endemias parasitárias na atualidade

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31. AS ENDEMIAS PARASITÁRIAS NA ATUALIDADE 31. AS ENDEMIAS PARASITÁRIAS NA ATUALIDADE PARASITOLOGIA MÉDICA PARASITOLOGIA MÉDICA Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de Medicina e Saúde”, de Luís Rey Fundação Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Departamento de Medicina Tropical Rio de Janeiro

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PARASITOLOGIA MDICA31. AS ENDEMIAS PARASITRIAS NA ATUALIDADEComplemento multimdia dos livros Parasitologia e Bases da Parasitologia Mdica. Para a terminologia, consultar Dicionrio de termos tcnicos de Medicina e Sade, de

Lus ReyFundao Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Departamento de Medicina Tropical Rio de Janeiro

O parasitismoA maioria dos parasitos no produz doena, graas a um processo de adaptao recproca, ou da baixa incidncia da parasitose, que asseguram, em geral, a sobrevivncia do parasita assim como a do organismo parasitado. Mas, inmeras doenas humanas so devidas ou esto relacionadas com parasitos. Tambm com vrus e bactrias. O aumento da esperana de vida ao nascer, nas ltimas dcadas, resultou, em larga medida, do controle das doenas infecciosas e parasitrias, bem como da melhor alimentao e da higiene em geral.

A prevalncia e a importncia das doenas infecciosas e parasitrias so notrias: elas causaram, segundo a OMS, 33% dos bitos, no mundo, em 1997.

A mortalidade por agentes biolgicos

A situao no mundo desenvolvido difere, porm, da do mundo em desenvolvimentoDoenas infecciosas e parasitrias tm pequena importncia no 1 Mundo. E j baixaram, como causa geral de morte, de 5%, em 1985, para 1%, em 1997. Mas, no 3 mundo elas continuam sendo muito importantes e respondiam por 45% dos bitos em 1985 e 43% em 1997. O aumento populacional do 3 Mundo faz com que mais gente esteja morrendo agora, dessas doenas, do que no passado.

Exploso demogrficaO nmero absoluto de casos de cada endemia eleva-se junto com a populao sob risco. O que constitui grave problema para a economia dos pases envolvidos. Alm de multiplicar os problemas de sade, esse crescimento eleva enormemente a demanda nosatisfeita de recursos para a preveno e para o tratamento das doenas nas camadas mais pobres de cada pas.

O crescimento da populao mundial passou de 480 milhes em 1600 para mais de 6 bilhes em 2000, devido, sobre tudo, ao aumento havido na populao da sia e da frica.

A estabilidade das taxas de prevalncia das parasitoses, no mundo, em geral enganosa. O extraordinrio incremento das populaes fenmeno peculiar ao 3 Mundo que dever passar de 77% da humanidade, em 1990, para 87% dos humanos, em 2050. .

Situao atual da malria

a mais freqente das parasitoses : 300 a 500 milhes de casos por ano; e a mais mortfera : cerca de 2 milhes de bitos anuais. Erradicada dos pases desenvolvidos e muito reduzida na sia e no Pacfico Ocidental, ela continua grave na frica Subsaariana e na Amaznia.

As reas de risco e malria, em 1999Atualmente, o controle, dificultado pela: resistncia crescente do P. falciparum aos antimalricos; custo das novas drogas; controle vetorial difcil em certas reas; migraes; cobertura sanitria insuficiente e verbas cada vez menores para a sade. ResultadoSem risco Baixo risco Mdio risco Alto risco

Malria no Brasil 1961-1999

No Brasil, foram notificados 471.800 casos, em 1998, e mais de 632.800, em 1999.

Tripanossomase americana dois H, pelo menos,

tipos de Trypanosoma cruzi: um que produz a doena no homem; outro, sobretudo silvestre, e no patognico. Um programa de combate endemia est em curso, na Amrica do Sul, para eliminar o Triatoma infestans, principal vetor do T. cruzi nos domiclios. Alm da transmisso eventual por outros triatomneos, resta controlar tambm a transmisso transfusional (em bancos de sangue e hospitais) e a congnita. Portanto, empregar o termo erradicao , ainda, muito discutvel.

LeishmanasesOcorre 1,5 milho de casos de leishmanase tegumentar por ano, estimando-se a prevalncia mundial em 9,5 milhes de infectados. Quanto leishmanase visceral, a OMS calculou existirem 2,5 milhes de infectados (em 1997), com incidncia anual de 500 mil casos novos e 80 mil bitos. Trs subespcies (ou espcies) de Leishmania donovani imprimem a esta parasitose caractersticas epidemiolgicas diferentes na sia, na Regio Mediterrnea e nas Amricas. O tratamento feito com antimoniais e, a preveno, depende da ao anti-vetorial e do controle dos ces, l onde estes animais so reservatrios.Leishmanase tegumentar Leishmanase visceral

Esquistossoma Estima-seses mundo, cerca que, node 150 a 200 milhes de pessoas esto parasitadas por alguma espcie de Schistosoma; mas nas Amricas ocorre apenas uma, o Schistosoma mansoni.

No Brasil, existem entre 3 e 6 milhes de pessoas infectadas, muitas com retocolite, mas outras com hepatoesplenomegalia. Poucos pases (como a Tunsia, o Japo etc.) chegaram a eliminar a endemia. Porm, em outras regies, conseguiu-se reduzir muito sua incidncia e gravidade, mesmo sem alcanar a erradicao.

Os problemas no controle da esquistossomaseComo para outras parasitoses, as dificuldades para interromper a transmisso podem estar relacionadas com: A falta de uma deciso poltica de alto nvel para assegurar recursos e o pessoal indispensvel, durante todo o tempo necessrio. O custo elevado das operaes eficazes, que devem prolongar-se sempre por muitos anos; A organizao e a capacitao deficientes dos servios de sade para cobrir toda a populao envolvida; O insuficiente preparo do pessoal de sade para fazer os estudos epidemiolgicos e formular planos de controle adequados a cada situao. A grande mobilidade das populaes entre as reas sob controle e reas vizinhas no tratadas; As limitaes burocrticas para um trabalho freqente, no campo, com pagamento de dirias etc. Eventual presena na regio de reservatrios vertebrados no-humanos (roedores etc.).

Ascaras e

Ainda que seja parasitose de diagnstico fcil e cura barata, calcula-se que, atualmente, sua prevalncia no mundo seja de 250 milhes de casos, com 60 mil bitos por ano. Razes: freqncia da poluio fecal do meio por crianas e adultos; grande resistncia dos ovos de Ascaris no solo, e dificuldade de se controlar a transmisso apenas com tratamentos peridicos. Os bitos so determinados, em geral, pela obstruo intestinal por novelos de scaris; mas um nico helminto pode levar uma criana morte.

Ascaris lumbricoides. O saneamento e a educao para a A, fmea; B, macho. sade devem fazer parte indis-

pensvel dos planos preventivos.

AncilostomasesUm quarto da populao mundial est parasitada por Ancylostoma duodenale ou por Necator americanus. Em 1997, a ancilostomase-doena afetava 151 milhes de habitantes, causando anemia e 65.000 bitos por ano.

Ancilostomases no mundo

Outrora problema grave de sade pblica, sua importncia foi reduzida pelo uso mais freqente de calado, melhor alimentao e novos medicamentos, baratos e eficazes. As cargas parasitrias baixando, tornaram os quadros clnicos menos graves ou assintomticos e tm levado as autoridades subestimarem o problema.

Evoluo da ancilostomase no Brasil Resultados dos inquritos sobreancilostomase feitos no Brasil em pocas diferentes.____________________________________ Autor e ano Estimativa do nmero de casos existentes ____________________________________ Hackett, 1920 Pellon & Teixeira, 1950 77,4 42,5 23.500.000 22.300.0001920 1950 1968

Exames positivos (%)

Vinha, 1968 28,8 24.000.000 ____________________________________

Se considerarmos apenas as taxas de exames positivos, seremos levados a pensar que a situao epidemiolgica melhorou muito. Mas tomando-se em considerao o nmero provvel de casos existentes nas diferentes ocasies dos inquritos, vemos que nada mudou, quanto prevalncia (barras na Fig.). Porque ?

POPULAO BRASILEIRA A = Populao urbana B = Populao rural

Evoluo da ancilostomase no Brasil no clculo da prevalncia O erroest no denominador utilizado, que foi a populao total da rea endmica, incluindo as zonas urbanas (A) e no apenas a populao rural (B), praticamente a nica exposta ao risco de infeco, e que quase no sofreu alterao nmerica no tempo. Essas estatsticas tendenciosas, levam os servios de sade a justificarem o abandono dos planos de tratamento da populao rural ou, mesmo, a considerarem o problema como j resolvido.

A ancilostomase faz parte, hoje, das doenas negligenciadas. Seu controle ficou relegado ao das demais helmintases intestinais, nos postos de sade, e depende agora da adoo de uma poltica sanitria mais realista e mais responsvel.

Imunodepresso e parasitosesA reduo, total ou parcial, da capacidade para produzir respostas imunolgicas normais, frente aos agentes infecciosos, torna virulentos alguns dos parasitos habituais e benignos do homem, ou contra certos parasitos oportunistas. o que sucede na imunodeficincia humana adquirida ou AIDS. Na ltima fase da infeco pelo vrus HIV, j sem imunidade celular, diversos patgenos passam a dominar o quadro clnico, sucessiva ou associadamente.

A pandemia de AIDS criou populaes de pessoas suscetveis a vrias parasitoses oportunistas.As principais so: - criptosporidase crnica, - toxoplasmose, - isosporase, - criptococose, - estrongiloidase extra-intestinal, - alm de outras.

AIDS no Mundo (OMS, 1998)

Elas, exigem diagnstico precoce e tratamento

intensivo.

Doena emergentes e reemergentesEsses termos tm conotao diferente segundo as regies em que as infeces ocorrem. No Brasil, por exemplo, so as doenas antes desconhecidas, geralmente zoonoses, que passaram a afetar populaes povoadoras de zonas florestais. Ou a atacar agricultores que modificaram a paisagem com suas culturas, atraindo os reservatrios e os vetores de parasitos, principalmente pequenos mamferos silvestres, moluscos e insetos hospedeiros de vrias agentes patognicos. Muitas doenas, que para ns continuam sendo as velhas endemias, mas que no existiam ou haviam sido erradicadas no Primeiro Mundo, ao voltarem com os imigrantes e os turistas para os pases ricos, l so chamadas de emergentes ou reemergentes. Nos EUA, os CDC tm uma longa lista dessas doenas, que inclui AIDS (criada l mesmo) e numerosas viroses, inclusive Ebola, mas tambm a tuberculose, diversas parasitoses etc.

Doenas emergentes no BrasilAlm da pandemia de AIDS e de algumas arboviroses, apareceram, no Brasil, 2 novas parasitoses : A lagoquilascarase, causada por Lagochilascaris minor, helminto parasito de feldeos silvestres, e encontrado sobretudo na bacia do rio Tocantins. O parasito multiplica-se nos tecidos da regio cervical (ou de outros lugares) onde produz leses fibrosantes e necrticas ulceradas. O quadro pode ser grave e o tratamento difcil.Lagochilascaris (estrelas)

Angiostrongylus (crculos)

A angiostrongilase, devida a um nematide parasito de roedores e de outros animais silvestres, o Angiostrongylus costaricensis. Ela tem por vetores moluscos terrestres. Habita ramos da artria mesentrica superior do homem, produzindo tumores e quadros clnicos variados, em geral graves, que requerem tratamento cirrgico.

Viagens, turismo e parasitismoAs viagens cada vez mais freqentes, por razes profissionais ou tursticas, expem os indivduos noimunes ao risco das mais diversas infeces e suas complicaes, quando visitam reas endmicas. A ocorrncia freqente de casos assim produzidos reativou, no chamado Primeiro Mundo, um novo interesse por tais doenas, sobretudo parasitoses, que para eles constituem doenas emergentes ou reemergentes. O assunto vem preocupando a OMS, que publica periodicamente este folheto, em vrios idiomas.

CONTROLE OU ERRADICAO

Poucas das endemias parasitrias tm merecido de nossas autoridades, e em outros pases, algum programa de controle efetivo e duradouro como a malria, as leishmanases e a esquistossomase. Contam, na atualidade, com programas que visam a erradicao apenas duas: nas Amricas, a doena de Chagas e, na frica, a oncocercose.

Pergunta-se porque os objetivos de controle so to modestos, quando os mecanismos de transmisso so bem conhecidos e dispe-se em geral de bons medicamentos para elas?

Quais as principais dificuldades e os problemas atualmente encontrados?1. O grande aumento demogrfico, sobretudo entre as populaes pobres e marginalizadas pelas tendncias atuais da economia: a globalizao, as tecnologias novas e, conseqentemente, o desemprego ou a misria. 2. Os homens da macroeconomia, preocupados com os fluxos de capital, a rentabilidade, o balano comercial, o cmbio etc. e subestimando ou eximindose da responsabilidade, quando se trata de gastos com sade e educao da populao. 3. Deficincia dos servios de sade, cujos recursos diminuem enquanto as necessidades aumentam.. . ./. . .

Outras dificuldades4. Em certas reas, como na de controle da malria, h o desenvolvimento de resistncia dos parasitos aos medicamentos e dos insetos vetores (anofelinos) aos inseticidas. 5. Aumento dos fatores de imunodeficincia (hemofilia, AIDS, uso de imunodepressores contra a rejeio de transplantes etc.), facilitando o desenvolvimento de parasitos oportunistas. 6. As doenas emergentes e reemergentes, que resultam de condies ambientais diversas. 7. A desinformao da maioria da populao sobre as questes de sade e os riscos existentes. 8. O turismo e as migraes que, agora, disseminam as infeces parasitrias mesmo em regies distantes.

Esperanas e precauesAlguns autores j esto alertando sobre os vendedores de iluses, que falam em solues pela biologia molecular ou pela manipulao gentica. O aumento do conhecimento cientfico nem sempre o que se diz (e que a mdia exagera); e nem sempre gera um saber aplicvel na prtica. As novas tcnicas podem ficar no uso restrito de certas condies ou de alguns laboratrios de pesquisa : por seu custo muito superior ao dos mtodos tradicionais; por exigirem equipamentos caros ou pessoal muito especializado; por no se adaptarem s condies de trabalho, em sade pblica; ou por no darem os resultados esperados.

Economia e sadeEm geral, difcil distinguir as questes de sade de problemas econmicos e de desenvolvimento, tal a dependncia entre uns e outros. Isso obriga a pensar em mudanas scio-econmicas quando se quer resolver muitos dos problemas de sade, em escala de comunidades, regies ou pases. Condies como misria, subnutrio e falta de saneamento, ou dificuldades de acesso aos servios mdicos, so fatores predisponentes, condicionantes ou agravantes de doenas. Eles explicam, por exemplo, porque em 1997 a taxa de mortalidade infantil, era de 37/1.000 nascidos vivos, no Brasil, quando chegava apenas a 4/1.000 no Japo, na Sucia, na Noruega e na Finlndia. Enquanto (em 1999) no Japo a expectativa de vida ao nascer, para as mulheres, chegava a 84,3 anos e para os homens a 77,6 anos, no Brasil, era de apenas 71,7 anos para as mulheres e 63,7 anos para os homens. Isto , cerca de 12,6 e 14 anos menos, respectivamente.

ConclusesO controle eficaz de muitas parasitoses e os benefcios da medicina moderna concentraram-se, em geral, nos pases e nos grupos economicamente mais favorecidos, que tambm eliminaram ou reduziram consideravelmente a subnutrio e o analfabetismo em seu meio. A extenso desses benefcios a outras populaes fica evidentemente, e em primeiro lugar, na dependncia de:

Na dependncia das :Opes polticas que sejam adotadas pelo governo (ou pelo povo) de cada pas; Da prioridade que esses governos atribuem s questes de educao e sade. Das presses reivindicatrias de massa, tal como vem sucedendo em relao ao problema da AIDS, em alguns pases. Depende, tambm, de:

Servios bsicos de sadeA organizao e o funcionamento dos servios bsicos de sade so essenciais, em particular quanto cobertura populacional que alcancem. Tambm indispensvel que a formao do pessoal mdico, biomdico e a de outros proficionais da sade, crie elevada competncia e se acompanhe de adequada distribuio geogrfica (rede de servios bsicos de sade implantados em todas as reas do pas).

E educao sanitriaDeve ser assegurada a mais ampla disseminao, na populao : dos conhecimentos bsicos sobre o organismo humano e sobre o seu funcionamento; e o esclarecimento sobre os principais fatores de risco para a sade. Noes mais importantes para o indivduo e a sociedade que muito daquilo que se ensina, hoje, nas escolas primrias e secundrias. H que pensar, para o futuro, em uma profunda mudana nos currculos escolares do pas.

Esforo comunitrio para a sadeEspera-se que cresa a organizao comunitria e haja importante envolvimento da comunidade nas mudanas de padres comportamentais, que dependem muito das lideranas e das sugestes ou presses sociais sobre o comportamento de cada indivduo (neutralizando os efeitos nocivos da mdia). E que haja bastante presso poltica para induzir as autoridades a assumirem suas responsabilidades em matria de sade coletiva.

E finalmente ...Alm de pessoal mdico e sanitrio competente para reconhecer os problemas regionais e para elaborar planos de controle e tratamento adequados a cada lugar, tambm importante que pessoas naturais da regio sejam recrutadas, treinadas e incorporadas s equipes de sade, para criar vnculos estreitos e duradouros entre a populao e os servios de sade locais. A isso chamamos de uma efetiva participao da comunidade na preveno das doenas e proteo da sade coletiva.

Ainda que a situao presente deixe muito a desejar, olhamos o futuro com grandes esperanas de mudana, para melhor..

Obrigad o pela ateno