EKSTENDED AKCİĞER REZEKSİYONLARI

Prof.Dr.Mustafa YükselMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi A.D

KHDAK

• KHDAK küratif tedavisi cerrahidir.

• Tespit edildiğinde ancak %25’i opere edilebilir evrededir.

Ekstended akciğer rezeksiyonları

• Tanım?

• Ne zaman?

• Kime?

Ekstended akciğer rezeksiyonları

• Tanım: Standart akciğer rezeksiyonu ve mediastinal lenf nodu diseksiyonu ile birlikte komşu doku veya yapıların da (perikard, trakea, büyük damarlar, göğüs duvarı, vertebralar gibi) rezeke edilmesidir.

Ne zaman ve Kime ?

Lokal ileri evre N0 veya N1

• Diğer pulmoner rezeksiyon operabilite kriterleri…• Genel durum uygun• Sürvi beklenen ?? (R0!!)

• Sınırlı solunum rezervi (pnömonektomi!)

• Tek istasyon N2?

• Genç & sağlıklı hasta ekstansif rezeksiyon???

Post-radyoterapi dermatit

Göğüs duvarı

• KHDAK %5-8 (+)

• En güvenilir invazyon belirteci ???

Göğüs duvarı

Hastanın şikayetleri…

• BT MR PET

(yetersiz) (kas tutulumu?) (uzak met?)

ALP: %34 yüksek (non-spesifik!)

• Ameliyat amacı komplet rezeksiyon ve göğüs duvarı stabilitesini sağlamaktır.

*** Toraksa, tümörden uzak bir seviyeden girilmeli:

invazyon yayılımı değerlendirme seeding engellenmesi

protezin insizyon altında olmaması

• Torasik inlet veya ön duvar tutulumlular hariç POSTEROLATERAL yaklaşım.

• Tutulum olan kosta ile 1 üst ve alt kostaları ve interkostal kasları (3-5 cm yanlara)

• EN-BLOC rezeksiyonEN-BLOC rezeksiyon yapılmalıdır:

hafif invazyonlarda: önce göğüs duvarı, sonra pulmoner…

Masif invazyonlarda: önce parankime stapler ve göğüs duvarı, sonra anatomik rezeksiyon

*** Frozen section inceleme ŞART!

• 3 kosta veya skapula altı rezeksiyonlarda protez gerekmez.

• Anterolateral ve 3

kozmetik ve fonksiyonel stabilite sağlanmalı:

Marlex meş veya Gore-Tex yamaMetilmetakrilat-prolen sandviç greft Myokütanöz flepler

A.G.61, E

Süperior Sulkus Tümörleri

• Superior torasik inlet’i ilgilendiren tümörler

• Genellikle üst lobdan kaynaklanıp

- parietal plevra

- endotorasik fasya

- vertebra – 1.kosta

- brakiyal pleksus – interkostal sinirler

- subklavyen – juguler – SVC

Klinik

• C8-T1-T2 basısı: kol-omuz ağrısı

• Horner sendromu + elde güçsüzlük ve kas atrofisiPancoast-Tobias Sendromu

• Çok periferik olduklarından solunum yolu şikayetleri en son…

TANI

• PAAC

• BT

• İİAB

• PET

• MRI

• Nörolojik muayene – EMG

• anjiyo/arteriyografi – Doppler USG

Tedavi• STANDART YOK!!

RT + cerrahiKüratif yüksek doz RTRT+CERRAHİ+RT (sandwich)RT+CERRAHİ&intraoperatif brakiterapi

İnduksiyon KRT + CERRAHİ: (%92 komplet rezeksiyon) Vs. CERRAHİ+KRT

Kontrendikasyonlar

• Cerrahi olarak komplet rezeksiyon sağlanamayacaklar• Ekstra-torasik metastazı bulunanlar• Konfirme N2 pozitifler• Servikal trakea, özofagus ileri derece invazyonlular• T1’den daha üst seviye brakiyal pleksus ve/veya

spinal kanal tutulumlular amputasyon!

• İpsilateral tek istasyon N3 ???? (lokal-N1?)

Yaklaşım

• Standart / uzatılmış postrerolateral torakotomi

(Paulson insizyonu)

• Anterior - torasik inlet uzanımlılar anterior transservikal yaklaşım

(Dartevelle insizyonu)

• Torasikus longus ve frenik sinir korunmalı!

• Vasküler rezeksiyon: uç uca anastomoz veya

PTFE greft ile onarım

• Önce göğüs duvarı,

ardından akciğer

rezeksiyonu.

• Vertebra için: lobektomi + posterior release ve enstrumantasyonen-blok rezeksiyon

A.G.61, E

lobektomi

Posterior release

En-blok spesimen: lobektomi + hemikorpektomi

Vertebral enstrumantasyon

• 5 yıllık sürvi: ~ %35

• Mortalite: ~%5.5

SLEEVE REZEKSİYONLAR

*** Uygun hasta seçimi *** Tecrübeli merkezlerde mortalite < %10

KARİNA REZEKSİYONLARI

• Karinaya doğru uzanan (1cm’den yakın) üst lob tümörleri

• Ana bronşu tutan periferik tümörler

• Alt trakeaya uzananlar

• Karina veya karşı ana bronşun girişini tutan malignitelerde düşünülmelidir.

• En önemli operabilite kriteri N2-N3 olmadığının gösterilmesidir: (MEDİASTİNOSKOPİ !!!)

• Sleeve lobektomi olamayacağı düşünülüp pnömonektomi gibi hazırlanılmalıdır .

(solunum rezervi, peroperatif iv sıvı dengesi vb)

• Pulmoner ve kardiyak evalüasyon• Karina tutulumlarında anjiyografi (SVC?)• Transözofajiyal EKO (özofagus-sol atrium?)

• Sigara BIRAKTIRILMASI…• Enfeksiyon –varsa- tedavisi• Steroid kullanımının kesilmesi

• Preoperatif bronkoskopi ŞART!!!

• Tümör yaygınlık ve uzunluğu• Geride kalan bronş ve trakeanın uygunluğu:

konralateral bronş – trakea arası 4cm üzeri mesafeler gerilim için riskli…

• Preoperatif mediastonoskopi ŞART!!

• N2 – N3 (+) hastalara sleeve rezeksiyon düşünülmemelidir!!!

Teknik

• SAĞ SAĞ Posterolateral torakotomi

• SOL Median sternotomi?

SOL Posterolateral torakotomi???

(Sol arkus mobilizasyonu!)

Trakeal marjin tümör pozitif sol pnömonektomi sebepli reoperasyon(2 hafta sonra)

sternotomi veya SAĞ posterolateral torakotomi

Teknik

• Sol ana bronş mobilizasyonu zordur (aortik ark)

• Lig.arteriosum divizyonu

• Pretrakeal fasya mediastinoskopi sırasında rahatlatılır (aynı seansta!!)

• Serbestleştirmeler: perikardiyal, laringeal, suprahyoid, hiler

Cerrahi IAzigos kesilir

Bifurkasyon mobilizasyonu

Alt trakea anterior serbestleştirme (lateral dolaşım korunur!)

Özofagus ve hilus serbestleştirmesi

Arter -ven kesilip AC+bronş asılır.

Cerrahi II

Saha içi entübasyon kontrol edilir.

Önce trakeal uç kesilir , sonra bronşiyal margin frozen incelemesi!!

4cm?!!

Subkarinal LN çıkartılır; aşırı diseksiyondan kaçınılır: lenfatik ve vasküler dolaşım…

• Vasküler rezeksiyon planlandı ise

havayolu anastomozu öncesinde yapılmalıdır.

• SVC klemplenir: proxkavoatrial bileşke

distal brakiosefalik bileşke

end-to-end veya PTFE (no 18-20)

• Posterior duvar- kontinü

• Anterior duvar- separe

• 4/0 PDS – vicryl

• Düğümler lümen dışına oturtulmalı

• Trakeaya 2.bir anastomoz yapılacak ise ilkinden en az 1cm mesafeye

yapılmalı… (Barclay prosedürü)

• Anastomoz hattı güçlendirmesi

Plevra

Perikardiyal yağlı doku

İnterkostal kas flebi

Omentum

Postoperatif

• Erken postop ve taburcu öncesi FOB• Erken ekstübasyon• Fizyoterapi • Çene dikişi

(en az 1 hafta)

• Erken “proflaktik” trakeostomi??

E,Y62, E

Sol üst ve alt lob wedgeT2-T3 hemikorpektomi

TEŞEKKÜRLER