dott.ssa elisabetta muccioli artrite suppurativa =artrite settica in eta pediatrica

Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ARTRITE SUPPURATIVA=ARTRITE SETTICA

IN ETA’ PEDIATRICA


DEFINIZIONE

Patologia infettiva articolare Frequenza maggiore in età < 4 anni Nei bambini e nei lattanti possono

causare disabilità permanenti Terapia medica e chirurgica

temepestiva riducono al minimo i danni alla sinovia, alla cartilagine adiacente e all’osso


EZIOLOGIASpettro microbico vario Staphylococco aureo Strepto gruppo A e Pneumococco Kingella kingae Gonococco

Adolescenti sessualmente attivi Articolazioni piccole/se grande articolazione è monoarticolare

Candida: manifestazione di malattia disseminata multisistemica

Parvovirus, parotite epidemica, vaccini per rosolia Probabile patogenesi immunomediata Le sindromi virali sono caratterizzate spesso da artrite


EZIOLOGIA PER ETA’

Neonato Stafilococco e Streptococco di gruppo B

Bambino da 2 mesi a 5 anni Stafilococco aureo e Haemophilus influenzae

Bambino > 5 anni Stafilococco aureo e Streptococchi di gruppo A


DD

Artriti reattive post-infettive gastrointestinali o genitourinarie

Malattia di Lyme : artrite non suppurativa, più simile a disordine reumatologico


EPIDEMIOLOGIA

50% entro i 2 anni Entro i 5 anni di età Adolescenti e neonati sono a rischio di artrite

gonococcica Modalità di infezione

Via ematogena Lesioni o procedure penetranti: traumi, artroscopia,

interventi di protesi, iniezioni intra-articolari Maggiore rischio di infezione articolare per pz

immunodepressi e per pz con artropatie reumatologiche


PATOGENESI

Disseminazione ematogenalocalizzazione sinoviale Endotossina batterica nello spazio sinoviale stimola la

produzione di citochine scatenando una cascata infiammatoria TNF alfa e IL1

I neutrofili rilasciano enzimi proteolitici ed elastasi che danneggiano la cartilagine e il tessuto sinoviale

Ialuronidasi batterica degrada l’acido ialuronico nel liquido sinoviale, rendendo il liquido meno viscoso e riducendone il potere di lubrificazione e protezione della cartilagine articolare: aumentata frizionedanno della cartilagine

Accumulo di materiale purulento nello spazio articolare aumenta la pressione intra-articolare e può compromettere la vascolarizzazione, inducendo la necrosi da pressione della cartilagine

Distruzione di sinovia e cartilagine è imputabile a una combinazione di enzimi proteolitici e fattori meccanici

Distruzione di sinovia e cartilagine è imputabile a una combinazione di enzimi proteolitici e fattori meccanici


CLNICA Dipende da età del pz Neonati e lattanti: clinica associata a osteomielite adiacente dovuta

alla diffusione transepifisaria dell’infezione NB osteomielite adiacente di femore prossimale, omero prossimale, radio

prossimale, tibia distale PERCHE’ metafisi si estende all’interno dell’articolazione

Febbre Articolazione: segni di localizzazione infiammatoria: dolore, edema,

eritema, calore NB: eritema ed edema più evidenti in artrite suppurativa per la

presenza di infezione sinoviale più superficialeDD osteomielite segno più tardivo per interessamento di metafisi localizzata più in profondità

Se arti inferiori/bacino: zoppia Sede

75% arti inferiori: ginocchio, anca 25% arti superiori: gomito, polso, spalla


DIAGNOSI Emocromo, VES, PCR

Possono essere nella norma nelle fasi iniziali

Indicano processo infiammatorio/infettivo in modo aspecifico

Utili per il monitoraggio della risposta alla terapia

Emocoltura : fare sempre nei casi sospetti!

Coltura e microscopia diretta da liquido articolare Facile aspirazione dalle grandi

articolazioni/anca difficile, usa guida ecografica e iniezione intra-articolare di mdc

Chimica di liquido sinoviale non utile perché alterazioni presenti anche in altre patologie reumatiche(febbre reumatica, artrite reumatoide): aumento di cellule e proteine e riduzione di glucosio

RX: allargamento della capsula articolare, edema dei tessuti molli, obliterazioni delle linee adipose; 50% negativa per artrite suppurativa dell’anca

ECO: evidenzia versamento articolare e raccolte fluidi nei tessuti molli e nelle regioni periostee; bene per diagnosi in anca (meglio di rx) e per agoaspirazione liquido articolare nell’anca

TC/RM: utili per escludere osteomielite adiacente

ESAMI EMATICIESAMI EMATICI STRUMENTALISTRUMENTALI

Se si sospetta gonococco, eseguire anche le colture anale, cervicale e faringea


DD

Anca Malattia di Legg-Perthes-Calvé Epifisiolisi della testa femorale Ascesso dello psoas Osteomielite femore prossimale,

vertebre o bacino

Ginocchio Osteomielite femore distale, tibia

prossimale Artrite reumatoide pauciarticolare

Traumi, cellulite, piomiosite, anemia a cellule falciformi, emofilia, porpora di Schonlein-Henoch

Se poliarticolare malattia da siero malattia vascolare del

collagene febbre reumatica porpora di Schonlein-Henoch

Artrite reattiva dopo Infezioni batteriche

gastrointestinali o genitali Parassitarie Faringite streptococcica Epatite virale


TERAPIA

Multidisciplinare: pediatra, chirurghi ortopedici, radiologi

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA Terapia antibiotica

Empirica in base all’età del pz e probabile agente eziologico Neonati:penicillina anti-staffilococcica (oxacillina) + cefalosporina ad

ampio spettro (cefotaxima) Bambini: cefazolina

Se stafilococco aureo meticillino-resistente usa clindamicina+vancomicina

Se immunodeficit: vancomicina+ceftazidimeQUANDO identificato il germe , aggiustamento della terapiaDURATA da 10 a 14 giorni; può essere prolungata in condizioni particolari;

la sospensione della terapia antibiotica può essere fatta in pz con esame clinico negativo e VES-PCR nella norma

Associazione di desametasone per 4 giorni è utile in bambini con artrite settica


TERAPIA

Multidisciplinare: pediatra, chirurghi ortopedici, radiologi

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

ANCA: emergenza chirurgica !!! Per la massima vulnerabilità della vascolarizzazione della testa femorale

Aspirazione quotidiana del liquido sinoviale 1-2 aspirazioni Se il liquido continua ad accumularsi dopo 4-5 giorni, necessaria

artrotomia NO instillazioni di antibiotici intra-articolari che irritano la sinovia:

se somministrati per via sistemica raggiungono comunque buona concentrazione articolare


PROGNOSI Se terapia adeguata: rapido miglioramento di segni e

sintomi Se non migliora entro 72 ore, necessario rivalutare la

terapia medica attuata e la diagnosi eventuale ricorso all’intervento chirurgico Recidiva di malattia solo nel 10% Sequele dell’infezione possono non essere evidenti per

mesi o anni Necessario follow-up a lungo termine Attenta valutazione di arco di movimento articolare e lunghezza

ossea Prognosi migliore se terapia medica/chirurgica iniziano

entro 7 giorni dall’esordio di malattia

dott.ssa elisabetta muccioli artrite suppurativa =artrite settica in eta pediatrica

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