eem ii

Mọi sao chép, trích dẫn phải được sự đồng ý của HOSREM hoặc của tác giả.

© HOSREM 2012

MỤC LỤC Endometriosis Experts Meeting lần II

Lý lịch khoa học báo cáo viên .................................................................................... 1

Bệnh lý lạc tuyến vào cơ tử cung: nhận thức mới về bản chất bệnh lý, chẩn đoán và xử trí .................................................................................................... 13

Nguyễn Thị Ngọc Phượng

Vai trò của MRI trong chẩn đoán bệnh lý lạc nội mạc tử cung ......................... 27

Võ Tấn Đức, Huỳnh Phượng Hải

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý lạc nội mạc tử cung .................. 39

Hà Tố Nguyên

Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn - Ủy ban thực hành ASRM 2012 ................ 55

Âu Nhựt Luân

Hiệu quả phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng ................................................................................................................. 61

Trịnh Hồng Hạnh

Endometriosis Experts Meeting lần II Khách sạn Sheraton, 13/10/2012 Trang 1

NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG [email protected]

CHỨC VỤ

2000-2006 Chủ nhiệm Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM

1994 Được bầu tại Hội đồng Giáo sư Y khoa toàn nước Pháp và Tổng thống Pháp bổ nhiệm làm Giáo sư ủy nhiệm Viện Đại học Y Nice Sophia Antipolis

1993-2007 Chủ nhiệm Bộ môn Sức khỏe phụ nữ Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ y tế TPHCM

01/1990-11/2005 Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ

1982-1999 Phó Chủ nhiệm Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM

1992-1997 Phó Chủ nhiệm Ủy ban Đối ngoại Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam

1987-1992 Phó Chủ tịch Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam

1982-1989 Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ

1977-1982 Giáo vụ Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO

1974 Tốt nghiệp Sau Đại học về chuyên khoa Sản Phụ

1972 Chứng chỉ ECFMG (Educational Council for Foreign Medical Graduates)

1970 Tốt nghiệp Y khoa, Đại học Y khoa Saigon

mailto:[email protected]

Lý lịch khoa học báo cáo viên

CÔNG TRÌNH

1. Nghiên cứu về tác hại của các chất diệt cỏ và làm trụi lá đối với sức khỏe sinh sản tại các vùng nông thôn trước kia có chiến tranh từ năm 1967 đến nay, đã báo cáo tại nhiều hội nghị quốc tế và trở thành công cụ đấu tranh giành công lý cho nạn nhân chất độc da cam/Dioxin tại Ủy ban Đối ngoại Hạ viện Hoa Kỳ.

2. Nghiên cứu áp dụng lần đầu tiên tiêm vaccin viêm gan siêu vi B cho trẻ em và phụ nữ trước khi mang thai để giảm bớt lây truyền từ mẹ sang con và đến nay đã trở thành chương trình Quốc gia.

3. Xây dựng mạng lưới chăm sóc bà mẹ mang thai và vận động cho việc đỡ đẻ sạch, đỡ đẻ an toàn tại các vùng dân tộc thiểu số, nơi còn phong tục đẻ tại nhà hay đẻ ngoài rừng.

Xây dựng mô hình đào tạo cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu số cho từ năm 1993 đến nay giúp giảm tỉ lệ tử vong và tai biến cho bà mẹ và trẻ sơ sinh miền núi và vùng sâu vùng xa. Hiện nay đang có được gần 700 cô đỡ thôn bản dân tộc thiểu số tại các tỉnh Tây Nguyên và miền núi các tỉnh duyên hải miền Trung.

Nghiên cứu đầu tiên tiêm vaccin dự phòng Viêm gan siêu vi B (1990). Đến nay việc tiêm vaccin dự phòng Viêm gan siêu vi B đã được đưa vào chương trình tiêm chủng Quốc gia cho sơ sinh.

Xây dựng được, tại huyện Bù Đăng, một huyện điểm về chăm sóc bà mẹ trẻ em ở miền núi với các phương tiện trang bị máy y tế và đào tạo chuyên môn, phong cách làm việc cho bác sĩ nữ hộ sinh tại huyện (1997-2004).

Chủ nhiệm và tham gia trên 50 đề tài nghiên cứu khoa học về sức khỏe sinh sản.

4. Nghiên cứu áp dụng lần đầu tiên và phát triển thành công kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm cho các cặp vợ chồng hiếm muộn vô sinh từ 1997. Chương trình đã được giải thưởng nhà nước năm 2005.

Đã viết và hiệu đính khoảng 10 quyển sách cho giáo dục sức khỏe cho nhân dân về chăm sóc bà mẹ mang thai, chăm sóc sơ sinh... (đã in, xuất bản và tái bản nhiều lần).


Cùng dịch sang tiếng Việt, xuất bản và phổ biến quyển sách về xử trí biến chứng trong khi mang thai và sinh đẻ của WHO.

5. Nghiên cứu về tình hình sức khỏe phụ nữ tuổi mãn kinh và biện pháp nâng cao chất lượng cuộc sống của họ từ năm 1997, nâng tầm cả nước về vấn đề sức khỏe phụ nữ tuổi mãn kinh.

6. Chủ nhiệm đề tài nghiên cứu “Chẩn đoán trước sinh và sàng lọc sơ sinh” (2005 - Cấp Bộ và 2010 - Cấp Quốc gia). Hiện nay chương trình Chẩn đoán trước sinh và sàng lọc sơ sinh đã phát triển ở hầu hết các tỉnh của Việt Nam.

CÁC HOẠT ĐỘNG CHUYÊN NGÀNH KHÁC

Chủ tịch Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM (HOSREM)

Phó Chủ tịch Hội Phụ Sản khoa và Sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam (VINAGOFPA)

Phó Chủ tịch Chi hội Y học sinh sản Việt Nam

Phó Chủ tịch Hội Nạn nhân chất độc da cam/Dioxin Việt Nam

Phó Chủ tịch Hội Bảo trợ bệnh nhân nghèo TPHCM

Ủy viên đoàn Chủ tịch Ủy ban Mặt trận tổ quốc Việt Nam - TPHCM

Phó Chủ tịch Ủy ban Mặt trận tổ quốc Việt Nam - TPHCM

Chủ tịch Hội Việt-Mỹ - TPHCM

Được bầu vào các chức vụ phụ trách chuyên môn trong Ban Chấp hành và Ban Thường vụ các hội chuyên ngành Sản Phụ khoa, Nội tiết sinh sản trong và ngoài nước; Ban Thường vụ các Hội Mãn kinh châu Á-Thái Bình Dương, Hội Mãn kinh Thế giới, Hội Hỗ trợ sinh sản khu vực châu Á-châu Đại Dương.


VÕ TẤN ĐỨC

CÔNG VIỆC HIỆN TẠI

Phó Trưởng Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Đại học Y Dược TPHCM

Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN

2009-2012 Nghiên cứu sinh, Đại học Y Dược TPHCM

1998 Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Dược TPHCM

1988-1992 Bác sĩ nội trú khoa Ngoại-Tổng quát, Đại học Y Dược TPHCM

1988 Bác sĩ chuyên ngành Ngoại-Sản, Đại học Y Dược TPHCM

CHỨNG CHỈ / CHỨNG NHẬN

2004-2005 Chứng nhận Đào tạo Chuyên khoa sâu về X-quang – Chẩn đoán hình ảnh (AFSA), Đại học Y khoa Clermont Ferrand, Đại học Auvergne, Pháp

1998-1999 Chứng nhận Đào tạo Chuyên khoa về X-quang – Chẩn đoán hình ảnh (AFSA), Đại học Médittéranée-Marseillle II, Pháp

BÀI ĐĂNG BÁO VÀ ĐỀ TÀI KHOA HỌC

1. Võ Tấn Đức, Đỗ Hải Thanh Anh, Phan Châu Hà, Võ Phương Trúc. Sarcôm cơ vân của tuyến tiền liệt: Hình ảnh cộng hưởng từ. Y học TP.Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ngoại khoa, tập 12, phụ bản số 1*2008:112-116.


2. Nguyễn Thị Phương Đan, Đỗ Hải Thanh Anh, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa. Khảo sát hình ảnh chụp cắt lớp điện toán của tổn thương gan do chấn thương bụng kín. Y học TPHCM, Chuyên đề Y học tuổi trẻ, tập12, phụ bản số 1*2008:88-91.

3. Hồ Hoàng Thảo Quyên, Võ Tấn Đức, Đỗ Hải Thanh Anh, Hứa Thị Ngọc Hà, Nguyễn Sào Trung. Hình ảnh cộng hưởng từ của u nhú trong ống sữa. Y học TPHCM, Chuyên đề Y học tuổi trẻ, tập 12, phụ bản số 1*2008:92-95.

4. Trần Thị Phương Thảo, Đỗ Hải Thanh Anh, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa. Đặc điểm của chụp cắt lớp điện toán cấp cứu trong phát hiện tổn thương ruột non do chấn thương bụng kín. Y học TPHCM, Chuyên đề Y học tuổi trẻ, tập 12, phụ bản số 1*2008:104-108.

5. Hồ Hoàng Phương, Võ Tấn Đức, Huỳnh Phượng Hải. Khảo sát một số tương quan về AFP, đặc điểm hình ảnh trên CT scan và độ biệt hóa trong đánh giá ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát. Y học TPHCM, Chuyên đề Y học tuổi trẻ, tập 12, phụ bản số 1*2008:109-114.

6. Đỗ Hải Thanh Anh, Võ Tấn Đức, Phan Châu Hà, Võ Phương Trúc. Lao biệt lập tại lách: Nhân một trường hợp. Y học TPHCM, Chuyên đề Y học tuổi trẻ, tập 12, phụ bản số 1*2008:120-123.

7. Nguyễn Quang Thái Dương, Võ Tấn Đức, Huỳnh Phượng Hải, Lâm Diễm Phương, Phạm Thái Hưng. Vai trò siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang. Y học TPHCM, Chuyên đề Ngoại khoa, tập 11, phụ bản số 1*2007:1-4.

8. Nguyễn Quang Thái Dương, Võ Tấn Đức, Đặng Nguyễn Trung An. Điều trị tắc mạch u cơ-mỡ-mạch máu thận. Y học TPHCM, Chuyên đề Ngoại khoa, tập 11, phụ bản số 1*2007:5-9.

9. Phan Châu Hà, Võ Tấn Đức, Đỗ Hải Thanh Anh, Võ Phương Trúc. Kết quả bước đầu ứng dụng kỹ thuật MR-arthrography. Y học TPHCM, Chuyên đề Ngoại khoa, tập 11, phụ bản số 1*2007:10-16.

10. Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương, Đỗ Hải Thanh Anh, Đặng Nguyễn Trung An. Khảo sát siêu âm lòng hậu môn với hydrogen peroxide trong bệnh rò hậu môn và rò hậu môn âm đạo. Y học TPHCM, Chuyên đề Ngoại khoa, tập 11, phụ bản số 1*2007:17-23.


11. Võ Tấn Đức, Đỗ Hải Thanh Anh, Phan Châu Hà, Võ Phương Trúc. Leiomyosarcoma tĩnh mạch đùi. Y học TPHCM, Chuyên đề Ngoại khoa, tập 11, phụ bản số 1*2007:24-28.

12. Đề tài cấp Nhà nước: Đồng Chủ nhiệm đề tài nhánh: “Siêu âm trong chẩn đoán bệnh sỏi mật” thuộc đề tài Cấp Nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật” nghiệm thu ngày 04/01/2006, số 04/QĐ-BHKCN của Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ.

13. Đề tài cuối khóa chứng chỉ chuyên khoa sâu X quang – Chẩn đoán hình ảnh (AFSA): “Hình ảnh CT scanner động mạch chủ bụng sau mổ “, năm 2005, Đại học Y khoa Clermont Ferrand, Pháp.

14. Khảo sát dấu hiệu WES trong bệnh sỏi túi mật. Đặc san Tạp chí Y học TPHCM, 2004.

15. Vai trò của siêu âm trong mổ trong chẩn đoán sỏi đường mật. Đặc san tạp chí Y học TPHCM, 2004.

16. Khảo sát số đo ống hậu môn bằng siêu âm lòng hậu môn. Đặc san Tạp chí Y học TPHCM, 2003.

17. Giá trị của siêu âm nội soi lòng hậu môn trong chẩn đoán rò hậu môn. Đặc san Tạp chí Y học TPHCM, 2003.

18. U cơ tuyến túi mật: Chẩn đoán và điều trị. Tạp chí Y học TPHCM, 2001.

19. Đề tài cuối khóa chứng chỉ chuyên khoa X quang – Chẩn đoán hình ảnh (AFS): “Giá trị của cặp “siêu âm-chụp bàng quang ngược dòng” trong chẩn đoán nhiễm trùng tiểu ở trẻ em”, năm 1999, Đại học Y khoa Marseille, Pháp.

20. Ung thư ruột thừa: Chẩn đoán và điều trị. Tạp chí Y học TPHCM, 1997.

21. Tắc ruột do sỏi mật: Nhân một trường hợp. Tạp chí Ngoại khoa Việt Nam, 1997.

22. Đề tài tốt nghiệp Cao học: “Adenocarcinoma ruột thừa: chẩn đoán và điều trị”, năm 1997.

23. Đề tài tốt nghiệp Nội trú: “Nang giả tụy: chẩn đoán và điều trị”, năm 1992.


24. Ung thư hóa nang ống mật chủ: Nội san Y học Đại học Y Dược TPHCM, 1993.

25. Ap-xe gan amip: Chẩn đoán và điều trị, 1992. Võ Tấn Đức, Nguyễn Đình Hối, Thái Thị Diệp. Tạp chí Y học 1991.

CÁC SÁCH XUẤT BẢN

1. Sách “Embolisation” (tiếng Pháp) tham gia biên soạn, chương “Embolisation hépatique”. NXB Elsevier, 2012.

2. Sách “ Sỏi mật” - tham gia biện soạn chương X quang, Siêu âm, X quang cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ. NXB Y học, 2012.

3. Sách “Hình ảnh học tuyến vú - Truy tầm ung thư vú”, 350 trang, NXB Y học, năm 2007.

4. Sách “Siêu âm chẩn đoán”, tập 1, 487 trang, NXB Y học, năm 2005.

HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC KHÁC

Hội viên Hội X-quang và Y học hạt nhân Việt Nam

Hội viên Hội X-quang Pháp (SFR)

Hội viên Hội Gan mật Việt Nam

Hội viên Hội Ngoại khoa Việt Nam

Hội viên Hội X-quang Bắc Mỹ (RSNA)


HÀ TỐ NGUYÊN

CÔNG VIỆC HIỆN TẠI

Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Từ Dũ


1995 Bác sĩ

2003 Thạc sĩ Y khoa


Hội viên Hội Sản Phụ khoa Việt Nam

Hội viên Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM

Thành viên Ban Chấp hành Hội Chẩn đoán hình ảnh TPHCM

Hội viên Hội Siêu âm Sản Phụ khoa Quốc tế (International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology (ISUOG)

Hội viên Hội Y học thai nhi (Fetal Medicine Foundation, UK)

Thành viên Ban Chấp hành Hiệp hội Thai nhi như một bệnh nhân (Fetus as a patient)

Giám đốc Chi nhánh Việt Nam của Trường Siêu âm Quốc tế Ian Donald


ÂU NHỰT LUÂN [email protected]

ĐƠN VỊ CÔNG TÁC

Giảng viên khoa Sản, Đại học Y Dược TPHCM


1987 Bác sĩ đa khoa, Đại học Y Dược TPHCM

QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC

2000-nay Công tác tại khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Hùng Vương

1994-1999 Học A.R.T. (Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản)

1987-nay Giảng viên khoa Sản, Đại học Y Dược TPHCM

NGHIÊN CỨU VÀ CÔNG BỐ

Ảnh hưởng của việc sử dụng huyết thanh bệnh nhân lạc nội mạc tử cung lên kết quả thụ tinh trong ống nghiệm (Fertility and Sterility, 1998).



TRỊNH HỒNG HẠNH [email protected]

ĐƠN VỊ CÔNG TÁC

Khoa Phụ Sản, Bệnh viện 175, Bộ Quốc phòng, TPHCM


2012 Tiến sĩ Y khoa, Học viện Quân Y, Hà Nội

2000 Thạc sĩ Y khoa, Học viện Quân Y, Hà Nội

1992 Bác sĩ đa khoa, Học viện Quân Y, Hà Nội

CHỨNG CHỈ / CHỨNG NHẬN

10-11/2010 Bồi dưỡng sau đại học về Soi cổ tử cung, Đại học Y Dược TPHCM

12/2008-01/2009 Phương pháp Sư phạm Y học cơ bản, Đại học Y Dược TPHCM

03-09/2004 Phẫu thuật Nội soi (cắt tử cung), Bệnh viện Từ Dũ

07-10/2004 Bồi dưỡng Sau Đại học về Phẫu thuật Nội soi trong Phụ khoa, Đại học Y Dược TPHCM

02-03/2000 Nội soi trong Phụ khoa, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

08-10/1999 Siêu âm trong Sản Phụ khoa, Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

KINH NGHIỆM VÀ QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC

1992-nay Bác sĩ khoa Phụ Sản, Bệnh viện 175, Bộ Quốc phòng, TPHCM



BÀI ĐĂNG BÁO, SÁCH VÀ BÁO CÁO KHOA HỌC

1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng, Tạp chí Y học thực hành (2012), 4, tr. 147-150. Luận án bảo vệ Tiến sĩ Y học 03/2012.

2. Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị u lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng, Tạp chí Y học thực hành, 8, tr. 36-39 (2011).

3. Hiệu quả phẫu thuật nội soi chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng, Tạp chí Y học thực hành, 8, tr. 12-14 (2011).

4. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có vô sinh, Tạp chí Y học thực hành, 7, tr. 109-111 (2011).

5. Sự biến đổi CA 125 trước và sau phẫu thuật trong bệnh lý u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, Tạp chí Y học thực hành, 7, tr. 59-62 (2011).

6. Đánh giá kết quả Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng tại khoa Phụ Sản Bệnh viện 175. Tạp chí Y học TPHCM. Hội nghị Việt-Pháp-châu Á-Thái Bình Dương lần X. Đề tài báo cáo tại Hội nghị ELSA 11/2010.

7. Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị khối u buồng trứng - Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện 175. NXB Y học, tr. 467-472 (2005) (cộng tác).

8. Ứng dụng phẫu thuật nội soi tại khoa Phụ sản Bệnh viện 175 Thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí Y học Quân sự (2005). Đề tài báo cáo tại Hội nghị Sản Phụ khoa năm 2004.

9. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị vô sinh do tắc vòi trứng. Luận án tốt nghiệp Thạc sĩ Y học năm 2000.


Thành viên Ban chấp hành Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM


BỆNH LẠC TUYẾN VÀO CƠ TỬ CUNG

BỆNH LẠC TUYẾN VÀO CƠ TỬ CUNG:NHẬN THỨC MỚI VỀ BẢN CHẤT BỆNH LÝ, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Nguyễn Thị Ngọc PhượngChủ tịch, Hội Nội Tiết Sinh Sản và Vô Sinh TPHCM – HOSREM

Phó Chủ tịch, Hội Phụ Sản khoa & SĐCKH Việt Nam – VINAGOFPA

Phó Chủ tịch, Chi Hội Y học sinh sản Việt Nam – VSRM


1. Đại cương về bệnh lý lạc tuyến vào cơ tử cung (LTVCTC)

2. Nhận thức mới về bệnh lý LTVCTC

3. Chẩn đoán

4. Xử trí

2

Bệnh lạc tuyến vào cơ tử cung: nhận thức mới về bản chất bệnh lý, chẩn đoán, xử trí


1.Đại cương về bệnh lạc tuyến vào cơ tử cung

Bệnh lạc tuyến vào cơ tử cung (LTVCTC) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự xâm nhập, hiện diện, phát triển, và hoạt động của nội mạc tử cung (NMTC) hoặc “tổ chức giống NMTC” trong cơ tử cung (TC).

Biểu mô tuyến và mô đệm nằm giữa các sợi cơ trơn tăng sản và phình to - mà không có hiện tượng viêm.

3


4

1.Đại cương về bệnh lạc tuyến vào cơ tử cung

LTVCTC là một bệnh lý phụ khoa khó khăn.

Sự hiểu biết về cơ chế sinh bệnh rất cần thiết

để có thể điều trị thành công bệnh lý này,

nhất là đối với phụ nữ trẻ, còn mong có con.



Lạc tuyến vào cơ tử cung

Vừa tương tự như u xơ tử cung vì TC to,

Vừa có điểm giống như bệnh lý LNMTC vì

cũng là NMTC bám lạc chỗ, lệ thuộc vào

estrogen, gây hành kinh đau và vô sinh.

5


Lạc tuyến vào cơ tử cung

Tần suất bệnh thay đổi theo tác giả: từ 5-8%

đến 40-70% tổng số các bệnh phẩm TC sau

mổ cắt TC (khác biệt do thể tích TC, tuổi

bệnh nhân,…).

Chưa có nghiên cứu trên dân số phụ nữ

chung.

6



Triệu chứng: hành kinh đau +/- đau hạ vị (15-30%), cường kinh +/- rong kinh (40-50%), hiếm muộn. Khoảng 30% bệnh nhân không triệu chứng.

Khám: TC phình to, thường ít di động, có thể đau khi lắc cổ TC.

Điều trị: cắt TC vì triệu chứng hành kinh đau hoặc đau hạ vị nếu đã có đủ con, bóc hay cắt một phần khối u nếu chưa có con. Điều trị nội khoa (?)

7


Có những điểm khác biệt giữa u xơ tử cung và lạc tuyến vào cơ tử cung (3)

8

LTVCTC đơn thuần

(n=17)

LTVCTC + UXTC

(n=19)

UXTC đơn thuần

(n=39)

Không UXhoặc

LTVCTC(n=36)

P

Tuổi 46,5 +/- 1,5 46,5 +/- 8,9 46,4 +/- 9,2 49,1 +/- 10,9 0,62

Số lầncó thai 5,5 +/- 2,4 4,1 +/- 2,8 3,1 +/- 1,5 4,1 +/- 2,6 0,01

% có nạobuồng TC (không thai)

11,8 5,3 10,3 11,1 0,16

% có nạothai 59,8 47,4 20,5 22,2 0,01



Một nghiên cứu khác cho thấy sự khác biệt giữa LTVCTC và UXTC (4)

9

Tiền sử và triệu chứngLTVCTC/UXTC

OR (KTC 95%) P

Suy nhược thần kinh 3,5 (1,9-6,2) <0,01

Vô sinh 3,4 (1,2-10,1) 0,041

Có LNMTC 4,5 (1,5-13,6) 0,005

Hành kinh đau 2,3 (1,3-4,1) 0,002

Giao hợp đau 3,3 (1,3-8,0) 0,003

Đau hạ vị 3,8 (2,1-7,0) 0,007

Có nong cổ TC và nạo buồng TC 1,9 (1,1-3,3) 0,029


2. Nhận thức mới về bản chất

bệnh lý LTVCTC

Thực chất, hiện nay bệnh lý LTVCTC đã

được khẳng định là một bệnh lý riêng biệt,

với cơ chế sinh bệnh khác hẳn UXTC, và

bệnh cảnh khác với LNMTC, không có hiện

tượng viêm trong tổn thương LTVCTC.

10



Trước đây, người ta vẫn cho rằng, LTVCTC thường chỉ xảy ra ở phụ nữ đã sinh con, lứa tuổi 40-50.

Gần đây, với sự tiến bộ trong các kỹ thuật chẩn đoán, LTVCTC được phát hiện ở phụ nữ trẻ hơn, thậm chí chưa có con.

11


Trước đây, khi bệnh nhân có TC to, chẩn đoán thường là u xơ tử cung, chẩn đoán phân biệt với LTVCTC. Chẩn đoán LTVCTC chỉ có được khi đã cắt TC, có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

LTVCTC cũng khó được phân biệt với LNMTC vì triệu chứng giống nhau và thường kết hợp với nhau.

Hiện nay, nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, LTVCTC đã có thể được chẩn đoán khá chính xác trước mổ.

12



Từ trước, người ta vẫn chấp nhận giả thuyết cho rằng, bệnh LTVCTC chỉ là do lớp đáy của NMTC trực tiếp chui vào lớp cơ TC, phát triển, làm TC phình to lên, đau, nhất là khi hành kinh, máu kinh cũng chảy ra ở NMTC trong cơ.

Một thực tế ủng hộ giả thuyết này là, LTVCTC thường xảy ra ở những phụ nữ đã sinh con hoặc đã có nạo thai hay sẩy thai, đã có tổn thương NMTC.

13


Hiện nay, qua nghiên cứu lâm sàng, có nhiều trường hợp không điển hình như giả thuyết trên, qua chẩn đoán GPBL, có thể phân biệt 4 loại LTVCTC:

1. Một số có liên hệ trực tiếp với NMTC, nằm ở lớp trong cơ TC, thường sát NMTC, có thể có nguồn gốc từ NMTC như giả thuyết trước đây, thường là nguyên nhân gây rong kinh, cường kinh.

14



2. Một số hoàn toàn không liên hệ với NMTC:

Lớp cơ trong sát với NMTC hoàn toàn bình thường,

Khối u nằm ở lớp ngoài cơ TC, thường là ở mặt sau của TC, dưới thanh mạc, có cấu trúc giống như tổ chức LNMTC, và hiện diện đồng thời với LNMTC ở cùng đồ sau và phúc mạc bụng.

Có thể do tổ chức LNMTC chui vào lớp cơ TC?

Thường là nguyên nhân gây triệu chứng hành kinh đau.

15


3. Một số trường hợp có khối u nằm hoàn toàn trong cơ TC, tổ chức cơ xung quanh không tổn thương, khối u không liên hệ gì đến thanh mạc hay NMTC,

Có thể do chuyển sản tế bào non của ống Müller, nằm vào trong cơ TC.

Trên siêu âm, khối u dạng nầy có echo hỗn hợp, trong cơ TC.

Dạng này ít gây cường kinh hay rong kinh, triệu chứng chủ yếu là hành kinh đau.

16



4. Một số có đặc điểm của cả 3 nhóm trên, thường nặng hơn, tổn thương nằm rải rác ở toàn bộ TC, tỉ lệ cường kinh và rong kinh rất cao (gần 100%).

17


Như vậy, nguồn gốc LTVCTC chưa được biết rõ, cơ chế sinh bệnh cũng chưa rõ.

Cần nghiên cứu thêm.

18



3. Chẩn đoán bệnh lý LTVCTC Ngày trước, LTVCTC chỉ xác định được

bằng GPBL sau mổ cắt bỏ TC.

Ngày nay, có thể chẩn đoán hình ảnh trước mổ khá chính xác bằng siêu âm với đầu dò âm đạo từ 1979 và MRI từ giữa thập kỷ 80.

Ngoài ra, còn có thể sinh thiết khối u LTVCTC với sự hướng dẫn của siêu âm (Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 546-9).

19


Chẩn đoán hình ảnh

Một phân tích gộp 15 nghiên cứu báo cáo từ

1999 đến 2007, về chẩn đoán LTVCTC cho thấy:

Chẩn đoán LTVCTC bằng SÂ đầu dò âm đạo

(SÂ đdÂĐ) có thể (+) khoảng 66,2% (KTC 95%,

61,6-70,6).

Âm tính giả khoảng 9,1% (KTC 95%, 7,3-11,1%).

20



Bảng 1. SÂđdÂĐ và MRI trong chẩn đoán LTVCTC cho thấy 2 phương pháp có độ chính xác ngang nhau, nhưng hình ảnh MRI chuẩn hơn và không bị hình ảnh u xơ che khuất.

21

SÂđdÂĐ MRI

Độ nhạy 72 (KTC 95%, 65-79%) 77 (KTC 95%, 67-85%)

Độ đặc hiệu 81 (KTC 95%, 77-85%) 89 (KTC 95%, 84-92%)

Tỉ lệ dự đoándương tính

3,7 (KTC 95%, 2,1-6,4) 6,5 (KTC 95%, 4,5-9,1)

Tỉ lệ dự đoánâm tính

0,3 (KTC 95%, 0,1-0,5) 0,2 (KTC 95%, 0,1-0,4)

(Benagiano. The pathophysiology of uterine adenomyosis . Fertil Steril 2012)


Sinh thiết cơ tử cung Bằng phương pháp chẩn đoán xâm nhập tối thiểu

Được ứng dụng từ 1997, qua nội soi buồng TC

Từ 2003, được thực hiện dưới sự hướng dẫn của SÂđdÂĐ

Độ nhạy = 98%

Độ đặc hiệu = 100%

Giá trị dự đoán dương tính = 100%

Giá trị dự đoán âm tính = 80%

22



4. Xử trí Điều trị ngoại khoa hay nội khoa?

Điều trị ngoại khoa: cắt TC hay bóc khối u?

Điều trị nội khoa: bằng loại thuốc nào?

Bệnh LTVCTC + Vô sinh: xử trí ra sao?

23


Xử trí Nếu các triệu chứng không quá nặng và

bệnh nhân không hiếm muộn: giảm đau là chủ yếu.

Nếu các triệu chứng quá nặng: cân nhắc chỉ định điều trị theo số tuổi và số con.

Khó nhất là xử trí các trường hợp LTVCTC + vô sinh.

24



Điều trị ngoại khoa Đối với bệnh nhân đã đủ con, tương đối lớn

tuổi (>40), thuộc nhóm 1 hoặc 2, hành kinh đau nhiều hay cường kinh nặng, thường được chỉ định cắt TC. Phẫu thuật thường khó đối với nhóm 2 do dính nhiều.

Đối với bệnh nhân trẻ, chưa đủ con, ít khi chỉ định can thiệp ngoại khoa vì bóc khối u không thể trọn vẹn.

25


Điều trị ngoại khoa

Gần đây, có quan điểm chỉ định bóc một

phần khối u (cắt đốt khối u bằng laser qua

phẫu thuật nội soi – như là phẫu thuật để

làm giảm tế bào biểu mô NMTC trong cơ),

kết hợp điều trị nội khoa (GnRH đồng vận

trong 6 tháng) và hỗ trợ sinh sản.

26



Điều trị nội khoa

Các loại thuốc thường được sử dụng:

Danazol hoặc GnRH đồng vận +/- add-

back, medroxyPRG acetate.

Gần đây: nghiên cứu sử dụng valproic acid

(Depakin) cho thấy kết quả khả quan.

27


28

Chân thành cảm ơn sự chú ý của các bạn


VAI TRÒ CỦA MRI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Võ Tấn Đức, Huỳnh Phượng Hải

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Đại học Y Dược TPHCM

TÓM TẮT

Lạc nội mạc tử cung (endometriosis) là bệnh lý phụ khoa thường gặp ở những năm đầu tiên trong giai đoạn sinh sản của người phụ nữ. Bệnh được định nghĩa do nội mạc tử cung có chức năng nằm ở những vị trí bên ngoài tử cung. Trong khi đó, lạc tuyến trong cơ tử cung (adenomyosis) là bệnh lành tính của tử cung, được mô tả là sự xâm lấn lành tính của nội mạc vào cơ tử cung và phì đại cơ trơn lân cận. Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường gặp là đau bụng kinh, rong kinh, vô sinh, khối u phần phụ và xuất huyết âm đạo bất thường nhưng không không được chẩn đoán rõ ràng. Ngày nay, chẩn đoán hình ảnh giữ vai trò quan trọng vì cho phép chẩn đoán tiền phẫu chính xác nhằm tránh được các thủ thuật xâm lấn cho người bệnh. Trong các kỹ thuật hình ảnh, cộng hưởng từ là phương pháp không xâm lấn và có độ chính xác cao để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung và lạc tuyến trong cơ, phân biệt chúng với các bênh l ý phụ khoa khác, từ đó có thể lên kế hoạch thích hợp cho việc điều trị.

GIỚI THIỆU

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) (edometriosis) là sự hiện diện của mô nội mạc có chức năng nằm bên ngoài tử cung. Nội mạc lạc chỗ chịu sự chi phối của hormon theo chu kỳ kinh giống như nội mạc tử cung. Điều này khiến cho bệnh nhân bị xuất huyết theo chu kỳ kinh, hình thành nang lạc nội mạc, tràn máu ổ bụng, tiểu máu, đi cầu ra máu, tràn máu hoặc tràn khí màng phổi, ho ra máu, xuất huyết dưới nhện… tùy thuộc vào vị trí của nội mạc lạc chỗ.

Về mặt thuật ngữ, trước đây người ta chia LNMTC thành LNMTC trong tử cung (endometriosis interna) và LNMTC ngoài tử cung (endometriosis

Vai trò của MRI trong chẩn đoán bệnh lý lạc nội mạc tử cung

externa). LNMTC trong tử cung là tình trạng lạc nội mạc trong cơ tử cung, ngày nay thuật ngữ này đã được thay thế bằng từ bệnh cơ tuyến hay lạc tuyến trong cơ (adenomyosis). LNMTC ngoài tử cung là tình trạng lạc nội mạc ở những vị trí khác, ngày nay thuật ngữ này được dùng đơn giản là LNMTC (endometriosis).

Về mặt chẩn đoán, nội soi được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc LNMTC khi hiện diện các nốt đen hoặc xanh nâu do xuất huyết tái đi tái lại và lắng đọng hemosiderine trên bề mặt phúc mạc của các cấu trúc quanh tử cung. Tuy nhiên vai trò của nội soi có thể bị giới hạn do tình trạng dính ở vùng chậu hoặc những tổn thương nằm ở các khoang dưới phúc mạc. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện nay, đặc biệt là cộng hưởng từ (CHT), đã có thể chẩn đoán tiền phẫu chính xác nhằm tránh những thủ thuật xâm lấn không cần thiết cho bệnh nhân. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi chủ yếu mô tả hình ảnh CHT của LNMTC ở vùng chậu và lạc tuyến trong cơ tử cung (LTTCTC).

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÙNG CHẬU

Vị trí

Lạc nội mạc tử cung thường gặp ở buồng trứng và phúc mạc vùng chậu

Hình 1. Các vị trí thường gặp của lạc nội mạc vùng chậu: tổn thường hình tròn màu đen chỉ nang lạc nội mạc ở buồng trứng (P);

các tổn thương có đường bờ bất thường chỉ lạc nội mạc thâm nhiễm sâu


Hình ảnh cộng hưởng từ

CHT là kỹ thuật không xâm lấn, có độ phân giải mô mềm cao, khảo sát toàn bộ vùng chậu trên nhiều mặt phẳng, cho phép nhận diện rõ cấu trúc giải phẫu vùng chậu. Kỹ thuật này dễ dàng nhận diện được những tổn thương có tín hiệu xuất huyết, do đó có thể mô tả đầy đủ các đặc điểm của nang lạc nội mạc ở buồng trứng cũng như đánh giá được sự sắp xếp của các nốt lạc nội mạc sâu. Ngoài ra, CHT còn có thể đánh giá mức độ dính ở vùng chậu và sự liên quan của tổn thương với niệu quản, để giúp đánh giá một cách toàn diện trước khi phẫu thuật. Các chuỗi xung được đề nghị khi chụp CHT chẩn đoán LNMTC:

Axial, Coronal, Sagittal T2W

Axial T1W

Axial, Sagittal T1 fat-sat

Hình ảnh CHT lệ thuộc vào thành phần của tổn thương lạc nội mạc. Thành phần của tổn thương lạc nội mạc chủ yếu bao gồm protein và các sản phẩm thoái hóa của máu, do đó các tổn thương thường có tín hiệu thấp đến cao trên T1W và T2W. Trong một vài trường hợp, các ổ tổn thương có tín hiệu cao trên T2W do sự dãn rộng của các tuyến nội mạc. Nếu trong tổn thương có xuất huyết, tín hiệu sẽ thay đổi tùy theo giai đoạn, xuất huyết cấp sẽ có tín hiệu thấp trên T1W, T2W; giai đoạn bán cấp sẽ có tín hiệu cao trên T1W, T1W xóa mỡ, thấp hoặc cao trên T2W.

Riêng đối với endometrima, chuỗi xung T1W xóa mỡ đã làm tăng giá trị của CHT trong phân biệt giữa nang LNMTC ở buồng trứng với những u buồng trứng có chứa mỡ như u quái. Hình ảnh CHT của nang LNMTC là hiện diện một hay nhiều khối trong buồng trứng với tín hiệu cao trên T1W và T1 xóa mỡ. Trên T2W có tín hiệu thay đổi từ thấp (còn gọi là shading) đến trung bình hoặc tín hiệu cao, điều này là kết quả của nồng độ protein và sắt cao bởi xuất huyết nhiều lần trong nang LNMTC. Thuốc tương phản không giúp ích nhiều cho chẩn đoán nhưng có thể hữu ích trong những trường hợp nghi ngờ chuyển dạng ác tính.


Các dạng lạc nội mạc tử cung

LNMTC chủ yếu có 3 dạng: lạc nội mạc nông (superficial endometrial implants), nang lạc nội mạc ở buồng trứng (ovarian endometrioma) và lạc nội mạc thâm nhiễm sâu (deep infiltrating endometriosis).

Nang lạc nội mạc buồng trứng

Hình 2. Nang lạc nội mạc buồng trứng (P)

Lạc nội mạc nông: còn được gọi là hội chứng Sampson, là hiện diện các mảng nằm nông rải rác trên bề mặt phúc mạc, buồng trứng và dây chằng tử cung. Cả siêu âm (SA) ngả âm đạo lẫn CHT đều không nhạy để tầm soát dạng tổn thương này. Những bệnh nhân này ít khi có triệu chứng và ít có thay đổi cấu trúc vùng chậu. Trên CHT, những tổn thương này thường không thấy vì chúng rất nhỏ. Chỉ có thể xác định được tổn thương khi chúng có kích thước >5mm hoặc khi bên trong có xuất huyết, tín hiệu cao trên T1W, thấp trên T2W.

Hình 3. Coronal T2W và T1 FS: các nốt lạc nội mạc ở bề mặt buồng trứng (P)


Lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu: còn gọi là hội chứng Cullen, được định nghĩa là những mảnh mô nội mạc xuyên vào khoang sau phúc mạc hoặc thành của các cơ quan vùng chậu với độ xuyên sâu ít nhất là 5mm. Triệu chứng lâm sàng thường nặng, liên quan đến độ sâu của sự xâm lấn của nội mạc lạc chỗ. CHT được dùng để chẩn đoán và đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương.

Sagittal T2W: LNMTC xâm lấn thành trước trực tràng (mũi tên đỏ số 1) và bàng quang (mũi tên xanh số 2)

Dạng này ở vùng chậu thường xảy ra ở túi cùng Douglas gây dính và tạo sàn phúc mạc giả bên trên nên thường dễ bị bỏ sót khi nội soi ổ bụng và một phần do dính của thành trước trực tràng. Hiện tượng này cũng có thể làm đánh giá không chính xác các tổn thương ở ngoài phúc mạc như LNMTC ở vách trực tràng-âm đạo cũng có thể nhầm với vòm âm đạo sau. Các vấn đề này có thể nhận biết tốt trên hình CHT bởi độ phân giải mô mềm cao, phân biệt rõ các cấu trúc giải phẫu vùng chậu.

Endometriosis ở cùng đồ sau và thâm nhiễm thành trước trực tràng

1 1

2


Hình 4. Lạc nội mạc tử cung ở bàng quang

Hình 5. Lạc nội mạc tử cung ở dây chằng tròn hai bên, gần chỗ cắm vào tử cung


Hình 6. Lạc nội mạc ở sau cổ tử cung

Hình 7. Lạc nội mạc quanh cổ tử cung với hẹp niệu quản trái kèm nang lạc nội mạc buồng trứng trái


Hình 8. Lạc nội mạc tử cung trong thành bụng

BỆNH CƠ TUYẾN HAY LẠC TUYẾN TRONG CƠ TỬ CUNG

CHT cũng là kỹ thuật không xâm lấn có thể chẩn đoán lạc tuyến trong cơ tử cung (LTTCTC) với độ nhạy (78-88%) và độ đặc hiệu (67-93%) cao. Kỹ thuật này tốt hơn SA ngả âm đạo không những trong mô tả vị trí và độ lan rộng của tổn thương mà còn có ích trong phân biệt LTTCTC với u xơ tử cung (UXTC) trong những trường hợp khó. Trên CHT, LTTCTC có biểu hiện dày lan tỏa hay khu trú hoặc từng đoạn của vùng chuyển tiếp hay vùng nối (junctional zone) của cơ tử cung, tạo thành vùng tín hiệu thấp giới hạn không rõ, thỉnh thoảng bên trong có các ổ nhỏ tín hiệu cao trên T2W. Tiêu chuẩn chẩn đoán trên CHT khi vùng nối dày khu trú hay lan tỏa >12mm, thường ở thành sau, không ở CTC, hiếm khi không tiếp xúc với vùng nối, mất ranh giới với nội mạc, hình dạng vô định, không tạo hiệu ứng khối u và ít khi gây biến đổi đường bờ nội mạc. Về mô học, vùng tín hiệu thấp tương ứng các cơ trơn bị phì đại và các ổ tín hiệu cao trên T2W tương ứng với nội mạc lạc chỗ và giãn thành các nang. Khi hành kinh, các nội mạc lạc chỗ này xuất huyết thì sẽ có tín hiệu cao trên T1W và T1W xóa mỡ.


Hình 9. Vùng chuyển tiếp của tử cung trên T2W (mũi tên ngắn)

Hình 10. Lạc tuyến trong cơ tử cung ở thành trước tử cung Sagittal T1W: tử cung kích thước lớn, tín hiệu đồng nhất.

Sagittal T2W: tổn thương tín hiệu thấp, giới hạn không rõ ở thành trước tử cung với vô số ổ nhỏ tín hiệu cao bên trong


Hình 11. LTTCTC ở thành trước tử cung với các ổ xuất huyết bên trong

Các dạng ít gặp:

U cơ tuyến (Adenomyoma): được định nghĩa là dạng LTTCTC khu trú, giới hạn rõ. Tổn thương thường có dạng khối polyp lồng vào lòng tử cung. Ít gặp hơn, có thể có dạng một khối trong cơ hay một khối dưới thanh mạc.

Hình 12. U cơ tuyến trong cơ thành sau tử cung

Nang cơ tuyến: là một biến thể cực kỳ hiếm gặp của LTTCTC, do xuất huyết nghiêm trọng của mô nội mạc lạc chỗ. Tổn thương là một nang xuất huyết lớn, có thể toàn bộ nằm trong cơ, dưới thanh mạc hay dưới niêm mạc.


Hình 13. Adenomyotic cyst ở dưới thanh mạc thành sau tử cung, tín hiệu cao trên T1W, T2W

Hình 14. Nang cơ tuyến ở dưới niêm mạc thành sau tử cung, tín hiệu cao trên T1W, T2W

KẾT LUẬN

CHT là kỹ thuật không xâm lấn để chẩn đoán LNMTC và LTTCTC, có thể cho biết vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương, giúp đánh giá toàn diện trước khi phẫu thuật.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chiara DF, Md et al., Deep retroperitoneal pelvic endometriosis: MR Imaging appearance

with laparoscopic correlation, Radiographics, 2006; 26:1705-1718.

2. Luciana PC, MR Imaging Findings of Adenomyosis: Correlation with His-topathologic Features

and Diagnostic Pitfalls, Radiographics, 2011; 31:E77-E100.

3. Ken Tamai, et al., MR Imaging Findings of Adenomyosis: Correlation with His-topathologic

Features and Diagnostic Pitfalls, Radiographics, 2005; 25:21-40.

4. Jan Hein van Waesberghe, et al., Endometriosis- MRI, radiology assistants, abdomen.

5. Paula J Woodward, Md et al., Endometriosis : Radiologic-Pathologic correlation,

Radiographics, 2001; 21:193-216.


VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH LÝ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Hà Tố Nguyên

Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Từ Dũ

Định nghĩa

Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý do mô tuyến

và mô đệm của nội mạc tử cung di chuyển

và phát triển lạc chỗ ở ngoài tử cung.

Vị trí hay gặp là vùng chậu.

Tuy nhiên có thể gặp ở các vị trí xa như

khoang màng phổi, thận, gan, bàng

quang, cơ mông.

2

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý lạc nội mạc tử cung

Nội dung

1. Adenomyosis: Lạc nội mạc trong cơ tử cung

2. Adenomyoma: U lạc nội mạc trong cơ tử cung

3. Endometrioma: U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng

4. Deep Infiltrating Endometriosis (DIE): Lạc nội mạc sâu

3

Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis)

Mô tuyến và mô đệm của NMTC nằm lạc chỗ trong cơ tử cung

Kèm theo tăng sản và phì đại của mô cơ tử cung bao quanh

Nguyên nhân: Không rõ• Chấn thương?

• Bệnh lý vùng chuyển tiếp?4


Hình ảnh trên siêu âm

Tử cung lớn, hình tròn

Không đối xứng: thành trước dày hơn thành sau

Mật độ cơ tử cung không đồng nhất

5

Đường echo kém (Hypoechogenic linear)Mưa trong rừng (Rain in Forest)Vệt bóng lưng (Stripy shadow)

Nang

ĐN: 90%ĐĐH: 100%(Bazot 01)

6

+


Độ nhạy Độ đặc hiệu

Tử cung lớn, tròn 69,2% 86,4%

Thành trước dàykhông đối xứng

61,5% 63,6%

Echogenic linear 30,8% 95,5%

Nang trong cơ tử cung 61,5% 81,8%

Cơ tử cung không đồng dạng

80,8% 61,4%

Transvaginal sonography in the diagnosis of adenomyosis: which findings are most accurate?K. Kepkep*, Y. A. Tuncay, G. Göynümer, E. Tutal Copyright © 2007 ISUOG

7

8


Ranh giới giữa nội mạc và cơ tử cung không rõ

9

Siêu âm 3D có thể giúp nhìn rõ vùng chuyển tiếp hơn 2D?

10


JZmax-JZ min >4mm

SEN: 88%SPEC: 83%

LR(+): 5LR(-): 0.15

11

Siêu âm hay MRI chẩn đoán tốt hơn?

12


Siêu âm hay MRI chẩn đoán tốt hơn?

1. MRI=SA nếu không kèm u xơ tử cung

2. SA là phương tiện đầu tay

3. MRI nếu SA không thể kết luận

13

U lạc nội mạc trong cơ tử cung(Adenomyoma)Adenomyoma = Area/Node of adenomyosis

– Mô tuyến nội mạc

– Mô đệm

– Mô cơ

14


U lạc nội mạc trong cơ tử cung(Adenomyoma)

Khối giới hạn không rõ

Echo dày so với mô cơ xung quanh

Đường echo kém

Có giới hạn rõ, bờ đều

Hình tròn, oval, thùy

Vệt bóng lưng

Adenomyoma Myoma

15

U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng điển hình

Đơn thùy, echo kém đồng dạng, (+/-) có chồi nhỏ ở thành u

16


Không điển hình: internal echogenicity

17

Không điển hình: mức dịch

Phần echo dày luôn nằm dưới

18


Không điển hình: nốt echo dày

Cục máu đông co cụm: nằm tách biệt với thành u

19

Không điển hình: nhiều vách, nhiều thùy

20


IOTA: 416/713 (51%) u lạc nội mạccó hình ảnh điển hình này

21

Khi u lạc nội mạc tử cung buồng trứng được chẩn đoán

Xác định u cố định hay di động

Tìm dấu hiệu của lạc nội mạc ngoài buồng trứng (lạc nội mạc sâu)

22


Các vị trí hay gặp của LNMTC ở vùng chậu

23

Mối liên quan giữa vị trí lạc nội mạc và triệu chứng

Triệu chứng Vị trí lạc nội mạc

Rối loạn kinh nguyệt Tử cung

Đau khi giao hợp Dây chằng tử cung cùng

Đau khi đi vệ sinh Âm đạo, trực tràng

Đau vùng chậu mãn tính Ruột

Đau khi tiểu Bàng quang

24


Lạc nội mạc tử cung ở ruột non

25

Lạc nội mạc tử cung ở ruột non

26


Lạc nội mạc tử cung ở đáy bàng quang hình tròn

27

Lạc nội mạc tử cung ở đáy bàng quang hình dấu phẩy

28


Lạc nội mạc tử cung ở vòm bàng quang

29

Kết luận

Adenomyosis

• Đường echo kém

• Nang

Adenomyoma

• Khối giới hạn không rõ, echo dày so với mô cơ tử cung xung quanh

• Đường echo kém

30


Kết luận

Endometrioma

• Chỉ 51% ULNMTC có hình ảnh điển hình: một thùy, phản âm kém đồng nhất.

• Cần thiết đánh giá sự di động của ULNM

• Tìm tổn thương lạc nội mạc sâu: Indian Head sign, lạc nội mạc ở bàng quang.

31


LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ HIẾM MUỘNỦY BAN THỰC HÀNH ASRM 2012

Âu Nhựt Luân

SGE, HOSREM, ESHRE, ASRM

Mở đầu

Giả thuyết cho rằng lạc nội mạc tử cung (LNMTC) gây hiếm muộn (HM) hay làm giảm khả năng có thai hiện vẫn còn là vấn đề được tranh cãi.

Dù các chứng cứ cho thấy có sự liên quan giữa LNMTC và hiếm muộn, nhưng vẫn chưa được xác lập được mối liên hệ nhân quả giữa LNMTC và HM.

2

Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn - Ủy ban thực hành ASRM 2012

Cơ chế bệnh sinh

Thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu

Rối loạn chức năng của phúc mạc chậu

Rối loạn chức năng nội tiết và tế bào

Bất thường về nội tiết và phóng noãn

Mất hài hòa trong cơ chế làm tổ của trứng

Bất thường về chất lượng noãn bào và phôi

Bất thường trong vận chuyển hợp tử

3

Điều trị nội khoa LNMTC

Progestins hay GnRH đồng vận không có hiệu quả trong điều trị HM kèm theo LNMTC tối thiểu hoặc nhẹ

OR cho có thai 0,85 (95% CI 0,95-1,22)

4


Điều trị ngoại khoa LNMTC

Với LNMTC giai đoạn I-II, NSOB lấy bỏ cấy ghép LNMTC sẽ cải thiện nhẹ LBR. Overall absolute difference 8.6%, thiên về có can thiệp (95% CI 2,1-15), với NNT=12 (95% CI 7-49).

Với LNMTC giai đoạn III-IV và không kèm yếu tố khác của HM, NSOB bảo tồn hay LAP có thể làm tăng khả năng có thai, nhưng với nguy cơ suy giảm trữ lượng noãn khả dụng ở vỏ buồng trứng.

Sau phẫu thuật HM lần 1st, các PT sau đó hiếm khi làm tăng khả năng có thai. Các BN này sẽ được điều trị tốt hơn nếu như dùng sinh sản hỗ trợ.

5

Phối hợp điều trị nội-ngoại khoa

Trong y văn, không có chứng cứ để xác nhận việc phối hợp điều trị nội-ngoại khoa, bằng các cách khác nhau, làm tăng có ý nghĩa khả năng có thai, nhưng có thể là việc điều trị này lại trì hoãn các điều trị HM cần thiết sau đó.

6


Kích thích buồng trứng và IUI

Chứng cứ mức II gợi ý rằng KTBT-IUI có thể là một can thiệp có lợi cho các phụ nữ sau PT LNMTC giai đoạn I-II, với tính cách là một điều trị thay thế IVF hay các điều trị PT sau đó.

Không đủ chứng cứ xác nhận rằng KTBT-IUI sau khi LNMTC được xác nhận và điều trị qua phẫu thuật có hiệu quả cao hơn so với LNMTC tối thiểu-nhẹ không được chẩn đoán hay không qua điều trị.

7

Lạc nội mạc tử cung và sinh sản hỗ trợ Phụ nữ với LNMTC kèm HM có PR với IVF thấp khi so với

HM do ống dẫn trứng (OR 0,56; 95% CI 0,44-0,70).

BN có LNMTC nặng có PR thấp hơn so với PR ở BN có LNMTC nhẹ (OR, 0,60; 95% CI 0,42-0,87).

Có vẻ như IVF tối ưu hóa khả năng có thai ở BN có LNMTC, đặc biệt khi LNMTC gây thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu.

Giải mẫn cảm dài trước IVF làm tăng OR của thai lâm sàng (OR 4,28, 95% CI 2,00-9,15).

8


U lạc nội mạc tử cung và sinh sản hỗ trợ Ảnh hưởng của u LNMTC trên kết cục của SSHT vẫn

còn là vấn đề tranh cãi.

Chứng cứ gợi ý rằng PT trước IVF/ICSI không có lợi nếu BN có u LNMTC không triệu chứng.

Bất lợi của PT:

• Sang chấn do PT

• Biến chứng của PT

• Chi phí kinh tế

• Khả năng làm giảm đáp ứng buồng trứng

• Không có chứng cứ của cải thiện PR với IVF 9

Kết cục của thai kỳ

So với phụ nữ không có LNMTC, phụ nữ với LNMTC có một kết cục thai sản bất lợi

• Sanh non: OR 1,24, 95% CI 0,99-1,57

• Tiền sản giật: OR 1,13, 95% CI 1,02-1,26

• Chảy máu trước sanh/biến chứng của nhau: OR 1,76, 95% CI 1,56-1,99

Tuy nhiên, không chứng minh được rằng các kết cục bất lợi này là do LNMTC, do tình trạng HM hay là do các kỹ thuật SSHT

10


LNMTC: khuyến cáo của ASRM Ở BN trẻ với HM kèm LNMTC giai đoạn I-II, việc điều trị

trì hoãn hay KTBT-IUI có thể được xem như điều trị

hàng thứ nhất.

Ở BN lớn tuổi, các điều trị xâm lấn hơn như KTBT-IUI

hay IVF có thể được xem xét đến.

Với BN LNMTC giai đoạn III-IV, phẫu thuật bảo tồn

qua NSOB/LAP có thể là có lợi.

Với BN LNMTC giai đoạn III-IV đã phẫu thuật nhưng

không có thai sau đó hay lớn tuổi, IVFcó thể là một

điều trị thay thế có hiệu quả. 11

Adenomyosis và hiếm muộn Adenomyosis ảnh hưởng ra sao đến HM, đến thành

công của điều trị HM hay lên khả năng có thai tự nhiên vẫn không được biết rõ

Khi các phương tiện chẩn đoán ngày càng tốt hơn, càng có nhiều phụ nữ được chẩn đoán là có adenomyosis

Cần có nhiều nghiên cứu hơn để xác định rằng adenomyosis có ảnh hưởng trên kết cục sinh sản, khi có hay không có điều trị. Cho đến tận khi đó, vẫn chưa thể có một hướng quản lý hợp lý cho BN adenomyosis mong muốn có thai

12


HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI BUỒNG TRỨNG

Trịnh Hồng Hạnh

Bệnh viện175, TPHCM

TÓM TẮT

Nghiên cứu tiến cứu 215 trường hợp được chẩn đoán trước mổ là u lạc nội mạc tử cung (LNMTC) tại buồng trứng được phẫu thuật nội soi (PTNS) chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện 175, TPHCM từ 06/2008 đến 03/2011. Mô bệnh học chẩn đoán có 192 trường hợp LNMTC. Nội soi (NS) có giá trị chẩn đoán LNMTC có giá trị với độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dương 97,9%, tiên đoán âm 90,5%. Sự phù hợp giữa NS chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85. So với chẩn đoán bằng siêu âm, nội soi chẩn đoán có độ tin cậy cao hơn là 97,2% so với 89,3%, 192 trường hợp được PTNS điều trị, chuyển mổ mở 2%; tai biến nhẹ 1,06%; biến chứng 2,63%; thời gian mổ 65,74 ± 23,6 phút (30-180 phút); ngày điều trị 3,2 ± 1,3 ngày (2-9); sau 1 năm tỉ lệ thành công là 92,02%; tái phát 7,98%, có thai 30,8%. Tỉ lệ có thai của nhóm LNMTC có kết hợp với vô sinh là 51,1%.

Kết luận: Phẫu thuật nội soi có giá trị chẩn đoán và điều trị bệnh lý LNMTC tại buồng trứng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

LNMTC là sự hiện diện mô nội mạc tử cung ở bên ngoài buồng tử cung.

LNMTC chiếm khoảng từ 7-10% ở phụ nữ nói chung, hay gặp ở nhóm phụ nữ vô sinh (25-50%). Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và bằng những ưu thế có thể khắc phục được những bất lợi của phương pháp mổ mở, PTNS đã góp phần không nhỏ trong vấn đề chẩn đoán và điều trị LNMTC tại buồng trứng. Mục đích của điều trị phẫu thuật là làm giảm đau, cải thiện tình trạng vô sinh

Hiệu quả phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

và hạn chế tái phát. PTNS đã phát triển mạnh mẽ vào đầu những năm 1980, được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1993, nhưng chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ về hiệu quả PTNS chẩn đoán và điều trị LNMTC tại buồng trứng. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:

– Xác định giá trị của nội soi chẩn đoán LNMTC tại buồng trứng.

– Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi điều trị LNMTC tại buồng trứng và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u LNMTC tại buồng trứng được PTNS chẩn đoán và điều trị tại khoa Phụ Sản, Bệnh viện 175 và khoa Nội soi, Bệnh viện Từ Dũ từ 06/2008 đến 03/2011.

Phương pháp nghiên cứu

Can thiệp lâm sàng tiến cứu, mô tả.

Phương pháp tiến hành

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán qua lâm sàng và siêu âm trước mổ là u LNMTC tại buồng trứng được tiến hành PTNS chẩn đoán và điều trị, tất cả các trường hợp đều được lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học. Để xác định giá trị nội soi chẩn đoán, so sánh kết quả trước mổ với kết quả mô bệnh học. Để xác định hiệu quả PTNS điều trị chỉ gồm những trường hợp có mô bệnh học là LNMTC. Ghi chép lại các thông số, xử lý số liệu theo chương trình thống kê Y học SPSS 18.0.


KẾT QUẢ

Giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

Giá trị của nội soi chẩn đoán so với mô bệnh học

Bảng 1. Giá trị nội soi chẩn đoán so với mô bệnh học

Nội soi chẩn đoán Mô bệnh học

Tổng LNMTC Không LNMTC

LNMTC 190 4 194

Không LNMTC 2 19 21

Tổng 192 23 215

215 trường hợp chẩn đoán lâm sàng LNMTC, NS chẩn đoán LNMTC là 194, kết quả mô bệnh học LNMTC là 190, không LNMTC 4. Nội soi chẩn đoán không LNMTC là 21, nhưng mô bệnh học có 2 LNMTC, 19 không LNMTC. Nội soi chẩn đoán có độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dương 97,9%, tiên đoán âm 90,5%. Sự phù hợp giữa nội soi chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85.

Giá trị của siêu âm và nội soi chẩn đoán u LNMTC tại buồng trứng

Bảng 2. Giá trị của nội soi ổ bụng chẩn đoán so với siêu âm trước mổ

Phương pháp Đúng Sai So sánh (p)

Siêu âm 192 (89,3%) 23 (10,7%) 0,000

Nội soi 209 (97,2%) 6 (2,8%)

Siêu âm chẩn đoán đúng u LNMTC 192/215 trường hợp (89,3%).

Nội soi ổ bụng chẩn đoán đúng u LNMTC 209/215 trường hợp (97,2%).


Hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi

Kết quả điều trị (chuyển mổ mở 4 trường hợp chiếm 2,0%).

Phương pháp xử trí tổn thương (n=188)

Bảng 3. Phương pháp xử trí tổn thương lạc nội mạc tử cung

Phương pháp xử trí n Tỉ lệ %

Gỡ dính 182 96,8

Đốt LNMTC bề mặt 188 100,0

Bóc u LNMTC 167 88,8

Cắt tử cung + 2 phần phụ 13 7,0

Cắt phần phụ 7 3,7

Đốt lòng u LNMTC 1 0,5

Thời gian phẫu thuật (n=188): 30-60 phút, 61-90 phút, 91-120 phút >120 phút tương ứng: 55,9%, 35,1%, 8,0%, 1,0%. Thời gian mổ trung bình (TB): 65,74 ± 23,6 phút (30-180 phút).

Tai biến, biến chứng:

Tai biến nhẹ tràn khí dưới da 1,06%.

Biến chứng 2,66%: hẹp niệu quản 0,53%; vô kinh thứ phát 2,13%.

Thời gian nằm viện sau mổ (n=188): ≤3 ngày , 4-7 ngày, >7 ngày tương ứng: 68,6%; 29,8%; 1,6%. TB: 3,2 ± 1,3 (2-9 ngày).

Có thai sau mổ (n=188): tỉ lệ có thai sau mổ: 58/188 (30,8%). Thời gian có thai ≤12 tháng: 77,6%, >12 tháng: 22,4%. TB: 8,22 ± 5,11 tháng (1-22 tháng).

Có 45 trường hợp (23,4%) LNMTC kết hợp với vô sinh, tỉ lệ có thai sau mổ là 51,1% (23/45 trường hợp).


Tái phát sau mổ

Tỉ lệ tái phát: 15 trường hợp (7,98%). Thời gian tái phát TB: 16,33 ± 2,38 tháng (12-21 tháng).

92,02% không có biểu hiện đau và xuất hiện u trở lại.

Đặc điểm tái phát: tái phát u đơn thuần 3 (1,6%). Tái phát u kết hợp triệu chứng đau trở lại 12 (6,38%). Có 2 trường hợp phải mổ lại (1,06%).

Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị

Liên quan có thai và mức độ tổn thương và mức độ dính

Bảng 4. Liên quan có thai và mức độ tổn thương

Độ tổn thương Có thai (%) p OR

II (n=37) 20 54,05

0,007 3,5 CI 95%: [1,7-7,4] III (n=111) 35 31,53

IV (n=40) 3 7,5

Tổn thương mức độ II, có thai cao hơn so với mức độ tổn thương III và IV (OR=3,5; p<0,01; CI 95%: 1,7-7,4).

Bảng 5. Liên quan có thai và mức độ dính

Mức độ dính Có thai (%) p OR

Không dính (n= 6) 4 66,7

0,001 2,99 CI 95%: [1,4-6,4] Dính nhẹ (n= 29) 14 48,3

Dính vừa (n= 113) 36 31,8

Dính nặng (n= 40) 4 10,0


Liên quan giữa tái phát với thời điểm phẫu thuật (n=188)

Bảng 6. Liên quan giữa tái phát với thời điểm phẫu thuật

Thời điểm phẫu thuật Tái phát % p OR

Pha noãn (n=130) 2 1,54 0,001 18,5 CI 95%: [4,0-85,1]

Pha hoàng thể (n=58) 13 22,4

Liên quan tái phát với kích thước u trước mổ (n=188)

Bảng 7. Liên quan tái phát với kích thước u trước mổ

Kích thước u (mm) Tái phát (%) p OR

<50 (n=72) 3 4,1

0,186 1,9 CI 95%: [0,4-5,8] 50-89 (n=173) 10 5,78

≥90 (n=14) 2 14,2

Sự khác biệt về tỉ lệ tái phát ở nhóm có kích thước u ≥50mm và nhóm u nhóm kích thước <50mm với OR=1,9; p>0,05; CI 95%: 0,4-5,8.

Liên quan tái phát với mức độ tổn thương (n=188)

Bảng 8. Liên quan tái phát với mức độ tổn thương

Độ tổn thương Tái phát (%) p OR

II (n=37) 1 2,7

0,012 3,7 CI 95%: [0,5-28,9] III (n=111) 6 5,4

IV (n=40) 8 20


Liên quan tái phát với mức độ dính (n=188)

Bảng 9. Liên quan tái phát với mức độ dính

Mức độ dính Tái phát (%) p OR

Dính nhẹ (n=29) 1 3,45

0,0062 2,8 CI 95%: [0,4-22,3] Dính vừa (n=113) 5 4,4

Dính nặng (n=40) 9 22,5

Liên quan tái phát với nhóm tuổi (n=188)

Bảng 10. Liên quan tái phát với nhóm tuổi

Nhóm tuổi Tái phát % p OR

20-29 (n=69) 6 8,7

>0,05 1,93 CI 95%: [0,4-3,2] 30-39 (n=89) 8 8,98

40-49 (n=21) 1 4,76

BÀN LUẬN

Giá trị của nội soi chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Giá trị nội soi ổ bụng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

Việc chẩn đoán chính xác LNMTC dựa trên các triệu chứng lâm sàng là một vấn đề khó khăn, mà hầu hết chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi chẩn đoán và mô bệnh học. Bảng 3.1 cho thấy: 215 trường hợp chẩn đoán lâm sàng LNMTC, nội soi ổ bụng chẩn đoán LNMTC là 194, kết quả mô bệnh học LNMTC là 190, không phải LNMTC có 4 trường hợp. Nội soi chẩn đoán không LNMTC là 21, nhưng mô bệnh học có 2 LNMTC, 19 không LNMTC. Nội soi chẩn đoán LNMTC có giá trị với độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dương 97,9%, tiên đoán âm 90,5%. Sự phù hợp giữa nội soi chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85.


Sagha Salehpuor nội soi chẩn đoán LNMTC có giá trị với giá trị tiên đoán dương là 42,1%, độ nhạy 88,8%, giá trị tiên đoán âm là 90,9% và độ đặc hiệu là 47,6%. Sự phù hợp của hai phương pháp là 84,1% [11]. Eskenazi: giá trị nội soi chẩn đoán: độ nhạy 66%, với 56% giá trị dự đoán dương và 78% giá trị dự đoán âm [1].

Chỉ có nội soi ổ bụng mới đánh giá được những tổn thương LNMTC đầu tiên trong vùng chậu và cho phép quyết định phương pháp điều trị tiếp theo cho bệnh nhân LNMTC. Vấn đề chính của PTNS là phát hiện ra những tổn thương LNMTC cả về đặc điểm và chẩn đoán mà không cần phải sinh thiết.

So sánh giá trị của nội soi và siêu âm chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Tỉ lệ chẩn đoán đúng của nội soi ổ bụng so với mô bệnh học là 209/215 (97,2%), cao hơn siêu âm so với mô bệnh học là 192/215 (89,3%) (bảng 2).

Trong nghiên cứu tiền cứu của Dogan và cộng sự đã xác định giá trị tiên đoán dương của siêu âm trong việc chẩn đoán u LNMTC đã được phẫu thuật là 91,5% nói chung và 97% những u LNMTC cho hình ảnh điển hình (nang tròn, bờ đều, thành dày, phản âm kém và đồng nhất bên trong) nhưng chỉ có 70,9% tổn thương cho hình ảnh không điển hình của u LNMTC là phản âm trống, có vách ngăn bên trong, bờ không đều. Những tổn thương không được chẩn đoán xác định là u LNMTC, là những u LNMTC trên siêu âm thường được chẩn đoán một cách không đặc hiệu là nang hỗn hợp (10%), nang xuất huyết (7%), và u thường (7%) [8]. Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán can thiệp, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát trực tiếp các tổn thương, đánh giá đúng mức độ tổn thương, đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

Hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi

Tỉ lệ chuyển mổ mở

2% chuyển mổ mở là các trường hợp tổn thương mức độ IV, dính nặng, u có kích thước thuộc nhóm 90-120mm, tiên lượng cuộc mổ khó khăn. Roman.J.D, tỉ lệ chuyển mổ mở là 3,68% [10].


Phương pháp xử trí tổn thương

Bảng 3: gỡ dính 96,8%, đốt LNMTC bề mặt (100%), bóc bỏ u 88,8%, đốt lòng nang 0,5%, cắt phần phụ 3,7%, cắt tử cung kèm hai phần phụ 7%. Phù hợp với Roman.J.D, bóc bỏ u buồng trứng 14,72%, cắt tử cung 9,2%, cắt phần phụ 5,5%, cắt buồng trứng 3,68%, cắt đoạn ruột 1,25%, bóc nhân xơ tử cung 0,61% [10], thấp hơn Momcilo Djordjevic về cắt phần phụ là 60,2%, cắt tử cung hoàn toàn 45,83% [6]. Li.L.: PTNS bảo tồn buồng trứng chiếm tỉ lệ cao nhất (64,01%) [4].

Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật TB: 65,74 ± 23,6 phút (30-180 phút). Thời gian 30-60 phút (55,9%) chiếm đa số, phù hợp với Lê Anh Phong, thời gian 30-60 phút là 59,1% [5].

Tai biến, biến chứng

Tai biến nhẹ: tràn khí dưới da (1,06%), biến chứng sau mổ 2,66% (dính niệu quản: 0,53%; vô kinh thứ phát: 2,13%). Tỉ lệ tai biến nặng theo Li.L. là 0,13% vào ruột, mạch máu [4]. Tỉ lệ biến chứng phù hợp với Roman.J.D: 2,4% [10].

Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện sau mổ ≤3 ngày 68,6%, >7 ngày 1,6%. TB: 3,2 ± 1,3 (2-9 ngày), ngắn hơn thời gian nằm viện sau mổ của Lê Anh Phong: 5 ngày có 63,6%: 6,7 ngày là 36,4% [5].

Có thai sau mổ

Tỉ lệ có thai sau mổ là 58/188 (30,8%), thời gian có thai chủ yếu sau 6 tháng sau mổ (48,3%), TB: 8,22 ± 5,11 tháng. Tương đương với Jones, Sutton, tỉ lệ có thai cộng dồn sau 12 tháng là 39,5% [2]. Trong nhóm LNMTC có kết hợp với vô sinh (45 trường hợp, chiếm 23,4%), tỉ lệ có thai là 51,1% (23 trường hợp), thời gian có thai sớm nhất là 1 tháng, dài nhất là 22 tháng, trung bình 6,78 ± 5,2 tháng.

Tái phát sau mổ

Tái phát sau mổ 12 tháng là 7,98%. Thời gian tái phát TB: 16,33 ± 2,38 tháng (12-21 tháng). Tỉ lệ mổ lại 1,06%. Đặc điểm của nhóm tái phát: tái phát u đơn thuần chiếm 3,2%, tái phát u kèm thống kinh trở lại là 2,65%, tái phát u kèm đau vùng


chậu không liên quan tới kỳ kinh 2,6%, tái phát u kèm giao hợp sâu gây đau là 0,53%. Haya Al-Foran tỉ lệ tái phát sau PTNS là 5-12% [3], Vercelini tỉ lệ tái phát theo dõi sau 5 năm là 19% [14]. Có 2 trường hợp (1,06%) tái phát u kèm tái phát đau phải mổ lại. 92,02% số bệnh nhân không tái phát, không xuất hiện u, không xuất hiện đau trở lại.

Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị

Bảng 4 và 5: tỉ lệ có thai giảm dần theo mức độ tổn thương, mức độ dính. Mức độ II, III, IV tỉ lệ có thai tương ứng là: 54,05%; 31,53%; 7,5%. Mức độ dính: không dính, dính nhẹ, dính vừa, dính nặng tương ứng: 66,7%; 48,3%; 31,8%, 10,0%. Phù hợp với Vercellini, tỉ lệ có thai ở mức độ dính nhẹ là 45%, mức độ dính vừa là 19,5%, mức độ dính nặng 0% [14].

Liên quan giữa tái phát với thời điểm phẫu thuật

Tỉ lệ tái phát bệnh ở pha hoàng thể (22,4%) cao rõ rệt hơn pha noãn (1,54%) với OR=18,5; CI: 95%: [4,0-85,1], p<0,001 (bảng 6). Phù hợp với Trần Lâm Khoa nhóm phẫu thuật trong pha hoàng thể có nguy cơ tái phát cao hơn pha noãn với p=0,016 (OR=2,2; 95% khoảng tin cậy 1,22-4,1) [13]. Schweppe KW, tỉ lệ tái phát ở nhóm phẫu thuật trong pha hoàng thể là 15% cao gấp đôi so với nhóm trong pha nang noãn (7%) và pha quanh rụng trứng (8%) [12].

Liên quan tái phát với kích thước u trước mổ

Bảng 3.7: nhóm u ≥50 mm, tỉ lệ tái phát là 5,78% và 14,2% cao hơn u <50mm tỉ lệ tái phát là 4,1% với OR=0,186; p>0,05.

Theo Ngô Thị Kim Phụng, kích thước u LNMTC tại buồng trứng cứ tăng 1cm thì tỉ lệ tái phát bệnh tăng gấp 2 lần (p=0,001) [17].

Liên quan tái phát với mức độ tổn thương, mức độ dính

Sự khác biệt về tỉ lệ tái phát ở mức độ tổn thương III, IV (5,4% và 20%) so với mức độ II (2,7%) với OR=3,7; p<0,05 (bảng 8). Tỉ lệ tái phát cao ở những bệnh nhân có mức độ dính vừa và dính nặng (4,4% và 22,5%), so với mức độ dính nhẹ (3,45%) với OR=2,8; p<0,01 (bảng 9). Phù hợp với Vercellini P, tái phát sau 3 năm tương ứng với các mức độ I, II, III, IV tương ứng: 3%, 11%,


11%, 23% [14]. Parazzini, tỉ lệ tái phát của nhóm tổn thương mức độ I-II là 5,7% thấp hơn nhóm tổn thương mức độ III-IV [9].

Liên quan tái phát với nhóm tuổi: tỉ lệ tái phát ở nhóm tuổi 20-39 (8,7% và 8,98%) cao hơn ở nhóm tuổi 40-49 (4,76%) với OR=1,93, p>0,05 (bảng 10). Parazzini, tái phát có xu hướng tăng theo lứa tuổi, 4,6% ở lứa tuổi 20-30 và 13,1% ở lứa tuổi trên 30 [9].

KẾT LUẬN

Giá trị nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán chính xác LNMTC tại buồng trứng: độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, giá trị tiên đoán dương 97,9%, giá trị tiên đoán âm 90,5%.

Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán đúng u LNMTC tại buồng trứng: (97,2%), cao hơn phương pháp siêu âm (89,3%) (p<0,001).

Hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị

Hiệu quả điều trị:

Tỉ lệ thành công 92,02% (sau 12 tháng)

Tỉ lệ có thai chung 30,8%, của nhóm LNMTC kết hợp với vô sinh là 51,1%

Chuyển mổ mở 2%

Tai biến nhẹ 1,06% (tràn khí dưới da); biến chứng sau mổ 2,63%

Thời gian phẫu thuật TB: 65,74 ± 23,6 phút (30-180 phút)

Thời gian nằm viện ngắn: TB 3,2 ± 1,3 ngày (2-9 ngày)

Tái phát sau 12 tháng 7,98%. Tỉ lệ mổ lại 1,06% (2 trường hợp)


Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị:

Tỉ lệ có thai ở mức độ II cao hơn mức độ III, IV (OR=3,5; CI 5%: 1,7-7,4; p<0,01). Có thai ở mức độ không dính, dính nhẹ, cao hơn dính vừa và dính nặng (OR=2,99; CI 95%: 1,4-64; p<0,01).

Tái phát ở thời điểm phẫu thuật pha hoàng thể cao hơn thời điểm phẫu thuật pha noãn (OR=18,5; CI 95%: 4,0-81,5; p<0,001).

Tái phát cao ở nhóm có kích thước u ≥50 mm cao hơn nhóm u <50 mm (OR=1,86; CI 95%: 0,4-5,8; p>0,05).

Tái phát ở nhóm tổn thương độ III, IV, cao hơn mức độ tổn thương II (OR=3,7; CI 95%: 0,5-28,9; p<0,05).

Tái phát ở mức độ dính nặng, dính vừa, cao hơn mức độ dính nhẹ (OR=2,8; CI 95%: 0,4-22,3; p<0,01).

Tái phát ở nhóm tuổi 20-39 (8,7%; 8,98%), cao hơn nhóm tuổi ≥40 (4,76%) (OR=1,93; CI 95%: 0,4-3,2; p>0,05).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Eskanazi B., Warner M., Bonsignore L. et al. (2001), “Validation study nonsurgical diagnosis of

endometriosis”, Fertil Steril, 53, pp. 929-35.

2. Jones K.D, Sutton C.J.G. (2002), “Pregnancy rate following ablative laparoscopic surgery for

endometriomas”, Human Reproduction, 17(3), pp. 782-785.

3. Haya Al Fozan and Togas Tulandi. (2004), “Treatment of Ovarian Endometriosis”, Endometriosis

Advances and Controversies, pp. 263-273.

4. Li L., Leng J.H., Lang J.H. et al. (2010), “Characteristics and trends of surgical management of

endometriosis: a review of cases from Peking Union Medical College Hospital from 1983 to

2009”, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 45(8), pp. 588-92.

5. Lê Anh Phong (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị lạc nội mạc

tử cung, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Huế.


6. Momcilo Djordjevic, Bozidar Jovanovic, Gordana Djordjevic. (2010), “Operative tretment of

endometriosis in the Clinical Centre of Kragujevac during the period 2004-2008”, medicinski

Glasnik, 7(2). pp. 166-168.

7. Ngô Thị Kim Phụng, Nguyễn Thị Thanh Mai (2008), “Tái phát lạc nội mạc tử cung ở buồng

trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang”, Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt

Nam, Thành phố Hồ Chí Minh.

8. Phan Thị Ngọc Minh (2007), “Những biểu hiện của u lạc nội mạc tử cung trên siêu âm”, Y

học sinh sản, (5), tr. 19-23.

9. Parazzini F., Bertulessi C., Pasini A. et al. (2005), “Determinants of short term recurrence rate of

endometriosis”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 121, pp. 216-19.

10. Roman J.D. (2010), “Surgical treatment of endometriosis in private practice: Cohort study

with mean follow-up of 3 years”, J Minim Invastive Gynecol, 17(1), pp. 42-6.

11. Saghar Salehpour., Hanieh Zhaam., Mahnaz Hakimifard. (2007), “Evaluation of diagnostic

visual findings at laparoscopy in endometriosis”, Royan Institue Iranian Journal of Fertil and

Steril, 1 (3), pp. 123-126.

12. Schweppe KW., Ring D. (2002), “Peritoneal defects and the development of endometriosis in

relation to the timing of endoscopic surgery during the menstrual cycle”, Fertil Steril, 78 (4),

pp. 763-6.

13. Trần Lâm Khoa (2009), “Xác định sự liên quan giữa thời điểm phẫu thuật trong chu kỳ kinh

với tái phát lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc u, Luận văn tốt

nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TPHCM.

14. Vercerllini P., Crosignani P.G., Abbiati A. et al. (2009), “The effect of surgery for symptomatic

endometriosis: the other side of the story”, Human Reproduction Update, 15 (2), pp. 177-188.

eem ii

Documents