Lower Motor Neuron

Neuron – neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir

ke sel otot skeletal dinamakan “lower motor neuron (LMN)”.

LMN menyusun inti - inti saraf otot motorik dan inti – inti radiks ventralis saraf spinal.

LMN dibedakan menjadi dua jenis :

1. α motoneuron

Berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal ke serabut otot ekstrafusal

2. γ motoneuron

Ukurannya kecil, aksonnya halus dan mensarafi serabut otot intrafusal

Dengan perantaraan kedua macam motorneuron tersebut, impuls motorik dapat

mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap gerakan

tangkas. Tiap motoneuron menjulurkan hanya satu akson. Tetapi pada ujungnya setiap akson

bercabang –cabang. Dan setiap cabang mensarafi seutas serabut otot, sehingga dengan

demikian setiap akson dapat berhubungan dengan sejumlah serabut otot.

Sebuah motoneuron dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya merupakan satu

kesatuan motorik atau unit motorik. Kesatuan motorik bisa disebut besar atau kecil. Yang

besar adalah sebuah motoneuron yang mensarafi 120 – 150 serabut otot. Dan unit motorik

yang kecil dibentuk oleh sebuah motoneuron yang berhubungan dengan 3 – 8 serabut otot.

Otot – otot yang digunakan untuk berbagai gerakan tangkas khusus terdiri atas banyak unit

motorik yang kecil – kecil . Ini berarti , bahwa untuk melaksanakan gerakan tangkas yang

rumitdiperlukan banyak motoneuron. Sebaliknya,otot – otot yang mempunyai fungsi motorik

yang sederhana terdiri atas kesatuan motorik yang besar-besar, yang berimplikasi bahwa

motoneuron yang diikutseratakan jumlahnya tidak besar.

Tugas motoneuron hanya menggalakkkan sel – sel serabut otot sehingga timbul gerak

otot. Tugas untuk menghambat gerak otot tidak dipercayakan kepada motoneuron, melainkan

kepada interneuron. Sel tersebut menjadi sel penghubung antara motoneuron dengan pusat

eksitasi atau pusat inhibisi, yang berlokasi di formasio retikularis batang otak. Penghambatan

yang dilakukan oleh interneuron dapat juga terjadi atas tibanya impulas dari motoneuron

yang disampaikan kembali kepada motoneuron. Interneuron itu dikenal sebagai sel Renshaw.

Corak gerakan otot tangkas ditentukan oleh kedatangan pola impuls motorik yang

dibawakan oleh lintasan piramidal dan sistem output striatal (susunan ekstrapiramidal). Pola

itu mencakup program untuk menggalakkan dan menghambat sejumlah α dan γ motoneuron

tertentu. Motoneuron – motoneuron hanya bekerja sebagai pelaksana bawahan belaka. Jika

mereka dibebaskan dari pengaruh sistem piramidal dan ekstrapiramidal, maka mereka masih

dapat menggalakkan sel-sel serabut tersebut , tetapi corak gerakan otot yang terjadi tidak

sesuai dengan kehendak dna lagipula sifatnya tidak tangkas. Gerak otot tersebut bersifat

reflektorik dan kasar serta masif.

Bilamana terjadi suatu kerusakan pada motoneuron maka serabut – serabut otot yang

tergabung dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi, kendatipun impuls motorik masih

dapat disampaikan oleh sistem piramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya. Motoneuron

dengan aksonnya merupakan satu – satunya saluran bagi impuls motorik yang dapat

menggalakkan serabut – serabut otot. Maka dari itu, motoneuron dengan aksonnya

dinamakan oleh Sherrington “final common path” dari impuls motorik.

Tergantung dari jumlah motoneuron yang rusak, otot lumpuh ringan (paresis) atau lumpuh

mutlak (paralisis). Oleh karena motoneuron dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya

merupakan satu kesatuan , maka kerusakan pada motoneuron membangkitkan keruntuhan

pada serabut – serabut otot yang termasuk unit motoriknya. Otot yang terkena menjadi kecil

(kurus) atrofik. Dan disamping itu dapat terlihat juga adanya kegiatan abnormal pada serabut

otot sehat yang tersisa. Kegiatan abnormal tersebut dikenal sebagai fasikulasi.

Akson menghubungi sel serabut otot melalui sinaps, sebagaimana neuron berhubungan

dengan neuron lain. Bagian otot yang bersinaps itu dikenal sebagai “ motor end plate”

Kelumpuhan LMN

Kelumpuhan LMN timbul akibat kerusakan pada”final common path”, motor end

plate dan otot. Istilah final common path dari Sherrington itu mencakup lower motoneuron

dan aksonnya.

Dibawah ini kelumpuhan LMN akan diuraikan menurut komponen – komponen LMN

Kelumpuhan LMN akibat lesi di motoneuron

1. Sindrom lesi di kornu anterius

Penyakit yang disebabkan oleh lesi yang khusus merusak motoneuron adalah

poliomielitis anterior akut. Melalui makanan atau kontak langsung virus tersebut

dapat melakukan invasi , sehingga menimbulkan sindrom infeksi umum yang terdiri

atas gejala – gejala : - Demam

- Lesu

- Sakit kepala

- Berkeringat banyak

- Anoreksia

- Sedikit sakit kerongkongan

- Muntah

- Diare

- Nyeri otot

Tahap kelumpuhan bermula pada tahap nyeri muskular. Anggota gerak yang dilanda

LMN adalah ekstremitas, yang pada masa sebelum timbul gejala prodormal, paling

giat bergerak. Korban poliomielitis anterior akut adalah terutama anak – anak.

2. Sindrom lesi yang selektif merusak motoneuron dan jaras kortikospinal

Kerusakan yang sistematis melanda kornu anterius dan jaras kortikobulbar

/kortikospinal menimbulkan kelumpuhan yang disertai tanda tanda LMN dan UMN

secara berbauran. Atrofi dan fasikulasi pada otot – otot tenar, hipotenar dan interosea

berkombinasi dengan hiperfleksi dan adanya reflek patologik. Tetapi pada tahap lanjut

tanda tanda UMN akan lenyap dan hanya tanda tanda LMN saja yang tertinggal.

3. Sindrom lesi yang merusak motoneuron dan funikulus anterolateralis

Sindrom lesi yang merusak motoneuron dan funikulus anterolateralis atau

disebut juga sindrom a. Spinalis anterior disebabkan karena penyumbatan a. Spinalis

anterior.

Penyumbatan arteri tersebut mengakibatkan lesi vaskular (infark) pada satu sampai

beberapa segmen, sehingga menimbulkan :

- Kelumpuhan LMN bilateral pada otot – otot yang disarafi oleh motoneuron –

motoneuron yang terkena lesi

- Hilangnya perasaaan akan nyeri, suhu dan perabaan pada bagian tubuh secara

bilateral dari tingkat lesi kebawah

- Masih utuhnya kemampuan untuk merasakan rangsnag gerak, getar , sikap dan

posisi bagian tubuh.

Gangguan perasaan tersebut diatas dikenal sebagai disosiasi sensibilitas, oleh karena

perasaan protopatik terganggu secara terpisah dari perasaaan proprioseptif (yang sama

sekali tidak terganggu)

4. Sindrom lesi tunggal di pusat substansia grisea

Lesi tunggal yang berupa lubang di pusat substansia grisea sentralis,sekali

sekali dapat dijumpai, itulah yang dinamakan siringomielia.

Kelumpuhan LMN akibat lesi di radiks ventralis

1. Kelumpuhan akibat kerusakan pada seluruh radiks ventralis

Kerusakan pada radiks ventralis (dan dorsalis) yang reversibel dan

menyeluruh dapat terjadi. Kerusakan itu merupakan perwujudan reaksi

imunopatologik.walaupun segenap radiks (ventralis/dorsalis) terkena, namun yang

berada di intumesensia servikalis dan lumbosakralis paling berat mengalami

kerusakan, keadaan patologik ini dikenal sebagai poliradikulopatia atau

polineuritispost infeksiosa.didalam klinik dikenal sebagai sindrom Guillain Barre (-

Strohl).

Manifestastasi klinisnya sebagai berikut :

Sebelum kelumpuhan timbul, terdapat anamnesa yang khas, yaitu infeksi traktus

respiratorius bagian atas. Diantara masa tersebut dan mula timbulnya kelumpuhan,

terdapat masa bebas gejala penyakit, yang berkisar antara beberapa hari sampai

beberapa minggu. Kelumpuhan timbul pada kekempat anggota gerak dan pada

awalnya bermula di bagian distal tungkai dan kemudian melanda otot – otot tungkai

proksimal, kelumpuhan dapat meluas ke bagian tubuh atas, terutama otot otot lengan

bahkan leher dan wajah serta otot – otot penelan dan bulbar lainnya. Pada tahap

permulaan, gangguan miksi dan defekasi dapat juga menjadi ciri penyakit tersebut.

Kelumpuhan akibat kerusakan pada pleksus brakialis

Kelumpuhan akibat lesi di plexus brachialis dapat disebabkan oleh lesi yang merusak

secara menyeluruh atau setempat. Proses degeneratif herediter, toksik, neoplasmatik atau

infeksi dapat merusak secara menyeluruh. Lesi yang menduduki sebagian dari plexus

brachialis biasanya berupa trauma, penekanan dan penarikan setempat.

Pada sindroma plexus brachialis akibat proses difus di seluruh plexus brachialis

terdapat kelumpuhan LMN dengan fibrilasi dan nyeri spontan, yang dapat bergandengan

dengan hipalgia atau dengan parestesia. Walaupun terdapat manifestasi yang menyeluruh

pada lengan dan bahu, pada umumnya gejala-gejala abnormal yang berat terdapat di kawasan

motorik dan sensorik C5 dan C6 saja.

Dikenal 2 sindrom kelumpuhan akibat lesi setempat di plexus brachialis:

- Sindroma kelumpuhan Erb-Duchene, yaitu kelumpuhan yang terjadi akibat lesi di

bagian atas plexus brachialis

- Sindroma kelumpuhan Klumpke, yaitu kelumpuhan akibat lesi di bagian bawah

plexus brachialis

1. Kelumpuhan Erb-Duchene

Kelumpuhan Erb-Duchenne atau lesi plexus brachialis bagian atas adalah cedera

yang disebabkan gerakan berlebihan dari kepala ke sisi yang berlawanan dan

penekanan bahu pada sisi yang sama. Ini disebabkan traksi berlebihan atau robekan

rami C5 atau C6 dari plexus.Bisa dijumpai pada bayi, anak-anak dan dewasa.Pada

bayi bisa disebabkan karena penarikan kepala bayi waktu dilahirkan, dimana salah

satu bahu tidak dapat dikeluarkan.Pada penderita dewasa atau anak-anak, biasanya

akibat pukulan atau jatuh pada bahu dengan kepala terlampau menekuk ke samping,

sehingga plexus brachialis mengalami penarikan yang hebat, terutama bagian atasnya.

Kelumpuhan melanda m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m.

teres mayor, m. biceps brachialis, m. brachialis dan m. brachioradialis.Akibatnya

lengan bergantung lemas pada sisi tubuh dalam sikap endorotasi pada sendi bahu

karena bagian sternocostal m. pectoralis mayor yang tidak dapat dilawan.Siku lurus

dan lengan bawah dalam sikap pronasi karena m. biceps tidak berfungsi..Pada

umumnya gerakan tangan di sendi pergelangan tangan masih utuh dan gerakan jari-

jari tangan tidak terganggu.

2. Kelumpuhan Klumpke

Kelumpuhan klumpke atau lesi plexus brachialis bagian bawah juga dapat

dijumpai pada neonatus atau anak-anak dan orang dewasa.Pada bayi, penyebabnya adalah

trauma lahir.Karena kepala bayi sukar dikeluarkan, maka penarikan pada bahu

dilakukan.Akibatnya serabut-serabut radiks C8 dan T1 mengalami kerusakan.Pada anak-

anak atau dewasa biasa karena jatuh dari tempat tinggi, dimana untuk menyelamatkan

diri penderita berusaha memegang suatu objek, sehingga bahunya tertarik secara

berlebihan.Karena itu semua ekstensor dari jari-jari tangan lumpuh dan tangan juga tidak

dapat ditekukkan di sendi pergelangan tangan.

Defisit sensorik dapat ditemukan pada daerah sempit pada kulit yang memanjang

di samping ulnar ( medial ) dari pergelangan tangan sampai pertengahan lengan bawah.

Kelumpuhan akibat lesi di fasikulus

Lesi di fasciculus lateralis dapat terjadi akibat dislokasi tulang humerus ke lateral

dan menimbulkan kelumpuhan LMN pada otot-otot biseps brachii, korakobrachialis dan

otot-otot lain yang disarafi oleh n.medianus, kecuali otot-otot intrinsik tangan.

Lesi di fasciculus posterior jarang terjadi.Jika karena sebab yang tidak dapat

dipastikan, maka kelumpuhan LMN dan defisit sensorik dapat dijumpai pada daerah

n.radialis.

Lesi pada fasciculus medial disebabkan oleh dislokasi humerus ke arah subcoracoid,

sehingga menimbulkan kelumpuhan LMN dan defisit sensorik di kawasan motorik dan

sensorik n.ulnaris.

Kelumpuhan akibat lesi di saraf perifer

1. Kelumpuhan akibat lesi di saraf perifer yang berinduk pada pleksus brakialis

Enam saraf penting yang keluar dari plexus brachialis yaitu: n.thorakalis

longus, n.axillaris, n.radialis, n.musculocutaneus, n.medianus dan n.ulnaris.

a. N.Torakalis longus (saunders examination)

N.torakalis longus berasal dari C5,6 dan 7 dan mempersarafi m.serratus

anterior, dapat cedera oleh pukulan atau tekanan pada trigonum posterior atau

selama tindakan pembedahan pada mastektomi radikal. Paralisis m.serratus

anterior menyebabkan ketidakmampuan scapula untuk berotasi selama gerakan

abduksi lengan di atas angulus dekstra.Pasien sulit untuk mengangkat lengan di

atas kepala. Kerusakan pada n.torakalis longus, menimbulkan gejala winging

( margo vertebralis dari scapula tersingkap ). Ini disebabkan oleh kelumpuhan

m.serratus anterior yang mengikat scapula pada dinding belakang thoraks ( origo

pada scapula dan insersio pada dinding belakang thoraks ), apabila lengan

melakukan gerakan mendorong melawan suatu tahanan.

Gambar. “Winging” dari skapula

b. N. Aksilaris

N.axillaris menghubungkan sensorik mayor ke kulit melalui bahu

bagian atas.Lesi pada n.axillaris jarang dijumpai, kecuali jika terpotong alat tajam,

yang sekaligus merusak otot-otot deltoid dan teres mayor.Atau oleh cedera oleh

tekanan tongkat/ kruk yang menekan ke atas ke lipatan axilla. N.axillaris berjalan

ke belakang dari axilla

melalui spatium quadrilateral, memungkinkan dislokasi ke bawah caput humeri

pada dislokasi bahu atau fraktur collum chirurgicum humeri yang menyebabkan

paralisis m.deltoideus dan m.teres minor. Penderita mengeluh tentang kelemahan

otot deltoid yang cepat menjadi atropik.Kontur bahu mendatar dan lengan tidak

dapat diabduksikan dan dieksorotasikan.

Untuk memeriksa otot deltoid, berdirilah di belakang pasien dan pegang

akromionnya.Dorong pegangan agak ke lateral, saat memegang bahu sekalian

dapat meraba bagian tengah dari deltoid.Minta pasien untuk mengabduksi

lengannya dengan fleksi siku 900.Saat pasien melakukan gerakan abduksi,

tingkatkan perlawanan terhadap gerakannya secara berangsur-angsur sampai ke

tahanan maksimum yang bisa dia lawan.

c. N. Radialis

Lesi yang sering merusak bagian atas n.radialis adalah fraktur tulang

humerus, terutama bagian n.radialis yang melilit dari bagian dorsomedial ke

bagian ventrolateral humerus.Bagian ini juga sering terkena penekanan dan

kehilangan fungsi sementara. Hal ini terjadi jika tidur sambil duduk di kursi

dengan menempatkan ketiak pada sandaran kursi, dimana setelah terjadi

kelumpuhan pada lengan dengan tangan menjulai ( drop hand ) dan jari-jari tidak

dapat dikembangkan ( drop finger ). Kelumpuhan ini dikenal dengan nama

“Saturday Night Paralysis” karena sering didapatkan pada orang-orang yang

berkunjung ke bar-bar pada malam minggu. Semua otot yang mengiringi

kelumpuhan itu hanya melanda kulit dorsum manus selebar metacarpal I dan II.

d. N. Muskulokutaneus

Fungsi utama n.musculocutaneus adalah menggerakkan bahu dan menekuk

siku, sekalipun tekukannya lemah. Nervus ini jarang cedera karena letaknya

terlindung di bawah m.biceps brachii. Jika nervus ini terluka pada bagian atas

lengan atas maka m.biceps dan m.coracobrachialis akan paralisis dan

m.brachialis akan paresis. Kelumpuhan akibat lesi pada n.musculocutaneus sering

terjadi bersamaan dengan Saturday night palsy, biasa karena tertindih beban

berat. Oleh karena sebagian dari m.biceps lumpuh, namun m.brachioradialis tidak

terkena kelumpuhan, maka lengan masih dapat ditekukkan di persendian siku,

meskipun tidak sekuat sebagaimana mestinya.

e. N. Medianus

N.medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui

m.pronator teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan.Pada luka di

pergelangan tangan, n.medianus dapat terpotong bersama n.ulnaris. Kelumpuhan

mengenai ketiga jari sisi radial, sehingga ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah

tidak dapat difleksikan, baik di sendi metacarpophalangeal, maupun di sendi

interphalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atropi otot-

otot tenar akan cepat menyusul kelumpuhan tersebut.

f. N. Ulnaris

Kelumpuhan otot-otot yang disarafi n. ulnaris memperlihatkan sikap khas,

yang dinamakan “claw hand”. Dimana jari kelingking dan jari manis tidak dapat

melakukan gerakan fleksi.