Dr. Barsi Péter Ph.D.

A CT és MR vizsgálat szerepe és lehetıségei a

neurológiai diagnosztikában

A NEURORADIOLÓGIA ÁLTALÁNOS FELADATAI

1. A kóros elváltozás kimutatása2. Az elváltozás természetének lehetséges

tisztázása3. A pontos lokalizáció és kiterjedés

felderítése4. A kóros elváltozás érellátásának

felmérése5. Szomszédos csontokra gyakorolt hatás

felmérése

A NEURORADIOLÓGIA SPECIÁLIS FELADATAI

1. A biokémiai összetétel meghatározása – MR spektroszkópia

2. A funkciók strukturális alapjainak meghatározása –funkcionális MR

3. A fehérállományi összeköttetések, pályarendszerek feltérképezése – diffúziós tenzor képalkotás

4. Az agyi vérátáramlás mérése – CT vagy MR perfúzió5. Az érrendszer non-invazív ábrázolása – UH, CTA,

MRA6. Prognosztikai következtetésekre alkalmas vizsgálatok

– akut stroke, posztoperatív vizsgálatok, protokollok7. Terápiás beavatkozások – intervenciós

neuroradiológia

PTA, stent behelyezés

Dr. Vörös Erika, SZTE Radiológiai Klinika, Szeged

INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA

INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIAIc. aneurysmák endovascularis kezelése:

Leválasztható spirál

Dr. Vörös Erika, SZTE Radiológiai Klinika, Szeged

MÓDSZERTANI ALAPKÉRDÉSEK

1. Diagnosztikus algoritmusok1. Legkisebb biológiai és financiális áron

elérni a legnagyobb diagnosztikus (és terápiás) hasznot

2. Bizonyítékon alapuló orvoslás

2. Vizsgálati protokollok:1. Megfelelı ábrázolás2. Utánkövetés

A CT ÉS MR VIZSGÁLAT EL İNYEI

ÉS HÁTRÁNYAI

Elınyök1. Elterjedt2. Gyors3. A beteg jól hozzáférhetı4. A vért egyértelmően mutatja5. Nagy felbontást tesz lehetıvé6. A csontokat és a meszet jól

ábrázolja7. Érrendszer: CTA8. Funkció: perfúziós CT9. Liquorterek: CTC

COMPUTER TOMOGRÁFIA (CT)

Hátrányok1. Ionizáló sugárzás

(szemlencse!)2. Jódos kontrasztanyag3. Behatárolt térábrázolás

(spirál!)4. Szürke-fehérállomány kis

denzitáskülönbsége5. Csontos mőtermékek: középsı

és hátsó scala, gerinc

Elınyök1. Egészségre ártalmatlan

(terhesség, kontrák!)2. KIR közvetlen ábrázolása3. Nincs csontos mőtermék4. Hosszú gerincszakasz5. Tetszıleges képsík6. Anatómiai képek7. Nagy felbontás8. Szenzitivitás 9. DDG kapacitás

MÁGNESES REZONANCIA (MR)

Elınyök10. Érrendszer11. Áramlásmérés12. Kémiai összetétel13. Funkció14. FÁ pályarendszerek

MÁGNESES REZONANCIA (MR)

Hátrányok1. Elérhetıség (térerı, felszereltség – 19m, 5k, 4a)2. Költség (készülék ára, segédeszközök ára, vizsgálat

ára, finanszírozás)3. Vizsgálati idı (kompromisszumok)4. Abszolút (pacemaker) és relatív kontraindikációk (fém

idegentest), problémás betegek (gyermek, klausztrofóbia, rossz állapot)

5. Specificitás gyakori hiánya6. Az érrendszerben áramlás, nem anatómia7. A mész és tömör csont rosszul ábrázolható

MÁGNESES REZONANCIA (MR)

Az emberi test nagy erejő homogén mágneses térbe kerül.

AZ ALAP MR KÉPEK

A. T1 – anatómia, kontrasztanyagB. T2 – víztartalom, érzékenységC. FLAIR – érzékenység,

liquor-közeli terekD. GRE T2 - hemosziderin

A B C

D

KIEGÉSZÍT İ MR MÓDSZEREK

1. Kontrasztanyag2. MR angiográfia3. Zsírelnyomásos szekvencia

1. KONTRASZTANYAG

Sturge-Weber szindróma

Bronchus carcinoma metastasisok

Glioblastoma

2. MR ANGIOGRÁFIA

Bal a. cerebri mediaoszlás aneurysma

axiális T2 és 3D-TOF MRA képei

2. MR ANGIOGRÁFIA

Aortaív és carotis bifurcatio kontraszt-anyag bólus követéses MRA képei

3. ZSÍRSZUPPRESSZIÓ

Corpus callosum lipomaszagittális T1 és zsírszuppressziós képeken

KÜLÖNLEGES MR MÓDSZEREK

1. 3D rekonstrukciók (felszín, képfúzióvolumetria)

2. Diffúziós és diffúziós tenzorképalkotás

3. Perfúziós vizsgálat 4. Funkcionális MR5. MR spektroszkópia

1. 3D: FELSZÍN, IMAGE FUSION, VOLUMETRIA

2. MIT 2. MIT ÁÁBRBRÁÁZOL A DIFFZOL A DIFF ÚÚZIZI ÓÓS S MR?MR?

�A vízmolekulák agyszövetbenvagy idegen szövetbenvalómozgását.�Az extracellulárisfolyadéktér szabadabb, mint az intracellularis , magasabb diffúziót tesz lehetıvé. �Az agyszövet anizotrópiája CHAKERES & SCHMALBROCK:

FUNDAMENTALS OF MRI 1992CHAKERES & SCHMALBROCK:

FUNDAMENTALS OF MRI 1992

DW ADC

ADCDW

DIFFÚZIÓ ALKALMAZÁSA

TÁLYOG TUMOR

EXTRA- ÉS INTRACELLULÁRIS TÉR

Ischaemia(agyi vérellátás < 20%) →→→→csökken az ATP szint →→→→ a Na-K pumpa nem mőködik →→→→ intracellularis citotoxikusoedema→→→→ csökken az extracellulárisfolyadéktér frakció →→→→ csökkena diffúzió .

Az ischaemiát percekkel a kialakulása után mutatja, és kb. 12 napig fennmarad.

3-4 ÓRÁS ISCHAEMIÁS STROKE

ADCDW

DIFFDIFF ÚÚZIZI ÓÓ ÉÉS AKUT ISCHAEMIAS AKUT ISCHAEMIA

Stadnik et al, RadioGraphics 2003, 23:7e

ADCDW

DWT2 FLAIR

DIFFÚZIÓS TENZOR KÉPALKOTÁS, TRAKTOGRÁFIA

M. Jackowski, Yale Dept. Radiology

3. MIT 3. MIT ÁÁBRBRÁÁZOL A ZOL A PERFPERFÚÚZIZI ÓÓS MR?S MR?

�A kontrasztanyag haladását az érpályában, az agyszövetben vagy idegen szövetben.

�A paramágneses kontrasztanyag jelcsökkenést okoz, keringészavarban a jelcsökkenés elmarad, kóros erezettségnél növekszik.

�Különbözı feldolgozási lehetıségek

3. A FUNKCIONÁLIS MR ALAPELVE

Fokozott agymőködés→ neuronok oxigénigénye megnı→ nagyobb mértékben fokozódik a keringés, mint az oxigénigény → kimosódik a deoxihemoglobin, ami paramágnesestulajdonsága révén jelcsökkenést okozna → jelnövekedés

4. fMRI: LEHET İSÉGEK

1. Mőtét elıtt például1. Primer és szekunder mozgató, látókéreg2. Beszédközpont lateralizáció3. (Új) emlékezet vizsgálata T epilepsziában

2. Epilepsziás fókusz kimutatása3. Mentális és kognitív folyamatok kutatása4. Gyógyszerhatás ellenırzése

A FUNKCIONÁLIS MR ALAPELVE

5. MR SPEKTROSZKÓPIA

Cho Cr NAA Lac

Single voxel módszer Chemical shift imaging

1. Az orvosi MR alkalmazások kiindulási pontja, oldatok kémiai elemzésére használják a mai napig.

2. A különbözımegjeleníthetı atomok (Na, P, stb.) Közül a H+ a leggyakrabban alkalmazott.

3. Felbontása a single voxel technikában jelenleg 1 cm3.

4. Számos területen kutatják a jelentıségét, bizonyos betegségek differenciál diagnosztikájában 100% a találati biztonsága.

4. MR SPEKTROSZKÓPIA

A KIMUTATHATÓ ANYAGOK:1. N-ACETIL-ASZPARTÁT: csökkenése neuron

pusztulást mutat2. KREATIN-FOSZFOKREATIN: a gliában

nagyobb mennyiségben van, sokáig változatlan, jó alap arányokhoz

3. KOLIN-TARTALMÚ ANYAGOK:membrán-jelzı, fokozott membrán szintézis vagy sejtszám növeli (tumorok)

4. LAKTÁT: oxigénhiány, sejtpusztulás

4. MR SPEKTROSZKÓPIA

A KIMUTATHATÓ ANYAGOK:5. MIOINOZITOL: megnı pl. Alzheimerben,

hepaticus encephalopathiában6. LIPIDEK: necrosisra utalhatnak.7. GLUTAMIN, GLUTAMÁT: magasak a

legtöbb májbetegben8. AMINOSAVAK : tályogban

4. MR SPEKTROSZKÓPIA

KOPONYA VIZSGÁLATOK

1. KIR patológia: MR az elsı vizsgálat2. Kivételként mégis CT az elsı

1. AKUT STROKE-BAN (vérzés><ischaemia)

2. AKUT TRAUMÁBAN (csont, vér)3. Csontstruktúra elemzésre4. Ha az MR kontraindikált

A NEURORADIOLÓGIA FELADATAI AKUT STROKE-BAN

1. Az elváltozás típusának meghatározása: vérzés vagy ischaemia?

2. Az elváltozás korai kimutatása 3. Prognosztika: mi várható a

trombolízistıl?4. Az ok tisztázása: vaszkuláris

képalkotás

A korai észlelés

jelentısége athrombolysis terápiás idıablakának eléréseakut ischaemiában

A korai észlelés

jelentısége athrombolysis terápiás idıablakának eléréseakut ischaemiában

nCT aP aT2

AKUT STROKE: CT ÉS MR

ISCHAEMIÁS STROKE : A CT ÉS AZ MR IDİTELJESÍTMÉNYE

1. CT általánosságban 24 óra, finom jelekkel 1-2 óra

2. MR rutin módszerek: 1-2 óra

3. CT perfúzió, MR diffúzió és perfúzió: fél óra

AZ AKUT ISCHAEMIA KORAI FINOM CT JELEI

1. Szürkeállomány denzitás csökkenésea. Törzsdúcok elmosódásab. Insularis szalag hipodenzitásac. Cortex és FÁ határának elmosódása

2. Hiperdenz artéria jel3. Térfoglaló hatás

a. Felszíni sulcusok komprimáltakb. Az oldalkamra enyhén deformáltc. Középvonali áttolás nincs

Hiperdenzartéria jel Törzsdúci és insula-szalag jel

AZ AKUT ISCHAEMIA KORAI FINOM CT JELEI

AKUT ESET

KONTROLL

�Natív CT a vérzés kizárására�CT angiográfia a stenosis helyének

meghatározására�CT perfúzió a megmenthetı ischaemiás

agyi terület (penumbra) kimutatására�15 perc!

Akut ischaemia CT vizsgálatának nemzetközi protokollja

Akut ischaemia CT vizsgálatának nemzetközi protokollja

Kis CBV/nagyobb CBF, MismatchJó jelölt a kezelésre

Neg. CT, kis CBV, nagy CBF és MTT, jobb ACM occlusio. Terápia után csak kis infarctus marad.

AKUT STROKE: MRÉS VÉRZÉS

FLAIR

GRE T2 FLAIR

AKUT STROKE: CT ÉS MR

RÉGI BAL FÉLTEKEI ISCHAEMIÁS STROKE, 3 NAPJA ÚJ TÜNETEK

AKUT STROKE AKUT STROKE ÉÉS S DIFFDIFF ÚÚZIZI ÓÓ: : AKUT AKUT ÉÉS KRS KRÓÓNIKUS ISCHAEMIANIKUS ISCHAEMIA

Stadnik et al, RadioGraphics 2003, 23:7e

ADCDW

AKUT TRAUMA: CT ÉS MRAlapkérdések a vérzés és a

csontsérülés

AKUT TRAUMA:CT ÉS MR

SZUBAKUT TRAUMA:CT ÉS MR

SZUBAKUT TRAUMA: PROGNÓZIS - MRS

Kedvezıtlen prognózisra utal:

� Lac ↑↑↑↑� Lip ↑↑↑↑� NAA ↓↓↓↓↓↓↓↓� Cr ↓↓↓↓� Cho ↑↑↑↑� Glx ↑↑↑↑

AKUT MR VIZSGÁLAT

1. Akut MR-t indokol1. Fenyegetı harántlézió2. Akut életveszélyt jelentı KIR

elváltozás, bizonytalan CT

AKUT VIZSGÁLAT FENYEGET İ

HARÁNTLÉZIÓBAN

AKUT ÁLLAPOT, BIZONYTALAN CT

A FONTOSABB KÓRKÉPCSOPORTOK

MR VIZSGÁLATA

1. Fehérállományi betegségek (jel >> denzitás)2. Degeneratív elváltozások (j>>d)3. Fokális epilepszia (j>>d, méret)4. Középsı és hátsó scalai eltérések (csont, m)5. Térfoglaló folyamatok differenciál

diagnosztikája6. Obstructiv hydrocephalus (m)7. Belsı hallójáratok (j, m, cs)8. Hypophysis elváltozás (j, m, cs)9. Agyhártya érintettség (cs)

MIÉRT JOBB AZ MR?

FEHÉRÁLLOMÁNY:Sclerosis multiplex

� Az idıbeli disszemináció objektív kimutatása

� A térbeli disszemináció objektív kimutatása

� Egyéb lehetıségek kizárása

A SCLEROSIS MULTIPLEX MACDONALD OSZTÁLYOZÁSÁNAK

LÉNYEGE

A SCLEROSIS MULTIPLEX A SCLEROSIS MULTIPLEX MACDONALD MACDONALD OSZTOSZTÁÁLYOZLYOZ ÁÁSSÁÁNAK NAK

LLÉÉNYEGENYEGE

Az alábbiak közül három teljesüljön

� 1 halmozó vagy 9 T2���� góc (≥≥≥≥ 3 mm)� Legalább 1 infratentorialis góc� Legalább 1 iuxtacorticalis góc� Legalább 3 paraventricularis góc

� 1 gerincvelıi góc megfelel 1 agyi gócnak.

A SCLEROSIS MULTIPLEX MR KRITÉRIUMAI (BARKHOF)

A SCLEROSIS MULTIPLEX MR KRITÉRIUMAI (BARKHOF)

A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE

ALKALMAS PROTOKOLL

A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE

ALKALMAS PROTOKOLL

PD T2 NT1 CT1

A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE

ALKALMAS PROTOKOLL

A BARKHOF KRITÉRIUMOK ÉS A TÉRBELI DISSZEMINÁCIÓ MEGÍTÉLÉSÉRE

ALKALMAS PROTOKOLL

FEHÉRÁLLOMÁNYI BETEGSÉGEK ÉS MR SPEKTROSZKÓPIA

CANAVAN-BETEGSÉG: a diffúz agyi duzzanat és kórosjelfokozódás hátterében a kifejezetten fokozott NAA mennyiség kizárja a másik lehetséges diagnózist: az Alexander-betegséget

Austin SJ et al. Magn. Reson. Med. 1991;19:439-445

DEGENERATÍV BETEGSÉGEK:

CREUTZFELDT-JACOB BETEGSÉG

Dr. Don Collie, UK CJD Surveillance Unit

A SIKERES KÉPALKOTÁS LEHETSÉGES EREDMÉNYEI FOKÁLIS EPILEPSZIÁBAN

1. Progresszív elváltozás: eltávolítható2. Nem progresszív elváltozás okozta terápia

rezisztens epilepszia1. meggyógyítható, vagy2. gyógyszeresen kezelhetıvé tehetı, vagy

legalább3. egyes tünetei csökkenthetık

1. A fokális epilepsziák kb. 60 százaléka temporalis eredető

2. A temporalis epilepsziák kb. 60 százaléka hippocampalis eredető, gyakran terápia rezisztens

3. A károsodott hippocampus eltávolítása jelentıs javulást vagy teljes gyógyulást hozhat

FOKÁLIS EPILEPSZIÁBAN MIÉRT KELL A HIPPOCAMPUST VIZSGÁLNI?

MIÉRT NEM ELÉG CSAK A HIPPOCAMPUST VIZSGÁLNI?

1. Gyakori ok a corticalis dysgenesis2. Egyéb gyakori okok (tumor, AVM,

cavernoma, perinatalis hipoxia vagy encephalitis okozta gliosis, …)

3. Kettıs patológia: HS és egyéb elváltozás együttes elıfordulása ok-okozati összefüggéssel)

szag. T1/MP-RAGE rek.

koronális T2/PD vagy FLAIR

axiális T2 és MP-RAGE rek.

koronális MP-RAGE rek.

MR PROTOKOLL

FOKÁLIS EPILEPSZIA 1.

IR PD

T2Jobb oldali hippocampussclerosis

Kis kiterjedéső polymicrogyria

FOKÁLIS EPILEPSZIA 2.

KETTİS PATOLÓGIA

Kontroll MR T lobectomia után: rossz epileptológiaieredmény, figyelmen kívül hagyott subependymalis

heterotopia

MODERN MÓDSZEREK

1. Az epileptogén fókusz lateralizációjátsegíti a DIFF, MRS, iktális fMRI

2. Egyéb bevont területek kimutatásában segít a DIFF, DTI, MRS

3. Az elokvens területek kimutatása mőtét elıtt: fMRI

KÖZÉPSİ ÉS HÁTSÓ SCALAI ELTÉRÉSEK

Temporo-medialis tumor

Pons-infarctusok és Hounsfield-vonal

TTÉÉRFOGLALRFOGLAL ÓÓ FOLYAMAT FOLYAMAT DIFFERENCIDIFFERENCI ÁÁL DIAGNOSZTIKL DIAGNOSZTIK ÁÁJAJA

Szoliter, széli részén halmozó, oedemával körülvett agyi elváltozás

� DIFFÚZIÓ: � Kifejezett diffúziós gátlás: vsz. tályog� Liquorhoz hasonló diffúzió: vsz. cystás-

necroticus tumor (primer vagy met.)� MRS:

� Aminosavak – tályog, � Kóros görbe a halmozó kontúron kívül –

vsz. infiltratív primer tumor� Csak enyhe NAA csökkenés a halmozó

kontúron kívül - vsz. met.

OBSTRUCTIV HYDROCEPHALUS

Distalis aquaeductus obstructio, szagittális T1

Következményes obstructivhydrocephalus, axiális T2

BELSİ HALLÓJÁRAT

Extra-intrameatalis acusticusschwannoma, MEA tágulat, CT

Intrameatalis acusticusschwannoma, koronális

kontrasztos T1 és T2

N

C

Dinamikus mérésDinamikus mérés

HYPOPHYSIS

MENINXEK

Meningitis basilaris tbc

MENINXEK

Mamma CC metastasisok,meningitis carcinomatosa

1. Közvetlen információ a GV-rıl > C és D gerincrıl mindig ezt végezzük

2. Nincs csontos mőtermék

3. Csontokról is van információ4. Hosszú szakaszt ábrázol

5. Hernia-hegszövet DDG > mindig

GERINC VIZSGÁLATOK: MR

GERINC MR 1.

Demyelinisatio a háti gerincvelıben

Leukaemiás infiltratio a lumbalis csigolyákban – T1

GERINC MR 2.

N C C

N

Recidiv hernia – nem halmoz Hegszövet – halmoz

1. Alsó 3 lumbalis szegmentum2. Részletes csontos értékelés3. CT myelográfia: pl. MR

kontraindikáció esetén4. Spirál CT és 3D rekonstrukciók

GERINC VIZSGÁLATOK: CT

GERINC CT 1.

GERINC CT 2.

1. Az MR vezetı szerepe 2. A modern módszerek ismerete 3. Diagnosztikus algoritmusok és

protokollok4. Klinikus-radiológus együttmőködés

ÖSSZEFOGLALÁS

KÖSZÖNÖM A FIGYELMÜKET!