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Urolitíases
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• Formação de urólitos em qualquer local do trato urinário a partir de cristalóides poucos solúveis na urina
• Seqüela de uma ou mais anormalidades, envolve fatores fisiológicos e doenças
• Sua formação está intimamente relacionada com o grau de saturação da urina (pH e concentração minerais)
Urolitíases
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Formação de urólitos
UrolitíaseUrolitíase
nutrição desordensmetabólicasinfecções
clima idade
sexomanejo
genetica morfologia
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Teorias de formação de urólito
A urolitíase é um processo patológico de biomineralização
Teoria de cristalização:Superssaturação da urina
-> cristalização de concrementos
Teoria de cristalização:Superssaturação da urina
-> cristalização de concrementos
Teoria da deficiência de inibidores:Falta de inibidores de cristalização
-> cristalização de concrementos
Teoria da deficiência de inibidores:Falta de inibidores de cristalização
-> cristalização de concrementos
Teoria da matriz:Presença de matriz orgânica é precondição para
formação de urólito
Teoria da matriz:Presença de matriz orgânica é precondição para
formação de urólito
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Urólitos
Estruvita,
Oxalato de cálcio,
Urato,
Silica,
Cistina,
Urato de amônio,
Fosfato de cálcio,
Cálcio apatita ....
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Supersaturação relativa
Con
cen
traç
ão d
e su
bst
ânci
as f
orm
ado
res
de
uró
lito
sZona superssaturada
formação espontânea
inibidores ineficientes
Zona metastática
nucleação heterogênica
crescimento de cristais
inibidores previnem ou impedem
Zona subssaturada
não há formação
pode haver dissolução
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Saturação Urina
• Dietas = direcionadas para criar um estado de subsaturação de minerais calculogênicos
• Redução de precursores de urólitos • Diminuição da concentração de minerais
• Aumentando o volume urinário e/ou diminuir sua excreção urinária
• Modificação do pH urinário
Maior solubilidade dos cristais
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Sintomas
• Dependem da localização, tamanho, número e forma do(s) urólito(s)
• Disúria, polaciúria, hematúria (TUI)
• Sinais de uremia - obstrução
• Poliúria, dor abdominal, hematúria (TUS)
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Identificação do cálculo
Osborne, 1989
Identificação do urólito para decisão do tratamento
• História completa do animal, incluindo dieta
• Densidade radiográfica
• pH urinário
• Identificação dos cristais da urina
• Tipo de bactéria, se houver
• Bioquímica sérica (ex. cálcio, ácido úrico)
• Bioqúimica urinária
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Cistotomia para remoção
de urólitos em cão macho.
Cistotomia para remoção
de urólitos em cadela.
Camargo, Carvalho, 2004
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Tratamento médico
Objetiva:
Impedir o crescimento e promover a dissolução pela correção e controle das causas de base
A terapia deve induzir subsaturação da urina com os cristalóides calculogênicos através do:– Aumento da solubilidade do cristalóide na urina (pH)– Aumento do volume urinário– Redução da quantidade de cristalóides na urina– Aumento dos inibidores de formação
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CÃES
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Estruvita
Fosfato Amônio Magnesiano Hexahidratado
Urólitos de estruvita induzidos por infecção
ou
Urólitos de estruvita estéreis
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Estruvita induzida por infecção
• Tipo mais comum de urólito não cão
• Secundária à cistite (não a dieta)• Microorganismos produtores de urease
(Staphylococcus, Proteus e Ureaplasmas)
• Ocorre em qualquer idade
• Fêmeas mais acometidas
• Schnauzers Miniatura, Poodles Miniaturas, Bichon Frises e Cocker Spaniels
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UréiaUrease
microbianaAmônia + CO2
Estruvita
Estruvita induzida por infecção
Elevação do pH
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Tratamento
• Antibioticoterapia
• Dieta calculolítica
– Reduzir a concentração de uréia - diminui o substrato para as bactérias e aumenta a diurese – restrição de proteína
– Reduzir fósforo – fosfato
– Reduzir o magnésio
– Acidificação da urina - aumentar solubilidade da estruvita
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Oxalato de cálcio
• Cálculo de segunda maior ocorrência
• Aumento da prevalência nas últimas décadas
• Associado a dietas que promovem hipercalciúria ou hiperoxalúria
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Etiopatogenia
Hipercalciúria
• Hipercalcêmica – hipercalciúria reabsortiva: excesso de reabsorção óssea e aumento da filtração glomerular, ultrapassando o limiar de reabsorção tubular
• Causa incomum de urólitos de oxalato
• Causas potenciais: hiperparatiroidismo primário, intoxicação por vit D, neoplasia osteolítica e hipertireoidismo
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Etiopatogenia
• Normocalcêmica
–Absortiva: hiperabsorção intestinal
• Causa mais comum de hipercalciúria
• Baixo PTH e baixo Ca urinário no jejum
• Causa específica desconhecida
–Perda renal: reabsorção tubular renal
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Etiopatogenia
Hiperoxalúria• Hiperabsorção intestinal ou maior síntese
endógena
• Consumo excessivo de dietas com ácido oxálico ou precursores (ácido ascórbico, glioxilato e triptofano)
• Deficiência de piridoxina (vitamina B6) –aumenta a transaminação do glioxilato em glicina
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Manejo dietético
• Prevenção, pois a dissolução NÃO OCORRE
• Redução de cálcio dietético– Indicada na hipercalciúria absortiva
– deve ser acompanhada da redução de oxalato dietético
– Moderada para previnir balanço negativo do Ca
• Evitar excesso de sódio - excreção renal de Ca
• Fósforo adequado - P aumenta absorção Ca
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Manejo dietético
• Evitar excesso de Proteína pois esta pode aumentar a excreção de cálcio e diminuir a de citrato
• Vitamina B6 adequada
• Citrato de potássio – forma urina alcalina –aumenta reabsorção tubular de cálcio
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Cálculos de urato
• Urato de amônio, urato de sódio, urato de cálcio, ácido úrico e xantina
• Dálmatas, Bulldog ingleses, Schnauzers Miniatura, Yorkshire Terriers, Shih Tzus
• Dálmatas – habilidade intermediária entre o homem e outros cães em oxidar o ácido úrico em alantoína(mais solúvel)
• Shunt portossistêmico – reduzida conversão do ácido úrico em alantoína e da amônia em uréia
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Fatores dietéticos de risco
• Dietas secas – maior saturação da urina
• Alta proteína com alta purina e precursores da purina
• Urina ácida – solubilidade dos uratos é pH dependente
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Manejo da dissolução
Dieta• Reduzir a concentração urinária de ácido úrico,
amônio e hidrogênio• Restrição de purinas• suplementação de agentes alcalinizantesInibidores da xantina oxidaseAlopurinol (10mg/kg/tid, depois reduzir para sid)• Inibe a conversão da hipoxantina em xantina e desta
em ácido úrico• Deve ser administrado junto com dieta restrita em
purina – risco de cálculos de xantina
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Prevenção
• Alta incidência de recidivas
• Manter dieta restrita em purinas (peixes, leveduras, carnes)
• Restrição de proteínas (16%)
• Administrar agentes alcalinizantes
• Administrar alopurinol
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Cálculos de Cistina
• Defeito congênito no metabolismo da cistina
• Deficiência na reabsorção tubular de aa dibásicos
– Cistina, lisina, arginina e ornitina
• Cistina plasmática normal, metionina (precursor) pode estar aumentada
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Tratamento e Prevenção
Modificação da dieta
• Restrição proteica – diminui cistinúria
• Alcalinização da urina – aumenta a solubilidade da cistina
Drogas que contém tiol
• Dimetilcisteína ou 2-MPG – combinam-se com a cistina formando um composto 50x mais solúvel em pH alcalino
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GATOS
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Doença do Trato Urinário inferior dos felinos
• DTUIF = desordens que afetam a bexigaurinária ou uretra dos gatos
• Sinais clínicos associados a hematúria, estrangúria, disúria, polaquiúria
• URÓLITOS• PLUGS URETRAIS• INFECÇÃO BACTERIANA• NEOPLASIAS• CISTITE IDIOPÁTICA
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• Cistite idiopática felina: quando nenhuma causa é estabelecida (55 a 64%)
• Urolitíase (15 a 21%)• Plugs uretrais (10 a 21%)• Defeitos anatômicos (10%)• Neoplasias (1 a 2%)• Infeções trato urinário (1 a 8%)
FORRESTER et al., 2007
Doença do Trato Urinário inferior dos felinos
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Doença do Trato Urinário Inferior dos Felinos
Sintomas: disúria, hematúria, polaquiúria e obstrução uretral
Achado clínico Suspeita clínica Exames subsidiários
Hematúria com disúria urolitíase, plug urinálise*, radiografia*
doença idiopática urocultura, cistografia com
duplo contraste, bioquimica
sérica, ultrassonografia e
cistoscopia
*- exames iniciais
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Doença do Trato Urinário
Inferior dos Felinos
Achado clínico Suspeita clínica Exames subsidiários
Hematúria sem disúria hemorragia renal ou urinálise*, radiografia*
do trato urinário in- hemograma*, testes de coagu-
ferior, coagulopatia lação*, urografia intravenosa
secundária a cateter contagem de plaquetas,
ou cistocentese cistoscopia
Obstrução uretral plugs uretrais urinálise*, urocultura*, radio-
urólitos grafia*, ureia e creatinina
séricas*, K*, uretrocistogragia,
ulrassonografia, perfil
bioquímico
*- exames iniciais
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0 3 5 9 13 24
pH
uri
ná
rio
pre
cip
ita
çã
o d
e e
str
uv
ita
a lta
baixa
7,5 -
7,0 -
6,5 -
6,0 -
tempo de alimento disponível (horas)
livre escolha
tempo controlado
I. Efeito do método de alimentação sobre o pH urinário de gatos
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Ác. Orgânicos têm pequeno efeito no equilíbrio ácido-básico orgânico
pH urinário de gatos antes e após ingestão de altas doses de ac. ascórbico
Maiwald and Kienzle 1998
Acidos orgânicos (vitamina C) não tem efeito no pH urinário
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Cátions e anions (seu equilíbrio) da dieta determinam o pH da urina
Produção ou uso (consumo) de H+
Sais orgânicos de ácidos e bases inorgânicas fortes
Citrato de Na, Lactato de Na
Cloretos ou sulfatos
Cloreto de Ca / Bissulfato de Na
Cloreto de amônio
Aminoácidos sulfurados
Metionina e cistina
Na
S
Cl
S
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Alimento e equilíbrio ácido-básico
Sulfatos
Cloro, fósforoEletro negatividade
“acidose” metabólica
pH 7,4
Sistema
tampão
longo
prazo
Rim: maior
reabsorção de
bicarbonato e
excreção de H+
Urina ácida
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Carbonatos, óxidos
Na, K, Ca e MgEletro positividade
“alcalose” metabólica
pH 7,4
Sistema
tampão
longo
prazo
Rim: maior
reabsorção de H+ e
excreção de
bicarbonato
Urina alcanina
Alimento e equilíbrio ácido-básico
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-200 0 200 400
6
7
8
9
pH = 6,472 + 0,003619EB + 0,000001EB2
r = 0,95 p < 0,001
EB enxofre
pH
uri
na
-100 0 100 200 300 400
6
7
8
9
pH = 6,033 + 0,003069EB + 0,000003EB2
r = 0,86 p < 0,001
EB aa sulfurados
pH
urin
a
Correlações entre o pH urinário e o EB calculado com enxofre e com
aminoácidos sulfurados
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Fatores nutricionais chave
Urólitos de estruvita e plugs uretrais
Água
promover aumento de ingestão utilizando alimento
úmido e outros meios
Proteína
evitar excesso
não é tão importante
Fósforo
evitar excesso
dissolução: 0,5 a 0,8% da MS
prevenção: 0,5 a 0,9% da MS
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Fatores nutricionais chave
Urólitos de estruvita e plugs uretrais
Magnésio
evitar excesso (não mais de 0,15% em dietas comerciais)
pH urinário diário médio (principal!!)
usar alimento que mantenha pH urinário ácido
dissolução: pH entre 5,9 e 6,1
prevenção: gatos novos pH entre 6,2 e 6,4
gatos velhos pH entre 6,6 e 6,8
medir o pH no período pós-prandial (4 a 6h após alimentação)
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Fatores nutricionais chave
Urólitos de oxalato de cálcio
Água
promover aumento de ingestão utilizando alimento
úmido e outros meios
Proteína
evitar excesso
evitar “hidroxiprolina” – carnes ricas em colágeno
Sódio
evitar excesso
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Fatores nutricionais chave
Urólitos de oxalato de cálcio
Cálcio
evitar excesso
restringir cálcio abaixo de 1,4% da MS
Magnésio
evitar excesso ou deficiência
pH urinário diário médio
utilizar alimento que mantenha pH entre 6,6 e 6,8
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Fatores nutricionais chave
Ingestão de água!
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Aumento da excreção de água
1- Dietas úmidas (lata)
2- Dietas de elevada digestibilidade
Umedecer a ração seca não funciona!
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pH e urólitos
Estruvita Oxal. Ca
Cão Gato Cão Gato
Prevençao 6,2-6,4 6,2-6,4 n.a. 6,6-6,8
Dissolução 5,9-6,1 5,9-6,1
n.a. – não acidificar em excesso.
Ração com matéria mineral < 7,5%
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Acidificantes urinários
DL-metionina
0,75% da dieta total do dia
Bissulfado de sódio (cães, não para gatos)
0,8% da dieta total do dia
Cálculo de estruvita
(Vitamina C não funciona!!)
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Alcalinizantes urinários
Citrato de potássio
Cães e gatos – de 0,5 a 1% da dieta
checar o pH urinário após suplementação
Cálculos de oxalato de calcio
urato
cistina