рациональная антибиотикотерапия в хирургии

Рациональная антибиотикотерапия в

хирургии

Проф. Беляева О. А.НМАПО им. П. Л. Шупика, КиевУланович Лариса ИвановнаГриневич Владимир Иванович

Докладывает профессор Беляева Ольга Александровна

Антибактериальные препараты

Гнойно-септические заболевания и осложнения – причина ухудшения результатов лечения и повышения летальности

Антибактериальные препараты – основа в комплексном лечении хирургической инфекции

Создано более 1000 а/б препаратов, в настоящее время в клинике применяют около 45

11 принципов а/б терапии

Достаточность дозы

Применение по показаниям

Микробиологическое подтверждение диагноза

Интенсивность лечения должна соответствовать

выраженности симптомов заболевания

Соблюдение интервалов введения

11 принципов а/б терапии

Дифференцированный отбор АБ-препаратов

При тяжелом сепсисе, менингите, перитоните –терапия массивными дозами

Длительность а/б терапии определяется характером заболевания

Необходимо учитывать тропность

АБТ проводится на фоне витаминотерапии

Кортикостероиды небольшими дозами –подспорье при АБТ

Принципы АБТ (С. Н. Козлов, 2009)

Ограничить использование а/б, к которым наблюдается рост резистентности

Системные а/б не должны применятся местно

Проводить мониторинг возможных нежелательных реакций АБТ

Не использовать новые дорогостоящие а/б в случаях, когда традиционные препараты обладают сходной эффективностью

Антибактериальная терапия

Эмпирическая Этиотропная

Принципы де-эскалационной терапии

Выделение возбудителя и определение его

чувствительности

Оценка и модификация стартовой терапии на

основании результатов микробиологического

исследования

Оценка клинической эффективности проводимого

стартового лечения

Индивидуализация длительности АБ - терапии

Этапы де-эскалационной терапии

• А/б препарат широкого спектра действияЭмпирическая

АБТ

• Уменьшение вероятности появления резистентных штаммов

• АБ - препарат с узким спектром действия

Собственно

де-эскалацияАБТ

В возникновении гнойно-воспалительных заболеваний принимают участие, как правило, микробные ассоциации

Соблюдать принципы эмпирической АБТ, назначать препараты, обладающие высокой активностью против Гр(-) и Гр(+) флоры, аэробов и анаэробов

Ципрофлоксацин – АБ-препаратфторхинолонового ряда, обладающий активностью против Гр(+), Гр(-) аэробных микроорганизмов

Низкая активность в отношении анаэробных микроорганизмов

При многих осложненных хирургических инфекциях анаэробы наиболее клинически значимы [1]

1. Edmiston С. E. еt al. Anaerobic infections in the surgical patients: microbial etiology and therapy. Clin Infect Dis 2002; р. 112-118

Ципрофлоксацин – спектр активности

Грамнегативные аэробные бактерии: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp.,

Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.,Proteus mirabilis, Proteus vulgaris,

Serratia marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella,

Vibrio spp., Yersinia spp., другие грамнегативные бактерии Haemophilus spp.,

Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Aeromonas spp., Pasteurella multocida,

Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.

Грампозитивные аэробные бактерии: Staphylococcus spp. (S.aureus, S.haemolyticus,

S.hominis, S.saprophyticus), Streptococcus spp. (St. Pyogenes, St. Agalactiae).

Legionella pheumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Lister. Ципрофлоксацин

активный к бактериям, продуцирующим бета-лактамазу, а так же к: ia monocytogenes,

Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium aviumintracellulare.

Умеренно чувствительны: Streptococcus рneumoniae, Enterococcus faecalis,

Mycoplasma hominis.

Нечувствительны: Bacteroides fragilis, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltophilia,

Ureaplasma urealyticum, Clostridium difficile, Nocardia asteroides, Enterococcus faecium,

Treponema pallidum.

Коваленко В.Н. «Компендиум – Лекарственные средства» - 2009г.

Для лечения осложненных хирургических инфекций необходимо также воздействие на анаэробные микроорганизмы

Орнидазол – препарат с антианаэробной и противопротозойной активностью

Орнидазол – спектр активности

Анаэробные бактерии: Bacteroides, Fusobacteriumspp.

Гр + анаэробы: Clostridium spp., чувствительныештаммы Eubacterium spp.

Гр + анаэробные кокки: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.

Простейшие: Trichomonas vaginalis, Entamoebahistolytica, Giardia lamblia (Giardia Intestinalis)

Коваленко В.Н. «Компендиум – Лекарственные средства» - 2009г.

Ципрозол – фиксированная комбинация

Ципро-

флоксацин

200 мг/100 мл

Орнидазол

500 мг/100 мл

Ципрозол

Клиническое исследование эффективности Ципрозола

В клинике общей и неотложной хирургии НМАПО им. П. Л. Шупика изучена эффективность антибактериального препарата Ципрозол для лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов в условиях хирургического стационара

53 пациента (32 женщины и 21 мужчина, 42-78 лет)

Клинические группы исследуемых больных

7

9

6

5

12

5

9 АБП при грыжах

ОГВЗ мягких тканей *

ПОГВЗ и ИБП**

Атеросклеротические флегмоны, гангрены

СДС, 2-5 ст. по классиф. Wagner***

Трофические язвы венозной этиологии

рожистое воспаление


Применение – внутривенно 2 р/сутки 5-10 дней

Для АБП – за 30 – 60 мин до операции и в течении 24 часов после операции

Клинико-лабораторное обследование всех больных в динамике

До начала лечения и в динамике –микробиологическое исследование отделяемого гнойно-некротического процесса

При необходимости – количественное определение микроорганизмов в тканях раны

Динамика клинических симптомов гнойно-воспалительного процесса до и после курса лечения

Ципрозолом

Клинические признаки Число больных

до лечения после лечения

Температура тела ˃37,0

Есть 46 0

Отсутствует 0 46

Болевой синдром

Есть 35 3


Количество отделяемого

Обильное 23 1

Умеренное 23 4


Характер отделяемого

Гнойное 40 0

серозно-гнойное 6 1

Серозное 0 45


Динамика клинических симптомов гнойно-воспалительного процесса до и после курса лечения

Ципрозолом

Клинические признаки Число больных

до лечения после лечения

Отёк тканей

Сильный 21 0

Слабый 24 3


Гиперемия тканей

Есть 43 1


Грануляции

Есть 27 42

Вялые 19 4

Эпителизация

Есть 3 45



Ципрозол был применѐн для АБП у 7 больных с ущемленными, невправимыми грыжами передней брюшной стенки – не наблюдались осложнения, рана заживала первичным натяжением на 6 - 8 сутки

На 7-10 сутки применения препарата излечение достигнуто у 35 (66%) больных

У 11 пациентов (с синдромом диабетической стопы, трофическими язвами, атеросклеротическими флегмонами и гангренами, рожистым воспалением) достигнута клиническая эффективность и в дальнейшем АБ-препараты не назначались

У 46 (86,8%) больных достигнута положительная динамика клинических признаков гнойного процесса

66%

21%

13%

Излечение

Достигнута необходимая клиническая эффективность

АБ - профилактика

Результат клинического исследования эффективности Ципрозола

Динамика лейкоцитоза у больных

исследуемых групп (М±m)

Группа больных

Перед операцией

После операции (сутки)

3 5 7

СДС 11,5±0,5(n=10)

8,7±0,6 (n=10)

7,9±0,9 (n=10)

6,8±0,7 (n=10)

ОГВЗ мягких тканей

12,4±0,7(n=9)

10,5±0,9 (n=9)

8,6±1,2(n=9)

6,4±0,5*(n=9)

ПОГВЗ и ИБП

14,8±0,7(n=6)

10,5±1,1 (n=6)

8,4±0,7(n=6)

8,3±1,2*(n=6)

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации




3 5 7

СДС 4,0±0,16(n=10)

3,27±0,2 (n=10)

2,5±0,4 (n=10)

1,2±0,4 (n=10)


3,72±0,13(n=9)

2,56±0,25 (n=9)

2,1±0,3(n=9)

1,4±0,2*(n=9)


4,38±0,26(n=6)

3,8±0,6(n=6)

2,2±0,19(n=6)

1,2±0,2*(n=6)

Динамика скорости оседания эритроцитов (М ± m)




3 5 7

СДС 18,0±2,1(n=10)

20,7±0,1 (n=10)

32,5±0,1 (n=10)

27,4±0,1 (n=10)


15,7±1,3(n=9)

19,4±2,0 (n=9)

24,3±1,8(n=9)

15,4±1,3*(n=9)


24,9±1,7(n=6)

34,9±1,2(n=6)

28,5±1,6(n=6)

24,9±1,4*(n=6)

Раневая микрофлора у исследуемых больных

В очаге поражения выделяется как монокультура – 31 случай (67,39%), так и ассоциация микроорганизмов - 15 случаев (32,61%)

В монокультуре обнаружено: Staphylococcus aureus -8 случаев, Pseudomonas aeruginosa - 9 случаев, Staphilococcus epidermidis – 8, E.coli –4, Providencia rettgeri – 1, Enterobacter faecalis – 1

В ассоциации встречались комбинации: S. aureus + P. aeruginosa – 6 ассоциаций, S. aureus + Enterob. aerogenes – 3 ассоциации, S. aureus + E. coli –3, Streptococсus pyogenes + S. aureus – 2, Staph. epidermidis + Ps. aeruginosa – 1 ассоциация

Выводы

Рационально подобранное сочетание ципрофлоксацина и орнидазола в антибактериальном препарате Ципрозол позволяет рекомендовать его для широкого использования в хирургии

Высокую эффективность препарата отмечено при лечении рожистого воспаления

Антибиотикопрофилактику следует проводить в предоперационном периоде и в течение 24 часов послеоперационного периода

Ципрозол, наряду с другими антибактериальными препаратами широкого спектра действия, следует применять в качестве эмпирической антибиотикотерапии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в хирургии

Всемирной Организацией Здравоохранения 2011 год объявлен

годом борьбы с антибиотикорезистентностью

микроорганизмов

БЛАГОДАРЮ

ЗА ВНИМАНИЕ

рациональная антибиотикотерапия в хирургии

Documents