ecografia in leziunile hepatice solide benigne
TRANSCRIPT
LEZIUNI HEPATICE SOLIDELEZIUNI HEPATICE SOLIDE
BENIGNE BENIGNE
Dr. ADRIANA TUDORADr. ADRIANA TUDORA
FormaFormaţţiunile hepatice solide ridiciunile hepatice solide ridicăă uneori probleme de uneori probleme de
diagnostic diferendiagnostic diferenţţial din punct de vedere ecografic, ial din punct de vedere ecografic,
deoarece uneori nu existdeoarece uneori nu existăă aspecte tipice care s aspecte tipice care săă le le
diferendiferenţţieze de tumorile maligneieze de tumorile maligne
Sensibilitatea ecografiei în diagnosticul tumorilor Sensibilitatea ecografiei în diagnosticul tumorilor
hepatice este de peste 90%hepatice este de peste 90% , , dar cu lipsa specificitatiidar cu lipsa specificitatii
Frecvent sunt detectate Frecvent sunt detectate îîn timpul unei examinn timpul unei examinăări US de ri US de
rutinrutinăă (“incidentaloame”)(“incidentaloame”)
Sunt necesare evaluSunt necesare evaluăări complementareri complementare ( Ecografia cu ( Ecografia cu
contrast=CEUS, CT, RMN, scintigrafia,contrast=CEUS, CT, RMN, scintigrafia, core-biopsy) core-biopsy)
Leziunile hepatice benigne:Leziunile hepatice benigne:
Hemangioamele Hemangioamele ““Focal fatty free” area Focal fatty free” area AdenoameleAdenoamele FNH (hiperplazia focalFNH (hiperplazia focalăă nodular nodularăă)) Nodulii de regenerare Nodulii de regenerare îîn cirozn cirozăă
HemangioameleHemangioamele
Cele mai frecvente tumori hepatice benigne; Cele mai frecvente tumori hepatice benigne; Formate dintr-un ghem de capilare; Formate dintr-un ghem de capilare; ÎÎn general sunt multiple (n general sunt multiple (îîn 60% din cazuri);n 60% din cazuri); Dimensiunea variazDimensiunea variazăă de la ca de la caţţiva mm la iva mm la
peste 10 cm;peste 10 cm; CalcificCalcificăările apar rar (de obicei la nivelul rile apar rar (de obicei la nivelul
cicatricii unor hemangioame gigante).cicatricii unor hemangioame gigante).
Aspect Aspect ecograficecografic
Majoritatea hemagioamelor sunt detectate ecografic ca Majoritatea hemagioamelor sunt detectate ecografic ca
“incidentaloame”; “incidentaloame”;
DacDacăă ar fi s ar fi săă aalegem un cuvlegem un cuvâânt care snt care săă caracterizeze caracterizeze
aspectul ecografic al hemangioamelor acesta ar fi aspectul ecografic al hemangioamelor acesta ar fi
“hiperecogen” ; “hiperecogen” ;
Acest termen se referAcest termen se referăă la ecogenitatea ficatului la ecogenitatea ficatului
normal; normal;
DacDacăă ficatul este hiperecogen datorit ficatul este hiperecogen datorităă steatozei, steatozei,
aspectul hemangiomului poate fi hipoecogen;aspectul hemangiomului poate fi hipoecogen;
Alt element important este accentuarea posterioarAlt element important este accentuarea posterioarăă (a (a
transmiterii US), deoarece hemangiomul este format transmiterii US), deoarece hemangiomul este format
din capilare umplute cu sange) .din capilare umplute cu sange) .
Stanga: aspect ecoStanga: aspect ecograficgrafic clasic al unui hemangiom clasic al unui hemangiom Dreapta: aspectul unui hemangiom Dreapta: aspectul unui hemangiom îîntr-un ficat ntr-un ficat hiperecogen, astfel hiperecogen, astfel îîncncâât leziunea pare hipoecogent leziunea pare hipoecogenăă..De remarcat accentuarea posterioarDe remarcat accentuarea posterioarăă..
Hemangiom
Hemangiom tipic
Hemangiom al LC
Hemanagiom care amprentează VSH
Amplificarea posterioară produsă de hemangiom
Semnul boselurii-deformarea suprafeţei hepatice posterioare
Hemangioame atipice. Aspectul mai hipoecogen este mai rar întalnit la hemangioame şi este explicat printr-un proces de tromboză care apare în
interiorul formaţiunii
Hemangiom atipic cu o bordură hiperecogenă
Bordura hiperecogenă a unui hemangiom atipic
Hemangiom (artefactul “în oglindă”)
Hemangiom atipic mic
Hemangiom izoecogen
Hemangiom mare atipic, dificil de diagnosticat
Angiom cavernos ecogen cu zonă centrală hipoecogenă
Hemangiom-aspect Doppler (nu are semnal)
Hemangiom atipic-hipoecogen
Hemangiom atipic cu bordură hipoecogenă periferică
Hemangioame gigante.
Stanga: captarea SDC de către inelul periferic ( metastază în cc de sân); -captarea la nivelul inelului periferic este caracteristică metastazelor Dreapta: captare nodulară discontinuă a hemandiomului.
Hemangiomatoza
HIPERPLAZIA NODULARHIPERPLAZIA NODULARĂĂ FOCAL FOCALĂĂ
FNHFNH
•Ca frecvenţă în răndul tumorilor hepatice – pe locul 2;
•FNH nu are caractere de malignitate ;
•Se pare că reprezintă un mod de răspuns hiperplastic la creşterea fluxului
sanguin la nivelul unei malformaţii arteriovenoase hepatice;
• Tesutul hepatic este aranjat într-un mod anormal.
Mai frecventă decât adenomul, la femei, în
decadele 3-5 de viaţă;
Unii autori leagă apariţia de consumul de
anticoncepţionale, iar pentru unii această
relaţie nu există;
Sunt studii care arată că tumora este
hormondependentă, dimensiunile ei
reducându-se la întreruperea
anticoncepţionalelor.
•Diagnosticul se pune pe baza evidenţierii cicatricii centrale şi a captării omogene a SDC la CT
Aspectul US: leziune mai prost delimitată Cu cicatrice centrală ( o zonă hiperecogenă)La eco Doppler se văd uneori vasele din interiorul cicatricii centrale
ECOGRAFIA: formaţiune tumorală rotundă sau ovalară
cu ecogenitate apropiată de a parenchimului
hepatic normal. Mai rar cicatricea stelată este
evidentă în eco ca o zonă hiperecogenă. Alteori
tumora se evidenţiază prin amprentera vaselor
vecine sau bombarea pe suprafaţa hepatică. În
Doppler se evidenţiază vasul central arterial şi o
vascularizaţie centrifugă iradiind “în stea”;
Diagnosticul de face relativ uşor prin CEUS-aspect de
“spite de roată” în faza arterială.
CT SPIRALCT SPIRALĂĂ nativ: nativ:
- leziune izodens- leziune izodensăă sau hipodens sau hipodensăă; ;
-- dupa injdupa injiectareaiectarea substan substanţţei de contrast ei de contrast
apare amplificare marcatapare amplificare marcatăă îîn faza arterialn faza arterialăă. .
-- Leziunea devine iLeziunea devine izzointensointensăă îîn faza portaln faza portalăă
şşi pe imaginile tardive. i pe imaginile tardive.
-- Cicatricea centralCicatricea centralăă apare hipodens apare hipodensăă fa faţăţă de de
restul ficatului restul ficatului îîn exn examinareaaminarea nativ nativăă, tardiv , tardiv
dupdupăă adm administrareainistrarea substan substanţţei de contrast ei de contrast
devine idevine izzoo-- sau hiperintens sau hiperintensăă..
RMNRMN
T1 iT1 izzoo-- sau hipointens sau hipointensăă, u, uşşor hiperintensor hiperintensăă îîn n
secvensecvenţţa T2. Se pot evidena T2. Se pot evidenţţia arterele ia arterele
intratumorale, mai ales cintratumorale, mai ales câând sunt suficient nd sunt suficient
de largide largi
DupDupăă inj injectareaectarea substan substanţţei de contrast, ei de contrast,
tumora devine rapid hiperintenstumora devine rapid hiperintensăă îîn faza n faza
arterialarterialăă, urmat, urmatăă de aspect i de aspect izzoo-- sau sau
hiperintenshiperintensăă îîn faza portaln faza portalăă şşi tardivi tardivăă
SCINTIGRAFIA HEPATICSCINTIGRAFIA HEPATICĂĂ
BIOPSIA HEPATICABIOPSIA HEPATICA
TotuTotuşşi i îîn 20% din cazuri nu se poate n 20% din cazuri nu se poate evidenevidenţţia o cicatrice centralia o cicatrice centralăă tipic tipicăă..
Important Important îîn diagnostic este cn diagnostic este căă la CT la CT leziunea este izocaptantleziunea este izocaptantăă îîn faza portaln faza portalăă şşi i ramramââne ane aşşa fara farăă “wash out” nici “wash out” nici îîn fazele n fazele
mai tardivemai tardive
FNH aspect Doppler
Aspectul CT arată o formaţiune hipercaptantă în faza arterială cu excepţia cicatricii centraleÎn stg- FNH cu scarificare centrală hipocaptantă în faza portală şi hipercaptantă în faza de “echilibru”
Aspectul la RMN :-leziune hipointensă în secvenţa T1; în secvenţele T2 cicatricea pare hipercaptantă la majoritatea pacienţilor -la administrarea de gadolinium- caparea e ca la CECT
Dg diferenţial al FNH: -O necroză tumorală centrală care să se confunde cu cicatricea centrală dând aspectul albicios -Dar în faza tardivă la CT această zonă captează, ca urmare e ţesut fibrotic -Carcinomul fibrolamelar are o cicatrice centrală în secvenţă T2
ADENOAMELEADENOAMELE
ADENOMUL HEPATICADENOMUL HEPATIC- tumortumorăă benign benignăă rar rarăă, mai frecvent, mai frecventăă la la
femei;femei;
- apariapariţţia adenoamelor este legatia adenoamelor este legatăă de de
utilizarea de anticonceptionale (utilizarea de anticonceptionale (îîn general n general
apar dupapar dupăă 4 ani de utilizare, la 5-7 ani de 4 ani de utilizare, la 5-7 ani de
utilizare riscul creste de 5 ori, iar duputilizare riscul creste de 5 ori, iar dupăă mai mai
mult de 9 ani riscul cremult de 9 ani riscul creşşte de 25 de ori);te de 25 de ori);
- totutotuşşi ni numarulumarul mic de adenoame din mic de adenoame din
populapopulaţţie, faie, faţăţă de utilizarea de de utilizarea de
anticoncepanticoncepţţionale sugereazionale sugereazăă şşi interveni intervenţţia ia
unor factori genetici.unor factori genetici.
La fel ca La fel ca şşi FNH, adenoamele hepatice i FNH, adenoamele hepatice
sunt formasunt formaţţiuni benigne hepatice; iuni benigne hepatice;
La US adenoamele hepatice apar ca La US adenoamele hepatice apar ca şşi i
zone rotunde,zone rotunde, bine conturate, de bine conturate, de
obicei de mari dimensiuni, cu o obicei de mari dimensiuni, cu o
ecogenitate uecogenitate uşşor crescutor crescutăă fa faţăţă de a de a
ţţesutului hepatic din jur.esutului hepatic din jur.
ÎÎn cazul unei hemoragii intratumorale, n cazul unei hemoragii intratumorale,
aspectul devine heterogen. Prin aspectul devine heterogen. Prin
examenul Doppler se pot evidenexamenul Doppler se pot evidenţţia ia
uneori vasele intratumorale.uneori vasele intratumorale.
CT SPIRALCT SPIRALĂĂ: :
- - tumora cu densitate identictumora cu densitate identicăă sau u sau uşşor or
inferioarinferioarăă ficatului; ficatului;
- vasculariza- vascularizaţţia fiind asiguratia fiind asiguratăă de a de arterartera
hepatichepaticăă, dupa injectarea substan, dupa injectarea substanţţei de ei de
contrast aspectul devine hiperdens pentru contrast aspectul devine hiperdens pentru
ca ulterior sca ulterior săă apar aparăă hipodens fa hipodens faţăţă de de
parenchimul hepaticparenchimul hepatic..
RMN: superioara CT-ului.
- în majoritatea situaţiilor, imaginea este
hiper- sau izointensă în secvenţa T1, şi
hiperintensă în T2.
- heterogenitatea semnalului prin
hemoragia intratumorală, este considerat
unul din semnele cele mai caracteristice
pentru adenom.
- totuşi în final aduce destul de puţine
date în plus faţă de CT.
Anatomopatologic se vede un adenom hepatic cu aspect verzui tipic .
Adenom
• Sunt tumori care apar aproape exclusiv la femeile Sunt tumori care apar aproape exclusiv la femeile
tinere care au consumat anticonceptionale orale.tinere care au consumat anticonceptionale orale.
• De obicei bolnavele prezintDe obicei bolnavele prezintăă dureri la nivelul dureri la nivelul
hipocondrului drhipocondrului dreptept şşi o masi o masăă care se palpeaz care se palpeazăă, iar , iar
datoritdatorităă riscului de ruptur riscului de rupturăă cu hemoragie secundar cu hemoragie secundarăă
pe care pe care îîl prezintl prezintăă aceste forma aceste formaţţiuni unii autori iuni unii autori
recomandrecomandăă excizia chirurgical excizia chirurgicalăă..
ZONELE DE “FATTY FREE”ZONELE DE “FATTY FREE”
Zonele de “fatty free” ( Zonele de “fatty free” ( Focal sparingsparing), se definesc ca ), se definesc ca şşi i
mici arii de parenchim hepatic normal care nu a fost afectat mici arii de parenchim hepatic normal care nu a fost afectat
de procesul de “de procesul de “îîncarcare grasncarcare grasăă” apar” aparâând pe un ficat nd pe un ficat
steatozic; steatozic;
Aceste “fatty free areas” apar lAceste “fatty free areas” apar lâângngăă VB, segmentul medial al VB, segmentul medial al
LHS, hilul hepatic, anterior de bifurcaLHS, hilul hepatic, anterior de bifurcaţţia portalia portalăă şşi i îîn zonele n zonele
subcapsularesubcapsulare.
Aspect hiperecogen al ficatuluiAspect hiperecogen al ficatului--steatozasteatoza ( (infiltrare gasinfiltrare gasăă). Se vede o mic). Se vede o micăă
zona circularzona circularăă şşi cu margini bine definite i cu margini bine definite îîn LHS cu o ecogenitate mai scn LHS cu o ecogenitate mai scăăzutzutăă. .
La CT fLa CT făărrăă SDCSDC apare o scadre global apare o scadre globalăă a densit a densităţăţii (12 HU) iar zona vazutii (12 HU) iar zona vazutăă la la
US ca fiind hipoecogena are o densitate normalUS ca fiind hipoecogena are o densitate normalăă (40 HU) (40 HU)
Steatoza localizată Examinarea US arată o arie de hiperecogenă cu margini bine delimitate, anterior de portă, iar la CT fara contrast se vede aceeaşi atenuare importantă ( CT dă informaţii mai detaliate pentru diferenţierea de o tumoră primară sau secundară)
Steatoza hepatică localizată
-poate aparea în oricare zonă ficatului (mai frecvent în zona ligamentului falciform)-zone mai hiperecogene cu margini bine delimitate uneori cu aspect cartografiat şi distribuţie lobară -fără să dea efect de masă pe zonele adiacente
Zonă de steatoză hepatică parcelară
Rolul CEUS Rolul CEUS îîn diagnosticn diagnostic
Ecografia cu contrast relevEcografia cu contrast relevăă un un comportament identic al acestor comportament identic al acestor zone cu parenchimul hepatic (devin zone cu parenchimul hepatic (devin invizibile dupinvizibile dupăă injectarea SonoVue); injectarea SonoVue);
Rolul CEUS Rolul CEUS îîn dn diaiaggnosticulnosticul tumorilor hepatice benignetumorilor hepatice benigne
CEUS joacCEUS joacăă un rol esen un rol esenţţial ial şşi i primordial primordial îîn diagnosticul n diagnosticul “incidentaloamelor”, realiz“incidentaloamelor”, realizâând nd îîn cele n cele mai multe cazuri o mai multe cazuri o îîncadrare ncadrare diagnosticdiagnosticăă;;
Doar cazurile neclare vor fi referate Doar cazurile neclare vor fi referate ulterior spre RMN sau CT (foarte rar ulterior spre RMN sau CT (foarte rar biopsie).biopsie).