douleurs de l hypochondre droit - académie de versailles
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Douleurs de
l hypochondre droit
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Cas 1
• Femme de 56 ans
• Douleurs de l hypocondre droit
• Hyperthermie à 39°C
• Syndrome inflammatoire, hyperleucocytose
• Signe de Murphy
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Diagnostic
• Cholécystite aiguë
• Signes échographiques:
– Parois épaissies (>4 mm) avec parois feuilletées
– Murphy échographique
– Lithiase vésiculaire et sludge
– Distension vésiculaire (> 4 cm de largeur)
Si 2 ou 3 des premiers signes ! cholécystite dans 95 % des cas
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Principaux diagnostics différentiels de l’épaississement pariétal:
– vésicule non remplie (patient non à jeun)
– ascite, hypoalbuminémie
– HTP avec varices pariétales
– hépatite virale aigüe
Formes compliquées
– Cholécystite alithiasique (réanimation)
– Cholécystite emphysémateuse (Diabetique)
– Cholécystite gangréneuse (immunodéprimés) !nécrose
pariétale
– Abcès péri vésiculaire, Sd de Mirizzi.
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Diagnostics différentiels
• Colique hépatique:
– absence de contexte fébrile
– recherche de calculs vésiculaires et dans la VBP
• Angiocholite:
– triade de Charcot (douleurs biliaires, hyperthermie à
39°C avec frissons, ictère dans les 72 heures)
– recherche de calculs cholédociens
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Cas 2
Femme de 45 ans
Opérée d une cholécystite il y a 5 jours
Hospitalisée pour fièvre et douleur de l hypochondre droit
Quel diagnostic suspectez-vous?
Quel traitement proposez-vous?
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Cas 2
Abcès post cholécystectomie
Drainage percutané sous contrôle scanographique
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Cas 3
• Homme de 65 ans avec légère altération de l état
général
• Sensibilité de l hypochondre droit
• Fièvre à 38°C
• Ictère cutanéo-muqueux
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Cas 3 Quel diagnostic évoquez-vous?
Quel examen d imagerie demandez-vous en
première intention?
Qu attendez-vous de cet examen?
Quels sont les examens d imagerie utiles au
diagnostic positif et étiologique d ictère?
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Cas 3
Echographie abdominale
Diagnostic positif Dilatation des voies biliaires intrahépatiques
(maître symptôme)
mais inconstant
Limites Nature et siège de l obstacle
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Cas 3 Étiologie des angiocholites
• Calcul +++
• Sténose inflammatoire, postopératoire
• Cancer : ADK pancréas, ampulome, CholangioK, métastase hilaire
• Infectieux : distomatose à Faciola Hépatica
• Congénital : Kyste du cholédoque, Caroli
• Quel examen complémentaire chez ce patient ?
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Cas 3
Cholangio-IRM
Quelle possibilité thérapeutique proposez-vous?
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Cas 3
Quelle possibilité thérapeutique proposez-vous?
Pose de prothèses
biliaires
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Cas 4
• Homme de 65 ans
• Douleurs de l hypochondre droit
• Hyperthermie à 40°C
• Septicémie à bacilles G- (E Coli)
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Diagnostic
• Abcès hépatique
• Imagerie:
– Surélévation d une coupole diaphragmatique
– Lésion arrondie avec zone centrale hypodense
– Coque irrégulière rehaussée + halo oedémateuse
– Possibles bulles gazeuses 20 %
– Coalescence lésionnelle
CAT: Ponction +/- drainage, antibiothérapie 8 sem
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Traitement
Drainage percutané sous contrôle de l imagerie
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Douleur de la région
épigastrique
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Cas 5
• Homme de 60 ans
• Douleurs épigastriques transfixiantes
• irradiant dans le dos
• Syndrome inflammatoire modéré
Bilan clinico-biologique complémentaire ?
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Cas 5
• Douleurs calmées par position penchée en avant
• Intoxication OH
• ECG
• Bilan hépatique
• Ionogramme, Ca2+, glycémie
• Amylasémie, lipasémie
• Scanner abdominopelvien
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Diagnostic
• Pancréatite aiguë nécrosante
• Alcool + lithiase = 80-90% des causes en
France (respectivement 25-40% et 50-60%)
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Index de gravité TDM
Balthazar / 4
– normal = 0
– augmentation de volume =1
– infiltration de la graisse
péri-pancréatique =2
– 1 coulée =3
– > 1coulée ou une nécrose
gazeuse =4
Nécrose / 6
– 0 % de la glande nécrosé =0
– <30% =2
– 30-50% =4
– >50% =6
Score sur 10
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J2
J10
M2
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Objectif du scanner
1. Confirmation Diagnostique
2. Complications : Collections, nécrose, surinfections,
atteintes vasculaires artérielles et veineuses
3. Orientation étiologique : signes de migration
lithiasique
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Douleurs de la fosse iliaque
droite