ee-ep 1 824 563 b1 · 20 peritoniit). maksa dekompensatsiooni tagajärjel võib seejärel tekkida...
TRANSCRIPT
EE-EP 1 824 563 B1
Leiutise valdkond
Käesolev leiutis käsitleb maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia
ennetamist või ravi.
Leiutise taust
Kroonilisele maksahaigusele on omane aja jooksul toimuv maksakoe järkjärguline 5
hävimine, mille käigus asendub terve ja uuenev maksakude aeglaselt arm- ja surnud
(nekrootilise) koega. Sellist seisundit nimetatakse maksatsirroosiks – maksa normaalne
talitlus on häiritud ja armkude hakkab üha enam takistama verevoolu läbi maksa. Kuna
terve ja uuenev maksakude on hävinud, ei suuda maks enam toitaineid, hormoone,
raviaineid ja toksiine efektiivselt töödelda. 10
Selle tagajärjel võivad tekkida mitmesugused sümptomid, sealhulgas läbi soolestiku
imendunud valkude ebanormaalne kadu, mille tulemusena hakkab kuhjuma ammoniaak;
ebanormaalne ekskretsioon, mille tulemusena hakkab veres kuhjuma bilirubiin ja tekib
kollatõbi; sinusoidaalse rõhu tõus, mille tulemusena hakkab kõhuõõnde kogunema liigne
vedelik (astsiit) ja portaalhüpertensioon (portosüsteemne šunteerimine), mille korral 15
hakkab armistunud maksakude hakkab takistama verevoolu ja selle tulemusena tõuseb
portaalne vererõhk ja tekivad söögitoruvaariksid.
Kroonilist maksahaigust põdevad ravialused võivad olla küllaltki stabiilses kliinilises
seisus ja neil võivad esineda vaid mõned sümptomid või mitte ühtegi sümptomit. Samas
võib selliste haigete olukord järsult halveneda ja tekkida äge krooniline 20
maksapuudulikkus. Üleminek „kompenseeritud” seisundist, milles maks veel talitleb
piiratud määral, „dekompenseeritud” seisundisse, milles maksa talitlus lakkab, on seotud
haigust vallandavate sündmustega. Kroonilise maksahaigusega seotud haigust vallandavad
sündmused on näiteks gastrointestinaalne verejooks, infektsioon (sepsis), värativeeni
tromboos ja dehüdratsioon. 25
Näiteks 50% maksatsirroosi põdevatel ravialustel tekivad söögitoruvaariksid, mis
kolmandikul neist ravialustest purunevad kahe aasta jooksul pärast diagnoosimist ja
põhjustavad gastrointestinaalset verejooksu (Grace ND (1992) Gastroenterol Clin North
Am 21: 149-161). Seedetrakti ülaosas tekkiv verejooks suurendab teadaolevalt eluohtlike
tüsistuste, näiteks bakteriaalse peritoniidi, sepsise, neerupuudulikkuse ja hepaatilise 30
entsefalopaatia tekke ohtu (Teran et al. (1997) Gastroenterology 112: 473-482; Garden et
al. (1985) Br J Surg 72: 91-95; Pauwels et al. (1996) Hepatology 24: 802-806; Bleichner
EE-EP 1 824 563 B1 2
et al. (1986) Br J Surg 73: 724-726), mille tagajärjel 30% ravialustest vaatamata
verejooksu piisavale takistamisele sureb (Grace 1992 supra).
Hepaatiline entsefalopaatia (HE) on kompleksne neuropsühhiaatriline häire, mis kaasneb
mitmesuguste haigusseisundite, näiteks ägeda või kroonilise maksahaiguse ja spontaanse
portosüsteemse veeni šunteerimisega. Hepaatilise entsefalopaatia varajastes staadiumites 5
esineb kergeid vaimseid muutusi, näiteks madal keskendumisvõime, segadus ja
desorientatsioon. Ägeda hepatiilise entsefalopaatia korral võib aga tekkida kangestus,
kooma, ajuturse (ajuödeem) ja surm. Ravialustel, kellel tekib HE kroonilise maksahaiguse
tulemusel, on HE teke sageli põhjustatud haigust vallandavast tegurist, näiteks
gastrointestinaalsest verejooksust, sepsisest (infektsioonist), värativeeni tromboosist või 10
dehüdratsioonist.
Gastrointestinaalse verejooksu ja portosüsteemse šunteerimise korral saavad toksilised
ained, mis tavaliselt metaboliseeruvad maksas, siseneda maksa läbimata süsteemsesse
vereringesse ja läbida vere-aju barjääri ja avaldada selle tulemusena kesknärvisüsteemile
otsest või kaudset neurotoksilist toimet. Arvatakse, et ammoniaagi kuhjumine mängib 15
olulist rolli hepaatilise entsefalopaatia ja mitmete elundite puudulikkuse
(hingamispuudulikkus, südamepuudulikkus, neerupuudulikkus) progresseerumises. Lisaks
ammoniaagile aitab hepaatilise entsefalopaatia tekkele tõenäoliselt kaasa ka
gastrointestinaalsele verejooksule peatselt järgnev septitseemia (ehk bakteriaalne
peritoniit). 20
Maksa dekompensatsiooni tagajärjel võib seejärel tekkida mitme elundi puudulikkus ja
hepaatiline entsefalopaatia. Hepaatilise entsefalopaatia varastes staadiumites tekivad
sellised kerged muutused nagu madal keskendumisvõime ja suutmatus konstrueerida
lihtsaid esemeid. Ägeda hepaatilise entsefalopaatia korral võib tekkida kangestus, kooma,
ajuturse ja surm. 25
Kroonilise maksahaigusega ravialuste käekäiku on raske prognoosida, sest sellel
haigusseisundil on palju põhjuseid. Selleks et minimeerida kompenseeritud seisundi
muutumist dekompenseeritud seisundiks kasutatakse ennetavaid meetmeid, näiteks
ravialuse seisundit halvendavate teiste haigusetekitajate ärahoidmist, näiteks täieliku
hoidumist alkoholist, ja vaktsineerimist A- ja B-hepatiidi vastu. 30
EE-EP 1 824 563 B1 3
Kui maksa dekompensatsioon aga tekkinud, on ravialuse ellujäämisvõimalus vähenenud ja
tema ellujäämiseks on vajalik maksa siirdamine. Kuna maksa dekompensatsioon vähendab
elulemust, tuleb maksa dekompensatsioon kindlasti ära hoida.
Hepaatilise entsefalopaatia puhul kasutatava tavapärase ravimeetodi korral püütakse
vähendada ammoniaagi kontsentratsiooni. Selleks piiratakse ravialuse toidu 5
valgusisaldust, manustatakse laktuloosi, neomütsiini, L-ornitiin-L-asparaati (LOLA) või
naatriumbensoaati ja tehakse klistiire.
Patendidokumendis CN-A-1383815 avaldatakse kompositsioonid, mis sisaldavad ornitiini
või selle sooli ja asparagiinhapet või selle sooli. Samas avaldatakse nende
kompositsioonide kasutamine ägeda hepatiidi, kroonilise hepatiidi ja hepaatilise 10
entsefalopaatia ravis.
Patendidokumendis US 4,228,099 avaldatakse ühendid, mis on valmistatud ornitiini või
arginiini ja hargnenud ahelaga asendamatute aminohapete, nimelt valiini, leutsiini ja
isoleutsiini keto-analoogide vahelise reaktsiooni teel. Samas avaldatakse ka nende
ühendite kasutamine hüperammoneemia ja portosüsteemse entsefalopaatiaga kulgevate 15
maksahaiguste ravis.
Patendidokumendis US 2005/0182064 avaldatakse kompositsioonid, mis sisaldavad
riboflaviini, uurea tsükli komponenti ja ühte või mitut aminohapet. Samas avaldatakse ka
nende kompositsioonide kasutamine vähktõve või vähktõve puhul kasutatava
keemiaraviga kaasuva väsimuse ja nõrkuse vähendamiseks. 20
Leiutise olemus
Käesolev leiutis käsitleb ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi
kasutamist maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatiaga (HE) ravialustel
haiguse ennetamiseks või ravimiseks. Ravialustele, kellel on näiteks gastrointestinaalsest
verejooksust tingitud isoleutsiinipuudus, võib lisaks manustada ka isoleutsiini. Käesoleva 25
leiutisega avaldatakse:
• Ornitiini kasutamine kombineerituna vähemalt kas fenüülatsetaadi või
fenüülbutüraadiga maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia
ennetamiseks või raviks ettenähtud ravimi valmistamiseks;
EE-EP 1 824 563 B1 4
• Vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine kombineerituna
ornitiiniga maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks
või raviks ettenähtud ravimi valmistamiseks;
• Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi ja fenüülbutüraadi kasutamine maksa
dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või raviks 5
ettenähtud ravimi valmistamiseks;
• Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaati või fenüülbutüraati sisaldavad tooted, mis
on ette nähtud maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia
ennetamiseks või raviks, mille korral need tooted manustatakse samaaegselt, eraldi
või järjestikku. 10
• Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaati või fenüülbutüraati sisaldav
farmatseutiline kompositsioon, mis on ette nähtud kasutamiseks maksa
dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või raviks
rakendataval meetodil.
• Ornitiin, mis on ette nähtud maksa dekompensatsiooni või hepaatilise 15
entsefalopaatia ennetamiseks või raviks, kusjuures ornitiini kasutatakse
kombineeritult vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadiga.
• Vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine maksa
dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või raviks,
kusjuures fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati kasutatakse kombineeritult 20
ornitiiniga.
Jooniste lühikirjeldus
Joonisel fig 1 on näidatud, et tsirroosi põdevatel ravialustel on neutrofiilide talitlus
muutunud ja see halveneb koos maksahaiguse ägenemisega.
Joonisel fig 2 on näidatud, et ammoniaak vähendab neutrofiilide fagotsütoosi. 25
Joonisel fig 3 on näidatud, et amooniaak vähendab neutrofiilide kemotaksist.
Joonisel fig 4 on näidatud, et ammoniaagi toimet neutrofiilide fagotsütoosile on võimalik
sekkumise teel tasakaalustada.
EE-EP 1 824 563 B1 5
Joonisel fig 5 on näidatud, et simuleeritud gastrointestinaalne verejooks vähendab
neutrofiilide kemotaksist, mida on võimalik isoleutsiini manustamise teel osaliselt
tasakaalustada
Joonisel fig 6 on näidatud, et simuleeritud verejooks vähendab valkude sünteesi ja
stimuleerib ebanormaalselt isoleutsiini oksüdatsiooni. 5
Joonisel fig 7 on näidatud, et simuleeritud verejooksu ajal manustatav isoleutsiin
suurendab valkude sünteesi, kuid ei vähenda ammoniaagi kontsentratsiooni.
Joonisel fig 8 on näidatud, et LOLA manustamisel väheneb ammoniaagi kontsentratsioon,
kuid ammoniaak saab uuesti tekkida.
Joonisel fig 9 on näidatud, et glutamiini aktiivse eemaldamise teel on võimalik ära hoida 10
ammoniaagi kontsentratsiooni sekundaarset tõusu.
Joonisel fig 10 on näidatud, et fenüülatsetaat seondub glutamiiniga, moodustades
organismist väljuva ühendi, ja hoiab ära ammoniaagi kontsentratsiooni sekundaarse tõusu.
Joonisel fig 11 on näidatud ornitiini ja fenüülbutüraadi toime ammoniaagi tasemele
kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis. 15
Joonisel fig 12 on näidatud ornitiini ja fenüülbutüraadi toime glutamiini tasemele
kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.
Joonisel fig 13 on näidatud platseebo, O, P või O+P ravitud ravialuste vaimses seisundis
toimunud muutused.
Joonisel fig 14 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime ammoniaagi 20
tasemele kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.
Joonisel fig 15 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime glutamiini
tasemele kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.
Joonisel fig 16 näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime glütsiini tasemele
kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis. 25
Joonisel fig 17 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime isoleutsiini
tasemele kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.
Joonisel fig 18 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime ornitiini
tasemele kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.
EE-EP 1 824 563 B1 6
Joonisel fig 19 on näidatud ornitiini ja fenüülbutüraadi toime ligeeritud sapijuhaga
rotimudeli ammoniaagi tasemele arteriaalses vereringes.
Joonisel fig 20 on näidatud ornitiini ja fenüülbutüraadi toime ligeeritud sapijuhaga
rotimudeli ornitiini tasemele plasmas.
Joonisel fig 21 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime 5
hüperammoneemia ja ägeda maksapuudulikkusega rotimudeli ammoniaagi tasemele
arteriaalses vereringes.
Joonisel fig 22 on näidatud ammoniaagi taseme muted tõusu OP ravitud akuutse
maksapuudulikkusega devaskulariseeritud seamudeli arteriaalses vereringes.
Joonisel fig 23 on näidatud, et ammoniaak imendub O ja OP töödeldud loomade sooltest 10
lihasesse (proovid võeti reieveenist-arterist). Platseebo ja vaid P-ga töödeldud loomadel
seevastu suurenes ammoniaagi tootmine lihases.
Joonisel fig 24 on näidatud, et ammoniaaki toodetakse kõigi loomade, välja arvatud OP
töödeldud loomade sooltes (proovid võeti vistseraalarterist).
Joonisel fig 25 on näidatud, et O toimel intensiivistub glutamiini vabanemine lihastes, 15
kuid ainult P kasutamise korral mitte. OP toimel muutus glutamiini vabanemine lihastes
märgatavalt intensiivsemaks (mille tulemusel ammonia as glutamine in the muscle).
Joonisel fig 26 on näidatud, et O toimel suureneb glutamiini imendumine sooles, OP
toimel aga väheneb (mille tagajärjel väheneb ammoniaagi teke sooltes).
Joonisel fig 27 on näidatud, et kahel vaatlusalusel loomal (ainult O ja OP rühmad), kellele 20
manustatakse ornitiini, tõuseb ornitiini tase arteriaalses vereringes.
Joonisel fig 28 on näidatud, et O korral tõuseb glutamiini tase arteriaalses vereringes, OP
korral on see tõus aga väiksem.
Joonisel fig 29 on näidatud, et OP kombinatsioon hoiab ära ammoniaaki tekitava
aminohappe glütsiini taseme tõusu. 25
Joonisel fig 30 on näidatud, et ainult ornitiini manustamise korral suureneb ajuvedeliku
kogus, fenüülatsetaadi toimel vähenes ajuvedeliku kogus väikesel määral, kuid
kombineerituna vähendasid need ained olulisel määral ajuvedeliku kogust (% kontroll).
30
EE-EP 1 824 563 B1 7
Leiutise üksikasjalik kirjeldus
Käesolevas kirjelduses ja sellele lisatud patendinõudluses on sõnadel „sisaldama“ ja
„hõlmama“ ja nende erinevatel vormidel, nt „sisaldab“, „sisaldada“, „hõlmab“ ja
„hõlmata“ kaasav tähendus, st nende sõnadega kirjeldatakse olukorda, milles määratletud
subjekt võib hõlmata ka teisi elemente või täisarve, mida ei ole konkreetselt esitatud. 5
Käesolev leiutis käsitleb maksahaigust põdevate ravialuste varajast ravi, mis toimub enne
maksa dekompensatsiooni ja seega hepaatilise entsefalopaatia teket, eesmärgiga ennetada
maksa dekompensatsiooni teket või lükata seda edasi. Lisaks käsitleb käesolev leiutis ka
hepaatilise entsefalopaatia ravi, mis seisneb ammoniaagi kontsentratsiooni efektiivses
vähendamises ja neutrofiilide talitluse säilitamises. 10
Ravialused
Käesolev leiutis käsitleb maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia
ennetamist või ravi. Ravialuse maks võib seega olla dekompenseeritud seisundis.
Ravialusel võib olla krooniline maksahaigus. Ravialusel võib olla maksatsirroos.
Ravialusel võib olla äge maksapuudulikkus. Ravialusel võib olla hepaatiline 15
entsefalopaatia.
Nii ägeda kui ka kroonilise maksahaiguse tekke võib kutsuda esile ksenobiootikum.
Ravialune võis näiteks puutuda kokku kemikaali, raviaine või mõne muu maksa
kahjustava ainega. Ravialusel võis tekkida reaktsioon tavamüügis oleva, retseptiravimi või
mõnuaine suhtes, mis kahjustab maksa. Ravialune võis manustada ravimit Rezulin™ 20
(troglitasoon; Parke-Davis), Serzone™ (nefasodoon; Bristol-Myers Squibb) või teisi
ravimeid, mida peetakse maksa kahjustatavateks. Ravialune võis võtta teatud maksa
kahjustava ravimi üleannuse või ületada ravimi soovitusliku annuse. Ravialune võis
näiteks võtta üleannuse paratsetamooli. Ravialune võis näiteks puutuda töökohas kokku
kemikaalidega, mis võivad maksa kahjustada. Ravialune võis selliste kemikaalidega 25
kokku puutuda näiteks tööstuses või põllumajanduses. Ravialune võis tarbida taimi, mis
sisaldavad maksa kahjustavaid ühendeid, eeskätt juhul, kui ravialune on taimtoiduline
loom. Ravialune võis näites tarbida pürrolisidiin-alkaloidi sisaldavat taime, näiteks
ristirohtu. Ravialune võis puutuda kokku keskkonnas sisalduvate toksiinidega, mida
peetakse maksale kahjulikeks. 30
EE-EP 1 824 563 B1 8
Rohkem kui 50% ägeda maksahaiguse (ägeda maksapuudulikkuse) juhtudest on
põhjustatud ravimite toksilisest toimest maksale. Ameerika Ühendriikides ja
Suurbritannias on ägeda maksapuudulikkuse kõige tavalisem põhjus atsetaminofeeni (mis
on tuntud ka kui paratsetamool ja N-atsetüül-p-aminofenool) toksiline toime. Inimestel,
kes tarbivad pikema aja jooksul mõõdukas kuni rohkes koguses alkoholi ja manustavad 5
terapeutilistes või ettenähtust mõõdukalt suuremates annustes atsetaminofeeni, on tõsise
maksakahjustuse või ka ägeda maksapuudulikkuse tekke oht. Alkoholi tarbimine
suurendab atsetaminofeeni toksilist toimet. Idiosünkraatiline ravimitoksilisus samuti
soodustab ägeda maksapuudulikkuse teket. Idiosünkraatilist ravimitoksilisust peetakse
ülitundlikkusreaktsiooniks, mille korral ravialuse organism reageerib ravimile 10
farmakoloogiliselt anormaalsel viisil. Sellise anormaalse reaktsiooni tagajärjel võib
tekkida äge maksapuudulikkus.
Ägedat maksapuudulikkust või kroonilist maksahaigust võib põhjustada patogeense
organismiga seotud infektsioon. Maksahaigust võib näiteks põhjustada viirusinfektsioon.
Ravialune võib olla või võis olla nakatunud hepatiiti põhjustava viirusega. Ravialusel võib 15
olla krooniline viirushepatiit. See viirus võib näiteks olla B, C või D hepatiidi viirus.
Mõnedel juhtudel, eeskätt siis, kui ravialusel on viirushepatiit, võib ta olla nakatunud ka
HIV-I või II viirusega. Ravialusel võib olla AIDS. Ravialune võis olla või võib olla
nakatunud teiste organismidega, mis põhjustavad maksahaigust, eeskätt organismidega,
mis viibivad oma elutsükli mõnes faasis maksas. Ravialusel võib näiteks olla maksakaan. 20
Ravialusel võib olla pärilik haigus, mille korral tekib või suureneb kroonilise
maksahaiguse risk. Ravialusel võib näiteks olla üks või mitu järgmist haigust: hepaatiline
hemokromatoos, Wilsoni tõbi või α-1-antitrüpsiini puudus. Ravialusel võib olla pärilik
haigus, mis põhjustab maksa struktuuris või talitluses kõrvalekaldeid ja suurendab seeläbi
maksafibroosi tekke ohtu. Ravialusel võib olla geneetiline eelsoodumus 25
autoimmuunhaiguse tekkeks, mis kahjustab maksa ja soodustab seeläbi maksafibroosi
teket.
Krooniline maksahaigus võib tekkida alkoholi tarbimise tagajärjel. Mees- või
naisravialune võib olla või võis olla alkohoolik. Mees- või naisravialune võib või võis
tarbida keskmiselt 50 või rohkem ühikut alkoholi nädalas, 60 või rohkem ühikut alkoholi 30
nädalas, 75 või rohkem ühikut alkoholi nädalas või isegi 100 või rohkem ühikut alkoholi
nädalas. Mees- või naisravialune võib või võis tarbida keskmiselt kuni 100 ühikut alkoholi
nädalas, kuni 150 ühikut alkoholi nädalas ja isegi kuni 200 ühikut alkoholi nädalas. Üks
EE-EP 1 824 563 B1 9
alkoholiühik on riigiti erinev. Antud juhul on võetud aluseks Suurbritannia standard, mille
kohaselt vastab üks ühik 8 g etanoolile.
Mees- või naisravialune võib olla tarbinud sellises koguses alkoholi 5 või rohkem aastat,
10 või rohkem aastat, 15 või rohkem aastat või 20 või rohkem aastat. Ravialune võib olla
tarbinud sellises koguses alkoholi kuni 10 aastat, kuni 20 aastat, kuni 30 aastat ja isegi 5
kuni 40 aastat. Alkoholist põhjustatud maksatsirroosi põdev ravialune võib näiteks olla
25- aastane või vanem, 35-aastane või vanem, 45-aastane või vanem või isegi üle 60-
aastane.
Ravialune võib olla mees või naine. Naised võivad olla alkoholi kahjuliku toime suhtes
vastuvõtlikumad kui mehed. Naistel võib tekkida alkoholist põhjustatud maksahaigus 10
kiiremini ja väiksemate alkoholikoguste toimel. Näib, et naiste suuremat vastuvõtlikkust
alkoholist tingitud maksakahjutuste suhtes ei saa seostada ühe kindla teguriga, kuid naiste
puhul võib mängida olulist rolli hormoonide toime alkoholi metaboliseerumisele.
Käesoleva leiutise teiste teostuste korral võib ravialusel olla üks või rohkem teist haigust,
mille tagajärjel tekib teadaolevalt maksakahjustus, näiteks primaarne biliaarne tsirroos, 15
autoimmuunne krooniline aktiivne hepatiit ja/või skistosomiaas (parasiitnakkus).
Ravialusel võib olla või võis olla sapijuha ummistus. Mõnedel juhtudel ei tarvitse
kroonilise maksahaiguse põhjus olla teada. Ravialusel võib näiteks olla diagnoositud
krüptogeenne tsirroos. Ühe teostuse korral võib ravialusel olla mis tahes siin loetletud
haiguse kahtlus. 20
Kroonilise maksahaiguse, ägeda maksapuudulikkuse ja hepaatilise entsefalopaatia
diagnoosimismeetodid on asjatundjatele, eeskätt meedikutele ja veterinaaridele teada.
Ravialusel on eelistatavalt näiteks meediku või veterinaari diagnoositud maksahaigus ja
hepaatiline entsefaolopaatia. Ravialusel võib olla üks või mitu järgmist maksahaigusega
seostatavat sümptomit: kollatõbi, astsiit, nahamuutused, vedelikupeetus, kergesti tekkivad 25
muljumishaavad, ninaverejooks, söögitoruvaariksid ja meesravialustel rindade
suurenemine. Ravialusel võib tekkida kurnatus, väsimus, isutus, iiveldus, nõrkus ja/või
kehakaalu langus. Ravialusel võib olla üks või mitu järgmist hepaatilise entsefalopaatiaga
seotud sümptomit: segadus, desorientatsioon, dementsus, kangestus, kooma, ajuödeem,
mitme elundi puudulikkus (hingamis-, südame- või neerupuudulikkus), lihaste 30
jäikus/kangestus, atakid või kõnehäired. Ravialune võib tarbida maksahaiguse ravis
kasutatavaid ravimeid või mitte. Ravialusel võib olla hepaatilise entsefalopaatia tekke oht.
EE-EP 1 824 563 B1 10
Maksahaigus võib olla leidnud või leida kinnitust meditsiinilise läbivaatuse, sealhulgas
ultraheliuuringu, teel. Fibrooside kuhjumise, surnud rakkude, rakkude degeratsiooni ja/või
põletiku ja teiste maksahaiguse iseloomulike tunnuste tuvastamiseks võib teha ka
maksabiopsia. Ravialusel võib olla hinnatud maksa talitlust, et teha kindlaks, kas see võib
olla häiritud. Maksahaiguse olemust või põhjust võib iseloomustada. Võib määrata 5
ravialuse eelneva kokkupuute maksahaiguse tekitajatega.
Ravialusel võib olla hepaatilise entsefalopaatia episoodide tekke oht, näiteks ravialustel,
kes ootavad maksa siirdamist, ja kirurgilise raviga seotud ja/või portaalse
hüpertensiooniga ravialustel. Hepaatilise entsefalopaatia episoodide tekke oht on inimesel,
kellel ei ole varem esinenud hepaatilise entsefalopaatia episoode või kellel pole esinenud 10
hepaatilise entsefalopaatia episoode pikema aja jooksul (umbes 12 nädala jooksul või
kauem), kuid kellel on häire või haigusseisund, mille korral on hepaatilise enstsefalopaatia
episoodide tekke oht. Hepaatilise entsefalopaatia episood on haigusseisund, mille korral
esineb maksahaiguse või maksa talitlushäiretega ravialustel aju talitlushäireid. Hepaatilise
entsefalopaatiaga kaasneb terve rida erinevaid vaimseid häireid alates kergetest häiretest, 15
mis vähendavad inimese elukvaliteeti, lõpetades tõsiste häiretega, millega kaasneb kooma
ja lõpuks surm.
Maksahaiguse ja hepaatilise entsefalopaatia ägedust ning ravialuste prognoose võib
hinnata asjakohaste hindamissüsteemidega. Selleks võib kasutada Child-Pugh, West
Haven kriteeriumeid, Glasgow koomaskaalat või modifitseeritud Child-Pugh 20
hindamissüsteemi. Nende asemel võib kasutada ka (APACHE) II hindamissüsteemi.
Hindamisel antakse punkte teatud parameetritele, näiteks bilirubiini tasemele seerumis,
albumiini tasemele seerumis, ja sümptomitele, sealhulgas astsiidi või entsefalopaatia
esinemisele. Ravialused võib klassifitseerida Child-Pugh klassi A, B või C. Tavaliselt
klassifitseeritakse ravialused Child-Pugh klassi C. 25
Nais- või meesravialune võib olla näiteks 25- kuni 80-aastane. Ühe teostuse korral on
nais- või meesravialune 45- kuni 70-aastane. Teise teostuse korral on nais- või
meesravialune 25- kuni 44-aastane. Veel ühe teostuse korral on nais- või meesravialune
üle 65-aastane.
Käesolevat leiutist võib kasutada ka veterinaarias. Ravialune loom võib olla koduloom, 30
näiteks lehm või pull, lammas, siga, härg, kits või hobune, või lemmikloom, näiteks koer
EE-EP 1 824 563 B1 11
või kass. Ravialune võib, kuid ei tarvitse olla, maksahaiguse loommudel. Loom võib olla
mis tahes vanuses, kuid sageli on ravialune loom täiskasvanud loom.
Valmistamine
Käesoleva leiutise puhul kasutatavad aminohapped võivad olla puhtad kristallilised
aminohapped. Need aminohapped on üldjuhul L-vormis, mitte D-vormis, või D- ja L-5
vormide segu. Tavaliselt kasutatakse aminohapete isoleeritud vorme. Maksa
dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või ravimiseks võib
kasutada aminohappe mis tahes aktiivset vormi. Antud juhul võib kasutada aminohappe
farmatseutiliselt sobivat vormi. Aminohappeid võib kasutada vabade aminohapete või
aminohappe soolade või derivaatide kujul. 10
Ornitiin võib olla puhta kristallilise aminohappe kujul. Kasutatav ornitiin on eelistatavalt
L-vormis, mitte D-vormis, või D- ja L-vormide segu. Tavaliselt kasutatakse ornitiini
isoleeritud vorme. Antud juhul võib kasutada ornitiini mis tahes aktiivset vormi või
farmatseutiliselt sobivat vormi. Ornitiini võib kasutada vaba aminohappe või aminohappe
soola või derivaadi kujul. 15
Ornitiini kasutatakse tavaliselt üksiku monomeerse aminohappe kujul. Ornitiini võib
kasutada ka soola kujul, näiteks ornitiin-vesinikkloriidina. Ornitiin võib olla
füsioloogiliselt sobiva vaba soola vormis. Ornitiin või ornitiini sool ei ole seega tavaliselt
ühegi teise ainega keemiliselt või kovalentselt seotud.
Antud juhul võib kasutada ornitiini derivaate. Näiteks võib manustada ornitiini keto- või 20
hüdroksü-analooge nende naatriumi või kaltsiumisooladena. Ornitiini ketohapped on
näiteks ketoglutaraat, ornitiin-ketoleutsiin ja ornitiin-ketovaliin. Vaba ornitiini asemel või
sellele lisaks võib kasutada ka ornitiini sooli või derivaate.
Antud juhul võib kasutada vähemalt kas fenüülatsetaati või fenüülbutüraati. Fenüülatsetaat
ja/või fenüülbutüraat võivad olla füsioloogiliselt sobiva soola, näiteks leelismetalli või 25
leelismuldmetalli soola kujul. Kasutatav sool võib olla naatrium-fenüülatsetaat või
naatriumfenüülbutüraat. Fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi sool võib olla vabas vormis.
Fenüülatsetaat ja fenüülbutüraat või fenüülatsetaadi sool ja fenüülbutüraati sool ei ole
tavaliselt ühegi teise ainega keemiliselt või kovalentselt seotud.
Valikuliselt võib kasutada ka isoleutsiini. Isoleutsiin võib olla puhta kristallilise 30
aminohappe kujul. Isoleutsiin on üldjuhul eelistatavalt L-vormis, mitte D-vormis, või D- ja
EE-EP 1 824 563 B1 12
L-vormide segu. Tavaliselt kasutatakse isoleutsiini isoleeritud vorme. Antud juhul võib
kasutada isoleutsiini mis tahes aktiivset vormi või farmatseutiliselt sobivat vormi.
Isoleutsiini võib kasutada vaba aminohappe või aminohappe soola või derivaadi vormis.
Isoleutsiini kasutatakse tavaliselt üksiku monomeerse aminohappe kujul. Isoleutsiini võib
kasutada soola kujul, näiteks isoleutsiin-vesinikkloriidina. Isoleutsiini võib kasutada 5
füsioloogiliselt sobiva soola kujul. Isoleutsiin või isoleutsiini sool ei ole seega tavaliselt
ühegi teise ainega keemiliselt või kovalentselt seotud.
Farmatseutilised kompositsioonid
Ornitiinist ja fenüülatsetaadist ja/või fenüülbutüraadist kasutatakse tavaliselt koos
farmatseutiliselt sobiva tugiaine või lahjendiga. Ornitiinist ja fenüülatsetaadist ja/või 10
fenüülbutüraadist võib seega valmistada vastavalt farmaatsias kehtivatele tavadele
standardse(te) farmatseutiliselt sobiva(te) tugiaine(te) ja/või abiaine(te)ga
ravimpreparaadi. Ravimpreparaadi täpne olemus sõltub mitmetest faktoritest, sealhulgas
soovitud manustamisviisist. Ornitiin ja fenüülatsetaat ja/või fenüülbutüraat manustatakse
tavaliselt suu kaudu, veenisisese, maosisese, soontesisese või kõhukelmesisese 15
manustamise teel.
Farmatseutiliselt sobiv tugiaine või lahjendi võib näiteks olla isotooniline lahus, näiteks
füsioloogiline lahus. Tahked suu kaudu manustatavad ravimvormid võivad lisaks
toimeainele sisaldada lahjendeid näiteks laktoosi, dekstroosi, sahharoosi, tselluloosi,
maisitärklist või kartulitärklist; lubrikante, nt ränidioksiidi, talki, steariinhapet, 20
magneesium- või kaltsiumstearaati ja/või polüetüleenglükoole; sideaineid, nt tärkliseid,
kummiaraabikut, želatiini, metüültselluloosi, karboksümetüültselluloosi või
polüvinüülpürrolidooni; disaggregating agents, näiteks alginiinhapet, alginate või
naatrium-tärklis-glükolaati; kihisevaid segusid; värvaineid; magusaineid; märgavaid
aineid, näiteks letsitiini, polüsorbaate, laurüülsulfaate ja tavapäraselt ravimpreparaatides 25
kasutatavaid mittetoksilisi ja farmakoloogiliselt mitteaktiivsed ained. Sellised
ravimpreparaadid võib valmistada tuntud viisil, näiteks segamis-, granuleerimis-,
tablettimis-, suhkruga katmise või kilega katmise protsesside teel.
Suu kaudu manustatavad vedelad dispersioonid võivad olla siirupid, emulsioonid või
suspensioonid. Siirupid võivad sisaldada tugiaineid, näiteks sahharoosi või sahharoosi 30
koos glütseriiniga ja/või mannitooliga ja/või sorbitooliga.
EE-EP 1 824 563 B1 13
Suspensioonid ja emulsioonid võivad sisaldada tugiainet, näiteks looduslikku kummi,
agarit, naatriumalginaati, pektiini, metüültselluloosi, karboksümetüültselluloosi või
polüvinüülalkoholi. Lihasesiseseks süstimiseks kasutatavad suspensioonid või lahused
võivad sisaldada lisaks ornitiinile ja vähemalt kas fenüülatsetaadile ja fenüülbutüraadile ka
farmatseutiliselt sobivat tugiainet, nt steriilset vett, oliiviõli, etüüloleaati, glükoole, näiteks 5
propüleenglükooli ja soovi korral sobivat kogust lidokaiin-vesinikkloriidi.
Käesoleva leiutise kohased ravimid võivad sisaldada ainsa aminohappelise komponendina
ornitiini. Käesoleva leiutise kohased ravimid võivad sisaldada ainsa aminohappelise
komponendina ornitiini ja isoleutsiini. Ravim võib koosneda põhiliselt ornitiinist ja
vähemalt kas fenüülatsetaadist või fenüülbutüraadist. 10
Ravim võib koosneda põhiliselt ornitiinist, fenüülatsetaadist ja/või fenüülbutüraadist ning
farmatseutiliselt sobivast tugiainest. Selline ravim sisalda ornitiini kõrval olulisel määral
mitte ühtegi teist aminohapet. Ravim võib koosneda põhiliselt ornitiinist, isoleutsiinist,
fenüülatsetaadist ja/või fenüülbutüraadist ning farmatseutiliselt sobivast tugiainest. Selline
ravim ei sisalda seega ornitiini ja isoleutsiini kõrval olulisel määral mitte ühtegi teist 15
aminohapet.
Ravim võib sisaldada 5 kuni 100%, näiteks 10 kuni 50% või 20 kuni 40% fenüülatsetaadi,
võttes aluseks ornitiini massi. Ravim võib sisaldada 5 kuni 100%, näiteks 10 kuni 50% või
20 kuni 40% fenüülbutüraati, võttes aluseks ornitiini massi.
Samas võib ravim sisaldada ka mittepeptiidses vormis ja tavaliselt väikeses koguses vaba 20
aspartaati, glutamaati või arginiini. Aspartaadi, glutamaadi või arginiini kogus massi järgi
ei ületa üldjuhul ornitiini kogust massi järgi. Väikese koguse all peetakse silmas seda, et
aspartaadi, glutamaadi või arginiini või nende aminohapete kombinatsiooni kogus massi
järgi ei ole suurem kui 20% ornitiini massist. Seega ei tarvitse kõnealune ravim sisaldada
olulisel määral aspartaati. Ühe teostuse korral ei sisalda kompositsioon aspartaati, 25
glutamaati ega arginiini. Kompositsioon võib sisaldada mikrokogustes aspartaati,
glutamaati või arginiini. Mikrokoguse all peetakse silmas seda, et aspartaadi, glutamaadi
või arginiini või nimetatud aminohapete kombinatsiooni kogus massi järgi on
maksimaalselt 1% ornitiini massist. Aspartaadi, glutamaadi või arginiini kogus massi järgi
moodustab eelistatavalt maksimaalselt 0,5% ornitiini massist. 30
Teise teostuse korral võib kompositsioon sisaldada ka teisi aminohappeid, mis on
mittepeptiidsel kujul, tavaliselt vaba aminohappe või selle füsioloogiliselt sobiva vaba
EE-EP 1 824 563 B1 14
soola kujul. Selliste teiste aminohapete kogus ei ületa tavaliselt ornitiini kogust massi
järgi. Teiste aminohapete kogus massi järgi võib moodustada kuni 20%, näiteks 5 kuni
20% ornitiini massist. Sellised teised aminohapped, mida kompositsioon võib sisaldada,
on näiteks asendamatud või asendatavad aminohapped. Kompositsioon võib sisalda teisi
hargnenud ahelaga aminohappeid (branched chain amino acids ehk BCAA). BCAAde 5
hulka kuuluvad isoleutsiin, valiin ja leutsiin. Käesoleva leiutise kohane kompositsioon
võib seega sisaldada ka isoleutsiini ja/või valiini ja/või leutsiini.
Ravi
Ornitiin ja vähemalt kas fenüülatsetaat või fenüülbutüraat manustatakse ravialusele
kombineerituna, et ennetada või lükata edasi maksa dekompensatsiooni või hepaatilise 10
entsefalopaatia teket. Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi saab
seega manustada kombineerituna, et parandada ravialuse, näiteks haigust vallandava
sündmuse järgselt tekkinud kroonilist maksahaigust põdeva ravialuse seisundit. Ornitiini
ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna, et
leevendada ravialusel sümptomeid, näiteks ravialusel haigust vallandava sündmuse 15
järgselt tekkinud kroonilise maksahaigusega seotud sümptomeid. Ornitiini ja vähemalt kas
fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna, et ennetada või
lükata edasi maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia teket.
Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada ravialusele
kombineerituna, et ravida hepaatilist entsefalopaatiat. Ornitiini ja vähemalt kas 20
fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna, et parandada
hepaatilist entsefalopaatiat põdeva ravialuse seisundit. Ornitiini ja vähemalt kas
fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna, et leevendada
hepaatilise entsefalopaatiaga seotud sümptomeid. Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi
või fenüülbutüraadi võib manustada ravialusele kombineerituna, et ennetada hepaatilist 25
entsefalopaatiat. Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib
manustada ravialusele kombineerituna, et ennetada ravialusel, kellel on hepaatilise
entsefalopaatia episoodide tekke oht, esimese hepaatilise entsefalopaatia episoodi teket.
Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada ravialusele
kombineerituna, et vähendada ravialusel, kellel on hepaatilise entsefalopaatia episoodide 30
tekke oht, esimese hepaatilise entsefalopaatia episoodi ägedust. Ornitiini ja vähemalt kas
fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada ravialusele kombineerituna, et lükata
EE-EP 1 824 563 B1 15
ravialusel, kellel on hepaatilise entsefalopaatia episoodide tekke oht, esimese hepaatilise
entsefalopaatia episoodi teket edasi.
Maksa dekompensatsiooni ja hepaatilise entsefalopaatia teke on seotud „haigust
vallandavate sündmuste (ehk „ägedate haigushoogudega"). Selliste haigust vallandavate
sündmuste hulka kuulub gastrointestinaalne verejooks, infektsioon (sepsis), värativeeni 5
tromboos ja dehüdratsioon. Sellise ägeda haigushoo tekke korral ravialune tõenäoliselt
hospitaliseeritakse. Ravialusel võib tekkida üks või mitu sellist ägedat haigushoogu.
Ravialust, kellel on esinenud äge haigushoog või kellel kahtlustatakse ägeda haigushoo
esinemist, ravitakse vastavalt leiutisele ornitiini ja fenüültasetaadi ja/või fenüülbutüraadi
kombinatsiooniga, et hoida ära maksa dekompensatsiooni teke. Käesoleva leiutisega saab 10
seega ära hoida maksa dekompensatsiooni tagajärjel tekkivaid haigusseisundeid, näiteks
hepaatilist entsefalopaatiat. Ornitiini ja fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati võib kasutada
maksa talitluse säilitamiseks. Ornitiini ja fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadi
kasutamise teel on seega võimalik pikendada maksahaigust põdeva ravialuse eluiga. Ühe
teostuse korral ennetatakse gastrointestinaalse verejooksu metaboolseid tagajärgi, näiteks 15
verejooksule järgneval perioodil esinevat hüperammoneemiat, hüpoisoleutseemiat ja
vähenenud valkude sünteesi.
Ravialuseid võib hakata ravima võimalikult kiiresti pärast haigust vallandava sündmuse
(ägeda haigushoo) algust või kahtlustatavat algust. Ravialust hakatakse eelistatavalt
ravima enne korduvate ägeda haigushoogude algust. Ravialust hakatakse veelgi 20
eelistatavamalt ravima enne esimese ägeda haigushoo algust.
Ravi alustatakse tavaliselt kohe pärast ägeda haigushoo algust. Ravi võib alustada pärast
ägeda haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist näiteks
meediku, nt raviarsti, parameediku või raviõe poolt. Ravi võib alustada ravialuse
hospitaliseerimisel. Ravi võib seega alustada 6, 3, 2 või 1 tunni jooksul pärast ägeda 25
haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist. Ravi võib seega
alustada 1 kuni 48 tundi, näiteks 1 kuni 36 tundi või 1 kuni 24 tundi pärast ägeda
haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist.
Ravi võib kesta kuni 8 nädalat, näiteks kuni 6 nädalat, kuni 4 nädalat või kuni 2 nädalat
pärast ägeda haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist. Ravi 30
võib seega kesta kuni 48 tundi, näiteks kuni 36 tundi või kuni 24 tundi pärast ägeda
EE-EP 1 824 563 B1 16
haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist. Tavaliselt kestab
ravi kuni haigust vallandavast sündmusest paranemiseni.
Ravialust ravitakse ornitiini ja fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadiga. Ornitiini ja
vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna ühe
ravimina või eraldi kahe või kolme ravimina. Kui ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaat 5
või fenüülbutüraat manustatakse kombineeritult ühe ravimina, võib need ained
kombineerida vahetult enne manustamist või hoida neid kombineeritud ravimina.
Kui ornitiin ja fenüülatsetaat ja/või fenüülbutüraat manustatakse eraldi, võib ravimid
manustada kas korraga või teatud ajaperioodi jooksul järjestikku. Selle ajaperioodi jooksul
võib manustada kaks või kolm eraldiseisvat ravimit. 10
Kahe ravimi manustamise korral võib kõigepealt manustada ornitiini ja seejärel
fenüülatsetaadi ja fenüülbutüraadi või fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi. Selle asemel
võib kasutada ka manustamiskeemi, mille kohaselt manustatakse kõigepealt fenüülatsetaat
ja fenüülbutüraat, fenüülatsetaat või fenüülbutüraat ja seejärel ornitiin. Teise teostuse
korral võib kõigepealt manustada kombineeritult ornitiini ja fenüülatsetaadi ning seejärel 15
fenüülbutüraadi. Selle asmel võib ka kõigepealt manustada kombineeritult ornitiini ja
fenüülbutüraadi ja seejärel fenüülatsetaadi. Teise teostuse korral võib kõigepealt
manustada fenüülatsetaadi ja seejärel kombineeritult ornitiini ja fenüülbutüraadi. Selle
asemel võib kõigepealt manustada fenüülbutüraadi ja seejärel kombineeritult ornitiini ja
fenüülatsetaadi. 20
Kolme ravimi manustamise korral võib ornitiini, fenüülatsetaadi ja fenüülbutüraadi
manustada erinevatel aegadel. Ornitiini võib manustada esimesena, teisena või
kolmandana. Kui ornitiin manustatakse esimesena, võib fenüülatsetaadi või
fenüülbutüraadi manustada teisena ja seejärel fenüülbutüraadi või fenüültasetaadi. Kui
ornitiin manustatakse teisena, võib esimesena manustada fenüülatsetaadi või 25
fenüülbutüraadi ja kolmandana fenüülbutüraadi või fenüülatsetaadi. Kui ornitiin
manustatakse kolmandana, manustatakse esimesena fenüülatsetaat või fenüülbutüraat ja
teisena fenüülbutüraat või fenüülatsetaat.
Teise ravimi võib manustada kuni 5 tundi, näiteks kuni 2 tundi või kuni 1 tund pärast
esimese ravimi manustamist. Teise ravimi võib seega manustada 15 minutit kuni 5 tundi, 30
näiteks 30 minutit kuni 4 tundi või 1 tund kuni 3 tundi pärast esimese ravimi manustamist.
EE-EP 1 824 563 B1 17
Kolmanda ravimi võib manustada kuni 5 tundi, näiteks kuni 2 tundi või kuni 1 tund pärast
teise ravimi manustamist. Kolmanda ravimi võib seega manustada 15 minutit kuni 5 tundi,
näiteks 30 minutit kuni 4 tundi või 1 tund kuni 3 tundi pärast teise ravimi manustamist.
Käesoleva leiutise kohased ravimid võib manustada sama või erineva manustamiskoha
kaudu. Käesoleva leiutise kohased ravimid võib manustada samal manustamisviisil või 5
erinevatel manustamisviisidel. Käesoleva leiutise kohase ravimi võib manustada mis tahes
sobival manustamisviisil. Eelistatavalt manustatakse see suu kaudu, veenisiseselt,
maosiseselt, soontesiseselt või kõhukelmesiseselt. Kui ornitiin ja vähemalt kas
fenüülatsetaat või fenüülbutüraat manustatakse eraldi, võib need kõik manustada suu
kaudu või veenisiseselt või ornitiini võib manustada suu kaudu ja fenüülatsetaadi ja/või 10
fenüülbutüraadi veenisiseselt või fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadi suu kaudu ja
ornitiini veenisiseselt.
Ravialusele manustatakse terapeutiliselt efektiivsed kogused ornitiini ja/või
fenüülbutüraati ja valikuliselt ka isoleutsiini. Ornitiini, fenüülatsetaadi ja/või
fenüülbutüraadi annused saab määrata erinevate parameetrite, nt vanuse, kehakaalu, 15
ravialuse seisundi, maksahaiguse tüübi ja ägeduse, ravimi manustamisviisi ja vajaliku
ravirežiimi järgi.
Ornitiini, fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi või isoleutsiini annus on tavaliselt 0,02 kuni
1,25 g, nt 0,1 kuni 0,5 g ravialuse kehakaalu kilogrammi kohta, sõltuvalt eespool loetletud
parameetritest. Ornitiini, fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi või isoleutsiini annus võib 20
järelikult olla 1 kuni 50g, näiteks 5 kuni 30g. Ornitiini annus võib olla 10 kuni 30 g.
Isoleutsiini annus võib olla 10 kuni 30 g. Ornitiini ja fenüülatsetaadi/fenüülbutüraadi võib
manustada massivahekorras 10:1 kuni 1:10, näiteks massivahekorras 5:1 kuni 1:5 või 2:1
kuni 1:2 või massivahekorras ligikaudu 1:1. Raviarst oskab määrata iga konkreetse
ravialuse puhul vajaliku ornitiini ja fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi ja valikulise 25
isoleutsiini annuse.
Ravialusele võib manustada üksikannuse ornitiini ja üksikannuse fenüülatsetaati ja/või
fenüülbutüraati. Valikuliselt võib manustada ka üksikannuse isoleutsiini. Selle asemel
võib manustada ka mitu annust, näiteks kaks, kolm, neli või viis annust ornitiini ja/või
fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati ja/või valikulist isoleutsiini. Need mitu annust võib 30
manustada ühe kuu või kahe nädala või ühe nädala jooksul. Teise teostuse korral võib
EE-EP 1 824 563 B1 18
üksikannuse või mitu annust, näiteks kaks, kolm, neli või viis annust ornitiini ja/või
fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati manustada iga päev.
Ravialusele võib eeltoodu kohaselt manustada ka teisi aminohappeid. Kasutatava teise
aminohappe või iga teise aminohappe võib ravialusele manustada ornitiini ja/või
fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadiga sama ravimina või manustada eraldi. Eraldi 5
manustamise korral võib selle aminohappe või iga aminohappe anda ravialusele ornitiini
ja/või fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadiga samaaegselt või muul ajal, näiteks kuni 5
tundi, kuni 2 tundi või kuni 1 tund pärast eelnimetatu manustamist. Teine või iga teine
aminohape manustatakse tavaliselt suu kaudu või veenisiseselt.
Ravialusele manustatakse terapeutiliselt efektiivne kogus teist või iga teist aminohapet. 10
Manustatav annus sõltub eespool ornitiini, fenüülatsetaadi ja fenüülbutüraadiga seoses
nimetatud parameetritest. Teise või iga teise aminohappe tavapärane annus on 0,02 kuni
1,25, näiteks 0,1 kuni 0,5 g kehakaalu kilogrammi kohta. Teise või iga teise aminohappe
annus võib seega olla 1 kuni 50g, näiteks 5 kuni 30 g.
Ravialusele võib manustada üksikannuse teist või iga teist aminohapet. Selle asemel võib 15
manustada mitu annust, näiteks kaks, kolm, neli või viis annust. Need mitu annust võib
manustada ühe kuu või kahe nädala või ühe nädala jooksul. Teise teostuse korral võib
üksikannuse või mitu annust, näiteks kaks, kolm, neli või viis annust manustada iga päev.
Käesolevat leiutist illustreeritakse alljärgnevate näidete varal.
Näide 1: Tsirroosi põdevatel ravialustel on neutrofiilide talitlus muutunud ja see 20
halveneb maksahaiguse ägenedes
Neutrofiilide fagotsütoosi ja oksüdatiivse purske mõõtmismeetodid
Phagotest: Hepariniseeritud täisverd inkubeeriti opsoniseeritud FITC-märkega E coli ja
CD16ga. Seejärel analüüsiti rakke läbivoolutsütomeeria (FACScan Becton Dickinson)
abil, mis jagas voolu otse ja kõrvalvooluks ja hinnati siis R-fükoerütriini (PE) 25
[Immunotech, Marseille, Prantsusmaa] fluorokroomi järgi, et identifitseerida CD 16
positiivsed rakud. Seejärel tehti kindlaks, kas vastavas populatsioonis oli FITC-märkega
baktereid.
Phagoburst: Hepariniseeritud täisverd inkubeeriti opsoniseeritud E coli suspensioonis, et
stimuleerida oksüdatiivset purset. Lisati substraadi lahus, et määrata divesinikrodamiini 30
(DHR) 123 muundumine fluorogeenseks ühendiks rodamiiniks ® 123. Reaktsioon peatati
EE-EP 1 824 563 B1 19
ja fikseeriti enne inkubeerimist CD16 antikehaga, et identifitseerida positiivsed
neutrofiilid. Seejärel viidi läbi voolutsütomeetriline analüüs.
Neutrophil Chemotaxis: Neutrofiilide kemotaksist mõõdeti modifitseeritud Boydeni
kambri meetodil, kasutades kemokineesi stimuleerimiseks kemoatraktandina interleukiini-
8. 5
Ravialused ja meetodid
Uurisime 30 tsirroosihaiget (alkoholismi tagajärjel tekkinud tsirroos, keskmine vanus 53,2
aastat (SEM 4,6) ja 20 tervet vabatahtlikku inimest. Tsirroosihaiged klassifitseeriti
alkoholismist tingitult hepatiiti põdevateks (superimposed alcoholic hepatitis, AH+)
ravialusteks ja dekompenseeritud või kompenseeritud maksaga ravialusteks. Phagotest’i 10
abil määrati fagotsüütide funktsionaalsus ja Phagoburst’i abil tehti kindlaks, kas rakud on
võimelised E. coli bakteritega kokku puutudes tekitama oksüdatiivset purset.
Tulemused
Me täheldasime, et tsirroosihaigetelt pärinevate neutrofiilide võime hävitada fagotsütoosi
teel baktereid oli märgatavalt vähenenud. Me tegime ka kindlaks, et tsirroosihaigetel on 15
vähenenud võime reageerida neutrofiilide stimuleerimisele E coli bakteritega ja
suurendada oksüdatiivse purske tekke kiirust (joonis fig 1). Selle võime vähenemine oli
korrelatsioonis maksahaiguse ägedusega, st mida kaugemale oli arenenud maksahaigus,
seda väiksem oli organismi võime reageerida infektsioonile ja sellega võidelda.
Näide 2: Ammoniaak vähendab neutrofiilide fagotsütoosivõimet 20
Neutrofiilide fagotsütoosi ja oksüdatiivse purske mõõtmismeetodid
Vastab näites 1 toodule.
Ravialused ja meetodid
Tervetelt vabatahtlikelt (n=15) võeti vereproovid ja inkubeeriti neid 1 tund, suurendades
ammoniaagi kontsentratsiooni. Neutrofiilide võimet hävitada fagotsütoosi teel baktereid 25
mõõdeti Phagotest’i ja neutrofiilide kemotaksise analüüside abil. Neutrofiilide
kemotaksise analüüsides kasutati 10ng/ml IL-8.
Tulemused
Üha suurema ammoniaagikogusega inkubeerimisel vähenes neutrofiilide fagotsütoos
(joonis fig 2) ja neutrofiilide kemotaksis (joonis fig 3) märgatavalt. 30
EE-EP 1 824 563 B1 20
Näide 3: Ammoniaagi toimet neutrofiilide fagotsütoosile on võimalik meditsiinilise
sekkumise teel tasakaalustada
Neutrofiilide fagotsütoosi ja oksüdatiivse purske mõõtmismeetodid
Vastab näites 1 toodule
Ravialused ja meetodid 5
Tervetelt vabatahtlikelt (n=15) võeti vereproovid ja inkubeeriti neid 1 tund ammoniaagi ja
aminohapetega. Neutrofiilide võimet hävitada fagotsütoosi teel baktereid mõõdeti
Phagotest’i analüüsi abil.
Tulemused
Me täheldasime, et ammoniaagist põhjustatud neutrofiilide fagotsütoosivõime vähenemist 10
saab osaliselt tasakaalustada ornitiini ja glutamiiniga (joonis fig 4). Inkubeerimisel
ammoniaagi ja aspartaadiga vähenes neutrofiilide fagotsütoos, kuid inkubeerimisel koos
L-ornitiin-L-aspartaadiga jäi see samaks.
Näide 4: Simuleeritud gastrointestinaalne verejooks vähendab neutrofiilide
kemotaksist, mida saab osaliselt tasakaalustada isoleutsiini manustamise teel 15
Meetod
Kümmet öö jooksul söömata olnud stabiilse metabolismiga ravialust, kellel oli biopsia teel
diagnoositud maksatsirroos [9 meest ja 1 naine; keskmine vanus 49,6 aastat (SEM 9,1);
keskmine Child-Pugh skoor 7,8 (SEM 1,2)] uuriti enne ja kaks tundi pärast 75 g
hemoglobiini molekuli imiteeriva aminohapete segu suukaudset manustamist (Nutricia, 20
Cuijk, Holland). Seitsmele teisele ravialusele [4 meest ja 3 naist; keskmine vanus 51,4
aastat (SEM 6,7); keskmine Child-Pugh skoor 8,1 (SEM 1,4)] manustati pärast
aminohapete segu 2 tunni jooksul veenisiseselt isoleutsiini (kiirusel 100 ml/h isoosmootset
lahust, mis sisaldas 40 mg/l isoleutsiini). Neutrofiilide kemotaksist (vt näites 1 kirjeldatud
meetodit) ja ammoniaagi taset plasmas mõõdeti perifeersest (veeni)vereringest võetud 25
vereproovides.
Tulemused
Tsirroosihaigetel oli neutrofiilide kemotaksis palju madalam kui sama vanusega
kontrollisikutel (53,3 SEM 4,6) ja see vähenes pärast simuleeritud verejooksu märgatavalt:
tasemelt 31 (±4,2) tasemele 8 (±5,4) rakku/suure suurendusega (HPF) (p<0,0001) (joonis 30
EE-EP 1 824 563 B1 21
fig 5). Ammoniaagi kontsentratsioon plasmas tõusis märgatavalt: tasemelt 75,1 (±4.2) to
124 (±8.5) (p<0.001). Ammoniaagi kontsentratsiooni muutumine oli korrelatsioonis
neutrofiilide kemotaksise muutusega (r=0,65 ja p <0,05). Simuleeritud verejooksu korral
täheldatud neutrofiilide kemotaksise vähenemist ei toimunud ravialustel, keda raviti
isoleutsiiniga 25,4 (±6,0) rakku/suure suurendusega. 5
Näide 5: Simuleeritud verejooks vähendab valkude sünteesi ja stimuleerib
ebanormaalselt isoleutsiini osküdatsiooni
Meetodid
Uuriti viit öö jooksul söömata olnud maksatsirroosi põdevat ravialust. Neilt võeti
vereproovid ja väljahingatud õhu proovid ning hakati seejärel neile infusiooni teel 10
manustama stabiilset isotoopi, et mõõta fooni isotoopset rikastamist. Seejärel manustati
ravialustele kuni katseperioodi lõpuni (t=480 min) veenisiseselt infusiooni teel [1-13C]-
isoleutsiini (1 mg/kg bw/h).
Tulemused
Joonisel fig 6 on näidatud kogu organismi keskmine isoleutsiini (Wb Ra) vereplasmasse 15
ilmumise kiirus ja isoleutsiini oksüdatsioon füsioloogilise lahuse (mustad tulbad) ja
aminohappe (hallid tulbad) infundeerimise viimase tunni jooksul (keskmine väärtus
+SEM; # on p <0,05).
Ülemise gastrointestinaalse verejooksuga ravialustel langes isoleutsiini tase ja valkude
süntees langes märgatavalt kogu organismis. Oksüdatsiooniks kasutatud isoleutsiini voog 20
ei muutunud pärast simuleeritud verejooksu, kuigi isoleutsiini kontsentratsioon langes
märgatavalt, mis viitas BCAA antagonismile.
Näide 6: Isoleutsiini manustamine simuleeritud verejooksu ajal intensiivistab
valkude sünteesi, kuid ei vähenda ammoniaagi kontsentratsiooni
Meetodid 25
Uuriti kuutteist stabiilse metabolismiga ravialust, kellel oli diagnoositud biopsia abil
maksatsirroos. Ravialustele manustati simuleeritud verejooksu ajal juhuslikkuse alusel 4
tunni vältel kas isoleutsiini (40mg/l lahus; 50 ml/h) või platseebot. Valkude süntees
(mõõdeti L-[ring-2Hs]fenüülalaniini, L-[ring-2H4]türosiini and L-[ring-2H2]türosiini
pidevinfusiooni abil) ja ammoniaak. 30
EE-EP 1 824 563 B1 22
Tulemused
Tulemused näitasid, et maksatsirroosi põdevatele ravialustele simuleeritud verejooksu ajal
indundeeritud isoleutsiini toimel vähenes maksas ja lihastes valkude süntees, mille
tulemusena tekkis nendes elundites puhas anaboolne seisund (tabel 1). Ammoniaagi
kontsentratsioon tõusis oluliselt mõlemas rühmas, kuid selles ei esinenud isoleutsiini või 5
platseeboga ravitud rühmade lõikes märkimisväärseid erinevusi.
Näide 7: Aspartaadi kuhjumine kaugelearenenud tsirroosiga ravialustel pärast L-
ornitiin-L-aspartaadi infundeerimist
Meetodid
Viit ravialust, kellel oli kaugelearenenud tsirroos ja kes ootasid maksa siirdamist 10
(vanus: 59; 3 meest, Child C klassi haigus, äge astsiit, kreatiniin 102 umol/l) raviti L-
ornitiin-L-aspartaadiga (40 g/päevas).
Tulemused
Aspartaadi kontsentratsioon tõusis 3 päeva jooksul olulisel määral ja progressiivselt, olles
lõpuks baasväärtusest 5 korda kõrgem (tabel 2). 15
Tabel 2
PRE Päev 1 Päev 2 Päev 3
72 178 289 354
ASPARTAAT (µmol/l)) (11,8) (23,2) (27,1) (31,1)
20
EE-EP 1 824 563 B1 23
Tabel 1
Phe mudeli abil ajahetkel t = 0 tundi ja uuringu lõpus määratud valkude kineetika
Aeg Valkude
süntees
P Valkude
lagunemine
P Netotasakaal P
Maks SB
füsioloogiline
lahus
0 415 ±
120
263 ± 50 152 ± 76
Lõpp 274 ±
250
0,445 108 ± 162 0,366 166 ± 231 0,836
SB isoleutsiin 0 218 ± 37 109 ± 25 98 ± 33
Lõpp 839 ±
221
0,038 157 ± 204 0,412 682 ± 165 0,010
Jalg SB
füsioloogiline
lahus
0 117 ± 52 137 ± 51 -20 ± 19
Lõpp 372 ±
211
0,189 288 ± 175 0,232 87 ± 140 0,694
SB isoleutsiin 0 -31 ± 201 196 ± 61 -185 ± 152
Lõpp 377 ±
135
0,209 159 ± 100 0,535 261 ± 102 0,005
Andmed: keskmine ± SEM in nmol/kg keharakkude mass/min. Lõppväärtused on
aminohappe infundeerimise viimase tunni keskmised väärtused. Maksa ja neeru valkude
sünteesi andmeid on korrigeeritud hüdrooksülatsiooni järgi (vt meetodid). Statistika:
Mann-Whitney U testi p väärtused rühmadesiseste erinevuste määramiseks;
rühmadevahelisi erinevusi ei täheldatud.
EE-EP 1 824 563 B1 24
Näide 8: LOLA manustamise tulemusena väheneb ammoniaagi kontsentratsioon,
kuid ammoniaak võib uuesti tekkida
Ravialused ja meetodid
Kaheksat tsirroosi põdevat ravialust (vanus 56 (5,6), 5M, ALD-6; aste 2 HE: 4; aste 3-4
HE: 4) raviti LOLA infundeerimise teel (40 g 8 tunni jooksul). Ravialustelt võeti 5
vereproovid ja määrati ammoniaagi ja glutamiini kontsentratsioon.
Tulemused
Tulemused näitasid, et LOLA manustamise tagajärjel langes ammoniaagi kontsentratsioon
olulisel määral, kuid glutamiini kontsentratsioon samal ajal tõusis (joonis fig 8).
Ammoniaagi kontsentratsiooni langemine vähendas HE ägedust. LOLA infundeerimise 10
lõpetamisel aga hakkas tsirkuleeriva ammoniaagi tase uuesti tõusma ja kolmest paranenud
seisundiga ravialusest kolmel tekkis uuesti HE.
Näide 9: Glutamiini aktiivse eemaldamine ennetab ammoniaagi kontsentratsiooni
sekundaarset tõusu
Ravialused ja meetodid 15
Kolme ravialust (vanus 45 (4,1) 2M, ALD, kõigil HE aste 3, HRS kõigil 3), kellel kasutati
hemofiltratsiooni (CVVH), raviti LOLA infusiooniga (40 g 8 tunni jooksul). Ravialustelt
võeti vereproovid ja määrati ammoniaagi ja glutamiini kontsentratsioon.
Tulemused
Tulemused näitasid, et LOLA toimel langes ammoniaagi kontsentratsioon, kuid dialüüsi 20
lisamisega hoiti ära glutamiini kontsentratsiooni samaaegne tõus (joonis fig 9). Seetõttu
usume, et antud juhul on tegemist ammoniaagi kontsentratsiooni püsiva langusega.
Näide 10: Fenüülatsetaat seondub glutamiiniga, moodustades organismist väljuva
ühendi, ja hoiab ära ammoniaagi kontsentratsiooni sekundaarse tõusu.
Ravialused ja meetodid 25
Kuut ägeda neerupuudulikkuse (5 mitte-A mitte-B hepatiit) ja ägeda entsefalopaatiaga
ravialust (aste 3-4) raviti LOLA ja fenüülatsetaadiga (40g/päevas 8 tunni jooksul).
EE-EP 1 824 563 B1 25
Tulemused
Sellise kombineeritud ravi korral ei tõusnud glutamiini kontsentratsioon olulisel määral ja
ammoniaagi tase langes (joonis fig 10). Ammoniaagi taseme uut tõusu ei täheldatud.
Näide 11: Ornitiini ja fenüülbutüraadi mõju hepaatilise entsefalopaatiaga
inimravialustele 5
Ravialused
1. Rühmad – 3 ravialust rühmas. Kokku 12 ravialust.
2. Kaasamiskriteeriumid
• Täiskasvanud ravialused vanuses 18-80 aastat, kellel oli histoloogia või kliiniliste
kriteeriumite põhjal diagnoositud maksatsirroos 10
• HE
• HE tüüp C, ammoniaagi kontsentratsioon > 80 umol/l, informeeritud
nõusolek/heakskiit
3. Väljajätmiskriteeriumid
• Teine kaasuv neuroloogiline haigus, teise spetsiifilise ammoniaagi 15
kontsentratsiooni vähendava ravimi kasutamine, hingamispuudulikkus, mille
korral on vajalik kunstlik ventilatsioon ja rahustid, kontrollimatu
gastrointestinaalne verejooks, hüpotensioon, mille puhul on vajalikud inotroobid,
äge neerupuudulikkus (kreatiniin >2 mg/dl), hemodialüüs, kehaväline maksa
toetav vahend, teadaolev tundlikkus uuringus kasutatavate mis tahes ravimite 20
suhtes, rasedus.
Vaimse seisundi hindamine
Hepaatilise entsefalopaatia astme määramine (West Haven kriteeriumid)
Aste 0 Normaalne vaimne seisund
(minimaalne
HE)
(üks või mitu kvantifitseeritavat kõrvalekallet psühhomeetrilises testis)
Aste 1 Vähene teadvuse hämardumine
Eufooria või ärevus
EE-EP 1 824 563 B1 26
Vähenenud tähelepanuvõime
Vähenenud liitmisvõime
Aste 2 Letargia või apaatia
Minimaalne aja või kohaga seotud desorientatsioon
Kerge isiksusemuutus
Sobimatu käitumine
Vähenenud lahutamisvõime
Aste 3 Haiglaslik unisus kuni poolteadvusetus, kuid ravialune vastab
verbaalsetele stiimulitele
Segadus
Tugev desorientatsioon
Aste 4 Kooma (ravialune ei vasta verbaalsetele või negatiivsetele stiimulitele)
Meetodid
Viisime kaheksal tsirroosi ja hüperammoneemiat põdeval ravialusel läbi avatud uuringu.
Ravialused klassifitseeriti maksahaiguse ägeduse järgi (vt tabelit 3). Neid raviti 3 päeva
ühe alljärgneva režiimi järgi ja vaadeldi 5 päeva. Uurimisalused rühmad olid järgmised: 5
(i) Platseebo: 5% dekstroosi 4 tunni jooksul;
(ii) Ainult ornitiin: 20 g 500 ml, 5% dekstroosi vahemikus 08:00 kuni 12:00;
(iii) Fenüülbutüraat: 10g kaks korda päevas, suu kaudu (0800 ja 1600); ja
(iv) Ornitiin + fenüülbutüraat: 20 g 500 ml, 5% dekstroosi vahemikus 08:00 kuni
12:00 + 10 g kaks korda päevas, suu kaudu (08:00 ja 16:00). 10
Ravialused ei söönud öö jooksul, st alates keskööst 00:00 kuni kella 08:00 hommikul
mitte midagi. Neile manustati maosiseselt 2525 KCal/kg, sealhulgas 1 G/kg valku alates
kella 08:00 ja lõpetades keskööl.
Ravialustelt võeti kell 07:30 ja 18:00 vereproovid ja mõõdeti ammoniaagi ja glutamiini
kontsentratsiooni. Pideva jälgimise tehti kindlaks, kas ravialustel esines kõrvaltoimeid. 15
EE-EP 1 824 563 B1 27
Selgus, et kõik rühmad talusid ravimit hästi ja kellelgi ei täheldatud kahjulikke
kõrvaltoimeid.
Tabel 3. Ravialuste demograafia
Platseebo Ainult ornitiin Ainult
fenüülbutüraat
OP
Vanus P1: 47 P3: 46 P5: 56 P7: 52
P2: 57 P4: 40 P6: 48 P8: 52
Sugu P1: M P3:F P5:F P7: M
P2:M P4:F P6:M P8:F
P1:HCV P3: HBV P5: NASH P7: HBV Maksahaiguse
etioloogia P2: HBV P4: NASH P6: HBV P8: HBV
Maksahaiguse P1: 9 P3: 13 P5: 14 P7: 14
ägedus P2: 12 P4: 13 P6: 13 P8: 12
(Pugh skoor)
Vallandav P1: infektsioon P3: SBP P5: SBP P7: SBP
faktor P2: infektsioon P4:
infektsioon
P6: infektsioon P8:
infektsioon
HE ägedus P1: 2 P3: 3 P5: 3 P7: 3
(West-Haveni
kriteeriumid)
P2: 3 P4: 3 P6: 3 P8:3
HE ägedus P1: 9 P3: 8 P5: 9 P7: 9
(Glasgow
koomaskaala)
P2: 8 P4: 8 P6: 10 P8: 9
Teise elundi P1: puudub P3:
prerenaalne,
P5: puudub P7: puudub
puudulikkus P2: Hüpotensioon P6: prerenaalne P8: puudub
Hüpotensioon P4:
EE-EP 1 824 563 B1 28
Platseebo Ainult ornitiin Ainult
fenüülbutüraat
OP
Hüpotensioon
Surnud/elus P1: A P3: D P5: A P7: A
P2: A P4: A P6: A P8:A
Tüsistused P1: infektsioon, P3: HRS P5: sepsis, ICU P7: puudub
SBP P4: korduv P6: korduv P8:
verejooks,
päev
P2: infektsioon, Infektsioon SBP 14
Vaariksi
verejooks
SBP: spontaanne bakteriaalne peritoniit, mittealkohoolne steatohepatiit, ICU: vajalik on
intensiivravi, HRS: hepatorenaalne sündroom
Tulemused
Joonisel fig 11 on näidatud, et keskmine ammoniaagi tase jäi platseeboga ravitud rühmas
raviperioodi kestel peaaegu samaks. L-ornitiini ja fenüülbutüraadiga ravitud rühmades 5
tõusis ammoniaagi kontsentratsioon võrreldes baasväärtustega. Rühmas, mida raviti nii L-
ornitiini kui ka fenüülbutüraadiga, langes ammoniaagi kontsentratsioon olulisel määral.
OPga ravitud loomadel vähenes lisaks ammoniaagi kontsentratsioonile ka söömisjärgne
ammoniaagi kontsentratsiooni tõus. Mõlema OP rühma ravialuse entsefalopaatia skoor
paranes päevaks 3 kahe astme võrra, mida ei esinenud ühelgi teisel kuuest ravialusest. 10
Joonisel fig 12 on näidatud, et keskmine glutamiini tase jäi OP rühmal vaatamata
ammoniaagi kontsentratsiooni langusele raviperioodi kestel peaaegu samaks. Glutamiini
kontsentratsioon langes fenüülbutüraadiga ravitud rühmas, mis võib olla kahjulik. L-
ornitiini ja platseeboga ravitud rühmades tõusis glutamiini kontsentratsioon, eriti selgelt
pärast söömist. 15
EE-EP 1 824 563 B1 29
Joonisel fig 13 on näidatud platseebo, O, P ja OPga ravitud rühmades esinenud vaimse
seisundi muutused.
Näide 12: Ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime hepaatilist entsefalopaatiat
põdevatel inimravialustel
Ravialused 5
1. Rühmad- 2 ravialust rühmas. Kokku 6 ravialust.
2. Kaasamiskriteeriumid
• Täiskasvanud ravialused vanuses 18-80 aastat, kellel oli histoloogia või kliiniliste
kriteeriumite põhjal diagnoositud maksatsirroos, Child B või C, hiljutine
gastrointestinaalne verejooks vaariksitest (<6 tundi pärast ilmnemist), 10
informeeritud nõusolek/heakskiit.
3. Väljajätmiskriteeriumid
• Teine kaasuv neuroloogiline haigus, teise spetsiifilise ammoniaagi
kontsentratsiooni vähendava ravimi kasutamine, hingamispuudulikkus, mille
korral on vajalik kunstlik ventilatsioon ja rahustid, kontrollimatu 15
gastrointestinaalne verejooks, hüpotensioon, mille puhul on vajalikud inotroobid,
äge neerupuudulikkus (kreatiniin >2 mg/dl), hemodialüüs, kehaväline maksa
toetav vahend, teadaolev tundlikkus uuringus kasutatavate mis tahes ravimite
suhtes, rasedus/imetamine.
Meetodid 20
Viisime läbi avatud uuringu, milles osales 6 tsirroosi põdevat ravialust, kes olid võetud
haiglasse vaariksite verejooksu tõttu. Ravialused klassifitseeriti maksahaiguse ägeduse
järgi (vt tabelit 4). Neid raviti 3 päeva ühe alljärgneva režiimi järgi ja vaadeldi 5 päeva.
Uuringurühmad olid järgmised:
i. Platseebo: 5% dekstroosi 4 tunni jooksul (250 ml) 25
ii. Ainult isoleutsiin: 10 g IV 250 ml 5% dekstroosi kahe tunni jooksul jagatuna kaheks
annuseks.
iii. Isoleutsiin + Ornitiin + fenüülbutüraat: isoleutsiin: 10 g IV 250 ml 5% dekstroosis
2 tunni jooksul jagatuna kaheks annuseks; ornitiin: 20 g 250 ml, 5% dekstroos (t=0;
24, 48hr); fenüülbutüraat: 10 g kaks korda päevas, suu kaudu (t=0, 12, 24, 36, 48 t). 30
EE-EP 1 824 563 B1 30
Ravialused ei söönud öö jooksul, st alates keskööst 0000 kuni kella 0800 hommikul mitte
midagi. Neile manustati maosiseselt 2525 KCal/kg, sealhulgas 1g/kg valku alates
kella 08:00 ja lõpetades keskööl. Ravialustelt võeti kell 07:30 ja 18:00 vereproovid ja
mõõdeti ammoniaagi ja glutamiini kontsentratsiooni. Pideva jälgimise teel tehti kindlaks, 5
kas ravialustel esines kõrvaltoimeid. Selgus, et kõik rühmad talusid ravimit hästi ja
kellelgi ei täheldatud kahjulikke kõrvaltoimeid. Kuna ravialustele manustati esialgse
endoskoopia tegemiseks uimastit, ei olnud nende vaimses seisundis toimunud muutusi
võimalik tõlgendada. Nii platseebo kui ka isoleutsiini rühmas suri üks ravialune mitme
elundi puudulikkuse tagajärjel. Ülejäänud ravialused jäid ellu. 10
Tabel 4
Platseebo Ainult isoleutsiin OIP
Vanus P: 43 P3:57 P5:43
P2: 62 P4: 42 P6: 45
Sugu P1: M P3: F P5: M
P2: M P4: M P6: M
Maksa etioloogia P1: ALD P3: HBV P5: HBV
Haigus P2: HCV P4: ALD P6: NASH
Maksahaiguse P1: 13 P3: 13 P5: 14
ägedus (Pugh skoor) P2: 14 P4: 11 P6: 10
HE ägedus P1: 2 P3: 2 P5: 2
(West Haveni
kriteeriumid)
P2: 3 P4: 1 P6: 2
Hinnanguline vere- P1: 9 P3: 7 P5: 7
kaotus (u) P2: 10 P4: 8 P6: 10
Surnud/elus P1: D P3: A P5: A
P2:A P4:D P6: A
Tüsistused P1: P3: HRS P5: rindkere
EE-EP 1 824 563 B1 31
Platseebo Ainult isoleutsiin OIP
Infektsioon, infektsioon
uus verejooks P4: korduv
infektsioon
P6: puudub
P2: äge
entsefalopaatia
SBP: spontaanne bakteriaalne peritoniit, mittealkohoolne steatohepatiit, ICU: vajalik on
intensiivravi, HRS: hepatorenaalne sündroom
Tulemused
Joonisel fig 14 on näidatud, et platseebo ja isoleutsiiniga ravitud rühmades ei esinenud
ammoniaagi kontsentratsioonis olulisi muutusi. OIP rühmas langes ammoniaagi 5
kontsentratsioon olulisel määral.
Joonisel fig 15 on näidatud, et isoleutsiini, platseebo või OIP manustamise korral ei
muutunud glutamiini tase olulisel määral. Ammoniaagi kontsentratsioon langes
märgatavalt ainult OIP rühmas.
Joonisel fig 16 on näidatud alternatiivne võimalus, mille kohaselt võib OIP toimida läbi 10
ammoniaaki tekitava aminohappe glütsiini taseme vähendamise. Glütsiini taseme olulist
langust täheldati ainult OIP rühmas.
Joonisel fig 17 on näidatud, et isoleutsiini tasemed on igas rühmas juba algselt väga
madalad, kuid see saavutab isoleutsiiniga ravitud rühmas normaalsest kaks korda suurema
väärtuse. Platseeboga ravitud rühmas see kontsentratsioon ei muutunud ja jäi madalaks. 15
Joonisel fig 18 on näidatud ravialustel ravi ajal ornitiini tasemes toimunud muutused,
millest on näha, et ornitiini kontsentratsioon tõusis püsivalt ja märgatavalt, kuid langeb
ravimi manustamise lõpetamisel märgatavalt ja saavutab baasväärtuse, mis näitab
imendumist erinevatesse kudedesse.
Näide 13: Ornitiini ja fenüülbutüraadi toime ligeeritud sapijuhaga rotile 20
Meetodid
Tsirroosi indutseerimine sapijuha ligeerimise teel (BDL)
EE-EP 1 824 563 B1 32
See katse tehti isaste Sprague-Dawley rottidega (200-250 g). Pärast anesteesiat viidi läbi
keskjoone laparotoomia, paljastati sapijuha, ligeeriti 3 korda 4.0 siidniidiga ja lõigati teise
ja kolmanda ligatuuri vahel läbi. Haav suleti kihiti imenduva haavaniidiga ja loomal lasti
vaikses ruumis paraneda ja viidi siis tagasi loomade hoiukohta. Loomi hoiti püsival
temperatuuril (20 °C), rakendades 12-tunnilist valguse/pimeduse tsüklit ja andes neile 5
piiramatus koguses vett ja tavapärast näriliste toitu.
Viis nädalat pärast BDLi (või imiteeritud protseduuri) hakati loomadele andma näriliste
toidu asemel ainult vedelikku (Liquidiet, Bio-Serv, Frenchtown NJ, USA), millele lisati
aminohapete segu, mis jäljendas hemoglobiini koostist (2,8 g/kg/päevas, Nutricia Cuijk,
Holland, toode nr 24143). Kuue nädala möödudes sisestati parempoolse unearteri kateeter, 10
mille abil võeti korduvalt vereproove. Pärast seda protseduuri võeti baasproov, mille
järgselt manustati IP süstimise teel uuritavad ravimpreparaadid. Uuringurühmad olid
järgmised: BDL kontrollrühm + füsioloogiline lahus (n=5), BDL + ornitiin (0,22 g/kg,
n=6) füsioloogilises lahuses IP, BDL + fenüülbutüraat (0,3 g/kg, n=7) füsioloogilises
lahuses IP, BDL + OP (0,22 g/kg / 0,3 g/kg, n=7) füsioloogilises lahuses IP. 15
Vereproovid võeti eelnevalt jahutatud hepariniseeritud tuubidesse ja hoiti neid enne
töötlemist jääl. Plasmaproovid võeti pärast tsentrifuugimist (3000 rpm, 10 minutit) ja neid
hoiti enne analüüsimist temperatuuril -80 °C.
Ammoniaagi, glükoosi, laktaadi ja uurea tase määrati COBAS Mira S abil vastavalt tootja
juhistele. Aminohapped kvantiteeriti HPLC abil fluorestsents-detekteerimisega. 20
Tulemused
Tsirroosi ligeeritud sapijuhaga rotimudelil langes ammoniaagi tase arteriaalses vereringes
(205 ± 11 µmooli/l, keskmine ± SEM) võrreldes tervete kontrollisikutega märgatavalt
(25.6 ± 2 µmooli/L, p<0,001, andmeid ei ole toodud). Selle mudeli puhul me avastasime,
et füsioloogilise lahusega ravitud platseebo rühmas ei muutunud kolme tunni jooksul 25
ammoniaagi tase arteriaalses vereringes .
Joonisel fig 19 on näidatud ammoniaagi taseme muutus arteriaalses vereringes BDL
rottidel pärast füsioloogilise lahuse (BDL kontrollrühm, n=5), ornitiini (orn, 0,22 g/kg,
n=6), fenüülbutüraadi (PB, 0,3 g/kg, n=7) ja ornitiin-fenüülbutüraadi (OP, 0,22 g/kg + 0,3
g/kg, n=7) intraperitoneaalset süstimist. Tärniga * on tähistatud p<0,05 OP korral vs Orn 3 30
tunni pärast (2 way ANOVA).
EE-EP 1 824 563 B1 33
Sellel joonisel fig on näidatud, et ornitiiniga ravitud loomadel täheldati ammoniaagi
taseme kerget langust, kuigi see ei erinenud platseeboga ravitud rühma tulemusest.
Fenüülbutüraadiga ravitud rühmas tõusis ammoniaagi tase plasmas ühe tunni pärast
oluliselt (p<0,01 vs kõik teised rühmad), kuigi kolme tunni möödudes oli see erinevus
väiksem. See leid vastab hüpoteesile, et fenüülbutüraat (fenüülatsetaat) on efektiivne vaid 5
ravialustel, kelle organismis on glutamiini taset tõstetud. Loomadel, kellele ei manustatud
ornitiini, mis võib metaboliseerudes moodustada glutamiini, on ainult fenüülbutüraadi (P)
toime ebasoovitav ja võib olla kahjulik. Ornitiini ja fenüülbutüraadiga (OP) ravitud
rühmas aga täheldati oluliselt madalamat ammoniaagi taset. Kõigil nendel loomadel oli
kolme tunni jooksul tehtud mõõtmiste järgi ammoniaagi tase püsivalt langenud ja see oli 10
oluliselt madalam kui ainult ornitiiniga ravitud rühma vastav näitaja uuringu lõpus
(p<0,05).
See näitab selgelt, et OP kombinatsioon langetab ammoniaagi taset plasmas efektiivsemalt
kui O või P eraldi. Ammooniaagi taseme tõus plasmas võib ainult Pga ravitud loomadel
olla lausa ohtlik. 15
Osades proovides me uurisime ornitiini imendumist pärast O või OP intraperitoneaalset
(IP) süstimist vereringesse. Joonisel fig 20 on näidatud ornitiini kontsentratsioon
arteriaalses vereringes vastavate ühenditega ravitud rühmades. Selgelt on näha, et ornitiini
kontsentratsioon plasmas tõuseb 1 tunni jooksul pärast intraperitoneaalset süstimist (IP)
märgatavalt ja on 3 tundi pärast süstimist taas langenud, kuna ornitiin metaboliseerub 20
organismis. Nendes rühmades ei täheldatud ornitiini kontsentratsioonis plasmas ühelgi
ajahetkel mingeid olulisi erinevusi.
See leid on oluline, kuna see näitab, et valitud manustamisviis loomadele ornitiini
andmisel efektiivne. Kiire imendumine ja täheldatud taseme langus plasmas näitab, et
organismis toimub selle aminohappe aktiivne metaboliseerumine. 25
Näide 14: Ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutiini toime ligeeritud sapijuhaga rotil
Meetodid
See protseduur viidi läbi isaste Sprague-Dawley rottidega (200-250 g). 48 tundi enne
loomade surmamist hakati neile tavapärase näriliste toidu asemel andma ainult vedelikku
(Liquidiet, Bio-Serv, Frenchtown NJ, USA), millele oli lisatud hemoglobiini koostist 30
jäljendav aminohapete segu (2,8 g/kg, Nutricia Cuijk, Holland, toode nr 24143). 24 tundi
enne surmamist kutsuti rottidel (igas rühmas n=5) galaktosamiini (1 g/kg, Sigma, Poole
EE-EP 1 824 563 B1 34
UK, füsioloogilises lahuses) süstimise teel esile äge neerupuudulikkus (ALF). Kolm tundi
enne surmamist manustati loomadele OIP preparaati (0,22 g/kg ornitiini, 0,25 g/kg
isoleutsiini, 0,3 g/kg fenüülbutüraati füsioloogilises lahuses, IP) või kontrollühendina
füsioloogilist lahust. Katse lõpus võeti eelnevalt jahutatud hepariniseeritud tuubidesse
arteriaalse vere proovid ja hoiti neid töötlemiseni jääl. Plasmaproovid võeti ja neid hoiti 5
vastavalt eespool kirjeldatule. Ammoniaagi kontsentratsioon määrati vastavalt eespool
kirjeldatule.
Tulemused
Selgus, et ammoniaagi kontsentratsioon arteriaalses veres langes OIP ravitud ägeda
neerupuudulikkusega rottidel võrreldes platseeboga ravitud kontrollisenditega olulisel 10
määral (joonis fig 21). Selle uuringu eesmärk oli teha kindlaks, kas isoleutsiin
kombineeritult ornitiini ja fenüülbutüraadiga (fenüülatsetaadiga) võimaldab efektiivselt
langetada ammoniaagi taset plasmas. Varem on näidatud, et isoleutsiin üksinda ei mõjuta
inimeste organismis ammooniaagi taset, kuigi selle efektiivsust O ja P kombineeritult ei
ole varem katsetatud. 15
Joonisel fig 21 on näidatud ammoniaagi tasemed arteriaalse vere plasmas
hüperammoneemia ja ägeda maksapuudulikkuse mudelil, millele on manustatud
platseebona füsioloogilist lahust (ALF) ja OIP (ALF+ OIP). Nende kahe rühma vahelise
erinevuse olulisuse nivoo oli p<0,01 (T-Test).
See tulemus vastab hüpoteesile, et isoleutsiin kombineeritult ornitiini ja fenüülbutüraadiga 20
vähendab efektiivselt ammoniaagi taset. See täiendab eespool valkude sünteesiga seoses
kirjeldatud isoleutsiini kasulikku toimet.
Näide 15: Ornitiini ja fenüülbutüraadi toime devaskulariseeritud seamudelis
Meetodid
Viis siga jaotati juhuslikkuse alusel nelja rühma: äge maksapuudulikkus (ALF) + 25
platseebo + platseebo (n=2); ALF + ornitiin + platseebo; ALF + fenüülbutüraat
+platseebo; ALF + ornitiin ja fenüülbutüraat. Sigadele paigaldati reiearterisse ja -veeni,
värativeeni ja kopsuarterisse kateetrid. Katset alustati ajahetkel = -1h, kui alustati
platseebo või ravimite indundeerimist.
1. Platseebo: 5% dekstroosi 3 tunni jooksul, platseebona suu kaudu vesi 30
EE-EP 1 824 563 B1 35
2. Ainult ornitiin: 0,3 g/kg, 5% dekstroosi 3 tunni jooksul soonesisese indundeerimise
teel
3. Fenüülbutüraat: 0,3 g/kg, 5% dekstroosi 3 tunni jooksul maosisese infundeerimise
teel, ornitiin + fenüülbutüraat: 0,3 g/kg, 5% dekstroosi 3 tunni jooksul soonesisese
infundeerimise teel, 0,3 g/kg, 5% dekstroosi 3 tunni jooksul maosisese infundeerimise 5
teel.
ALF kutsuti esile värativeeni ja õõnesveeni anastomoosi ja sellele järgneva maksarteri
ligeerimise teel (devaskulariseerimine) ajahetkel= 0 h, infundeerimine lõpetati ajahetkel t=
+2 h ja katse lõpetati ajahetkel =8 h. Ajahetkedel = 0, 1, 3, 5, 7 ja 9 h võeti vere- ja
uriiniproovid, et mõõta regionaalseid muutusi ammoniaagi ja aminohapete tasemes. Katse 10
lõpus eemaldati ajuvedeliku uurimiseks osa otsmikusagarast.
Tulemused
Ornitiini infundeerimise tulemusel tekkinud rakusisene glutamaat ja maosisene
konjugeeriv fenüülatsetaat näitab, et selles katastroofilise maksapuudulikkuse mudelis on
ammoniaagi tase ja glutamaadi kasutamine oluliselt muutunud ja 15
Ammoniaagi kontsentratsioon arteriaalses veres tõuseb aja jooksul platseeboga ravitud
loomal alates devaskulariseerimisest (joonis fig 22) pidevalt, mõnevõrra tekib seda
lihastes (joonis fig 23) ja suur kogus ammoniaaki tekib sooltes (joonis fig 24). Selle looma
organismis vabaneb väike kogus glutamiini (joonis fig 25) ja märkimisväärne kogus
glutamiini imendub sooltesse (joonis fig 26). 20
Ainult ornitiiniga ravitud loomal ammoniaagi taseme esialgne tõus suruti alla, kuid
järgnevalt hakkas see tõusma ja saavutas katse lõpuks kõrgeima taseme (joonis fig 22).
Sellel loomal täheldati ammoniaagi puhast imendumist lihasesse ja võrreldava glutamiini
koguse vabanemist lihasest võrrelduna platseeboga ravitud loomaga (joonis fig 25), millel
tõusis glutamiini imendumine sooltesse (joonis fig 26). 25
Ainult fenüülbutüraadi manustamise korral ei tõusnud esialgu ammoniaagi tase
arteriaalses veres, seejärel tõusis tasemele, mis oli võrreldav ainult ornitiiniga läbiviidud
katse lõpus registreeritud tasemega (joonis fig 22) ja ammoniaagi imendumine lihasesse
muutus vähe (joonis fig 23), kuid sooltes tekkis oluline kogus ammoniaaki (joonis fig 24).
Huvitav on asjaolu, et võrreldes ainult platseeboga ravitud loomaga imendus ainult 30
EE-EP 1 824 563 B1 36
fenüülbutüraadi manustamise korral (joonis fig 25) glutamiin lihastesse, kuid see ühend
mõjutas väga vähe glutamiini imendumist sooltesse (joonis fig 26).
Ornitiini ja fenüülbutüraadi kombinatsioon mõjutas ammoniaagi taset arteriaalses veres
kõige rohkem ja vähendas katse lõpuks vereringes oleva ammoniaagi taset kõigi teiste
loomadega võrrelduna muljetavaldaval määral (joonis fig 22). Sellel loomal eemaldas 5
lihas verest aktiivselt ammoniaaki (joonis fig 23) ja ammoniaagi tootmine sooltes vähenes
olulisel määral (joonis fig 24). Huvitav on see, et nii platseebo kui ka ainult ornitiiniga
ravitud loomadega võrrelduna suurenes glutamiini vabanemine lihasest (joonis fig 25).
Vaatamata suurenenud glutamiini tootmisele lihases, vähenes glutamiini imendumine
sooltesse olulisel määral (joonis fig 26). 10
Ornitiini taseme tõusu ornitiiniga ravitud loomade vereringes kujutatakse joonisel fig 27.
Devaskulariseerimise ja meditsiinilise sekkumise mõju glutamiini tasemele arteriaalses
veres on näidatud joonisel fig 28. Ornitiiniga ravitud loomal tõusis glutamiini tase veres,
mis paranes selle manustamisel koos fenüülatsetaadiga. Huvitav oli avastus, et loomal,
keda raviti nii ornitiini kui ka fenüülbutüraadiga paranes märgatavalt glütsiini tase 15
arteriaalses veres (joonis fig 29).
Katse lõpus eemaldati ajust otsmikusagar ja mõõdeti selle abil ajuvedeliku sisaldust
(joonis fig 30).
Katseloomade ajurakkude anatoomiast andis ülevaate sõltumatu patoloog, kelle aruanne
on toodud allpool. 20
ALF: Väikesed veresooned perivaskulaarse ödeemi ja ümbritsevate vesiiklitega.
Nekrootiliste muutustega neuron, mida ümbritsevad vesiiklid.
ALF + O+P: Väikesed veresooned perivaskulaarse ödeemi ja ümbritsevate vesiiklitega
(vähem kui ALF ilma igasuguse ravita)
Simulatsioon: Minimaalsete ultrastruktuursete muutustega ajukude =normaalne ajukude. 25
Järeldused
Leiutajad on avastanud, et mõnede kroonilise maksahaiguse ägeda haigushoo sümptomite
simuleerimise, näiteks ammoniaagi kontsetratsiooni tõstmise või gastrointestinaalse
verejooksu simuleerimise tulemusena vähenev neutrofiilide talitlus ja ornitiini või
isoleutsiiniga on võimalik seda vähenemist osaliselt tasakaalustada. Neutrofiilide talitluse 30
EE-EP 1 824 563 B1 37
taastamine ornitiini ja isoleutsiini abil on väga oluline sepsise ennetamisel, kuna sepsis
kutsub sageli esile maksa dekompensatsiooni progresseerumise.
Leiutajad on ka avastanud, et isoleutsiin ei mõjuta simuleeritud verejooksu järgset
ammoniaagi kontsentratsiooni tõusu. Seega vastupidiselt hüpoteesile, et ammoniaagi tase
hakkab isoleutsiini manustamisel valkude sünteesi stimuleerimise varal langema, jääb 5
ammongiaagi tase muutumatuks. Seega on eriti kasulik manustada isoleutsiini koos
ornitiiniga, mis teadaolevalt langetab ammoniaagi taset.
Ornitiini ja isoleutsiini manustamise teel on seega võimalik ära hoida gastrointestinaalse
verejooksu metaboolseid tagajärgi. Sel juhul hoitakse ära ammoniaagi taseme tõus,
korrigeeritakse isoleutsiini puudus ja taastatakse neutrofiilide talitlus. Ornitiini ja 10
isoleutsiini kombinatsiooni kasutamisega luuakse seega uus ravimeetod, mis hoiab
ravialustel pärast haigust vallandavat sündmust ära maksa dekompensatsiooni tekke.
Leiutajad on ka avastanud, et L-ornitiin-L-aspartaat (LOLA), mida kasutatakse hepaatilist
entsefalopaatiat põdevatel ravialustel ammoniaagi taseme langetamiseks, ei tasakaalusta
ammoniaagi toimet neutrofiilide talitlusele. Seega on mõttekam kasutada LOLA asemel 15
ainult ornitiini, kuna ornitiin suudab langetada ammoniaagi taset ja ka taastada
neutrofiilide talitluse. Lisaks sellele hakkab LOLAs sisalduv aspartaat organismis
kuhjuma. Selline aspartaadi kuhjumine võib olla ravialusele ohtlik, kuna aspartaat
süvendab ammooniaagi kahjulikku toimet neutrofiilide talitlusele ja vähendab nende
talitlust veelgi. Maksa dekompensatsiooni algust saab seega ennetamiseks või 20
edasilükkamiseks on seega kõige mõttekam kasutada ornitiini kombineeritult
isoleutsiiniga, eelistatavalt ilma aspartaadita.
Lisaks sellele on leiutajad avastanud, et hepaatilist entsefalopaatiat (HE) põdevate
ravialuste ravimisel L-ornitiin-L-aspartaadiga (LOLA) langeb ammoniaagi tase ja selle
tagajärjel tõuseb glutamiini tase. Glutamiin on aga ainult ajutine ammoniaagi puhver, kuna 25
see suudab ammoniaaki neerudes ja peensooles ümber töödelda ja regenereerida. Seega
võib ainult LOLAga ravimisega kaasneda ammoniaagi taseme sekundaarne tõus, mis
omakorda soodustab hepaatilist entsefalopaatiat.
Uurea tsükli häiretega lastel langetab fenüülatsetaat või fenüülbutüraat ebanormaalselt
kõrget glutamiini taset. Hepaatilist entsefalopaatiat põdevatel ravialustel on glutamiini tase 30
aga normaalne, nagu on näidatud näites 1, neid ravitakse LOLAga, mis langetab
ammoniaagi taset, kuid tõstab glutamiini taset. Fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadi abil
EE-EP 1 824 563 B1 38
on võimalik eemaldada HE põdevatel ravialustel glutamiini ja hoida ära ammoniaagi
taseme sekundaarne tõus.
Seega on hepaatilise entsefalopaatia ravis efektiivsem manustada ornitiini kombineeritult
vähemalt kas fenüültatsetaadi või fenüülbutüraadiga, eelistatavalt ilma aspartaadita.
Meie laiaulatuslikud loommudelitel ja tsirroosi põdevatel inimestel tehtud uuringud 5
toetavad arvamust, et tsirroosi põdevatel inimestel on peamine ammoniaaki eemaldav
elund lihas, kus ammoniaak muundub glutamiiniks mimg antud protsessis kasutatakse
glutamaati.
Maksapuudulikkuse korral indutseeritakse seda reaktsiooni põhjustav ensüüm glutamiin-
süntetaas ja glutamiin suurendaks ammoniaagi detoksifitseerimist. 10
Glutamaadi prekursor ornitiin detoksifitseerib ammoniaaki glutamiiniks muundamise teel.
Meie eelnevad uuringud on aga näidanud, et selliselt tekkinud glutamiin läheb
vereringesse tagasi ja regenereerib ammoniaaki. Meie leiutisega luuakse uudne meetod
mitte ainult ammoniaagi glutamiiniks muundamise teel detoksifitseerimiseks, vaid ka
tekkiva üleliigse glutamiini kõrvaldamiseks. OP seega langetab tsirroosi ja 15
hüperammoneemiaga ravialustel võrreldes mõlema ühendi eraldi kasutamisega palju
olulisemal määral ammoniaagi kontsentratsiooni. Nende kahe ühendi toime on selgelt
sünergistlik, mitte aditiivne. OP manustamise korral ei toimu söömisjärgset ammoniaagi
taseme tõusu. Seega võib nüüd dekompenseeritud tsirroosiga ravialustel olla võimalik
tarbida valgurikkaid toite ilma et sellega kaasneks hüperammoneemia tekke oht. 20
Ammoniaagi taseme langust seostati vaimse seisundi paranemisega. See vastab
hüpoteesile, mille kohaselt ornitiin käivitab lihastes glutamiini tootmise (püüdes seeläbi
ühe ammoniaagi molekuli), aga see glutamiin väljub organismist (võimalik, et
fenüülatsetaadi aduktina), hoides ära süsteemse glutamiini taseme tõusu ja seeläbi
hüperammoneemia taastekke. 25
Tuntud fakt, et fenüülatsetaat langetab uurea tsükli häirete ja hüperammoneemiaga lastel
ammoniaagi taset, põhineb teadmisel, et glutamiin püüab ammoniaagi endasse ja liigub
neerudesse, väljudes seejärel fenüülatsetaatglutamiini aduktina organismist. Selliste laste
organismis on kõrge ammoniaagi ja, mis veelgi olulisem, glutamiini tase. Tsirroosihaige
organismis seevastu on kõrge ammoniaagi tase ja normaalne või madal glutamiini tase. 30
Eespool kirjeldatud seamudelis ei tõuse glutamiini tase ja ammoniaagi tase tõuseb pärast
maksa isoleerimist olulisel määral.
EE-EP 1 824 563 B1 39
Ainult ornitiiniga ravimise korral tõuseb glutamiini tase veres, kuid ammoniaagi tase jääb
samaks. Ainult fenüülbutüraadi manustamisel tõuseb glutamiini tase tühisel määral ja
ammoniaagi tase jääb samuti suurel määral samaks. Eskaleeruva hüperammoneemiaga
katastroofilisel mudelil kutsus ornitiini ja fenüülbutüraadi (OP) kombinatsioon aga hoopis
esile vereringes tsirkuleeriva ammoniaagi taseme märkimisväärse languse ja parandas 5
glutamiini taseme tõusu, mis tekib ainult ornitiini manustamise korral. Glütsiini ehk
ammoniaaki tekitava aminohappe tase tõusis kõigil loomadel, kuid selle aminohappe
taseme tõus hoiti olulisel määral ära ainult OPga ravitud loomal, mistõttu võib sellisest
meditsiinilisest sekkumisest olla rohkemgi abi. Ammoniaagi taseme tõusuga kaasneb aju
vedelikusisalduse suurenemise tõttu teadaolevalt ka ajuturse. Ainult ornitiiniga ravitud sea 10
ajus tõusis veesisaldus olulisel määral, kuid ornitiini ja fenüülbutüraadi kombinatsioon
langetas aju veesisaldust. Ornitiini ja fenüülbutüraadi kombinatsiooniga ravitud looma aju
mikrostruktuuris oli vähem histoloogilisi kahjustusi kui platseeboga ravitud loomal.
15
EE-EP 1 824 563 B1 40
Patendinõudlus
1. Ornitiini kasutamine kombineeritult vähemalt kas fenüülatsetaadi või febüülbutüraadiga
maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või ravimiseks
ettenähtud ravimi valmistamiseks.
2. Vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine kombineeritult 5
ornitiiniga maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või
ravimiseks ettenähtud ravimi valmistamiseks.
3. Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine maksa
dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või ravimiseks ettenähtud
ravimi valmistamiseks. 10
4. Mis tahes eelnevale nõudluspunktile vastav kasutusviis, mille korral
(a) maksa dekompensatsioon on kroonilise maksahaigusega ravialusel; ja/või
(b) ennetamine või ravi hõlmab maksa dekompensatsiooni tekke edasilükkamist; ja/või
(c) ravialusel on esinenud haigust vallandav sündmus või kahtlustatakse seda; ja/või
(d) hepaatilist entsefalopaatiat ravitakse ravialusel, kellel on krooniline maksahaigus või 15
äge maksapuudulikkus.
5. Nõudluspunktile 4 vastav kasutamine, mille korral on haigust vallandav sündmus
gastrointestinaalne verejooks, värativeeni tromboos või dehüdratsioon; ja/või ravim
manustatakse 6 tunni jooksul pärast nimetatud haigust vallandava sündmuse sümptomi(te)
või kahtlustatava haigust vallandava sündmuse tuvastamist. 20
6. Mis tahes eelnevale nõudluspunktile vastav kasutamine, mille korral nimetatud ravim
(a) sisaldab ka isoleutsiini; ja/või
(b) ei sisalda olulisel määral ühtegi teist aminohapet.
7. Mis tahes eelnevale nõudluspunktile vastav kasutamine, mille korral
(a) on ornitiin vaba monomeerse aminohappe või füsioloogiliselt sobiva soola kujul; ja/või 25
(b) on vähemalt fenüülatsetaat või fenüülbutüraat naatrium-fenüülatsetaadi või
naatriumfenüülbutüraadi kujul; ja/või
(c) isoleutsiin on vaba monomeerse aminohappe või füsioloogiliselt sobiva soola kujul.
EE-EP 1 824 563 B1 41
8. Mis tahes eelnevale nõudluspunktile vastav kasutamine, mille korral on valmistatav
ravim ette nähtud veenisiseseks, kõhukelmesiseseks, maosiseseks, soonesiseseks või suu
kaudu manustamiseks.
9. Tooted, mis sisaldavad ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaati või fenüülbutüraati ja
on ette nähtud maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või 5
raviks, kusjuures neid tooteid manustatakse kombineeritult samaaegselt, eraldi või
järjestikku.
10. Nõudluspunktile 9 vastavad tooted, mis
(a) sisaldavad ka isoleutsiini; ja/või
(b) ei sisalda olulisel määral ühtegi teist aminohapet. 10
11. Farmatseutiline kompositsioon, mis sisaldab ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaati
või fenüülbutüraati ja on ette nähtud kasutamiseks maksa dekompensatsiooni või
hepaatilise entsefalopaatia ennetus- või ravimeetodil.
12. Nõudluspunktile 11 vastav farmatseutiline kompositsioon, mis:
(a) sisaldab ka isoleutsiini; ja/või 15
(b) ei sisalda olulisel määral ühtegi teist aminohapet
13. Ornitiin, mis on ette nähtud maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia
ennetamiseks või raviks, kusjuures ornitiini kasutatakse vähemalt kas fenüültatsetaadi või
fenüülbutüraadiga kombineeritult.
14. Vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine maksa 20
dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või raviks, kusjuures
fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati kasutatakse kombineeritult ornitiiniga.
25
EE-EP 1 824 563 B1
1/15
Joonis fig 1: Oksüdatiivse purske suurenemine: AH+, dekompenseeritud, kompenseeritud, normaalne 5 Joonis fig 2: Neutrofiilide fagotsütoos; puhkeseisund, stimuleeritud; normaalne, ammoniaak
EE-EP 1 824 563 B1
2/15
Joonis fig 3: Neutrofiilide kemotaksis, normaalne, ammoniaak 5 Joonis fig 4: Neutrofiilide fagotsütoos, kontrollrühm, glutamiin, aspartaat, ornitiin
EE-EP 1 824 563 B1
3/15
Joonis fig 5: Neutrofiilide kemotaksis: enne, platseebo, simuleeritud verejooks, simuleeritud verejooks + isoleutsiin 5 Joonis fig 6: oksüdatsioon
EE-EP 1 824 563 B1
4/15
Joonis fig 7: Ammoniaak, isoleutsiin, platseebo, aeg Joonis fig 8: glutamiin, 40 g päevas 12 tunni jooksul, OA lõpetamine, glutamiin, 5 ammoniaak, päevades
EE-EP 1 824 563 B1
5/15
Joonis fig 9: glutamiin, 40 g päevas 12 tunni jooksul, OA lõpetamine, glutamiin, 5 ammoniaak, päevades Joonis fig 10: Fenüülatsetaat, glutamiin, 40 g päevas 12 tunni jooksul, OA lõpetamine, glutamiin, ammoniaak, päevades
EE-EP 1 824 563 B1
6/15
Joonis fig 11: Ammoniaak: söömisjärgsed proovid, ravimeetodid, ammoniaak, platseebo, 5 ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat, aeg (tundides) Joonis fig 12: Glutamiin: söömisjärgsed proovid, ravimeetodid, ammoniaak, platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat, aeg (tundides)
EE-EP 1 824 563 B1
7/15
5 Joonis fig 13: HE aste, platseebo fenüülbutüraat, ornitiin, ornitiinfenüülbutüraat, aeg päevades Joonis fig 14: Ammoniaak, platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides
EE-EP 1 824 563 B1
8/15
Joonis fig 15: Glutamiin: platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides 5 Joonis fig 16: Glütsiin, platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides
EE-EP 1 824 563 B1
9/15
Joonis fig 17: Isoleutsiin: platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides 5 Joonis fig 18: Ornitiin: platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides
EE-EP 1 824 563 B1
10/15
Joonis fig 19: Ammoniaagi tase arteriaalses veres BDL rottidel, ammoniaak, aeg tundides 5 Joonis fig 20: Ornitiini tase plasmas, ornitiin, aeg tundides
EE-EP 1 824 563 B1
11/15
Joonis fig 21: Ammoniaak Joonis fig 22: Ravi; Ammoniaak, platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, 5 ornitiin+fenüülbutüraat, aeg tundides
EE-EP 1 824 563 B1
12/15
Joonis fig 23: Reieveen-arter, ammoniaak, platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-5 fenüülbutüraat, aeg tundides Joonis fig 24 vistseraalarter, ammoniaak, platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat
EE-EP 1 824 563 B1
13/15
Joonis fig 25: Glutamiini tootmine/vabanemine lihastes; platseebo, ornitiin, 5 fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat Joonis fig 26: Glutamiini imendumine sooltesse; platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat
EE-EP 1 824 563 B1
14/15
Joonis fig 27: Ornitiin; platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat; aeg 5 tundides Joonis fig 28: Glutamiini tase arteriaalses veres; platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat
EE-EP 1 824 563 B1
15/
5 Joonis fig 29: Glütsiini tase arteriaalses vereringes; platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat Joonis fig 30: Ajuvedeliku sisalduse erinevus (%) võrreldes kontrollrühmaga; Ajuvedeliku sisalduse muutumine (%) võrreldes kontrollrühmaga, ornitiin-fenüülbutüraat, ornitiin, fenüülbutüraat 10