Enfermería Critica

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

CONCEPTO

Se define como traumatismo craneoencefálico a la lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido aun intercambio brusco de energía mecánica.

EPIDEMIOLOGIA

El numero de pacientes lesionados en la cabeza se calcula entre 200 y 300 por cada 100,000 personas al año, aproximadamente 500 000 casos requieren hospitalización.

ETIOLOGÍA

o Accidentes en vehículos automotores

o Asaltos

o Caídas

o Accidentes domésticos

o Deportes y actividades recreativas

o Heridas por arma de fuego

o Consumo de alcohol y otras sustancias.

ETIOLOGIA

Puede ser muy variada dependiendo del grupo de edad:

RN.-Traumas en el canal del parto, uso de fórceps inadecuados.

Adultos

Lactancia hasta 15 meses de edad : caída accidental de la cama, de la cuna o síndrome de niño maltratado.

Mayores de 2 años de edad : caída de bicicleta o de vehículo de motor, síndrome de niño maltratado

FISIOPATOLOGÍA

La lesión del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales:

Mecanismo Lesional Primario

Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta las 6-24 horas del impacto. Obedece a dos tipos distintos:

* Estático

* Dinámico

MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: ESTÁTICO

También llamado compresión. Existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía cinética determinada hasta colisionar con él. La energía cinética es proporcional a la masa y a la velocidad, siendo estos dos parámetros de los que dependerán la gravedad de las lesiones resultantes. Es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extra-durales y sub-durales, ocasionando lesiones focales.

MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: DINÁMICO

Lesión por aceleración-desaceleración. Es el cráneo el que se desplaza tropezando en su movimiento con un obstáculo y generando 2 tipos de movimientos: de tensión (elongación) y de tensión-corte (distorsión angular). Es responsable de la degeneración axonal difusa que dará lugar al coma postraumático, contusiones, laceraciones y hematomas intra-cerebrales.

MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO

Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones sistémicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las primeras, las de mayor repercusión serían las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e Hipernatremia), hipotensión, hipoxemia, coagulopatías, infecciones y alteraciones gastrointestinales.

TIPOS DE LESIONES CRANEO ENCEFALICO.

FRACTURAS DE CRANEO

LESIONES DIFUSAS

LESIONES FOCALES

FRACTURAS

Fractura lineal NO DEPRIMIDA

Fractura deprimida

Fractura abierta de cráneo

Fractura de base del cráneo

FRACTURA LINEAL NO DEPRIMIDA

Son vistas a los rayos X

Se observan lineales o estrelladas

Vigilar estrechamente aquellas que cruzan las uniones óseas

FRACTURA DEPRIMIDA

Se manifiesta por endostosis

Existe crepitación e inestabilidad

Hay penetración de fragmentos óseos al encéfalo

FRACTURA ABIERTA DEL CRÁNEO

Existe comunicación entre el tejido cerebral y los tegumentos lacerados.

Se diagnostica mediante la salida de LCR y/o masa encefálica a través de la herida

FRACTURAS DE BASE DEL CRÁNEO

Existe Salida de LCR a través de un oído o la nariz (Otorrea y rinorrea)

Equimosis en la región mastoidea (Signo de Battle)

Fracturas de lamina cribiforme presenta “Ojos de Mapache”

LESIONES DIFUSAS

Es la interrupción extensa de la función cerebral, generalmente causada por un movimiento rápido de la cabeza (Aceleración-desaceleración)

se dividen en:

Concusión.

Lesión axonal difusa.

CONCUSIÓN Perdida pasajera le la función neurológica

menos de 5 min.

Puede existir amnesia.

Se presentan Vómitos y convulsiones.

LESIÓN AXONAL DIFUSA.

Se caracteriza por un estado de coma prolongado.

Existe daño neurológico microscópico por lo que no requiere cirugía

LESIONES FOCALES

Daño macroscópico en un área localizada, se dividen en:

CONTUSIONES

HEMORRAGIAS

HEMATOMAS

CONTUSIONES

Existe daño por las puntas de los lóbulos frontal y/o temporal

Puede causarse herniación del tallo cerebral, con datos de edema cerebral o masa ocupativa

HEMORRAGIAS

Hemorragias meníngeas

Epidural

Subdural

Subaracnoidea

• Hemorragias Cerebrales

Hematomas intracerebrales

Lesiones por empalamiento

Herida por proyectil de arma de fuego

ESCALA DE GLASGOW

RESPUESTA OCULAR

Espontánea 4 puntos

(ojos abiertos y parpadeando)

Al Hablarle 3 puntos

(sin decirle que abra los ojos)

Al dolor 2 puntos

Ninguna respuesta 1 punto

RESPUESTA VERBAL

Orientado 5 puntos

(Conoce su edad, Nombre, domicilio)

Confuso 4 puntos

(puede contestar algunas preguntas)

Palabras inapropiadas 3 puntos

(Expresa exclamaciones o incoherencias)

Sonidos incomprensibles 2 puntos

(Lamentos y quejidos, nada comprensible)

Ninguna 1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece 6 puntos(Mueve la extremidad ante la orden)

Localiza 5 puntos(Realiza un movimiento al sitio del dolor)

Retira 4 puntos(Retira la extremidad del estimulo)

Flexión 3 puntos(Postura de decorticación)

Extensión 2 puntos(Postura de descerebración)

Ninguna 1 punto

POSTURA DE DECORTICACION

POSTURA DE DESCEREBRACIÓN

CLASIFICACIÓN

Tomando como base la ECG, Pueden clasificarse los TCE en:

Trauma Grave: ECG menor o igual a 8 puntos

Trauma moderado: ECG entre 9 y 13 puntos

Trauma leve: entre 14 y 15 puntos

MANIFESTACIONES CLINICAS

Leve

pérdida de conciencia, amnesia, cefalea ,vómitos, alteración del estado mental

Moderada

fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración

Grave Anisocoria, déficit motor lateralizado, fractura abierta del

cráneo con exposición de masa encefálica o salida de LCR, deterioro neurológico y fractura deprimida de la bóveda del cráneo.

DIAGNOSTICO

Laboratorio

Toxicología

Tomografía Computarizada

Radiografías

Angiograma Cerebral

Estudio Doppler transcraneal

TRATAMIENTO

Los objetivos iniciales del tratamiento son la reanimación y estabilización respiratoria y hemodinámica, un rápido diagnostico y evacuación de lesiones ocupantes de espacio, y el diagnostico y tratamiento de lesiones o traumatismos acompañantes que amenazan la vida del paciente

VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

La primera maniobra ante un TCE es conseguir la permeabilidad de la vía aérea.

El mecanismo de aceleración/ desaceleración origina un desplazamiento del tallo encefálico, ocasionando perdida de conciencia y responsable de la aparición de un periodo de apnea.

La intubación endotraqueal debe practicarse en todo TCE con puntuación inferior a 9 puntos ECG

Con sospecha de hipoventilacion e hipoxemia.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Frío y taquicardia en un TCE equivalen a shock hipovolémico, hasta que no se demuestre lo contrario. El shock hipovolémico es el gran reto en la asistencia inicial. Con sospecha de hipovolemia severa, en la mayoría de los casos, se requiere intervención quirúrgica urgente, que solo puede recibirse en el hospital.

Mientras se controla manualmente cualquier sangrado externo, es imprescindible la canalización de dos vías venosas periféricas de grueso calibre para perfundir líquidos, evitando las soluciones hipotónicas

CONTROL CARDIOVASCULAR

Entre las causas de lesión secundaria de origen intracraneal, la más frecuente y que determina peor pronóstico es la hipertensión intracraneal.

El aumento de la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la presión de perfusión cerebral.

La isquemia se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave, ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presión arterial media.

B-MANEJO DE LA HIC EN EL TCE:

En primer lugar, existen una serie de medidas generales encaminadas a lograr la estabilidad del paciente:

1.- Elevar la cabeza al menos 30º, manteniendo alineados cabeza-cuello-torax. Ya que las rotaciones de la cabeza aumentan la PIC.

2.- evitar la agitación y los estímulos externos bruscos

3.- Mantener una volemia normal y normotermia, mantener hiperventilación ya que es frecuente que los mecanismos de regulación estén alterados.

4.- Control del dolor y sedación.

CONTROL DE LA TEMPERATURA

Al paciente con TCE se le debe mantener en normotermia, evitando la situación de hipertermia, ya que la fiebre produce vasodilatación cerebral y aumento del flujo sanguíneo cerebral con aparición de HIC.

En el TCE es frecuente la fiebre de origen central por afectación del centro regulador (hipotálamo) o también puede deberse a sepsis.

VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN

La disfunción inmunológica, la perdida del reflejo toxígeno y la monitorización invasiva propician la prevalencia de sepsis e infecciones graves en el TCE.

La neumonía nosocomial puede afectar a mas del 50% de los TCE

NUTRICIÓN

se debe comenzar con nutrición enteral a través de sonda nasogástrica, a no ser que exista traumatismo mayor en abdomen, en cuyo caso se administraría nutrición parenteral.

La instauración de nutrición de forma precoz ayuda a reponer la pérdida de nitrógeno que se produce como resultado de la lesión craneal grave.

SEDACIÓN Y ANALGESIA

La situación de sedación y control del dolor es fundamental ya que disminuye la actividad cerebral y desciende la presión intracraneal.

SEDACIÓN:

Preferentemente con midazolam a dosis de 0.1-0.4 mg/kg/h. También se puede utilizar propofol a dosis de 1.5-6 mg/kg/h.

ANALGESIA:

Se deben evitar opiáceos para no interferir la evaluación neurológica y utilizar tramadol, dipirona magnésica, etc. Sin embargo en TCE graves si está permitido el uso de cloruro mórfico en perfusión continua.

CONTROL DE LASCONVULSIONES:

Las convulsiones pueden agravar una lesión encefálica existente, por lo que hay que tratarlas lo antes posible.

Los factores que aumentan el riesgo de epilepsia tardía incluyen:

lesiones graves, hematomas intracraneales y la presencia de convulsiones tempranas tras la lesión.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Vigilancia para detectar signos de rinorrea u otorrea de LCR

Vigilancia para detectar signos de infección intracraneal

Valoración del nivel de conciencia

Higiene escrupulosa de boca y nasofaringe cada 6 horas

Cambios posturales cada 2 horas

Administrar nutrición enteral, si no se tolera parenteral total

BIBLIOGRAFÍA Cuidados Intensivos de Enfermería en

el Adulto

JoAnn Grif Alspach, RN, MSN, EdD, FAN

McGraw-Hill Interamericana

1998, pag: 412-425

Manual de Cuidados Intensivos para Enfermería

A. Esteban, C. Martin

Springer-Verlag

Iberica, Barcelona 1996

Pag: 251-259

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(Anote el déficit y el requisito comprometido)

HemorragiaPrevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar

humano

Redacte el diagnostico Pérdida de sangre causado por traumatismo del cráneo manifestado por laceración del cuero cabelludo

ObjetivoDisminuir la hemorragia

Señale las capacidadesPaciente con disminución de la conciencia

INTERVENCION / EJECUCION 1.-Disminución de la hemorragia: heridas Aplicar vendajes de presión en el sitio de la hemorragia Monitorizar los signos vitales Instruir al paciente y/o familia sobre los signos de hemorragia y las acciones

adecuadas a tomar 2.- Monitorización de los signos vitales

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para

la recogida de los datos. 3.- Prevención del shock

Comprobar las respuestas tempranas de compensación del shock Vigilar las posibles fuentes de pérdidas de líquidos Administrar líquidos i.v. mientras se monitorizan las presiones de carga

cardiaca, gasto cardiaco, y producción urinaria.

SISTEMAS :Sistema de enfermería totalmente compensatorio.

1-2-3

Sistema parcialmente compensatorio

Sistema de apoyo educativo

AGENTES

Agente de cuidado dependiente

Agente de autocuidado

AGENCIAS

Agencia de enfermería

Agencia de cuidado terapéutico

Agencia de autocuidado

EVALUACION

Anote si cumplió o no el objetivo Hemorragia controlada

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(Anote el déficit y el requisito comprometido)

Obstrucción de vías aéreasMantenimiento ineficaz por un aporte insuficiente de aire

Redacte el diagnosticoObstrucción de vías aéreas causada por disminución de la conciencia

manifestada por acumulo de secreciones abundantes

ObjetivoMantener las vías aéreas permeables

Señale las capacidadesDisminución de la conciencia

INTERVENCION / EJECUCION 1.-Aspiración de las vías aéreas Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o

dispositivo de aspiración Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

2.- Manejo de las vías aéreas Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de

ventilación sea el máximo posible Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de

líquidos Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

3.- Oxigenoterapia Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia Observar si hay signos de hipoventilacion inducida por el oxigeno

SISTEMAS : Sistema de enfermería totalmente compensatorio.

1-2-3

Sistema parcialmente compensatorio

Sistema de apoyo educativo

AGENTES

Agente de cuidado dependiente

Agente de autocuidado

AGENCIAS

Agencia de enfermería

Agencia de cuidado terapéutico

Agencia de autocuidado

EVALUACION

Anote si cumplió o no el objetivo

Vías aéreas permeables

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(Anote el déficit y el requisito comprometido)

Riesgo de infecciónPrevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar

humano

Redacte el diagnostico Riesgo de infección causada por heridas contaminadas y fuga de LCR

ObjetivoEvitar la infección

Señale las capacidadesPaciente inconsciente

INTERVENCION / EJECUCION 1.-Cuidados de las heridas Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,

color, tamaño y olor Limpiar con solución salina normal o un limpiador no toxico Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida

2.-Control de infecciones Mantener técnicas de aislamiento. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas Administrar terapia de antibióticos

3.-Protección contra las infecciones Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Fomentar una ingesta nutricional suficiente Enseñar a la familia a evitar infecciones.

SISTEMAS :

Sistema de enfermería totalmente compensatorio.

1-2-3

Sistema parcialmente compensatorio

Sistema de apoyo educativo

AGENTES

Agente de cuidado dependiente

Agente de autocuidado

AGENCIAS

Agencia de enfermería

Agencia de cuidado terapéutico

Agencia de autocuidado

EVALUACION

Anote si cumplió o no el objetivo

No se presento infección