo modo, hay que reseñar que no es preciso hacer tratamientosintroductorias y/o fórmulas de despedida, tan habituales y obligadas enotras épocas, ya que fueron derogadas por O.M. de 7 de julio de 1986.Igualmente y por R.D. 1/1986 de 14 de marzo, se estableció la supresión deimpuestos (pólizas) sobre actos jurídicos documentados los cuales grava-ban las instancias y documentos que los particulares presentaban ante lasoficinas públicas.

Y para finalizar este apartado, se hace preciso hacer mención a laestructura de los documentos médico-legales. De forma genérica, hay queindicar que en todos ellos deben constar cuatro apartados claramente dife-renciados:

� Encabezamiento; con el título del documento y membrete de la ins-titución u organismo desde la que se emite el referido documento.

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MARIANO CASADO

� Cuerpo del documento que incluye:

• Datos de identificación.

• Datos relativos a la solicitud.

• Datos relativos a la notificación.

� Lugar y fecha en que se formalizó el documento, así como la firmadel médico que redacta el documento.

� Identificación del destinatario (autoridad judicial, sanitaria, admi-nistrativa…).

Clasificación de los documentos médico-legales

Para tener una visión global y práctica de los documentos médico-legales,vamos a clasificarlos según el contexto en el que se emiten y a quien vandirigidos:

� judiciales.

� sanitarios.

� administrativos.

� laborales.

A continuación trataremos de exponer de forma sucinta y práctica losdiferentes documentos médico-legales que consideramos son los de mayorutilización en la práctica habitual. Para ello estableceremos como sistemáti-ca de exposición el siguiente esquema:

a) concepto o definición.

b) clasificación.

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c) estructura y formato.

d) legislación.

e) casos en que son pertinentes o existe indicación u obligación, ya sean

por disposición legislativa o por circunstancias de la actividad

profesional.

1. Partes

Según se recoge en el diccionario de la Real Academia, parte es el escrito,ordinariamente breve, que por correo o por otro medio cualquiera seenvía a alguien para darle aviso o noticia de carácter urgente.

Básicamente se trata de un documento de corta extensión, redactadopor el médico responsable de la asistencia y por el cual se pone en cono-cimiento de alguna autoridad (judicial, sanitaria o administrativa) o delpúblico en general un determinado hecho que ha conocido y/o ha tenidointervención.

Clasificación:

Judiciales:

Partes de Lesiones.

Sanitarios:

Parte de Notificación de E.D.O.

Parte de Notificación de sospecha de reacciones adversas.

Laborales:

Parte Laborales.

Información Pública.

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MARIANO CASADO

A. PARTES JUDICIALES

Partes de Lesiones

Como su nombre indica, es la notificación escrita que realiza el médico a laautoridad judicial, para ponerle en conocimiento la existencia de unas lesio-nes. Sin duda alguna, dentro de los documentos médico-legales, los partesde lesiones son los más ampliamente utilizados.

Como indicamos, la forma de comunicación es la escrita y su envío alJuzgado de Guardia debe ser a través del medio más rápido que tenga esta-blecida la propia institución o administración para la cual desarrolla su tra-bajo el médico; aunque a este respecto la ley no establece ningún período, síes conveniente que se lleve a cabo a la mayor brevedad. Pero existen cir-cunstancias, que dada su gravedad o entidad, como ocurre con los casos demuertes de tipo violento o sospechosas de criminalidad o en casos de pre-suntas agresiones sexuales, además de efectuar la notificación escrita, esobligado darla previamente de forma verbal ya sea por comunicación directaal Juzgado de Guardia o poniéndolo en conocimiento de los Cuerpos yFuerzas de Seguridad del Estado (Policía Local, Policía Nacional o Guar-dia Civil).

Son de gran valor, pues aparte de estar cumpliendo con la funciónasistencial (explorar, diagnosticar y prescribir tratamientos) se añade la fun-ción pericial, por la cual la Administración de Justicia está permanentemen-te informada de cualquier evento violento que se produzca.

El porqué de su existencia viene marcado por la obligación que tienetodo ciudadano de denunciar, según se indica en la Ley de EnjuiciamientoCriminal, la cual en su artículo 355 hace indicación expresa a que «…los

médicos que asistieren al herido, a consecuencia de un hecho criminal, estarán obligados a

dar parte al juez instructor» (art. 355 L.E.Cr.).

Si por lesión entendemos «toda alteración que produzca menoscabo de la inte-

gridad corporal o de la salud física o mental, independientemente del mecanismo causal»,aquellas que habrá que notificar serán las que tengan un origen accidental,criminal o autoinflingido.

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Esquemáticamente las lesiones que hay que notificar, según su origen,serán:

Lesiones accidentales:

• Accidentes de tráfico.

• Accidentes laborales.

• Accidentes domésticos.

• Accidentes deportivos.

• Accidentes urbanos.

• Intoxicaciones.

• Catástrofes.

Lesiones criminales:

• Agresiones.

• Maltrato.

Lesiones autoinflingidas:

• Envenenamientos.

• Intentos autolíticos.

Formato y Estructura

Generalmente la propia Administración Sanitaria tiene estandarizado elcitado documento, con mayor o menor acierto, pero en definitiva útil parael cumplimiento de su cometido.

Todo Parte de Lesiones debe constar de los siguientes apartados:

� Preámbulo:

• Sello o Membrete de la Institución.

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MARIANO CASADO

• Identificación del lesionado (siempre que se pueda por mediode documentación o mediante acreditación).

• Hora en que se efectúa la asistencia (importante para investiga-ciones posteriores).

� Hecho Lesivo:

• Descripción de las lesiones (utilizando terminología médica, condescripciones topográficas, morfológicas, cuantitativas y cuali-tativas). Este apartado es de suma importancia pues la carenciade datos al respecto puede impedir el conocimiento exacto delalcance de las lesiones y por ello de la gravedad de las mismas.Así mismo, la evaluación médico forense posterior se puedever dificultada.

• Mecanismo de producción (según relato del propio lesionado,aunque a veces dado su estado resulta difícil o imposible o bienno quiere indicarlo).

• Lugar en que ha ocurrido la lesión (dato importante para laAdministración de Justicia, al estar dividido el mapa judicial enpartidos judiciales).

• Tipo de asistencia efectuada y destino del lesionado (observa-ción, ingreso o alta hospitalaria).

� Lugar, fecha y firma del médico responsable de la asistencia.

� Autoridad Judicial a la que se dirige el Parte de Lesiones (que siem-pre será al Juez o al Magistrado-Juez, dependiendo de la pobla-ción de la que se trate).

Una duda que se plantea en ocasiones es la hacer referencia al pronósti-co de las lesiones descritas. A este respecto, mi consejo es no indicarlo, puesen todo caso en un Parte de Lesiones el pronóstico que habría que hacerconstar no sería el pronóstico clínico sino el médico-legal.

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De todas formas, si algún médico desea hacer esta apreciación, esconveniente que sepa que el pronóstico médico legal es el que viene mar-cado por el Código Penal en su artículo 147, que califica las lesiones (delito/falta), entre otras formas, según el tipo de asistencia requerido. Se acuñanallí dos términos cuyo significado puede resultar complicado para aque-llos que no pertenezcan al mundo judicial y médico legal, como son lostérminos de Primera Asistencia Facultativa y el de Tratamiento médicoy/o quirúrgico.

Responsabil idades

Como indicamos anteriormente, la obligación que tiene el médico de emitirel Parte de lesiones se la marca la propia Ley de Enjuiciamiento Criminal,por tanto, al no dar parte a la Justicia se puede incurrir en un delito deomisión del deber de perseguir delitos, que marca el artículo 408 delCódigo Penal («la autoridad o funcionario que, faltando a la obligación de su cargo,

dejare intencionadamente de promover la persecución de los delitos de que tenga noticia

o de sus responsables, incurrirá en la pena de inhabilitación especial para empleo o

cargo público…») o en un delito de denegación de auxilio a la justicia, segúnel artículo 412 del Código Penal («el funcionario público que, requerido por

autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administración de Justi-

cia u otro servicio público, incurrirá en las penas de multa…, y suspensión de empleo

o cargo público»).

Tramitación de los Partes de Lesiones

El envío del correspondiente Parte de Lesiones a la autoridad judicialsupone directamente su registro de entrada en el Juzgado de Instrucciónde Guardia y seguidamente el inicio de la tramitación de la causa, por elcual el/la Juez ordenará la incoación del procedimiento penal y acorda-rá la práctica de diligencias de investigación, así como el reconocimientodel lesionado/a por parte del médico forense, para efectuar la valora-ción médico legal de las lesiones.

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MARIANO CASADO

Partes de Lesiones en Violencia de Género

Si nos referimos a la Violencia Doméstica existe una variante que es la deno-minada Violencia de Género, término acuñado en el año 1995, durante laConferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Pekín, indicando que «la

violencia contra la mujer impide el logro de los objetivos de la igualdad de desarrollo y

paz, que viola y menoscaba el disfrute de los deberes y derechos fundamentales» e instabaa los Gobiernos a «adoptar medidas para prevenir y eliminar esta forma de violencia».

Este mandato tuvo su culminación en nuestro país con la promulgaciónde la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de ProtecciónIntegral contra la Violencia de Género.

Impreso del Parte de Lesiones

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De una forma práctica, la violencia de género es aquella que sufre cual-quier mujer a manos de un hombre con el cual tenga o haya tenido unarelación de afectividad. De ahí que podamos incluir dentro de esta defini-ción casos de noviazgos, matrimonio y separaciones, pues el factor comúnque se precisa es la demostración de afectividad.

El Consejo de Europa distingue varias categorías de violencia:

1. Violencia física: se incluyen aquí todo tipo de agresiones corpora-les (empujones, golpes, ataques con armas, mordeduras, quema-duras, estrangulamientos, mutilaciones...).

2. Violencia sexual: comprende cualquier actividad sexual no con-sentida (visionado o participación forzada en pornografía, rela-ciones sexuales obligadas, tráfico y explotación en la industria delsexo...).

3. Violencia psicológica: concepto amplio que admite múltiplesmodalidades de agresión intelectual o moral (amenazas, aislamiento,desprecio, intimidación e insultos en público...).

4. Violencia económica: entendida como desigualdad en el acceso alos recursos compartidos (negar el acceso al dinero, impedir elacceso a un puesto de trabajo, a la educación...).

5. Violencia estructural: término íntimamente relacionado con el deViolencia económica, pero que incluye barreras invisibles eintangibles contra la realización de las opciones potenciales de losderechos básicos de las personas. Se sustenta la existencia de obs-táculos firmemente arraigados y que se reproducen diariamenteen el tejido social (por ejemplo, las relaciones de poder que gene-ran y legitiman la desigualdad).

Todo esto genera la implicación activa y específica del médico en unaserie de cuestiones, por otro lado obligatorias, que por supuesto debe

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MARIANO CASADO

conocer y dominar. Entre los puntos más problemáticos a la vez que bási-cos se encuentran:

� Conocimientos acerca del manejo de los principales conflictos éti-co-legales con los que se encuentran los profesionales sanitariosen la atención a las mujeres víctimas del maltrato.

� Conocer los circuitos de comunicación establecidos entre el siste-ma sanitario y el sistema judicial en la atención a las víctimas de laviolencia de género.

� Establecimiento de pautas para seleccionar y cumplimentar eldocumento adecuado en función del objetivo y el destinatario alque se dirige.

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se estable-ce la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el proce-dimiento para su actualización, indica que el diagnóstico y la atención a laviolencia de género, tanto en el ámbito de la asistencia primaria como en elde la especializada, está incluido en la cartera de servicios comunes del Sis-tema Nacional de Salud.

En la citada Ley de Medidas de Protección Integral contra la Violenciade Género se establece que «en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema

Nacional de Salud se constituirá, en el plazo de un año desde la entrada en vigor de la

presente Ley, una Comisión contra la violencia de género que apoye técnicamente y oriente

la planificación de las medidas sanitarias contempladas en este capítulo, evalúe y propon-

ga las necesarias para la aplicación del protocolo sanitario y cualesquiera otras medidas

que se estimen precisas para que el sector sanitario contribuya a la erradicación de esta

forma de violencia» (artículo 16. Consejo Interterritorial del Sistema Nacionalde Salud).

Del mismo modo, en el mismo precepto legal se establece en su TítuloIII, sobre Tutela institucional, en su artículo 32, sobre Planes de Colaboración

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que: «los protocolos, además de referirse a los procedimientos a seguir, harán referencia

expresa a las relaciones con la Administración de Justicia, en aquellos casos en que

exista constatación o sospecha fundada de daños físicos o psíquicos ocasionados por estas

agresiones o abusos».

En fecha 23 de abril de 2007, fue aprobado el «Protocolo Común para la

actuación sanitaria ante la violencia de género». Debido a esto, se estableció eldiseño de un Protocolo que establece una pauta de actuación normalizaday homogénea para todo el SNS (tanto para su detección precoz como parala valoración y actuación ante los casos detectados y el seguimiento de losmismos) específico para los casos en que por parte del médico se detecte elcaso de violencia de género.

Básicamente es similar a otros partes de lesiones pero recogiendo unmayor número de datos tanto desde el punto de vista físico como del psí-quico e incluso se incluye un organigrama práctico para saber cómo actuarante estas situaciones de violencia de género.

Como es un documento con varias copias, se hará entrega de los ejem-plares de la siguiente manera:

� Una copia se remitirá al Juzgado de Guardia. Si el caso requie-re urgencia la comunicación se hará directamente al Juzgado(vía telefónica o fax) o bien a través de las Fuerzas y Cuerposde seguridad del Estado (Policía Nacional, Local o GuardiaCivil).

� Otra copia se le entregará a la mujer atendida, siempre que a crite-rio médico o por indicación de la agredida no se comprometa suseguridad, en cuyo caso se puede hacer entrega a la persona queacompañe a la agredida.

� Una tercera copia se quedará archivada en la historia clínica que seextienda en el correspondiente centro sanitario.

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Impreso del Parte de lesiones en violencia de género. Hoja 1ª

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Impreso del Parte de lesiones en violencia de género. Hoja 2ª

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Partes de lesiones en maltrato infantil

La definición de maltrato infantil, aunque parece sencilla, en la prácticaresulta compleja. En un principio, el concepto hacía referencia exclusiva-mente al maltrato de tipo físico y a la explotación laboral de los niños, paraposteriormente evolucionar hacia una actualización en los conceptos que sebasa en las necesidades y derechos de los niños.

La Convención de los Derechos de los Niños de las Naciones Unidasestablece, en su artículo 19, que por maltrato infantil entendemos: «toda

violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o

explotación, mientras que el niño se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor

o de cualquiera otra persona que lo tenga a su cargo».

Por su parte la legislación española no define el maltrato infantil,pero sí recoge una figura similar que es el desamparo legal. Y así elCódigo Civil, en su artículo 172, indica: «se considera como situación de des-

amparo la que se produce de hecho a causa del incumplimiento, o del imposible o

inadecuado ejercicio de los deberes de protección establecidos por las leyes para la

guarda de los menores, cuando éstos queden privados de la necesaria asistencia moral

o material».

Por lo tanto, teniendo como punto de partida estas dos referenciaslegislativas, podemos definir los malos tratos en la infancia como: «acción,

omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y su bienestar,

que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social, cuyos

autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad».

El ámbito sanitario resulta primordial en la detección del maltra-to infantil, tratamiento y prevención del mismo. El contexto sanitarioen el que se desarrolla su trabajo, ya sea en la consulta a través derevisiones rutinarias, en los servicios especializados del hospital o enlos servicios de urgencia, se convierte en un lugar de observación pri-vilegiado.

Al igual que en los casos anteriores, cuando el médico detecta uncaso de maltrato infantil aparece la obligación, tanto genérica como

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específica, de poner los medios necesarios para proteger al menor obje-to de malos tratos y de poner la situación en conocimiento de las autori-dades correspondientes; como así queda recogido en la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero de Protección Jurídica del Menor, en su artículo13.1: «toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que por su profesión o

función, detecten una situación de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comuni-

carán a la autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio

inmediato que precise», así como en Código de Ética y Deontología Médicade 1999: «el médico que conociere que cualquier persona y, más aún si es menor o

incapacitado, para cuya atención ha sido requerido, es objeto de malos tratos deberá

poner los medios necesarios para protegerlo, poniéndolo en conocimiento de la autori-

dad competente» (art. 30.3).

Desde el punto de vista práctico, se hace preciso en primer lugarreconocer e identificar una situación de maltrato, para posteriormenteefectuar la comunicación a diferentes instituciones o autoridades que tie-nen la capacidad de hacer poner medidas encaminadas a la protección delmenor. Pero para ello se hace imprescindible la notificación del caso,mediante la utilización de documentos específicamente elaborados paraestos casos.

Recientemente, la Consejería de Igualdad y Empleo (antigua Consejeríade Bienestar Social) de la Junta de Extremadura, por medio de la DirecciónGeneral de Infancia y Familia, encomendó a un grupo de expertos la elabo-ración de la denominada «Guía Básica de Maltrato Infantil», donde en suapartado 8 se describen las denominadas «Hojas de notificación de riesgo ymaltrato infantil desde el ámbito sanitario», entendidos como aquellos Par-tes que es preciso utilizar cuando de un caso de maltrato infantil se trate.

Este Parte de lesiones, al igual que en los casos anteriores, debe serremitido a la Autoridad Judicial, pero en este caso específico debe hacerseal Juzgado de Menores o Fiscalía de Menores y en su defecto al Juzgado deInstrucción de Guardia, dependiendo de la gravedad de las lesiones que sehayan determinado.

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Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 1ª

Consejería de Igualdad y empleo

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Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 2ª

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MARIANO CASADO

b. Partes Sanitarios

Parte de Notificación de Enfermedades

de Declaración Obligatoria

Al hablar de este tipo de documentos médico-legales, hemos de hacerreferencia de una forma incuestionable al campo de la salud pública ymás concretamente a la vigilancia epidemiológica, que se constituye comoel fundamento del porqué de estos documentos. La vigilanciaepidemiológica puede ser entendida como la recogida de datos de unaforma sistemática, continuada, oportuna y confiable de informaciónrelevante y necesaria sobre determinadas condiciones de salud de lapoblación, por parte de las autoridades sanitarias. Para ello tienen comofuente de información específicamente al médico, constituyéndose deesta manera como una táctica eficaz de control de las enfermedadesepidémicas.

Los problemas de salud sometidos a vigilancia epidemiológica son muyvariados y entre ellos podemos considerar tres grandes grupos: los queestán contemplados en los planes de salud, los denominados planes especí-ficos de actuación o aquellos que están marcados y regulados por mandatosnormativos, ya sean nacionales o internacionales.

Con esta finalidad se ha estructurado un sistema de notificación obliga-toria de enfermedades y brotes epidemiológicos, conocido como «Sistemade Enfermedades de Declaración Obligatoria» (EDO).

Por otro lado, de acuerdo con la realidad nacional española enmarcadapor una estructura descentralizada que sitúa el peso de la intervención sani-taria en las Comunidades Autónomas, en el año 1995 se creó la Red Nacio-nal de Vigilancia Epidemiológica para coordinar e intercambiar informa-ción epidemiológica tanto a nivel nacional como internacional.

Existe un sistema básico (notificación obligatoria de enfermedades, situa-ciones epidémicas, brotes) y sistemas específicos para el sida, enfermeda-des inmunoprevenibles, etc.

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A.- Las Enfermedades de Declaración Obligatorias son aquellas que vie-nen reguladas por R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre (Anexo I) que son:

1. Botulismo.

2. Brucelosis.

3. Cólera.

4. Difteria.

5. Disentería.

6. Enfermedad meningocócica.

7. Fiebre amarilla.

8. Fiebres tifoidea y paratifoidea.

9. Gripe.

10. Hepatitis A.

11. Hepatitis B.

12. Hepatitis víricas, otras.

13. Infección gonocócica.

14. Legionelosis.

15. Lepra.

16. Meningitis tuberculosa.

17. Paludismo.

18. Parotiditis.

19. Peste.

20. Poliomielitis.

21. Rabia.

22. Rubeola.

23. Rubeola congénita.

24. Sarampión.

25. Sífilis.

26. Sífilis congénita.

27. Tétanos.

28. Tétanos neonatal.

29. Tifus exantemático.

30. Tosferina.

31. Triquinosis.

32. Tuberculosis respiratoria.

33. Varicela.

En fecha 4 de abril de 2003 se promulga la Orden SCO/1496/2003B.O.E. nº 136 de 7 de junio de 2003), por la cual se completan las disposi-ciones en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en relación con ladeclaración obligatoria y urgente del Síndrome Respiratorio Agudo Severo.

A partir de ese momento, el Síndrome Respiratorio Agudo Severo esde declaración obligatoria, urgente y de interés supracomunitario. Estaobligatoriedad afecta a todos los médicos en ejercicio y a los centros sanita-rios, públicos y privados, que diagnostiquen la aparición del mismo.

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MARIANO CASADO

Al indicar «declaración obligatoria» se hace referencia a los casos nue-vos de estas enfermedades aparecidos durante la semana en curso (a estosefectos la semana acaba a las veinticuatro horas del sábado) y bajo sospechaclínica y corresponde realizarla a los médicos en ejercicio, tanto del sectorpúblico como privado.

A los efectos de declaración de estas enfermedades desde las Comuni-dades Autónomas al Ministerio de Sanidad y Consumo se establecen lassiguientes modalidades (Anexo II):

1. Declaración numérica semanal: todas las enfermedades relaciona-das anteriormente son de declaración numérica semanal. Estainformación se complementará con:

a. datos numéricos: Gripe, Infección gonocócica, Sífilis y Varicela.

b. declaración urgente con datos epidemiológicos básicos (DEB).El Cólera, la Fiebre amarilla, la Peste, la Difteria, la Poliomielitis,la Rabia y el Tifus exantemático se declararán con carácter deurgencia y por el medio más rápido posible, tan pronto se detectesu existencia.

c. declaración semanal con datos epidemiológicos básicos. ElBotulismo, la Legionelosis, el Paludismo y la Triquinosis se acom-pañarán de información epidemiológica en forma de datosepidemiológicos básicos.

d. declaración semanal con informe descriptivo anual. Enfer-medades como Brucelosis, Disentería, Parotiditis, Rubéola,Sarampión, Tos Ferina, Enfermedad Meningocócica, Fiebrestifoidea y paratifoidea; Hepatitis A, Hepatitis B, otras Hepatitisvíricas; Meningitis tuberculosa, Tuberculosis respiratoria yTétanos, se acompañarán con un informe descriptivo anual,homogéneo, que se remitirá al Ministerio de Sanidad y Consu-mo dentro del primer trimestre siguiente a la finalización delaño epidemiológico.

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2. Declaración por sistemas especiales. La declaración de casos deLepra, Rubéola congénita, Sífilis congénita y Tétanos neonatal porsistemas especiales se realizará con periodicidad anual y/o confir-mado mediante pruebas de laboratorio.

En el Anexo III del R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre se establecen lasEnfermedades endémicas de ámbito regional: Carbunco, F. Recurrente porGarrapatas, F. Exantemática Mediterránea, Hidatidosis y Leishmaniasis.

B.- Vigilancia Epidemiológica del Síndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida (SIDA) y de la Infección por Virus de la InmunodeficienciaHumana (VIH).

La recogida de los casos se basará en la fuente de información aportadapor los médicos tanto del sector público como del privado, que diagnosti-quen al enfermo, los cuales, de forma inmediata al diagnóstico y obligato-riamente, lo notificarán al Registro de SIDA de la Comunidad Autónoma,en el cuestionario unitario y homogéneo que a tal efecto suministrará dichoRegistro.

Este Registro Autonómico de SIDA está gestionado por el Servicio deEpidemiología de la Dirección General de Gestión del Conocimiento yCalidad Sanitarias de la Junta de Extremadura (Servicio de Estadística yAnálisis Sanitario).

Por su parte, el Registro Autonómico remitirá los datos al Ministerio deSanidad y Consumo, al que a nivel estatal le corresponde la vigilancia epidemiológicadel SIDA, a través del Registro Nacional, y de la infección por VIH.

C.- Vigilancia epidemiológica de las encefalopatías espongiformes trans-

misibles humanas (EETH).

En 2001, ante la identificación de la Encefalopatía EspongiformeBovina, en España se estableció la declaración obligatoria de las

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MARIANO CASADO

EETH, quedando integradas en la Red Nacional de Vigilancia Epide-miológica (Orden Ministerial 21 de febrero de 2001 -BOE de 1 mar-zo- por la que se regula la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológicaen relación con las Encefalopatías Espongiformes TransmisiblesHumanas).

La sistemática de notificación en estos casos está claramente deter-minada y comienza cuando los casos de EETH son sospechados o diag-nosticados en el medio hospitalario, generalmente por un especialistaen neurología. Éste se pone en contacto con los centros diagnósticosde referencia a los cuales se envían las muestras de LCR para la realiza-ción del test de la 14-3-3 y de sangre para el estudio genético de laenfermedad.

Si el paciente fallece, este especialista también se encarga de obtener elpermiso para la realización del estudio anatomopatológico. Normalmentees este médico el que recoge la información clínica y completa el cuestiona-rio del caso, aunque en ocasiones el declarante pertenece al Servicio deMedicina Preventiva del hospital o es el coordinador clínico o epidemioló-gico de cada Comunidad (Consejería de Sanidad y Dependencia de la Juntade Extremadura).

En cada CC.AA. se designa un coordinador clínico para el apoyo diag-nóstico y clínico de los casos sospechosos de estas enfermedades. Por otrolado, siguiendo la pauta de la vigilancia de las enfermedades transmisibles,en cada CC.AA. el servicio de epidemiología cuenta con un responsablepara coordinar la vigilancia de la enfermedad.

El Centro Nacional de Epidemiología (CNE) (C/ Sinesio Delgado nº6, 28029 Madrid) se encarga de la coordinación de la red de vigilancia, delmantenimiento del Registro y del intercambio de información con la UniónEuropea. El CNE mantiene también una estrecha relación con la Unidadde Encefalopatías Espongiformes del Centro de Microbiología del Institu-to de Salud Carlos III, donde se realizan la prueba de LCR y el estudiogenético.

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Impreso de notificación de enfermedades de declaración obligatoria (EDO)

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MARIANO CASADO

Parte de Notificación de sospecha de reacciones adversas

El precepto legal que establece esta obligación tiene su origen en laLey 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento (art. 57) la cualindica textualmente que «los profesionales sanitarios tienen la obligación de

declarar y el deber de comunicar con celeridad a las autoridades sanitarias o a los

centros especializados que aquellas designen, los efectos inesperados o tóxicos para

las personas o la salud pública que pudieran haber sido causados por los medica-

mentos».

Lo que hay que comunicar son las Reacciones Adversas a medica-mentos según establece el Real Decreto 711/19 de julio /2002, (capí-tulo 1 artículo 2.c) entendidas como «cualquier respuesta a un medicamen-

to que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a la dosis que se aplique

normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico, o el tratamiento

de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones

fisiológicas».

Con esta normativa nos adentramos en el campo de la farmacovigi-lancia, que es definida como: «conjunto de procedimientos que proporcionan de

forma continuada la mejor información posible sobre la seguridad de los medicamen-

tos, posibilitando así la adopción de las medidas oportunas y, de este modo, asegurar

que los medicamentos disponibles en el mercado presenten una relación beneficio-riesgo

favorable para la población, en las condiciones de uso autorizadas» (Real Decreto711/19 de julio /2002).

El Método de Farmacovigilancia, que el Ministerio de Sanidad y Con-sumo ha desarrollado desde 1984 mediante el Sistema Español de Far-macovigilancia, tiene como objetivo básico conocer la incidencia de lasreacciones adversas a medicamentos. Éste se basa en la comunicación,recogida y evaluación de notificaciones de sospechas de reaccionesadversas a medicamentos, realizadas por un profesional sanitario, inclu-yendo las derivadas de la dependencia a fármacos, abuso y mal uso demedicamentos».

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De esta manera: «los profesionales sanitarios tienen la obligación de notificar toda

sospecha de reacción adversa de las que tengan conocimiento durante su práctica habitual

y enviarla lo más pronto posible al órgano competente en materia de Farmacovigilancia

de la Comunidad Autónoma correspondiente, mediante el formulario de recogida de

sospechas de reacciones adversas («tarjeta amarilla») (Real Decreto, capítulo 1,artículo 2.b).

También es importante recordar que este Parte de notificación no esexclusivo del médico, sino que farmacéuticos, enfermeros y demás profe-sionales sanitarios tienen la obligación de notificar.

En la Comunidad Autónoma de Extremadura se estableció un Con-venio de cooperación con la Agencia Española del Medicamento delMinisterio de Sanidad y Consumo en materia de farmacovigilancia,mediante Resolución de 26 de agosto de 2002, de la Secretaría Generalde Sanidad.

Básicamente, esta resolución establece la existencia del compromisopara el mantenimiento de la actividad del Centro de Farmacovigilancia deExtremadura, dependiente de la Dirección General de Gestión del Conoci-miento y Calidad Sanitarias (Servicio de Estadística y Análisis Sanitario).

Para cumplir lo anterior, la Consejería de Sanidad y Dependencia dis-tribuye las «tarjetas amarillas» a los profesionales sanitarios colegiados denuestra Comunidad, utilizando para ello el modelo empleado en el SistemaEspañol de Farmacovigilancia.

En estas notificaciones se garantiza la absoluta confidencialidad tantode los pacientes como de los profesionales sanitarios, aunque el Centro deFarmacovigilancia facilitará información de retorno a los facultativos quelo soliciten.

En cuanto al apartado de responsabilidades en que puede incurrir todoprofesional sanitario se recoge en el artículo 108 b. de la Ley del Medica-mento 25/1990 de 20 de diciembre considerando que la nocumplimentación es considerada como una infracción grave.

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Parte de Notificación de sospecha de reacciones adversas (interior)

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Parte de Notificación de sospecha de reacciones adversas (exterior)

Dirección General

del Conocimiento y Calidad Sanitarias

Servicio de Estadística y Análisis Sanitario

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Partes de Consulta y Hospitalización

Una breve reseña acerca de estos documentos escritos utilizados por elmédico, que actualmente ya están en desuso en casi todo el territorio sanita-rio. Todos los recordamos como P10 debido al nombre del modelo deimpreso. Las finalidades eran diversas, entre las que podemos indicar lajustificación de asistencia a consulta, derivaciones a especialistas…

Ahora este impreso ha sido reemplazado por otro tipo de documentoescrito que es la Hoja de Interconsulta.

c. Partes laborales

En la Constitución Española, y más concretamente en su artículo 41, seestablece que: «los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad

Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales sufi-

cientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo».

Para dar una definición de Seguridad Social, la Organización Interna-cional del Trabajo (OIT), en un documento publicado en el año 1991 bajoel título «Administración de la Seguridad Social» la definió como: «La pro-

tección que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas

públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así, ocasionarían la

desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad,

accidente de trabajo, o enfermedad laboral …».

Por ello, la Seguridad Social se configura como un sistema de protecciónante una serie de contingencias, entendidas éstas como posibilidad o riesgode que algo suceda o no suceda.

Estas contingencias pueden venir derivadas de causas comunes (enfer-medades comunes o accidentes no laborales) o causas profesionales (acci-dentes o enfermedades profesionales).

Dentro de la legislación General de la Seguridad Social, nos referiremosa la incapacidad temporal, la cual es definida como aquella situación determi-nada por una enfermedad común o profesional o (y) accidente, sea de trabajoo no, en la que el trabajador recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social

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y está impedido para el trabajo, con una duración máxima de 12 meses; pro-rrogables por otros 6 meses cuando se presuma que durante los mismos eltrabajador pueda ser dado de alta médica por curación. Esta situación, origi-na el derecho a la percepción de una compensación económica para todas laspersonas integradas en el Régimen General de la Seguridad Social.

Las causas que pueden provocar esta incapacidad son:

� Enfermedad común o profesional.

� Accidente, sea o no de trabajo.

� Periodos de observación por enfermedad profesional en los quese prescribe la baja del trabajo.

Para que se hagan efectivas este tipo de contingencias, el papel del médicoresulta fundamental, pues son éstos los que, mediante la emisión de los corres-pondientes partes de baja, de confirmación de la baja y de alta, comunican a lasautoridades administrativas de la Seguridad Social estos hechos para que así sepuedan facilitar los derechos a prestaciones tanto sanitarias como económicas.

De forma genérica se trata de documentos oficiales con la consiguienteobligación legal, por parte del médico.

La legislación en torno a estos documentos está regulada mediante laOrden de 19 de junio de 1997 que establece el modelo de partes de baja yconfirmación y mediante la Orden de 18 de septiembre de 1998 para elmodelo de parte de alta.

Los partes son editados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social ypuestos a disposición de los correspondientes Servicios Públicos de Salud.

En el ámbito de las contingencias profesionales, las Mutuas de Accidentes deTrabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, los partes médicosde baja, confirmación de la baja y alta, serán editados por las propias mutuas.

Parte médico de baja derivado de contingencias comunes

Regulado por Orden de 19 de junio de 1997 por la cual se desarrolla el RealDecreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de

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la gestión y del control de la prestación económica de la Seguridad Socialpor incapacidad temporal.

Desde el punto de vista práctico, el parte médico de baja por incapacidadtemporal se expedirá, inmediatamente después del reconocimiento médico deltrabajador, por el facultativo que lo realice, debiendo ser extendido porcuadriplicado (art. 2.1), aunque también podrá ser emitido por los Servicios deInspección de la propia Seguridad Social, y, en todo caso, los partes de baja emi-tidos por el médico de familia serán ratificados por la propia Inspección Sanitaria.

En el original del parte médico de baja, según modelo regulado por Ordende 18 de septiembre de 1998, se hará constar, necesariamente, el diagnóstico,la descripción de la limitación en la capacidad funcional que motiva la situa-ción de incapacidad temporal y la duración probable del proceso patológico.Éste será enviado a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Socialu órgano equivalente del respectivo Servicio Público de Salud.

Una vez que el médico expide el parte médico de baja, hará entrega altrabajador de dos copias, una para el propio interesado y otra destinada ala empresa correspondiente.

Generalmente estos partes de baja son emitidos por los Médicos deAtención Primaria de los Servicios de Salud de las Comunidades Autóno-mas, ahora bien, se plantean dudas en algunas ocasiones acerca de si laexpedición es competencia exclusiva de estos facultativos. A este respectohay que indicar que no existe legislación específica al respecto ya que lapropia legislación indicada anteriormente refiere claramente que: «se expedi-

rá, inmediatamente después del reconocimiento médico del trabajador, por el facultativo

que lo realice», lo cual extiende esta expedición a cualquier médico.

Parte médico de confirmación de baja derivado

de contingencias comunes

Regulado por la misma Orden de 19 de junio de 1997, donde se indica que lospartes médicos de confirmación de baja se expedirán al cuarto día del inicio dela situación de la incapacidad temporal y, sucesivamente mientras la misma semantenga, cada siete días, contados a partir del primer parte de confirmación.

Éstos serán expedidos por el correspondiente facultativo del Serviciode Salud, en cuadriplicado.

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Parte de incapacidad temporal por contingencias comunes

En el original del parte médico de confirmación de la baja, deberáhacerse constar, necesariamente, el diagnóstico y la descripción de la limita-ción en la capacidad funcional que motiva, en la fecha de expedición delparte, la continuación en la situación de incapacidad temporal. Éste se des-tinará a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órga-no equivalente del respectivo Servicio Público de Salud.

Cuando corresponda la expedición del tercer parte médico de confir-mación de la baja, el facultativo que lo expida cumplimentará los apartadoscorrespondientes al informe complementario y en el que se recogerán lasdolencias padecidas por el trabajador, el tratamiento médico prescrito, laevolución de las dolencias en el curso de la situación de incapacidad tempo-ral, así como la incidencia de aquéllas sobre la capacidad funcional del inte-resado. Asimismo, se expresará la duración probable del proceso desde lafecha de expedición del informe.

El referido informe médico complementario deberá formalizarse en lossucesivos partes de confirmación, cada cuatro semanas, a partir del anterior.

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Parte médico de alta derivado de contingencias comunes

Este tipo de alta está regulada por Orden de 18 de septiembre de 1998, porla que se modifica la de 19 julio de 1997, que desarrolla el Real Decreto575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la ges-tión y del control de la prestación económica de la Seguridad Social porincapacidad temporal.

El parte médico de alta en la situación de incapacidad temporal seráexpedido bien por el facultativo del Servicio Público de Salud, tras el reco-nocimiento del trabajador, extendiéndose por cuadruplicado ejemplar, utili-zando para ello el modelo específico recogido en la citada Orden Ministerialo del mismo modo cabe la posibilidad de que este Parte de alta sea expedidopor el facultativo adscrito al Instituto Nacional de la Seguridad Social.

Cuando el parte médico de alta se expida por el facultativo del ServicioPúblico de Salud, se seguirá el siguiente procedimiento:

� El original del parte médico de alta, en el que deberá constar,necesariamente, el resultado y la causa que motiva el alta en lasituación de incapacidad temporal, se destinará a la Inspección deServicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalentedel respectivo Servicio Público de Salud.

� Del parte médico de alta expedido, se hará entrega al trabajadorde dos copias, una para el interesado y otra con destino a la empresa.La copia del parte médico con destino a la empresa será presenta-da ante ella por el trabajador, dentro de las veinticuatro horassiguientes, y aquélla, una vez cumplimentados los apartados a ellacorrespondientes, remitirá la copia a la entidad gestora o mutua,según corresponda, en el plazo de cinco días, contados a partir delmismo día de su recepción.

� Cuando se haya extinguido la relación laboral, será el propio traba-jador el obligado a presentar directamente ante la entidad gestorao mutua, según corresponda, la copia del parte médico de alta, enel mismo plazo fijado para la empresa.

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Parte médico derivado de contingencias profesionales

Se incluyen en este tipo de contingencias, tanto los accidentes laborales comolas enfermedades profesionales.

Se define como «accidente laboral» el ocurrido como consecuenciadirecta e inmediata del trabajo que realiza por su propia cuenta.

Y por «enfermedad profesional» como la contraída a consecuencia deltrabajo ejecutado por cuenta propia, que esté provocada por la acción delos elementos y sustancias y en las actividades que se especifican en la listade enfermedades profesionales con las relaciones de las principales activi-dades capaces de producirlas, anexa al Real Decreto 1299/2006, de 10 denoviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionalesen el Sistema de Seguridad Social y se establecen criterios para su notifica-ción y registro.

Parte médico de incapacidad temporal por contingencias profesionales

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d. Parte de Información Pública

Son documentos por los cuales el destino de la comunicación no son lasautoridades sino el público en general. Tienen unos objetivos básicos yclaramente marcados como son los de dar cuenta de la evolución de laslesiones o enfermedad, de personalidades ilustres o de especial relieve oimpacto social (políticos, artistas…).

A diferencia de los anteriores documentos, éstos no tienen ningúnesquema preestablecido, pero sus límites están fijados tanto por la legisla-ción penal como por la deontología médica.

Únicamente será preciso tener en cuenta una serie de consideracionesimportantes:

� Prudencia en los datos facilitados, considerando prioritaria la sal-vaguarda de la intimidad de la persona sobre la que se informa: «el

médico actuará siempre con corrección y respetará con delicadeza la intimidad

de su paciente» (art. 8.2 C.E.D.M.).

� En estos casos, el médico responsable de la asistencia o su supe-rior jerárquico podrán facilitar una información médica limitán-dose exclusivamente al diagnóstico, pronóstico y tiempo de esperade la recuperación.

� Algunos autores recomiendan que se indique claramente que lainformación facilitada lo es en base a que se dispone de autoriza-ción por parte de la persona sobre la que se informa, con lo cualse evitará la violación del derecho de confidencialidad. A este res-pecto, el propio Código de Deontología establece para el médicoque: «si lo estimara necesario, se debería solicitar asesoramiento del Colegio»

(art. 16 C.E.D.M.).

� El incumplimiento de estos preceptos conlleva responsabilidadde tipo penal, y deontológico.

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El Código Penal establece en su artículo 199, que:

1. «El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón desu oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión deuno a tres años y multa de seis a doce meses».

2. «El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva,divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisiónde uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitaciónespecial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años».

Por su parte el Código de Ética y Deontología Médica indica en su artículo 14.1:

«El secreto es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un dere-cho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros».

2. Actas

El término «acta» es un vocablo que deriva del latín acta, cuyo significado esel de relación por escrito de lo sucedido, tratado o acordado.

Desde el punto de vista médico, podríamos considerar el acta comouna reseña escrita en la que se recoge detalladamente un hecho médico conel fin de obtener la prueba del mismo, siendo su base la verdad de lo reco-gido en dichos documentos.

Este acto recogido en la correspondiente acta está regulado por nor-mativa específica para cada caso y conlleva derechos, obligaciones y situa-ciones jurídicas de naturaleza administrativa.

Las actas que tienen mayor interés médico, tanto por su utilización comopor las repercusiones que tienen, son las siguientes:

� Acta de Nacimiento.

� Acta de Declaración de Aborto.

� Acta de Exhumación.

� Acta de Traslado.

� Tanatopraxia:

• Acta de Embalsamamiento.• Acta de Conservación Temporal.

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Acta de nacimiento

La obligación de redactar estos documentos se origina por lo determinado enla Ley de 8 de junio de 1957, del Registro Civil, la cual en su artículo 44 indicaque: «…el médico, comadrona o ayudante técnico sanitario que asista al nacimiento está

obligado a dar inmediatamente parte escrito del mismo al encargado del Registro Civil».Es interesante tener en cuenta en qué circunstancias hay que redactar el

acta, extremos que están claramente referidos en el Código Civil, y másconcretamente en su artículo 30 cuando se especifica que «para los efectos

civiles, sólo se reputará nacido el feto que tuviera figura humana y viviere veinticuatro

horas enteramente desprendido del seno materno».Para llevar a cabo esta función se utiliza un documento o formulario de

carácter oficial que es conocido como «Cuestionario para la declaración denacimiento en el registro Civil», el cual «en todas las oficinas del Registro habrá, a

disposición del público, un ejemplar de la Ley y del Reglamento y de los formularios

oficiales» (art. 9 del Reglamento del Registro Civil).El Cuestionario que se utiliza está regulado por Orden de 10 de no-

viembre de 1999 sobre cuestionario para la declaración de nacimiento alRegistro Civil (BOE nº 280 de 23 de noviembre).

Están estructurados en 3 apartados claramente definidos, que en los casosen que no pueda acreditarse se llenará con la frase «no consta» (art. 10 R.R.C.):

1.- Declaración de la persona o familiar que tenga conocimiento delnacimiento, que incluyen datos del nacido, datos del padre, datosde la madre y matrimonio de los padres.

2.- Parte del facultativo que asistió al nacimiento, que incluye nombredel sanitario, cargo (Licenciado o Doctor, Diplomado en enferme-ría o Matrona) así como el número de colegiación. A lo que se aña-den datos referentes al parto (fecha, hora, lugar, firma …)

3.- Identificación, mediante huellas dactilares tanto del recién nacidocomo de la madre, dato introducido mediante la Orden de 10 denoviembre de 1999, por la cual se trata de garantizar y reforzar laidentidad biológica del recién nacido.

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Acta de nacimiento

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Acta de nacimiento (folio 2)

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Parte de alumbramiento de criaturas abortivas

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Acta de declaración de aborto

Siguiendo la Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil, el artículo45 establece que: «las personas obligadas a declarar o a dar el parte de nacimiento

están también obligadas a comunicar en la misma forma el alumbramiento de las criatu-

ras abortivas de más de ciento ochenta días de vida fetal, aproximadamente. En el

Registro Civil se llevará un legajo con las declaraciones y partes de estos abortos».

El documento, destinado al encargado del Registro Civil, debe ser fir-mado por el facultativo que asistió a la madre, debiendo identificarse ademásmediante el nombre y apellidos así como el número de colegiado.

Acta de exhumación

La exhumación es un procedimiento por el cual se saca de la sepultura uncadáver o restos humanos.

Podemos considerar dos situaciones que generan la realización de estapráctica. Por un lado la exhumación que podríamos considerar como de«tipo sanitario», como son aquellas realizadas tras la petición familiar porcircunstancias muy variadas, tales como traslado a otra sepultura, traslado aotra ciudad… De otra parte, están las de «tipo judicial», las cuales soncompetencia exclusiva del médico forense y que pueden tener su funda-mento bien en un asunto penal (determinación de las circunstancias de lamuerte) o civil (casos de investigación de presunta paternidad), debiendoser acordadas, autorizadas u ordenadas por la autoridad judicial corres-pondiente.

Nos referiremos, por su interés, a las exhumaciones que considera-mos como de «tipo sanitario», pues son en éstas donde la participacióndel médico resulta fundamental. Su regulación queda recogida en elReglamento de Policía Sanitaria Mortuoria aprobado por Decreto 161/2002 de 19 de noviembre de la Consejería de Sanidad de la Junta deExtremadura.

En dicho Decreto (art. 3) se clasifican, desde el punto de vista sanitario,los cadáveres, en dos grupos, según las causas de defunción:

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� Grupo I: aquellos cuya causa de defunción represente un riesgosanitario tanto de tipo profesional para el personal funerario, comopara el conjunto de la población, según normas y criterios fijadospor la Administración Pública, tales como cólera, carbunco, rabia,peste, Creutfeldk-Jackob u otras encefalopatías espongiformes,contaminación por productos radioactivos o cualquier otra queen su momento pudiera ser incluida en este grupo mediante Ordende la Consejería de Sanidad.

� Grupo II: Abarca los de las personas fallecidas por cualquier otracausa, no incluida en el Grupo I.

Antes de seguir adelante, considero interesante fijar una serie de termi-nología conceptual que se utilizará posteriormente:

� Cadáver: el cuerpo humano durante los cinco primeros añossiguientes a la muerte real.

� Resto cadavérico: lo que queda del cuerpo humano, terminadoslos fenómenos de destrucción de la materia orgánica, una vez trans-curridos cinco años siguientes a la muerte real. También se consi-deran las cenizas procedentes de la cremación del cadáver.

Desde el punto de vista médico es preciso tener en cuenta que:

� Toda exhumación de cadáveres deberá tener autorizaciónsanitaria.

� Quedan exentos los restos cadavéricos, siempre que se pro-ceda a su inmediata reinhumación o cremación en el mismocementerio.

� Sanitariamente, se podrá autorizar la exhumación de cadáveresincluidos en el grupo II, siempre que hayan transcurrido dos añosy cinco años para los pertenecientes al grupo I.

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� En el caso de los cadáveres a los que se les hubiera practicadoautopsia judicial, queda supeditado a la autorización judicial.

En toda exhumación hay que considerar tres cuestiones básicas:

1) Solicitud de la exhumación.

2) Autorización.

3) Condiciones.

1) Solicitud de la exhumación, la cual debe incluir:

• Solicitud por parte de pariente o persona allegada al difunto.

• Certificado de defunción literal, en el caso de cadáveres, expe-dida por el Registro Civil.

• Certificado de inhumación, en el caso de restos cadavéricos,expedida por el propio cementerio o ayuntamiento correspon-diente.

2) Autorización:

Las autorizaciones de exhumación serán facilitadas por el Coordi-nador del Equipo de Atención Primaria de la Zona de Salud en laque radique el cementerio y según modelo específico de «autori-zación de exhumación», teniendo diferentes posibilidades a con-siderar:

• En los casos de exhumación y traslado de restos cadavéricospara su reinhumación dentro del territorio nacional, podráautorizarse depositando aquellos en una «caja de restos».

• En los casos de exhumaciones de cadáveres para su traslado alextranjero, sólo podrá autorizarse si previamente ha sidoembalsamado.

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• En los casos de exhumación de cadáveres correspondientes algrupo II y que no estén embalsamados, hay que proceder segúnlo recogido en el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria delDecreto 2263/1974 de 20 de julio, ya que el Reglamento Auto-nómico no recoge específicamente esta circunstancia y por ellola forma de actuación es la que se indica en el artículo 30, de lasiguiente forma:

- Si es para su inmediata reinhumación dentro del mismocementerio, será preciso sustituir el féretro por otro, cuandono reúna las condiciones adecuadas a juicio del Delegado dela Jefatura Provincial de Sanidad.

- Si es para su traslado a otro cementerio dentro del territorionacional podrá autorizarse solamente previa solicitud a laJefatura Provincial de Sanidad, la que comprobará, por unmédico tanatólogo inscrito en el libro de registro, el estadoen que se encuentra el cadáver y tendrá en cuenta las condi-ciones climatológicas estacionales y los medios empleadospara atacar la fauna cadavérica. El plazo para la reinhumaciónno podrá ser superior a 48 horas.

3) Condiciones:

Son generales y se requiere, como no podía ser por menos, quetoda exhumación se lleve a cabo siguiendo las normas tanto higié-nicas como sanitarias que reglamentariamente se exijan en cadacaso.

También se establece el derecho a asistir por parte de la autoridadsanitaria competente, en aquellos casos que se considere conve-niente.

Una vez cumplidos estos requisitos se hace necesario extender el Actade exhumación. A este respecto, si hacemos un poco de historia podemos

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MARIANO CASADO

indicar que, mediante Orden 7 de febrero de 1940, ya se establecía unmodelo para estas cuestiones. Del mismo modo en los Estatutos Generalesde la Organización Médica Colegial, aprobados por R.D. 1018/1980, en suartículo 59, se indica que «al Consejo general de Colegios […] le corresponde fijar la

clase de certificados, el importe y su actualización» y entre ellos se incluyen en elapartado 7º y 8º las Actas de Exhumación y Embalsamamiento. Bien escierto que aunque durante muchos años se usó este modelo impreso, actual-mente no se utiliza.

Pero aunque no exista en nuestra Comunidad Autónoma un documen-to específico, sí parece oportuno indicar a efectos orientativos respecto a laredacción y cumplimentación de la referida acta, que la misma contenga lossiguientes extremos:

� Nombre del médico actuante.

� Número de Colegiado.

� Nombre del difunto.

� Sexo del difunto.

� Fecha de Defunción.

� Lugar en que se encuentra inhumado (localización de la sepultura)

� Destino.

� Técnicas sanitarias y medidas higiénicas adoptadas.

� Fórmula final: «Tras la identificación del cadáver por parte de losfamiliares presentes en este acto, se procede al traslado según lodispuesto en el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria, Decreto161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. nº 137 de 26 de noviembrede 2002)».

� Localidad.

� Fecha y firma.

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Autorización de exhumación

Acta de traslado de cadáver

El Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extre-madura diferencia entre Conducciones y Traslados para cadáveres, restoscadavéricos y cenizas.

A su vez las Conducciones podrán ser ordinarias, no ordinarias y espe-ciales.

� Conducciones ordinarias de cadáveres:

• Incluye los cadáveres del grupo II.

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• Se efectúan dentro del ámbito territorial de la ComunidadAutónoma de Extremadura.

• No precisan autorización sanitaria siempre que la inhumaciónse realice dentro de las 48 horas siguientes a la defunción.

• Transporte en féretro común.

� Conducciones no ordinarias de cadáveres:

• Aquellas en las que media intervención judicial, en cuyo casose estará a lo dispuesto por la autoridad judicial correspon-diente.

• Transporte en féretro común.

� Conducciones especiales de cadáveres:

• Incluye el transporte de los cadáveres del grupo I.

• Precisa autorización sanitaria, sea cual sea el destino del cadáver.

• Transporte en féretro especial de traslado.

� Traslado de cadáveres:

• Cadáveres del grupo II.

• Habiendo transcurrido 48 horas desde el fallecimiento.

• Fuera del ámbito territorial de la C.A.

• Cuando medie intervención judicial.

• Precisa autorización sanitaria.

• El transporte debe realizarse en féretro especial de traslado.

� La conducción o traslados de restos cadavéricos:

• Se realiza de igual forma que en el caso de los cadáveres.

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� Cenizas procedentes de cadáveres, restos por cremación:

• No precisan autorización sanitaria.

• Se realizan en urnas de cenizas.

En todo traslado de cadáveres o restos cadavéricos hay que considerardos cuestiones básicas:

1) Autorización.

2) Expedición de autorización.

� La autorización es extendida por el Coordinador del Equipode Atención Primaria de la Zona de Salud o facultativo com-petente en la que haya tenido lugar el fallecimiento, mediantela cumplimentación de los dos siguientes documentos (AnexoII, III).

• El Anexo II se realiza por cuadruplicado, quedándose elfacultativo con una copia y remitiendo otra a la Gerencia delÁrea que corresponda, siendo las otras dos entregadas alinteresado.

• El Anexo III se realiza por duplicado, entregando una copia alinteresado y la otra quedándose en poder del facultativo.

� Previa a esta autorización es precisa la solicitud por parte de laempresa funeraria encargada del servicio (Anexo I), así como cer-tificado de defunción correspondiente.

� Sin autorización no se podrá efectuar el traslado.

� La autorización queda supeditada a criterio facultativo, pudiendoestar determinada por condiciones climatológicas o por condi-ciones en que se encuentre el cadáver.

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Traslado de cadáveres - Anexo I

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Traslado de cadáveres - Anexo II

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Traslado de cadáveres - Anexo III

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Tanatopraxia

El capítulo II del RPSM de la Comunidad de Extremadura se refiere a las«Prácticas de Tanatopraxia y Estética de cadáveres».

Entendemos por Tanatopraxia como el conjunto de técnicas practica-das en un cadáver para conseguir detener, temporal o definitivamente, elproceso de descomposición.

Y por Tanatoplástica, el apartado no médico ni sanitario que conllevala aplicación de diferentes tipos de técnicas que tienen la finalidad de dar unaspecto vital y no traumático de la muerte.

Las técnicas a que se refiere la Tanatopraxia incluyen:

� El embalsamamiento.

� La conservación temporal o transitoria.

De forma genérica y como elementos comunes a las dos técnicas, espreciso tener en cuenta lo siguiente:

� Tanto el embalsamamiento como la conservación temporalson llevadas a cabo por Licenciados en Medicina, de formaexclusiva.

� Estas técnicas se deben llevar a cabo según lo dispuesto en lasnormativas vigentes.

� El facultativo que las efectúe debe emitir la correspondiente acta.

� El facultativo que las realice se responsabiliza de su resultado.

� Estas técnicas se deben realizar en locales apropiados (salas deautopsias).

� Es necesario utilizar materiales apropiados y asegurar el cumpli-miento de las normas de seguridad laboral.

� Se deberán utilizar sustancias y preparados químicos autorizados.

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Acta de embalsamamiento

El embalsamamiento se llevará cabo cuando concurran algunas de lassiguientes circunstancias:

� Cuando la inhumación no pueda realizarse antes de las 96 horasdesde el momento de la muerte.

� En los traslados al extranjero.

� En los traslados por vía aérea o marítima.

� En los enterramientos en criptas (locales religiosos o civiles)

� Por disposiciones testamentarias del fallecido.

� Por deseo de la familia del difunto.

Pasos a seguir para la realización del embalsamamiento:

� En determinados casos anteriores se requiere petición, medianteinstancia o comunicación.

� Certificado de defunción con la fecha y hora de la muerte.

� Autorización por parte de la Gerencia de Área en cuyo territoriohubiese ocurrido la muerte.

� Designación del facultativo (Licenciado en Medicina).

� Emisión de la correspondiente Acta de Embalsamamiento.

� Tras ser efectuada la técnica, el traslado se lleva a cabo en féretroespecial para traslado, compuesto de dos cajas, siendo la interiorde láminas de plomo o cinc soldadas entre sí y provistas de undispositivo depurador para equilibrar la presión interior y exterior.

Respecto al Acta de Embalsamamiento, en nuestro Reglamento dePolicía Sanitaria Mortuoria no se refleja el modelo a seguir en estos casos.

Al igual que ocurre con otros documentos, se puede establecer unModelo, con datos o referencias, que toda Acta de Embalsamamiento debecontener. El siguiente formulario puede servir como ejemplo.

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En la localidad de ............................, a ................... de ................ de ................... sien-do las .......... horas, se ha realizado el embalsamamiento del cadáver de D/Dª ....................................................................... , fallecido/a el día/mes/año.

Por parte del Médico Tanatólogo D/Dª....................................................................... , y en cumplimiento de lo determinadoen el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extrema-dura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. nº 137 de 26 de noviem-bre de 2002), se procede a la práctica del embalsamamiento después de habersido libremente designado por la familia.

La práctica del embalsamamiento está justificada por: indicar el motivo (superarplazo legal para inhumación/incineración, inhumación lugares especiales, trasla-do por vías marítima o aérea, otros).

El embalsamamiento se ha llevado a cabo en: (indicar tipo de local y titularidad).

El embalsamamiento se realizó según las técnicas de:

.................................................................................................................

.................................................................................................................

apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes dispo-siciones de Policía Sanitaria Mortuoria.

Y a fin de que quede constancia en la Consejería de Sanidad y Dependencialevanto la presente Acta,

Observaciones: (en caso de traslado) El cadáver será trasladado a (ciudad, país)para su inhumación.

Fdo.: El Médico Tanatólogo

Nº de colegiado:

SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD.SUBDIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA

Ejemplo posible de Acta de embalsamamiento

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Acta de conservación temporal

La Conservación Temporal o Transitoria se llevará cabo de forma obliga-toria cuando concurran algunas de las circunstancias que se mencionanseguidamente:

� Cuando el traslado del cadáver hasta su inhumación vaya a reali-zarse después de las 48 horas y antes de las 72 horas desde el falle-cimiento.

� Cuando vaya a ser expuesto en lugares públicos.

� En caso de catástrofes o muertes colectivas.

Los pasos a seguir para la realización de la Conservación Temporal sonlos que se indican a continuación:

� Certificado de defunción con la fecha y hora de la muerte.

� Comprobación del certificado por parte del Médico Forense (endeterminadas circunstancias).

� Se deberá realizar antes de que se cumplan las 48 horas desde elfallecimiento.

� En caso de cadáveres mantenidos en cámaras frigoríficas, el plazoigualmente es de 48 horas contados desde la salida del cadáver dela cámara.

Respecto al acta a emitir tras ser aplicada la técnica, y ante la ausenciade modelo específico en nuestra Comunidad Autónoma, se puede elaboraralguna que contenga los diferentes puntos que se incluyen en el ejemplo quese ofrece en el siguiente recuadro.

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En la localidad de ………………………… , a …… de ……… de …………siendo las ……… horas, se ha realizado la conservación transitoria en el cadá-ver de D/Dª ………………………… …………………………fallecido/ael día, mes, año.

Por parte del Médico Tanatólogo D/Dª …………………………, y en cum-plimiento de los determinado en el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoriade la Comunidad de Extremadura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre(D.O.E. nº 137 de 26 de noviembre de 2002)», se procede a la práctica deConservación Temporal, después de haber sido libremente designado por lafamilia.

La práctica de la Conservación Temporal está justificada por: indicar el motivo(superar plazo legal para inhumación/incineración, exposición pública, trasladoa, otros), siendo llevada a cabo en (indicar tipo de local y titularidad)

Se realizó según las técnicas de .…………………………………………………………………………………………………….,

apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes dispo-siciones de Policía Sanitaria Mortuoria.

Y a fin de que quede constancia en la Consejería de Sanidad y Dependencialevanto la presente acta,

Observaciones: (en caso de traslado) El cadáver será trasladado a (ciudad) parasu inhumación.

Fdo.: El Médico Tanatólogo

Nº de colegiado:

SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD.SUBDIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA

Ejemplo posible de Acta de conservación temporal

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MARIANO CASADO

3. Certificados

El Diccionario de la Lengua Española, entiende que certificar es asegurar odar por cierto algo.

De entre los numerosos documentos que el médico expide, en unosse evidencia un carácter eminentemente asistencial mientras que en otrossu finalidad está directamente relacionada con el ejercicio de un derechodel paciente y/o con el cumplimiento de una obligación del médico. Conindependencia de esto, lo cierto es que de la emisión de éstos se derivanuna serie de efectos de tipo jurídico, lo que hace necesario conocer deforma apropiada tanto la configuración como la repercusión de estosdocumentos.

Mediante su emisión se deja constancia, por parte del médico, de uno omás hechos así como de las consecuencias sobre la salud del paciente. Deesta forma se dispone de un testimonio cierto, veraz y preciso, comproba-do en la práctica profesional.

Es tal la frecuencia de solicitud de este tipo de documentos, que suemisión podríamos considerarla como un verdadero servicio público, conimplicaciones tanto para el médico como para el paciente. Para el médicoes una obligación tanto legal como social, ya que el acto de certificación hayque considerarlo como un acto médico, como queda recogido en los Esta-tutos Generales de la Organización Médica Colegial, como en el Código deEtica y Deontología Médica. Y en cuanto al paciente, es un derecho estable-cido por la propia Ley de Autonomía del Paciente, Ley 41/2002, en cuyoartículo 22 se indica que «todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los

certificados acreditativos de su estado de salud».

Desde el punto de vista médico legal, se puede indicar que tienen esca-so valor de prueba ante los Tribunales, ya que éstos en contadas ocasionespiden certificaciones, siendo más frecuente las declaraciones y los informes.Por esta razón, los certificados tienen una mayor relevancia desde el puntode vista administrativo y/o privado.

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ESTRUCTURA

Constan de los siguientes apartados:

1) Preámbulo: donde se recogen los datos identificativos delmédico (Colegio provincial al que pertenece éste, nombre,titulación (licenciado o doctor), número de colegiado y formade ejercicio profesional (con ejercicio —público o privado—o sin ejercicio).

2) Parte expositiva: Sin duda alguna se trata de la parte másimportante y en ella es donde el médico expone de forma bre-ve y clara y expresa las circunstancias que motivan el presentedocumento. El espacio no utilizado en dicho apartado debeanularse mediante una línea que incluya los referidos renglonessobrantes.

3) Fórmula final: que variará de unos certificados a otros, pero queen definitiva y de forma común incluye el lugar, fecha (en letras) yfirma.

TIPOS DE CERTIFICADOS

Podemos considerar varios tipos de certificados médicos.

1) Certificado Médico Ordinario.

2) Certificado Médico de Defunción.

3) Certificados de Aptitud para la obtención o revisión de los permisos

de conducción.

4) Certificados de Aptitud para la tenencia y uso de armas.

Certificado médico ordinario

Documento que se expide en el impreso oficial editado por el ConsejoGeneral de Colegios de Médicos de España.

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Se utiliza con mucha frecuencia y su petición obedece a determinadasexigencias de la Administración entre las que podemos citar: el poderoptar a determinados servicios, actividades o beneficios sociales o bienpara la acreditación cualificada referida a datos personales y/o situa-ciones civiles (comprobación del estado de salud, acreditación de inte-gridad física y/o psíquica, aptitudes para el desarrollo de actividadeslaborales, ausencia de enfermedad infecto-contagiosas, estadosvacunales…).

Su redacción debe ser llevada a cabo siempre de forma manuscrita,sin utilizar abreviaturas ni excesivos tecnicismos, además de no poderutilizar un mismo documento para varios miembros de una familia ocolectivo.

Al no ir dirigido a nadie en particular, éste puede ser exhibido y utiliza-do en cualquier sitio para otro fin diferente al que se solicitó, circunstanciaque obliga a extremar la prudencia tanto en la forma de redacción como enel contenido que se incluya.

Como regla general la expedición de los certificados es gratuita porparte del médico, siempre que así lo establezcan las disposiciones legaleso reglamentarias, como ocurre en el sistema público de salud, donde seincluye como una prestación sanitaria más. Respecto a la práctica privadaúnicamente se podrán cargar honorarios en razón de los reconocimien-tos y exámenes que se hayan tenido que llevar a cabo para poder emitir lacertificación. Los propios Estatutos Generales de la Organización MédicaColegial establece que: «la expedición de los certificados es gratuita por parte delos médicos, pero éstos percibirán, cuando proceda, los honorarios que se fijen libre-mente por los actos médicos y restantes operaciones que tengan que efectuar paraextenderlos».

Como indicamos al principio, el certificado médico queda supeditadoa las reglas de la responsabilidad profesional, desde diferentes puntos devista. Así, la falta de verdad o inexactitud en una certificación puede conllevar

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responsabilidad de tipo penal, según lo dispuesto en el artículo 397 delCódigo Penal: «el facultativo que librare certificado falso será castigado con la pena demulta…».

Derivada de esta responsabilidad penal o independientemente deella, se puede generar responsabilidad de tipo civil, lo que obliga arestituir, reparar e indemnizar el perjuicio que se pudiera haber oca-sionado. Y en tercer lugar no podemos olvidar la responsabilidaddeontológica, a tenor de lo recogido en el Código de Ética y Deonto-logía Médica en su artículo 11.1: «Es derecho del paciente obtener un certifi-cado médico o informe realizado por el médico que le ha atendido, relativo a suestado de salud o enfermedad o sobre la asistencia prestada. Su contenido seráauténtico y veraz y será entregado únicamente al paciente o a la persona por élautorizada».

Otra cuestión interesante a tener muy en cuenta es recordar que estetipo de documento se emite siempre a petición del interesado, entendiendopor tal el propio paciente, o bien a la persona a la que el paciente autoricepor escrito o al representante legal debidamente acreditado, como recogeel propio Código de Ética y Deontología Médica en su art.11.2.: «el médicocertificará sólo a petición del paciente, de su representante legalmente autorizado o porimperativo legal».

En caso de que se trate de enfermos incapaces o incapacitados, la soli-citud de certificación deberá ser solicitada por el familiar que sea represen-tante legal o tutor.

Y por último respecto a los certificados ordinarios hay que recordarigualmente que el médico nunca deberá emitir un certificado si no poseesuficientes datos o pruebas como para poder afirmar los hechos que se lesolicitan, circunstancias que ocurren en ocasiones con las certificaciones deaptitudes de los menores para el desarrollo de actividades físicas y deporti-vas exigidas por la correspondiente administración deportiva (clubes, fede-raciones…).

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Certificado médico oficial

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Certificación médica de defunción

Toda certificación médica es un acto profesional de carácter asistencialcon repercusiones muy importantes, pero específicamente la certificaciónde la defunción, como documento de carácter público, conlleva a la vezun acto médico-legal y administrativo que permite el enterramiento delfallecido por un lado, y por otro, una finalidad epidemiológica al facilitarel conocimiento de los patrones acerca de las causas de muerte en nuestrasociedad.

La Regulación Legislativa de este tipo de documento es amplia:

� Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil.

� Decreto de 14 de noviembre de 1958 por el que se aprueba elReglamento de la Ley del Registro Civil.

� Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial y delConsejo General de Colegios Oficiales de Médicos R. D. 1018/1980 de 19 de mayo no modificando esta materia por el R.D.757/2006 de 16 de junio.

� Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria aprobado por Decre-to 161/2002 de 19 de noviembre de la Consejería de Sanidad dela Junta de Extremadura.

Básicamente se regula de la siguiente manera. En la Ley de RegistroCivil, este documento médico-legal es denominado como «parte facultativode defunción», indicando que:

«La inscripción hace fe de la muerte de una persona y de la fecha, hora y lugaren que acontece» (art. 81).

«En tanto no se practique la inscripción no se expedirá la licencia para elentierro, que tendrá lugar transcurridas al menos veinticuatro horas desde elmomento de la muerte» (art. 83).

«Será necesaria certificación médica de la existencia de señales inequívocas demuerte para proceder a la inscripción de defunción» (art. 85).

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El Reglamento de Registro Civil, por su parte, indica que: «el facultativoque haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro que reconozca elcadáver enviará inmediatamente al Registro parte de defunción en el que, además delnombre, apellidos, carácter y número de colegiación del que lo suscribe, constará queexisten señales inequívocas de muerte, su causa y, con la precisión que la inscripciónrequiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento y menciones de identidad del difunto, indi-cando si es conocido de ciencia propia o acreditada y, en este supuesto, documentos oficialesexaminados o menciones de identidad de persona que afirme los datos, la cual tambiénfirmará el parte». (art. 274).

En los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial y delConsejo General de Colegios Oficiales de Médicos, se establece que el Con-sejo General de la Organización Médica Colegial es el encargado de editarel Certificado de defunción que será utilizado para acreditar aquella sin cuyaexpedición no podrá autorizarse la inscripción del óbito, ni el sepelio delcadáver.

Y finalizando el repaso legislativo, el Reglamento de Policía SanitariaMortuoria aprobado por Decreto 161/2002 de 19 de noviembre de laConsejería de Sanidad de la Junta de Extremadura, refiere que «la inhuma-ción o cremación de un cadáver se realizará con autorización municipal y siempre en loslugares debidamente autorizados para ello, una vez confirmada la defunción mediantecertificación del registro Civil» (art. 38). Así mismo, para la realización de prác-ticas de tanatopraxia y estética de cadáveres «se podrán realizar una vez obteni-da la certificación médica de defunción» (art. 10).

Para dar cumplimiento a lo referido anteriormente, el médico debecumplimentar diferentes tipos de impresos o documentos.

1.- Certificado médico de defunción.

2.- Boletín estadístico de defunción.

1. Certificado médico de defunción

Es un documento perteneciente a la clase 3ª Serie B, que corresponde almodelo 8 aprobado por Orden de 24 de diciembre de 1958 del Ministerio

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de Justicia y editado por el Consejo General de los Colegios OficialesMédicos el cual debe contener el sello oficial del Colegio Médico Provin-cial. Como consideraciones generales el certificado debe ser rellenado deforma manuscrita, utilizando caligrafía legible, no utilizando siglas o abre-viaturas, pues es necesario recordar que el certificado es recogido por per-sonas que no pertenecen al mundo médico ni siquiera sanitario y por tantodesconocen el significado de los términos y, por supuesto, el de las abrevia-turas. En él se registran los siguientes datos:

a) Identificación del cadáver: el facultativo se asegurará y garantizarála identidad del sujeto, bien porque es conocido de ciencia propiao mediante examen de documentación oficial (DNI, pasaporte...).Resaltaría la importancia de este apartado en una sociedad comola actual donde, como consecuencia de la inmigración, este pasopudiera presentar algunas peculiaridades, teniendo siempre encuenta que si no hay identificación o ésta no se puede llevar a cabo,no se puede certificar la muerte, básicamente porque se descono-ce de quien se trata.

b) Identificación del facultativo que expide el certificado, haciendoconstar su graduación académica (Licenciado o Doctor), así comoel número de colegiado.

c) Determinación de la hora de la muerte o «data de la muerte». Estedato lo recoge el propio Reglamento del Registro Civil: «…con laprecisión que la inscripción requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento». Aveces la determinación de este dato puede resultar complicada,salvo que el propio facultativo haya presenciado la muerte. Peroen aquellos casos en que ya sea cadáver, será necesario por un ladorecabar información de familiares o personas que estuvieran pre-sentes en el momento de la muerte y posteriormente proceder a laexploración del cadáver con el fin de analizar los signos de muerte,mediante la evolución de los fenómenos cadavéricos (enfriamiento,

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deshidratación, livideces, rigidez cadavérica) para así poderdeterminar objetivamente la data y confirmar los datos que apor-tan los familiares u otras personas. Es interesante recordar quemodificar la hora de la muerte, por cuestiones variadas, como lacomplacencia, implica una responsabilidad de tipo penal, que seríaincluida como falsedad de documento público, artículo 390.

d) Causa fundamental de la muerte, entendida como la enfermedado condición patológica que inició las alteraciones y que haya sidola desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defun-ción. Se reflejará una única causa, aunque en ocasiones pueden sermás de una las causas que iniciaron todo el proceso, debiendoanotarse en este caso por orden de importancia.

e) Causa inmediata del fallecimiento, referida a la enfermedad o con-dición patológica que ha causado directamente la muerte. No serefiere a la forma de morir, sino a la enfermedad o complicaciónque haya ocasionado la muerte.

f) Existe en el certificado de defunción un apartado «Observaciónespecial» destinado, según hace referencia el propio certificado,para ser utilizado en casos de que hubiera indicios de muerte vio-lenta, debiendo ser comunicados estos casos de forma urgente alencargado del Registro Civil.

No es práctica habitual utilizar este medio para comunicar tal cir-cunstancia pues, generalmente y de forma más operativa, el médicopone el hecho en conocimiento de la autoridad judicial medianteun Parte Judicial o bien a través de los Cuerpos y Fuerzas de Segu-ridad del Estado.

Igualmente este apartado puede ser utilizado para efectuar las con-sideraciones de proceder a la inhumación del cadáver antes de las24 horas, según lo establecido en el artículo 39.2 del Reglamentode Policía Sanitaria de Extremadura, el cual indica que: «… en loscasos que el estado del cadáver lo requiera, siempre confirmado por personal

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médico, se podrá autorizar el traslado, inhumación o cremación del cadáverantes de haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18horas desde la defunción».

Por otro lado es muy discutible si este apartado podría ser el apropiadopara hacer constar la o las circunstancias que impiden o no proceder ala cremación del cadáver, cuestión que expondremos más adelante.

Dudas que se plantean respecto a la emisión del Certificado

de defunción

A) Quién debe emitir el Certificado.

B) Qué tipos de muertes hay que certificar.

C) Cuándo hay que emitirlo.

D) Cómo actuar en los casos de incineración o cremación del cadáver.

A) Quién debe emitir el Certificado de defunción

Según indica el propio Reglamento del Registro Civil, en su artículo 274:«el facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro quereconozca el cadáver…».

Este artículo parece responder claramente a la cuestión planteada, porel cual se permite, a la vez que facilita, que el hecho de certificar no seacuestión exclusiva del médico de cabecera y/o de familia o que inclusodebiera haber estado presente en el momento de suceder el fallecimiento,sino que dispone que cualquier médico que reconozca el cadáver puedaemitirlo, siempre que se efectúe una reconstrucción fiable de la secuencia ylos mecanismos de muerte.

A pesar de lo anterior, asistimos con relativa frecuencia a una «negativa»o resistencia por parte de los médicos a emitir el preceptivo y obligadocertificado de defunción, alegando pretextos variados, como desconocimientodel proceso patológico o incluso escudándose en que el fallecido no es supaciente; de esta forma, alegan no tener certeza de la causas de la muerte,aunque con cierta frecuencia se trata de pacientes con procesos patológicos

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de tipo crónico. Con estas actitudes, sin duda alguna, se plantean verdade-ros problemas sociales.

Tras este planteamiento hay que recordar que la medicina no es una cienciaexacta, por lo tanto, la verdad absoluta nunca va a existir. A la hora de certifi-car una muerte en contadas situaciones se dispondrá de toda e incluso de lasuficiente información que permita al médico establecer esta verdad absoluta,salvo en el hipotético caso en que la muerte ocurriese en un centro hospitalarioy donde el paciente hubiera estado sometido a controles de monitorizacióncontinuado y ante la supervisión constante de personal sanitario.

Por tanto con esta actitud cada vez más extendida, de «negarse a certi-ficar» por carecer de certeza médica, estamos transformando la funciónmédica en un verdadero obstáculo que en ocasiones puede ocasionar situa-ciones no controlables.

B) Qué tipos de muertes hay que certificar

Al tratarse de un acto médico de tipo asistencial, únicamente se deben cer-tificar las muertes que tengan su origen en causas naturales.

A este respecto me parece interesante hacer una breve reseña acerca de lasdiferentes clases de muerte:

� Muertes naturales: aquellas que se producen sin la intervenciónde ninguna fuerza exógena o extraña al organismo y sin que hayaconcurrencia en su determinación de ninguna violencia, siendo laconsecuencia de procesos morbosos inherentes al ser humano seacual sea su naturaleza y evolución. Dado su origen no debe existirninguna intervención médico legal o forense.

� Muertes violentas: aquellas que son el resultado final de la inter-vención de un mecanismo exógeno al individuo. En definitiva sonconsecuencia de la acción de un agente externo que aparece deforma improvisada en el organismo. Clásicamente estos tipos demuertes pueden ser a su vez accidentales, suicidas u homicidas. Enestos casos la intervención médico legal o forense es fundamental.

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� Muertes sospechosas de criminalidad: son aquellas que por lascircunstancias en las que acontecen (circunstancias del hecho, delpropio individuo, forma o mecanismo de producción o por desco-nocimiento de la causas de la muerte tras la específica valoraciónclínica) se hacen susceptibles de investigación médico legal o forense.

Dentro de este tipo de muertes se pueden establecer diferentesposibilidades:

• Muertes sin asistencia médica: casos de personas de las cualesse desconoce la existencia de procesos patológicos o no presen-tan historia clínica anterior que pudiera orientar por probablescausas de muerte. Este caso puede incluir a personas indigentes,inmigrantes o incluso ancianos que un día son encontrados muer-tos en su domicilio o en la vía pública, sin detectar signos de vio-lencia, y de los que no se conocen antecedentes patológicos.

• Muertes súbitas: son muertes inesperadas o imprevistas, conapariencia de muerte natural, tras la inspección del cadáver, perosin conocer el probable origen al no tener constancia de posi-bles patologías y ocurrir de forma rápida y sorpresiva.

• Muertes en el curso de un proceso patológico con evolución

atípica: en estos casos el proceso patológico no es de entidadsuficiente como para explicar el mecanismo de muerte, pero dadasu evolución podríamos sospechar de la participación de algúnagente externo. Un ejemplo de éstos son las intoxicaciones.

Una vez hechas estas consideraciones, la forma de actuar está clara, yaque el Certificado de defunción única y exclusivamente se podrá emitir enlos casos de que la muerte sea determinada como de tipo Natural.

Cuando nos encontremos ante muertes violentas o sospechosas decriminalidad, la forma de actuación es la que regula la propia Ley de Enjuicia-miento Criminal indicando que «los que por razón de sus cargos, profesiones uoficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inme-diatamente al Ministerio fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instrucción y, en su

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defecto, al municipal o al funcionario de policía más próximo al sitio, si se tratare de undelito flagrante» (artículo 262).

La comunicación se puede hacer efectiva de diferentes formas: «…por escri-to o de palabra, personalmente o por medio de mandatario con poder especial» (art. 265).

Esta comunicación genera la apertura de unas diligencias judiciales detipo penal, encaminadas a investigar las causas de la muerte, con lo que laintervención médico legal o forense es fundamental, estando supeditada aque: «…aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte,se procederá a la autopsia del cadáver por los Médicos forenses, o en su caso por los que elJuez designe, los cuales, después de describir exactamente dicha operación, informaránsobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias» (Artículo 343.).

C) Cuándo hay que emitir el Certificado de defunción

La legislación establece que: «el facultativo…enviará inmediatamente al Registroparte de defunción» (art. 274 R.R.C.). A pesar de hablar de inmediatez, no sehace referencia al momento exacto en que debe emitirse el certificado dedefunción, estableciéndose las 24 horas siguientes la muerte como el períodoen el que se deben efectuar las diferentes investigaciones, comprobacioneso averiguaciones, si fueran necesarias, para poder emitir el certificado. Estemismo período es igualmente válido para la realización de las diligencias deinscripción y expedición de la licencia de enterramiento por parte delRegistro Civil correspondiente, el cual está sujeto a un horario laboral, yaque no existe período de guardia y por tanto fuera de éste no se efectúaninscripciones ni se expiden licencias de enterramientos.

Por tanto no tiene ninguna finalidad exigir al médico, bien por parte delos familiares del fallecido o por miembros de las empresas funerarias, laemisión de certificados en horario en que el Registro Civil no se encuentreoperativo para expedir las correspondientes licencias.

D) Cómo actuar en caso de incineración o cremación del cadáver

Al plantearme recoger algunas referencias a esta cuestión, he de reconocerque ha sido la más complicada de redactar, ya que no puedo plantear formas

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o mecanismos de actuación y quizás sea así porque no existe legislación ni anivel estatal ni autonómico que aclare la función y el proceder del médicoen esta materia.

La realidad es que cada vez son más frecuentes los cadáveres sometidos aincineración y con la misma frecuencia se le exige al médico que establezca laexistencia o no de contraindicaciones para proceder a la referida incineración.

En principio hay que tener en cuenta que la incineración o cremación decadáveres por causas naturales se realiza teniendo como fundamento unavoluntad expresa del propio fallecido (cuestiones testamentarias) o mediantesolicitud de los familiares o representantes legales, a través del correspon-diente escrito o documento.

En los casos en que la causa de la muerte sea de tipo violenta o sospe-chosa de criminalidad, será la autoridad judicial correspondiente la que debaautorizar la incineración, para lo cual requerirá del médico forense un infor-me exponiendo la conveniencia o imposibilidad de efectuar la cremación.

Siguiendo con las muertes naturales, igualmente se exige previa Certifi-cación médica de defunción en la que se haga constar todos y cada uno delos datos que recoge este documento. Así mismo la Inscripción de la defun-ción y licencia por parte del Registro Civil (art. 15 R.P.S.M de Extremadura).

Hay que tener en cuenta que la incineración se efectuará después de las24 horas y antes de las 48 horas posteriores a su fallecimiento (art. 15 R.P.S.M.de Extremadura).

Otras consideraciones son la permisividad de las incineraciones antesde haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18 horasdesde la defunción, cuando se trate de algunos de los siguientes casos; cadá-ver autopsiado previamente, se hayan obtenido órganos para trasplantes ocuando el estado del cadáver lo requiera y siempre que sea confirmado porpersonal médico (art. 39 R.P.S.M. de Extremadura).

La legislación establece la posibilidad de efectuar cremaciones inmediatas(art. 41 R.P.S.M. de Extremadura), siempre que sea ordenado por el Coordi-nador del Equipo de Atención Primaria de la Zona de Salud que corresponda.

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Y por último, en todo crematorio existirá un Libro de Registro (art. 18R.P.S.M. de Extremadura) diligenciado por la Gerencia del Área corres-pondiente y supeditado a inspecciones sanitarias. Dicho Libro de Registro,que será cumplimentado por la administración del crematorio, contendrádatos de identificación referentes a la cremación efectuada.

Por tanto podemos apreciar que el médico interviene, de forma más omenos directa, en las cremaciones; pero en ninguna de las disposiciones dereferencia se obliga al médico a consignar la existencia o no de contraindi-caciones para la incineración del cadáver.

Algunos médicos utilizan el apartado de «observaciones especiales» quehay en Certificado de defunción para hacer constar esta circunstancia. Perosi seguimos las propias indicaciones del certificado, este apartado tan sóloestá destinado a hacer constar la presencia de indicios de muerte violenta(aunque, a pesar de ello, en algunas Comunidades Autónomas establecen ensus Reglamentos de Policía Sanitaria la necesidad por parte del médico demencionar la existencia de aparatos o prótesis en el cadáver en este apartado).

Ante este vacío legal, ¿cómo podemos actuar? Considero, sin dudaalguna, que lo más eficiente sería desarrollar, tanto desde el punto de vistamédico como jurídico, una legislación específica sobre la incineración decadáveres. Pero mientras esto ocurre, aconsejo que lo solicitado no searecogido por el Certificado de defunción, sino que se redacte otro tipo dedocumento, como un informe (que quizás fuera el más aconsejable), o inclusoel certificado ordinario, en el que se hiciese patente la existencia de posiblesincompatibilidades para llevar a cabo la correspondiente incineración.

Respecto a las circunstancias que impiden proceder a la incineraciónson básicamente la presencia de prótesis o aparatos ortésicos así comomarcapasos cardíacos. Una vez expuestas estas eventualidades, será precisoproceder a su extracción o retirada por parte de algún facultativo, para loque tampoco se determina la competencia específica en la legislación, porlo cual se entiende que, como recoge el R.P.S.M. de Extremadura, podríaefectuarlo cualquier Licenciado o Doctor en Medicina.

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Certificado médico de defunción

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2. Boletín Estadístico de Defunción

Es un documento editado por el Instituto Nacional de Estadística y se con-sidera la fuente más fiable para determinar las estadísticas de las defunciones.

Consta de tres partes:

a) Datos de la Inscripción: (a rellenar por el encargado del Registro Civil).

b) Datos del fallecido: cumplimentados por algún familiar o personaobligada por Ley a declarar la defunción o en su defecto por unfuncionario del Registro Civil.

c) Causas de la defunción: deben ajustarse al modelo internacional ytendrá que rellenarlas el médico que certifique la defunción o, en sudefecto, un funcionario del Registro Civil. Para ello, la OrganizaciónMundial de la Salud (O.M.S.) da unas normas en tres subapartados:

� Causa Inmediata: haciendo constar la enfermedad o condiciónpatológica que haya causado directamente la muerte. Existe una«costumbre» muy extendida y arraigada que es la de hacer cons-tar en este apartado «parada cardiorrespiratoria»; es importan-te señalar que se trata de un grave error, ya que este término nohace referencia a una enfermedad o complicación que sea causadirecta de la muerte, sino a una forma de morir.

� Causa Antecedente:

• Intermedia (causa o causas que haya/n dado lugar a la inmediata).

• Inicial o Fundamental (causa única que haya sido la desenca-denante de todo el proceso que ha llevado a la defunción).

• Otros procesos que contribuyeron a la muerte, pero no relacio-nados ni desencadenantes de la causa inicial o fundamental, peroque han influido desfavorablemente en el proceso de la muerte.

A la hora de notificar las causas de la muerte, existe un importante des-conocimiento por parte de los médicos acerca de los criterios internaciona-les que se siguen y se exigen. Por una parte, al igual que indicamos en losCertificados de defunción, hay que tener en cuenta que, a la hora de proce-der a la codificación de los datos contenidos en el Boletín Estadístico, esta

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función la realiza personal no médico, los cuales pueden encontrar seriasdificultades para encuadrar determinadas causas dentro de las causas demuerte establecidas por la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Para establecer y conocer las causas por las cuales los ciudadanos mueren, setiene en cuenta la denominada Causa Básica que recoge la C.I.E., la cual coincidecon la causa fundamental del Certificado médico de defunción o causa inicial delBoletín Estadístico de defunción: sería la enfermedad que inició la cadena deacontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte.

Si repasamos la Clasificación Internacional, vemos que la causa fundamental,inicial o básica a indicar debe ser una de las mencionadas en los capítulos en quese clasifican (hay que tener en cuenta que estas causas se subdividen a su vez enotras). A modo orientativo, los enunciados de los capítulos son los siguientes:

I. Enfermedades infecciosas y parasitarias.

II. Tumores.

III. Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, yciertos trastornos que afectan al mecanismo de la inmunidad.

IV. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.

V. Trastornos mentales y del comportamiento.

VI. Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos.

VII. Enfermedades del sistema circulatorio.

VIII. Enfermedades del sistema respiratorio.

IX. Enfermedades del sistema digestivo.

X. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo.

XI. Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo.

XII. Enfermedades del sistema genitourinario.

XIII. Embarazo, parto y puerperio.

XIV. Afecciones originadas en el periodo perinatal.

XV. Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas.

XVI. Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio,no clasificados en otra parte.

XVII. Causas externas de mortalidad.

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Boletín Estadístico de Defunción

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Certificado de aptitud para la obtención o revisión de los

permisos de conducción

El Certificado de Aptitud es otro documento médico-legal, de carácteroficial, por el cual el médico se relaciona con las autoridades responsablesde tráfico dando a conocer las aptitudes físicas, psicofísicas o psicológicasde los conductores de vehículos, exigidas por la legislación, para la obten-ción o revisión de los permisos de conducción.

La legislación básica que regula este apartado queda establecida en:

� Reglamento General de Conductores aprobado por Real Decre-to 772/1997 de 30 de mayo.

� Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se deter-minan las aptitudes psicofísicas que deben poseer los conductoresde vehículos y por el que se regulan los centros de reconocimientodestinados a verificarlas.

El Reglamento General de Conductores, aprobado por Real Decreto772/1997 de 30 de mayo, establece en su artículo 45 que: «deberán someterse alas pruebas de aptitud psicofísica y exploraciones necesarias para determinar si reúnenlas aptitudes psicofísicas requeridas, todas las personas que pretendan obtener o prorrogarcualquier permiso o licencia de conducción y las que, en relación con las tareas de conduc-ción o con la enseñanza de la misma, estén obligadas a ello».

En referencia a las pruebas y exploraciones deben ser practicadas porparte de los Centros de Reconocimiento de Conductores (CRC) los cualesestán regulados por el Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, y dis-posiciones complementarias.

Los Centros de Reconocimiento de Conductores son acreditados parainformar acerca de las aptitudes físicas, psicofísicas o psicológicas de losconductores de vehículos. Esta acreditación se otorga por parte de laDirección General de Tráfico a aquellos sanitarios privados que estén debi-damente autorizados por la autoridad sanitaria correspondiente y reúnanlos requisitos sobre elementos personales, materiales y facultativos.

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Su función consiste en llevar a cabo una serie de exploraciones parapoder verificar, en la medida de lo posible, que los interesados: «no estánafectados por ninguna de las enfermedades o deficiencias físicas o psicológicas de lasprevistas en la legislación» (R.D. 2272/1985 de 4 de diciembre, R.D. 772/1997de 30 de mayo, R.D. 1598/2004 de 2 de julio) y básicamente determinaránla no existencia de enfermedades o deficiencias que pudieran suponer unaincapacidad para conducir.

Para ello se procede a efectuar exploraciones de:

a. La capacidad visual.

b. La capacidad auditiva.

c. El sistema locomotor.

d. El sistema cardiovascular.

e. Trastornos hematológicos.

f. El sistema renal.

g. El sistema respiratorio.

h. Enfermedades metabólicas y endocrinas.

i. El sistema nervioso y muscular.

j. Trastornos mentales y de conducta.

k. Trastornos relacionados con sustancias.

l. Aptitud perceptivo-motora.

m. Cualquier otra afección no mencionada en los apartados anterio-res que pueda suponer una incapacidad para conducir o compro-meter la seguridad vial al conducir.

El resultado de la referida exploración, que tendrá una validez no supe-rior a noventa días naturales, se hará constar en un impreso de modelooficial, determinado por la propia Dirección General de Tráfico y editadopor la administración o por el propio centro que lo utilice.

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Estos documentos deben estar firmados por el Director del Centro, elcual se transforma en responsable de los mismos, sin perjuicio de su obliga-ción de conservar los dictámenes de los facultativos, médicos y psicólogosintervinientes en el reconocimiento.

Aquellos reconocimientos con resultado positivo motivarán que elinteresado sea considerado física y psicológicamente apto para la expedi-ción de un permiso de conducción ordinario. Por el contrario si el resulta-do fuese negativo o fuera interrumpido por inactividad del interesado, elcentro lo comunicará, inmediatamente, a la Jefatura Provincial de Tráfico.

Será obligación de los Centros de Reconocimiento tener a disposiciónde las autoridades, de tráfico y sanitarias un Libro de Registro en el que porfechas figuren todos los informes emitidos, debidamente numerados y conconstancia del resultado de las pruebas practicadas.

La dotación profesional de los Centros, según regula la O.M. de 13 demayo de 1986 y la O.M. 22 de septiembre de 1982, deberá ser acorde paraproceder a la evaluación médico-psicológica de los conductores y por tan-to: «contará con uno o varios equipos, cada uno de los cuales estará constituido por lossiguientes facultativos: un internista o médico general y un oftalmólogo y un psicólogocolegiados. Los centros estarán dotados del personal sanitario, administrativo y subalter-no que resulte necesario. Podrán contar además con otros especialistas y médicos ayudantes».

Cada uno de ellos procederá a la exploración del conductor en su áreaespecífica y, al finalizar, se emitirá un informe de aptitud global que, comoindicamos anteriormente, deberá ser firmado por el director del CRC.

Certificados de aptitud para la tenencia y uso de armas

Del mismo modo, queda regulada la obligación de someterse a las pruebasde aptitud psicofísica y a las correspondientes exploraciones por parte deaquellas personas que pretendan obtener o renovar la licencia o autoriza-ción de tenencia y uso de armas así como aquellas que deseen obtener lahabilitación necesaria para prestar servicios de seguridad o como guardiasparticulares del campo en sus distintas modalidades.

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Siguiendo la Legislación Básica a este respecto podemos establecer comodatos más relevantes los que siguen:

a) Reglamento de Armas aprobado por Real Decreto 137/1993, de 29de enero que «establece que no podrán tener ni usar armas, ni ser titulares de laslicencias o autorizaciones correspondientes, las personas cuyas condiciones psíqui-cas o físicas les impidan su utilización, y especialmente aquellas para las que laposesión o el uso de armas representen un peligro propio o ajeno» (artículo 98).

b) Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regulala acreditación de la aptitud psicofísica necesaria para tener y usararmas y para prestar servicios de seguridad privada.El artículo 3 establece que «las pruebas de aptitud psicofísica tendrán porobjeto comprobar que no existe enfermedad o deficiencia alguna que puedasuponer incapacidad para tener o usar armas, o para prestar servicios deseguridad privada, asociada con»:

a. La capacidad visual.b. La capacidad auditiva.c. El sistema locomotor.d. El sistema cardiovascular.e. Trastornos hematológicos.f. El sistema renal.g. Enfermedades ginecológicas.h. El sistema respiratorio.i. El sistema endocrino.j. El sistema neurológico.k. Infecciones.l. Problemas dermatológicos.

m. Trastornos mentales y de conducta.n. Dificultades perceptivo-motoras, de toma de decisiones y pro-

blemas de personalidad.ñ. Cualesquiera otra afección, trastorno o problema, no comprendi-

do en los párrafos anteriores, que pueda suponer incapacidad paratener o usar armas o para prestar servicios de seguridad privada.

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• Las pruebas y exploraciones procedentes para determinar la aptitud psicofísica

necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad priva-

da, como vigilantes de seguridad o como guardas particulares del campo en

sus distintas modalidades, serán practicadas por un centro de reconocimien-

to debidamente autorizado (art. 6).

• Los centros de reconocimiento deberán concretar los resultados en un expe-

diente clínico básico, que deberá conservarse en el centro respectivo, y estar

firmado por los facultativos intervinientes, a la vista del cual el director del

centro emitirá el informe de aptitud o de no aptitud, según proceda, que

deberá llevar adherida una fotografía reciente del interesado, y en el que se

harán constar las observaciones que procedan, si se hubieren detectado en-

fermedades o deficiencias que lo requieran (art. 7.1).

• Hay que tener en cuenta que el documento emitido por el Centro de Reco-

nocimiento podrá ser completado por el reconocimiento efectuado por los

servicios sanitarios de la correspondiente Comunidad Autónoma, cuando

los órganos de la Dirección General de la Guardia Civil o los de la Dirección

General de la Policía, así lo acuerden, en los supuestos en que, con ocasión de

la práctica de las pruebas de aptitud, o en cualquier momento posterior, se

adviertan en los aspirantes o en los titulares de las licencias o habilitaciones,

síntomas de enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas que así lo exijan.

c) Real Decreto 2283/1985, de 4 de diciembre, por el que se regulala emisión de los informes de aptitud necesarios para la obtenciónde licencias, permisos y tarjetas de armas.

«Únicamente serán admitidos,…, los informes de aptitud que, …, se hayanevacuado por centros oficiales o por los servicios de la Dirección General deTráfico, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 3 y 13 del Real Decreto2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes psico-físicas que deben poseer los conductores de vehículos y por el que se regulan loscentros de reconocimiento destinados a verificarlas» (art. 2).

«El formato de estos informes podrá ser normalizado por Orden del Ministeriodel Interior, a propuesta de la Comisión Interministerial Permanente de Armasy Explosivos. Mientras no se lleve a cabo la normalización, los centros podránexpedirlos en la forma que estimen conveniente, siempre que hagan constar clara-mente las pruebas efectuadas y los resultados obtenidos». (art. 3.c).

100

MARIANO CASADO

Certificado de autorización de uso de armas

101

II

LA RECETA MÉDICA

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Haciendo un poco de historia, encontramos que desde el siglo IX en el mundoárabe y desde el siglo XI en Europa se distinguen dos actividades sanitariasclaramente diferenciadas y delimitadas:

� Diagnosticar y prescribir, atribuida al médico.

� Fabricar y comercializar medicamentos, cuya competencia es delfarmacéutico.

La «prescripción» puede ser entendida, según indica el Diccionario MaríaMoliner, como aquellas «instrucciones escritas para la preparación o administración

de un remedio» o «disponer el médico una medicación o tratamiento».

Por otro lado, «recetar» es «la acción de dar forma documental a la prescrip-

ción» y que se plasma en un documento que conocemos como receta.

Por tanto, la receta médica es un documento de tipo médico legal porel cual el médico establece una relación simultánea con el paciente y con elfarmacéutico. Es un tipo de documento, de sobrada importancia, en el queconcurren diferentes tipos de implicaciones (sanitarias, éticas, administrati-vas, económicas y, por supuesto, legales).

La problemática acerca de las competencias que se pueden plantear entorno a la receta médica no es algo novedoso y desde siempre ha habidonormativa al respecto. A título informativo, ya en el año 1846, se determi-naba y se hacía constar, en la Circular de la Junta de Suprema de SanidadMédica de España, que: «profesor alguno de Medicina ni de Cirugía puede adminis-

trar por sí medicamentos, sino prescribirlos por receta escrita en términos claros y preci-

sos, en latín o castellano, de modo que pueda ser despachada por cualquier farmacéutico.

Se expresará en ella el modo de usarla y la fecha, para evitar equivocaciones y abusos».

Desde entonces la receta médica es considerada como uno de los ele-mentos imprescindibles en la promoción del uso racional de medicamen-tos. Es un instrumento que garantiza la existencia de un diagnóstico por

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MARIANO CASADO

parte del médico y la consiguiente indicación de un medicamento para sutratamiento. Igualmente sirve como medio de transmisión de informaciónentre los profesionales sanitarios.

REGULACIÓN LEGAL

� La normativa básica reguladora de la receta médica se centraespecíficamente en el Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiem-bre, de Receta Médica.

� Orden de 30 de abril de 1986, sobre normalización de recetasmédicas y modelos oficiales de receta especial para medicamen-tos que incluya sustancias psicotrópicas o estupefacientes.

� Orden de 25 de abril de 1994, regulación sobre las recetas y losrequisitos especiales de prescripción y dispensación de estupefa-cientes y especialidades farmacéuticas para uso humano.

� Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994, sobre modelo oficialpara prestaciones farmacéuticas del Sistema Nacional de Salud.

� Ley Orgánica 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento.

� Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura.

� Proyecto de Real decreto sobre Receta Médica y Orden Hospita-laria de dispensación, en base a la promulgación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y Uso racional de los Medica-mentos y Productos Sanitarios.

Conceptos y generalidades de la receta médica

Entendemos por receta médica el «documento normalizado por el cual los faculta-

tivos médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su

dispensación por las farmacias». (art. 1, R.D. 1910/1984).

Este concepto incluye todo tipo de recetas, es decir, aquellas pertene-cientes tanto al ámbito público como al privado además de a otras entida-des, como consultas médicas, establecimientos o servicios sanitarios.

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Los modelos de receta médica son válidos para todo el territorio nacionaly se editan en la lengua oficial del Estado y en la respectiva lengua co-oficialen las CC.AA. que dispongan de ella.

Para impedir o dificultar su falsificación se confeccionan en materialesapropiados. En los casos de recetas del ámbito privado (ejercicio libre), losmédicos serán los responsables de la edición, gestión, control e inspecciónde la impresión de las recetas.

Al igual que en otros documentos médico-legales, todos los datos einstrucciones consignados en la receta médica deberán ser claramente legibles,no pudiendo presentar enmiendas ni tachaduras, a no ser que éstas hayansido salvadas por una nueva firma del prescriptor.

Tipos de recetas

� Privadas (médicos particulares).

� ISFAS (recetas para las fuerzas armadas).

� MUFACE (recetas para funcionarios estatales).

� MUGEJU (recetas de jueces, magistrados y funcionarios de laAdministración de Justicia...).

� Seguridad Social:

• Receta ordinaria.• Receta para tratamientos de larga duración.

Estructura general de la receta médica

La receta médica consta de dos partes (art. 1.2, R.D. 1910/1984):

� El cuerpo de la receta, destinado al farmacéutico, y

� El volante de instrucciones para el paciente (el volante de ins-trucciones para el paciente será separable y claramente diferenciabledel cuerpo de la receta destinado al farmacéutico (art. 7.1)).

106

MARIANO CASADO

Datos a consignar en la receta médica (art. 7)

En las dos partes que componen la receta médica deberá figurar o se con-signará obligatoriamente:

a. Nombre y dos apellidos del médico prescriptor.

b. Población y dirección donde ejerza. La referencia a establecimien-tos, instituciones u organismos públicos solamente podrá figuraren las recetas oficiales de los mismos.

c. Número de colegiado o código de identificación asignado por suServicio de Salud y, en su caso, la especialidad oficialmente acredi-tada que ejerza.

En ambas partes de la receta se consignará igualmente como datosinexcusables para su validez:

a. Nombre y dos apellidos del paciente y su año de nacimiento.

b. Código de identificación del paciente asignado por su Servicio deSalud, en las recetas del Sistema Nacional de Salud y para ciudada-nos extranjeros el asignado en la Tarjeta Sanitaria Europea o elnúmero de pasaporte para extranjeros no comunitarios.

c. Medicamento o producto objeto de la prescripción, bien bajodenominación genérica o denominación común internacional dela Organización Mundial de la Salud cuando exista, o bajo marcacomercial con expresión de su naturaleza o características que seannecesarias para su inequívoca identificación.

d. Forma farmacéutica y dosificación.

e. Vía de administración.

f. Formato o presentación expresiva del número de unidades porenvase o contenido del mismo en peso o volumen.

g. Número de envases que se prescriban.

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h. Posología, indicando el número de unidades de administraciónpor toma, frecuencia de las tomas (días, semana, mes) y la dura-ción del tratamiento.

i. Lugar, fecha, firma y rúbrica.

La firma y la rúbrica serán las habituales del facultativo, quien las estam-pará personalmente y después de completados los datos de consignaciónobligatoria y escrita la prescripción objeto de la receta, con lo cual el médi-co se hace responsable de los posibles daños y perjuicios que se pudieranderivar.

Se establecen diferentes dudas acerca de si otros sanitarios (enferme-ros, psicólogos clínicos…). La normativa legal vigente lo deja bien claro,sólo el médico puede rellenar las recetas médicas, aunque tengan atribuidascompetencias por parte de la Administración, sobre todo en lo referido ala cumplimentación de las recetas de los medicamentos en la terapia delarga duración.

En el cuerpo de la receta y dirigidas al farmacéutico, se harán constarlas advertencias e información que el médico estime procedentes.

Igualmente, el médico consignará en el volante de instrucciones desti-nado para el enfermo las que se juzguen oportunas, cuando así lo estime y asu criterio, el diagnóstico.

La Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios fija losmedicamentos que deben dispensarse con o sin receta. En el envase ocartonaje exterior las especialidades farmacéuticas incluyen diferentes sím-bolos o leyendas, como O ó «con receta médica» o «sin receta médica» (R.D.1910/1984 de 26 de diciembre).

Recetas médicas en el sistema público de salud

La Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994 estableció los modelos oficia-les de Recetas Médicas del Sistema Nacional de Salud, tanto para el trata-miento ordinario como para aquellos de larga duración.

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MARIANO CASADO

Características de estas recetas:

� Tienen unas dimensiones establecidas, aproximadamente 21,5 +0,5 cm x 12.

� En el ángulo superior izquierdo de los modelos se identifica laentidad gestora u organismo que emite la receta así como el mem-brete o anagrama distintivo de la Comunidad Autónoma.

� Las recetas van identificadas e impresas en diferente color, depen-diendo del colectivo de población al que vayan destinadas, de modoque permita su diferenciación inequívoca:

1. color verde (activos)

2. color rojo (pensionistas)

3. color azul (accidentes de trabajo o enfermedad profesional)

� Se establecen dos tipos de recetas:

1. Receta Ordinaria.

2. Receta de Larga Duración.

� Con carácter general, el modelo de la receta ordinaria constará deun cuerpo y de un volante de instrucciones para el paciente. Lareceta para tratamientos de larga duración constará de cuatro cuer-pos de receta y de un volante de instrucciones para el paciente.

� No deben presentar enmiendas ni tachaduras en la prescripción, ano ser que éstas hayan sido salvadas por nueva firma del médico.

� Los farmacéuticos no dispensarán ningún medicamento, ni pro-ducto sanitario, cuando surjan dudas racionales sobre la validezde la receta médica presentada salvo que puedan comprobar queresponde a una prescripción legítima, según lo establecido en elReal Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre y en la Ley 6/2006,de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura.

� El plazo de validez de la receta ordinaria será de diez días natura-les, a partir de la fecha de prescripción que figura en la receta. Para

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las vacunas individualizadas antialérgicas y bacterianas se admiteun plazo de 90 días.

� Prescripción de tratamientos ordinarios. (R.D. 1348/2003 de 31de octubre) se utilizará el modelo oficial, siendo válido para laprescripción de:

1. Un solo envase de una especialidad farmacéutica con las excep-ciones que recoge la presente Orden.

2. Un producto sanitario incluido como efecto o accesorio en laprestación farmacéutica.

3. Una fórmula magistral o un producto oficinal galénico.

� Prescripción en tratamientos de larga duración. Incluyendo aque-llos tratamientos específicos por razón de la naturaleza y/o de laevolución de las situaciones de la salud a que están destinados yque quedan reguladas por la Orden de 23 de mayo de 1994; Or-den de 29 de septiembre de 1995 y Orden de 4 de febrero de1998.

� Se podrá prescribir un solo envase de una especialidad farmacéu-tica a excepción de:

1. Grupo JO1, Antibióticos sistémicos, de 1 a 4 envases por víaparenteral y hasta 2 del resto de presentaciones.

2. Grupo RO5, Expectorantes incluidos mucolíticos conantiinfecciosos, de 1 a 4 envases por vía parenteral.

3. Insulinas, de 1 a 4 en viales multidosis (no se incluyen los cartu-chos).

4. De 1 a 4 envases de medicamentos de especialidades de diag-nóstico hospitalario (DH): con visado de inspección.

� Recetas que precisan visado de la Inspección Sanitaria:

1. Especialidades de ECM (especial control médico).

2. Especialidades de DH (diagnóstico hospitalario).

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MARIANO CASADO

3. Vacunas bacterianas.

4. Vacunas antialérgicas (según su composición).

5. Alimentos-medicamentos de uso hospitalario.

6. Todas las especialidades y efectos y accesorios desprovistos decupón precinto homologado.

� Sustitución de medicamentos:

Cuando, en la oficina de farmacia no se disponga del medicamen-to prescrito y/o exista una urgencia en su dispensación, se podrásustituir por el de precio más bajo, siempre que tenga la mismacomposición, forma farmacéutica, vía de administración y dosifi-cación. En todo caso, el farmacéutico informará al paciente de lasustitución y se asegurará que conoce el tratamiento prescrito porel médico. En caso de sustitución, el farmacéutico anotará en ellugar adecuado de la receta el nombre del medicamento que dis-pense, la fecha y firmará a mano con rúbrica (Ley 29/2006).

Receta ordinaria SES

Consejería de Sanidad y Dependencia

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Recetas médicas en la asistencia privada

La Legislación específica queda establecida por la Orden de 30 de abril de1986, sobre normalización de recetas médicas. En su artículo 1 se indicaque «las recetas médicas utilizadas en la asistencia sanitaria que se desarrolle fuera del

ámbito hospitalario y no sean recetas oficiales de la Seguridad Social quedan sujetas a lo

dispuesto en la presente Orden Ministerial».

Este tipo de recetas incluyen los datos exigidos por el R.D. 1910/1984de 26 de septiembre (prescripción, identificación del médico y del pacien-te). Deben estar confeccionadas con materiales que dificulten o impidan sufalsificación y tendrán un tamaño mínimo de UNE A-5.

Datos generales:

� La validez de esta receta expira a los diez días de la fecha de lafirma.

� La medicación prescrita no superará los 3 meses de tratamiento.

Receta pensionistas SES

Consejería de Sanidad y Dependencia

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MARIANO CASADO

� La receta quedará en poder del farmacéutico que dispense elmedicamento.

� El médico puede prescribir más de un medicamento en una solareceta, con excepción de las especialidades psicotrópicas.

� Las recetas sólo son válidas para una dispensación, salvo las rece-tas para tratamiento de larga duración.

� Existen dos tipos de recetas: las de tratamiento ordinario y paralarga duración.

a) Las recetas para tratamientos ordinarios se utilizan en los siguientescasos (art. 5 de la O.M. de 30 de abril de 1986):

� Prescripción para tratamiento ordinario, en una sola dispensación,de medicamentos no restringidos.

� Prescripción para enfermedad de corta duración en una soladispensación, un solo medicamento y un solo envase de estu-pefacientes (Lista II y III anexas a la Convención Única de1961).

� Prescripción para enfermedad de corta duración en una soladispensación, un solo medicamento y un solo envase depsicotropos (anexo I, Listas II, III y IV del R.D. 2829/1977 de 6de octubre).

b) Las recetas para tratamientos de larga duración. En estos casos encada receta únicamente se puede prescribir un solo medicamento y elnúmero de envases que el médico considere oportuno y conveniente para eltratamiento. Su duración no podrá ser superior a los 3 meses.

El modelo a utilizar es similar al del tratamiento ordinario. Sí es necesa-rio hacer constar la cadencia de la dispensación y el número de envases delmedicamento que deben entregarse en la dispensación (art. 5 O.M. 30 deabril de 1986).

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Dr. (nombre y apellidos)

Dirección

Población Teléfono

Colegio y nº de colegiado

Especialidad

Paciente (nombre y apellidos)

Duración del tratamiento:

Prescripción: (medicamento- DCI o marca-, forma farmacéutica, vía de

administración, dosis por unidad y número de unidades por envase).

Nº de envases.

Posología.

Lugar, fecha, firma del médico.

*Reverso:

La validez de esta receta expira a los diez días de la fecha de la firma

Modelo de Receta Médica en la Asistencia Privada

(Anexo I de O.M. 30 de abril de 1986)

Recetas de psicotropos y estupefacientes

La Legislación establece que «Las sustancias medicinales estupefacientes incluidasen la «Convención Única sobre Estupefacientes» y las sustancias psicotrópicas incluidasen el «Convenio sobre sustancias Psicotrópicas» y los medicamentos que las contengan, seregirán por su legislación especial».

En ambos casos existe un marco legal a nivel internacional, establecidopor Convenciones Internacionales. Éstas, de carácter básico y de obligado

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MARIANO CASADO

cumplimiento por los diferentes estados, son ratificadas y adaptadas a laslegislaciones nacionales.

Sin embargo, existen grandes diferencias en la dispensación depsicotropos y de estupefacientes, estableciéndose requisitos mucho másestrictos en la dispensación de los estupefacientes, con la existencia de unareceta especial, a diferencia de los psicotropos, dispensables con recetamédica normal (O.M. 23 de mayo de 1994).

Psicotropos

Un psicotrópico o droga psicoactiva es un agente farmacológico con pro-piedades para inducir cambios en el humor o estado de ánimo y en la cali-dad de la percepción de un sujeto.

El marco legal de la dispensación de medicamentos psicotrópicos que-da regulado por:

� Convenio de Viena de 1971,

� Real Decreto 2829/1977 de 6 de octubre por el que se regulan lassustancias y preparados medicinales psicotrópicos, así como la fis-calización e inspección de su fabricación, distribución, prescrip-ción y dispensación, que lo adapta a la legislación española, aunquecon sucesivas ampliaciones y modificaciones según la incorporaciónde nuevas sustancias.

Haciendo un somero repaso al Convenio de Viena, éste incluye 4 listas(I, II, III, IV) siendo la Lista I, de sustancias prohibidas (grupo de losalucinógenos, LSD, DMT, psilocibina, mescalina…). El Decreto españolañade a estas listas una «relación de sustancias no incluidas en las listas», queson sustancias que España considera que son psicotropos.

La dispensación de psicotropos tiene unos requisitos más estrictos quela de los otros medicamentos, pese a que se utilice el mismo modelo dereceta y que está regulada por R.D. 2829/1977 de 6 de octubre, artículo17.1. («los preparados…que contengan sustancias de las Listas II, III y IV, así como

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de la «Relación de sustancias psicotrópicas no incluidas en dichas listas» a que alude elartículo quinto, se prescribirán en receta médica»).

Las características que es preciso tener en cuenta a la hora de efectuaruna prescripción son:

� En la receta, el psicotropo ha de estar sólo, sin ningún otro medi-camento.

� El farmacéutico sólo puede dispensar un envase por receta.

� La receta queda en poder del farmacéutico, que ha de apuntar elnº de DNI de la persona que recoge el medicamento y ha de ano-tar su dispensación en el libro recetario y archivarla durante dosaños, quedando a disposición de la Inspección de Farmacia.

� La dispensación de las sustancias consignadas en las listas II, III yIV sólo podrá efectuarse mediante prescripción de fórmulamagistral solicitada en la correspondiente receta médica.

Estupefacientes

Son sustancias naturales o sintéticas incluidas en las Listas I, II, III, IV, regu-ladas por el Convenio Internacional Único de Estupefacientes de 1961,posteriormente modificado por el Protocolo de Ginebra de 25 de marzode 1972. Con posterioridad, cada una de las referidas Listas se ha idoampliando con nuevas sustancias, recogidas en diferentes Ordenes Ministe-riales (15 de enero de 1981, 11 de febrero de 1981, 18 de febrero de 1982,4 de abril de 1984, 30 de mayo de 1984, 20 de diciembre de 1988, 19 deoctubre de 1990 o 7 de febrero de 2000).

Hay que saber que:

� Los estupefacientes incluidos de la lista I (la morfina, el opio, lametadona…) requieren receta oficial de estupefacientes para suprescripción y dispensación.

� Los estupefacientes incluidos en las listas II (codeína, propiramo,falcodina…) sólo precisan receta ordinaria, siendo las condiciones

116

MARIANO CASADO

de dispensación de especialidades con estas sustancias como lasde los medicamentos «ordinarios» que necesitan receta.

� Los estupefacientes de la Lista III también requieren receta ordi-naria y son preparados a base de sustancias de las listas I y II abajas concentraciones.

La receta, para estupefacientes de la Lista I, viene regulada medianteOrden de 25 de abril de 1994. (La prescripción y dispensación de medicamentos quecontengan sustancias estupefacientes incluidas en la Lista I de la Convención Única deEstupefacientes de 1961 y ulteriores modificaciones, se realizará en recetas oficiales suje-tas a lo dispuesto en esta Orden, en todos los casos, tanto en el ámbito de la asistenciasanitaria pública como en la que se practique con carácter privado).

Por su lado los estupefacientes pertenecientes a la Lista II y III se regu-lan por Orden de 23 de mayo de 1994, modificada por Orden de 29 deseptiembre de 1995, para prestaciones del Sistema Nacional de Salud, ypor medio de la Orden 30 de abril de 1986 para la asistencia sanitaria privada.

Características de las Recetas de Estupefacientes

Las recetas oficiales de estupefacientes (Lista I) son confeccionadas en ma-teriales que impidan o dificulten su falsificación, con numeración y modeloúnicos para todo el ámbito del Estado.

La receta oficial de estupefacientes, se edita, al menos, en la lengua espa-ñola oficial del Estado, sin perjuicio de las lenguas oficiales de cada Comu-nidad Autónoma.

Especificaciones técnicas de la receta de estupefacientes

a) Cubierta impresa a dos tintas, en papel cuché de 150 gramos/metro cuadrado.

b) Justificante de recepción de talonario, impreso a una tinta en papeloffset de 90 gramos, blanco.

c) 30 recetas, en papel químico autocopiativo, formada cada recetapor original (cuerpo de la receta), y copia (volante de instrucciones

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al paciente). El original en papel blanco y la copia en color verde.Impresión a una tinta.

d) Hoja de control de prescripción, en papel offset de 90 gramos,con impresión a una tinta.

e) Tamaño de la receta: 22 por 12 centímetros

La encuadernación de los talonarios aparece encolada al margen izquier-do, para así facilitar la separación de las recetas.

Las recetas irán numeradas correlativamente por medios impresos ylos talonarios llevarán numeración perforada en el lado inferior derecho.Cada una de las cuales constará de:

� Cuerpo de la receta y

� Volante de instrucciones al paciente.

El talonario incluirá, además:

� Justificante de recepción del talonario.

� Número de talonario y numeración de cada una de las recetas.

� Documento para el control de las prescripciones.

Los talonarios se obtienen a través de los respectivos Colegios Oficia-les de Médicos (asistencia privada) o bien a través de las autoridades sanita-rias (sistema público de salud).

El médico ha de tener en cuenta toda una serie de detalles en la pres-cripción:

� En cada receta se prescribirá solo un medicamento.

� En una receta sólo podrá prescribirse la medicación necesaria para30 días, sin superar un máximo de cuatro envases.

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MARIANO CASADO

� El médico indicará, además de lo normal en una receta:

• número de teléfono del médico o del centro médico,

• número de documento nacional de identidad del paciente o, ensu caso, del padre o tutor. Si se trata de extranjeros, se consigna-rá el número del documento de identificación equivalente,

• sello del Colegio Oficial, en su caso, o de la AdministraciónSanitaria a través de la cual se ha distribuido el talonario,

• previsión de si la prescripción será única o reiterada, igualmen-te marcando la casilla que proceda.

Para que las recetas sean válidas a efectos de dispensación por las ofici-nas de farmacia deberán cumplir los siguientes requisitos:

� Estar prescritos en el modelo oficial, debidamente validado por laautoridad sanitaria que haya editado los talonarios y por el Colegioo la Entidad que haya efectuado la distribución de talonarios.

� Tener consignados todos los datos obligatorios.

� Carecer de enmiendas o tachaduras.

� Presentarse para su dispensación antes de transcurridos los diezdías desde la fecha de prescripción por el médico.

Para proceder a la prescripción es preciso tener en cuenta:

� En cada receta oficial de estupefacientes se prescribirá un sólomedicamento.

� La prescripción formulada en una receta podrá amparar comomáximo la medicación precisa para treinta días de tratamiento ysin superar un total de cuatro envases.

� El facultativo médico consignará el número de unidadesposológicas para el tratamiento diario y el número de días queampara la receta. De acuerdo con ello anotará en letra el númerototal de envases que se prescriban.

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Realizada la prescripción, el médico firmará y fechará el volante deinstrucciones y la receta oficial, cumplimentando la línea correspondienteen su hoja de control de prescripciones.

Talonario y receta médica de estupefacientes

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MARIANO CASADO

Aspectos deontológicos sobre la prescripción

de recetas médicas

Al inicio de éste capítulo se indicaba que la receta médica tiene muchasimplicaciones y entre ellas enumerábamos las implicaciones deontológicasy éticas.

La cumplimentación de las recetas médicas es una parte significativadel trabajo del médico, ya que es la materialización de importantes decisio-nes terapéuticas y éticas para cada uno de los pacientes. Es obligado, porello, inscribir en la receta los datos necesarios para garantizar la seguridadde la prescripción y en su caso, el control administrativo del gasto farma-céutico.

La Comisión Central de Deontología, Derecho Médico y Visado (2-11-1992) acerca de las normas éticas sobre la prescripción de recetas médi-cas establece lo siguiente:

� El médico ha de ejercer con libertad y responsablemente su fun-ción de recetar. Si está claro que no se puede ser limitado a la horade elegir los medios de diagnóstico y tratamiento necesarios parasu paciente, es igualmente obvio que debe prescribir siempre conponderación y racionalidad. La ética de la indicación terapéuticaobliga a poner en el primer lugar los intereses del enfermo. Peroimpone también el grave deber de evitar el despilfarro y la ligere-za a la hora de prescribir. El médico seguirá los criterios de la másestricta economía compatibles con la eficacia.

� Al expedir sus recetas, el médico está, además, obligado a salva-guardar la confidencialidad que debe a su paciente, a extenderlascon letras legibles, a comprobar la exactitud de todos los datosque inscribe en ellas y a incluir toda la información necesaria tantopara que el farmacéutico pueda dispensarlas sin error ni dudas,como para que los organismos administrativos puedan efectuarlas necesarias operaciones de control.

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� Entre las prohibiciones que los Estatutos Generales de la OMCimponen a todos los colegiados se incluye la de «emplear fórmu-las, signos o lenguajes convencionales en sus recetas». Deben tenerse,por tanto, como contrarias a la ética profesional las formas decumplimentar las recetas que hagan imposible la identificación delos necesarios datos administrativos o que no pueda ser interpre-tada por cualquier farmacéutico. Nunca un médico, ni siquiera demodo indirecto puede inducir a sus pacientes a que acudan adeterminada oficina de farmacia con preferencia a cualquier otra.

Responsabilidades del médico en relación

a la receta médica

Las recetas médicas, con independencia del tipo y de otras cuestiones, sondocumentos oficiales per se.

Según esto podemos considerar diferentes posibilidades en torno a res-ponsabilidades relacionadas con las recetas médicas.

1) FALSEDAD DE DOCUMENTO:

Hay muchas situaciones que podrían llevar a esta situación. Entre lasmás significativas:

� Expedir recetas falsas.

� Prescribir como pensionista a quien no lo es.

� Prescribir medicamentos a nombres de pensionistas para consu-mo propio.

El artículo 390 del Código penal establece que «Será castigado con laspenas de prisión…, multa… e inhabilitación especial…, la autoridad o funcionariopúblico que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad:

1. Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitosde carácter esencial.

122

MARIANO CASADO

2. Simulando un documento en todo o en parte, de manera queinduzca a error sobre su autenticidad.

3. Faltando a la verdad en la narración de los hechos.

2) ESTAFAS

Derivadas de las anteriores o con independencia de ellas se podría conside-rar la posibilidad de este acto delictivo, al utilizar la receta para enriqueci-miento propio.

Art. 248.1. «Cometen estafa los que, con ánimo de lucro, utilizaren engaño bastante para

producir error en otro, induciéndolo a realizar un acto de disposición en perjuicio propio o

ajeno».

3) INFIDELIDAD EN LA CUSTODIA DE DOCUMENTOS

«La autoridad o funcionario público que, a sabiendas, sustrajere, destruyere, inutilizare u

ocultare, total o parcialmente, documentos cuya custodia le esté encomendada por razón de su

cargo, incurrirá en las penas de prisión…, multa…, e inhabilitación especial para empleo o

cargo público…» (art. 413).

4) CONSERVACIÓN, CUSTODIA Y UTILIZACIÓN

DE LAS RECETAS MÉDICAS

Tanto la conservación, custodia y utilización de las recetas médicas es unaresponsabilidad que compete exclusivamente al médico.

El R.D. 1910/1984 de 26 de diciembre establece, en su artículo 6.1, quelas instituciones en las que los médicos presten sus servicios pondrán losmedios necesarios para que puedan observar puntualmente estos deberes.

Ante una pérdida o sustracción de cualquier documento y específicamentelos talonarios de recetas médicas o simplemente recetas sueltas debe ponerseen comunicación de forma inmediata al Organismo o Entidad que loshubiera facilitado, solicitando resguardo justificativo de tal comunicación.

Igualmente se deberá interponer denuncia ante la autoridad policial enel plazo máximo de 24 horas.

123

III

LA HISTORIA CLÍNICA

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Tanto «la protección de la salud» (artículo 43) como «el derecho a la intimidad

personal y familiar y a la propia imagen» (artículo 18) son reconocidos comoderechos fundamentales en nuestra Constitución Española de 1978. Lascuestiones directamente relacionadas con estos derechos fueron reguladas,en el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986 de 25 de abril, Generalde Sanidad y posteriormente por la «Ley, 41/2002 de 14 de noviembre,Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de Derechos y Obliga-ciones en materia de Información y Documentación Clínica», recogiendoen gran medida los postulados que la doctrina y la jurisprudencia habíanido estableciendo en los últimos años, en aclaración o desarrollo de aspec-tos no contemplados anteriormente en la legislación anterior.

Estas normativas implican que la actividad profesional del médico hayaexperimentado una importante transformación social, marcada preferente-mente por un cambio hacia nuevas formas de relación del médico con elpaciente y con el conjunto de la sociedad. Quizás uno de los cambios másllamativos y/o significativos desde el punto de vista ético, deontológico yjurídico sea la transformación y afirmación del «principio de beneficencia» porel «principio de autonomía». Todo esto hace que el ejercicio de la medicina estéimbuido por determinadas formalidades e implicaciones legales que obli-gan al médico a conocer y en cierta manera dominar.

En el presente capítulo, trataremos de exponer algunas cuestionesmédico legales relativas a la Historia Clínica, que se suscitan en la prácticadiaria.

Comenzaremos haciendo referencia a la normativa reguladora.

General:

� Declaración Universal de Derechos Humanos 1948.

� Declaración sobre Promoción de los Derechos de los Pacientesen Europa, 1994.

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MARIANO CASADO

� Convenio, 4 de abril de 1997, del Consejo de Europa para la pro-tección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano,Oviedo.

España:

� Constitución Española de 1978.

� Ley, 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad.

� Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Auto-nomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia deinformación y documentación clínica.

� Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datosde carácter personal.

� Ley, 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de Profesio-nes Sanitarias.

Extremadura:

� Ley, 10/2001 de 28 de junio, de Salud de Extremadura.

� Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomíadel Paciente de Extremadura.

La historia clínica como documento

Es el documento científico, técnico y jurídico más importante, que lleva acabo cualquier médico y/o equipo de salud, en el cual quedan registradostodos los actos asistenciales, por lo que constituye hoy en día uno de loselementos de mayor calado en la relación médico-paciente.

Basados en esta apreciación, podemos otorgarle una doble dimensión.Por un lado, como documento esencialmente médico-clínico y por otrocomo documento con un evidente valor probatorio.

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La historia clínica en el ámbito asistencial, a diferencia de otro tipo dedocumentos, debe considerarse como un instrumento abierto e integral sinfragmentación de los componentes tanto biológicos, como psíquicos ysociales, y por ello no es algo limitado, sino que se va completando de for-ma continuada en el tiempo, según vaya siendo necesario.

No está limitada simplemente a ser una narración o exposición dehechos, sino que se incluyen juicios, documentos, procedimientos e infor-mación y consentimiento del paciente, todos ellos de una forma convenien-temente estructurada y ordenada.

La «Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Dere-chos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica»regula, básicamente, aspectos relacionados con la Historia y Documenta-ción Clínica y por ello establece el marco jurídico de ésta en torno a trespilares fundamentales; derechos de los pacientes, ejecución y desarrollo dedicha ley por parte de las diferentes Comunidades Autónomas así comoprotocolos que en el futuro se vayan desarrollando por parte de los dife-rentes centros sanitarios.

En el campo sanitario, su cumplimentación es obligada tanto para losservicios sanitarios de carácter público como para los privados; ademáshay que tener en cuenta que su competencia no es exclusiva del médico, sinoque se extiende a los demás profesionales sanitarios que tengan participaciónen los referidos actos asistenciales (exploratorios, diagnósticos, terapéuticos...).

Tiene repercusiones directas tanto en los derechos como en los debe-res que afectan al paciente y a los profesionales sanitarios. No en pocasocasiones es fuente generadora de conflictos, por lo cual se consideracomo una prueba material esencial en aquellos procedimientos judicialesque se siguen por responsabilidad profesional médica. El tema ha adqui-rido tal envergadura, que jurídicamente y con el fin de proteger al paciente,se establece una presunción de culpabilidad hacia el médico cuando lahistoria clínica de un paciente desaparece, aparece incompleta o estácorregida o enmendada.

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MARIANO CASADO

Cuestiones relativas a la historia clínica

1. REGULACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La regulación legal a nivel estatal queda recogida en la Ley 41/2002, de 14de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de losDerechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clí-nica (B.O.E. 274, 15 de noviembre de 2002) aunque su desarrollo y ejecu-ción corresponde a las diferentes Comunidades Autónomas. De esta formaen el ámbito de la Comunidad Autónoma de Extremadura se promulgó laLey, 3/2005 de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Pacientede Extremadura (B.O.E. 186, 5 de agosto de 2005).

A nivel deontológico, la regulación está establecida por el propioCódigo de Ética y Deontología Médica, 1999, el cual establece en su artículo13.1 que «los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica.

El médico tiene el deber y el derecho de redactarla».

2. DEFINICIÓN

Ley, 3/2005 de 8 de julio de Información y Autonomía del Paciente, en suartículo 31.1, la define como: «conjunto de documentos relativos a los procesos

asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han interveni-

do en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación

clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro».

3. CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

La citada Ley 3/2005, en su artículo 31.1 indica que: «la historia clínica com-

prende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada pacien-

te, con la identificación de los profesionales que han intervenido».

A su vez, el artículo 32.1 indica que: «la historia clínica incorporará la infor-

mación que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado

de salud del paciente», para poder dar cumplimiento al fin principal de la his-toria clínica, que no es otro que el «facilitar la atención sanitaria, dejando constancia

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de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actua-

lizado del estado de salud» (art. 32.2).

El artículo 32.4 establece el contenido en cuatro apartados claramentediferenciados, que comprenden tanto documentos de carácter identificativocomo otros de tipo clínico-asistenciales:

a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia.

b) Datos clínico asistenciales.

c) Datos sociales: informe social, si procede.

d) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios.

Además, teniendo en cuenta que «la cumplimentación de la historia clínica,

en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de

los profesionales que intervengan en ella», (art. 32.5), podemos considerar dife-rentes documentos específicos para cada profesional sanitario:

Historia Clínica Médica Historia Clínica de Enfermería

Anamnesis. Hoja de Observaciones.

Exploración. Hoja de Medicación.

Evolución. Hoja de control de pruebas.

Ordenes de Tratamientos. Hoja de circulante y reanimación.

Hoja de Parto y Puerperio.

Informe de alta.

Protocolo quirúrgico y anestésico.

Hojas de Consentimiento Informado.

Hoja de Voluntades anticipadas.

Pruebas complementarias.

Hojas de gráficas.

Orden de Ingreso.

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MARIANO CASADO

4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

� Que sea completa. Para poder cumplir esta característica se haceobligado que el paciente facilite la información relativa a los datosde identificación, así como a los relacionados con su estado físicoy psíquico, como la propia Ley 41/2002 establece en su artículo2.5: «Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su

estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de

colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones

de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria». O como la Ley3/2005 establece que «cualquier actuación relativa a la atención sanitaria

al paciente deberá ser anotada en la historia, indicando la fecha y hora de su

realización, y será firmada de manera que se identifique claramente la perso-

na que la realice».

� Que sea clara: «las historias clínicas deberán ser claramente legibles,

evitándose en lo posible la utilización de símbolos y abreviaturas y estarán

normalizadas en cuanto a su estructura lógica» (art. 32.3 Ley 3/2005).Esto se traduce en que han de ser inteligibles, claramente legibles,con frases concisas a la vez que comprensibles, para aquellos quetengan acceso a la misma.

� Que sea ordenada. En la Ley 41/2002, se indica que: «Los profesio-

nales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento

de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de

los pacientes». Por su parte, la legislación autonómica hace esta refe-rencia del siguiente modo: «cualquier actuación relativa a la atención

sanitaria al paciente deberá ser anotada en la historia, indicando la fecha y

hora de su realización, y será firmada de manera que se identifique claramen-

te la persona que la realice» (art. 32.3). Además: «la cumplimentación de

la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al

paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella».

Siempre teniendo en cuenta que «en las historias clínicas hospitalarias

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en que participen más de un médico o un equipo asistencial, deben constar

individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por

cada profesional y la identificación de los mismos» (art. 32.5,6).

5. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (TIEMPO)

Quizás el principal objetivo que se establece con esta conservación sea elpoder disponer de toda la información, «con objeto de obtener la máxima inte-

gración posible», de cada paciente. Por ello «cada centro sanitario archivará la

historia clínica de sus pacientes,…, de manera que queden garantizados su seguridad, su

correcta conservación y la recuperación de la información, así como la autenticidad del

contenido de las mismas y su plena reproductibilidad futura».

Con independencia de lo anterior, tanto las medidas derivadas de la LeyOrgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter personal, como lalegislación reguladora de la conservación de ficheros que contienen datos per-sonales son de aplicación a la hora de la documentación de las historias clínicas.

En el ámbito de la asistencia pública, tanto la conservación y custodiade la historia clínica son competencias tanto del médico como de la propiainstitución sanitaria. Para ello, la legislación establece tres circunstancias muyclaramente especificadas.

1. De forma genérica, la Ley 41/2002, indica que: «los centros sanita-

rios tienen la obligación de conservar la documentación clínica …para la

debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado» (artículo 17.1).

2. Este período es variable, si analizamos las diferentes leyes autonó-micas promulgadas en relación al tema. Básicamente, la Ley 3/2005 indica que el tiempo obligado para la conservación es del «al

menos quince años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial»

(art. 34.1), no siendo imprescindible que esta conservación se lle-ve a cabo en el «soporte original». La cuestión, que puede generarproblemas añadidos y que otras administraciones (Ley 3/2002 de28 de mayo de Galicia, Ley 1/2003 de 28 de enero de la Comunidad

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MARIANO CASADO

Valenciana) sí han aclarado, es que la Ley extremeña no indica quétipo de documentos se deberían conservar indefinidamente, aun-que a este respecto se podría aplicar que: «cuando la información se

considere relevante a efectos preventivos, epidemiológicos, de investigación o de

organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud…» …laconservación lo será con carácter indefinido (art. 34.3).

3. Y la tercera posibilidad que podemos considerar es en los casos judi-ciales, indicando que se hará «de conformidad con la legislación vigente».

Si hacemos referencia a la asistencia médica privada, el médico es elúnico responsable de la conservación y custodia de la historia clínica, «los

profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables

de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen» (art. 17.5).

Desde el punto de vista deontológico, el artículo 13.2 del Código de Éticay Deontología indica que: «el médico y, en su caso, la Institución para la que trabaja,

están obligados a conservar las historias clínicas y los elementos materiales de diagnóstico. En

caso de no continuar con su conservación por el transcurso del tiempo podrá destruir el mate-

rial citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial.

En caso de duda deberá consultar a la Comisión Deontológica del Colegio».

Así mismo, el artículo 13.3 del referido C.D.M., establece que: «cuando

un médico cesa en su trabajo privado su archivo podrá ser transferido al colega que le

suceda, salvo que los pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga lugar

tal sucesión, el archivo deberá ser destruido».

6. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (MECANISMOS)

Todos los documentos que configuran la historia clínica precisan un deter-minado soporte, con la finalidad de garantizar su conservación «y no necesa-

riamente en soporte original».

«Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación obrante

en la historia clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento,

confidencialidad y seguridad» (Ley 3/2005, art. 34.1).

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«Cada centro sanitario archivará la historia clínica de sus pacientes, cualquiera

que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de

manera que queden garantizados su seguridad, su correcta conservación y la recuperación

de la información, así como la autenticidad del contenido de las mismas y su plena

reproductibilidad futura» (Ley 3/2005, artículo 31.3).

«Los centros sanitarios deben adoptar las medidas técnicas y organizativas adecua-

das para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida acci-

dental, y también el acceso, alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que

no sea autorizado» (Ley 3/2005, artículo 31.4).

7. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Es un tema complicado pues básicamente se establece una posible colisiónentre dos derechos: el de propiedad y el de intimidad.

Respecto al de intimidad queda claramente determinado en la legisla-ción tanto estatal como autonómica, al indicar que: «toda persona tiene derecho

a que se respete su intimidad en las actuaciones sanitarias y a la confidencialidad de la

información relacionada con su salud y estancia en centros sanitarios públicos y privados.

Igualmente, tiene derecho a que nadie pueda acceder a estos datos sin contar con su auto-

rización…» (art.10, Ley 3/2005).

Por su parte el derecho de propiedad, y su probable derecho deautor, queda igualmente recogido en la Ley de Propiedad Intelectual(art. 10.1; R.D.L. 1/1996, de 12 de abril), el cual establece que: «son

objeto de propiedad intelectual todas las creaciones originales literarias, artísticas o

científicas expresadas por cualquier medio o soporte, tangible o intangible, actual-

mente conocido o que se invente en el futuro, comprendiéndose entre ellas: a) libros,

folletos, impresos, epistolarios, escritos, discursos y alocuciones, conferencias, infor-

mes forenses, explicaciones de cátedra y cualesquiera otras obras de la misma natu-

raleza».

Del mismo modo, el Código Civil habla de la propiedad intelectualindicando que: «el autor de una obra literaria, científica o artística, tiene el derecho de

explotarla y disponer de ella a su voluntad» (art. 428).

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MARIANO CASADO

Por lo tanto, como podemos apreciar, existe un verdadero conflicto,que la legislación no resuelve, manteniendo de esta manera disputas, con-troversias e interrogantes con soluciones de lo más dispares.

Básicamente hay que reconocer que tanto el médico, como el paciente,como, en su caso, el centro sanitario son propietarios de la historia clínica.

Cuando se trata de una asistencia privada, únicamente encontramoscomo referencia legislativa en la Ley 1/2003 de 28 de enero de la Comuni-dad Valenciana y la Ley 3/2201 de 28 de mayo de Galicia, las cuales indicanrespectivamente en sus artículos 23 y 18.1 que «…la propiedad corresponde al

médico que realiza la atención sanitaria».

En cambio, cuando el médico desarrolla su actividad para una determi-nada institución o centro sanitario, siguiendo la misma legislación, ésta esta-blece que: «las historias clínicas son documentos confidenciales propiedad de la admi-

nistración sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el médico trabaje por

cuenta ajena y bajo la dependencia de una institución sanitaria….».

De esta forma, cuando un médico presta sus servicios en un determina-do centro sanitario o incluso entidad privada, por cuenta ajena, se entiendeque el médico cede o dona la historia clínica resultante de la relación con supaciente. En este caso concreto parece claro que la propiedad de la corres-pondiente historia clínica será de la referida institución o centro, como indi-ca la Ley de Propiedad Intelectual: «la transmisión al empresario de los derechos de

explotación de la obra creada en virtud de una relación laboral se regirá por lo pactado en

el contrato, debiendo realizarse éste por escrito», si falta esta premisa, «…se presumi-

rá que los derechos de explotación han sido cedidos en exclusiva y con el alcance necesario

para el ejercicio de la actividad habitual del empresario en el momento de la entrega de la

obra realizada en virtud de dicha relación laboral».

Por su parte, ni la Ley estatal 41/2002 ni Ley autonómica 3/2005 esta-blecen ninguna reseña acerca de la propiedad de la historia clínica. Quizáslo único reseñable sea la indicación respecto a las anotaciones de tipo sub-jetivo, al indicar el: «…derecho de los profesionales participantes en su elaboración,

los cuales pueden oponerse al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas».

135


8. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Interesante resulta conocer los motivos que generan el acceso a la historiaclínica, ya que básicamente «la historia clínica tienen como fin principal facilitar la

atención sanitaria» (art.32.2) y «garantizar una asistencia adecuada» (art. 33.4),reconociendo que «cada centro sanitario deberá establecer el mecanismo que haga

posible,… tener acceso a la historia clínica correspondiente…» (art. 33.5). Con inde-pendencia de esta generalidad, la necesidad de acceder a la historia clínicasiguiendo la Ley 3/2005 (art. 33.7) establece los siguientes motivos:

• judiciales,

• epidemiológicos,

• de salud pública,

• de investigación,

• de docencia,

• de información y estadística sanitaria.

El acceso a la historia clínica con estos fines, salvo los judiciales, se rigepor lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos deCarácter Personal.

Por su parte, los artículos 33.7 de la Ley 3/2005 y el 16.3 de la Ley 41/2002: «obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados los

de carácter clínico-asistencial, de manera que quede asegurado el anonimato, salvo que el

propio paciente haya dado su consentimiento de no separarlos».

En los casos de investigación judicial en los que «se considere imprescindible

la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, se estará a lo que

dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente» (art. 33.7).

Por ello, en el primero de los casos el acceso queda limitado a los datosmeramente indispensables para el ejercicio de la función de administración,docencia, investigación…, de manera que la H.C. debe contener claramen-te diferenciados los datos de tipo clínico-asistencial de aquellos que lo son

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MARIANO CASADO

exclusivamente de tipo identificativo, correspondiendo exclusivamente alpropio paciente el consentimiento acerca de la separación o no de los refe-ridos datos, caso que fuese preciso el acceso a la historia.

Acceso a la historia clínica por motivos judiciales

La normativa que se sigue en estas situaciones varía de la anteriormenteindicada. Tanto la Ley de 2002 como la Autonómica de 2005 establecenque en los supuestos de investigación por la autoridad judicial en los que seconsidere imprescindible la unificación de los datos identificativos con losclínico-asistenciales, se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en elproceso correspondiente.

Además, legislativamente, tanto la ley Orgánica del Poder Judicial 6/1985, de 1 de julio (art. 17), como la Ley Orgánica 15/1999, de 13 dediciembre, de Protección de datos de Carácter personal (art. 11.2d), impo-nen a las personas y entidades la obligación de prestar, en la forma que laley establezca, la colaboración requerida por los jueces y tribunales en elcurso del proceso y en ejecución de lo resuelto, permitiendo la cesión dedatos personales a los jueces y tribunales en el ejercicio de las funciones quetienen atribuidas, sin el consentimiento de las personas afectadas.

Desde el punto de vista práctico, siempre que se solicite por parte de laautoridad judicial la remisión de la correspondiente historia clínica seráinteresante tener en cuenta algunas circunstancias, como son el deber desecreto profesional por parte del médico (art. 18 de la Constitución Espa-ñola) y el deber de colaboración con jueces y tribunales de justicia (art. 118de la Constitución Española) para no incurrir en desobediencia.

Por ello resulta fundamental conocer el motivo que genera la solicitudde la H.C., el cual deberá estar especificado en el oficio remitido desde eljuzgado correspondiente, es decir, conocer si se trata de un procedimientode tipo penal o civil, ya que la forma de actuación en cada caso será variabley muy diferente.

En los casos penales, la solicitud de remisión de H.C. al propietario dela misma debe estar motivada por parte del Juez de Instrucción, Juez de Lo

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Penal o bien el correspondiente Tribunal de tipo Penal y en la que deberáespecificar si la solicitud hace mención a la remisión de algún documentoespecífico de la H.C. o por el contrario la totalidad de la historia clínica. Siesta petición resulta dudosa o se hace preciso aclarar algún extremo se acon-seja pedir al juzgado esa especificación concreta así como el tipo de infor-mación que se requiere. También resulta interesante que quede indicado sila remisión de la H.C. es en forma original o es suficiente con fotocopiasacreditadas del documento/s (art. 355 de la L.E.Criminal).

En los procesos civiles, la situación parece estar más clara, ya que aquíno están en juego intereses públicos sino que básicamente se trata de unacuestión privada. En estos casos no parece que la historia clínica debaenviarse completa, sino que se tratará de analizar algún hecho o documentoconcreto solicitado previamente por la parte demandante, que deberá acla-rarse en la petición judicial.

Con independencia del proceso del que se trate, desde el punto de vistapráctico se aconseja establecer una comunicación directa con el Juez o Tri-bunal para aclarar los extremos anteriores y alguno más que pudiera surgir.

Acceso a la historia clínica por parte del Personal Sanitario

La legislación resulta objetiva al respecto al establecer en su art. 33.4que «los profesionales del centro sanitario que realicen el diagnóstico o el trata-

miento del paciente tendrán acceso a la historia clínica de éste como instrumento

fundamental para su adecuada asistencia». Igualmente extiende esta obliga-ción a otros, especificando que: «el personal sanitario debidamente acredita-

do que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tendrá

acceso a las historias clínicas, con absoluta garantía del derecho a la intimidad

personal y familiar…».

Acceso a la historia clínica por parte de personal

de administración y gestión

El personal de administración y de gestión que configuran los servicios dedocumentación clínica son los responsables de proteger la información

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MARIANO CASADO

contenida en las H.C. y permitir determinadas actividades de investiga-ción, gestión, docencia, administración…, además de resolver cuestionesde tipo médico-legal.

Este personal, que incluye médicos documentalistas así como auxiliaresy administrativos, a parte de sus funciones genéricas, «sólo podrán acceder a los

datos relacionados con sus propias funciones y en todo caso queda sujeto al deber de

guardar secreto de los mismos».

En base a lo establecido por parte de la Constitución Española y reco-gido en el artículo 18 sobre los derechos de las personas en relación a losdatos de carácter personal (desarrollados en la Ley 15/1999), todo perso-nal, ya sea sanitario, de administración o de gestión que acceda a los datosde la H.C. en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.Circunstancia ésta que forma parte de la «lex artis» cuya finalidad básica-mente es la de velar por el derecho a la intimidad del paciente, como dere-cho fundamental y por tanto su incumplimiento conlleva responsabilidadespenales y deontológicas.

Las penales aparecen tipificadas en el artículo 199 del Código Penal:

1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimientopor razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigadocon la pena de prisión… y multa…

2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigiloo reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigadocon la pena de prisión…, multa… e inhabilitación especial paradicha profesión...

Las responsabilidades deontológicas, quedan recogidas en el artículo14.3 del Código de Ética y Deontología Médica; «el médico guardará secreto de

todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de él haya conocido en el ejercicio de la

profesión».

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Acceso a la historia clínica

por parte del paciente

Tanto la Ley 41/2002 como la Ley 3/2205 regulan específicamente estacircunstancia, indicando que «el paciente tiene derecho de acceso a la documentación

obrante en su historia clínica…». Este derecho «conlleva a la obtención de copias o

certificados de los mencionados documentos». Si el paciente no pudiera accederdirectamente se permite que éste sea llevado a cabo mediante «representación

legal» siempre que esté acreditada debidamente.

En el caso de pacientes fallecidos, únicamente podrán acceder a losdatos las personas vinculadas al paciente, siempre comprobando que el fa-llecido lo hubiese establecido e indicado de forma escrita.

Aunque estas cuestiones parecen estar claras, en muchas ocasiones segeneran dudas acerca de cómo actuar. Como la propia legislación recoge:«los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos

derechos», por lo tanto se hace necesario, por parte del médico el conocerestos procedimientos o reglas internas para actuar de forma correcta y sininfringir lo dispuesto legalmente, garantizando el ejercicio por parte delpaciente de su derecho.

Formas de acceso a la historia clínica

por parte del paciente

El paciente no es propietario material de la historia clínica sino de losdatos contenidos en ella. De esta manera y de forma genérica, este acceso,que debe ser regulado por los centros sanitarios, se puede ejercitar porsimple lectura y visualización de la historia clínica o por el contrario obte-niendo una copia de la misma, entendiéndose que el derecho que tiene elpaciente no es a que se le entregue copia de la historia clínica, sino única-mente de los datos que figuren en ésta, por el método o mecanismo quese determine.

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MARIANO CASADO

9. EXCEPCIONES O LIMITACIONES AL DERECHO DE ACCESO

A LA HISTORIA CLÍNICA

En aquellas situaciones que supongan un perjuicio para el paciente, el acce-so puede estar limitado. Y del mismo modo a fin de preservar los derechosdel profesional, en determinadas ocasiones éste se puede oponer al accesode aquellos datos asistenciales que tienen las características de anotacionespersonales, referidos a datos de presunción, intuición, de probabilidad...pero que no llegan a ser datos objetivos, claros o definitivos. Este derechodel profesional médico puede generar cierta inseguridad o desconfianza enla propia relación médico-paciente, por lo cual algunos autores defiendenla necesidad de incluir dentro de los documentos que constituyen la historiaclínica el llamado «documento de anotaciones subjetivas», al cual no debe-ría tener acceso el paciente.

10. ANOTACIONES SUBJETIVAS

Tanto la Ley 41/2002 como la 3/2005 hacen referencia a lo que se denomi-na «anotaciones subjetivas».

El artículo 18 de la Ley 41/2002 reconoce el derecho de acceso delpaciente a su historia clínica, que recordando la definición recogida en elartículo 3 del propio texto como «el conjunto de documentos que contienen los

datos, valoraciones e informes de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica

de un paciente a lo largo del proceso asistencial». Del mismo modo en el apartado3 del indicado artículo 18, es donde la ley establece límites al ejercicio delmismo, entre otros, que el citado precepto no puede ejercerse «en perjuicio de

los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de

acceso, la reserva de sus anotaciones subjetivas».

Respecto a la Ley 3/2005, el artículo 32.d, de forma novedosa, puesquizás sea la única legislación que así lo hace, define las anotaciones subjetivas

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como «las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percep-

ción de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz

y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un

diagnóstico».

A pesar de esta legislación, desde un punto de vista práctico, sigue sinquedar claro el tema de las anotaciones subjetivas, a las cuales no se puedetener acceso por parte del paciente, sus familiares o representantes legales,si los profesionales que han participado en la elaboración de la H.C. seoponen, basándose en un derecho de estos.

Queriendo dar una explicación a la cuestión, se podría reconocer quees cierto que toda H.C. contiene no sólo datos objetivos relacionadoscon la prestación sanitaria recibida, sino que además hay otra serie dedatos de carácter personal, así como hipótesis, impresiones médicas ypor supuesto comentarios efectuados por familiares del paciente, queresulta claro y evidente que no se pueden considerar como pertenecientesal paciente, sino más bien del propio profesional que le atendió, y queserían las consideradas como «anotaciones subjetivas», lo que algunos auto-res han comparado como una propiedad intelectual del propio médico yde otros profesionales.

Así y todo, la cuestión no está clara, por lo cual se hace necesario, convenien-

te y hasta diría obligatorio el elaborar un concepto jurídico y médico más

objetivo de lo que se entiende como anotaciones subjetivas e incluso deter-

minar la forma de estructurarla dentro de la historia clínica para saber cómo

y cuándo se pueden eliminar en situaciones de previo acceso a la historia

clínica.

142

MARIANO CASADO

Documento de Voluntades Anticipadas

1) CONCEPTO

La expresión anticipada de voluntades se concreta en un documento, cono-cido como «Documento de expresión anticipada de voluntades». Su reco-nocimiento legal así como los términos quedan regulados tanto en la Ley41/2002 como en la Ley 3/2005 de Información Sanitaria y Autonomía delPaciente y definido como un «documento emitido por una persona mayor de edad,

con capacidad legal suficiente y libremente, dirigido al médico responsable de su asisten-

cia, en el cual expresa las instrucciones sobre sus objetivos vitales, valores personales y las

actuaciones médicas que deberán ser respetados cuando se encuentre en una situación en

que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad».

El fundamento, de este documento médico-legal, se basa en el respeto yla promoción de la autonomía del paciente, la cual se prolonga cuando ésteno puede decidir por sí mismo. Básicamente recoge las instrucciones referi-das a las actuaciones médicas, en referencia tanto a una enfermedad o lesiónque la persona otorgante ya padece, como a las que eventualmente pudierasufrir en el futuro, además de incluir previsiones relativas a las intervencio-nes médicas acordes con la buena práctica clínica que desea recibir, a lasque no desea recibir y a otras cuestiones relacionadas con el final de la vida.

La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información sanitaria y Autonomía delpaciente, en su artículo 18, regula el contenido mínimo que debe presentarel documento, de manera que no sigue un modelo uniforme, con el fin derespetar la libertad de la persona otorgante a la hora de manifestarse.

2) CARACTERÍSTICAS GENERALES

a. es un documento escrito, que emite el paciente,

b. va dirigido al médico responsable de su asistencia,

c. se efectúa con perspectiva de futuro,

d. recoge la expresión de una serie de instrucciones sobre objetivosvitales, valores personales e instrucciones médicas,

e. y la persona otorgante debe cumplir con una serie de requisitos.

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3) REQUISITOS DE LA PERSONA OTORGANTE

a. mayor de edad, con capacidad legal y libremente,b. que sea efectuado por escrito,c. puede ser revocado, por escrito, en cualquier momento del pro-

ceso clínico-asistencial,d. posibilidad de que el interesado designe un “representante o

representantes”,e. y las voluntades no pueden ser contrarias a:

• al ordenamiento jurídico (especialmente al Código Penal que, en suartículo 143, tipifica como delito el auxilio y la inducción al suicidio),

• a la lex artis,• que no se correspondan al supuesto de hecho que el interesado

haya previsto en el momento de redactarlo.

4) REQUISITOS Y FUNCIONES DEL REPRESENTANTE O REPRESENTANTES

No se regula expresamente en la Legislación Autonómica, pero se entiende quepara ser representante se deberá cumplir al menos con los siguientes requisitos:

• ser mayor de edad,• no estar incapacitado judicialmente,• y en el momento de su elección deberá estar en posesión de una

plena capacidad para obrar.Sus funciones serán las de mostrarse como interlocutor válido del paciente conel médico o el equipo sanitario, para procurar el cumplimiento de las instruc-ciones previas o tomar las decisiones oportunas de interpretación de estas.

5) FORMAS DE OTORGAR EL DOCUMENTO DE EXPRESIÓN

ANTICIPADA DE VOLUNTADES

Puede otorgarse por cualquiera de los dos procedimientos siguientes:

a) Comparecencia ante notario.b) Constatación ante tres testigos mayores de edad y con plena

capacidad de obrar, de los cuales dos, como mínimo, no deben tenerrelación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculadospor relación matrimonial, de hecho o patrimonial con el otorgante.

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MARIANO CASADO

6) CONTENIDO DEL DOCUMENTO DE EXPRESIÓN ANTICIPADA

DE VOLUNTADES

a) Nombre y apellidos del interesado.b) D.N.I., pasaporte o permiso de residencia.c) Domicilio.d) En su caso, designación del representante indicando su nombre,

apellidos, D.N.I. y firma.e) Nombre, apellidos y D.N.I. de los testigos, o en su caso nombre y

apellidos del notario ante el que se formaliza el documento, y fir-ma de los mismos.

f) Situaciones sanitarias concretas en que se quiere que se tengan encuenta las instrucciones.

g) Instrucciones y límites concretos en la actuación médica ante deci-siones previstas, sobre todo cuando se tiene información de pro-babilidades evolutivas.

h) Otras consideraciones, como objetivos vitales, valores persona-les, decisiones sobre la donación de órganos, etc.

i) Lugar y fecha.

j) Firma del otorgante del documento.

7) TRAS SU REDACCIÓN O CUMPLIMENTACIÓN

a. deberá ser presentado en el Registro de Expresión Anticipada deVoluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura ó

b. entregado al Centro Sanitario donde la persona sea atendida óc. al médico responsable de su asistencia, que procederán a realizar

las actuaciones necesarias para su remisión al citado Registro,d. en los Centros de Atención Administrativa (CAD),e. este documento debe incorporarse a la historia clínica del paciente

mediante el mecanismo que se estime eficaz,

f. el interesado, su representante legal, o los familiares en su caso,obtendrán la correspondiente certificación acreditativa de su ins-cripción en el Registro.

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8) REGISTRO DE EXPRESIÓN ANTICIPADA DE VOLUNTADES DE

LA CONSEJERÍA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA DE LA

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA

La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información sanitaria y Autonomía delpaciente, en su artículo 22, crea el Registro de Expresión Anticipada deVoluntades de la Consejería de Sanidad y Dependencia de la ComunidadAutónoma de Extremadura, y posteriormente, mediante el Decreto 31/2007de 15 de octubre se establece la regulación del contenido, organización yfuncionamiento del registro de expresión anticipada de voluntades y se creael fichero automatizado de datos de carácter personal del citado registro.

Según lo anterior se hace necesario e imprescindible diseñar un procedi-miento que garantice que las últimas voluntades del paciente sean accesiblesde forma permanente. Con éste objetivo y basado en el Plan de calidad delMinisterio de Sanidad y Consumo, el 27 de noviembre de 2007, se suscribióel Convenio de colaboración, entre el Ministerio de Sanidad y Consumo yla Consejería de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autónoma deExtremadura, para el impulso de prácticas seguras en los centros sanitarios(BOE nº 13 de fecha 15 de enero de 2008). Revisando el texto del Conve-nio, en su punto 4º se establece el diseño y establecimiento de un procedi-miento para asegurar el cumplimiento de las últimas voluntades en lospacientes ingresados.

Fundamentalmente se trata de establecer vías de comunicación de unaforma fluida e ininterrumpida entre el Registro y los facultativos, que juntoa las personas otorgantes, son los únicos que pueden acceder al contenidode la información recogida en el referido documento. Además para podersatisfacer este derecho de los ciudadanos, el Registro autonómico estaráintegrado en el Registro Nacional de Instrucciones Previas en los términosprevistos en la Ley 41/2002 y su normativa de desarrollo.

El reseñado Convenio establece dos puntos importantes a tener en cuenta:

- Configurar una documentación estandarizada.

- Diseñar y establecer un circuito, que incluya y establezca tanto laestructura como la concienciación y formación de los profesionales.

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MARIANO CASADO

Solicitud de inscripción del documento de expresión anticipada de voluntades en el

registro de la Comunidad Autónoma de Extremadura

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Solicitud de inscripción del documento de expresión anticipada de voluntades en el

registro de la Comunidad Autónoma de Extremadura (continuación)

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MARIANO CASADO

Modelo Orientativo de Documento de Expresión Anticipada de Voluntades publicado

por la Consejería de Sanidad y Dependencia (págs. 1 y 2)

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MARIANO CASADO

Nos consta que desde la Comunidad Autónoma de Extremadura se estátrabajando para garantizar la accesibilidad del documento de expresiónanticipada de voluntades. Este trabajo se está llevando a cabo en colabora-ción con la Consejería de Administración Pública y Hacienda, de quiendepende el Centro de atención de Urgencias y Emergencias 112 Extrema-dura, puesto que será la pieza clave para que el documento llegue a losprofesionales adecuados en el momento en el que haya que dar cumpli-miento a las voluntades expresadas.

El plan de trabajo que se establece para hacer efectivo todo lo anteriorimplica, en primer lugar facilitar la accesibilidad al ciudadano sobre la trami-tación de la solicitud de inscripción en el Registro de Expresión Anticipadade Voluntades (REAV), de la Comunidad Autónoma de Extremadura. Paraello, se proveerá del documento relativo a la citada solicitud a los lugaresde presentación de la misma, entre los que se incluyen los centros sanitarios.Se pretende que estos posean una aplicación web que les permita además elcontar con un dispositivo que haga notorio, ante el ingreso de un paciente,el hecho de que posee inscripción en el REAV.

Los documentos firmados por los usuarios y el archivo de los mismos,así como la modificación y las bajas de los expedientes cuando proceda,serán recepcionados en la Consejería de Sanidad y Dependencia para sugestión informática y archivo.

La base de datos tendrá interrelación con el 112, teléfono de emergen-cias médicas europeas, con el objeto de facilitar la fluidez de la informaciónen el momento en que esta sea necesaria en el lugar de atención a un pacien-te que ha dejado constancia de su expresión anticipada de voluntades.

A su vez, esta base de datos estará integrada en su momento con elRegistro Nacional de Instrucciones Previas, tal y como prevé el del Decre-to por el que se regula el contenido, organización y funcionamiento delfichero de datos de carácter personal llamado Registro de Expresión Anti-cipada de Voluntades de la Consejería de Sanidad y Dependencia de laComunidad Autónoma de Extremadura.

Así mismo, para que los profesionales sanitarios puedan conocer la exis-tencia de Instrucciones Previas por parte del paciente, se dispone que en la

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propia Tarjeta Sanitaria se incluirá un campo que dará a conocer esta even-tualidad y con ello el propio médico responsable podrá solicitar el Docu-mento al Servicio 112 o bien buscarlo en la propia Historia Clínica.

Documento de Consentimiento Informado

Antes de referirnos al Documento de Consentimiento como tal, considerooportuno establecer los fundamentos y la naturaleza del ConsentimientoInformado (C.I.).

Hasta la década de los años 70 del pasado siglo XX, siguiendo una tradi-ción de la medicina hipocrática, la relación médico-paciente estaba basadaen el denominado principio de beneficencia paternalista, por el que se trata-ba de procurar el mayor bien posible al paciente, dejando a éste en unaactitud pasiva frente a su enfermedad a la vez que al médico en una situa-ción de superioridad.

A partir de esa década se han ido reconociendo una serie de derechosindividuales del ciudadano y con ello una participación activa en los dife-rentes ámbitos de la vida. Desde el punto de vista bioético, apareció unnuevo principio en el que se debe basar tanto la forma de actuar como depensar, que no es otro que el principio de autonomía, basado en la afirma-ción del paciente para adoptar decisiones de una forma libre.

De esta forma aparece un nuevo modelo de relación médico-paciente,cuyos fundamentos son el principio ético de autonomía así como la capaci-dad de deliberación y de participación con el paciente donde el Consenti-miento Informado (C.I.) se constituye en uno de sus más claros exponentes.

Éste es definido en la Ley 3/2005 como «conformidad expresa del paciente,

manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtención de la información adecuada con

tiempo suficiente, para la realización de cualquier actuación relativa a su salud» (art. 23.1).

Todo Consentimiento tiene que tener una serie de características:

1. Se trata de un proceso continuado y verbal, aunque se estableceque sea escrito en los siguientes casos: «intervención quirúrgica,

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MARIANO CASADO

procedimiento diagnóstico y terapéutico invasores, y en general, procedimientos

que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión nega-

tiva sobre la salud del paciente» (art.24.1 de la Ley 3/2005, de 8 dejulio, de información sanitaria y autonomía del paciente). Conindependencia de la forma de prestación, debe quedar constanciade forma adecuada, en la historia clínica, la información facilitadaal paciente durante su proceso asistencial.

2. Voluntario. Como la propia definición recoge se trata de una con-formidad expresa manifestada de forma voluntaria y libre. Portanto, no debe existir coacción ni manipulación de la información,aunque sí puede ser legítima la específica orientación u opinión,por parte del médico, cuando el paciente tenga dificultades paraentender y comprender. Por ello hay que tener mucha precaucióny mantener en cada situación una correcta actuación ética, pues ellímite entre la información y la posible coacción y/o manipula-ción a veces se pueden superponer.

3. Información suficiente y comprensible, de todas las actuacionesasistenciales, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativasterapéuticas. Esta información se proporcionará de forma verbal,dejando constancia en la historia clínica. Además debe darse entérminos comprensibles y adecuándose a las necesidades y a losrequerimientos del paciente y adaptada al nivel sociocultural delpaciente, con la debida antelación a la actuación médica específi-ca, que le permita ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con supropia y libre voluntad.

En este apartado también hay que considerar que el paciente tienederecho a no ser informado y a que no se transmita informaciónsobre su estado de salud o enfermedad a las personas con él vincu-ladas ni a terceras personas, siempre que tal circunstancia sea reca-bada por el médico responsable y quede constancia escrita en lahistoria clínica. Si el paciente acepta que se facilite esta información,

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el médico responsable lo hará constar en la historia clínica con indi-cación de los destinatarios que podrán recibir dicha información.

4. Competencia y capacidad de comprensión por parte del paciente.Es interesante este apartado y cabe tener en cuenta diferentessituaciones.

� Si el paciente está incapacitado judicialmente, la decisión debeser tomada por representación con poder legal o en su defectola prestarán las personas vinculadas al paciente por razonesfamiliares o de hecho.

� Si el paciente, a criterio del médico que le asiste, no tiene capa-cidad para entender la información a causa de su estado físicoy/o psíquico de una forma transitoria o temporal o bien deforma crónica, igualmente la información se dará al represen-tante con poder legal o en su defecto la prestarán las personasvinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

� Si se trata de Menores de edad, hay que tener en cuenta que laactual legislación establece la mayoría de edad sanitaria a los 16 años,

por lo que con esta edad no cabe prestar el consentimiento porrepresentación. En otros casos será preciso adaptar la informa-ción al grado de madurez.

5. Deliberación y decisión. Una vez recibida la correspondienteinformación, el paciente estará en disposición de actuar consecuen-temente, es decir, mediante la aceptación o rechazo del tratamiento.La decisión de rechazo no conlleva una negación al paciente sobrelos cuidados o atención médica que precise o se estimen oportunos.

6. Obligatoriedad: Aunque hemos indicado la obligatoriedad actualdel consentimiento informado en la práctica asistencial diaria, tam-bién hemos de indicar que existen excepciones, las cuales permi-ten actuar sin cumplir los requisitos básicos de la misma. Estasson: grave peligro para la salud pública, situación de riesgo inme-diato grave para la integridad física o psíquica del paciente.

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MARIANO CASADO

GENERALIDADES

Todo Documento de Consentimiento Informado tiene que basarse enestos principios:

1. Que su redacción no sea excesivamente extensa y con presenta-ción fácilmente legible, referido al tipo de letra.

2. El contenido debe estar organizado por apartados o epígrafes quepermita la fácil lectura.

3. Se hace necesario que esté redactado con frases cortas.

4. Siempre que sea posible evitar la utilización de tecnicismos y sifuese necesario explicarlos de forma somera pero clara.

5. Resaltar aquellas cuestiones que resulten más significativas, impor-tantes o relevantes.

6. Utilizar Documentos consensuados, bien por el propio CentroSanitario o por Sociedades Científicas.

7. Igualmente que el Documento sea validado por el Comité de Éticadel Centro Sanitario.

La Ley 41/2002, en su art. 8.3, indica que «el consentimiento escrito del paciente…

tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos, porello todo Documento de Consentimiento Informado debe contener:

1. Breve explicación del proceso patológico.

2. Caso de tratarse de procesos quirúrgicos, es preciso efectuar, conlenguaje sencillo y claro, una somera descripción del procedimientoquirúrgico.

3. Alternativas al tratamiento propuesto y si se trata de tratamientoquirúrgico inclusión de las posibles alternativas no quirúrgicas.

4. Descripción de los posibles riesgos y complicaciones.

5. Es conveniente no dar garantías absolutas en cuanto al resultado.

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6. Indicaciones de posibles medicaciones posteriores a la cirugía.

7. Autorización a cambiar el procedimiento según criterio médicoen situaciones imprevistas que pudieran aparecer (tratamientosquirúrgicos).

8. Caso de que se vayan a efectuar tomas fotográficas o vídeos espreciso informar previamente de esta circunstancia.

9. Fecha, firma del médico y paciente o representante legal en su caso.

Ejemplo de consentimiento informado

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MARIANO CASADO

Ejemplo de consentimiento informado (continuación)

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN MENORES

Un tema que con frecuencia genera dudas es la forma de aplicar lo anterior-mente referido al caso de menores de edad, así como los conflictos que sepueden generar entre padres-menores o entre estos y los profesionales sanitarios.

Anteriormente se hizo referencia a lo indicado en la Ley 3/2005 en suartículo 5.2, al indicar la mayoría de edad sanitaria se establece en los dieci-séis años cumplidos o bien que se encuentren emancipados.

Respecto al tema del Consentimiento en los menores es preciso tenerpresente una serie de consideraciones:

1.- Se trata de principio ético antes que jurídico.

2.- Antes de la obtención del Consentimiento, es preciso informar alpaciente, mediante la aportación de una información suficiente

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sobre el procedimiento, tanto diagnóstico como terapéutico quese decida aplicar, pues no podemos olvidar que es una parte delacto médico.

3.- Esta información debe ser facilitada por el “facultativo res-ponsable” de la asistencia al paciente. Si ésta es prestada porun médico residente, aunque parte de la información puedadarla éste, el responsable legal final siempre será el médicoespecialista.

4.- Cuando el procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico, quese considere apropiado al caso, sea de especial complejidad porsu técnica, es recomendable que la información sea facilitada porel mismo médico que va a practicar las técnicas encaminadas aresolver el problema.

5.- Esta información, sobre el proceso, debe realizarse mediante lautilización de términos comprensibles y siempre adaptarlos a lascapacidades individuales de cada paciente, debiendo por ello uti-lizar la menor cantidad posible de palabras técnicas.

6.- Tener muy presente que el Consentimiento, del paciente o de suspadres o representantes, se otorga en aquellos casos en que elmédico no considere que el cuadro clínico constituye un riesgoinminente y vital.

7.- Cuando se determina la existencia de riesgo vital, se debe actuaraunque no exista el previo consentimiento. Amparándose éstaactuación en el precepto legal de “estado de necesidad”, es decirque el médico actúa para evitar un mal mayor.

8.- Hay que considerar que el preceptivo consentimiento se debe pres-tar por escrito, cuando se vayan a practicar procedimientos diag-nósticos y terapéuticos de carácter invasor o bien el sometimientoa tratamiento de tipo quirúrgico o la necesaria aplicación de pro-cedimientos que pueden suponer riesgos o inconvenientes de

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MARIANO CASADO

notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del menor,así lo obliga.

9.- Es muy importante tener en cuenta que la mayoría de edad sanita-ria está establecida en dieciséis años cumplidos. A esta edad seentiende que el menor tiene capacidad para prestar por sí mismoel consentimiento a cualquier acto médico.

10.- Siempre que el menor tenga cumplidos los 12 años, el consenti-miento lo dará el representante legal del menor (padres) pero des-pués de haber escuchado la opinión del menor.

11.- El consentimiento de los padres o representante legal, quedasubordinado a que las decisiones que estos adopten sean siempreen interés del menor.

12.- El médico responsable, desde su posición de garante, es el quevalora la capacidad del menor, para dar su consentimiento ante unacto médico.

13.- La valoración de la capacidad de un menor es subjetiva. No exis-ten métodos objetivos válidos y fiables para evaluarlo. Cadapaciente debe evaluarse de forma independiente y en función delhecho concreto y de la complejidad del acto médico propuesto.

14.- Si el médico considera que el menor tiene madurez suficiente, ésteserá el que debe recibir la información sobre el diagnóstico, pro-nóstico y posibilidades de tratamiento de su enfermedad.

15.- La Ley establece supuestos en los que está previsto que el Consen-timiento será prestado por los padres o representante legal delmenor:

a. cuando el paciente menor de edad que no es capaz intelectual niemocionalmente de comprender el alcance de los actos a realizar,

b. a criterio del médico responsable de la asistencia.

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16.- En aquellos casos en que se trate de menores no incapaces ni inca-pacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, nocabe prestar el consentimiento por representación de los padres orepresentante legal. Sin embargo, en caso de actuación de graveriesgo, y siempre según el criterio del facultativo, los padres seráninformados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de ladecisión correspondiente.

17.- En ocasiones se pueden plantear conflictos de voluntades entre elmenor y sus padres o representante legal, estableciéndose lassiguientes posibilidades:

1.- Caso en que el menor sí quiere someterse al tratamiento o

intervención médica propuesta y los padres se oponen:

a) Si la capacidad del menor es suficiente, basta el consentimien-to del menor, que legalmente se considerará válido.

b) Si esta es insuficiente; pueden considerarse diferentes posibili-dades:

- Si los padres se oponen y la actuación médica es necesariapero sin que el proceso implique un riesgo vital, se acudirá alJuez, para su solución.

- Si los padres se oponen y la actuación médica es necesaria y elproceso implica riesgo vital, el médico puede actuar (“estadode necesidad”) contra la voluntad de los padres o represen-tante legal.

c) Si existen dudas sobre la capacidad: La actuación del médicosiempre irá encaminada a proteger la salud del menor, actuan-do en el mejor interés de éste.

2.- Caso en que el menor No quiere someterse a tratamiento

o intervención médica y los padres aceptan el tratamiento

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MARIANO CASADO

o intervención propuesto. Podemos plantear a su vez diferen-tes posibilidades:

a) Si no hay riesgo vital en el menor, hay que respetar la decisióndel menor.

b) Si hay riesgo vital, la actuación se debe considerar como unacto imprescindible para proteger su salud o su vida, amparadoen un “estado de necesidad”.

3.- Menor de edad y padre o representante legal deciden que

No quieren someterse al tratamiento o intervención médi-

ca propuesta. También se plantean diferentes posibilidades:

a) Si la actuación, no va en contra de la salud del menor, se respe-tará la decisión adoptada por ambos.

b) Si la actuación, va en contra de la salud del menor, variarádependiendo de:

- Si hay riesgo vital, se actúa basándose en un “estado de nece-sidad”.

- Si no hay riesgo vital, se deberá poner en conocimiento de laautoridad judicial.

Actuación médica

en prescripciones y tratamientos específicos

Haremos especial referencia a la prescripción de la denominada «píldorapostcoital» que como todos sabemos, la mayor parte de esta demandaasistencial recae en los profesionales de los Centros de Orientación, Con-sultas de Atención Primaria o Urgencias Hospitalarias, a los cuales junto alaspecto médico-asistencial les genera dudas, inseguridades e incluso igno-rancias legales y deontológicas en cuanto a la forma de actuar eficazmenteen la práctica.

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Debemos partir de la base de que cuando una usuaria solicita del médi-co la dispensación de la referida «píldora», de una forma genérica, lo haceamparada en un derecho, a la vez que no podemos olvidar la obligación quetiene el médico de atender a todos los pacientes, «el médico debe atender con la

misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna», (art. 4.2CEyDM).

Información que básicamente se centrará en explicar que no se tratade un producto abortivo sino que su función básicamente es la de pre-venir el embarazo antes de su implantación. Indicando el grado de efi-cacia, el cual está en relación con el número de horas transcurridas des-de la relación sexual hasta la toma de la «píldora», con porcentajes deeficacia variables. Así mismo será preciso completarse con la informa-ción de una serie de contraindicaciones (mujeres embarazadas, mujereshipersensibles al principio activo e incluso mujeres con insuficienciahepática grave) y por supuesto posibles efectos secundarios, por míni-mos que estos sean. Con todo ello, la mujer estará en disposición deotorgar su consentimiento.

Desde el punto de vista práctico si no existen contraindicaciones y lamujer está capacitada para poder adoptar consecuentemente una decisiónse podrá prescribir y/o dispensar el correspondiente fármaco.

La mayor problemática que se plantea desde un punto de vista prácti-co son las dudas que se generan en caso de que la mujer sea menor deedad.

Y para ello y de una forma resumida y creo que de aplicación práctica laforma de proceder dependerá de los diferentes casos con los que nospodamos encontrar.

a) Menor de 12 años, no capaz intelectual ni emocionalmente de com-prender el alcance de su actuación. En esta situación no se puededispensar la «píldora» hasta en tanto en cuanto el consentimientono haya sido prestado por su representante legal, aunque sí deberáser oída y valorada la opinión de la menor.

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MARIANO CASADO

b) Menor con edad comprendida entre los 12 y los 16 años de edad,la cual no es capaz ni intelectual ni emocionalmente de compren-der el alcance de la toma del fármaco. Igual que en el caso anteriorel consentimiento deberá ser dado por su representante legal des-pués de haber escuchado y valorado la opinión de la menor, comorecoge el Código Deontológico «la opinión del menor será tomada en

consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su

edad y su grado de madurez». (art. 10.6).

c) Menor de 16 años de edad, capaz intelectual y emocionalmentepara comprender el alcance de la administración, en este caso laley no regula expresamente la actuación a seguir. La actuaciónmás correcta es la necesidad de valorar y de tener en cuenta elgrado de madurez intelectual de la menor, dejando estavaloración en exclusividad al médico. Por ello si éste considerala existencia de una madurez suficiente podrá prescribirla y/odispensarla; si por el contrario no queda establecido este míni-mo de madurez, será preciso solicitar el consentimiento de surepresentante legal. La cuestión es poder establecer los crite-rios que puedan reconocerse o considerarse como signo demadurez, y a este respecto algunos autores indican que puedeser orientativo el que una adolescente con relaciones sexualesnormalizadas solicite consejo anticoncepcional con el fin deevitar un embarazo no deseado.

d) Mayor de 16 años. Este caso no debe plantear dudas, ya que lalegislación española establece la mayoría de edad sanitaria en los16 años de edad, entendiéndose por ello que a esta edad existesuficiente capacidad para tomar decisiones sobre su propia salud,incluso sin tener en cuenta la opinión de los padres y/o repre-sentantes legales. Por tanto cuando se determina suficiente capa-cidad, la joven tiene todo el derecho y la defensa legal como

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para solicitar la prescripción y administración del tratamientosolicitado.

Pero a pesar de todo lo anterior, a muchos médicos les genera pro-blemas de tipo ético e ideológico, manifestando su negativa o resistenciaa prescribir y/o dispensar la «píldora del día después». La solución alamparo de lo recogido tanto en la Constitución Española (art. 16; «se

garantiza la libertad ideológica») como en el Código de Ética y DeontologíaMédica en sus artículos 9.3 y 26.1 podemos encontrar la respuesta cuan-do se indica que, «si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste, por

razones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico, tras informarle

debidamente, queda dispensado de actuar» y por otro lado «el médico tiene el dere-

cho a negarse por razones de conciencia a aconsejar alguno de los métodos de regulación

y de asistencia a la reproducción, a practicar la esterilización o a interrumpir un

embarazo». Pero aún teniendo el soporte legal, el propio Código Deonto-lógico recoge en su artículo 4.2 la «obligación que tiene el médico de atender a

todos los pacientes sin discriminación alguna» pero recordando que «cuando el

médico acepta atender a un paciente se compromete a asegurarle la continuidad de sus

servicios…» (art. 9.1), lo que significa que la paciente se deberá derivar aotro médico o institución en la cual pueda recibir la correspondiente ysolicitada atención.

Dada estas posibilidades legales, debe quedar debidamente documen-tado. Para ello en algunos centros sanitarios se ha dispuesto un documentode connotaciones médico legales, por el cual el médico que objeta a estaparticular situación remite, antes de que pueda ocurrir el hecho, el corres-pondiente escrito a los superiores responsables (Coordinador del Centrode Salud o Director del Centro Sanitario) en el que se pone en conocimien-to esta específica circunstancia. Comprometiéndose, por parte del médico,que objeta, a remitir a la usuaria a la Unidad o Servicio que la Administra-ción Autonómica tenga establecido para que pueda ser atendida de formacorrecta.

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MARIANO CASADO

D……………………………………………………., conDNI……………. y colegiado en el Colegio Provincial de…………….,con el número de colegiado……………………. y con ejercicio profe-sional………………………, al amparo de lo señalado en la declara-ción sobre Objeción de Conciencia aprobada por la Asamblea Generalde la Organización Médica Colegial de fecha 31 de mayo de 1997, de losartículos 26.2 y 9.3 del Código de Ética y Deontología Médica de 1999y del derecho Constitucional de libertad ideológica y religiosa reconoci-do por el arículo 16 de la Constitución Española de 1978.

HAGO CONSTAR: mi objeción de conciencia a la prescripción dedeterminadas sustancias que pudieran impedir la implantación del embriónmediante la administración o prescripción de la denominada «píldorapostcoital», por considerar que atentan contra el derecho a la vida.

Ello sin perjuicio de que el abajo firmante, llegado el caso, facilite ladebida y comprensible información a la usuaria del Servicio o UnidadMédica donde puede ser atendida en su solicitud de acuerdo a laestructuración y prestación asistencial establecidas por la Administra-ción Sanitaria Autonómica para compatibilizar ambos derechos.

Del mismo modo dejo constancia de la absoluta intimidad y pro-tección de datos de las que goza la usuaria, en base a lo dispuesto en losartículos 6 y 7 de la ley Orgánica de Protección de datos de carácterpersonal (Ley 15/1999).

Lo que comunico para su conocimiento y a los efectos oportunosen……………………a……….de…………de………..

Firmado

Dr. D………………………………………………….., (Coordi-nador, Director, Jefe de Servicio) del (Centro de Salud, Hospital) de(población)

Modelo de documento de objeción de conciencia

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Informes Clínicos

� Informe de alta.

� Alta voluntaria y alta forzosa del paciente.

� Certificación acreditativa del estado de salud.

INFORME DE ALTA

El informe clínico de alta es una herramienta fundamental de evaluación de lacalidad asistencial, por el que en otras cuestiones se da cumplimiento al derechode información de los pacientes y que se hace extensible a otros niveles sanitarios(médico de atención primaria, médico especialista u otros centros sanitarios).

Tanto en la Ley 41/2002 como la Ley 3/2005 hacen mención a éstedocumento indicando que «al finalizar el proceso asistencial en un centro sanitario,

todo paciente o persona a él vinculada, tendrá derecho a recibir de su médico responsable

un informe de alta que especifique, al menos, los datos del paciente, un resumen de su

historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones

terapéuticas, o cualquier otra información, si esta es relevante, de la intervención en la

actividad asistencial de cualquier otro profesional sanitario» (art. 37, Ley 3/2005)Además de establecerse el contenido del presente Documento, se esta-

blecen que tanto las características, requisitos y condiciones de los Informesde Alta se determinarán reglamentariamente.

A fin de analizar el presente tipo de documento, es preciso remitirse a lalegislación, la cual se encuentra regulada por la Orden de 6 septiembre 1984(BOE 14 septiembre 1984), «sobre Obligatoriedad de elaboración delinforme de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios».

El informe clínico de alta se debe entregar en mano al paciente o, por indi-cación del médico responsable al familiar o tutor legal en el momento que seproduzca el alta del Centro Sanitario. En el caso de que por algún motivofalten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnóstico defi-nitivo, se elaborará un informe de alta provisional, que será sustituído en su díapor el definitivo teniendo que ser remitido de la forma anteriormente indica-da. La copia, del referido informe de alta, quedará archivada de tal manera quesea fácilmente localizable y relacionable por medio del Libro de Registro.

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MARIANO CASADO

Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:

1. Estar escrito en ordenador o a máquina o con letra claramente inteligible.

2. Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial:

a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y telé-fono.

b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asis-tencia o servicio clínico que dé el alta.

c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

3. Referidos a la identificación del paciente:

a) Número de historia clínica del paciente y número de registro deentrada.

b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente,diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f).

c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.

4. Referidos al proceso asistencial:

a) Día, mes y año de admisión.

b) Día, mes y año de alta.

c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, falleci-miento, o traslado a otro Centro para diagnóstico y/o trata-miento.

d) Motivo inmediato del ingreso.

e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.

f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, inclu-yendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementariasmás significativas para el seguimiento de la evolución del enfer-mo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsiase expondrán los hallazgos más significativos de ésta, en un apar-tado específico.

g) Diagnóstico principal.

h) Otros diagnósticos, en su caso.

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i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En casode parto, se especificará para cada producto de la concepción,su peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido.

j) Otros procedimientos significativos, en su caso.

k) Recomendaciones terapéuticas.

En este apartado me parece oportuno hacer una breve reseña a unacuestión que puede o de hecho genera dudas acerca de la responsabilidadque tiene el médico que firma los Informes de Alta.

Si el médico responsable de un paciente no está presente en el momen-to de dar el alta hospitalaria, otro médico puede firmar sus informes aun-que no haya seguido personalmente el proceso patológico, pero teniendoen cuenta que asume la responsabilidad del contenido del Informe.

Por otro lado el médico no responsable del paciente, puede negarse afirmar unos informes basados en resultados o tratamientos que no ha super-visado directamente, pues se entiende que la responsabilidad final del informees del profesional que lo firma.

De todas maneras y aunque la norma es la indicada, con la finalidad deno resultar drástico, se ha de matizar cada caso, teniendo en cuenta la situa-ción así como la trascendencia del informe y la confianza y profesionalidadde los colaboradores que han proporcionado los datos y/o resultados.

ALTA VOLUNTARIA Y ALTA FORZOSA DEL PACIENTE

Otro de los documentos que se pueden generar, es el denominado «Docu-mento de Alta Voluntaria» y el de «Alta Forzosa del paciente», que quedaregulado en la Ley 41/2002 y en la extremeña del 2005, que no hacen sinoconfirmar lo que ya en la Ley General de Sanidad del año 1986 se establecíacomo derecho del paciente «a negarse al tratamiento…debiendo, para ello, solicitar

el alta voluntaria».

Los pacientes o usuarios estarán obligados a firmar el alta voluntaria enlos casos de no aceptación del tratamiento prescrito. El documento que segenera para este tipo de situaciones es el conocido como «Hoja de AltaVoluntaria» «… es el documento por el que el paciente, o el responsable legal del mismo,

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deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que lo atienden, de

abandonar el centro sanitario donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias

que de tal decisión pudieran derivarse. Deberá ser firmado por el interesado y por el

médico responsable, debiendo constar el DNI, pasaporte o permiso de residencia de aquél,

y la fecha y hora en que se da el alta. Si el paciente lo desea, podrá expresar en él los

motivos de su decisión» (art. 38, Ley 3/2005).

Del mismo modo se dispone la forma de actuar ante el caso de que porparte del paciente haya una negativa a la firma de la hoja de alta voluntaria. Enestos casos, la Dirección del Centro Sanitario, a propuesta del médico respon-sable, y una vez comprobado el Informe Clínico correspondiente, oirá al paciente,y si persiste en su negativa podrá ordenar el alta forzosa, poniéndolo en cono-cimiento de la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisión.

Como ya se ha indicado con anterioridad, el hecho de no aceptar eltratamiento propuesto, por parte del paciente, no da lugar al alta forzosa,siempre que existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter palia-tivo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos.

CERTIFICACIÓN ACREDITATIVA DEL ESTADO DE SALUD

Entre los derechos y deberes de los ciudadanos respecto al Sistema Sanita-rio se establece como derecho que se les extienda «certificación acreditativade su estado de salud», cuando su exigencia se establezca por una disposi-ción legal o reglamentaria.

La legislación extremeña siguiendo lo establecido a nivel básico estatal,en la Ley 3/2005, recoge en su artículo 39.1, «los pacientes o usuarios tendrán

derecho a que los centros o establecimientos sanitarios les faciliten certificados acreditativos

de su estado de salud, si así lo solicitan».

Y el artículo 39.2; «la emisión de tales certificados no supondrá coste alguno para

el paciente o usuario cuando así se establezca en una disposición legal o reglamentaria, y

en todo caso en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Extremadura».

Esta acreditación del estado de salud, se plasma en la redacción de unCertificado Médico de tipo Ordinario, siendo necesario remitirse al capítu-lo correspondiente, donde se da explicación extensa del tema.

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