ÉMILE SALIBA R4 CARDIOLOGIE

Syndrome Coronarien Atypique

Présentation de Cas

 Femme de 67 ans  Transfert d’un hôpital périphérique pour STEMI

inférieur.  Antécédants personnels:

  Diabète HTA DLPD Obésité  GIST intestinal x 2008  Ménopausée

 Pas d’allergies et habitudes de vie saines.  Rx : Sunitinib

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Présentation de Cas 3

TELLES GARCIA, Nelson A. et al. Spontaneous coronary artery dissection: a case series and literature review. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives, [S.l.], v. 4, n. 4, sep. 2014. 4

Présentation de cas

 Dissection coronarienne spontanée (DCS) de la coronaire droite.

 Traitement médical débuté au centre référant suivi d’intervention coronaire percutanée à l’HSCM.

 Multiples complications:  Dissection de l’aorte ascendante proximale  Hématome rétropéritonéal important nécessitant des

transfusions  SOP pour réparation aorte ascendante  ACR  Longue hospitalisation

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Épidémiologie

 Cause rare d’infarctus du myocarde (0.1%-0.4%).  Classiquement rapportée chez :

 Femmes en âge de procréation  Patients sans facteurs de risque de MCAS  Femmes enceintes

 Diagnostic qui est souvent manqué et peu reconnu.  <800 cas rapporté dans la littérature.  Nécessite imagerie intravasculaire

Yip et al. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48

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Dissection Coronarienne Spontanée

Pathophysiologie  Lésion intimale et hématome secondaire  Rupture Vasa Vasorum et hémorragie

Yip et al. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48

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9 Vijayaraghavan Et al, Pregnancy-Related Spontaneous Coronary Artery Dissection, Circulation. 2014;130:1915-1920

10 Vijayaraghavan Et al, Pregnancy-Related Spontaneous Coronary Artery Dissection, Circulation. 2014;130:1915-1920

Présentation

 Signes et symptômes classiques de syndrome coronarien aigu   Angine instable (4%) ou NSTEMI (8-16%) ou STEMI (80%)   Dissection 1 vaisseau isolé (80%) > Multiples vaisseaux   IVA > Cx > CD   Dissection concomittante d’autres artères

 Souvent précédées d’éléments déclencheurs :   Exercise intense   Valsalva significatif   Accouchement   Hormonothérapie intensive   Drogues (Cocaïne ou Amphétamines)

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Diagnostic

Critères diagnostiques angiographiques  Trait de dissection  Double lumière  “Contrast staining”

3 Types Angiographiques:  Type I: trait de dissection visible avec 2 lumières  Type II: sténose longue (>20 mm) et diffuse (67%)  Type III: aspect similaire à une plaque athéromateuse, mais

aspect atypique. Nécessite imagerie intravasculaire pour diagnostiquer. (<5%)

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13 Yip et al. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48

Imageries intravasculaires 14

 2 types différents :  Tomographie de cohérence optique (OCT) infrarouge  Ultrason intravasculaire (IVUS)

 IVUS avec histologie virtuelle  IVUS avec spectroscopie infrarouge

 Avantages :  Meilleure définition de l’anatomie de la coronaire.  Permettent d’évaluer les 3 couches artérielles  Visualisation de la structure de la coronaire et des plaques.  Permet d’identifier les fausses lumières et le site de la lésion

intimale.

Étude Prospective

N = 17 patients avec suspicion de disssection.

L’OCT a permis de préciser le diagnostic.

6 = athérosclérose

11 = dissections (3 seulement étaient visualisées à l’angio)

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Alfonso et al. Diagnosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection by Optical Coherence Tomography ,JACC Vol. 59, No. 12, 2012

OCT

Prise en Charge 16

 Traitement conservateur dans la majorité des cas avec résolution complète < 4 semaines.

 Traitement médical  ASA à vie  Plavix x 1 an ?  Bêta Bloqueurs + Nitro  Contrôle HTA  Pas d’anticoagulation afin de diminuer le risque d’extension  Éviter thrombolyse

 Revascularisation à individualiser.

Suggested management (revascularization) algorithm for patients with Nonatherosclerotic spontaneous coronary artery dissection (SCAD).

Jacqueline Saw et al. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:645-655 17

Causes

 Dysplasie fibromusculaire (ad 70%)  Tortuosité artérielle  Grossesse et multiparité  Vasculites (PAN, Takayasu, Artérite temporale …)  Hormonothérapie (CO ou HRT)  Vasculopathies : Marfan, Ehler Danlos, Loeys Dietz …  Vasospasme coronarien  Athérosclérose  Idiopathique (20-30%)

Saw et al. Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv. 2014 Oct;7(5):645-55. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001760. Epub 2014 Oct 7

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Dysplasie Fibromusculaire 19

 Affecte surtout les artères rénales et les carotides.

 Lien probable avec les hormones.

 Fibroplasie & dilatation anévrysmale au niveau des 3 couches artérielles.

 72% des DCS

Yip et al. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48

Mackram F. Eleid et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:656-662

Tortuosité Artérielle 20

Définition  Artères épicardiques > 2 mm  ≥ 3 courbatures  90° à 180°  Score de tortuosité Implications  78% des patients avec DCS  Augmentation du risque de

récidive (80%)  Cause versus manifestation de

la maladie sous jacente?

Grossesse et Dissection Coronarienne Spontanée 21

 Incidence SCA 1:16000  25% secondaires à une dissection coronarienne

spontanée.

 Temps  Antépartum  Péripartum  Post-partum (<6 semaines, 6 semaines -12 mois, 12-24 mois)

Grossesse et changements hormonaux

 Augmentation de la fragilité artérielle due aux changements hormonaux :  Altération de la synthèse de collagène et de la structure des fibres

élastiques  Augmentation des enzmes protéolytiques  Dégénérescence de la média avec nécrose cystique.

 État hypercoagulable  Infiltration éosinophilique de l’adventice  Changement physiologique de la grossesse et

augmentation de la post charge lors de l’accouchement

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Case Report

 H 68 ans  Sunitinib pour carcinome rénal  Non connu pour HTa  Poussée hypertensive (Ta 210/120 mm Hg)  Dissection aorte ascendante thoracique descendante

jusqu’à l’aorte abdominale.

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Case Report

 H 48 ans  HTa sous temocapril et amlodipine  Carcinome rénal métastatique  Interféron (1ère ligne) puis pazopanib et lapatinib

(2ème ligne) Début Sunitinib  Décès de dissection aortique type A

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Case Report

 F 77 ans traitée avec Sorafenib, Gemcitabine et capecitabine pour carcinome rénal.

 Poussée hypertensive (Ta 220/106)  Dissection aortique thoracique descendante avec

formation d’un hématome intramural

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Sunitinib

 Inhibiteur de la tyrosine kinase avec plusieurs cibles thérapeutiques :  Anti – VEGFR  Anti – PDGFR

http://img.medscape.com/slide/migrated/editorial/cmecircle/2008/12466/images/slide8.jpg

Inhibition angiogenèse

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Sunitinib

 Indications thérapeutiques   Carcinome rénal   GIST   Autres cancers et tumeurs

 Effets secondaires   Diarrhée, fatigue, et rash cutanés.   Hématologiques: anémie, thrombocytopénie et leukopénie.   Cardiovasculaires:

 HTA (15-35%)  OMI (24%)  Insuffisance cardiaque (15%)  Diminution FEVG (11-16%)  Dissection aortique (< 1 %)

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Sunitinib

 Mécanismes d’hypertension  Altération de l’angiogenèse au niveau de la micro-circulation  Dysfonction endothéliale  Diminution du taux de NO secondaire à la diminution de la

stimulation par VEGF

 Étude VIVA

Sica et al. Angiogenesis Inhibitors and Hypertension: An Emerging Issue JCO March 20, 2006 vol. 24 no. 9 1329-1331

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Risque saignement

 Augmentation du temps nécessaire pour la guérison des plaies.

 Augmentation de la fragilité vasculaire et diminution de la ré-épithélialisation.

 Thrombocytopénie

 Augmentation de l’incidence de tout type de saignement.

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Je Y, Schutz FA, Choueiri TK. Risk of bleeding with vascular endothelial growth factor receptor tyrosine-kinase inhibitors sunitinib and sorafenib: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Lancet Oncology 2009; 10(10): 967-974

Messages Clés 30

 Toujours suspecter une dissection coronarienne chez :   Femme avec SCA   Pas ou peu d’athérosclérose   État péripartum   Histoire de dysplasie fibromusculaire   Histoire d’artériopathie   Histoire de maladie inflammatoire systémique   Stresseurs aigus

 Inhibiteurs VEGF: Sunitinib, Bevacizumab, Pazopanib, Axitinib et Sunitinib.