И.А.Гаврилова
Тема: Современные тенденции в хирургии
глаукомы
Актуальность проблемы:
• В мире 66 млн. больных глаукомой
• К 2020 г. ожидается рост этой цифры до 79,6 млн. человек (Quigly)
Актуальность проблемы:
• В России по официальной статистике около 1 млн. больных глаукомой
• Реальное число значительно больше
Актуальность проблемы:
• Слепота вследствие глаукомы занимает в мире первое место в структуре неустранимой слепоты
• В России слепота вследствие глаукомы возросла с 14% (1997г) до 29% (2002-2005гг) (Чумаева Е.А. 2000г., Либман Е.С. 2000 – 2005гг).
3 этапа в лечении глаукомы:
-Медикаментозный
-Лазерный
-Хирургический
Антиглаукоматозные операции:
-операции, направленные на увеличение легкости оттока
водянистой влаги-операции, направленные на
уменьшение продукции водянистой влаги
В 1857 году A.Graefe провел первую операцию по
поводу глаукомы – иридэктомию. В 1887 г. А.Н.Маклаков впервые предложил фистулизирующую операцию - косая склеротомия.После опубликования работ F.Lagrang (1906) R.Elliot (1909) фистулизирующие операции заняли господствующее положение среди методов хирургического лечения глаукомы.
Трабекулотомия предложена Cairns в 1969 г.
Глубокая склерэктомия предложена С.Н.Федоровым в
1974 г.
Синусотомия предложена Grant V.M, разработана Красновым М.М. в 1962г.
Непроникающая склерэктомия предложена Козловым В.И.с соавт.
в1987г.
Непроникающие операции«+» меньше осложнений
меньше срок послеоперационной реабилитации
«-» непродолжительность эффекта
технические сложности (микроперфорации- 30%, недостаточная глубина иссечения склеральной
ткани-10-20%)
необходимость ДГП
Рефрактерной глаукомойпринято называть те виды глаукомы, при которых медикаментозное и
стандартное хирургическое лечение малоэффективно
Рефрактерная глаукома:(Бессмертный А.М., 2005)
-Ранее оперированная первичная-Увеальная-Неоваскулярная-Глаукома афакичного /артифакичного глаза-Ювенильная-Пигментная-Первичная глаукома в далекозашедшей и
терминальной стадиях и т.д.
Нестойкость эффекта операций из-за быстрого рубцевания хирургически созданных путей оттока
водянистой влаги
3 степени рефрактерности глаукомы:
1. Больные с ПОУГ, у которых присутствует один или более факторов риска: далеко зашедшая стадия заболевания, псевдоэксфолиативный
синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех фистулизирующей операции на парном глазу. Эффективность СТЭ в этой группе около 80%
при сроке наблюдения 2 года.
3 степени рефрактерности глаукомы:
2. Больные с оперированной ПОУГ, афакичной (артифакичной), юношеской, увеальной (без
проявлений неоваскуляризации) глаукомой. Вероятность успеха СТЭ в
этой группе 50-60%.
3 степени рефрактерности глаукомы:3. Пациенты с многократно оперированной
первичной и вторичной (афакичной, увеальной) глаукомой, неоваскулярной глаукомой,
увеальной глаукомой с неоваскуляризацией, глаукомой при иридокорнеальном синдроме
(прогрессирующей дистрофии радужки, синдромах Когана – Риза, Чандлера и т.д.).
Традиционная хирургия в этой группе неэффективна в большинстве случаев.
3 основных направления в хирургии рефрактерной глаукомы:
-Циклодеструктивные операции -Фистулизирующие операции с применением антиметаболитов(5-фторурацил, митомицин С)
-Фистулизирующие операции с применением дренажей.
Циклодеструктивные операции:термические или лазерные воздействия направлены на разрушение эпителиальных клеток цилиарного тела, что ведет к снижению продукции водянистой влаги.
Циклодеструктивные операции:
-перфорирующие
-неперфорирующие (трансконъюктивальные)
Циклодеструктивные операции:Недостаток: вызывают увеит, имеющий тенденцию к длительному течению и сопровождающийся болевым синдромом.Показания: низкие зрительные функции, выраженная неоваскуляризация радужки, грубые рубцовые изменения конъюктивы, у больных с тяжелыми системными заболеваниями.
Цитостатики (5-фторурацил, митомицин –С)
снижают пролиферацию эписклеральных фибробластов и уменьшают процессы рубцевания в области фильтрационной
подушки.
Применяются интра- и послеоперационно.
Осложнения операций с применением цитостатиков:
-образование кистозных подушек -эпителиопатия роговицы-наружная фильтрация водянистой влаги-хроническая гипотония с макулопатией-развитие и прогрессирование катаракты-воспалительный процесс в фильтрационной подушке- эндофтальмит.
Цели дренирования: 1. Улучшение оттока
водянистой влаги2. Замедление процессов
рубцевания
Показания к имплантации дренажей:-неэффективность других методов лечения (в частности, медикаментозного или лазерного)-невозможность осуществления других методов лечения (несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии--наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим способом, кроме хирургического.
-
Схема активизации созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной
жидкости
Дренажи:А. Импланты (seton - от лат. saeta, seta – щетина) – предотвращают срастание поверхностного и глубокого листков склеры
В. Шунты – обеспечивают направленный пассивный отток водянистой влаги под конъюктиву либо в супрахориоидальное пространство
С. Клапаны – обеспечивают регулируемый ток водянистой влаги в зависимости от уровня ВГД
Дренажи:1.Аутодренажи( аутосклера, капсула хрусталика и т.д.)
(+)высокая биосовместимость
(-)быстрая резорбция
2. Аллодренажи (коллаген, «Аллоплант»)
(-)выраженная иммунная реакция
быстрая резорбция
3. Эскплантодренажи (силиконовые, гидрогелевые, титановые, полиуретановые, дренажи из благородных металлов и т.д.)
1 –дренаж «Репегель-3»2 –дренаж«Репегель-2»3 – коллагеновый дренаж ООО»Трансконтакт»4 – коллагеновый дренаж ООО»Микрохирургия»5- силиконовый трубчатый дренаж
расположение дренажа в интрасклеральном пространстве
Глаз больного С. после антиглаукоматозной операции с микродренированием
E.Epstein 1959A.S.B.Molteno 1968
G.Baerveldt 1990Krupin-Denver 1980
Ahmed 1993
A - 1-дисковый шунт Молтено, B - 2-дисковый шунт Молтено, C - 1-дисковый клапан Ахмеда, D - шунт Бервельдта, E - клапан Крупина.
Клапан Molteno3
Клапан Ахмеда
Клапан Ахмеда
материал- сталь
длина 3 мм
наружный диаметр 400 нм внутренний диаметр 50 нм
Хирургическое лечение ГОН-вазореконструктивные операции (перевязка ПВА)-экстрасклеральные операции (введение в субтеноново пространство хряща, ТМО, аллопланта и т.д. для стимуляции обменных процессов)-реваскуляризирующие операции (введение в супрахориоидальное пространство мышечных волокон, сосудисто-эписклерального лоскута, аллопланта и т.д.)-СИКИС-декомпрессионные операции
-
Декомпрессионные операции на склеральном кольце
Склеральное кольцо суживает канал зрительного нерва практически вдвое: с 3-3,5мм до 1,5мм.
Рассечение склерального кольца и канала зрительного нерва общей длиной 2-3 мм
увеличивает просвет склерального канала с 1,5 до 3,5 — 4 мм.
Декомпрессионные операции на склеральном кольце
– производится рассечение склерального канала зрительного нерва
-наружным доступом – “ab externo”
-трансвитреальным доступом - “ab interno”
Рекомендации Европейского глаукомного общества:· гониотомия и трабекулотомия — для лечения врожденной глаукомы;· трабекулэтомия —при первичной открытоугольной пигментной и псевдоэксфолиативной глаукоме;· трабекулэктомия+метаболиты – при вторичных глаукомах, неоваскулярной, увеальной. ювенильной глаукоме, при реоперациях, в тех случаях, когда требуется достижение низкого давления цели;· непроникающие операции могут быть выполнены, когда давление цели является не слишком низким;· использование дренажей- когда нет возможности мобилизовать бульбарную конъюнктиву в верхних отделах глазного яблока;· циклодеструктивные операции – у больных с плохим прогнозом по сохранению зрительных функций.