Кафедра и клиника сердечно-

сосудистой хирургии ИПО

Тема: «Пороки аортального клапана»

Аортальный клапан сердца

Состоит из фиброзного

кольца и полулунных створок;

Трехстворчатый

– Правая коронарная створка;

– Левая коронарная створка;

– Некоронарная створка.

Створки разделены между

собой тремя комиссурами;

Отсутствует подклапанный

хордопапиллярный аппарат.

Створки АК и корень аорты

образуют синусы

Вальсальвы, в которых

расположены устья

коронарных артерий.

Пороки аортального клапана

С гемодинамической точки зрения

различают:

Стеноз АК – до 2% случаев всех ППС;

Недостаточность АК – до 3.8% случаев;

Комбинированный аортальный

порок – до 22.5% случаев всех ППС.

Стеноз

аортального клапана:

порок сердца, характеризующийся

уменьшением проходного диаметра

аортального клапана, что создает

разницу (градиент) давления

проксимальнее и дистальнее

клапана.

Этиология стеноза

аортального клапана

Ревматический вальвулит – до 50% случаев;

Инфекционный эндокардит с кальцификацией

вегетаций – до 27% случаев;

Врожденные патологии (Синдром Вильямса, гипоплазия

фиброзного кольца АК, двухстворчатый АК) – до 5% случаев;

Атеросклероз с кальцинозом АК – до 2% случаев;

Патанатомия стеноза АК:

Ревматический вальвулит

Патанатомия стеноза АК:

Инфекционный эндокардит АК

Патофизиология стеноза АК

Площадь отверстия АК в норме - 2.5 – 3.5 см2.

При сужении отверстия АК до 0.8 – 1 см2 систолический

градиент между ЛЖ и Ао достигает 50 мм рт. ст. (т.н.

хирургический градиент);

«Критический аортальный стеноз» развивается, когда

площадь аортального отверстия достигает 0.5 – 0.7 см2

и систолический градиент между ЛЖ и Ао достигает

150 мм рт. ст.

Классификация стеноза АК

По градиенту давления на АК различают

4 степени стеноза:

Умеренный стеноз АК - систолический градиент

давления между ЛЖ восходящей аортой менее 50 мм

рт. ст.

Выраженный стеноз АК – градиент давлении

между ЛЖ и аортой 50 – 80 мм рт. ст.

Резкий стеноз АК - градиент давления между ЛЖ и

аортой 80 - 150 мм рт. ст.

Критический стеноз АК – градиент давления

между ЛЖ и аортой более 150 мм рт. ст.

Клиника стеноза АК

Слабость, повышенная утомляемость;

Одышка при физических нагрузках, затем в покое;

В начальных стадиях одышка рефлекторная, связанная с

нарушением мозгового кровообращения. В последующем

одышка связана с декомпенсацией и застоем в легких (сердечная

астма).

Боли в области сердца, чаще ишемического генеза

(связаны с относительной коронарной недостаточностью);

Обморочные состояния и потеря сознания (связаны с

ишемией головного мозга);

Клиника нарушений сердечного ритма (перебои в

работе сердца, сердцебиение, чувство «замирания» сердца и др.).

Диагностика стеноза АК

Характерные жалобы;

Резко усиленный верхушечный толчок, смещенный

влево и вниз;

Несоответствие между усиленным верхушечным

толчком и относительно «малым» пульсом;

Систолическое дрожание в области грудины, в яремной

и надключичных ямках, по ходу сонных артерий;

Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи.

Аускультативно – систолический «шум изгнания»

грубого тембра различной интенсивности во II м/р

справа от грудины и в V точке, а также по ходу

подключичных и сонных артерий.

Диагностика стеноза АК

ЭКГ – выраженная

гипертрофия ЛЖ, блокада

левой ножки пучка Гисса

ФКГ – систолический шум ромбовидной формы.

Rh - диагностика стеноза АК

Rh – характерная «аортальная» конфигурация сердечной тени,

расширение границы сердца влево и закругление дуги ЛЖ;

Наличие выраженной талии сердца;Выбухание I дуги по левому контуру (постстенотическое расширение Ао)

и IV дуги по левому контуру (ЛЖ).

В левой косой проекции отклонение пищевода по дуге большого радиуса.

УЗИ - диагностика стеноза АК

ЭхоКГ - изучение анатомических

особенностей клапана;

Измерение диаметра фиброзного кольца

клапана и площади его отверстия;

Измерение размеров полостей сердца

(КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО),

показателей сократимости ЛЖ (ФВ, УО).

УЗИ - диагностика стеноза АК

Допплерография – увеличение

скорости кровотока, измерение

систолического градиента на АК и

других показателей гемодинамики;

АКГ - диагностика стеноза АК

АКГ (левая вентрикулография) –

визуализация стеноза и определение

морфологических особенностей

клапана;

Оценка размеров полостей сердца и

их сократимости.

Катетеризация ЛЖ и Ао:

Инвазивное измерение давления в

полостях сердца и градиента на АК;

Показания к операции при стенозе АК

Недостаточность кровообращения 2А – 2Б стадии;

III – IV ФК NYHA;

Наличие «триады симптомов» - обмороков,

сердечной астмы, ангинозных болей;

Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ;

Систолический градиент на АК более 50 мм рт. ст.

Противопоказание к операции:

НК 3 стадии

(необратимые изменения в органах и тканях,

полиорганная недостаточность)

Методы хирургического лечения

стеноза АК

Эндоваскулярные операции

Баллонные вальвулопластики стеноза АК;

Операции в условиях ИК,

гипотермии и ФХКП

Реконструктивные операции на АК:

Открытая аортальная комиссуротомия.

Протезирование АК механическим

или биологическим протезом.

Транслюминальная баллонная

вальвулопластика АК

Особенности ведения больных

после протезирование клапанов сердца

Антитромботическая терапия по АНА (American Heart

Association) и АСС (American College of Cardiology).

Ранний послеоперационный период – прямые антикоагулянты (гепарин в дозировке 180 – 240 ЕД/кг с четырёхчасовыми интервалами между инъекциями).

С 3 – 5 суток после операции - пероральный приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин или

варфарин).

Контроль адекватности антикоагулянтной терапии:

Индекс протромбина (по Квику) - 45 - 50% от нормы;

МНО (INR) - для аортальных протезов 2.0 - 2.5 ЕД

Антикоагулянтная терапия

Для механических протезов

независимо от позиции имплантации –

ПОЖИЗНЕННО !!!

Для биологических протезов

независимо от позиции имплантации –первые 6 месяцев после операции

(до эндотелизации манжетки протеза).

Недостаточность

аортального клапана:

порок сердца, характеризующийся

неполным смыканием створок

аортального клапана в диастолу,

что создает возможность

диастолической регургитации крови

из восходящей аорты в левый

желудочек.

Этиология недостаточности

аортального клапана

Ревматический вальвулит – до 50% случаев;

Инфекционный эндокардит (разрушение створок АК) –

до 27% случаев;

Врожденные патологии (синдром Марфана, идеопатическая

аортоаннулярная эктазия) – до 5% случаев;

Специфические и неспецифические аортиты,

аневризмы корня аорты (дилятация аорты и

фиброзного кольца АК) – до 5% случаев;

Травмы и ранения клапана – 1% случаев.

Патанатомия недостаточности АК

Ревматический

вальвулит

Инфекционный

эндокардит

Классификация недостаточности АК

По глубине регургитации крови в ЛЖ различают 4 степени АН:

I степень – непосредственно под створки АК;

II степень – до передней створки МК;

III степень – до головок папиллярных мышц

МК;

IV степень (тотальная недостаточность) – до

верхушки ЛЖ.

Клиника недостаточности АК

Одышка и утомляемость при физических нагрузках;

Боли в области сердца, чаще ишемического генеза

(связаны с относительной коронарной недостаточностью);

Головокружения, обмороки (ишемического генеза);

При развитии левожелудочковой недостаточности –

застойные явления в легких;

Клиника нарушений сердечного ритма (перебои в

работе сердца, сердцебиение, чувство «замирания» сердца и

др.).

Диагностика недостаточности АК

Характерные жалобы;

Положительный симптом Мюссе и пляска каротид;

Капиллярный пульс;

Усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево

и вниз;

Низкое (до 0 мм рт. ст.) диастолическое давление при

нормальных цифрах систолического давления;

Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи.

Аускультативно – Ослабление II тона за счет выпадения

аортального компонента;

Диастолический «шум регургитации» различной интенсивности

во II м/р справа от грудины, по левому краю грудины с

эпицентром в III - IV м/р и на верхушке сердца.

Диагностика недостаточности АК

ЭКГ – гипертрофия и

дилятация ЛЖ, относительная

коронарная недостаточность

ФКГ – «затухающий»

диастолический шум

Rh - диагностика недостаточности АК

Rh – характерная «аортальная» конфигурация сердечной тени,расширение границы сердца влево;Наличие выраженной талии сердца;Отсутствие постстенотического расширения аорты;Выбухание IV дуги по левому контуру (ЛЖ), тупой левыйкардиодиафрагмальный угол.

В левой косой проекции отклонение пищевода по дуге большого радиуса.

УЗИ - диагностика недостаточности АК

ЭхоКГ: изучение анатомических

особенностей клапана, объема и

характера движения створок;

Измерение диаметра фиброзного кольца

клапана и площади отверстия;

Измерение размеров полостей сердца

(КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО) и

сократимости ЛЖ (ФВ).

УЗИ - диагностика недостаточности АК

Допплерография -

измерение глубины

регургитации крови в ЛЖ и

других показателей

гемодинамики;

Оценка КДД и КДО ЛЖ как

показателей декомпенсации

сократительной функции

миокарда ЛЖ.

АКГ - диагностика недостаточности АК

АКГ (аортография): оценка степени

регургитации контрастированной крови из

аорты в ЛЖ;

Оценка размеров полостей сердца и их

сократимости.

Катетеризация ЛЖ и Ао:

Измерение давления в полостях сердца и

аорте;

Показания к операции

при недостаточности АК

Недостаточность кровообращения 2А – 2Б стадии;

III – IV ФК NYHA;

Наличие «триады симптомов» - обмороков,

сердечной астмы, ангинозных болей;

Недостаточность АК III – IV степени;

Повышение конечно-диастолического давления в

ЛЖ более 15 мм рт. ст.

Противопоказание к операции:

НК 3 стадии

(необратимые изменения в органах и тканях,

полиорганная недостаточность)

Методы хирургической коррекции

недостаточности АК

Только операции в условиях ИК,

гипотермии и ФХКП

Реконструктивные операции на АК:

Аннулопластика АК (операции суживания

фиброзного кольца АК);

Вальвулопластика АК (реконструкция створок АК);

Протезирование АК механическим или

биологическим протезом.

Реконструктивные операции на АК

Вальвулопластика АК

по Мэрфи

Вальвулопластика АК

по Спенсеру

Результаты хирургического лечения

пороков аортального клапана

Госпитальная летальность составляет 1 – 3%;

Риск операции значительно возрастает у больных с

признаками дисфункции миокарда и хронической

застойной сердечной недостаточностью;

Основная причина смерти больных после операции –

дисфункция протезов (причины – алкоголизм, самовольная

отмена антикоагулянтов) и нарушения сердечного ритма;

Хорошие результаты к 12 годам после операции

отмечаются у 70% больных.

Литература:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005;

2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010;

3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011;

4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;

5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;

6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;

7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. -М.: Практика, 2012;

8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.: Медицина, 1989;

9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.: Медпресс-информ, 2012;

10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.: Медпресс-информ, 2012;

11.Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).